ContentsBAB I............................................................................................................................................................4

LAPORAN KASUS..........................................................................................................................................4

Karsinoma Mamae......................................................................................................................................4

1.1 IDENTITAS PASIEN.............................................................................................................................4

1.2 ANAMNESIS.......................................................................................................................................4

1.2.1 Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang:........................................................................4

1.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu:...........................................................................................................5

1.2.3 Riwayat Keluarga :......................................................................................................................5

1.2.4 Riwayat Gaya Hidup/ kebiasaan:................................................................................................5

1.2.5 Riwayat lain-lain:........................................................................................................................5

1.3 Pemeriksaan Fisik..............................................................................................................................6

1.3.1 Pemeriksaan Tanda Vital :...........................................................................................................6

1.3.2 Kepala dan Wajah.......................................................................................................................6

1.3.3 Mata...........................................................................................................................................6

1.3.4 THT.............................................................................................................................................6

1.3.5 Leher...........................................................................................................................................7

1.3.6 Thorax.........................................................................................................................................7

1.3.8 Ekstremitas.................................................................................................................................9

1.3.9 Status Lokalis Payudara..............................................................................................................9

1.4 Resume..............................................................................................................................................9

1.5 Diagnosa Kinis :................................................................................................................................10

1.6 Diagnosa Banding :..........................................................................................................................10

1.7 Usul Pemeriksaan Penunjang :.........................................................................................................10

1.8 Hasil Pemeriksaan Penunjang :........................................................................................................10

1.8.1 Laboratorium............................................................................................................................10

1.8.2 Foto polos toraks......................................................................................................................11

1.8.3 Ultrasonografi Payudara...........................................................................................................12

1.8.4 Mammografi.............................................................................................................................13

1.9 Diagnosa Onkologis :.......................................................................................................................14

1

1.10 Rencana Pengobatan :...................................................................................................................15

1.11 Saran Pengobatan..........................................................................................................................15

1.11.1 Neoadjuvant Therapy.............................................................................................................15

1.11.2 Pembedahan...........................................................................................................................15

1.11.3 Adjuvant therapy....................................................................................................................16

1.11.4 Rehabilitasi.............................................................................................................................16

1.12 PROGNOSIS....................................................................................................................................17

1.12.1 Quo ad vitam..........................................................................................................................17

1.12.2 Quo ad fungsionam.................................................................................................................17

1.12.3 Quo sanactionam....................................................................................................................17

BAB II.........................................................................................................................................................18

Tinjauan Pustaka.......................................................................................................................................18

2.1 Pendahuluan........................................................................................................................................18

2.2 Klasifikasi histopatologi kanker payudara............................................................................................19

2.3 Klasifikasi stadium TNM.......................................................................................................................21

T= Ukuran Tumor Primer Kanker Payudara...........................................................................................21

N= Nodes (Kelenjar Getah Bening)........................................................................................................22

M: Metastasis jauh................................................................................................................................23

Regrouping............................................................................................................................................23

2.4 Diagnosis.............................................................................................................................................24

2.4.1 Pemeriksaan Klinis........................................................................................................................24

2.4.2 Pemeriksaan Radio-Diagnostik/ Oncologic Imaging......................................................................26

2.4.3 Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (FNAB)......................................................................................26

2.5 Pemeriksaan Laboratorium.................................................................................................................26

2.6 Screening.............................................................................................................................................27

2.7 Terapi...................................................................................................................................................28

2.7.1 Modalitas terapi...........................................................................................................................28

2.7.2 Pembedahan.................................................................................................................................28

2.7.3 Radioterapi...................................................................................................................................28

2.7.4 Kemoterapi...................................................................................................................................29

2.7.5 Obat-obat target...........................................................................................................................31

2.7.5.1 Dosis Terapi Target................................................................................................................31

2

2.7.5.2 Terapi Hormonal....................................................................................................................31

2.7.5.3 Dosis & cara pemberian obat-obat hormonal........................................................................32

2.8 Terapi berdasarkan jenis......................................................................................................................33

2.8.1 Kanker payudara Non-invasif........................................................................................................33

2.8.2 Kanker payudara invasive.............................................................................................................34

2.8.3 Karsinoma Payudara lanjut / Karsinoma mama stadium III (IIIa,IIIb, IIIc)......................................35

2.8.4 Karsinoma Payudara Inflammatoir...............................................................................................36

2.8.5 Karsinoma payudara bermetastasis..............................................................................................36

2.8.6 Karsinoma Payudara pada ibu hamil.............................................................................................37

2.8.7 Tumor Phillodes (maligna)............................................................................................................37

2.9 Rehabilitasi dan follow up...................................................................................................................38

Rehabilitasi............................................................................................................................................38

Follow up...............................................................................................................................................38

2.10 Panduan untuk ahli bedah di daerah perifer.................................................................................39

3

BAB I

LAPORAN KASUS

Karsinoma Mamae

1.1 IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. A

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Sosial : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

a. No. Rekam Medis : 6567

1.2 ANAMNESISMetode Anamnesis : Autoanamnesis

Tanggal Pemeriksaan : 19 November 2013

1.2.1 Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang:Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kanan sejak 6 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien perempuan datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan yang terletak pada

sekitar daerah putting susu yang mulai muncul sekitar 6 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Benjolan tersebut bertambah besar secara perlahan. Semula ukuran benjolan tidak

mengkhawatirkan hanya seperti kelereng sehingga pasien tidak langaung ke dokter namun

semakin lama semakin membesar hingga tampak seperti telur ayam. Benjolan tersebut tidak

terasa nyeri tetapi sedikit nyeri bila ditekan. Pasien juga mengatakan bahwa menurut pasien,

4

akhir-akhir ini payudara kanannya terlihat lebih besar jika dibandingkan dengan payudara

kirinya. Payudara kanan juga mulai terlihat mengalami perubahan warna menjadi sedikit

kekuningan dan pori-pori disekitar putting susu semakin terlihat jelas. Pasien tidak demam, dan

pasien juga mangatakan bahwa tidak pernah ada darah ataupun sekret yang keluar dari putting

susunya walaupun sudah ditekan. Selain benjolan di payudara, saat melakukan SADARI pasien

juga menemukan adanya benjolan diketiak yang terasa seperti kacang. Benjolan tersebut keras,

tidak nyeri namun sedikit nyeri bila ditekan. Benjolan di ketiak tersebut baru di ketahui sekitar 2

minggu SMRS. Pasien juga menyangkal mengalami penurunan berat badan, gangguan nafsu

makan, sesak nafas, dan batuk dengan durasi yang lama. Benjolan pada payudara ini tidak

mengganggu pernapasan pasien sehingga pasien tidak mengeluhkan adanya sesak napas dan juga

tidak mengganggu aktifitas sehari-hari pasien. Pasien tidak mengalami sakit kepala, mual,

muntah, sakit perut.

1.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya., tidak pernah terpapar radiasi

pada daerah dada sebelumnya. Pasien pernah di rawat di rumah sakit saat menjalani operasi SC

namun tidak pernah dirawat dirumah sakit atas indikasi penyakit yang serius. Pasien memiliki

riwayat alergi antibiotic penicillin dan riwayat hipertensi. Tidak memiliki riwayat asma, penyakit

jantung, diabetes mellitus.

1.2.3 Riwayat Keluarga :Tidak ada yang pernah mengalami kanker payudara, cervix dan ovarium ataupun kanker

lainnya di keluarga pasien.

1.2.4 Riwayat Gaya Hidup/ kebiasaan:Pola makan pasien teratur 3x/hari dengan nafsu makan normal, Tidak ada penurunan

nafsu makan. Pasien memakan tahu tempe telur ikan dan sayur serta sangat jarang memakan-

makanan yang di bakar. Pasien mengaku BAK dan BAB normal dan tidak ada gangguan. Pasien

tidak mengkonsumsi kopi dan minuman beralkohol. Pasien pernah menggunakan obat pil kb

selama 3 tahun dan pernah suntik kb beberapa kali.

1.2.5 Riwayat lain-lain:Pasien pertama kali menstruasi saat berumur 15 tahun dan menopause umur pada umur

44 tahun.

5

1.3 Pemeriksaan Fisik

1.3.1 Pemeriksaan Tanda Vital : Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Berat Badan : 87 kg

Tinggi badan : 165 cm

Denyut Nadi : 84x/menit

Laju Napas : 20 x/menit

Suhu Tubuh : 36,00C

1.3.2 Kepala dan WajahBentuk kepala normocephali, tidak tampak adanya lesi pada permukaan kulit kepala,

pertumbuhan rambut baik, ekspresi wajah tampak ceria, simetris antara kanan dan kiri. Pasien

dapat membuka mulutnya dengan normal. Pada palpasi sinus frontalis dan maksilaris tidak ada

nyeri tekan.

1.3.3 MataMelalui inspeksi bentuk luar kedua mata, tampak simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak

cekung dan tidak ada sekret yang menyertai. Kedua bola mata sejajar, tidak ada kelainan pada

struktur bola mata, bola mata dan iris tampak normal berwarna hitam, tidak tampak protrusi,

konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih – tidak tampak adanya tanda-tanda ikterik,

pupil bulat isokor, reaktif terhadap cahaya langsung maupun tidak langsung dan simetris

1.3.4 THTBentuk dan ukuran liang telinga luar normal, posisi simetris kiri dan kanan. Tidak terdapat nyeri

tekan saat dipalpasi. Pada kanal eksternal tidak tampak ada pembengkakan, merah meradang

atau mengeluarkan sekret. Pasien menyatakan tidak ada gangguan pendengaran, bentuk hidung

tampak simetris, terletak pada garis tengah, dan bentuk hidung secara keseluruhan proporsional.

Tidak ada nyeri tekan saat di palpasi, keadaan kavitas nasalis normal, tidak hiperemis,

permukaan halus, tidak menghasilkan sekret atau darah. Rongga mulut tidak disertai sariawan,

mukosa bibir lembab dan tidak pucat, sisi-sisi mulut lembab dan tidak pecah-pecah. Lidah tidak

kotor, tidak ada deviasi dan tremor, permukaan normal. Faring tidak tampak hiperemis.

6

1.3.5 LeherPada inspeksi, terlihat normal, tidak ada distensi vena di leher, tidak tampak adanya kelainan

kulit, scars atau bekas operasi. Tidak teraba pembesaran KGB leher secara bilateral. Pada

auskultasi tidak terdengar adanya bruits.

1.3.6 Thorax

1.3.6.1 Paru

1.3.6.1.1 InspeksiPergerakan napas pasien simetris.

1.3.6.1.2 PalpasiVokal fremitus pada kedua lapang paru normal.

1.3.6.1.3 PerkusiTerdapat bunyi sonor pada kedua lapang paru

1.3.6.1.4 AuskultasiTerdengar bunyi suara napas vesikuler secara simetris dikedua lapang

paru.

Tidak terdengar suara ronki ataupun wheezing pada kedua lapang paru.

1.3.6.2 Jantung

1.3.6.2.1 InspeksiIktus kordis tidak tampak

1.3.6.2.2 PalpasiIktus sulit teraba

1.3.6.2.3 Perkusi

Batas-batas jantung dalam batas normal

1.3.6.2.4 AuskultasiBunyi jantung normal, terdengar S1 dan S2, Reguler, gallops (-), murmur

(-)

7

1.3.6.3 Payudara

1.3.6.3.1 InspeksiPayudara kanan terlihat lebih besar dari payudara kiri, retraksi putting

susu payudara kanan terlihat

1.3.6.3.2 PalpasiTeraba ada benjolan pada payudara kanan, keras, batas tidak tegas,

berukuran 3 x 3 cm, nyeritekan +, mobile, darah dan sekret –

Teraba kelenjar getah bening di axilla kanan, dengan konsistensi keras,

batas tegas, berukuran 4x 3 cm, immobile, sudah terkonglomerasi, nyeri

tekan +

1.3.7 Abdomen

1.3.7.1 InspeksiPerut datar, tidak membesar, tidak ada luka gores, operasi, dsb. Tidak

terjadi perubahan warna kulit

1.3.7.2 AuskultasiBising usus (+) Normal

1.3.7.3 PerkusiTidak terdapat nyeri tekan, terdengar bunyi timpani pada seluruh lapang

abdomen

1.3.7.4 PalpasiRingan: Tidak ditemukan nyeri tekan

Dalam : Tidak ditemukan adanya massa

Tidak teraba limpa, ginjal dan hati

8

1.3.8 EkstremitasCapillary refill kurang dari 2 detik. Pada palpasi pulsasi arteri radialis teraba disertai akral hangat

pada kedua ekstremitas dan simetris. ROM normal.

1.3.9 Status Lokalis PayudaraPada inspeksi, terlihat bahwa payudara kanan lebih besar dari payudara kiri, terlihat juga

adanya retraksi papilla mamae pada payudara kanan. Tidak terlihat adanya darah dan sekret yang

mengalir dari putting susu kanan maupun kiri.

Pada palpasi payudara,ditemukan adanya benjolan pada payudara kanan dengan

konsistensi keras, batas tepi tidak tegas, mobile, nyeri saat di tekan, dengan ukuran kira-kira 6 x

4 cm. Tidak ada sekret ataupun darah yang keluar dari putting susu saat ditekan. Juga teraba

pembesaran KGB axilla kanan, dengan konsistensi keras,batas tak tegas, terfiksasi, konglomerasi

KGB + dengan perkiraan ukuran 4x 3 cm.

1.4 ResumePasien perempuan, 60 tahun mengeluh benjolan pada payudara kanan sebesar telur ayam yang

sejak 6 bulan SMRS yang tumbuh dengan progresivitas lambat. Semula benjolan payudara hanya

sebesar kelereng namun berkembang menjadi sebesar telur ayam. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan pembesaran pada daerah payudara kanan jika dibandingkan dengan yang kiri,

sedangkan pada palpasi didapatkan benjolan leher yang dapat bergerak, dengan konsistensi keras

dengan batas tidak tegas dan dengan ukuran 6x4 cm. Benjolan tidak terasa nyeri Ditemukan

pembesaran KGB axilla kanan. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah USG payudara,

tampak lesi hipoekoik pada payudara kanan dengan ukuran +/- 3.4 x 2.5 cm dan pembesaran

kelenjar getah bening pada axilla kanan ukuran +/- 3.6 x 2.9 cm. Dari hasil mammografi

ditemukan, pada payudara kanan daerah kuadran lateral atas tampak lesi dengan densitas yang

meningkat dengan tepi irregular disertai mikrokalsifikasi

1.5 Diagnosa Kinis :Suspek Karsinoma Mamae Dekstra

9

1.6 Diagnosa Banding : Philloides tumor

Fibrocystic adenoma mamae

1.7 Usul Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium, foto polos toraks, ultrasonografi payudara, Mammografi, Biopsi

1.8 Hasil Pemeriksaan Penunjang :

1.8.1 Laboratorium

Pemeriksaan Darah Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12.64 11.7-15.5 gr/dl

Hematokrit 39,78 35-47 %

Leukosit 5.780 3.800-10.600/ uL

Trombosit 329.100 150.000-440.000/uL

BT 1.00 1-3 menit

CT 10 8-15 menit

BIOKIMIA

SGOT 19 5-34 u/L

SGPT 15 0-55 u/L

Ureum 33 < 50 mg/dl

Kreatinin 1,1 0,7-1,3 mg/dl

GDS 78 < 200 mg/dl

1.8.2 Foto polos toraks

10

Interpretasi Foto Thorax

Kedua sinus costophrenikus dan diafragma normal, COR didapatkan CTR 64% dengan

elongasio aorta. Hilus, pleura dan mediastinum baik. Pulmo : Corakan bronkovaskular paru baik

dan tidak tampak infiltrate pada kedua parenkim paru. Tulang dan jaringan lunak baik

Kesan : Tidak tampak proses spesifik aktif pada pulmo disertai dengan CTR 64% dan elongasio

aorta

11

1.8.3 Ultrasonografi Payudara

1.8.3.1 DekstraStruktur echo parenkim jaringan fibroglandular dalam batas normal

Pada jam 10-12 dari areola mamae, tampak lesi hipoekoik ukuran +/- 3.4 x 2.5 cm

Tepi tidak teratur, tak tegas dengan kalsifikasi

Tampak pembesaran kelenjar getah bening pada axilla ukuran +/- 3.6 x 2.9 cm

1.8.3.2 SinistraStruktur echo parenkim jaringan fibroglandular dalam batas normal

Tak tampak lesi-lesi patologis / lesi fokal hipo/ hiper/anekoik pada mamae

Tak tampak pembesaran kelenjar getah bening pada axilla

Kesan:

Lesi solid mamae dextra -> suggestive maligna

12

Lymphadenopathy axilla dextra

1.8.4 Mammografi

Mammae Dekstra

Kutis dan subkutis normal, tak tampak retraksi pada papilla

Pada daerah kuadran lateral atas tampak lesi dengan densitas yang meningkat

Tepi irregular disertai mikrokalsifikasi

Tampak pembesaran Kelenjar getah bening pada axilla

Mammae Sinistra

Kutis dan subkutis tampak normal , tak tampak retraksi pada papilla

13

Tak tampak lesi terbatas atau stellate pada parenkim mamae

Tak tampak makrokalsifikasi/ mikrokalsifikasi pada parenkim mamae

Tak tampak pembesaran kelenjar getah bening pada axilla

1.9 Diagnosa Onkologis : Tumor mamae dekstra dengan ukuran 3.4 x 2.5 cm suspek maligna, metastasis ke kelenjar

getah bening axila dekstra dengan ukuran 3.6 x 2.9 cm., sementara metastasis jauh belum

diketahui. (Stadium IIIa (T3 N2 M0))

1.10 Rencana Pengobatan : Excision Biopsy, VC (potong beku), jika ganas, Modified radikal mastectomy, pemeriksaan PA

jaringan tumor, dan Kemoterapi adjuvant serta targeted therapy yang sesuai dan terapi radiasi

14

1.11 Saran Pengobatan

1.11.1 Neoadjuvant TherapyNeoadjuvant therapy adalah pemberian modalitas terapilain selain bedah dengan tujuan untuk mengeradikasi mikrometastasis yang diasumsikan telah ada pada saat diagnosis karsinoma payudara ditegakkan. Dengan demikian diharapkan neoadjuvant(systemic) therapy dapat memperpanjang durasi bebas penyakit dan secara teknis memudahkan pembedahan,dan pada beberapa laporan dapat dilakukan pembedahan konservasi payudara

Adanya respons terhadap pemberian kemoterapi merupakan indicator dari prognosis. Beberapaobat yang dapat diberikan pada neoadjuvant therapy adalah kemoterapi CAF/CEF, T-A, A.C. , Sedangkan terapi hormonal hanya diberikan pada ER/PR + dan obat yang diberikan adalah golongan Ais (aromatase inhibitors)

1.11.2 PembedahanPeran modalitas bedah padaLABC adalah terbatas, terutama pada stadium IIIa, dan pada beberapa penelitian,pemberian neoadjuvant systemic therapy pada stadium ini pun perlu dipertimbangkan. Teknik pembedahan yang dapat dilakukan adalah mastektomi radikal modifikasi ataupun mastektomi radikal standar

Mastektomi Radikal dengan Modifikasi (Patey/ Maaden dan Uchincloss)Seluruh jaringan payudara di buang beserta dengan kelenjar getah bening axilla (jaringan yang dibuang meliputi jaringan lemak serta KGB payudara dan axilla. Otot pectoralis tetap dipertahankan. Dipertimbangkan jika tumor besar, adanya factor resiko yang tinggi untuk rekurensi, seperti usia muda, HER2/NEU positif.

Mastektomi RadikalProsedur ini dilakukan dengan cara membuang seluruh jaringan payudara, kelenjar getah bening axilla serta otot pectoralis mayor dan minor yang terletak di belakang payudara. Prosedur ini lebih menyeluruh sehingga hasil kosmetik pasca operasi lebih buruk dari prosedur lainnya. Prosedur ini hanya dilakukan jika tumor sudah menyebar hingga ke jaringan otot atau jaringan kanker payudara yang rekuren.

1.11.3 Adjuvant therapyTerapi adjuvan untuk kanker payudara adalah pengobatan yang diberikan setelah terapi utama untuk meningkatkan jangka waktu bebas penyakit. Terapi utama untuk kanker

15

payudara biasanya meliputi operasi - mastektomi ( pengangkatan payudara ) atau lumpectomy ( operasi untuk menghilangkan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya , jenis operasi konservasi payudara ) . Bahkan pada kanker payudara stadium awal , sel dapat melepaskan diri dari tumor primer dan menyebar ke bagian lain dari tubuh ( metastasis) . Oleh karena itu , dokter memberikan terapi adjuvant untuk membunuh sel-sel kanker yang mungkin telah menyebar , bahkan jika mereka tidak dapat dideteksi oleh pencitraan atau laboratorium uji . Penelitian telah menunjukkan bahwa terapi ajuvan untuk kanker payudara dapat meningkatkan kemungkinan kelangsungan hidup jangka panjang dengan mencegah kekambuhan. Terapi adjuvant hanya diberikan pada pasien dengan resiko tinggi terjadinya rekurensi,Antara lain usia muda (<35 tahun), reseptor hormone negative, Her 2 overekspresi,metastasis KGB aksila.

Pemberian terapi sistemik adjuvant bersifat individual, dan dibedakan berdasarkan status KGB, umur,ukuran tumor primer, ekspresi onkogen HER2/NEU, Status dari steroid reseptor (ER/PR). Pada umumnya pasien premenopausal dengan N+, ER/PR+ diberikan kemoterapi dan tamoxifen; Postmenopausal dengan N+, ER/PR positif diberikan tamoxifen dengan atau tanpa kemoterapi.Pada pasien premenopausal dengan N-, ER/PR+ perlu tidaknya sistemik adjuvant terapi dipertimbangkan dengan ada tidaknya factor prognostic yang lain seperti ukuran tumor.

1.11.4 Rehabilitasi

Pra operatif- Persiapan pembedahan : Pemeriksaan laboratorium, ko-morbiditas, dan imaging

- Evaluasi pemeriksaan fungsi respirasi, pada usia lanjut dilakukan pelatihan nafas

Pasca bedahHari 1-2

- Latihan “lingkup gerak sendi” sekitar/ ipsilateral daerah operasi (sendi, siku, bahu secara bertahap)

- Latihan relaksasi otot leher dan toraks

- Mobilisasi aktif

- Pasien dapat dipulangkan walaupun drain masih terpasang jika memungkinkan dirawat dirumah

Hari 3-5

- Latihan gerak lengan bahu ipsilateral

16

- Latihan relaksasi

- Bebas gerakan

- Edukasi untuk tetap mempertahankan “lingkup gerak sendi”

- Edukasi untuk menjaga agar lengan ipsilateral pembedahan untuk tetap sehat, tidak dipasang infus (mencegah thrombophlebitis)

1.12 PROGNOSIS1.12.1 Quo ad vitam : ad bonam

1.12.2 Quo ad fungsionam : ad bonam

1.12.3 Quo sanactionam : dubia ad bonam

17

BAB II

Tinjauan Pustaka

2.1 PendahuluanKanker payudara, atau disebut sebagai karsinoma mama merupakan kanker solid yang mempunyai insiden tertinggi no.1 di Negara barat/maju. Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no.2 setelah kanker leher Rahim dan diperkirakan dalam waktu singkat akan merupakan kanker dengan insiden tertinggi pada wanita. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat adalah 27/100000 dan diperkirakan terdapat lebih dari 200000 kasus baru per tahunnya dengan angka kematian lebih dari 40 ribu kasus pertahun. Di Indonesia, karena tidak tersedianya registrasi berbasis populasi, angka kejadian kanker payudara dibuat berdasarkan registrasi berbasis patologi dengan insiden relative 11.5% (artinya 11-12 kasus baru per 100000 penduduk berisiko)

Dengan tersedianya mass screening program, dan pendidikan masyarakat tentang kanker yang efektif di Negara maju (USA dan eropa barat), lebih dari 50% penderita kanker payudara dating dalam stadium local, dan menurut M.D Anderson, 2006, 10-20 pasien per 100000 penduduk pertahun dating dengan DCIS (Ductal carcinoma In situ), dan sebagian datang dengan kanker payudara yang non-palpable. Adanya epidemiologi molekuler yang semakin berkembang, telah menemukan 5-10% penderita kanker payudara sebagai familial breast cancer, yaitu adanya defek genetic pada saat pasien dilahirkan, yaitu adanya mutasi gen BRCA-1 atau BRCA-2. Dengan deteksi awal terhadap familial breast cancer tersebut usaha-usaha pervensi dan profilaktik telah dapat dijalankan dengan target populasi yang tepat.

Di Indonesia, skrining terhadap kanker payudara masih bersifat individual, dan sporadic sehingga program deteksi dini masih belum efisien dan efektif. Sebagai akibatnya, pasien dengan kanker payudara stadium lanjut masih cukup tinggi, yaitu lebih dari 50%

Pengetahuan tentang biologi molekuler tertutama dalam hal genomic dan epigenomik onkologi, telah membuka horizon patofisiologi kanker, yang cukup mengubah konsep manajemen kanker payudara. Indentifikasi penderita dengan kanker payudara resiko tinggi (aggressive and poorer prognosis breast cancer), menyebabkan pengobatan kanker payudara lebih bersifat individual dank e depan lebih menekankan pada bio markers

Pembedahan terhadap kanker payudara masih tetap merupakan modalitas utama pengobatan kanker payudara. Yang lebih bervariasi adalah teknik pembedahannya, dan beberapa decade terakhir pembedahan lebih bersifat preservative yaitu mempertahankan payudara dengan kosmetik/astetik yang baik, seperti breast conserving treatment (BCT), atau breast conserving surgery (BCS), yang memerlukan keterampilan yang cukup dan adanya fasilitas penunjang yang memadai. Dengan meningkatnya

18

diagnosis pada kanker payudara stadium dini (DCIS, non-palpable breast cancer) maka pertimbangan untuk tidak atau secara selektif melakukan diseksi kelenjar getah bening regional (Axilla) menjadi penting. Ditemukannya teknik pemeriksaan KGB axilla dengan bahan radio-isotop dan bahan warna, menjadi indicator perlu tidaknya diseksi axilla dilakukan.

Bidang pembedahan yang juga relative baru menjadi bahan diskusi yang menarik adalah dikembangkannya teknik onkoplasti, yaitu mengembalikan bentuk payudara kembali secara simetri, tanpa harus mengorbankan prinsip onkologis.

2.2 Klasifikasi histopatologi kanker payudaraKlasifikasi histpatologi kanker payudara adalah berdasarkan atas:

-WHO (WHO. Classification of Breast tumors)

-Japanese Breast cancer Society (1984) Histological Classification of Breast Tumors

Malignant (Carcinoma)

1. Non Invasive Carcinomaa. Non Invasive Ductal Carcinomab. Lobular carcinoma in situ

2. Invasive Carcinomaa. Invasive ductal carcinoma

A1. Papillobular carcinomaA2. Solid-tubular carcinomaA3. Scirrhous Carcinoma

b. Special TypesB1. Mucinous carcinomaB2. Medullary carcinomaB3. Invasive Lobular carcinomaB4. Adenoid cystic carcinomaB5. Squamous cell carcinomaB6. Spindle cell carcinomaB7. Apocrine carcinomaB8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasiaB9. Tubular CarcinomaB10. Secretory CarcinomaB11. Others

19

Dengan adanya teknologi DNA micro-array/genes profiling, kanker payudara dapat digolongkan berdasarkan pada:

Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang indolent

Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang agresif dan prognosis buruk

Ekspresi Reseptor Estrogen

Ekspresi Progesteron Reseptor

Ekspresi dari Her-2

Berdasarkan pada pemeriksaan protein markers seperti ER (estrogen receptor), PR (Progesteron receptor) dan Her-2, kanker payudara dapat dibagi atas beberapa tipe yaitu Luminal –A, Luminal-B, Tripple Negative (Basal) dan Her-2 Positive.

Penggolongan ini dapat menentukan pilihan terapi tambahan yang sesuai dan sekaligus memberikan gambaran prognosis penderita. Kanker payudara dengan tipe Luminal A mempunyai prognosis yang terbaik

Gradasi histologis dibuat berdasarkan The Nottingham Combined Histologic Grades, yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson. Grading histologis dibuat berdasarkan “pembentukan tubulus, Plemorfisme dari nucleus, jumlah mitosis/ mitotic rate” sehingga gradasi histologis dapat dibagi atas:

Gradasi (Grade) I -> Berdiferensiasi baik

Gradasi II -> Berdiferensiasi sedang

Gradasi III -> Berdiferensiasi buruk

Dikatakan Gradasi X, apabila karena sesuatu hal gradasi histologis tidak dapat dinilai

Kanker payudara dengan diferensiasi baik mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan yang berdiferensiasi buruk. Gradasi histologis ini penting untuk menentukan prognosis dan optimalisasi pengobatan.

20

2.3 Klasifikasi stadium TNMStadium kanker payudara penting ditentukan setelah diagnosis ditegakkan. Stadium akan mempengaruhi prognosis dan modalitas pengobatan yang digunakan.

Klasifikasi stadium berdasarkan UICC (union Internationale Contra Le Cancer) ataupun AJCC( American Joint Committee on Cancer Staging and End Results Reporting) dari tahun 2002 yang telah mendapatkan revisi beberapa kali

Klasifikasi Stadium berdasarkan TNM berdasar pada:

T= Ukuran Tumor Primer Kanker PayudaraUkuran dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang dalam cm ataupun radiologis (MRI) yang lebih akurat dalam menilai volume tumor.

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tumor primer tidak ditemukan

Tis: Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : Ductal Carcinoma In Situ

Tis (LCIS) : Lobular Carcinoma In Situ

Tis (Paget) : Penyakit Paget pada putting tanpa ada massa tumor

(Penyakit paget dengan masa tumor dikelompokkan berdasarkan ukuran tumor)

T1 : Tumor dengan ukuran terpanjang 2 cm atau kurang

T1 mic: Ada mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang

T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0.1 cm sampai 0.5 cm

T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0.5 cm sampai 1 cm

T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2cm sampai 5cm

T3 : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 5cm

21

T4 : Tumor dengan ukuran berapa pun dengan infiltrasi/ekstensi pada dinding dada atau kulit

Catatan : Dinding dada termasuk iga/kosta, otot interkostalis dan otot serratus anterior, tetapi tidak termasuk otot pektoralis (eksterna ataupun interna)

T4a : Infiltrasi ke dinding dada (Tidak termasuk otot pektoralis)

T4b : Infiltrasi ke kulit, dalam hal ini termasuk peau d’orange, ulserasi nodul satelit pada kulit terbatas pada satu payudara yang terkena

T4c : Infltrasi baik pada dinding dada maupun kulit

T4d : Mastitis karsinomatosa (Inflammatory Breast Cancer / IBC)

N= Nodes (Kelenjar Getah Bening)Klinis:

NX : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0: Tidak terdapat metastasis pada KGB

N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobil

N2 : Metastasis KGB aksila ipsilateral terfiksasi, dan konglomerasi (beberapa KGB menyatu), atau klinis adanya metastasis pada KGB Mamaria interna meskipun tanpa metastasis KGB aksila

N2a : Metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun melekat pada struktur lain / Jaringa sekitar

N2b : Klinis metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila

N3 : Klinis ada metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada KGb aksila, atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria interna dan metastasis KGB aksila

N3a: Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila

N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula

Catatan : Terdeteksi secara klinis artinya terdeteksi dengan pemeriksaan fisik dan imaging

22

M: Metastasis jauhMx : Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 : Tidak terdapat metastasis jauh

M1: Terdapat metastasis jauh

RegroupingStadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium IIIC Tiap T N3 M0

Stadium IV Tiap T Tiap N M1

23

2.4 DiagnosisDiagnosis KPD dibuat berdasarkan pada triple diagnostic procedures (Clinical, imaging and pathology/cytology or histopathology)

Ketiga hal diatas jika dijabarkan lebih detail menjadi pemeriksaan-pemeriksaan:

A. Pemeriksaan Klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik)B. Pemeriksaan Radiodiagnostik (Imaging)C. Pemeriksaan SitologiD. Pemeriksaan Histopatologi (Gold standard)E. Pemeriksaan laboratorium (untuk membantu mengakkan diagnosis, stadium tumor dan

persiapan pengobatan)

2.4.1 Pemeriksaan Klinis1. Anamnesis

a. Keluhan di Payudara dan Aksila- Adanya benjolan padat- Ada tidaknya nyeri (awal pertumbuhan KPD sering tidak menimbulkan rasa nyeri)- Kecepatan Tumbuh (agresivitas, doubling time tumor, Gompertz curve)- Nipple discharge (satu sisi, satu muara, warna merah/darah/serosanguinous, disertai

masa tumor)- Retraksi papilla mama (sejak kapan?)- Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada aerola atau papilla mama dengan atau tanpa

masa tumor- Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, ulceration, venous ectasia, peau d’orange,

satellite nodules)- Perubahan warna kulit- Adanya benjolan di aksila atau di leher/supraklavikula- Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila ipsilateral

b. Keluhan ditempat lain (berhubungan dengan metastasis)- Nyeri tulang yang terus menerus dan semakin berat (di daerah vertebra, pelvis dan

femur)- Rasa sakit “nek” dan “penuh” di ulu hati- Batuk yang kronis dan sesak nafas- Sakit kepala hebat, muntah dan gangguan sensorium

c. Faktor-faktor resiko (terkena kanker payudara/KPD)- Usia penderita (semakin tua semakin meningkat resikonya)- Usia Melahirkan anak pertama “aterm” (>35 tahun semakin tinggi resiko)- Paritas - Riwayat Laktasi (tidak laktasi “sedikit” meningkatkan resiko)- Riwayat menstruasi : Menarche awal dan menopause yang lambat

24

- Pemakaian obat-obat hormonal (pil KB, HRT) yang dipergunakan jangka panjang- Riwayat keluarga dengan KPD dan kanker ovarium- Riawayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ductal hyperplasia- Riwayat operasi kanker ovarium (pada usia muda)- Riwayat radiasi di daerah dada/ Payudara pada usia muda (radiasi terhadap Hodgkin

disease/ non Hodgkin lymphoma)

2. Pemeriksaan fisika. Status Generalis dihubungkan dengan performance status : Karnofsky Score, WHO/ECOG

scoreb. Status lokalis

- Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kontralateral)- Masa tumor:

a. Lokasib. Ukuran (diameter terpanjang, untuk volume tumor -> MRI)c. Konsistensid. Permukaan Tumore. Bentuk dan batas tumorf. Jumlah tumor (yang palpable)g. Fiksasi tumor pada “kulit”, “muskulus pektoralis”, “dinding toraks”

- Perubahan kulita. Kemerahan, edematous, dimpling, ulcus, satellite nodulesb. Gambaran kulit jeruk peau d’orange

- Papila mamaa. Retraksib. Erosic. Krustad. Eksime. Discharge (ipsilateral, bloody)

- KGB Regionala. KGB aksila (Teraba, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi satu dengan yang lain

atau dengan jaringan sekitar)b. KGB infra-klavikula (Teraba, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi satu dengan

yang lain atau dengan jaringan sekitar)c. KGB supra-klavikula (Teraba, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi satu dengan

yang lain atau dengan jaringan sekitar)- Pemeriksaan organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadi metastasis (tergantung

lokasi organ : Paru, hati, tulang, cerebral)

25

2.4.2 Pemeriksaan Radio-Diagnostik/ Oncologic Imaging1. Diharuskan (recommended)

- Mamografi dan USG mama (untuk keperluan diagnostic dan staging)- Foto toraks- USG abdomen (hati)

2. Optional (atas indikasi)- Bone scanning (diameter KPD > 5cm, T4, klinis dan sitology mencurigakan)- Bone survey, jika tidak tersedia fasilitas untuk bone scan- CT scan- MRI

2.4.3 Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (FNAB)Dilakukan pada lesi/tumor payudara yang klinis dan radiologis dicurigai ganas

Catatan: dinegara maju akusrasi FNAB sangatlah baik sehingga dapat dijadikan standar diagnosis pasti KPD. Di Indonesia, akurasi FNAB sudah semakin baik (>90%) sehingga pada beberapa senter dapat direkomendasikan penggunaan FNAB.

Biopsi terbuka memberikan informasi lebih detail, terutama sebagai fator predictor dan prognostic

Pemeriksaan Histopatologi (masih merupakan Gold Standard Diagnostic)

- Stereotactic biopsy dengan bantuan USG atau mammogram pada lesi nonpalpabel- Core Needle Biopsy (micro-specimen)- Vacuum assisted biopsy (mammotome)- Biopsy insisional untuk tumor:

KPD operable dengan diameter >3cm, sebelum operasi definitiveInoperabel -> diagnosis, factor predictor dan prognostic

- Biopsi eksisional- Sepsimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB regional- Pemeriksaan Imunohistokimia (IHC) terhadap ER, PR, Her-2/Neu (recommended),

Cathepsin-D, VEGF, BCL-2, P53, dan sebagainya (optional/ research)

2.5 Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah guna kepentingan pengobatan dan informasi kemungkinan adanya metastasis (transaminase, alkali-fosfatase, kalsium darah, tumor marker/ penanda tumor “CA 15-3; CEA”

26

Pemeriksaan enzim transaminase penting dilakukan untuk memperkirakan adanya metastasis pada liver, sedangkan alkali fosfatase dan kalsium untuk memprediksi adanya metastasis pada tulang. Pemeriksaan kadar kalsium darah rutin dikerjakan terutama pada kanker payudara stadium lanjut dan merupakan keadaan kedaruratan onkologis yang memerlukan pengobatan segera.

Pmeriksaan penanda tumor seperti CA 15-3 dan CEA lebih penting gunanya untuk menentukan rekurensi dari kanker payudara, dan belum merupakan penanda diagnosis ataupun skrining

2.6 Screening Skrining terhadap kanker payudara merupakan prioritas no.2 dari program penanggulangan kanker dari WHO, yaitu deteksi dini kanker. Terhadap kanker payudara maka yang disebut sebagai diagnosis dini adalah stadium di mana kanker payudara masih bersifat local dan belum bermetastasis. Jika ditemukan pada stadium ini maka angka kesembuhan akan mendekati 100%. Deskripsi dari stadium dini berubah dari waktu ke waktu

Metode skrining:

- Mamografi dan ultra-Sonografi (USG)- MRI (Magnetic Resonance Imaging), terutama untuk wanita dengan familial cancer,

Antara lain dengan BRCA1 dan BRCA2 gene mutation (terutama BRCA2 gene mutation)- SADARI dan pemeriksaan fisik oleh dokter bukan merupakan prosedur deteksi dini,

melainkan suatu usaha untuk mendapatkan kanker payudara pada stadium yang lebih awal, terutama digunakan pada tempat dimana skrining massasl untuk kanker payudara belum tersedia seperti di Indonesia

Memografi dilakukan secara periodic dengan interval sebagai berikut (sesuai dengan rekomendasi dari American Cancer Society):

- Wanita berusia 35-39 tahun dilakukan 1 kali sebagai basal mammogram- Wanita berusia 40-49 tahun dilakukan setiap 2 tahun- Wanita berusia 50-60 tahun dilakukan setiap 1 tahun- Wanita >60 tahun biasanya mempunyai compliance yang rendah tetapi dianjurkan

setiap 1 tahun

USG mama sebagi skrining diperlukan untuk melengkapi memografi. USG diperkirakan memberikan hasil yang lebih akurat pada wanita yang lebih muda dengan payudara yang lebih dense/padat. USG sangat tergantung dari penglaman operator dan subjektif

SADARI (periksa payudara sendiri) merupakan usaha untuk mendapatkan kanker payudara pada stadium yang lebih dini. Diperlukan pelatihan yang baik dan evaluasi yang regular. SADARI direkomendasikan dilakukan setiap bulan, 7hari setelah menstruasi bersih.

Pemeriksaan fisik secara regular oleh dokter juga merupakan usaha mendapatkan kanker payudara pada stadium awal.

27

2.7 Terapi

2.7.1 Modalitas terapi- Pembedahan- Radioterapi- Kemoterapi- Terapi Biologis (Terapi target molekul /terapi imunologi)- Terapi Hormonal

2.7.2 PembedahanTerapi bedah: Terutama kanker payudara stadium awal

Tipe Pembedahan:

- Mastektomi Radikal

- Modified Radical Mastectomy (Patey -> memotong m.pectoralis minor untuk dapat melakukan diseksi axilla sampai level 3

- Modified Radical mastectomy (Unchincloss and Maaden -> mempertahankan m.pectoralis mayor dan minor)

- Mastektomi Simpel ditambah radioterapi terutama pada axilla

- BCS (Breast Conserving Surgery) -> eksisi tumor primer dengan atau tanpa diseksi axilla dan radioterapi

Pembedahan supraradikal, seperti extended radical mastectomy ataupun supra radical mastectomy tidak lagi dilakukan karena tidak memperpanjang overall survival.

Dilakukan atau tidaknya diseksi axilla pada BCS tergantung dari positif tidaknya sentinel node, yang di Indonesia hanya dapat dilakukan pada senter / R.S tertentu dengan fasilitas pemeriksaan dengan radioaktif (lymphoscintigraphy -> Lymphatic mapping and sentinel node biopsy)

2.7.3 RadioterapiRadioterapi merupakan terapi loko-regional dan pada umumnya eksternal dengan co60 ataupun terapi dengan sinar X

Radioterapi dengan brachytherapy hanya dikerjakan pada kasus selektif dan hanya pada senter yang mempunyai fasilitas

Radioterapi dapat dilakukan sebagai:

- Radioterapi neoadjuvant (Sebelum Pembedahan)- Radioterapi Adjuvant (Sesudah pembedahan)- Radioterapi Palliative diberikan sebagai terapi paliatif, baik pada tumor primer maupun

pada metastasis tulang, otak dan sebagainya

28

2.7.4 KemoterapiKemoterapi diberikan sebagai kombinasi. Kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar adalah

- CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate-5 Fluoro Uracil)- CAF; CEF (Cyclophosphamide- Adriamycin/Epirubicin-5Fluoro Uracil)- T-A (Taxanes/Paclitaxel/Doxetacel- Adriamycin)- Gapecitabine (Xeloda-oral)- Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gamcitabine (+ Cisplatin) digunakan

sebagai kemoterapi lapis ke 3

Pemberian kemoterapi dapat dilakukan:

- Neoadjuvant (sebelum pembedahan)- Adjuvant (setelah pembedahan)- Therapeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast Cancer dengan tujuan

paliatif, tanpa menutup kemungkinan memperpanjang survival- Paliatif- Metronomic Chemotherapy (Cyclophosphamide) -> Anti angiogenesis

Pemberian kemoterapi sebaiknya diberikan berdasarkan fase eksponensial dari kurve Gompertz, pada saat jaringan kanker sedang pada fase “dormant”. Diberikan sebagai alternating chemotherapy (berbeda regimen) dan sequential (lebih sering). Jika melihat pada buku panduan kemoterapi, akan dijumpai lebih banyak lagi kombinasi regimen yang memerlukan pengalaman dalam mengaplikasikannya.

Dosis dan Jenis kombinasi Kemoterapi

Kemoterapi Adjuvant : 6 siklus

Kemoterapi Neoadjuvant : 3 siklus

Kemoterapi Terapeutik : Diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi

Kemoterapi Paliatif : Diberikan Jangka panjang dengan tujuan paliatif

Kemoterapi Kombinasi (terutama pada KPD invasive)

Beberapa regimen kemoterapi KPD

CMF:

Cyclophosphamide 100mg/m2 Hari 1 s/d 14

Methotrexate 50mg/m2 Hari 1 & 8

5 Fluoro uracil 500 mg/m2 Hari 1 & 8

29

(Modifikasi CMF -> cyclophosphamide oral diganti injeksi 500 mg/m2 Hari 1 & 8

Diulang setiap 3-4 minggu

AC:

Adriamycin (Doxorubicin) 80 mg/m2 Hari 1

Cyclophosphamide 600 mg/m2 Hari 1

Diulang setiap 3 minggu / 21 hari

CAF:

Cyclophosphamide 500 mg/m2 Hari 1

Adriamycin = Doxorubicin 50 mg/m2 Hari 1

5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 Hari 1

Diulang setiap 3 minggu

CEF:

Cyclophosphamide 500 mg/m2 Hari 1

Epirubicin 60 mg/m2 Hari 1

5 Fluoro Uracil 600 mg/m2 Hari 1

Diulang setiap 3 minggu

Taxanes-Doxorubicin (T-A)

Paclitaxel 170 mg/m2 Hari 1

Doxorubicin 90mg/m2 Hari 1

30

Docetaxel 90mg/m2 Hari 1

Doxorubicin 90mg/m2 Hari 1

Diulang setiap 3 minggu

Obat kemoterapi “lapis kedua” KPD:

Gemcitabine dan Gapecitabine

Obat Kemoterapi “lapis ketiga”

Vinoralbine, Carboplatin dan Cisplatin

2.7.5 Obat-obat targetDitujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi protein tertentu pada jaringan kanker, seperti:

Ekspresi Her2/Neu protein : Trastuzumab (diberikan minimal 1 tahun)

Ekspresi VEGF/R : Bevacizumab

Pada umumnya, molecular targeting therapy diberikan bersama kemoterapi

2.7.5.1 Dosis Terapi TargetTrastuzumab (HER2 positif KPD) diberikan dalam bentuk kombinasi dengan kemoterapi doxorubicin and cyclophosphamide diikuti dengan paclitaxel (NSABP B-31) atau MDACC trastuzumab dikombinasi dengan paclitaxel dan FEC

Trastuzumab dapat diberikan dengan dosis awal (loading dose) 4mg/kg BB, diikuti dengan 2 mg/kgBB setiap minggu sampai 12 minggu. Cara alternative adalah pemberian mingguan 2mg/kg BB selama 40 minggu.

2.7.5.2 Terapi HormonalPemberian terapi hormonal terutama pada penderita kanker payudara dengan reseptor hormonal (steroid receptors) yang positif, terutama ER (Estrogen Receptor) dan PR (Progesterone Receptor) positif. Idealnya pemberian terapi hormonal diberikan pada ER+ dan PR+, tetapi pada kombinasi dengan salah satu reseptor negative juga dapat dilakukan. Adanya reseptor hormonal ER/PR positif pada wanita premenopause dan postmenopause juga berbeda dan memerlukan pertimbangan tersendiri. Kombinasi ER/PR positif yang disertai dengan HER2/NEU yang positif memerlukan pertimbangan tersendiri.

31

Pemberian terapi hormonal dapat bersifat

-Additive (memberikan terapi hormonal tambahan)

-Ablative (menghilangkan sumber hormone tertentu)

Beberapa obat-obat tertentu yangdipergunakan sebagai terapi hormonal adalah:

-Tamoxifen

-Aromatase Inhibitors (letrozole, anastrozole and exemestan)

-GnRH (Gonatropin Releasing Hormones)

Obat-obat hormonal pada KPD metastasis

-Obat-obat diatas

-Megestrol Acetate (Megace)

-Mefepristone (anti progestin)

Pemberian terapi hormonal pada pasien ER/PR+, premenopause adalah tamoxifen dan GnRH.Pemberian aromatase inhibtors tidak dianjurkan , sedangkan pemberian pada pasca ovariektomi juga belumdi pastikan.

Pemberian terapi hormonal pada pasien ER/PR+, postmenopause, dianjurkan diberikan aromatase inhibitors selama 5 tahun ataupun bergantian dengan tamoxifen (aromatase inhibitors terlebih dahulu diikuti oleh tamoxifen.

Pemberian terapi hormonal terutama aromatase inhibitors juga dapat diberikan sebagai terapi adjuvant maupun terapi neoadjuvant

Terapi ablative ovariektomi dapat dipertimbangkan dilakukan pada kanker payudara premenopause (terutama dengan ER/PR+)

2.7.5.3 Dosis & cara pemberian obat-obat hormonalTamoxifen diberikan denagn dosis 2x 10 mg/hari atau 1x 20 mg /hari selama 5 tahun

Aromatase Inhibitors (anastrozol, letrozol, exemestan) diberikan 1 tablet/ hari diberikan denganteknik switching (bergantian), Extended dengan tamoxifen. Pada pasien KPD dengan ER+ dan HER2+ , aromatase inhibitors merupakan terapi hormonal pilihan (bukan tamoxifen)

32

GnRH (Groserelin, Leuprolide) merupakan LH-RH agonist, diberikan dengan kombinasi tamoxifen pada pasien KPD dengan ER+ dan premenopausal. Biasanya diberikan dalam bentuk injeksi setiap bulan selama 6 bulan sampai 1 tahun.

2.8 Terapi berdasarkan jenis

2.8.1 Kanker payudara Non-invasifa. Ductal carcinoma in situ

Dengan adanya program skrining massal terhadap kanker payudara, insiden DCIS semakin meningkat yaitu mencapai 58.000 kasus baru akan didiagnosis pada tahun 2006 dan akan terus meningkat. DCIS adalah suatu keadaan di mana sel kanker (yang berasal dari epitelium TDLU) belum menembus membrane basalis , atau jika telah menembus mikroskopis tidak mencapai 1mm. Terdapat subtype comedo, solid, cribriform, micropapillary dan papillary. Beberapa hal yang harus menjadi pertimbangan terapi dari DCIS adalah adanya lesi multifocal dan multisentris.

Prognostic Score berdasarkan pada Van Nuys Prognostic Index berdasarkan ukuran tumor, margin eksisi, umur penderita, dan klasifikasi patologi.

-Mastektomi simple (tidak dilakukan diseksi axila). Adapun rasional untuk melakukan mastektomi adalag adanya pertimbangan multifokalitas dan multisentrisitas ataupun klasifikasi yang difus pada mamografi. Hal ini terlhat pada mamografi. Mastektomi juga sebaiknya dilakukan pada tumor dengan diameter > 4cm, dan grading histologis yang tinggi.

-Breast conserving therapy/ surgery (BCT/BCS) -> termasuk BCT adalah segmental mastectomy, lumpectomy, tylectomy, wide local excision dengan atau tanpa diseksi axila. Pasien dengan BCT akan menjalani radioterapi adjuvant,baik pada seluruh payudara yang terkena, dengan booster pada lapangan pembedahan. Pada non-palpable DCIS, untuk melakukan BCS/BCT diperlukan lokalisasi lesi/tumor dengan kopan’s wire dan identifikasi jaringan yang diangkat (dengan x-ray) apakah sudah tepat

Syarat untuk BCS/BCT-Informed consent. Penderita harus dinformasikan agar dapat mengerti resiko jenis pembedahan ini dan untung ruginya dibandingkan dengan mastektomi-Hanya pada pasien yang memiliki compliance yang baik agar dapat di follow up dengan teratur-Tumor sebaiknya terletak diperifer-Besar tumor proporsional dengan besar payudara,jika tidak harus dilakukan rekonstruksi langsung untuk mencapai kosmetik yang baik-Tumor tidak multifocal dan multisentris (dikonfirmasi melalui mamografi,MRI)-Pasien belum pernah mendapat radioterapi di dada, dan tidak menderita penyakit kolagen

33

-Terdapat sarana dan fasilitas yang baik untuk pemeriksaan patologi (konvensional dan pengecatan imunohistokimia), dan radioterapi yang baik

Terapi adjuvant Terapi adjuvant hanya diberikan pada pasien dengan resiko tinggi terjadinya rekurensi,Antara lain usia muda (<35 tahun), reseptor hormone negative, Her 2 overekspresi,metastasis KGB aksila.

Radioterapi diberikan pada pasien dengan BCS/BCT, kecuali dengan pertimbangan khusus diameter <1cm, margin bedah yang cukup dan grade rendah

Terapi hormonal diberikan pada pasien dengan ER dan atau PR positif, tanpa riwayat gangguan thromboembolism.

b. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)Diagnosis seringkali incidental,biasanya non-palpable, lebih sering pada wanita premenopause. Adanya LCIS ini, dianggap sebagai factor resiko untuk terjadinya karsinoma invasive karsinoma;berdasarkan penemuan Alpino,2004 LCIS berhubungan dengan karsinoma invasif sekitar 0-10% dan 0-50% berhubungan dengan DCIS maka terapi yang dianjurkan adalah eksisi dari tumor dengan follow up pasien yang baik dan menyeluruh.

Terapi adjuvant LCISadalah pemberian tamoxifen yang menurukan resiko terjadinya karsinoma invasive sampai 56%

Pemberian radioterapi masih belum memberikan hasil yang jelas. Surveilance merupakan hal yang penting pada LCIS, Antara lain pemeriksaan fisik setiap 6 bulan – 1 tahun dan mamografi.

2.8.2 Kanker payudara invasiveKarsinoma mama invasif adalah karsinoma dari epitel mama yang telah infiltrative keluar dan menembus membrane basalis ductal. Adanya infiltrasi keluar membrane basalis ductal menunjukkan bahwa karsinoma invasive mempunyai kemampuan untuk terus melakukan infiltrasi jaringan sekitar dan bermetastasis pada kelenjar getah bening regional ataupun bermetastasis ke organ jauh.

Pada umumnya, termasuk pada karsinoma invasive adalah karsinoma mama familial dengan adanya mutasi pada gen BRCA1 dan BRCA2Menurut M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook (2006) terdapat 5 subtipe histologis yang sering dijumpai yaitu:-Infiltrating Ductal Carcinoma -Infiltrating Lobular Carcinoma

34

-Tubular Carcinoma-Medullary Carcinoma-Mucinous atau Colloid Carcinoma

Pembedahan Terapi bedah stadium dini (T1,T2,N0,N1)-BCS/BCT. Biasanya dilakukan pada tumor yang relative kecil <3cm tanpa pembesaran KGB. BCS/BCT dapat dilakukan dengan atau tanpa diseksi KGB aksila, bergantung pada klinis, USG ataupun dengan teknik lymphatic mapping dan biopsy kelenjar getah bening sentinel.

-Mastektomi Radikal dengan Modifikasi (Patey/ Maaden dan Uchincloss)Dipertimbangkan jika tumor besar, adanya factor resiko yang tinggi untuk rekurensi, seperti usia muda, HER2/NEU positif.

-Rekonstruksi bedahDapat dipertimbangkan pada senter yangmampu ataupun ahlibedah yang mempunyai kemampuan rekonstruksipembedahan payudara tanpamengorbankan prinsipbedah onkologi. Rekonstruksi pada bedah onkologi dapat dikerjakan oleh Ahli Bedah Plastik, Ahli Bedah Onkologi atau Ahli Bedah Umum yang kompeten.Rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan jaringan autologous seperti latissimus dorsi musculocutaneous flap, Prosthesis/silicon.

Terapi adjuvant-Radioterapi AdjuvantDiberikan pada BCS/BCT, baik diberikan pada seluruh payudara ataupun hanya pada area pembedahan

-Pemberian terapi sistemik adjuvant bersifat individual, dan dibedakan berdasarkan status KGB, umur,ukuran tumor primer, ekspresi onkogen HER2/NEU, Status dari steroid reseptor (ER/PR). Pada umumnya pasien premenopausal dengan N+, ER/PR+ diberikan kemoterapi dan tamoxifen; Postmenopausal dengan N+, ER/PR positif diberikan tamoxifen dengan atau tanpa kemoterapi.Pada pasien premenopausal dengan N-, ER/PR+ perlu tidaknya sistemik adjuvant terapi dipertimbangkan dengan ada tidaknya factor prognostic yang lain seperti ukuran tumor.

2.8.3 Karsinoma Payudara lanjut / Karsinoma mama stadium III (IIIa,IIIb, IIIc)Presentasi / insiden LABC (locally advanced breast carcinoma) di Indonesia masih cukuptinggi dan bervariasi dari daerah yang berbeda. Biasanya berkisar antara40-80%. Yang termasuk pada LABC adalah T3, T4 dengan N2 atau N3.Pembedahan

35

Peran modalitas bedah padaLABC adalah terbatas, terutama pada stadium IIIa, dan pada beberapa penelitian,pemberian neoadjuvant systemic therapy pada stadium ini pun perlu dipertimbangkan. Teknik pembedahan yang dapat dilakukan adalah mastektomi radikal modifikasi ataupun mastektomi radikal standar

Neoadjuvant TherapyNeoadjuvant therapy adalah pemberian modalitas terapilain selain bedah dengan tujuan untuk mengeradikasi mikrometastasis yang diasumsikan telah ada pada saat diagnosis karsinoma payudara ditegakkan. Dengan demikian diharapkan neoadjuvant(systemic) therapy dapat memperpanjang durasi bebas penyakit dan secara teknis memudahkan pembedahan,dan pada beberapa laporan dapat dilakukan pembedahan konservasi payudara

Adanya respons terhadap pemberian kemoterapi merupakan indicator dari prognosis. Beberapaobat yang dapat diberikan pada neoadjuvant therapy adalah kemoterapi CAF/CEF, T-A, A.C. , Sedangkan terapi hormonal hanya diberikan pada ER/PR + dan obat yang diberikan adalah golongan Ais (aromatase inhibitors)

2.8.4 Karsinoma Payudara Inflammatoir

Tipe karsinoma payudara di atas oleh beberapa pengarang dimasukkan dalam tipe LABC, tetapi penelitian dan hasil terapi menunjukkan bahwa IBC merupakan karsinoma mama yang agresif dan mempunyai prognosis yang lebih buruk

Terapi pada umumnya bersifat gabungan, neoadjuvant chemotherapy, surgery, atau terapi radiasi dan kemoterapi adjuvant. Kontroversi adalah mengenai terapi loko-regional, apakah pembedahan atau radioterapi ataupun keduanya.

2.8.5 Karsinoma payudara bermetastasis

Pada stadium ini, terapi bedah bukan merupakan pilihan lagi.Pemberian terapi sistemik, baik kemoterapi maupun terapi hormonal menjadi pilihan utama.

Kemoterapi terapeutik merupakan pilihan utama pada visceral metastasis, aggressive breast cancer (high grades, Her 2 overexpression, ER/PR-, P53 overexpression), umur muda. Sebaliknya terapi hormonal diberikan pada karsinoma payudara yang lebih indolen, ER/PR+, metastasis tulang dan grade yang rendah.

Peran bedah hanya sebagai tindakan adjuvant/paliatif, untuk mengambil sisa tumor, menghentikan perdarahan,dengan syarat bahwa pembedahan tetap harus memenuhi syarat pembedahan yang onkologis.

36

2.8.6 Karsinoma Payudara pada ibu hamil

Di Indonesia,Dengan semakin mudanya penderita karsinoma payudara, kemungkinan adanya tumpang-tindih dengan tumor jinak payudara, dan adanya kehamilan yang menyertai karsinoma payudara akan semakin besar. Dengan demikia, pemeriksaan-pemeriksaan dengan tujuan diagnostic juga akan menjadi semakin kompleks dan diperlukan ketelitian dan kehati-hatian. Istilah breast cancer during pregnancy dan pregnancy associated breast cancer masih merupakan istilah yang kontroversial dan masing-masing istilah mempunyai arti yang berbeda.

Adanya kehamilan yang menyertai karsinoma payudara merupakan masalah tersendiri, baikdari segi diagnosis,pemeriksaan imaging, patologi ataupun pengobatan.

Diagnosis, stadium dan terapi pada karsinoma payudara,baik dengan ataupun tanpa kehamilan adalah sama. Hanya saja, paparan radiasi yang berlebihan seperti CT scan ataupun bone scanning harus dipertimbangkan untung ruginya

Terapi bedah pada karsinoma payudara dengan kehamilan secara prinsip tidak berbeda dengan tanpa kehamilan

Pada kehamilan yang lebih awal (trimester I dan II),pembedahan adalah pilihan utama. Pembedahan yang dapat dilakukan adalah mastektomi radikal/ mastektomi radikal termodifikasi. Pemberian adjuvant kemoterapiditunda sampai umur kehamilan mencapai trimester II atau III, sedangkan radioterapi diberikan setelah melahirkan. Pada trimester III dianjurkan untuk dilakukan mastektomi radikal/ Mastektomi radikal termodifikasi, kemoterapi adjuvant dapat langsung diberikan , sedangkan radioterapidiberikan setelah melahirkan.

Pembedahan BCS/BCT masih merupakan hal yang kontroversial, dan jika dilakukan adalah dengan seleksi pasien yang baik (sesuai dengan stadium, sifat tumor).Pembedahan meliputi wide excision/lumpectomy dan axillary lymph nodes dissection. Radioterapi tetap diberikan pasca kelahiran.

2.8.7 Tumor Phillodes (maligna)

Merupakan 0.5%sampai 1% dari tumor payudara, banyak dijumpai padawanita usia 35-55 tahun. Biasanya ditemukan pada ukuran besar (>4cm). Diagnosis sulit membedakan Antara tumor Phillodes dan fibroadenoma mama. Diagnosis biasanya di dasarkan pada biopsy terutama biopsy eksisi dan hal ini bergantung pada besar tumor. Ganas tidaknya tumor phillodes

37

bergantung pada gambaran histopatologis, tepid dan batas, pertumbuhan stroma dan ukuran. Rekurensi dilaporkan 5-15% pada tumor jinak, dan sampai 20-30% pada tumor maligna.

Prinsip pembedahan adalah eksisi komplit daritumor,yang dapat juga berarti mastektomi simple. Insiden metastasis pada KGB axilla sangat kecil (<1%).

2.9 Rehabilitasi dan follow up

Rehabilitasi

Pra operatif- Persiapan pembedahan : Pemeriksaan laboratorium, ko-morbiditas, dan imaging- Evaluasi pemeriksaan fungsi respirasi, pada usia lanjut dilakukan pelatihan nafas

Pascabedah

Hari 1-2

- Latihan “lingkup gerak sendi” sekitar/ ipsilateral daerah operasi (sendi, siku, bahu secara bertahap)

- Latihan relaksasi otot leher dan toraks- Mobilisasi aktif- Pasien dapat dipulangkan walaupun drain masih terpasang jika memungkinkan dirawat

dirumah

Hari 3-5

- Latihan gerak lengan bahu ipsilateral- Latihan relaksasi- Bebas gerakan- Edukasi untuk tetap mempertahankan “lingkup gerak sendi”- Edukasi untuk menjaga agar lengan ipsilateral pembedahan untuk tetap sehat, tidak

dipasang infus (mencegah thrombophlebitis)

Follow up Sebagian besar rekurensi (>50%) biasanya terjadi dalam 2tahun sesudah pembedahan tetapi, rekurensi bisa saja terjadi sampai dengan 20 tahun pasca bedah.

38

Followup ditujukan untuk menemukan rekurensi dini, dimana dengan pengobatan yang baik, dapat memperpanjang durasi bebas penyakit secara bermakna.

Didapatkan perbedaan interval follow up dari pustaka yang ada, tetapi pada prinsipnya pada awal follow up, interal lebih pendek, sedangkan semakin lama interval follow up menjadi semakin panjang.

Beberapa senter di Indonesia menganjurkan interval kontrol sebagai berikut:

- Tahun 1 dan 2 : setiap 2 bulan- Tahun 3-5 : setiap 3 bulan- Tahun >5 : setiap 6 bulan

Atau

- 6 bulan pertama : Setiap 1 bulan- 6 bulan sampai 3 tahun : setiap 3 bulan- 3 tahun sampai 5 tahun : setiap 6 bulan- >5 tahun : setiap tahun

Pemeriksaan meliputi:

- SADARI setiap bualn- Pemeriksaan fisik oleh dokter- Pemeriksaan Imaging:

Mamografi setiap 6 bulan selama 3 tahun pertamaToraks foto setiap 6 bulan selama 3 tahun pertamaUSG Liver setiap 6 bulan selama 3 tahun pertamaBone Scan setiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi

- Tumor markers CA 15-3 setiap 2-3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi, dan menurun setelah pengobatan

2.10 Panduan untuk ahli bedah di daerah periferDiagnosis:

-Klinis

39

-USG

-Biopsi -> Insisional -> specimen difiksasi (rendam)jika ada dengan buffered formalin 10%, ini penting untuk pemeriksaan IHC (tumor markers) secara lebih akurat. Spesimen dikirim ke Lab patologi terdekat

Staging

Melalui pemeriksaan fisik, imaging(thoraks foto, USG liver jika perlu)

Terapi

- Stadium I dan II -> modified radical mastectomy- Stadium IIIa -> Radical mastectomy -> mengangkat m.pectoralis mayor dan minor

+kemoterapi adjuvant (CMF, CAF, CEF,T-A minimal 6 seri) dan radioterapi- Stadium IIIb dan c -> kemoterapi (CAF,CEF, T-A 3 seri)ditambah atau tanpa radioterapi

preop/post op -> tumor mengecil ->simple mastectomy/modified radical mastectomy/ Radical mastectomy. Postoperatif diberikan kemoterapi adjuvant sebanyak minimal 3 seri

- Stadium IV -> Kemoterapi, Radioterapi. Bedah hanyasebagai terapi adjuvant- Terapi target -> jika ada indikasi. Misalnya padatumordengan ekspresi Her 2 pada

pemeriksaan IHC dapat diberikan trastuzumab

40