PRESENTASI KASUS I. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Tgl MRS No.CM II. : Ny. S : 46 tahun : Perempuan : Islam : Cilacap : 22-06-2010 : 561089

ANAMNESIS (tgl 24-06-2010) a. Keluhan utama b. Keluhan tambahan : Nyeri punggung kanan bawah :-

c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien perempuan dengan keluhan nyeri pada punggung kanan bawah sejak satu bulan yang lalu. Saat ini nyeri menjalar mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah hingga ujung kaki. Sebelumnya pasien sering merasa kesemutan yang menetap dari lutut ke betis kanan hingga ujung kaki. Kesemutan ini dirasakan sejak satu tahun yang lalu. Dia sempat mengoleskan obat gosok, tetapi tak juga membaik. Lama kelamaan kaki yang hanya kesemutan terasa semakin bertambah nyeri. Nyeri semakin memberat jika kaki diangkat atau digerakan. Selain itu, terasa kesemutan yang menjalar dari betis hingga ujung kaki jika kaki kanan diangkat. Nyeri terasa berkurang saat berbaring. Pasien tidak mengalami gangguan dalam buang air kecil atau buang air besar. Pasien menyangkal pernah kecelakaan atau mengalami trauma didaerah punggung. Ny. S masih bisa berjalan walaupun terbungkuk-bungkuk. d. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat penyakit yang sama disangkal - Riwayat Penyakit Darah tinggi disangkal

- Riwayat Penyakit Kencing Manis disangkal - Riwayat Jatuh atau kecelakaan disangkal - Riwayat Operasi disangkal - Riwayat fisioterapi alternatif menggunakan setrum e. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit dan keluhan yang sama f. Riwayat Sosial Ekonomi Home : terdapat peternakan bebek di sekitar rumahnya sehingga Ny. S sering mengangkat ember untuk minum bebek peliharaanya. Hobi Diet : badminton : menghindari konsumsi daging (membungkuk). III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sedang Kesadaran Vital Sign : Compos Mentis : TD N RR S Status Generalis 1. Kepala 2. Mata : Simetris ,mesosephal , rambut hitam. : Konjugtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+) N, pupil isokhor (+/+) , oedema periorbita (-/-), exopthalmus (-/-) 3. Hidung 4. Telinga 5. Mulut : Discharge (-), deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-) : Discharge (-/-), deformitas (-/-) : Bibir kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), sianosis (-) = 120/80 = 84 x /menit, isi penuh, regular = 20 x/menit = 36,5 C Pekerjaan : Perangkat desa dengan posisi duduk lama Kebiasaan : mengangkat beban berat dengan posisi yang tidak benar

6. Leher 7. Thorak

: Kelenjar

thyroid tidak membesar, kelenjar limf tidak

membesar, tidak ada deviasi trakhea a. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tampak pada SIC V, 2 jari medial LMC sinistra : Ictus cordis teraba pada SIC V, 2 jari medial LMC sinistra, tidak kuat angkat : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra Batas kanan atas SIC II LPS dextra Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra Auskultasi b. Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 8. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 9. Ekstremitas. Superior Inferior : edema (-/-), reflek fisiologis (+/+)N, reflek patologis (-/-) : edema (-/-), reflek fisiologis (/+)N, reflek patologis (-/-) : datar, luka operasi (-), darm contur (-) : supel, nyeri tekan (-), tak teraba massa, hepar lien tidak teraba : tymphani di seluruh lapang abdomen : Bising usus (+) N : simetris, retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-) : fokal fremitus kanan = kiri : Paru kanan sonor = paru kiri : suara dasar vesikuler, suara tambahan whezzing (-/-), Ronkhi (-/-) : S1>S2 reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-)

Status Lokalis Punggung belakang Inspeksi : simetris, tidak tampak massa atau tanda-tanda radang. Saat berjalan membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat. Palpasi : nyeri saat disentuh dan dimiringkan. didapatkan nyeri di punggung bawah kanan. Tes laseque pada tungkai kanan didapatkan nyeri pada punggung bawah kanan. Gangguan sensibilitas, pada bagian medial dari ibu jari kaki (L5). Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5). IV. RESUME Pasien wanita 46 tahun datang dengan keluhan : - Terdapat kesemutan dari lutut ke betis kanan hingga ujung kaki sejak satu tahun yang lalu - Nyeri di punggung kanan bawah sejak satu bulan yang lalu. - Nyeri bertambah berat jika tungkai digerakan dan bertambah ringan apabila berbaring. - Tidak ada gangguan BAB dan BAK - Tidak ada riwayat trauma, dan operasi sebelumnya - Pasien bekerja sebagai perangkat desa dan sering menggangkat barang yang berat seperti ember cucian dan ember air yang sudah dilakukan kurang lebih sejak 20 tahun yang lalu. b. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik Kesadaran Vital Sign : Compos Mentis : TD N = 120/80 = 84 x /menit, isi penuh, regular Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT) pada tungkai kiri

a. Anamnesa

RR S 1. Status Generalis

= 20 x/menit = 36,5 C

Kepala, mata, telinga, hidung, torak, abdomen dalam batas normal 2. Status lokalis Punggung belakang Inspeksi : simetris, tidak tampak massa atau tanda-tanda radang. Saat berjalan membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat. Palpasi : nyeri saat disentuh dan dimiringkan. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT) pada tungkai kiri didapatkan nyeri di punggung bawah kanan. Tes laseque pada tungkai kanan didapatkan nyeri pada punggung bawah kanan. Gangguan sensibilitas, pada bagian medial dari ibu jari kaki (L5). Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5). V. DIAGNOSIS Hernia Nukleus Pulposus VI. DIAGNOSIS BANDING Spondilosis dan spondilitis VII. USULAN PEMERIKSAAN 1. Lab darah lengkap 2. Urin 3. Liquor Serebrospinalis biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis. 4. Foto X-ray tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.

5. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. 6. CT scan untuk melihat lokasi HNP 7. MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. 8. EMG (Elektromiografi) untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer VIII. PENATALAKSANAAN a. Non medikamentosa Edukasi: Tirah baring 3 6 minggu dengan maksud bila anulus fibrosis masih utuh (intact), sel bisa kembali ke tempat semula Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri Bila tidak ada kelainan neurologis, kerjakan fisioterapi, jangan mengangkat benda berat apalagi dengan cara yang salah, tidur dengan alas keras atau landasan papan. Pemakaian korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan. b. Medikamentosa Simptomatis dengan menggunakan analgetika, muscle relaxan trankuilizer Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam. c. Operatif Laminektomi ( bilamana kasus HNP dengan nyeri tidak tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan untuk operasi ) IX. PROGNOSIS Dubia ad bonam

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUSTelah dipresentasikan dan disahkan presentasi kasus dengan judul :

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Disusun Oleh : Nindya Meetasari Azka Yulia G1A209167 G1A209149 Mega Maharani WM G1A209173

Pada tanggal

Juni 2010

Pembimbing

Dr. Agus Budi, Sp.BS

PRESENTASI KASUS

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Pembimbing : Dr. Agus Budi, Sp.BS

Disusun Oleh : Nindya Meetasari Azka Yulia G1A209167 G1A209149 Mega Maharani WM G1A209173

SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNSOED RSUD PROF.DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2010