priseen!charged’uneligamentoplastiedu!ligament! … · 2014. 8. 26. ·...
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Prise en charge d’une ligamentoplastie du ligament croisé antéro-‐externe de type DIDT.
Tests et évaluations afin d’objectiver la reprise de course et la reprise sportive.
Baptiste MAHUAS
Travail Ecrit de Fin d’Etudes
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-‐Kinésithérapeute
Année 2013-‐2014
Résumé Ce travail écrit porte sur une patiente ayant subi une ligamentoplastie du ligament croisé antéro-‐externe de type droit interne-‐demi tendineux suite à un traumatisme lors d’un match de basketball. Le suivi de cette patiente s’est fait tout au long de la rééducation, de la phase aigue à la phase de réathlétisation. La reprise de ses études (domaine sportif) et du basketball sont les objectifs de la patiente. Le suivi pendant 6 mois de cette patiente a permis de se concentrer sur une phase en particulier : la phase de réhabilitation, du 4ème au 6ème mois. Lors de cette prise en charge, l’utilisation de tests objectivant la fin d’une phase et le début d’une autre a été nécessaire et intéressant. Des tests fonctionnels, des tests isocinétiques ont quantifié l’évolution de la patiente entre le 4ème et le 6ème mois post-‐opératoires. Ces différentes évaluations ont permis d’objectiver la reprise de course dans un premier temps, puis la reprise du sport (entrainement) par la suite.
Mots clés / Keywords
Ligamentoplastie du LCA / Reconstruction of ACL
Evaluation / Assessment
Isocinétisme / Isokinetic
Reprise du sport / Return to sport
SOMMAIRE
1 INTRODUCTION ......................................................................................................................... 1
2 RAPPELS ANATOMO-‐PHYSIOLOGIQUES ..................................................................................... 2 2.1 LIGAMENT CROISE ANTERO-‐EXTERNE ................................................................................................. 2 2.2 INTERVENTION CHIRURGICALE DE LIGAMENTOPLASTIE PAR DIDT ............................................................ 3
2.2.1 Les muscles prélevés ........................................................................................................... 3 2.2.2 Evolution histologique du transplant ................................................................................. 4 2.2.3 Sollicitation musculaire ...................................................................................................... 5
3 PRESENTATION DU PATIENT ET DE SA PATHOLOGIE .................................................................. 5 3.1 HISTOIRE DU PATIENT ..................................................................................................................... 5 3.2 HISTOIRE DE LA PATHOLOGIE ............................................................................................................ 5
4 BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE .................................................................................... 5 4.1 BILAN INITIAL ................................................................................................................................ 6
4.1.1 Déficits de structures .......................................................................................................... 6 4.1.2 Déficits de fonctions ........................................................................................................... 6 4.1.3 Limitations d’activités et restrictions de participations .................................................... 10
4.2 DIAGNOSTIC MASSO-‐KINESITHERAPIQUE .......................................................................................... 10 4.3 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES .......................................................................................................... 11 4.4 MOYENS THERAPEUTIQUES ............................................................................................................ 11
5 TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE ............................................................................................ 11 5.1 PRINCIPES .................................................................................................................................. 11 5.2 PHASE DE J60 A J90 .................................................................................................................... 12
5.2.1 Gain articulaire ................................................................................................................. 12 5.2.2 Renforcement musculaire ................................................................................................ 12 5.2.3 Proprioception ou reprogrammation sensori-‐motrice ...................................................... 13
5.3 PHASE DE REHABILITATION : J90 A J180 .......................................................................................... 14 5.3.1 Test isocinétique à J91 ...................................................................................................... 14 5.3.2 Modification de la prise en charge à l’issue du test isocinétique ..................................... 16 5.3.3 Phase de reprise sportive après J180 ................................................................................ 17
6 DISCUSSION ............................................................................................................................ 19 6.1 ANALYSE DES RESULTATS ............................................................................................................... 19 6.2 ANALYSE DE LA LITTERATURE .......................................................................................................... 20 6.3 CRITIQUE DES EVALUATIONS .......................................................................................................... 25
7 CONCLUSION .......................................................................................................................... 26
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1 Introduction La ligamentoplastie du ligament croisé antéro-‐externe touche 32000 cas par an en France (1). La rééducation de cette opération se fait soit en centre de rééducation, soit en cabinet libéral. Lors du stage mémoire en cabinet libéral, la prise en charge de ce type de pathologie a suscité plusieurs questions concernant la reprise du sport. Or dans la littérature, le sujet reste vaste, aucun consensus concernant les tests et les évaluations n’a été trouvé.
La prise en charge de la ligamentoplastie par droit interne demi tendineux (DIDT) demande au début du traitement une prise en charge prudente au niveau du néo-‐transplant (ancrages) et au niveau du site de prélèvement (tendons de la patte d’oie).
Une des difficultés rencontrées au cours du suivi de la patiente, de J+6 à J+ 180, a été d’évaluer la patiente sur le long terme afin d’objectiver la reprise de course puis la reprise sportive. Après le bon déroulement de la phase aigue et de la phase de rééducation, l’intérêt s’est porté sur la phase de réhabilitation et ses évaluations.
Dans un premier temps, une évaluation avant la reprise de course est nécessaire afin d’évaluer l’ensemble des paramètres du genou : amplitudes, stabilité, laxité, force musculaire. Si celle-‐ci est bonne, alors le début de la phase de réhabilitation peut commencer, une intensification de la rééducation a lieu lors de cette période afin de récupérer un genou aux propriétés quasi similaire au côté sain à la fin de cette phase.
Dans un second temps, l’évaluation précédant la reprise sportive est nécessaire. Ceci permet de se rendre compte des capacités du patient, des activités possibles et de la fréquence de réalisation. Cette évaluation est importante dans le but de prévenir les éventuelles lésions dues à la reprise sportive (récidives).
Le questionnement initial s’est porté sur les méthodes d’évaluations après une ligamentoplastie. Quelles sont ces méthodes d’évaluations ? Un matériel spécifique est-‐il nécessaire ? Existe-‐t-‐il des scores concernant cette pathologie et pouvant objectiver la reprise des activités ? Existe-‐t-‐il des tests isocinétiques spécifiques ? Sont-‐ils tous équivalents ? Existe-‐t-‐il des tests fonctionnels pouvant affirmer une reprise sportive?
Cet ensemble de questions a suscité une problématique :
« Par quels moyens (évaluations, scores) la reprise de course puis la reprise du sport peuvent-‐elles être objectivées chez une sportive (basketteuse) ayant subi une ligamentoplastie de type DIDT ? »
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2 Rappels anatomo-‐physiologiques
2.1 Ligament croisé antéro-‐externe Le ligament croisé antéro-‐externe fait parti du pivot central du genou.
Au niveau du tibia, il s’insère sur la surface préspinale, le long de la glène médiale, en avant des épines tibiales. Son insertion fémorale est située sur la partie la plus postérieure de la face axiale du condyle latéral, en arrière du rebord postérieur du toit de l’échancrure intercondylienne sur une zone ovoïde, verticale, proche du cartilage articulaire. (2)
Selon Quelard et al. (2), le trajet du ligament est oblique en haut, en arrière et en dehors. Il permet donc de s’opposer à la translation antérieure du tibia sur le genou en tant que frein primaire. Le ligament permet donc le contrôle du genou dans le plan sagittal.
Le ligament croisé antéro-‐externe est constitué de deux faisceaux : un antéromédial et un postérolatéral.
Le faisceau antéromédial se tend avec la flexion. Sa tension maximale se situe entre 60 et 90° de flexion. Il contrôle surtout la translation antérieure du tibia par rapport au fémur. Il est le frein primaire de la translation antérieure lorsque le genou est fléchi.
Concernant le faisceau postérolatéral, sa tension maximale se situe entre 0 et 30° de flexion puis sa tension diminue au cours de la flexion. Ce faisceau est plus en mesure de contrôler la rotation du genou. De plus, il est le frein primaire à la translation tibiale antérieure lorsque le genou est proche de l’extension. (3)
L’isométrie du ligament croisé antéro-‐externe est dû à ces deux faisceaux qui tour à tour, se tendent puis se détendent au cours du mouvement de flexion-‐extension afin de garder la même tension tout au long du mouvement.
Il participe aussi à la stabilité rotatoire du genou en tant que frein secondaire à la rotation médiale du tibia.
Il existe 3 mouvements pouvant rompre le ligament croisé antéro-‐externe :
-‐ le mouvement combiné de flexion-‐valgus-‐rotation interne -‐ le mouvement combiné de flexion-‐varus-‐rotation externe -‐ le mouvement d’hyperextension puisque le ligament vient au contact de l’échancrure
intercondylienne du fémur.
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2.2 Intervention chirurgicale de ligamentoplastie par DIDT
2.2.1 Les muscles prélevés Le droit interne, nouvellement appelé gracile, appartient au groupe des adducteurs. Il
a une forme rubanée. Il s’insère en proximal au niveau de la branche inférieure du pubis au niveau de la face externe près du bord inférieur puis se termine sur le quart supérieur de la face médiale du tibia, au niveau de la patte d’oie en arrière du sartorius et du semi-‐tendineux par un tendon aplati. Ses actions au niveau du genou sont la flexion et la rotation médiale du genou.
Le tendon du droit interne est prélevé sur 22cm afin de pouvoir le replier en deux lors de la création du transplant à 4 brins.
L’autre tendon prélevé, le demi-‐tendineux, nouvellement appelé semi-‐tendineux, fait partie des ischio-‐jambiers. Ce sont des muscles bi-‐articulaires de la loge postérieure de cuisse.
Le muscle semi-‐tendineux s’insère en proximal sur la tubérosité ischiatique de l’os coxal. Son insertion distale se situe au niveau de la patte d’oie en arrière du sartorius, en dessous du gracile et en avant du ligament collatéral tibial du genou. Il a une forme fusiforme et est fortement tendineux.
Il a un rôle en statique, au niveau de la stabilité postéro-‐médiale du genou (fait parti du point d’angle postéro-‐interne). En dynamique, il permet la flexion et la rotation médiale de la jambe.
Lors de l’intervention, le tendon est prélevé sur une distance de 22cm jusqu’à la lame fibreuse d’insertion des fibres musculaires.
Figure 1: prélèvement des tendons du demi-‐tendineux et du droit interne par un stripper lors d'une ligamentoplastie du LCA (3)
Le prélèvement de ces deux tendons à lieu à 15mm en dedans de la tubérosité tibiale antérieure. Le chirurgien préserve la branche sensitive du nerf saphène médial. Puis il incise
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l’aponévrose du sartorius afin d’individualiser les deux tendons. Puis le chirurgien procède aux deux prélèvements. (3)
Après cicatrisation, la régénération des néo-‐fibres tendineuses va venir s’insérer 4cm au dessus de l’ancienne terminaison, c’est à dire juste en dessous de l’interligne articulaire. De plus, l’apparence du nouveau tendon est similaire au tendon normal. (4) La sollicitation des muscles prélevés se fait progressivement : les sept premiers jours, seul un réveil musculaire de ceux-‐ci est réalisé. Puis une alternance de travail concentrique-‐excentrique est réalisée progressivement avec comme seul résistance le poids de la jambe. Le travail excentrique va permettre une orientation des fibres afin de favoriser la cicatrisation. Il est réalisé avec prudence afin d’éviter une lésion musculaire. Fabri et al. (5) ont montré qu’un renforcement précoce des ischiojambiers en excentrique permettaient un éveil musculaire et aussi une prévention des lésions des ischiojambiers. A partir de 21 jours, l’ajout d’une résistance manuelle et distale est autorisé.
2.2.2 Evolution histologique du transplant Pendant les 6 premières semaines qui suivent l’opération, une phase inflammatoire est présente avec une forte activité cellulaire : c’est la phase de colonisation cellulaire. (6) La fragilité de la plastie se situe au niveau des ancrages. Une traction trop importante pourrait engendrer un risque de mouvement et donc d’augmentation de la longueur du transplant..
De 2 mois à 1 an, l’activité fibroblastique, la néovascularisation et les zones de dégénérescence vont déterminer la phase de remodelage collagénique. (6)
Dès 6 semaines, le greffon est enveloppé dans une synoviale vasculaire. L’apport de forces physiologiques et de mobilisation de l’articulation permet la bonne orientation des fibres de collagène (6). De 6 semaines à 3 mois, le transplant se transforme en néo-‐ligament grâce à l’apport de la vascularisation. La fragilité du néo-‐ligament est maximale pendant ce délai. Des contraintes excessives sur le transplant peuvent détendre celui-‐ci allant jusqu’à une laxité chronique. A 6 mois, le néo-‐ligament semble similaire en morphologie, densité cellulaire, alignement collagénique et vascularisation au LCA intact.
La cicatrisation du transplant n’est totale qu’entre 1 an et 3 ans post-‐opératoires.
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2.2.3 Sollicitation musculaire La sollicitation des muscles prélevés se fait progressivement : les sept premiers jours, seul un réveil musculaire de ceux-‐ci est réalisé. Puis une alternance de travail concentrique-‐excentrique est réalisée progressivement avec comme seul résistance le poids de la jambe. Le travail excentrique va permettre une orientation des fibres afin de favoriser la cicatrisation. Il est réalisé avec prudence afin d’éviter une lésion musculaire. Fabri et al. (5) ont montré qu’un renforcement précoce des ischiojambiers en excentrique permettaient un éveil musculaire et aussi une prévention des lésions des ischiojambiers. A partir de 21 jours, l’ajout d’une résistance manuelle et distale est autorisé.
3 Présentation du patient et de sa pathologie
3.1 Histoire du patient Mme R. est âgé de 26 ans, elle est célibataire et vit chez ses parents dans une maison de plain-‐pied. Elle attend son rétablissement pour pouvoir entrer en formation BJEPS (Brevet professionnel de la jeunesse, de l’éducation populaire et du sport). Elle pratique le basketball, au poste d’ailière, à un niveau régional avec trois entrainements par semaine et un match le weekend.
3.2 Histoire de la pathologie Mme R. est venue au cabinet libéral le 2 Septembre 2013 suite à une ligamentoplastie de type droit-‐interne demi-‐tendineux (DIDT) qui s’est déroulée le 27 Aout 2013.
La rupture du ligament croisé antéro-‐externe (LCAE) du genou gauche a eu lieu lors d’un match de Basketball le 14 avril 2013. Lors d’un changement de direction, elle a réalisé un mouvement combiné du genou en flexion-‐varus-‐rotation interne.
Suite à ce traumatisme, une IRM a permis de déceler une déchirure partielle du LCA. Une contusion du condyle externe en antérieur et au niveau du rebord tibial a été retrouvée. Un aspect du ligament latéral externe (LLE) inhomogène sur sa partie haute et quelques signes d’hypersollicitation sur l’aileron externe de la patella sont notés.
La patiente a subi plusieurs entorses du ligament latéral externe de la cheville gauche lors de sa pratique sportive, ce qui peut être en faveur d’un déficit proprioceptif du membre inférieur gauche. (7)
4 Bilan diagnostic kinésithérapique Plusieurs bilans ont été réalisés entre le 6ème jour post-‐opératoire et le 60ème jour. Compte-‐tenu du sujet du mémoire, il a été préférable de détailler le bilan du 60ème jour post-‐opératoire. Il a été plus judicieux de choisir ce bilan afin de montrer la nécessité des différents modes d’évaluations (isocinétisme, test d’appréhension). De plus, la phase post opératoire avait pour objectifs principaux de lutter contre la douleur, diminuer l’œdème et
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de récupérer les amplitudes articulaires physiologiques. Ces phases n’ont présenté aucune complication pour Madame R.
A partir de J60, la phase de renforcement musculaire et de proprioception est très importante. Il va falloir rééquilibrer les déficits musculaires et augmenter les qualités proprioceptives des muscles péri-‐articulaires. En effet, la chirurgie ne permet pas de conserver les récepteurs proprioceptifs du ligament croisé antéro-‐externe.
4.1 Bilan initial
4.1.1 Déficits de structures A J60, les tendons des muscles de la patte d’oie sont cicatrisés.
Le transplant, se situe dans la phase de vascularisation, il s’est transformé en néo-‐transplant.
4.1.2 Déficits de fonctions
4.1.2.1 Evaluation de la douleur La patiente ressent parfois des douleurs de type tiraillement cotées à 2/10 sur l’échelle visuelle analogique (EVA) à la face postéro-‐latérale du genou au niveau de l’insertion distale du biceps fémoral lors d’activités diverses (marche de longue durée).
4.1.2.2 Evaluation des mobilités articulaires A J60, les amplitudes articulaires de la hanche et de la cheville sont équivalentes au côté sain. Concernant le genou, l’extension passive est obtenue (0°). De plus, la flexion passive du genou est à 130° hanche fléchie alors que controlatéralement elle est de 160°.
4.1.2.3 Evaluation musculaire Il existe une amyotrophie de la cuisse gauche de 1cm à 5cm au dessus de la patella comparativement au côté sain, ceci correspond au volume du vaste interne, de 1,5cm à 10cm au dessus de la patella correspondant au volume du vaste externe, et de 2,5cm à 15cm au dessus de la patella, ceci correspond à une amyotrophie du droit fémoral.
L’évaluation musculaire se fait avec prudence car le néo-‐transplant est dans sa phase de remodelage. À partir de J60, l’ancrage est consolidé. La possible fragilité est due au néo-‐transplant. (2)
L’évaluation musculaire se fait par analogie au testing de Daniels et Worthingham. Or l’évaluation manuelle à J60 ne peut pas se faire avec une résistance distale au niveau des chevilles pour l’évaluation du quadriceps. Cela serait délétère pour le transplant. Il est nécessaire de s’adapter et donc de réaliser ce test musculaire avec une résistance proximale afin d’éviter une translation antérieure lors de la contraction du quadriceps.
Lors de cette évaluation, le quadriceps, Les ischio-‐jambiers, le triceps sural sont côtés à 4. Les muscles de la hanche sont côtés à 5.
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L’utilisation de l’isocinétisme permet une meilleure évaluation des différents muscles (extenseurs et fléchisseurs du genou). L’évaluation isocinétique ne peut se faire avant la fin du 3ème mois afin d’éviter une tension trop importante au niveau du transplant pouvant entrainer un allongement de celui-‐ci. Cette évaluation sera faite à J90 lorsque le transplant sera de meilleures qualités. Entre le deuxième et le quatrième mois, la ligamentisation est en cours. Il existe une « diminution de ses propriétés mécaniques, et il ne doit donc pas être sollicité à ses limites ». (6)
De plus, une hypoextensibilité du droit fémoral gauche est notée. La patiente obtient 110° de flexion de genou lors de l’évaluation de l’hypoextensibilité du droit fémoral en décubitus ventral alors qu’en controlatéral, le talon vient toucher la fesse.
4.1.2.4 Evaluation sensitive Pour tester la sensibilité superficielle du genou, le test du « pique-‐touche » est réalisé. La patiente a les deux jambes en bord de table, les yeux fermés. Le thérapeute pique la jambe saine puis la jambe opérée et fait de même pour le « touche ». Lors de ce test, la patiente ressent une hyposensibilité sur le côté opérée au niveau de la face antéro-‐médiale du tibia lors du « touche » mais pas lors du « pique ». La sensibilité superficielle discriminative est atteinte. Selon Spicer, 50% des patients opérés d’une ligamentoplastie de type DIDT auraient une atteinte de la sensibilité à la face antérieure (8).
Selon Kerkour (8), la sensibilité profonde ou proprioception est évaluée par deux tests :
-‐ test kinesthésique : Sujet assis sur une table d’examen, sans contact de la face postérieure du genou avec la table, yeux fermés. L’examinateur place lentement et passivement le membre sain dans une position de flexion du genou (d’abord 60° puis 15° puis 0°) puis demande au sujet de replacer activement son genou lésé dans la même position que son genou sain. La différence articulaire entre les deux genoux est mesurée.
-‐ test statesthésique : le patient est installé dans la même position que précédemment. L’examinateur place lentement et passivement le membre sain dans une position de flexion du genou (60° puis 15° puis 0°) puis déplace passivement, à vitesse lente, le segment jambier lésé (prise malléolaire) vers la même position que le genou sain. Lorsque le sujet estime être dans la même position que le genou sain, la différence goniométrique entre les deux genoux est mesurée.
La différence lors des deux tests n’a pas fait remarquer une différence significative (différence inférieure à 10°).
Or ce test se fait en chaine cinétique ouverte, alors que la plupart des activités du membre inférieur se fait en chaine cinétique fermée. C’est pourquoi l’utilisation du test de flexion unipodal paraît plus spécifique et plus fonctionnel. Ce test aussi appelé « single-‐limb mini squat » est validé et facilement reproductible (9). De plus, l’utilisation de ce test permet d’évaluer la patiente au niveau proprioceptif et musculaire. Ces deux objectifs sont les plus
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importants de la phase de J60 à J90 puisque celle-‐ci est axée sur le renforcement musculaire et le contrôle neuromusculaire du genou.
Cela consiste à évaluer l’équilibre du patient en unipodal, à évaluer son appréhension ainsi que vérifier le maintien du genou dans un plan frontal (sans valgus, varus) et sagittal. Ce test se réalise avec une flexion de genou de 50°. Le patient doit réaliser 5 flexions à une vitesse d’environ 20 flexions par minute (9).
La patiente lors de ce test ressent une appréhension progressive lors de la flexion du genou gauche. Les tremblements de son membre inférieur montrent un manque de force du quadriceps. De plus, les mouvements de valgus-‐varus du genou lors de la flexion sont en faveur d’un déséquilibre proprioceptif et d’un mauvais contrôle de son genou.
4.1.2.5 Evaluation de la laxité ligamentaire Au début du 3ème mois, un test de laxité ligamentaire est réalisé avec le GnRB®. C’est un appareil de mesure des laximétries ligamentaires du genou.
La patiente est installée en décubitus dorsal, avec le tronc légèrement surélevé pour favoriser une détente des ischio-‐jambiers. L’appareil est installé au niveau du genou et de la jambe du patient. Un récepteur mesure la pression engendrée par les sangles au niveau patellaire ainsi qu’au niveau des malléoles. De plus, un récepteur permet de quantifier la laximétrie, il est installé au niveau de la tubérosité tibiale antérieure. (Figure 1)
L’appareil engendre un tiroir antérieur à différentes forces afin de tester le antéro-‐externe.
Le test est réalisé d’abord en controlatéral pour mesurer la valeur dite « référence ». Ensuite, le test est réalisé sur la jambe opérée. Plusieurs forces sont enregistrées : 134 Newtons, 150 Newtons puis 200 Newtons. On s’arrêtera à 200 Newtons à 3 mois afin de ne pas léser le néo-‐ligament. Sachant que lors de la marche, les forces s’exerçant sur le ligament croisé antéro-‐externe sont d’environ 350 Newtons (10). C’est pourquoi l’utilisation de cette force ne paraît pas délétère au niveau du transplant.
Ce test permet de quantifier la laximétrie en millimètres mais aussi l’élasticité ligamentaire grâce à l’obtention d’une courbe et l’analyse de sa pente.
Figure 1 : test de laxité ligamentaire avec le GnRB®
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Figure 2 : courbe obtenue avec le GnRB montrant la différence de laxité ligamentaire entre les deux genoux
La patiente obtient une différence de 2,1mm à 200N et une pente inférieure à 5% ce qui montre une bonne évolution du transplant. (Figure 2)
L’évolution du transplant pourra être évaluée tout au long de la rééducation. Ceci permet de vérifier que le transplant ne s’étire pas et donc que les exercices de rééducation ou les activités extérieures ne sont pas délétères pour la plastie. Plusieurs tests sont réalisés pour la patiente :
-‐ à J60 afin de quantifier la laximétrie avant la phase de renforcement musculaire et de proprioception
-‐ à J120 avant le début de la réathlétisation afin de vérifier que la phase précédente n’a pas détendu le transplant
-‐ à J180 avant le début de la reprise sportive afin de vérifier que la laximétrie ligamentaire n’ait pas augmenté lors de la phase de réathlétisation.
4.1.2.6 Évaluation fonctionnelle du genou L’évaluation fonctionnelle du genou se fait par le score IKDC (International Knee Documentation Committee). Ce score est le plus souvent conseillé dans la littérature. (11) (12)
L’utilisation de l’IKDC est recommandée par l’HAS. L’IKDC 2000 a été choisi car elle montre une meilleure reproductibilité avec un intra-‐class correlation coefficient de 0,94 (11). Cette échelle est souvent répertoriée dans la littérature. L’IKDC est très sensible entre 3 et 6 mois postopératoires. (11)
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Le questionnaire permet une évaluation fonctionnelle de différentes activités quotidiennes et sportives (monter et descendre les escaliers, s’agenouiller, s’accroupir, s’asseoir, se lever d’une chaise, courir en ligne droite, sauter en se réceptionnant sur la jambe faible, s’arrêter et repartir brusquement en marchant ou courant selon le niveau sportif). Les réponses possibles vont de « pas difficile » à « impossible ». (13)
Le résultat du score IKDC de la patiente est de 48,6. Un score de 100 signifie qu’il n’y a aucune limite aux activités de la vie quotidienne et sportives et que les symptômes sont nuls. L’IKDC révèle une difficulté à la descente d’escaliers, l’accroupissement, l’agenouillement, courir en ligne droite, sauter avec réception sur la jambe opérée, et l’alternance de marcher-‐courir.
4.1.2.7 Profil psychologique de la patiente La patiente est très motivée par sa rééducation. Elle est consciente qu’il faut qu’elle soit prudente afin de récupérer un genou stable et fort pour pratiquer le basketball. Des consignes de prudence ont été rappelées car la patiente, du fait de son bon état actuel, a des difficultés à canaliser son énergie.
4.1.3 Limitations d’activités et restrictions de participations Madame R. est capable de marcher sans boiterie. Elle est incapable de reprendre ses études et il lui est impossible de pratiquer le basketball.
4.2 Diagnostic masso-‐kinésithérapique Mademoiselle R. est une jeune femme de 26 ans, elle veut entrer en formation BJEPS et pratique le basketball en loisirs. La patiente s’est rompu le ligament croisé antéro-‐externe le 14 avril 2013 lors d’un match de basketball. Elle a été opérée le 27 Aout 2013 d’une ligamentoplastie du ligament croisé antéro-‐externe.
A J60 de l’opération, le genou est sec et indolore à la marche sans aide technique. Le déficit de flexion entraine une incapacité d’accroupissement. L’amyotrophie de la cuisse gauche persiste, due au manque d’activité physique. De plus, le geste chirurgical, par la mise en place de tendons à la place d’un ligament, entraine un déficit proprioceptif dû à la disparition des récepteurs de type Ruffini et les corpuscules de Pacini présent dans le ligament croisé antéro-‐externe. Ce déficit est remarqué lors du test de flexion unipodal qui montre un mauvais contrôle articulaire du genou. La patiente, à J60, n’est pas capable ni de compenser l’action mécanique qu’avait le ligament croisé antéro-‐externe, ni de compenser la perte d’information proprioceptive. Ce déficit proprioceptif couplé à l’appréhension provoque un manque de stabilité du genou lors de la marche.
Ce premier diagnostic montre certains déficits. D’autres diagnostics qui sont précédés par des bilans, sont réalisés entre les différentes phases ; au 90ème jour, pour objectiver la reprise de la course. À 6 mois pour réaliser un bilan objectivant la reprise du sport.
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4.3 Objectifs thérapeutiques Il faut savoir adapter la prise en charge thérapeutique afin qu’elle soit en adéquation avec les objectifs de rééducations fixés par le masseur-‐kinésithérapeute et la patiente.
L’objectif principal émit par la patiente est de retrouver un genou fonctionnel lui permettant de pouvoir reprendre ses études BJEPS le plus vite possible, et le basketball au niveau qui était le sien avant le traumatisme.
Les objectifs à court terme, pour la phase de J60 à J90, sont de :
• Récupérer les amplitudes physiologiques • Augmenter la vigilance des muscles stabilisateurs du genou • Renforcer les muscles des deux membres inférieurs • Renforcer le contrôle neuromusculaire du genou sur des surfaces de densité
différentes • Reprendre les activités dynamiques douces : vélo, marche rapide
Les objectifs à moyen terme sont de :
• Reprendre la course sur terrain stable en ligne droite • Reprendre le sport sans contact afin de pouvoir commencer sa formation BJEPS. • Commencer la course avec changement de direction • Simuler les gestes sportifs du basket-‐ball
L’objectif à long terme est de reprendre un sport pivot-‐contact comme le basketball.
4.4 Moyens thérapeutiques Les techniques manuelles utilisées sont les étirements musculaires, les techniques de levées de tension.
Les outils utilisés sont : la chaise à quadriceps, la presse, le skateboard, le vélo et l’appareil isocinétique Easytech ®, des mousses.
Afin d’évaluer la rééducation, l’appareil de test de laxité ligamentaire GnRB ainsi que l’appareil isocinétique Easytech ® sont utilisés.
5 Traitement kinésithérapique
5.1 Principes Lors de cette prise en charge de la ligamentoplastie du croisé antérieur, quelques principes sont à respecter pour une bonne cicatrisation des ischio-‐jambiers et du néo-‐ligament.
-‐ Respecter les délais de cicatrisation et les contraintes imposés au néo ligament -‐ Respecter les délais chirurgicaux
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-‐ Respecter une progression dans les exercices en charge
La rééducation doit être douce, prudente et non agressive. En cas de douleur survenant pendant une séance ou après celle-‐ci, il convient d’interrompre la rééducation et de se limiter à la physiothérapie. Il faudra inciter le patient à utiliser la cryothérapie à domicile.
De plus, il faudra être vigilant lors des tests afin d’éviter une reprise de course et de sport inadaptée ou précoce. Ceci pourrait altérer les structures du genou car le basketball est un sport à haut risque de récidive. (14)
5.2 Phase de J60 à J90
5.2.1 Gain articulaire Afin de récupérer la flexion maximale, l’association de l’étirement du quadriceps et de la mobilisation articulaire est utilisée.
L’étirement du quadriceps est réalisé par le patient debout. Le pied non opéré est au sol, le pied opéré sur un tabouret. Le patient varie l’inclinaison du tronc afin de réaliser une antéversion ou rétroversion de bassin pour diminuer ou augmenter l’étirement. La consigne de l’exercice consiste à faire des étirements totalement passifs d’une durée de 30 secondes. Cet exercice est à réaliser aussi au domicile de la patiente et le plus régulièrement possible. La patiente à J60 est capable de s’étirer jusqu’à 110° de flexion de genou. Le masseur kinésithérapeute contrôle le bon alignement du bassin qui doit rester dans l’axe du corps. A J70, la patiente obtient 125° de flexion hanche tendue.
Un exercice supplémentaire est réalisé et consiste à réaliser un étirement activo-‐passif. La patiente réalise un étirement maximal du quadriceps. Puis elle réalise une contraction isométrique intense (10 à 15sec) contre la table puis se relâche et enfin accentue l’étirement sans à-‐coups pendant 20 secondes (15). L’objectif de cet étirement est le gain d’amplitude.
De plus, un exercice pour l’accroupissement est réalisé entre deux bancs. La patiente entreprend un accroupissement. Lorsque la flexion est maximale, la patiente peut alléger la charge en s’appuyant sur les bancs avec ses deux bras.
5.2.2 Renforcement musculaire Le renforcement musculaire, la reprogrammation sensori-‐motrice du genou sont les objectifs principaux de cette phase.
Sachant que la cicatrisation des ischio-‐jambiers est terminée, le travail musculaire va débuter dans toutes les courses et selon tous les modes de contraction possible.
Avec l’avis du chirurgien, cette phase est marquée par le début de la sollicitation des ischio-‐jambiers (5) par l’appareil isocinétique Easytech®.
Cette sollicitation va se faire via un programme de renforcement musculaire excentrique. Ce programme consiste en 6 séries de 6 répétitions à une vitesse de 30°/seconde avec une
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force limitée à 45% de la force maximale controlatérale. La progression se fait par une augmentation de la force jusqu’à 20% de la force maximale controlatérale. Une fois cet objectif atteint, un programme en pyramide inversée sera réalisé afin d’augmenter les capacités du muscle en force, vitesse, puissance. L’utilisation d’un autre protocole de renforcement permet la non redondance des exercices ainsi qu’une amélioration des qualités musculaires. Ce travail musculaire se fait sur les bases du programme de pyramide inversée de Davies (16) : 10 séries de 10 répétitions en mode concentrique entre 5° et 90° de flexion à vitesse décroissante (240°/s, 210°/s, 180°/s, 150°/s, 120°/s) puis à vitesse croissante (120°/s jusqu’à 240°/s).
L’objectif du travail excentrique est d’augmenter l’élasticité du tendon et donc d’améliorer la résistance tendineuse à l’étirement lors des sollicitations sportives. (5)
Le renforcement du quadriceps se fait sur une presse afin de favoriser le travail musculaire en chaine cinétique fermée entre 10 et 90° de flexion. Il faudra vérifier le bon alignement du genou et du pied afin de limiter le varus ou valgus ce qui entrainerait des contraintes fémoro-‐patellaires. Le travail en chaine cinétique fermée ne présente aucune contrainte au niveau du transplant contrairement à la chaine cinétique ouverte qui est délétère pour le transplant entre 5° et 60° de flexion puisque le quadriceps entraine par sa contraction un léger tiroir antérieur du tibia par rapport au fémur. (17)
3 séries de 10 répétitions sont réalisées à 60% de la résistance maximale (18). L’objectif de cet exercice est d’obtenir un gain de force. Le calcul de la résistance maximale se fait sur la presse avec un dossier à 45° d’inclinaison et avec les genoux positionnés proche de 90° de flexion afin d’obtenir la meilleure contraction possible du quadriceps.
De plus, lors de l’évaluation subjective du genou présent dans l’IKDC, la patiente a montré une légère difficulté à la descente des escaliers. Afin d’améliorer les qualités musculaires de la patiente, un exercice de descente de step est entrepris La patiente place son pied gauche au bord d’un step, puis fléchit son genou gauche afin de déposer le talon de son pied droit sur la cale ou le sol.
En fonction de la douleur de la patiente, une cale permet de diminuer la hauteur de marche. Progressivement, la hauteur de la cale est diminuée puis enfin la cale est supprimée. Ce travail de descente de marche permet un travail excentrique du quadriceps et aussi un travail de contrôle neuromusculaire du genou.
5.2.3 Proprioception ou reprogrammation sensori-‐motrice Le test de flexion unipodal utilisé lors du bilan a montré un déficit de proprioception. La patiente montre des difficultés à utiliser les systèmes de compensations comme l’ajustement des mécanismes d’intégrations, l’activation précoce des systèmes musculaires et la synchronisation des co-‐contractions ischio-‐jambiers et quadriceps.
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La reprogrammation neuromusculaire permet d’améliorer le profil proprioceptif du genou par des sollicitations des éléments périphériques comme le quadriceps, les ischio-‐jambiers, le hauban interne (tendons de la patte d’oie et adducteurs) et externe (biceps fémoral et bandelette ilio-‐tibiale). Elle permet d’augmenter la vigilance des structures péri-‐articulaires mais aussi d’anticiper, maintenir et restaurer une stabilité du genou.
Quelques principes lors de la reprogrammation sensori-‐motrice sont à respecter comme évoluer :
-‐ de l’appui bipodal à l’appui unipodal -‐ d’une vitesse lente à une vitesse rapide -‐ du mouvement le plus protégé au mouvement le plus dangereux
Les exercices proposés à la patiente sont :
-‐ en bipodal, la patiente transfère son poids sur la jambe opérée. Le masseur-‐kinésithérapeute déstabilise la patiente par des poussées au niveau du membre inférieur dans toutes les directions (d’avant en arrière, du médial en latéral).
-‐ En progression, la patiente se met en unipodal avec 15° de flexion de genou. Des déstabilisations extrinsèques sont réalisées par le praticien. La patiente doit contrôler son genou en évitant les positions extrêmes.
-‐ Ensuite, ces exercices peuvent être réalisés en bougeant la tête afin de supprimer les afférences vestibulaires. Ou bien en fermant les yeux afin de supprimer les afférences visuelles.
Chaque exercice est d’une durée de 15 secondes et est répété 5 fois.
Les étirements musculaires sont poursuivis lors de cette phase avec une intensification des étirements auto-‐passifs. La patiente est capable de s’étirer le quadriceps, les ischio-‐jambiers, les triceps suraux d’elle-‐même. Le masseur-‐kinésithérapeute surveille la patiente afin de valider les méthodes d’étirements réalisés par la patiente et aussi de contrôler s’il y a ou non des compensations.
5.3 Phase de réhabilitation : J90 à J180
5.3.1 Test isocinétique à J91 Afin de valider la phase précédente, de passer à la phase de réhabilitation et d’objectiver la reprise de course dans l’axe, un test isocinétique est réalisé. (12)
Ce test isocinétique a été réalisé le 27 novembre 2013 (J+91) afin d’évaluer la force musculaire des extenseurs et des fléchisseurs du genou.
Ce test est précédé d’un échauffement sur cycloergomètre pendant 15 minutes.
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Concernant l’installation: La patiente est assis sur l’appareil isocinétique Easytech® à 90° de flexion de hanche. Des sangles sont installées au niveau des cuisses pour éviter toute compensation (19). (figure 3)
Selon les muscles testés, la résistance est installée :
-‐ soit au niveau de la tubérosité tibiale antérieure pour l’évaluation du quadriceps en concentrique
-‐ soit à 15cm des malléoles par une résistance à la face postérieure pour l’évaluation des ischio-‐jambiers.
L’évaluation se fait sans feedback visuel mais avec une motivation verbale de la part du masseur-‐kinésithérapeute afin d’augmenter les performances musculaires (20).
Trois tests sont réalisés :
-‐ un test des quadriceps en concentrique
Cela consiste à pousser contre la résistance dans le sens de l’extension de genou. Les amplitudes seront entre 90° et 10° de flexion.
La jambe saine est testée en premier, puis la jambe opérée.
o Échauffement : 10 répétitions à 120°/seconde o TEST : 3 Répétitions à 60°/s suivis d’une minute de repos puis 5 répétitions à
240°/s.
-‐ Le second test consiste à un travail des ischio-‐jambiers en concentrique
Cela consiste à ramener la jambe en flexion contre la résistance. Le départ se fait à 5° de flexion jusqu’à 90°.
o -‐ TEST : 3 Répétitions à 60°/s suivis d’une minute de repos puis 5 répétitions à 240°/s.
-‐ Le troisième test consiste à un travail des ischio-‐jambiers en excentrique
Cela consiste à résister contre la flexion engendrée par l’appareil.
o TEST : 5 répétitions à 30°/s puis 5 répétitions à 120°/s.
Figure 3: test isocinétique du 4ème mois
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Les résultats vont nous permettre de quantifier le déficit de force au niveau du quadriceps et des ischio-‐jambiers de la jambe opérée par rapport à la jambe saine afin d’objectiver une reprise de course ainsi que le début d’une phase de réhabilitation.
Le test isocinétique se fait à plusieurs vitesses. Ceci permet de prendre en compte l’ensemble des contractions (différentes vitesses et différents modes) des muscles quadriceps et ischio-‐jambiers afin de tester l’ensemble des activités quotidiennes et sportives. L’évaluation du quadriceps en excentrique ne sera pas réalisée puisque trop délétère pour la plastie.
La reprise de course est autorisée si les résultats du test isocinétique montrent :
-‐ un déficit quadricipital en concentrique inférieur à 35% à toutes les vitesses (21) -‐ un déficit des ischio-‐jambiers en concentrique inférieur à 25% à toutes les vitesses -‐ un déficit des ischio-‐jambiers en excentrique inférieur à 20% à toutes les vitesses -‐ un ratio ischiojambiers 30° (excentrique)/quadriceps 240 °(concentrique) proche de 1
Le test isocinétique a objectivé un déficit quadricipital de 31 %, un déficit des ischio-‐jambiers en concentrique de 23%, un déficit des ischio-‐jambiers en excentrique de 18% ainsi qu’un ratio quadriceps-‐ischio-‐jambiers de 1,05. Cette patiente présente donc l’ensemble des critères permettant la reprise de course dans l’axe sans changement de direction et donc le début de la phase de réhabilitation.
5.3.2 Modification de la prise en charge à l’issue du test isocinétique La patiente a présenté une diminution de la force musculaire des fléchisseurs du genou en course interne, de 70° à 90°, c’est pourquoi l’apport d’un programme de renforcement musculaire isocinétique couplé à un programme de renforcement musculaire classique sur la chaise à quadriceps et sur ballon permet une amélioration des déficits de force musculaire et aussi du ratio quadriceps/ischio-‐jambiers. (22)
Un travail des ischiojambiers sur un ballon de Klein est réalisé. La patiente est installée sur le dos, les pieds sur le ballon. Il lui est demandé « d’écraser le ballon » avec ses talons puis de ramener le ballon vers ses fesses.
Des exercices fonctionnels sont entrepris comme :
-‐ des montées et descentes de step afin d’augmenter la coordination des membres inférieurs, de renforcer le quadriceps
-‐ des exercices de fentes avant, fentes latérales sur plan stable tout d’abord, puis sur mousse et enfin sur un Bosu®. Ceci va permettre une amélioration du profil proprioceptif du genou
L’initiation à la course dans l’axe est réalisée sur un tapis de course lors de la séance suivant le test isocinétique, c’est à dire entre J90 et J100. La vitesse de course est augmentée progressivement durant les cinq premières minutes de 0 à 8km/h.. Lors de cette première
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séance, le positionnement des différentes articulations lors de la course est particulièrement observé. Il faut vérifier si la translation du poids du corps se fait bien au niveau du bassin lors de l’appui, si le genou ne part pas en valgus ou en varus lors de la phase de propulsion et si la cheville lors de l’appui est plutôt en pronation ou en supination.
Chez la patiente, la translation du poids est réalisée, la cheville se positionne plutôt en supination mais l’appui est moins bien maitrisé, la patiente n’amortit pas autant qu’avec le pied sain. L’appréhension et l’inactivité de la patiente sont la cause de ce mauvais amortissement puisqu’à la fin des 5 minutes, l’appui s’est normalisé par rapport au côté opposé. La progression se fait en augmentant le temps de course pour atteindre 30 min à J120. À J120, la course en extérieur est autorisée à condition qu’il n’existe pas de changement de direction brutal, ni de dénivelés.
Afin d’améliorer les capacités musculaires de la cuisse gauche, le renforcement musculaire du quadriceps en chaine cinétique fermée est continuée: 10 répétitions à 80% de la résistance maximale.
Lors de la phase de réhabilitation, il y a une individualisation de la rééducation en fonction du sport pratiqué par la patiente, ici le basketball Ceci permet d’orienter les exercices vers des mouvements rencontrés dans la pratique de ce sport.
Les exercices de type demi tour débutent. La patiente doit trottiner 2-‐3 mètres puis contourner le plot pour revenir au point de départ. La surveillance par le kinésithérapeute est obligatoire car le changement de direction est un mouvement à fort risque de blessures. Ensuite, des plots sont ajoutés afin de créer un slalom pour varier les appuis et donc améliorer les stratégies de pas lors des changements de direction. Le but de ces exercices est d’améliorer la gestuelle sportive afin de diminuer le temps de contact au sol. Ce dernier étant un facteur de blessure.
L’introduction du travail pliométrique, à J120, se fait par des sauts bipodaux en proscrivant l’extension complète des genoux. Cet exercice est réalisé sur un tapis en demandant six sauts répétitifs. La progression se fait par une augmentation de la hauteur et de la longueur des sauts. Enfin, cet exercice est réalisé en coordination avec le lancer du ballon de basketball afin de se rapprocher du sport pratiqué.
5.3.3 Phase de reprise sportive après J180
5.3.3.1 Evaluation isocinétique A la fin du 6ème mois, un second test isocinétique est réalisé. Celui-‐ci permet de voir l’évolution de la force musculaire de la patiente entre le 4ème mois et le 6ème mois.
Le test isocinétique de la patiente a objectivé un déficit quadricipital de 27 % à vitesse lente et 24% à vitesse rapide, un déficit des ischio-‐jambiers en concentrique de 11%, un déficit des ischio-‐jambiers en excentrique de 16% ainsi qu’un ratio quadriceps-‐ischio-‐jambiers de 1,52.
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Afin de valider la reprise sportive, la patiente doit obtenir (12) :
-‐ un déficit quadricipital en concentrique inférieur 15% à toutes les vitesses -‐ un déficit des ischio-‐jambiers en concentrique inférieur à 15% à toutes les vitesses -‐ un déficit des ischio-‐jambiers en excentrique inférieur à 15% à toutes les vitesses -‐ un ratio ischiojambiers 30° (excentrique)/quadriceps 240 °(concentrique) proche de 2
La patiente ne remplit pas les critères précédents. Donc elle ne peut pas reprendre le sport.
5.3.3.2 Le single hop-‐test Le test permet d’évaluer la stabilité fonctionnelle du genou en dynamique. Ce test est réalisé en unipodal à 6 mois. Cela consiste en un saut d’une longueur maximale réalisé d’abord du côté sain pour avoir la valeur de référence, puis du côté opéré. Le patient réalise trois sauts, seul le meilleur est pris en compte. Afin d’évaluer le déficit de la jambe opérée par rapport à la jambe saine, le hop test utilise un index: le « limb symmetry index » (LSI). Le LSI est le rapport de la distance du saut de la jambe opérée multiplié par cent sur la distance du saut de la jambe saine. Si le LSI est inférieur à 100 % alors il existe un déficit. (23)
LSI (en %) = !"#$%&'( !"#$% !"é!é! !"!"#$%& !"#$% !"#$%
𝑥 100
La mesure de ce test doit être supérieure à 85% de la distance réalisée par la jambe saine afin de permettre une reprise sportive. (12)
La patiente a réalisé un saut d’une longueur de 119cm avec la jambe saine. Et de 95cm avec la jambe opérée. Le LSI est de 80%
5.3.3.3 Le score IKDC Comme lors du bilan à J+60, le score IKDC de la patiente est calculé. La patiente obtient un résultat de 84,3 (score initial : 48,6). Les améliorations sont retrouvées dans les activités de la vie quotidienne : la patiente est capable de descendre les escaliers, de s’accroupir. La course dans l’axe est possible, la réception monopodale aussi.
5.3.3.4 Le score Codification Fonctionnelle de la Reprise des Activités Sportives (COFRAS) (Annexe 3)
Ce score permet d’évaluer les différentes fonctions du genou au moment de la reprise sportive afin de guider le masseur-‐kinésithérapeute dans la prise en charge du sportif (24).
Il permet de faire un bilan fonctionnel et éventuellement d’accentuer la rééducation sur les déficits lors de la phase terminale.
La Haute Autorité de Santé le recommande mais sa validation n’a pas été prouvée donc les résultats sont à considérer avec prudence.
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Le score COFRAS est divisé en 8 items et permet d’évaluer : la course, la réception monopodale, les impulsions monopodales, la stabilisation latérale, les stabilisations rotatoires latérales et médiales, les escaliers et la flexion monopodale.
L’ensemble des items est évalué sur 4 points sauf les stabilisations rotatoires latérales et médiales sur 3 point. Le score total est sur 30 point.
La patiente a obtenu 21 points. Les items déficitaires sont la descente des escaliers deux par deux, la flexion monopodale répétée, la réception monopodale depuis 2 marches d’escalier et les accélérations maximales sur 2 secondes.
L’utilisation de ce score a pour intérêt d'identifier les items moteurs déficients afin de les travailler spécifiquement si possible et de faire progresser ainsi le score général.
L’ensemble de cette évaluation du 6ème mois va permettre d’objectiver la reprise progressive du basketball. Ces différents tests vont permettre d’évaluer l’ensemble des fonctions du genou tant au niveau musculaire qu’au niveau articulaire et d’évaluer le genou dans différentes situations.
En conclusion de l’évaluation du 6ème mois, la patiente ne peut pas commencer la reprise de l’entrainement au basketball puisqu’elle ne remplit pas les critères. Elle a un déficit important du quadriceps gauche, un LSI faible. La poursuite de la rééducation se fait avec comme objectifs : le renforcement musculaire du quadriceps plus principalement, et un meilleur contrôle neuromusculaire.
6 Discussion
6.1 Analyse des résultats À 6 mois, les différences significatives entre les deux membres se situent au niveau de
la fonction musculaire et fonctionnelle.
Les autres fonctions (articulaire, sensitive, cutanée, trophique et vasculaire) sont sensiblement identiques au côté sain. La patiente a amélioré sa flexion de 30°. Elle obtient le « talon-‐fesse » facilement.
Le déficit musculaire des ischiojambiers du côté gauche est de 16% par rapport au côté sain. Il est majoré en course interne. Ceci peut s’expliquer par un manque de renforcement musculaire en course interne des ischio-‐jambiers. Le renforcement a été réalisé par le biais de la machine isocinétique et sur la chaise à quadriceps donc dans un secteur inférieur à 90° de flexion. Un autre phénomène peut expliquer ce déficit, selon Papandrea et al. (4), ce déficit s’explique par une modification anatomique. La régénérescence des tendons prélevés sous forme de tissu fibreux se fait à environ 4 cm au dessus de la patte d’oie ce qui diminue le bras de levier des fléchisseurs et donc pourrait diminuer la force musculaire des ischio-‐
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jambiers. C’est pourquoi, il est régulièrement retrouvé une persistance du déficit de force musculaire des ischio-‐jambiers en course interne jusqu’à 2 ans après l’opération par DIDT (25) .
D’autre part, le déficit musculaire au niveau du quadriceps est de 27 % à vitesse lente (évaluation de la force) et de 24 % à vitesse rapide (évaluation de la puissance). Le renforcement musculaire a été bien mené puisqu’on retrouve dans les études, un déficit d’environ 30 % à 6 mois d’une ligamentoplastie de type DIDT. (26)
Le score COFRAS permet de déceler certains déficits chez cette patiente. On peut remarquer que les exercices entrainant des contractions excentrique du quadriceps sont mal réalisés : la descente des escaliers, la flexion monopodale, la réception monopodale. Ceci est en adéquation avec un déficit musculaire du quadriceps qui est remarqué lors du test isocinétique.
Le score IKDC s’est amélioré. Les capacités fonctionnelles de la patiente se sont améliorées : l’accroupissement est possible grâce au gain en flexion. La patiente est capable de réaliser des activités beaucoup plus soutenues qu’auparavant comme la course à pied sans provoquer de douleur ni d’épanchement articulaire. Les activités de la vie quotidienne sont devenues possibles par la patiente car elle a obtenu un gain musculaire, articulaire et proprioceptif. L’évaluation subjective de la patiente révèle une confiance de la patiente en son genou. Elle évalue son genou à 7 sur 10 sur la fonction actuelle de son genou. La patiente a des attentes importantes car elle souhaite reprendre le basketball à un niveau élevé.
Au single hop test, la patiente a obtenu un résultat de 80 % comparativement au côté sain. Comme l’ont montré Wilk et al. (27) et Savalli et al. (28) dans leurs études, le déficit du single hop test est en corrélation avec un déficit de la force musculaire du quadriceps en concentrique à une vitesse comprise entre 180°/s et 300°/s.
L’ensemble des résultats ci-‐dessus montre un déficit du quadriceps de 27 %, un déficit des ischio-‐jambiers à 16 %, un single hop test à 80 %. Compte-‐tenu du déficit des ischio-‐jambiers, la reprise sportive (15% de déficit maximum) pourrait être envisagée (12). Or le déficit du quadriceps est significativement supérieur aux 15 % requis pour reprendre le sport. Le retour sportif est aussi conditionné par un LSI du single hop test à 85%. Or cette patiente atteint seulement 80%. Tout ceci est en faveur d’une non reprise sportive à 6 mois, il faut que la patiente continue à se renforcer musculairement, et fonctionnellement afin qu’elle soit capable de répondre aux critères de reprise sportive. De nouveaux tests seront réalisés à sept mois afin d’évaluer, une potentielle amélioration des capacités de la patiente.
6.2 Analyse de la littérature Après une ligamentoplastie du croisé antérieur, il est nécessaire de réaliser des tests afin d’objectiver dans un premier temps, la reprise de course puis dans un second temps, la reprise sportive. Ces évaluations portent sur les capacités musculaires et fonctionnelles du
21
genou dans différentes circonstances. La réussite des évaluations par la patiente est le garant d’un possible retour à l’activité sportive. Ceci permet d’éviter d’éventuelles récidives, 12,7 % chez les patients opérés par DIDT. (29)
D’après la littérature, la reprise de course dans l’axe doit être effectuée à 4 mois, cette dernière est objectivée par certains critères : l’examen clinique, un test de laxité ligamentaire, un test isocinétique et un questionnaire regroupant l’aspect fonctionnel et le ressenti du patient.
L’examen clinique permet d’évaluer les amplitudes, la trophicité musculaire, la laxité ligamentaire par le Lachman test, et l’épanchement articulaire. Or cet examen dépend de l’expérience du praticien et reste subjectif par rapport à l’examinateur.
La force musculaire du quadriceps et des ischiojambiers est mesurée très précisément par le test isocinétique. Des variations existent quant aux modes de contraction lors de l’évaluation des différents muscles (excentrique, concentrique). Auparavant, le test évaluait le quadriceps et les ischiojambiers en concentrique. Aujourd’hui, la tendance est à évaluer les ischiojambiers en excentrique afin de se rapprocher au plus proche de leur fonctionnement régulier, c’est à dire freinateur du segment jambier ou aussi extenseur de genou en chaine cinétique fermée (22). On appelle ce ratio : le ratio mixte, puisque les ischiojambiers sont évalués en excentrique et le quadriceps en concentrique. Le ratio mixte « apparaît plus discriminant que les ratios concentriques classiques dans la détection du déséquilibre
agonistes/antagonistes » (22).
De plus, il existe des différences concernant l’installation. Certains auteurs préconisent une résistance proximale au niveau de la tubérosité tibiale antérieure afin d’éviter une translation antérieure qui serait délétère pour le transplant lors de la contraction du quadriceps (22). Les auteurs sont tous d’accord sur la nécessité d’un échauffement entre 5-‐10 minutes sur vélo ou tapis de course. Concernant la vitesse lors des tests, 3 vitesses ressortent des études (25) (30) (31) : une vitesse lente de 60°/s, une vitesse intermédiaire de 180°/s et une vitesse rapide de 240°/s. Une évaluation de la force musculaire se fait à vitesse lente (60° /s) alors qu’à vitesse rapide (240°/s), l’évaluation porte sur la puissance musculaire. Dans ces différentes études, les répétitions varient de 3 à 5 répétitions. De plus, selon Parisaux et al. (25) un test à vitesse lente, permet de mettre en évidence le déficit des ischiojambiers quelque soit le mode de contraction.
Le test isocinétique présente de nombreux inconvénients: le coût onéreux de l’appareil, les précautions à prendre par rapport au transplant lors du test en chaine cinétique ouverte, le fait que le test ne soit pas fonctionnel. De plus, une familiarisation avec le matériel permet de meilleurs résultats lors du test. Il est judicieux de réaliser un renforcement avec l’appareil ou bien un pré test avant de réaliser le test isocinétique.
22
Afin d’évaluer les fonctions du genou, plusieurs questionnaires existent mais ils ont des sensibilités différentes en fonction du délai post-‐opératoire. Le score de Lysholm et Tegner est le plus utilisé (84% des essais cliniques) et le plus sensible entre 3 et 6 mois (11). Il est validé, reproductible et le plus utilisé dans la pratique de tous les jours. Sa sensibilité aux variations est faible au cours du temps. (32) Malgré cela, cet auto-‐questionnaire permet une évaluation facilitée et totalement subjective. Le score est porté sur 100, un score compris entre 65 et 83 est considéré comme correct, un score supérieur à 84 est considéré comme bon, supérieur à 90 excellent. Il existe 8 sections portant sur : la boiterie, appui, douleur, instabilité, verrouillage, épanchement, montée d’escalier, accroupissement. Le test est plus précis avant 6 mois puisque 50 % du résultat concerne l’instabilité et la douleur. Le fait que le test soit totalement subjectif est intéressant puisqu’il prend en compte seulement le patient. Or cela peut être aussi un inconvénient en fonction du profil psychologique du patient (le sportif et son envie du retour terrain). Il est donc préférable dans l’évaluation finale, qu’il soit complété avec des tests objectifs (test isocinétique, examen clinique).
L’item douleur est aussi repris dans le score Arpège. Ce score est représenté que dans 4 % des essais cliniques. Sa validité, sa reproductibilité et sa sensibilité n’ont pas été évaluées. Cette échelle renseigne trois critères : stabilité, douleur et résistance à la fatigue. La prise en compte du niveau sportif antérieur au traumatisme est intéressante dans ce score.
A 6 mois, pour la reprise sportive, de nombreux tests permettent d’évaluer les capacités d’un patient opéré d’une ligamentoplastie. La progression du patient tant au niveau musculaire que proprioceptif permet de réaliser plus de test et ainsi d’évaluer plus de caractéristiques.
La revue de littérature de Barber-‐Westin et al. (33) concernant la reprise du sport après ligamentoplastie montre que les masseurs-‐kinésithérapeutes utilisent seulement trois critères afin d’objectiver la reprise sportive : l’évaluation clinique du genou (Lachman, la trophicité musculaire, présence d’œdème et les amplitudes articulaires), le single leg hop test et le test isocinétique. Seulement une étude (sur 21) permet de réunir les 3 critères. Cette revue de littérature montre que toutes les fonctions du genou ne sont pas évaluées pourtant il est nécessaire d’évaluer chaque fonction par un test avant le retour au sport et éviter ainsi des retours trop précoces synonymes de récidives.
La force musculaire est toujours évaluée par le test isocinétique. Il possède les mêmes caractéristiques que celui réalisé à 4 mois. La résistance au niveau du tibia lors de l‘évaluation du quadriceps en concentrique est fixée à 15 cm des malléoles tibiales. Les auteurs estiment que la translation tibiale à 6 mois n’est pas délétère sur le transplant. Tous les auteurs sont unanimes concernant les résultats à obtenir afin de reprendre le sport (entrainement). Le quadriceps et les ischiojambiers du côté opéré doivent obtenir 85 % de la force musculaire controlatérale. (33)
23
La force musculaire du quadriceps peut aussi être évaluer dans le hop test par le « single leg hop test ». Même si l’objectif principal de ce test n’est pas l’évaluation de la force du quadriceps ; en effet une comparaison entre des quadriceps dits « forts » et « faibles » de personnes opérés et des personnes non opérées a été réalisée. Les quadriceps dits « forts » ont des résultats équivalents au hop test de personnes non opérées. (34). Wilk et al (27) ont montré une corrélation entre le pic de force du quadriceps en concentrique à 180°/s et le « single hop test », « hop for distance » et le « cross-‐over hop ».
Le contrôle neuromusculaire par le biais de sauts est évalué par le Hop Test (35). Ce test regroupe 4 épreuves :
-‐ le « single hop test» correspond au saut monopodal précédemment décrit. -‐ Le « triple hop for distance » consiste à sauter 3 pas le plus loin possible (35) -‐ Le « cross-‐over hop for distance » consiste en une succession de 3 appuis situé à
15cm de part et d’autre d’une ligne médiane. Le but étant d’aller le plus loin (35) -‐ Le « timed hop » consiste à parcourir 6 mètres en unipodal le plus rapidement
possible (35).
Ce test permet d’évaluer le genou lors de sollicitations importantes. Il permet d’évaluer la réception du saut couplée à la performance du saut. Certains auteurs commence à réaliser le test à partir du 4ème mois (35). Cependant, Allaire (21) préconise de ne pas le réaliser avant 6 mois sous peine d’une potentielle élongation du néo-‐ligament. Reid et al. (35) ont démontré la fiabilité et la validité du hop test comme une évaluation de la réhabilitation du genou après une ligamentoplastie du croisé antérieur. La combinaison des quatre épreuves du hop test permet de prendre en compte la stabilité dynamique du genou dans son ensemble. La facilité de réalisation de ce test en fait un test incontournable au cabinet. L’inconvénient est que la qualité du saut n’est pas pris en compte dans le résultat.
Le saut pliométrique est évalué par le tuck jump (36) (Annexe 4). Le patient écarte ses pieds à la largeur de ses épaules. Ensuite, il doit sauter le plus haut possible en avant en essayant de monter ses genoux le plus haut possible sans l’aide des bras. Le patient réalise une succession de sauts pendant dix secondes. Le masseur-‐kinésithérapeute motive le patient à se réceptionner en douceur. Si l’athlète ressent des douleurs, ou s’il ne contrôle pas la réception, ou s’il ne contrôle pas la force d’atterrissage, le test est arrêté. Le masseur-‐kinésithérapeute peut prendre des photos ou une vidéo lors de ce test afin d’analyser chaque étape. La phase d’atterrissage est importante et doit être contrôlée. Son résultat dépend entièrement de l’observation du masseur-‐kinésithérapeute. Le clinicien observe les critères comme la présence d’un valgus à la réception qui est un élément prédictif de récidives du traumatisme (37). Cette évaluation porte sur 3 critères :
-‐ le genou et le mouvement des cuisses (présence d’un valgus, cuisse non parallèle en haut du saut, inégalité des cuisses à l’atterrissage),
24
-‐ la position des pieds à l’atterrissage (pieds non parallèles, pieds trop serrés, ou pieds avec un temps de retard)
-‐ la technique pliométrique (temps de repos entre les sauts, qualité qui diminue au fil du temps).
Cette évaluation permet d’identifier les déséquilibres neuromusculaires au cours d’un effort pliométrique. Cela permet de vérifier si l’état neuromusculaire du genou est apte à la reprise sportive. Un programme spécifique permettra d’augmenter les capacités du patient si le test montre un déficit.
Le geste du « pivot » est très rarement évalué. Seul un item dans le Cincinnati Knee Ligament Rating Scale et le carioca test (38) (Annexe 4) prennent en compte ce mouvement. Ce test consiste à évaluer le patient lors d’un aller retour de 12 mètres. Le patient réalise des pas croisés le long d’une ligne tout en se déplaçant latéralement. Cette évaluation permet de reproduire les mouvements de pivots retrouvés dans certains sports. L’analyse du « carioca test » se fait sur les mouvements compensatoires (élévation du bassin, flexion importante du genou, translation du poids), l’appréhension du patient à réaliser cet exercice, la coordination du mouvement, et la douleur (38). Ce test, qui nécessite encore des études afin de prouver sa validité, semble fiable selon Jang et al. (38) Ce test est préconisé pour évaluer sa réaction lors d’une situation dangereuse (l’appui en pivot). Cependant, ceci nécessite des précautions et de la vigilance lors de la réalisation afin de ne pas reproduire le mécanisme lésionnel. Il est donc préférable de réaliser ce test entre 6 et 8 mois post-‐opératoires.
Les accélérations, décélérations et les changements de direction sont évalués par le « modified agility T-‐test « (MAT) (39). Ce test consiste à réaliser un parcours en un minimum de temps. Le parcours est réalisé dans un sens puis dans l’autre. Ceci permet de travailler les changements de direction et donc changement d’appui dans plusieurs directions. Les deux tests sont chronométrés, les temps doivent être similaires. Si un des deux est plus faible, cela montre une asymétrie des appuis et donc peut être un risque de récidives.
Enfin, un score permet d’évaluer 3 fonctions : le symptôme, les activités de la vie quotidienne (marcher, courir, escaliers, accroupissement, pivots, sauts) et le sport (type de sport et sa fréquence). Ce score est retrouvé régulièrement dans la littérature, c’est le « Cincinnati Knee-‐rating system ». Ce dernier est validé, reproductible et présente une bonne corrélation aux activités physiques. Le total du score est noté sur 100. Sa sensibilité au changement est bonne et surtout entre 6 et 12 mois post-‐opératoires. (11) Or l’utilisation d’examens complémentaires (radiologie, arthromètre) est nécessaire afin de compléter ce score, ce qui le rend difficile d’utilisation. C’est le seul score à être aussi précis après la reprise sportive. L’évolution est encore notable après la reprise sportive puisque l’activité du patient et la fréquence de ses activités vont permettre de faire évoluer le score total.
25
Ces tests permettent de mettre en avant des déficits dans certaines situations. Ces déficits peuvent entrainer des récidives du traumatisme. Un équilibre entre ces tests est primordial afin d’évaluer la stabilité statique, dynamique, la force musculaire, les situations les plus traumatisantes. Les tests décrits ci-‐dessus paraissent être représentatifs de l’ensemble des situations dont le patient peut être confrontées dans ses activités de la vie quotidienne et dans la pratique d’un sport pivot-‐contact.
Dans le cas de la ligamentoplastie du croisé antérieur, les récidives sont régulières, elles sont de l’ordre de 12,7 % pour une ligamentoplastie de type DIDT selon Laboute et al. (29). Selon Myer et al. (39), une succession de tests est nécessaire avant la reprise sportive afin de détecter des différences entre les deux membres inférieurs. Il a été prouvé que les récidives du ligament croisé antéro-‐externe sont plus fréquentes chez les patients (44 % de récidives) ayant des différences significatives lors de l’évaluation précédant la reprise sportive. (39)
6.3 Critique des évaluations L’évaluation isocinétique permet de quantifier de manière très précise des forces musculaires. La présence d’un arc douloureux ou d’un manque de recrutement musculaire sur un secteur angulaire est aisément analysable grâce aux aspects des courbes. Cependant, aucune valeur normative des forces des muscles ischio-‐jambiers et du quadriceps n’existe. Ce test est seulement un moyen pour objectiver un déséquilibre des muscles agonistes et antagonistes. Il ne constitue pas un test fonctionnel pour autoriser ou refuser la reprise du sport.
Les évaluations isocinétiques des différents muscles se font dans des modes de contractions les plus utilisés au quotidien : les ischio-‐jambiers en excentrique et le quadriceps en concentrique. Les études récentes concernant les tests isocinétiques utilisent le rapport quadriceps en concentrique/ ischiojambiers en excentrique. Ce ratio permet d’évaluer l’équilibre de ces deux groupes musculaires « dans leur composantes fonctionnelles ». Des ischio-‐jambiers faibles et des quadriceps forts, c’est à dire un rapport quadriceps concentrique sur ischio-‐jambiers excentrique inférieur à 1,5 est un facteur prédictif d’un traumatisme au niveau du ligament croisé antéro-‐externe. Il est aussi important d’évaluer l’endurance musculaire par un test de fatigue, pour prendre en compte l’évaluation des fibres musculaires de type IIa du quadriceps. (40) Ceci permet « d’explorer de façon indirecte la typologie musculaire ». Cette évaluation peut se faire par 20 répétitions à une vitesse rapide de 240°/s. (40)
Rarement, sauf pour les footballeurs lors d’un shoot, le membre inférieur travaille en chaine cinétique ouverte. Ainsi les résultats des déficits musculaires à eux seuls, ne peuvent pas objectiver une reprise sportive. Il faut pour cela compléter l’évaluation par des test plus fonctionnels comme le « hop test » qui associe le « single hop test », le « triple hop for distance », le « cross-‐over hop for distance » et le « timed hop ».
26
L’IKDC a été réalisé à J60 et à J180, il a été démontré que sa sensibilité était la plus forte entre 3 et 6 mois. Il aurait été judicieux d’utiliser un autre score pour le début du 3ème mois. (11) (13) (23)
Lors de l’évaluation du 6ème mois. Le « single hop test » seul ne permet pas de détecter des limitations de performances (41). Il est plus judicieux d’utiliser le hop test complet, décrit dans l’article de Noyes et al. (42), qui comprend quatre épreuves. Ce protocole d’évaluation est un test fiable et validé (35).
7 Conclusion Les différentes phases de la rééducation de la patiente opérée d’une ligamentoplastie de type DIDT se sont bien déroulées. Les moyens mis à disposition lors de la rééducation ont permis de réaliser des tests complémentaires (test de laxité ligamentaire, test isocinétique ,…). Ceci permet un suivi optimal du patient. De plus, des tests sont plus spécifiques et sensibles en fonction du délai post-‐opératoire.
Il ressort de l’analyse de la littérature qu’à 4 mois, l’examen clinique complet permet d’évaluer les amplitudes, la trophicité musculaire, et l’épanchement articulaire. La laxité ligamentaire est évaluée par le GnRB®. La force musculaire est évaluée par le test isocinétique. Enfin, le score de Lysholm et Tegner prend en compte différentes fonctions du genou. De plus, c’est le score le plus sensible à cette date.
À 6 mois, plusieurs fonctions sont évaluées : la force musculaire par le test isocinétique, le contrôle neuromusculaire dans le « hop test », le geste du pivot par le « carioca test », le saut pliométrique par le « tuck jump », les changements de directions par le « modified agility T-‐test ». Enfin, le score le plus sensible après 6 mois est le Cincinnati Knee Ligament Rating Scale, il prend en compte plusieurs fonctions du genou.
L’objectif de départ de la patiente était de reprendre ses activités sportives précédentes et ses études dans le domaine sportif. Aujourd’hui, la patiente a repris ses études (BJEPS) mais sa reprise sportive n’a pas commencé puisque ses résultats (déficit musculaire du quadriceps et le single hop test) ne remplissent pas les conditions de reprise sportive. De plus, il n’est pas judicieux de reprendre trop tôt le basketball puisque celui-‐ci est un sport de pivot-‐contact et qu’il est à fort risque de récidive.
Il serait utile de réaliser un ensemble de tests en début de saison afin de détecter des déficits ou bien des compensations. Il serait intéressant de créer des protocoles pour la prévention des lésions ligamentaires.
Il existe un grand nombre de récidives après le retour sportif. Quelles sont les facteurs favorisant les récidives ? Ces facteurs sont-‐ils majoritairement intrinsèques (balance musculaire, morphotype) ou extrinsèques (choc)?
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Émilie JOUANNEAUDate de Naissance Poids Taille BMI Côté dominant Date d'accident12/08/1982 78 165 29 DROITE 30/04/2013
TEST:GENOU - ISOCINÉTIQUE
Nomb.exercice 8 2 Diff. %Date/Temps 03/01/2014 - 9.41 03/01/2014 - 9.35Type CONCENTRIC CONCENTRICSérie TEST CNC-CNC G TEST CNC-CNC D" - 2 - 2Côté GAUCHE DROITEVitesse Ext/Flex 60/60 60/60# Rep. Set/Exec. 3/3 3/3Angle de mouvement limit Set Ext/Flx */* */*Angle de mouvement maximal Ext/Flx 4/93 -1/92 -500/1Moyenne Couple Maximal [Nm] Ext/Flx 87/61 115/63 -24/-3Couple Maximal[Nm] Ext/Flx 91/68 124/68 -27/0Couple Maximal[Nm] Ext/Flx / Poids 1,17/0,87 1,59/0,87 -26/0Angle @CM Ext/Flx 57/49 55/24Max Puissance Ext/Flx 96/70 137/68 -30/3Angle @Max Puissance Ext/Flx 60/39 60/28Tot. Travail Ext/Flx 212/128 322/156 -34/-18Index de résistance % Ext/Flx */* */*Rapport Flex/Ext %: 74 54 37
ROM
GAUCHE DROITE
-4%
Émilie JOUANNEAUDate de Naissance Poids Taille BMI Côté dominant Date d'accident12/08/1982 78 165 29 DROITE 30/04/2013
TEST:GENOU - ISOCINÉTIQUE
Nomb.exercice 9 3 Diff. %Date/Temps 03/01/2014 - 9.42 03/01/2014 - 9.36Type CONCENTRIC CONCENTRICSérie TEST CNC-CNC G TEST CNC-CNC D" - 3 - 3Côté GAUCHE DROITEVitesse Ext/Flex 240/240 240/240# Rep. Set/Exec. 5/5 5/5Angle de mouvement limit Set Ext/Flx */* */*Angle de mouvement maximal Ext/Flx -3/99 -13/96 -77/3Moyenne Couple Maximal [Nm] Ext/Flx 47/31 56/22 -16/41Couple Maximal[Nm] Ext/Flx 53/36 70/27 -24/33Couple Maximal[Nm] Ext/Flx / Poids 0,68/0,46 0,90/0,35 -24/31Angle @CM Ext/Flx 35/58 36/51Max Puissance Ext/Flx 184/138 271/94 -32/47Angle @Max Puissance Ext/Flx 44/58 36/51Tot. Travail Ext/Flx 243/125 323/69 -25/81Index de résistance % Ext/Flx */* */*Rapport Flex/Ext %: 67 38 76
ROM
GAUCHE DROITE
-6%
Annexe 1
Émilie JOUANNEAUDate de Naissance Poids Taille BMI Côté dominant Date d'accident12/08/1982 78 165 29 DROITE 30/04/2013
TEST:GENOU - ISOCINÉTIQUE
Nomb.exercice 15 10 Diff. %Date/Temps 03/01/2014 - 9.49 03/01/2014 - 9.44Type M.Flx(EXC/CNC) M.Flx(EXC/CNC)Série TEST IJ EXC G - TEST IJ EXC D -" 1 1Côté GAUCHE DROITEVitesse Ext/Flex 30/30 30/30# Rep. Set/Exec. 5/5 5/5Angle de mouvement limit Set Ext/Flx */* */*Angle de mouvement maximal Ext/Flx 0/87 0/90 */-3Moyenne Couple Maximal [Nm] Ext/Flx 75/35 91/62 -18/-44Couple Maximal[Nm] Ext/Flx 81/41 97/75 -16/-45Couple Maximal[Nm] Ext/Flx / Poids 1,04/0,53 1,24/0,96 -16/-45Angle @CM Ext/Flx 38/1 31/0Max Puissance Ext/Flx 41/55 51/118 -20/-53Angle @Max Puissance Ext/Flx 36/1 28/3Tot. Travail Ext/Flx 269/12 339/54 -21/-78Index de résistance % Ext/Flx */* */*Rapport Flex/Ext %: 50 77 -35
ROM
GAUCHE DROITE
-3%
Émilie JOUANNEAUDate de Naissance Poids Taille BMI Côté dominant Date d'accident12/08/1982 78 165 29 DROITE 30/04/2013
TEST:GENOU - ISOCINÉTIQUE
Nomb.exercice 14 11 Diff. %Date/Temps 03/01/2014 - 9.48 03/01/2014 - 9.46Type M.Flx(EXC/CNC) M.Flx(EXC/CNC)Série TEST IJ EXC G - TEST IJ EXC D -" 2 2Côté GAUCHE DROITEVitesse Ext/Flex 120/120 120/120# Rep. Set/Exec. 5/5 5/5Angle de mouvement limit Set Ext/Flx */* */*Angle de mouvement maximal Ext/Flx -1/83 -1/86 0/-3Moyenne Couple Maximal [Nm] Ext/Flx 83/36 90/40 -8/-10Couple Maximal[Nm] Ext/Flx 93/45 98/49 -5/-8Couple Maximal[Nm] Ext/Flx / Poids 1,19/0,58 1,26/0,63 -6/-8Angle @CM Ext/Flx 30/82 32/86Max Puissance Ext/Flx 191/94 200/125 -5/-25Angle @Max Puissance Ext/Flx 25/3 23/9Tot. Travail Ext/Flx 439/49 488/76 -10/-36Index de résistance % Ext/Flx */* */*Rapport Flex/Ext %: 48 50 -4
ROM
GAUCHE DROITE
-3%
Annexe 2
Annexe 3
Annexe 4
Tuck Jump
Carioca Test