productos platino section title

SECTION TITLE

Subtitle

Productos PLATINO

2021

1

H5774_3100121S125_M

Erick Sevilla: (787) 901-6850Agente Autorizado

SECTION TITLE

Subtitle

“ABCD” DE MEDICARELas cubiertas de Medicare están divididas en cuatro partes, cada

una identificada con una letra.

A DB CServicios de

Hospitalización

Paga el 80% de…-Visitas Médicas -Laboratorios-Emergencias-Equipo Médico-Otros

-100% de los beneficios de las Partes A y B-Espejuelos-Audífonos-Servicios Dentales-Otros

-Genéricos-Marca-Especializados

-Salud en el

hogar

-Enfermería

diestra

-Hospicio

-Tercera pinta

de sangre en

adelante

Servicios

Médicos

Medicare

AdvantageMedicamentos

Recetados(PDP o MAPD)

Para más información puede consultar el Medicare y Usted o acceder a www.medicare.gov.

2

SECTION TITLE

Subtitle

Triple SAdvantage

Parte del Grupo Triple-S, una familia de

compañías de seguro de salud, vida y

propiedad que tiene todo para protegerte.

Triple-S Advantage, Inc. es una Organización

para el Mantenimiento de la Salud (HMO) con

contrato con Medicare y el Programa Medicaid de

Puerto Rico. La inscripción a Triple-S Advantage,

Inc. depende de la renovación del contrato.

Triple-S Advantage,

Inc. es un concesionario independiente de

BlueCross BlueShield Association.

3

SECTION TITLE

Subtitle

Nuestros Planes Medicare

Advantage

Brindan 100% de cubierta Medicare.

Amplían los beneficios del Medicare Original.

Están aprobados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Están aprobados por la Administración de

Seguros de Salud de Puerto Rico para

Beneficio de Medicaid (ASES).

4

SECTION TITLE

Subtitle

Medicaid

Área de Servicio

Ciudadano de EE.UU.

Medicare

Que vivan en el área de

servicio del plan.

Con partes A & B de Medicare

Ciudadano de EE.UU. o estar

legalmente en los Estados Unidos.

¿QUIÉN PUEDE AFILIARSE?

Beneficiarios elegibles para Medicaid

(Oficina de Medicaid del Departamento

de Salud) y participantes del Plan Vital.

Nuestros planes Medicare

Advantage tienen ciertos

requisitos de elegibilidad

para afiliarse.

5

SECTION TITLE

Subtitle

15 07

Fecha de Efectividad

01

Octubre2 0 2 0

Diciembre

2 0 2 0

Enero2 0 2 1

PERIODO ANUAL DE AFILIACIÓN A MEDICARE ADVANTAGE

✓ Los beneficiarios de Medicare elegibles pueden aplicar al plan Medicare Advantage.

✓ Cualquier beneficiario con Medicare tiene la oportunidad de cambiar la manera de administrar sus beneficios de Medicare.

✓ El objetivo de este periodo es afiliarse o desafiliarse a una cubierta Medicare Advantagecon o sin medicamentos.

6

SECTION TITLE

Subtitle

1 31Fecha de Efectividad

Enero2 0 2 1

Marzo

2 0 2 1

PERIODO ABIERTO DE AFILIACIÓN DE MEDICARE ADVANTAGE (OEP)

El día primero del messiguiente al recibo de la

solicitud de afiliación

✓ Los afiliados a un plan MA puedenafiliarse en otro plan MA o desafiliarse de su plan MA y regresar al Medicare Original.

✓ Los individuos pueden realizar un solo cambio durante el MA OEP.

✓ Individuos afiliados en un MAPD o MA pueden realizar cambios a: MAPD, MA o Medicare Original (con o sin un plan de Parte D solamente).

MA = Medicare Advantage

MAPD = Medicare Advantage con Parte D

OEP = Periodo Abierto de Afiliación

7

SECTION TITLE

Subtitle

Periodo de inscripción especial

para beneficiarios Duales*

Los beneficiarios con doble elegibilidad pueden

hacer cambios, una vez por trimestre calendario

durante los primeros nueve meses del año, de la

siguiente manera:

➢ Enero a Marzo

➢ Abril a Junio

➢ Julio a Septiembre

*Nota: si está en un programa de administración de medicamentos, es posible que no

pueda cambiar de plan.

8

SECTION TITLE

Subtitle

1.787.789.1919

www.saluspr.com

SALUS* es parte del Grupo Triple-S.

Cuenta con más de 40 especialistas y

dentistas que proveen servicios primarios

y especializados.

En SALUS* podrá recibir ciertos servicios

sin costo alguno según indica esta

presentación.

*Otros proveedores están disponibles en nuestra red.

9

SECTION TITLE

Subtitle

Detalles de los Planes Platino

Todos los beneficiarios elegibles de

Medicare y Medicaid están

certificados por la Oficina de

Medicaid del Departamento de Salud,

que determina el nivel de pobreza

según sus ingresos.

Cuando se inscribe en uno de nuestro

plan Platino HMO-Dual SNP, elige su

médico de atención primaria (PCP) y

visitará a médicos que son proveedores

de la red de Triple-S Advantage.

No usará su tarjeta de

Medicare Original.

Cuando reciba servicios médicos luego

de la fecha de efectividad, usará su

tarjeta de Triple-S Advantage.

10

SECTION TITLE

Subtitle

SECTION TITLE

Subtitle

NUEVO!

Tarjeta de plan TODO EN UNO

Obtenga acceso fácil a beneficios de salud y ahorros en su cobertura usando elTriple-S Advantage Mastercard®

• Acceso al OTC

• Beneficiode dineroenefectivo

• Compras de alimentos y

comestibles, gastos de envío de

comestibles o limpieza

profesional de la casa,

• Y toda tu atención médica

Cantidad del beneficio varía por cubierta. El beneficio de dinero en efectivo cada mes a través de tarjeta Triple-S

Advantage Mastercard mientras sea afiliado de la cubierta. Usted puede contactarnos a los teléfonos indicados

aquí para preguntas o rechazar este beneficio. Rechazar este beneficio no afectará su elegibillidad al plan o

cualquier otro beneficio. Puede afectar sus ingresos el tener la tarjeta de dinero en efectivo.

SECTION TITLE

Subtitle

¡NUEVO! Beneficios Suplementarios para los

Enfermos Crónicos (SSBCI, por sus siglas en inglés)

• Disfrute de más ahorros para:

• Compra de alimentos

• Costo de entrega de la compra de alimentos

• Limpieza del Hogar por un profesional para tareas como

barrer, mapear, pasar el vacuum, limpiar superficies y más.

¡Usted elige como utilizarlos!

• Pague en establecimientos participantes con su Triple-S Advantage Mastercard®

• Estos beneficios son específicamente para afiliados con enfermedades crónicas según definido por CMS que cumplen con todo lo siguiente:

• Tiene una o más afecciones crónicas comórbidas y médicamente complejas descritas que ponen en peligro su vida o limitan significativamente su salud general o su función

• Debe tener un alto riesgo de hospitalización u otros resultados adversos para la salud, y

• Requerir coordinación de cuidados intensivos

Beneficio aplica a cubierta Platino Plus, Ultra, Alcance. Cubiertas sin beneficiode dinero en efectivo o compra, entrega de compra de alimentos y limpieza del hogar, recibirán una tarjeta del plan sin logo Mastercard.

SECTION TITLE

Subtitle

Referidos Platinos 2021

En algunos servicios, se requerirá el referido de un médico de atención

primaria*, excepto para las siguientes visitas y todos los servicios relacionados

con:

Visita Inicial Red Preferida Especialistas

Cardiólogo

Gastroenterólogo

Endocrinólogo

Oftalmólogo

Neumólogo

Reumatólogo

Todos los proveedores

de nuestra red de

proveedores preferidos

Nefrólogo

Ginecólogo

Urólogo

Laboratorios

patológicos

* Un referido es una orden escrita de su médico de atención primaria para visitar especialistas u otros servicios médicos.

Cuando un miembro es referido a un especialista por un PCP y el especialista prescribe un medicamento, no se requerirá la

reafirmación de la receta del PCP.

13

SECTION TITLE

Subtitle

El tratamiento, así como los servicios relacionados, no necesita referido del PCP una vez que

se ha establecido el diagnóstico para estas afecciones:

VIH / SIDA

Tuberculosis

Lepra

Lupus eritematoso sistémico (LES)

Fibrosis quística, cáncer

Hemofilia

ESRD (niveles 3, 4 y 5)

Esclerosis múltiple

Esclerodermia

Hipertensión pulmonar

Anemia aplásica

Artritis reumatoide

Autismo

Cáncer de piel

Cáncer de piel: carcinoma IN SITU,

cáncer de piel: melanoma invasivo o

células escamosas con evidencia de

metástasis

Fenilcetonuria

Adultos con hepatitis C

Cubierta Especial

Referidos Platinos 2021

14

SECTION TITLE

Subtitle

Beneficios Suplementarios para los Enfermos Crónicos (SSBCI,

por sus siglas en inglés) Algunos de nuestros planes incluyen Beneficios Suplementarios para

los Enfermos Crónicos (SSBCI, por sus siglas en inglés).

Estos beneficios son específicamente para los afiliados con enfermedades crónicas según definido por CMS que cumplen con todolo siguiente:

✓Tiene una o más afecciones crónicas comórbidas y médicamente complejas descritas que ponen en peligro su vida o limitan significativamente su salud general o su función. Las condiciones se limitan a las siguientes:

oDependencia crónica de alcohol y otras drogas.

oTrastornos autoinmunes limitados a: Polimialgia reumática, Polimiositis, Artritis reumatoide y Lupus eritematoso sistémico

oCáncer, excluyendo afecciones pre-cáncer o estado in situ;

oTrastornos cardiovasculares limitados a: Arritmias cardíacas, Enfermedad de la arteria coronaria, Enfermedad vascular periférica, y Trastorno tromboembólico venoso crónico

oInsuficiencia cardíaca crónica (CHF, por sus siglas en inglés)

oDemencia

oCondiciones de salud mental crónicas e incapacitantes limitadas a: Trastornos bipolares, Trastornos depresivos mayores, Trastorno paranoide, Esquizofrenia y Trastorno esquizoafectivo

o Accidente cerebrovascular

o Diabetes mellitus;

o Enfermedad hepática (hígado) en etapa terminal

o Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)

o Trastornos hematológicos graves limitados a: anemia aplásica, hemofilia, púrpura trombocitopénico inmune, síndrome mielodisplásico, enfermedad de células falciformes (excluido el rasgo de células falciformes) y trastorno tromboembólico venoso crónico

o VIH/SIDA

o Trastornos pulmonares crónicos limitados a: Asma, Bronquitis crónica, Enfisema, Fibrosis pulmonar e Hipertensión pulmonar

o Trastornos neurológicos limitados a: Esclerosis lateral amiotrófica (ALS, por sus siglas en inglés), Epilepsia, Parálisis extensa (es decir, hemiplejia, cuadriplejia, paraplejia, monoplejia), Enfermedad de Huntington, Esclerosis múltiple, Enfermedad de Parkinson, Polineuropatía, Estenosis espinal, y Déficit neurológico relacionado con accidente cerebrovascular.

✓ Tiene un alto riesgo de hospitalización u otros resultados adversos para la salud; y

✓ Requiere coordinación de cuidados intensivos

Si se afilia en cualquiera de los planes elegibles con beneficios SSBCI y entiende

que cumple con todos los requisitos, Triple-S realizará una validación clínica.

15

SECTION TITLE

Subtitle

PLATINO PLUS (HMO-SNP)

H5774-024

16

SECTION TITLE

Subtitle

Prima Mensual

Prima Mensual

$0

Usted tiene que continuar

pagando la Prima mensual de la

Parte B.

Reducción

Mensual Parte B

$50

17

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE ACUIDADO

INTRAHOSPITALARIO

$0

$0

Hospitalización

$0Enfermería

Diestra

$0 Aplica pre-

autorización.

Cuidado de

Salud en el

Hogar

Hospitalización

Salud Mental

COPAGO y DETALLES DE

CUBIERTABENEFICIO

Se requiere 3 días de

hospitalización previa.

Aplica pre-autorización.

Cubre días ilimitados

por hospitalización.


por hospitalización en

salud mental.

18

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE A: CUIDADO DE HOSPICIO

A partir del 1 de enero de 2021, Triple-S administrará y pagará toda la atención relacionada con los cuidados paliativos para los afiliados que sean elegibles después de esa fecha.

El programa de cuidados paliativos es un enfoque para atender a personas

con enfermedades terminales¹ donde el alivio del dolor se maneja a través de los cuidados paliativos y los síntomas asociados con la afección para la cual el miembro está en el programa, en lugar de la atención curativa. El programa de cuidados paliativos consiste en un grupo interdisciplinario y altamente calificado que atiende las necesidades físicas, emocionales, psicosociales y espirituales, con énfasis en la calidad de la atención y en

mantener al paciente en el hogar con familiares y amigos el mayor tiempo posible.

Debido a que la atención de hospicio es voluntaria, si se identifica como un miembro calificado, el Programa de administración de la atención de Triple-S se comunicará con usted para explicarle sus opciones de atención y cuáles

son los beneficios de cada opción de atención.

1 Enfermedad terminal" significa que el individuo tiene un pronóstico médico de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal.

19

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE ACUIDADO DE

HOSPICIO

$0 Copago

Los servicios cubiertos¹ incluyen:

• Medicamentos para el control de los síntomas y el alivio del dolor de la enfermedad terminal.

• Cuidado de relevo a corto plazo• Cuidados en el hogar• Los servicios de asistencia en el hogar se

limitan a una visita semanal de 4 horas

mientras el miembro participe en el programa de hospicio con un proveedor contratado por Triple-S:

• El beneficio consiste en el apoyo en el hogar

realizado por personal calificado para

actividades de la vida diaria, tales como:

ayuda para bañarse y vestirse, traslado o

ayuda para la movilidad en el hogar, limpieza

doméstica ligera (limpieza, lavandería, limpieza

de platos), preparación de comidas y ayuda

con recordatorios de medicamentos.

¹Para que los servicios estén cubiertos, dichos servicios deben ser razonables y necesarios para la paliación y el manejo de la enfermedad terminal y las condiciones relacionadas.

20

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO

BENEFICIO COPAGO CUBIERTA

Visita MédicoPrimario

$0

Incluye Generalista, Internista, Geriatra & Médico de Familia.

VisitaEspecialista

Puede requerir referido. Pre-autorización puede aplicar para cirugía y procedimientos en oficina médica.

Quiropráctico Hasta 5 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.

PodiatraHasta 4 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.

Salud Mental Ambulatorio

Puede requerir pre-autorización (PA) para hospitalización parcial.

Centro de CirugíaAmbulatoria

Pre-autorización (PA) puede aplicar.

21

SECTION TITLE

Subtitle



Laboratorios y PruebasDiagnósticas

$0


Radiología DiagnósticaIncluye CT, PET & MRI. Pre-autorización (PA) puede aplicar.

Rayos-X

Radiología Terapeútica Pre-autorización (PA) puede aplicar.

Medicamentos Parte B

Terapia Escalonada puede aplicar de: Parte B a Parte B, Parte B a Parte D, Parte D a Parte B.Pre-autorización puede aplicar.

Servicios de tratamientode Opioides

Los servicios cubiertos incluyen:• Medicamentos para el tratamiento de agonistas y

antagonistas opioides aprobados por la FDA y la dispensación y administración de dichos medicamentos, si corresponde

• Consejería de uso de sustancias• Terapia individual y grupal• Pruebas de toxicología

22

SECTION TITLE

Subtitle



Ambulancia

$0

Requiere pre-autorización (PA) para servicios no emergentes.

Diálisis RenalIncluye tratamiento en hospital, ambulatorio, equipo por el hogar y suplidos.

Terapia Ocupacional, Física, Terapia del Habla/Lenguaje

Servicios en CORF requieren pre-autorización (PA).

Terapia Pulmonar, Respiratoria, Cardiovascular y Servicios de SET para PAD

Aplica pre-autorización (PA).

CORF= Facilidad Ambulatoria de Rehabilitación Comprensiva

SET para PAD = Terapia de Ejercicios Supervisados para Enfermedad Arterial Periferal

23

SECTION TITLE

Subtitle


BENEFICIOS COPAGO CUBIERTA

Emergencia en Puerto Rico y Estados Unidos

$0

Servicios en Estados Unidos también pueden

estar disponibles a través de reembolso de

acuerdo a las tarifas de Medicare y la

localidad donde los servicios fueron provistos.

Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos

Cubierta Mundial para Emergencia y Urgencia

Hasta $75 de cubierta máxima mundial a través de reembolso de acuerdo a las tarifas

de Triple-S Advantage.

Terapia de infusión en el

Hogar

Se aplica autorización previa. Implica la

administración intravenosa o subcutánea de

medicamentos a un individuo en el hogar. Los

servicios cubiertos incluyen:

• Servicios profesionales

• Formación y educación del paciente.

• Monitoreo remoto

• Servicios de monitoreo y medicamentos de

infusión en el hogar.

24

SECTION TITLE

Subtitle

BENEFITS COPAY COVERAGE DETAILS

Auto-control de

Diabetes, Servicios y

suplidos

$0

Incluye monitor de glucosa en la sangre, tirillas

de prueba de glucosa, aparatos para lancetas y

lancetas.

Servicios Preventivos

Incluye Medida de Masa Ósea, Cernimiento

Cardiovascular , Pruebas Pap y Examen Pélvico,

Examen preventivo Colorectal, Examen

preventivo de Diabetes, Mamografías (Prueba

anual) , Examen para Cáncer de Próstata,

Examen Físico de Medicare, entre otros.

Acupuntura para el dolor

lumbar crónico

Cubierta incluye:

Hasta 12 visitas en 90 días están cubiertas para beneficiarios de Medicare con dolor lumbar crónico que duran 12 semanas o más, no tiene una causa sistémica identificable o no está asociada con cirugía y embarazo. Se cubrirán 8 sesiones adicionales para aquellos pacientes que demuestren una mejora. No se pueden administrar más de 20 tratamientos de acupuntura anualmente.


25

SECTION TITLE

Subtitle


BENEFICIO COASEGURO CUBIERTA

Equipo MédicoDuradero

0% Para marcas y manufacturero preferido

5% Para marcas y manufacturero no-preferido

Pre-autorización puedeaplicar.

AparatosProstéticos

0%Para ortóticos, prótesisno implantadas y dispositivos

cardiovasculares

5% Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y

dispositivo prostéticoneuroestimulador


Suplido Médico0%Para marcas y manufacturero preferido

5%Para marcas y manufacturero no-

preferido


26

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES

BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA CUBIERTA

Audición

$0

Hasta $2,000Cada año para aparatos auditivos

Examen y visitas cubiertas por Medicare. Un (1) examen auditivo de rutina y ajuste de audífonos cada año.

Visión

Hasta $850Para espejuelos recetados (montura y lentes) o lentes de contacto cada año

Examen y visitas cubiertas por Medicare.Una (1) evaluación rutinaria de los ojos cada año.

12 visitas combinadas

al año

Servicios incluyen Medicina China, Musicoterapia, Reflexología, entre otros.

Acupuntura y Medicina Alternativa

27

SECTION TITLE

Subtitle


BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE

CUBIERTA

CUBIERTA

Transportación

$0

24 viajes en una dirección al año

Para destinos médicos. Destinos no-médicos para afiliados con condiciones crónicas bajo

SSBCI.

OTC(Medicamentos/artículos fuera del recetario)

$75cada tres(3) meses

Incluye monitor de presión arterial (1 cada 5 años), vitaminas y pañales de adultos, entre otros.

Beneficio Nutricional / Dietético

Hasta 4Visitas por año

Para visitas no cubiertas por Medicare.

SSBCI = Beneficios suplementarios especiales para los enfermos crónicos.

28

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALESBENEFICIOS COPAGO MÁXIMO DE

CUBIERTA

CUBIERTA

Servicios de

Apoyo en el

Hogar$0

Hasta 48

horas al año

(4 horas por

día, con un

máximo de

12 días

anuales)

La elegibilidad del beneficio se basará en una recomendación médica y bajo las siguientes condiciones:

• Pacientes de oncología en quimioterapia activa

luego de una infusión intravenosa admitido en un

hospital o recibiendo el tratamiento de manera

ambulatoria.

• Después de un alta luego de una hospitalización

por insuficiencia cardíaca (CHF). Aplica cuando el

afiliado es dado de alta y es transferido

directamente a su hogar.


por enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(COPD). Aplica cuando el afiliado es dado de alta

y es transferido directamente a su hogar.


de accidente cerebrovascular agudo. Aplica

cuando el afiliado es dado de alta y es transferido


• Después de un alta de cirugía a corazón abierto,

cadera o rodilla. Aplica cuando el afiliado es dado

de alta y es transferido directamente a su hogar.

29

SECTION TITLE

Subtitle

IMAGE

PARTE CBENEFICIOS ADICIONALES

ServiciosDentales1

1. Consulte la Cubierta de Evidencia para más detalles.2. Pre-autorización puede aplicar.

3. Aplica una (1) visita cada 6 meses.

• Examen Oral3

• Limpieza3

• Endodoncia

• Servicios Generales

• Restauración

• Periodoncia

• Cirugía Oral/ Maxilofacial

• Prostodoncia

• Fluoruro3

• Rayos-X

✓ Dentaduras completas

✓ Dentaduras postizas

parciales, incluida base

flexible

✓ Coronas sencillas o

individuales

✓ Implantes (para sujetar

dentadura completa)* Existen restricciones para algunos servicios. Para obtener una

descripción completa de los beneficios, consulte la Evidencia de

cobertura. Es posible que se requiera autorización previa.

Pregúntele a su dentista si los servicios que necesita requieren

una autorización previa antes de brindarlos.

Preventivos

$0 copago

Comprensivos2

$0 copagoHasta $2,500 por año

30

SECTION TITLE

Subtitle

IMAGE

PARTE CBENEFICIOS

ADICIONALES

BeneficioSuplementario*

* Para afiliados que califican bajo los Beneficios

Suplementarios Especiales para Enfermos

Crónicos (SSBCI).

Cada 3 meses1 para la compra de alimentos, cargos por entrega de

comestibles y/o limpieza del hogarrealizada por un profesional.

$225

31

1- Este beneficio no es acumulativo ni se

transfiere a los siguientes trimestres.

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE D: MEDICAMENTOS RECETADOS1

Deducible Anual $0CUBIERTA INICIAL hasta $4,130 / BRECHA entre $4,130.01 & $6,550 / CUBIERTA CATASTRÓFICA

más de $6,550

Usted permanecerá pagando los mismos copagos a continuación en las 3 etapas de cubierta de medicamentos y en Farmacias Detal Preferida y Estándar.

Nivel Del Medicamento Farmacia Detal Preferida Farmacia Detal Estándar

Genérico Preferido $0 $0

Genérico $0 $0

Marca Preferida $0 $0

Marca No Preferida $0 $0

Especializados (Genéricos y Marca) $0 $0

Medicamentos de Cuidados Selectos $0 $0

32

1. Las cantidades provistas con signo de $ son copagos. Consulte el Formulario de Medicamentos para detalles

de los medicamentos recetados cubiertos. Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Niños de 0 a menores de

21 años edad (0-20 años inclusive) aplica $0 copago en todos los niveles de medicamentos. Cubrimos

medicamentos para abuso de sustancias.

SECTION TITLE

Subtitle

PLATINO ULTRA (HMO-SNP)

H5774-025

33

SECTION TITLE

Subtitle

Prima Mensual

Prima Mensual

$0



Parte B de Medicare.

34

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE ACUIDADO

INTRAHOSPITALARIO

$0

$0

Hospitalización

$0Enfermería

Diestra

$0 Aplica pre-

autorización.

Cuidado de

Salud en el

Hogar

Hospitalización

Salud Mental


CUBIERTABENEFICIO








salud mental.

35

SECTION TITLE

Subtitle








¹ “Enfermedad terminal” significa que el individuo tiene un pronóstico médico de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal. 36

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE ACUIDADO DE

HOSPICIO

$0 Copago



• Cuidado de relevo a corto plazo• Cuidados en el hogar• Los servicios de asistencia en el hogar se limitan

a una visita semanal de 4 horas mientras el

miembro participe en el programa de hospicio con un proveedor contratado por Triple-S.

• El beneficio consiste en el apoyo en el hogar realizado por personal calificado para actividades de la vida diaria, tales como: ayuda para bañarse y vestirse, traslado o ayuda para la movilidad en el hogar, limpieza doméstica ligera (limpieza, lavandería, limpieza de platos), preparación de comidas y ayuda con recordatorios de medicamentos.


37

SECTION TITLE

Subtitle




$0


VisitaEspecialista

Puede requerir referido. Pre-autorización (PA) puede aplicar para cirugía y procedimientos en oficina médica.







38

SECTION TITLE

Subtitle




$0



Rayos-X








39

SECTION TITLE

Subtitle



Ambulancia

$0









40

SECTION TITLE

Subtitle




$0










Hogar










41

SECTION TITLE

Subtitle


Auto-control de

Diabetes,

Servicios y suplidos

$0



lancetas.









lumbar crónico

Cubierta incluye:



42

SECTION TITLE

Subtitle









cardiovasculares






preferido


43

SECTION TITLE

Subtitle



Audición

$0



Visión

Hasta $1,000

Para espejuelos recetados (montura y lentes) o lentes de contacto cada año


12 visitas combinadas al

año.


Acupuntura y MedicinaAlternativa

44

SECTION TITLE

Subtitle



CUBIERTA

CUBIERTA

Transportación

$0



SSBCI.





Hasta 4Visitas al año



45

SECTION TITLE

Subtitle


BENEFICIOS COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA

CUBIERTA

Servicios de

Apoyo en el

Hogar$0

Hasta 48

horas al año

(4 horas por

día, con un

máximo de

12 días

anuales)

La elegibilidad del beneficio se basará en una

recomendación médica y bajo las siguientes

condiciones:




ambulatoria.













• Despúes de un alta de cirugía a corazón abierto,

cadera o rodilla. Aplica cuando el afiliado es dado

de alta y es transferido directamente a su hogar.

46

SECTION TITLE

Subtitle

IMAGE

PARTE C BENEFICIOS ADICIONALES

ServiciosDentales1



• Examen Oral3

• Limpieza3

• Endodoncia


• Restauración

• Periodoncia

• Cirugía Oral/Maxilofacial

• Prostodoncia

• Fluoruro3

• Rayos-X



parciales, incluida

base flexible


individuales

✓ Implantes (para sujetar

dentaduras postizas

completas)* Existen restricciones para algunos servicios. Para obtener una





Preventivos

$0 copago

Comprensivos2


47

SECTION TITLE

Subtitle

IMAGE

PARTE CBENEFICIOS

ADICIONALES


Cada 3 meses1 para la compra de alimentos, cargos por entrega de alimentos y/o limpieza del hogar

realizada por un profesional.

$225

48





Crónicos (SSBCI).

SECTION TITLE

Subtitle



más de $6,550




Genérico $0 $0





49





SECTION TITLE

Subtitle

PLATINO BLINDAO (HMO-SNP)

H5774-028

50

SECTION TITLE

Subtitle

Prima Mensual

Prima Mensual

$0



Parte B.

Reducción

Mensual Parte B

$100

51

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE ACUIDADO

INTRAHOSPITALARIO

$0

$0

Hospitalización

$0Enfermería

Diestra

$0 Aplica pre-

autorización.

Cuidado de

Salud en el

Hogar

Hospitalización

Salud Mental


CUBIERTABENEFICIO








salud mental.

52

SECTION TITLE

Subtitle


A partir del 1 de enero de 2021, Triple-S administrará y pagará toda la atención relacionada con los cuidados paliativos para los miembros que sean elegibles después de esa fecha.







SECTION TITLE

Subtitle

PARTE ACUIDADO DE

HOSPICIO

$0 Copago








54

SECTION TITLE

Subtitle




$0


VisitaEspecialista








55

SECTION TITLE

Subtitle




$0



Rayos-X








56

SECTION TITLE

Subtitle



Ambulancia

$0









57

SECTION TITLE

Subtitle




$0










Hogar










58

SECTION TITLE

Subtitle


Autocontrol de Diabetes,


$0



lancetas.









lumbar crónico

Cubierta incluye:



59

SECTION TITLE

Subtitle









cardiovasculares






preferido


60

SECTION TITLE

Subtitle



Audición

$0



Visión



12 visitas combinadas al año



61

SECTION TITLE

Subtitle



CUBIERTA

CUBIERTA

Transportación

$0


Para destinos médicos.


$40

cada tres(3) meses





62

SECTION TITLE

Subtitle


CUBIERTACUBIERTA

Servicios de

Apoyo en el

Hogar$0

Hasta 48

horas al año

(4 horas por

día, con un

máximo de

12 días

anuales)



condiciones:




ambulatoria.














cadera y/o rodilla. Aplica cuando el afiliado es

dado de alta y es transferido directamente a su

hogar.

63

SECTION TITLE

Subtitle

IMAGE


ServiciosDentales1



• Examen Oral3

• Limpieza3

• Endodoncia


• Restauración

• Periodoncia


• Prostodoncia

• Fluoruro3

• Rayos-X

✓ Dentaduras

completas


parciales, incluida

base flexible


individuales

✓ Implantes (para

sujetar dentadura

completa)* Existen restricciones para algunos servicios. Para obtener una





Preventivos

$0 copago

Comprensivos2


64

SECTION TITLE

Subtitle



más de $6,550




Genérico $0 $0





65





SECTION TITLE

Subtitle

PLATINO ADVANCE (HMO-SNP)

H5774-026

66

SECTION TITLE

Subtitle

Prima Mensual

Prima Mensual

$0



Parte B de Medicare.

Efectivo o

Rebate Monetario

Mensual

$160*

67

*El beneficio se depositará mensualmente mientras usted

permanezca activo como afiliado de Platino Advance. Tiene

derecho a rechazar este beneficio por cualquier motivo y tenga

en cuenta que rechazar el beneficio no afectará su elegibilidad

para el plan o cualquier otro beneficio en su plan. Importante:

Tenga en consideración que este beneficio es considerado un

ingreso monetario, que pudiera tener implicaciones en su reporte

de impuestos. Triple-S proporcionará información de ingresos

actualizada y a tiempo a todos los afiliados, según corresponda.

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE ACUIDADO

INTRAHOSPITALARIO

$0

$0

Hospitalización

$0Enfermería

Diestra

$0 Aplica pre-

autorización.

Cuidado de

Salud en el

Hogar

Hospitalización

Salud Mental


CUBIERTABENEFICIO








salud mental.

68

SECTION TITLE

Subtitle








¹“Enfermedad terminal” significa que el individuo tiene un pronóstico médico de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal. 69

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE ACUIDADO DE

HOSPICIO

$0 Copago




a una visita semanal de 4 horas mientras el miembro participe en el programa de hospicio con un proveedor contratado por Triple-S.



70

SECTION TITLE

Subtitle




$0


VisitaEspecialista

Se requiere remisión para proveedores fuera de la red preferida. Se puede solicitar autorización previa para cirugías y procedimientos en el consultorio.

Quiropráctico

$0Visitas de rutina

$2Visitas de Medicare

Hasta 5 visitas de rutina por año, incluyendo la visitainicial. Requiere referido por los ajustes de subluxación cubiertos por Medicare.

Podiatra

$0Visitas de rutina

$2Visitas Medicare

Hasta 4 visitas de rutina por año, incluyendo la visitainicial. visit. Se requiere referido para las visitas cubiertaspor Medicare.$0 SALUS*

* Otros proveedores están disponibles en nuestra red

71

SECTION TITLE

Subtitle



Salud mental

ambulatoria

$0

Se puede solicitar autorización previa para

hospitalización parcial.

Centro de cirugía

ambulatoria

Pre-autorización (PA) puede aplicar.Laboratorios y

pruebas

diagnósticas

Radiología

Diagnostica

Incluye CT, PET y MRI. Pre-autorización (PA) puede

aplicar.

Rayos-X

Radiología

TerapeúticaPre-autorización (PA) puede aplicar.

Medicamentos

Parte B

La terapia escalonada puede aplicarse desde: Parte

B a Parte B, Parte B a Parte D, Parte D a Parte B.

Se puede aplicar autorización previa.

72

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COPAGO CUBIERTA

Ambulancia

$0


Diálisis RenalIncluye tratamiento en hospital, ambulatorio, equipo por el

hogar y suplidos.

Terapia Ocupacional, Física,

Terapia del Habla/LenguajeServicios en CORF requieren pre-autorización (PA).

Terapia Pulmonar, Respiratoria,

Cardiovascular y Servicios de

SET para PAD


Servicios de tratamiento de

Opioides

Los servicios cubiertos incluyen:

• Medicamentos para el tratamiento de agonistas y

antagonistas opioides aprobados por la FDA y la

dispensación y administración de dichos medicamentos, si

corresponde

• Consejería de uso de sustancias

• Terapia individual y grupal

• Pruebas de toxicología



73

SECTION TITLE

Subtitle




$0










Hogar










74

SECTION TITLE

Subtitle




$0



lancetas.









lumbar crónico

Cubierta incluye:

Hasta 12 visitas en 90 días están cubiertas para beneficiarios de Medicare con dolor lumbar crónico

que duran 12 semanas o más, no tiene una causa sistémica identificable o no está asociada con cirugía y embarazo. Se cubrirán 8 sesiones adicionales para aquellos pacientes que demuestren una mejora. No se pueden administrar más de 20 tratamientos de acupuntura anualmente.


75

SECTION TITLE

Subtitle




0%Para marcas y manufacturero preferido

10%

Para marcas y manufacturero no-preferido




cardiovasculares

10%

Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y





preferido


76

SECTION TITLE

Subtitle


CUBIERTACUBIERTA

Audición

$0

Visitas cubiertas por Medicare.Un examen de audición de rutina

por año.

Los audífonos no están cubiertos.

Visión

Up to $100Para espejuelos recetados (montura

y lentes) o lentes de contacto cada año

Visitas y exámenes cubiertos por Medicare.Un (1) examen de la vista de rutina por año.

BeneficioNutricional/

Dietético

Hasta 4 visitas al añoPara servicios no cubiertos por Medicare.

Transportación10 viajes en una dirección al año


77

SECTION TITLE

Subtitle



CUBIERTA

Servicios de

Apoyo en el

Hogar$0

Hasta 48

horas al año

(4 horas por

día, con un

máximo de

12 días

anuales)



condiciones:




ambulatoria.
















hogar.

78

SECTION TITLE

Subtitle

IMAGE


ServiciosDentales1

1. Consulte la Cubierta de Evidencia para mas detalles. 2. Pre-autorización puede aplicar.


• Examen Oral3

• Limpieza3

• Endodoncia


• Restauración

• Periodoncia

• Cirugía Oral/Maxilofacila

• Prostodoncia

• Fluoruro3

• Rayos-X

✓ Dentaduras

completas


parciales, incluida

base flexible


individuales

✓ Implantes (para

sujetar






Preventivos

$0 copago

Comprensivos2


79

SECTION TITLE

Subtitle



más de $6,550




Genérico $0 $0





80





SECTION TITLE

Subtitle

PLATINO ENLACE(HMO-SNP)

H5774-032

81

SECTION TITLE

Subtitle

Prima Mensual

Prima Mensual

$0



Parte B.

Reducción a la

Parte B

$10

82

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE ACUIDADO

INTRAHOSPITALARIO

$0

$0

Hospitalización

$0Enfermería

Diestra

$0 Aplica pre-

autorización.

Cuidado de

Salud en el

Hogar

Hospitalización

Salud Mental


CUBIERTABENEFICIO








salud mental.

83

SECTION TITLE

Subtitle









SECTION TITLE

Subtitle

PARTE ACUIDADO DE

HOSPICIO

$0 Copago








85

SECTION TITLE

Subtitle




$0


VisitaEspecialista








86

SECTION TITLE

Subtitle




$0



Rayos-X








87

SECTION TITLE

Subtitle



Ambulancia

$0









88

SECTION TITLE

Subtitle




$0










Hogar










89

SECTION TITLE

Subtitle




$0



lancetas.









lumbar crónico

Cubierta incluye:



90

SECTION TITLE

Subtitle









cardiovasculares






preferido


91

SECTION TITLE

Subtitle



Audición

$0



Visión






92

SECTION TITLE

Subtitle



CUBIERTA

CUBIERTA

Transportación

$0









93

SECTION TITLE

Subtitle



CUBIERTA

Servicios de

Apoyo en el

Hogar$0

Hasta 48

horas al año

(4 horas por

día, con un

máximo de

12 días

anuales)



condiciones:




ambulatoria.
















hogar.

94

SECTION TITLE

Subtitle

IMAGE


ServiciosDentales1



• Examen Oral3

• Limpieza3

• Endodoncia


• Restauración

• Periodoncia


• Prostodoncia

• Fluoruro3

• Rayos-X



parciales, incluida

base flexible


individuales

✓ Implantes (para

sujetar






Preventivos

$0 copago

Comprensivos2


95

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE C: Extended Care Package (La Ñapa) 1

Este plan incluye mejorar su cobertura agregando uno de los beneficios complementarios a

continuación. Debe optar por mejorar, sin costo adicional ($ 0), solo uno de los siguientes

beneficios complementarios:

OPCIONES CANTIDAD DE CUBIERTA “LA ÑAPA”(ESCOJA UNO)

SU BENEFICIO PUEDE

ALCANZAR

Visión$200 por año + $150 por año = $350 por año

OTC

(Over the counter drugs/items)

$350 cada 3 meses+ $25 cada 3 meses

= $375 cada 3 meses

Transportación18 viajes en una dirección al año

+ 18 viajes en una dirección al año

= 36 viajes en una dirección al año

DentalComprensivo

$1,000 por año + $1,500 por año = $2,500 por año

Audífonos $1,000 por año + $1,500 por año = $2,500 por año

1. El beneficio sigue las mismas reglas y / o condiciones que el beneficio

complementario estándar96

SECTION TITLE

Subtitle



más de $6,550




Genérico $0 $0





97





SECTION TITLE

Subtitle

PLATINO ALCANCE (HMO-SNP)

H5774-035

98

SECTION TITLE

Subtitle

Prima Mensual

Prima Mensual

$0



Parte B.

Reducción a la

Parte B

$25

99

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE ACUIDADO

INTRAHOSPITALARIO

$0

$0

Hospitalización

$0Enfermería

Diestra

$0 Aplica pre-

autorización.

Cuidado de

Salud en el

Hogar

Hospitalización

Salud Mental


CUBIERTABENEFICIO








salud mental.

100

SECTION TITLE

Subtitle








¹“Enfermedad terminal” significa que el individuo tiene un pronóstico médico de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal. 101

SECTION TITLE

Subtitle

PARTE ACUIDADO DE

HOSPICIO

$0 Copago

Los servicios cubiertos 1 incluyen:







102

SECTION TITLE

Subtitle




$0


VisitaEspecialista








103

SECTION TITLE

Subtitle




$0



Rayos-X








104

SECTION TITLE

Subtitle



Ambulancia

$0









105

SECTION TITLE

Subtitle




$0










Hogar










106

SECTION TITLE

Subtitle




$0



lancetas.









lumbar crónico

Cubierta incluye:



107

SECTION TITLE

Subtitle




0%Para marcas y manufacturero preferido

5%

Para marcas y manufacturero no-preferido




cardiovasculares

5%

Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y





preferido


108

SECTION TITLE

Subtitle



Audición

$0

Hasta $1,000

Cada año para aparatos auditivos


Visión





Acupuntura y Medicina Alternativa

109

SECTION TITLE

Subtitle



CUBIERTA

CUBIERTA

Transportación

$0



SSBCI.








110

SECTION TITLE

Subtitle



CUBIERTA

Servicios de

Apoyo en el

Hogar$0

Hasta 48

horas al año

(4 horas por

día, con un

máximo de

12 días

anuales)



condiciones:




ambulatoria.
















hogar.

111

SECTION TITLE

Subtitle

IMAGE


ServiciosDentales1



• Examen Oral3

• Limpieza3

• Endodoncia


• Restauración

• Periodoncia


• Prostodoncia

• Fluoruro3

• Rayos-X

✓ Dentaduras

completas


parciales, incluida

base flexible


individuales

✓ Implantes (para

sujetar






Preventivos

$0 copago

Comprensivos2


112

SECTION TITLE

Subtitle

IMAGE

PARTE CBENEFICIOS

ADICIONALES


Cada 3 meses1 para la compra de alimentos, cargos por entrega de

alimentos y/o limpieza del hogar realizada por un profesional.

$375

113





Crónicos (SSBCI).

SECTION TITLE

Subtitle



más de $6,550




Genérico $0 $0





114





SECTION TITLE

Subtitle

Información Adicional

115

SECTION TITLE

Subtitle

Educación de

SaludTeleConsulta y

TeleConsejo

$0 $0

1. Las cantidades identificadas con $ son copagos.

PROGRAMA DE SALUD Y BIENESTAR1

116

SECTION TITLE

Subtitle

TeleConsulta

y

TeleConsejo

TeleConsulta

1-800-255-4375Libre de Cargos

1-877-879-5964Libre de Cargos

TeleConsejo

• Línea de orientación

en salud 24/7

• Enfermeras Graduadas disponibles para

contestar sus preguntas sobre salud

• Línea de apoyo emocional para el afiliado,

cuidador y familiares

• Orientación telefónica para manejo de crisis

y asesoría 24/7

• Atiende problemas de ansiedad, depresión,

etc.

117

SECTION TITLE

Subtitle

TELEMEDICINA

• Médico Primario/Especialistas

• Servicios de educación de condiciones renales

• Entrenamiento para auto manejo de diabetes

• Psiquiatra/Psicólogo (consultas individuales)

Tiene la opción de recibir los servicios a través de una visita en persona o por Telehealth. Si elige

recibir estos servicios por Telehealth, debe utilizar un proveedor dentro de la red que ofrezca los

servicios por Telehealth. Comuníquese con su médico para validar si ofrece servicios adicionales de

telemedicina y brindarle información sobre los medios de uso del contacto.

118

$0

SECTION TITLE

Subtitle

PROGRAMA DE CLASIFICACIÓN DE

ESTRELLAS*

Mide la ejecución de los planes médicos que apoya su meta de un cuidado

de salud coordinado, eficiente y de alta calidad.

La ejecución de los planes médicos se evalúa utilizando una serie

de indicadores o medidas que se dividen en 3 grupos principales:

Resultados

Procesos

Acceso

Para más información sobre nuestra Clasificación de Estrellas puede

comunicarse con nuestro Centro de Servicio o vía Internet en

www.medicare.gov.

Además, el Representante Autorizado de Medicare le brindará una carta con

la cantidad de estrellas que posee nuestro plan.

*Cada año, Medicare evalúa a los planes basado en un sistema de clasificación

de 5 estrellas. La clasificación de estrellas se calcula cada año y puede cambiar

de un año a otro. 119

SECTION TITLE

Subtitle

REGLAS DE MEDICAMENTOS

RECETADOS

TRANSICIÓN DE

MEDICAMENTOS

EXCPECIÓN AL

FORMULARIO

Si usted actualmente está tomando un medicamento que no está incluido en nuestro formulario, usted podría recibir un suplido temporero de su medicamento por hasta 30 días durante los primeros 90 días que es afiliado del plan.

Si su medicamento tiene restricciones como terapia escalonada, pre-autorizaciones o cantidades limitadas o necesita una mayor cobertura, usted puede solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alterno de nuestro formulario con la ayuda de su médico.

120

SECTION TITLE

Subtitle

MEDICARE RE-CERTIFICATION

121

Recuerde volver a

certificarse cada año

con Medicaid para

mantener sus beneficios

Platino a través de

Medical Assistance

Si pierde la elegibilidad, perderá los

beneficios de Medicare Platino y

tendrá hasta 60 días para

seleccionar otro Plan Medicare

Advantage, lo que significa que sus

copagos y coseguro cambiarán de

acuerdo con los beneficios y

servicios de la nueva cobertura.

SECTION TITLE

Subtitle

TARJETA DEL PLAN

Usted recibirá su tarjeta de afiliado por correo y podrá disfrutar

de todos los beneficios que le ofrece su cubierta de Triple-S

Advantage.

122

SECTION TITLE

Subtitle

TARJETA DEL AFILIADO (frente1)

Número de

IdentificaciónEs un número único

asignado por

afiliado

Fecha de

EfectividadDesde esta fecha los

servicios están cubiertos

por Triple-S Advantage

Costo

Compartido

por Servicios

Debe usar su tarjeta Triple S Advantage después de la fecha

de vigencia para recibir servicios de salud.

1. Este es solo un ejemplo de su tarjeta.

PCPMédico Primario

123

SECTION TITLE

Subtitle

TARJETA DEL AFILIADO (atrás1)

El Centro de Servicios al Afiliado de Triple-S Advantage estará disponible para contestar su llamada de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los siete días de la semana.

Página deInternet deTriple-S Advantage

Número del Centro de

Servicio al Afiliado

Línea TTY/TDD(audioimpedidos)

Línea de SaludTeleConsulta

1. Este es solo un ejemplo de su tarjeta.

124

Para personas con necesidades especiales puede comunicarse al 1-866-620-2520

SECTION TITLE

Subtitle

Comuníquese con nuestro Departamento de Servicios

para Miembros al

1-888-620-1919

Las personas con discapacidad auditiva con equipo TTY

especializado deben llamar al

1-866-620-2520

Nuestro horario de atención es de lunes a domingo,

8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Triple-S Advantage, Inc. es una Organización de Mantenimiento de la Salud

(HMO) con contrato con Medicare y con el Programa Medicaid de Puerto Rico.

Hay otros proveedores disponibles en nuestra red. Los proveedores fuera de la red

o no contratados no tienen la obligación de tratar a los miembros de Triple-S

Advantage, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro número de

servicio al cliente o consulte su Evidencia de cobertura para obtener más

información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la

red.

Para obtener información adicional

125

SECTION TITLE

Subtitle

AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY

Triple-S Advantage Inc. cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivo de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad. Triple-S Advantage Inc. no excluye a los individuos o los trata diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, incapacidad o sexo.

Triple-S Advantage Inc.:

Provee mecanismos auxiliares y servicios gratuitos a las personas con incapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros, tales como:

• Intérpretes en lenguaje de señas cualificados

• Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, entre otros)

Provee servicios de traducción gratuitos a personas cuyo primer idioma no es el español, tales como:

• Intérpretes cualificados

• Información escrita en otros idiomas.

Si usted necesita estos servicios, contacte a un Representante de Servicio de Triple S Advantage.

126

SECTION TITLE

Subtitle

AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY

Si usted cree que Triple-S Advantage Inc. no le ha provisto estos servicios o ha discriminado de cualquier otra manera por motivos de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad, comuníquese con:

Representante de ServicioPO Box 11320San Juan, PR 00922-1320Teléfono. 787-620-1919 ext. 4047, TTY: 1-866-620-2520 Fax.787-993-3261correo electrónico: [email protected]

Usted puede presentar su querella en persona, por correo, fax o e-mail. Si necesita ayuda para presentar su querella, nuestro Representante de Servicio está disponible para ayudarle.

Usted puede presentar su querella por violación a los derechos civiles con el Departamento de Salud y de Recursos Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles de forma electrónica en su portal: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD).

Los formularios de querella están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo para usted.

Llame al: 1-888-620-1919 (TTY:1-866-620-2520). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-

620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) 。ATTENTION: If you speak English, you can obtain language assistance free of charge at: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520)

127

mailto:[email protected]

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

SECTION TITLE

Subtitle

✓English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of

charge, are available to you. Call 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de

asistencia lingüística. Llame al 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓Chinese: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-888-

620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga

serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-888-620-1919 (TTY: 1-

866-620-2520).

✓French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont

proposés gratuitement. Appelez le 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí

dành cho bạn. Gọi số 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

Servicios de intérpretes de Multi-lenguaje

128

SECTION TITLE

Subtitle

✓German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche

Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-

2520).

✓Korean: 주의: 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습

니다. 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) 번으로전화해주십시오.

✓Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны

бесплатные услуги перевода. Звоните 1-888-620-1919 (телетайп: 1-866-620-2520).

✓Arabic: بالمجانلكتتوافراللغويةالمساعدةخدماتفإن،اللغةاذكرتتحدثكنتإذا :ملحوظة برقماتصل . 1-888-

620-1919 ( والبكمالصمهاتفرقم : 1-866-620-2520).

✓Hindi: ध्यान दें : यदद आप द िंदी बोलते ैं तो आपके दलए मुफ्त में भाषा स ायता सेवााएिं उपलब्ध ैं। 1-

888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) पर कॉल करें ।


129

SECTION TITLE

Subtitle

✓Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di

assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il número 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos,

grátis. Ligue para 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis

pou ou. Rele 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej.

Zadzwoń pod numer 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

✓Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけま

す。1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520)まで、お電話にてご連絡ください。


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