prof dr. juan ricardo cortés hsr 2015. alto (5 veces mas frecuente) variceal (hdav) no variceal...
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Prof Dr. Juan Ricardo CortésHSR 2015
ALTO (5 Veces mas Frecuente)ALTO (5 Veces mas Frecuente)Variceal (HDAV)No Variceal (HDANV)
BAJOBAJO
DE ORIGEN OSCURO (Hemorragia del DE ORIGEN OSCURO (Hemorragia del Intestino Medio)Intestino Medio)
Incidencia 50-150/100.000 pacientes / años
Mortalidad 1%-14% ETIOLOGIAS
Hematemesis Hematemesis 30%
Melena Melena 20% (50-100 ml)
Melena y Hematemesis Melena y Hematemesis 50%
Hematoquezia Hematoquezia 10-15% (1000 ml)
Síndrome anémicoSíndrome anémico
Sangrado ocultoSangrado oculto
Descompensación Hemodinámica:Descompensación Hemodinámica: taquicardia, hipotensión arterial, signos de hipoperfusión (palidez, sudoración fría, piloerección, alteración del estado de conciencia, oliguria)
REANIMARREANIMAR DETERMINAR SITIO DE HEMORRAGIADETERMINAR SITIO DE HEMORRAGIA DETENER LA HEMORRAGIADETENER LA HEMORRAGIA PREVENIR HEMORRAGIA RECURRENCIAPREVENIR HEMORRAGIA RECURRENCIA
EVALUACION INICIALEVALUACION INICIALFORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA
EVALUAR EL ESTADO HEMODINÁMICO FC, TA, Ortostatimo (Descenso >10mmHg al sentarse),
estado de conciencia, signos de hipoperfusión
DESCOMPENSADO, INESTABLE HEMODINÁMICAMENTE Iniciar Medida de Reanimación: 2Vias Grandes SF o Ringer,
Transfusión hemodirivados (Enf CV y Renal Crónico Hb 10g/dl Hto 30%)
Paciente Cirrótico: Expandir con Prudencia y no superarHb 7-8g/d Hto >21% esto aumenta el Flujo sanguíneo
esplácnico y la Presión Portal Vía central, considerar Intubación, Sonda Vesical (Diuresis
Horaria), Correcciones de CoagulabilidadSino responde a medidas de reanimación Cirugia
PACIENTE COMPENSADO Descartar Hemoptisis y epistaxis Ingesta Hierro y Bismuto
COLOCAR SONDA NASOGÁSTRICA K-11 Realizar lavado gástrico
(Confirma el diagnostico, Predictor de sangrado Persistente, facilita la posterior endoscopia)
GRADO DE SEVERIDAD (Estimación de Perdidas)
TIPOTIPO Perdida Perdida sanguínea sanguínea estimadaestimada
ClínicaClínica
LEVELEVE 750-1250ml 15-25% Volemia
Lucido, normotenso, FC <100lpm
MODERADAMODERADA 1250-2000ml 25-40% Volemia
Hipotensión ortostatica, mareos , Confusión FC 120-120lpm
SEVERASEVERA >2000ml 40% de la Volemia
Signos Cutáneos de HipoperfusiónFC >120lpm
Dentro de las primeras 24 hs:DENTRO DE LAS PRIMERAS 12-24HS (ESTABLE)…DENTRO DE LAS PRIMERAS 12-24HS (ESTABLE)…
REDUCCIÓN DE SANGRADO RECURRENTEREDUCCIÓN DE SANGRADO RECURRENTE REDUCCIÓN DE LA NECESIDAD DE CIRUGÍAREDUCCIÓN DE LA NECESIDAD DE CIRUGÍA DISMINUCIÓN DE ESTADÍA HOSPITALARIADISMINUCIÓN DE ESTADÍA HOSPITALARIA INFORMACIÓN DE VALOR PRONÓSTICOINFORMACIÓN DE VALOR PRONÓSTICO CLASIFICACION DE FORREST PARA ULCERA CLASIFICACION DE FORREST PARA ULCERA
GASTRODUODENALGASTRODUODENAL(RIESGO DE RESANGRADO Y NECESIDAD DE TERAPÉUTICA (RIESGO DE RESANGRADO Y NECESIDAD DE TERAPÉUTICA
ENDOSCÓPICA) ENDOSCÓPICA)
TIPOS TASA DE RESANGRADO
TIPO I: Sangrado Activo o Babeo Ia: Pulsátil (Arterial)Ib: En Napa (Venoso)
80-90% sin Tratamiento
TIPO II: Con Estigma Resiente de sangradoIIa: Vaso VisibleIIb: Coágulo adheridoIIc: Fondo Sucio (Mancha Negra)
30-50% IIa-b10% IIc
TIPO III: Fondo de Fibrina sin estigmas de sangrado resiente
5-10%
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Tratamiento Antisecretor favorece la agregación plaquetaria y estabiliza el
Coagulo
Inhibidores de la Bomba de Inhibidores de la Bomba de ProtonesProtones
Endovenoso (Omeprazol o Pantoprazol)
80 mg en Bolo seguido de 8mg/hora durante 72hs
Si No hay Resangrado en las primera 24hs
Rotar VO, Omeprazol 40mg/d o Pantoprazol 80mg/d
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Tratamiento Antisecretor favorece la agregación plaquetaria y estabiliza el
Coagulo
Inhibidores de la Bomba de Inhibidores de la Bomba de ProtonesProtones
Endovenoso (Omeprazol o Pantoprazol)
80 mg en Bolo seguido de 8mg/hora durante 72hs
Si No hay Resangrado en las primera 24hs
Rotar VO, Omeprazol 40mg/d o Pantoprazol 80mg/d
TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTRATAMIENTO ENDOSCOPICO
METODOS TERMICOSMETODOS TERMICOSContacto: Pinza Caliente, Contacto: Pinza Caliente,
ElectrocoagulaciónElectrocoagulaciónNo Contacto; Argón Plasma, LaserNo Contacto; Argón Plasma, Laser
METODOS NO TERMICOSMETODOS NO TERMICOSDe Inyección: Adrenalina, Polidocanol De Inyección: Adrenalina, Polidocanol
(AET)(AET)Mecánicos: Hemoclips, LigaduraMecánicos: Hemoclips, Ligadura
COMBINADOSCOMBINADOSInyección Adrenalina + Térmico o Inyección Adrenalina + Térmico o
mecánicomecánico
TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTRATAMIENTO ENDOSCOPICO
METODOS TERMICOSMETODOS TERMICOSContacto: Pinza Caliente, Contacto: Pinza Caliente,
ElectrocoagulaciónElectrocoagulaciónNo Contacto; Argón Plasma, LaserNo Contacto; Argón Plasma, Laser
METODOS NO TERMICOSMETODOS NO TERMICOSDe Inyección: Adrenalina, Polidocanol De Inyección: Adrenalina, Polidocanol
(AET)(AET)Mecánicos: Hemoclips, LigaduraMecánicos: Hemoclips, Ligadura
COMBINADOSCOMBINADOSInyección Adrenalina + Térmico o Inyección Adrenalina + Térmico o
mecánicomecánico
INDICACIONES CIRUGIAINDICACIONES CIRUGIA
Resangrado luego de 2 tto endoscópicos o hemorragia recurrente que produce shockHDA Inicial que produce shock y que no
puede ser estabilizado HemodinámicamenteHemorragia persistente que no puede ser controlada con endoscopia y/o requiere 3 UI
GRS/día
INDICACIONES CIRUGIAINDICACIONES CIRUGIA
Resangrado luego de 2 tto endoscópicos o hemorragia recurrente que produce shockHDA Inicial que produce shock y que no
puede ser estabilizado HemodinámicamenteHemorragia persistente que no puede ser controlada con endoscopia y/o requiere 3 UI
GRS/día
HDA VARICEAL (BAVENO V)HDA VARICEAL (BAVENO V)
DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO: DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO: Varice con sangrado ActivoVarice con sangrado Activo
Varice son signos de sangrado Reciente (coágulo Varice son signos de sangrado Reciente (coágulo adherido, tapón plaquetario, hematoquiste)adherido, tapón plaquetario, hematoquiste)Cuando en presencia de sangre fresca en Cuando en presencia de sangre fresca en
estomago las varices son las únicas lesiones estomago las varices son las únicas lesiones potencialmente sangrantespotencialmente sangrantes
TRATAMIENTO HEMOSTATICOTRATAMIENTO HEMOSTATICOFARMACOLÓGICO: FARMACOLÓGICO: Terlipresina/OctreótidoTerlipresina/Octreótido
ENDOSCOPICO: ENDOSCOPICO: ligaduras con Bandas ligaduras con Bandas Elasticas/Esclerosis con polidocanol ó Elasticas/Esclerosis con polidocanol ó
aetoxiesclerol (AET)/Histoacrylaetoxiesclerol (AET)/HistoacrylBALON DE SENGSTAKEN-BLAKEMOREBALON DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE
DESCOMPRESION DE LA HTP: DESCOMPRESION DE LA HTP: TIPS/Shunts TIPS/Shunts QuirúrgicosQuirúrgicos
TRANSPLANTE HEPATICOTRANSPLANTE HEPATICO
HDA VARICEAL (BAVENO V)HDA VARICEAL (BAVENO V)
DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO: DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO: Varice con sangrado ActivoVarice con sangrado Activo
Varice son signos de sangrado Reciente (coágulo Varice son signos de sangrado Reciente (coágulo adherido, tapón plaquetario, hematoquiste)adherido, tapón plaquetario, hematoquiste)Cuando en presencia de sangre fresca en Cuando en presencia de sangre fresca en
estomago las varices son las únicas lesiones estomago las varices son las únicas lesiones potencialmente sangrantespotencialmente sangrantes
TRATAMIENTO HEMOSTATICOTRATAMIENTO HEMOSTATICOFARMACOLÓGICO: FARMACOLÓGICO: Terlipresina/OctreótidoTerlipresina/Octreótido
ENDOSCOPICO: ENDOSCOPICO: ligaduras con Bandas ligaduras con Bandas Elasticas/Esclerosis con polidocanol ó Elasticas/Esclerosis con polidocanol ó
aetoxiesclerol (AET)/Histoacrylaetoxiesclerol (AET)/HistoacrylBALON DE SENGSTAKEN-BLAKEMOREBALON DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE
DESCOMPRESION DE LA HTP: DESCOMPRESION DE LA HTP: TIPS/Shunts TIPS/Shunts QuirúrgicosQuirúrgicos
TRANSPLANTE HEPATICOTRANSPLANTE HEPATICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Producen vasoconstricción Esplácnica, dism flujo sanguíneo hepático y la HTP. Paran sangrado 75-
90%TERLIPRESINA: Análogo sintético de la
VasopresinaBolos 2mg cada 4hs las primeras 48hs luego
1mg c/4hs hasta completar 3-5diasOCTREOTIDO: Análogo de somatostatinaDosis: Bolos de 50-100mcg hasta 300mcg
seguido infusión de 50mcg/hora (1000mcg/24hs) por 5dias
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Producen vasoconstricción Esplácnica, dism flujo sanguíneo hepático y la HTP. Paran sangrado 75-
90%TERLIPRESINA: Análogo sintético de la
VasopresinaBolos 2mg cada 4hs las primeras 48hs luego
1mg c/4hs hasta completar 3-5diasOCTREOTIDO: Análogo de somatostatinaDosis: Bolos de 50-100mcg hasta 300mcg
seguido infusión de 50mcg/hora (1000mcg/24hs) por 5dias
TAPONAMIENTO CON BALONTAPONAMIENTO CON BALON
Ante una hemorragia Activa y masiva que descompensa al paciente o que impide la
realización de la endoscopiaCuando la hemorragia es refractaria al
tto endoscópico o farmacológicoEficacia hemostática 70-90%
Tasa de Resangrado Precoz 60-70%No mas de 24hs
Balón Gástrico 250ml Aire/Balón Esofágico 50-70mmHg
TAPONAMIENTO CON BALONTAPONAMIENTO CON BALON
Ante una hemorragia Activa y masiva que descompensa al paciente o que impide la
realización de la endoscopiaCuando la hemorragia es refractaria al
tto endoscópico o farmacológicoEficacia hemostática 70-90%
Tasa de Resangrado Precoz 60-70%No mas de 24hs
Balón Gástrico 250ml Aire/Balón Esofágico 50-70mmHg
HDA
MEDIDAS INICIALES-REANIMACION
EVALUAR AL PACIENTEHEMODINAMICAMENTE
ESTABLE INESTABLE Y NO PUEDE SER COMPENSADO
CIRUGIAENDOSCOPIA
SANGRADO ACTIVO VASO VISIBLE
COAGULO ADHERIDO
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
FIIc ó FIIIGASTROP. EROSIVADESGARRO MUCOSO
TRATAMIENTO CON IBP
RETRATAMIENTO ENDOSCOPICO
ARTERIOGRAFIA Ó CIRUGIA
FALLA
RESANGRA
5 Veces menos Frecuente que la HDA85-90% se autolimitan Tasa de Mortalidad baja 2-4%
EVALUACION INICIALHISTORIA CLINICA DETALLADAAINES-Diverticulosis-Radioterapia,
Estreñemiento, Polipectomia, anticoagulación ,etcEXAMEN FISICO
Tacto Rectal: hemorroides, fisura, masa, cuerpo extraño
Melena: HDA o Intestino delgadoSangre oscura mezclada con Materia
Fecal: Colon DerechoSangre Roja-Rutilante: Colon Izquierdo-
Recto
EVALUACION INICIALHISTORIA CLINICA DETALLADAAINES-Diverticulosis-Radioterapia,
Estreñemiento, Polipectomia, anticoagulación ,etcEXAMEN FISICO
Tacto Rectal: hemorroides, fisura, masa, cuerpo extraño
Melena: HDA o Intestino delgadoSangre oscura mezclada con Materia
Fecal: Colon DerechoSangre Roja-Rutilante: Colon Izquierdo-
Recto
FRECUENTES MENOS FRECUENTES
CAUSAS RARAS
DIVERTICULOSECTASIAS VASCULARESHEMORROIDES
NEOPLASIASSANGRADO POSTPOLEPECTOMIAEIICOLITISISQUEMICALESION ID
LESIONES DE DIEULAFOYÚLCERA RECTAL SOLITARIA
ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES:ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES:DIVERTÍCULO DE MECKEL,EII,PÓLIPOS.
ADULTOS HASTA LOS 60 AÑOS:ADULTOS HASTA LOS 60 AÑOS:DIVERTÍCULOS,NEOPLASIAS, PILIPOS, EII, COLITIS INFECCIOSA, HEMORROIDES
ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS:ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS:ANGIODISPLASIAS,DIVERTÍCULOS, NEOPLASIAS, COLITIS ISQUEMICA
REANIMACION INICIAL IDEM A HDAHEDOMINAMICAMENTE INESTABLESHEDOMINAMICAMENTE INESTABLES
ARTERIOGRAFIA SELECTIVA S 50% Debito ARTERIOGRAFIA SELECTIVA S 50% Debito >0.5ml/min>0.5ml/min
Si se detecta sangrado: Vasopresina + Si se detecta sangrado: Vasopresina + embolización ó Resección colónicaembolización ó Resección colónica
CENTELLOGRAFIA CON GR MARCADOS CON CENTELLOGRAFIA CON GR MARCADOS CON TC 99 TC 99
S30-40% Debito >0.1ml/min. Positiva realizar S30-40% Debito >0.1ml/min. Positiva realizar arteriografíaarteriografía
COLECTOMIA TOTAL O SEGMENTARIA A COLECTOMIA TOTAL O SEGMENTARIA A CIEGASCIEGAS
(Previamente RSC)(Previamente RSC)Cuando los estudios anteriores fueron Cuando los estudios anteriores fueron
negativos o no se disponen de los mismosnegativos o no se disponen de los mismos
HEDOMINAMICAMENTE INESTABLESHEDOMINAMICAMENTE INESTABLES
ARTERIOGRAFIA SELECTIVA S 50% Debito ARTERIOGRAFIA SELECTIVA S 50% Debito >0.5ml/min>0.5ml/min
Si se detecta sangrado: Vasopresina + Si se detecta sangrado: Vasopresina + embolización ó Resección colónicaembolización ó Resección colónica
CENTELLOGRAFIA CON GR MARCADOS CON CENTELLOGRAFIA CON GR MARCADOS CON TC 99 TC 99
S30-40% Debito >0.1ml/min. Positiva realizar S30-40% Debito >0.1ml/min. Positiva realizar arteriografíaarteriografía
COLECTOMIA TOTAL O SEGMENTARIA A COLECTOMIA TOTAL O SEGMENTARIA A CIEGASCIEGAS
(Previamente RSC)(Previamente RSC)Cuando los estudios anteriores fueron Cuando los estudios anteriores fueron
negativos o no se disponen de los mismosnegativos o no se disponen de los mismos
HEDOMINAMICAMENTE ESTABLESHEDOMINAMICAMENTE ESTABLESMEDIDAS GENERALES/ENDOSCOPIAMEDIDAS GENERALES/ENDOSCOPIA
Descartar HDA con SNG + LavadoDescartar HDA con SNG + Lavado
COLONOSCOPIA Positiva 80-90% dentro 12-COLONOSCOPIA Positiva 80-90% dentro 12-24hs24hs
ENTEROSCOPIAENTEROSCOPIA
DIFERENTES OPCIONES SEGÚN DIFERENTES OPCIONES SEGÚN DISPONIBILIDAD Y ACTIVIDAD DEL DISPONIBILIDAD Y ACTIVIDAD DEL
SANGRADO: SANGRADO: Centellografía, Arteriografía, Enteroscopia Centellografía, Arteriografía, Enteroscopia
intraoperatoria, Endocápsulaintraoperatoria, Endocápsula
HEDOMINAMICAMENTE ESTABLESHEDOMINAMICAMENTE ESTABLESMEDIDAS GENERALES/ENDOSCOPIAMEDIDAS GENERALES/ENDOSCOPIA
Descartar HDA con SNG + LavadoDescartar HDA con SNG + Lavado
COLONOSCOPIA Positiva 80-90% dentro 12-COLONOSCOPIA Positiva 80-90% dentro 12-24hs24hs
ENTEROSCOPIAENTEROSCOPIA
DIFERENTES OPCIONES SEGÚN DIFERENTES OPCIONES SEGÚN DISPONIBILIDAD Y ACTIVIDAD DEL DISPONIBILIDAD Y ACTIVIDAD DEL
SANGRADO: SANGRADO: Centellografía, Arteriografía, Enteroscopia Centellografía, Arteriografía, Enteroscopia
intraoperatoria, Endocápsulaintraoperatoria, Endocápsula
Sitio de hemorragia colónica activa. Vaso visible no sangrante. Sangre fresca localizada en un segmento colónico. Ulceración de un divertículo con sangre fresca en
el área circundante. Ausencia de sangre fresca en el íleon terminal con
sangre fresca en el colon.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO::
INYECCION: Adrenalina, Polidocanol
COAGULACIÓN ENDOSCÓPICA:Laser de argonCoagulación Mono o Bipolar, Pinza Caliente (Heater probe)
MECANICAClips, Bandas Elasticas
POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO::
INYECCION: Adrenalina, Polidocanol
COAGULACIÓN ENDOSCÓPICA:Laser de argonCoagulación Mono o Bipolar, Pinza Caliente (Heater probe)
MECANICAClips, Bandas Elasticas
POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA
Gastrointestinal Bleeding. Gastrointestinal Endoscopy journal Mayo 2013
Thomas J, Dennus m Jensen. Gastrointestinal Bleending. Charper 19 francisi Kl Chan Y.W Lau. Treatament of peptic Ulcer Disease. Charper 53. Sleisenger and Fortrand´s. GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. 9° Edición 2010.
Cappell, M.S. Therapeutic Endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol. Hepatol. 4, 214-229;2010
Monkmuller K, Wilcox CM. Interventional and therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 2010 Vol 27, pp 240-257
David A Edelman, Choichi Sugawa. Lower Gastrointestinal Bleending: a Review. Sur Endosc (2007) 21:514-520
Consenso Para Hipertensión Portal y sangrado por Varices.
BAVENO V. Atlanta 2007