Sesión Clínica Alergia“Abordaje del paciente adulto con tos crónica”

Profesor Asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann

Ponente: Dr. Jesús Eduardo Uc RosadoResidente de alergia e Inmunología Clínica

Monterrey, Nuevo León17 de septiembre de 2021

Dr. UcCRAIC Mty

Definición

Síntoma inherente a la protección del aparato respiratorio.

<4 semanas

Aguda

4-8 semanas

Subaguda

>8 semanas

Crónica

Clasificación por tiempo de evolución.

Spanevello, A., Beghé, B., Visca, D., Fabbri, L. M., & Papi, A. (2020). Chronic cough in adults. European journal of internal medicine, 78, 8–16. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.03.018

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Definición

Tos crónica

• Tos que dura más de 8 semanas en adultos (edad ≥15 años) y más de 4 semanas en niños (edad <15 años).

Tos crónica no específica

• Tos crónica sin síntomas, signos, antecedentes o

hallazgos de laboratorio que

indiquen un diagnóstico específico

de tos crónica.

Tos crónica húmeda

• Tos crónica acompañada de

secreción de las vías respiratorias, que no está relacionada con

ningún indicador específico de tos (generalmente en

niños).

Tos crónica no explicada

• Tos crónica de etiología desconocida después de una investigación exhaustiva y ensayos terapéuticos realizados de acuerdo con las guías de práctica actuales.

Song, D. J., Song, W. J., Kwon, J. W., Kim, G. W., Kim, M. A., Kim, M. Y., Kim, M. H., Kim, S. H., Kim, S. H., Kim, S. H., Kim, S. T., Kim, S. H., Kim, J. K., Kim, J. H., Kim, H. J., Kim, H. B., Park, K. H., Yoon, J. K., Lee, B. J., Lee, S. E., … Lim, D. H. (2018). KAAACI Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Chronic Cough in Adults and Children in Korea. Allergy, asthma & immunology research, 10(6), 591–613. https://doi.org/10.4168/aair.2018.10.6.591

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Epidemiología

Afecta de 2 a 18% de la población mundial

A pesar de una correcta identificación de causas,

60% puede tener tos persistente.

A pesar de estudios, las prevalencias difieren por región y no pueden ser

estimadas de forma absoluta

o Australiao Europao América

o Asiao África

Factores ambientales, comorbilidades (obesidad)

Pero… ¿A qué se debe?

Prevalencia por sexo

➢ + prevalente en mujeres que hombres.

➢ Más casos en posmenopáusicas

La nicotina suprime reflejo de tos. Al dejar de fumar, la tos se hace mas evidente.Los fumadores son los que menos buscan atención médica.

Tabaco y tos

Acute and Chronic Cough. A. H. Morice. Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2018 73 S. Hart, M. Greenstone (eds.), Foundations of Respiratory Medicine.

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Mecanismo

Estimulación de receptores (en su mayoría

fibras C)

INICIO Localización:

Tráquea, carina y laringe.

Agentes químicos: acidez, calor, frío, capsaicina, bradicinina, etc.

Canal auditivo externo, tímpano, senos paranasales, faringe, diafragma, pleura, pericardio y

estómago

Respuesta a agentes mecánicos

Jofré, David P, & García, Karen C. (2017). Tos en otorrinolaringología: Revisión actualizada del enfoque clínico. Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, 77(4), 456-466.

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MecanismoLas vías neurales de la tos han sido cuidadosamente investigadas, pero los mecanismos de su regulación, y

en particular de la neuroinflamación, son complejos y no se comprenden de forma completa.

ATP

Tras inflamación o lesión, incrementa la excitabilidad

neuronal periférica.

Estimula el reflejo de tos, mediante los receptores

neuronales vagales, incluyendo P2X3.

Involucra mecanismos:

centrales y periféricos

Inflamación de células vagales: se traduce en

aumento de sustancia P y el gen de calcitonina

relacionado al péptido

Lucanska, M., Hajtman, A., Calkovsky, V., Kunc, P., & Pecova, R. (2020). Upper Airway Cough Syndrome in Pathogenesis of Chronic Cough. Physiological research, 69(Suppl 1), S35–S42.

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Factores asociados

Fumar

Obesidad abdominal

Mayor edad

Asma

Exposición ocupacional

al polvo

Bajo consumo de

vegetales

Bajos ingresos

Fármacos

Reflujo gastroesofágico

Çolak, Y., Nordestgaard, B. G., Laursen, L. C., Afzal, S., Lange, P., & Dahl, M. (2017). Risk Factors for Chronic Cough Among 14,669 Individuals From the General Population. Chest, 152(3), 563–573. https://doi.org/10.1016/j.chest.2017.05.03

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Etiología según manifestación clínica

Hallazgos auscultación

• Sibilancias (asma, traqueomalacia)

• Crépitos (secreciones, enfermedad intersticial pulmonar)

Anomalías cardiacas

• Falla cardiaca

Dolor torácico

• Arritmia

• asma

Deformidad de la pared torácica

• Enfermedad del parénquima o la vía aérea pulmonar

Disnea o taquipnea

•Enfermedad del parénquima o la vía aérea pulmonar

Disnea de esfuerzo

•Enfermedad del parénquima o la vía aérea pulmonar

Michaudet, C., & Malaty, J. (2017). Chronic Cough: Evaluation and Management. American family physician, 96(9), 575–580.

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Etiología según manifestación clínica

Deterioro progresivo

• Enfermedad respiratoria asociada a proceso sistémico (ej: fibrosis quística)

Dificultad a la alimentación

• Enfermedad respiratoria asociada a proceso digestivo.

• Aspiración

Hemoptisis

• Enfermedad pulmonar supurativa

• Anomalías vasculares

Hipoxia/cianosis

• Enfermedad del parénquima o la vía aérea pulmonar

• Enfermedad cardiaca

Inmunodeficiencia

• Enfermedad pulmonar infecciosa atípica

• Enfermedad pulmonar supurativa

Anomalías del neurodesarrollo

• Aspiraciones pulmonares

Michaudet, C., & Malaty, J. (2017). Chronic Cough: Evaluation and Management. American family physician, 96(9), 575–580.

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Etiología según la edad

Song, W. J., Won, H. K., An, J., Kang, S. Y., Jo, E. J., Chang, Y. S., Lee, B. J., & Cho, S. H. (2019). Chronic cough in the elderly. Pulmonary pharmacology & therapeutics, 56, 63–68. https://doi.org/10.1016/j.pupt.2019.03.010

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Diagnóstico

Historia clínica completa

Exploración física minuciosa

1er Paso Abordaje específico:

Medicamentos: IECAs

TabaquismoEnfermedades ocupacionales

Signos de enfermedad

grave subyacente

Spanevello, A., Beghé, B., Visca, D., Fabbri, L. M., & Papi, A. (2020). Chronic cough in adults. European journal of internal medicine, 78, 8–16. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.03.018

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Diagnósticos principalesMás comunes

• Uso de IECA

• Asma

• Desencadenantes ambientales

• Reflujo gastroesofágico

• Bronquitis eosinofilica no alérgica

• Uso de tabaco

• Síndrome de tos de la vía aérea superior

Menos común

• Bronquiectasias

• EPOC

• Apnea obstructiva del sueño

• Pertusis

• Broncoespasmo postinfeccioso

Raras

• Malformación arteriovenosa

• Carcinoma broncogénico

• Aspiración crónica

• Enfermedad pulmonar intersticial crónica

• Irritación del canal auditivo externo

• Neumonía persistente

• Tos psicógena

• Sarcoidosis

• tuberculosis

Michaudet, C., & Malaty, J. (2017). Chronic Cough: Evaluation and Management. American family physician, 96(9), 575–580.IECA: Inhibidor de enzima convertidora de angiotensinaEPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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Herramientas de evaluación de tos

Subjetiva

EVA para tos

Cuestionario de tos de Leicester

Cuestionario de calidad de vida específico para tos

Índice de gravedad de tos

Sensibilidad-objetiva

Reto de capsaicina

Reto de ácido cítrico

Reto de ácido tartárico

Frecuencia-objetiva

Monitor de tos Leicester

Monitor de tos Vitalojak

Nicole M. Ryan, Anne E. Vertigan & Surinder S. Birring (2018) An update and systematic review on drug therapies for the treatment of refractory chronic cough, Expert Opinionon Pharmacotherapy, 19:7, 687-711, DOI: 10.1080/14656566.2018.1462795

EVA: escala de valoración análoga

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Herramientas de evaluación de tos

Nicole M. Ryan, Anne E. Vertigan & Surinder S. Birring (2018) An update and systematic review on drug therapies for the treatment of refractory chronic cough, Expert Opinionon Pharmacotherapy, 19:7, 687-711, DOI: 10.1080/14656566.2018.1462795

Escala visual análoga para tos

Cuestionario de Leicester

Prueba de provocación

Monitor de tos de Leicester

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Óxido nítrico exhalado Marcador de

inflamación de vía respiratoria

Relacionado a inflamación eosinofilica

En la actualidad considerado más

específico de inflamación alérgica

Th2

Más fácil de realizar que la prueba de esputo inducido

Asma: aumento significativo, pero

sensibilidad y especificidad insuficiente

como prueba de diagnóstico.

Medir FeNO guía tratamiento de

reducción de CSI en asma.

Aumenta: proceso infeccioso, atopia, dieta

con antioxidantes.

Disminuye: alcohol y tabaco.

Sadeghi, M. H., Wright, C. E., Hart, S., Crooks, M., & Morice, A. H. (2018). Does FeNO Predict Clinical Characteristics in Chronic Cough?. Lung, 196(1), 59–64. https://doi.org/10.1007/s00408-017-0074-6

FeNO: fracción exhalada de óxido nítrico

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Oxido nítrico exhalado

La naturaleza no invasiva y facilidad de medición del FeNO puede ser una

herramienta útil en el abordaje de la tos crónica.

Puede ser útil en el diagnóstico de ACV (asma con variante de tos) y en

BENO (bronquitis eosinofilica no asmática)

Niveles de FeNO AUMENTAN en estas

condiciones.

Sadeghi, M. H., Wright, C. E., Hart, S., Crooks, M., & Morice, A. H. (2018). Does FeNO Predict Clinical Characteristics in Chronic Cough?. Lung, 196(1), 59–64. https://doi.org/10.1007/s00408-017-0074-6

Objetivo.

Evaluar si la medición del óxido nítrico exhalado puede facilitar la evaluación de los pacientes con tos crónica en función de su fenotipo inflamatorio de las vías respiratorias.

Metodología

Se reclutaron 50 pacientes, 30 con FeNO alto (>30 ppb) y 20 FeNO bajo (<20 ppb)

Resultados

Se observó una fuerte relación entre FeNO, eosinófilos en sangre y eosinófilos en esputo que confirman la identidad fenotípica

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Su incidencia se estima entre 3.9% y 35%

Predictores clínicos

documentados:

Sexo femenino

Edad <65 años

Uso de hipolipemiantes

Variantes genéticas con

predisposición:

CLASP1, ABO, KCNIP4

Ocurre en las primeras semanas

de tratamiento, pero las

ocurrencias posteriores (varios

meses) no son infrecuentes.

Uso de IECA’S

Perotin, J. M., Launois, C., Dewolf, M., Dumazet, A., Dury, S., Lebargy, F., Dormoy, V., & Deslee, G. (2018). Managing patients with chronic cough: challenges and solutions. Therapeutics and clinical riskmanagement, 14, 1041–1051. https://doi.org/10.2147/TCRM.S136036Ding, H., Shi, C., Xu, X., & Yu, L. (2020). Drug-induced chronic cough and the possible mechanism of action. Annals of palliative medicine, 9(5), 3562–3570. https://doi.org/10.21037/apm-20-819

IECA: Inhibidor de enzima convertidora de angiotensina

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Otros medicamentos que producen tos

BifosfonatosAntagonistas de receptores de

calciolatanoprost Estatinas

Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2019; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01136-2019).

Opioides

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AsmaSospecha

considerable

14% -41.3% de los casos

¼ de adultos que no fuman.

Presentación

Tos aislada

Asociada a disnea y dolor

torácico.

Diagnóstico

Alta sospecha clínica por síntomas

Confirmar:

1. Espirometría

2. Prueba de provocación metacolina (espirometría y

exploración normal)

Otros evaluadores

Pruebas cutáneas son necesarias

para descarte de componente

alérgico.

El diagnostico puede establecerse si con prueba terapéutica

mejoran los síntomas.

En ausencia de desafío con metacolina, se debe administrar un tratamiento empírico con corticoides inhalados, pero una respuesta a este tratamiento no permite el diferencial diagnóstico de bronquitis eosinofílica no asmática.

Perotin, J. M., Launois, C., Dewolf, M., Dumazet, A., Dury, S., Lebargy, F., Dormoy, V., & Deslee, G. (2018). Managing patients with chronic cough: challenges and solutions. Therapeutics and clinical riskmanagement, 14, 1041–1051. https://doi.org/10.2147/TCRM.S136036

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Bronquitis eosinofilica no asmática

>3 % en esputo inducido.

Se caracteriza por inflamación eosinofilica

10-30% de los casos con tos crónica.

Prevalencia

sin obstrucción variable del flujo de aire o hiperrespuesta de las vías respiratorias

Respuesta favorable a esteroides

La medición de FeNO puede no ser útil para

predecir bronquitis eosinofilica en sujetos no

asmáticos con tos crónica.

No hay recomendaciones claras para el tratamiento.

Corticoesteroides inhalados 4-8 sem han demostrado

mejoría

El tratamiento a largo plazo debe considerarse

En caso de tos grave o refractaria podría usarse prednisolona oral (10-30 mg/d) durante 3-5 días.

A pesar del tratamiento, hasta 60% recidiva.

Perotin, J. M., Launois, C., Dewolf, M., Dumazet, A., Dury, S., Lebargy, F., Dormoy, V., & Deslee, G. (2018). Managing patients with chronic cough: challenges and solutions. Therapeutics and clinical riskmanagement, 14, 1041–1051. https://doi.org/10.2147/TCRM.S136036

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Reflujo gastroesofágicoRelación compleja

Metaplasia

Esófago de Barret

NO ESTABLECE UNA RELACIÓN CAUSAL

Exposición patológica al ácido

Muchas veces no se presenta con síntomas de ERGE (regurgitación y pirosis)

Pacientes con tos crónica

Evaluar episodios de reflujo vs tos

• Se pueden usar los índices somáticos del cuestionario de probabilidad de asociación de síntomas (SAP), junto con técnicas de impedancia de pH gástrico

2 hipótesis de producción de tos

1) Estimulación de un reflejo esofagobronquial vagal

2) La (micro)aspiración desde el estómago, el contenido estimula el reflejo de la tos al irritar la vía respiratoria.

¡No todos los pacientes con ERGE tienen tos!

• CAUSA sin esclarecimiento completo.

• Otros estudios: Caída más grande de pH, un pH basal más bajo, una extensión proximal más alta y un mayor tiempo de aclaramiento de volumen y ácido.

Herregods TVK, Pauwels A, Jafari J, et al.Gut Published Online First:[ Marzo, 2017] doi:10.1136/gutjnl-2017-313721

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Síndrome de tos de la vía aérea superior

Etiología: Estimulación directa o indirecta de receptores de tos en

áreas posnasal y faríngea

Relación estrecha con rinitis y sinusitis.

Aunque también relacionado a procesos inflamatorios en faringe

y amígdalas. También incluido el síndrome de

hipersensibilidad a la tos.

Manifestaciones clínicas: Buscar signos y síntomas

característicos de las enfermedades con relación estrecha.

Realizar el abordaje, incluso con estudios complementarios.

Lai, K., Shen, H., Zhou, X., Qiu, Z., Cai, S., Huang, K., Wang, Q., Wang, C., Lin, J., Hao, C., Kong, L., Zhang, S., Chen, Y., Luo, W., Jiang, M., Xie, J., & Zhong, N. (2018). Clinical Practice Guidelines forDiagnosis and Management of Cough-Chinese Thoracic Society (CTS) Asthma Consortium. Journal of thoracic disease, 10(11), 6314–6351. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.09.153

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Síndrome de tos de la vía aérea superior

Criterios de diagnóstico

1. Tos paroxística o persistente, a menudo en la mañana y raro después de dormir.

2. Historia y datos físicos de afección de área nasal o faríngea.

3. Pruebas auxiliares que apoyen afección nasal y faríngea.

4. La tos mejora después de una terapia específica

Tratamiento• Tratar la causa de la patología asociada que se diagnostique.

Lai, K., Shen, H., Zhou, X., Qiu, Z., Cai, S., Huang, K., Wang, Q., Wang, C., Lin, J., Hao, C., Kong, L., Zhang, S., Chen, Y., Luo, W., Jiang, M., Xie, J., & Zhong, N. (2018). Clinical Practice Guidelines forDiagnosis and Management of Cough-Chinese Thoracic Society (CTS) Asthma Consortium. Journal of thoracic disease, 10(11), 6314–6351. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.09.153

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Tuberculosis pulmonarD

ef. Enfermedad infecciosa con

altos costos.

Producida por Mycobacterium tuberculosis

Scre

nn

ing La prueba de tuberculina:

niños e inmunodeficientes con sospecha de enfermedad

TB, así como para el diagnóstico de infección en sujetos inmunodeprimidos,

convivientes íntimos de enfermos con TB y personal

sanitario.

La PT NO es diagnóstica.

Otra alternativa. Quantiferon TB gold. No interfiere con

vacunación con BCG

Dx. Síntomas clínicos, 80%

mas prevalente es la pulmonar, principales

síntomas: tos y expectoración.

Caminero Luna, J. A. (2016). Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Revista Clínica Española, 216(2), 76–84. doi:10.1016/j.rce.2015.09.005

TB: tuberculosis PT: prueba de tuberculina

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Caracterizado por síntomas

respiratorios (tos, disnea) y limitación

al flujo aéreo frecuente.

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Disponible en: http://goldcopd.org

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Plaza, V., Álvarez, F., Calle, M., Casanova, C., Cosío, B. G., López-Viña, A., … Miravitlles, M. (2017). Consenso sobre el solapamiento de asma y EPOC (ACO) entre la Guía española de la EPOC (GesEPOC) y la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Archivos de Bronconeumología, 53(8), 443–449. doi:10.1016/j.arbres.2017.04.002Figura: del articulo original con la siguiente cita: Fuente: Reproducido con permiso de la European Respiratory Society©: Eur Respir J 2017; 49: 1700068 doi:10.1183/13993003.00068-2017

Se desconoce si las dos entidades obedecen a coincidencia o tienen

mecanismo fisiopatológico común.

Estudios han reconocido al asma infantil como factor de riesgo para EPOC , sobretodo en asociación al tabaco.

Pacientes con EPOC bien caracterizada sin asma

previa son identificados más de 100 genes que codifican señales TH2.

Vinculación TH2:

Mayor reversibilidad en prueba broncodilatadora

Eosinofilia periférica

Mejor respuesta a CEI

Por consiguiente, el grupo de pacientes ACO involucra:

Asmáticos fumadores con obstrucción persistente al flujo

aéreo.

Pacientes con EPOC y

características de asma.

ACO: superposición asma-EPOCPBD. Post broncodilatador

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Síndrome post-COVID 19

20 a 90% de los pacientes

que han sufrido COVID-19 presentan

persistencia de síntomas

Prevalencia

• 3 semanas a 3 meses

• Aún no hay consenso en la terminología

Evolución

• COVID agudo prolongado

• COVID crónico

• SÍNDROME POST-COVID

Términos:

La astenia, la fatiga, la dificultad respiratoria, la opresión torácica, los dolores musculares, la dificultad de

concentración y las alteraciones del sueño son las quejas más frecuentes y prolongadas, con intensidad variable.

Bouza E, Cantón Moreno R, De Lucas Ramos P, et al. Síndrome post-COVID: Un documento de reflexión y opinión [Post-COVID syndrome: A reflection and opinion paper]. Rev Esp Quimioter. 2021;34(4):269-279. doi:10.37201/req/023.2021

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Síndrome post-COVID 19

Manifestaciones respiratorias

• Disnea (15%)

• Tos (20%)

• Dolor torácico (5-15%)

• (Series de julio 2020)

Estudios

• UCI: 55% de pacientes a los 3 meses presentaba:

• 1) Disminución de función pulmonar

• 2)Patrón ventilatorio restrictivo

• 3) Limitación de difusión

• TAMBIEN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD AGUDA MODERADA

Hipótesis

• La respuesta inflamatoria exagerada (la tormenta de citocinas).

• Realizar diagnósticos diferenciales en pacientes graves.

• 1) Síndrome de fatiga posviral

• 2) Síndrome poscuidadosintensivos

Bouza E, Cantón Moreno R, De Lucas Ramos P, et al. Síndrome post-COVID: Un documento de reflexión y opinión [Post-COVID syndrome: A reflection and opinion paper]. Rev Esp Quimioter. 2021;34(4):269-279. doi:10.37201/req/023.2021

UCI: unidad de cuidados intensivos

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Síndrome de Hipersensibilidad a la tos

Se aplica a una tos refractaria que ha sido completamente estudiada y tratada.

2010“Un síndrome clínico caracterizado por problemas de tos a menudo provocada por niveles bajos de exposición térmica, mecánica o química”.

Diagnóstico. Clínico, a pesar de test de provocación no hay bases para sus usos.

Otros autores1. Exposición al humo del tabaco

2. Medio ambiente

3. Alimentos picantes

4. Perfumes

5. Vapores

6. Cambios en la temperatura del ambiente, y otros.

Desencadenantes

Kaplan, A.G. Chronic Cough in Adults: Make the Diagnosis and Make a Difference. Pulm Ther 5, 11–21 (2019). https://doi.org/10.1007/s41030-019-0089-7

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Tratamiento tos crónica refractariaBenzonatato

• Actúa como anestésico local, disminuye sensibilidad de receptores de pulmón y vía aérea baja

• Disminuye el reflejo de tos, después de respirar profundamente.

• Efectos adversos: somnolencia, mareos, disfagia y aspiración pulmonar, en caso de presentaciones de gel o masticados, podrían provocar efectos en sistema nervioso central.

Gabapentina y pregabalina.

• Gabapentina: produce disminución de frecuencia de episodios y de gravedad. Mejoría del cuestionario de Leicester y de las pruebas de provocación con capsaicina. EA: somnolencia y mareos.

Opioides

• Han sido utilizados (codeína) sin demostrar eficacia en situaciones de enfermedad terminal (cáncer de pulmón y fibrosis quística).

• No se recomienda uso rutinario y en USA. Se considera que al menos 1/10 pacientes ha abusado del uso de la medicación incluso en el ámbito de consumo de sustancias.

Kaplan, A.G. Chronic Cough in Adults: Make the Diagnosis and Make a Difference. Pulm Ther 5, 11–21 (2019). https://doi.org/10.1007/s41030-019-0089-7

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Evaluación del caso

Estudios complementarios

• Mujer

• 60 años

• Enfermera

• Rinoplastia

Evaluación de síntomas

• Prurito nasal

• Epistaxis

Sospechas diagnósticas

• Tuberculosis Pulmonar

• Asma

• EPOC

• Posmenopausia• Combe (+)• Tabaquismo (+)

• Rinitis crónica• Rinosinusitis• Sx de tos vía

aérea superior

• Cefalea• Descarga

retronasal• Aclaramiento

• Tos seca

Sx: Síndrome

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Evaluación del caso

Pruebas complementarias

• Rx tórax (normal)

• PT (-)

• Espirometría. (No valorable)

Replantear diagnósticos

• Asma

• Rinitis alérgica

• Rinosinusitis crónica

Ofrecer tratamientos

• Inmunoterapia

• Limpieza nasal

• Esteroide nasal

• PC (+)

• Antihistamínico• Corticoesteroides/

LABA inhalado.

Rx: radiografíaPT: prueba de tuberculinaPC: pruebas cutáneasLABA: beta 2 agonista de acción prolongada

• EPOC

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Conclusiones personales

Manifestaciones clínicas

¿son sugestivas de enfermedad específica?

¿Los tiene?

Paciente con tos crónica >8 semanas

Evaluar factores

asociados

SI

Retirarlos o tratarlos

No

Continuar abordaje

SI

Realizar protocolo actualizado de patología

específica y ofrecer tratamiento

NO

Solictar estudios complementarios

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Conclusiones personales

Realizar otros estudios dirigidos

Resultado de Rx de tórax

Estudios complementarios de

evaluación inicial

Rx de tórax

Anormalidades específicas:

Orientar diagnóstico y continuar algoritmo

Normal o con hallazgos mínimos

Otras pruebas de imagen, función pulmonar, test

de provocación.

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Conclusiones personales

Valoración de estudios

complementarios

VAL DE ESTUDIOS

Hallazgo específico:

dirigir abordaje

Ninguno, se ha abordado

completamente

Reinterrogarcon más

detalle y juicio

Pensar en tos refractaria

Buscar causas psicógenas

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