Prognosen vid anorexia nervosa En efterundersokning av 48 patienter

Pekka Niskanen, Juha Jaaskelainen och Kalle Acht6

Forfattarna till vidstiende artikel om anorexia nervosa, i vilken man sokt var- dera den prognostiska betydelsen av olika faktorer, arbetar samtliga vidpsyki- atriska kliniken i Helsingfors. Pekka Niskanen ar docent och bitradande over- lakare, Juha Jaaskelainen assistentlakare och Kalle AchtP professor och over- lakare.

Introdoktion De flesta forfattare fordrar for diagnosen anorexia nervosa foljande kriterier: avsevard viktreduktion, abnorma matvanor varierande mellan total mat- vagran eller uteslutande av vissa fodoamnen, uteslutande av organisk sjukdom samt att psykos ej foreligger (Browning & Miller 1968, Seiden- sticker & Tzagournis 1966). Bruch (1966) betonar som kardinalsymtom patientens installning till mat, atande och den egna kroppen - viktreduk- tionen kommer att helt bestamma patientens livsstil.

En efterundersokning av patienter vArdade for anorexia nervosa vid Maudsley Hospital 1932-1952 (Kay 1953, Kay & Leigh 1954) visade att anorexisymtom bestod hos ungefar halften av patienterna. Aven andra kvarstAende neurotiska symtom var vanligt forekommande. Bliss & Branch (1960) fann emellertid att ungefar 3 tillfrisknar oberoende av vArden medan den AterstAende tredjedelen blir kroniska fall.

Browning & Miller (1968) fann ingen relation mellan prognosen och patientens Alder, terapiform, viktminskningens storlek eller sjukdoms- durationen fore sjukhusvird. Dally (1969) fann detsamma men ansAg prognosen vara i hog grad beroende av grundpersonligheten. TvAngs- massiga krakningar ansAgs ocksA enligt Dally vara prognostiskt ogynn- samma. Av Dally’s 140 patienter tillfrisknade 69% frAn anorektiska symtom medan AterstAende var klart underviktiga; en del hade avlidit. Ziolko (1966) gjorde en sammanstallning av mortaliteten ur 23 publikationer omfattande 681 fall. Den genomsnittliga mortaliteten i materialen var 9,374.

Theander (1970) efterundersokte 94 kvinnliga patienter som vArdats PA sjukhus i sodra Sverige for sin anorexi. Minsta observationstid var 6 Ar.

I 60

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

New

cast

le U

pon

Tyn

e on

12/

21/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Prognosen uid anorexia nervosa

Praktiskt taget symtomfria var 63%, medan 20% vid efterundersokningen foretedde lindriga och 7% svAra anorektiska symtom. 10% hade avlidit i sin grundsjukdom. Under observationsperioden hade 17% varit psykiskt friska medan 46% haft lindriga och 37% svAra psykiska symtom. Ingen av patienterna hade utvecklat nAgon sakert schizofren psykos. Relation till dAlig prognos visade tvangsmassiga krakningar, moderns hoga Alder, samt hog Alder hos patienten vid sjukdomsdebuten.

FrAn Finland kan nlmnas att Valunne et ul. (1972) efterundersokte patienter vArdade vid HUCS:s barnklinik 1954-68. Katamnestiden varierade mellan 1 och 15 Ar. Av 30 patienter tillfrisknade endast 3 helt medan 5 alltjamt foretedde anorexisymtom. Prognostiskt gynnsamma omstandig- heter var kort sjukdomsduration och snabbt insattande viktreduktion.

Den aktuella undersokningens syfte har varit att efterundersoka patienter som Aren 1954-72 vArdats PA HUCS:s psykiatriska klinik for anorexia nervosa och darvid soka fA fram faktorer med inverkan PA den fortsatta prognosen.

Material ocb metoder Materialet kom att omfatta 48 patienter, darav 2 man. MedelAldern var 19,3 Ar. Alla patienter utom 3 var ogifta. En tredjedel av patienterna kom frAn hem med strangt auktoritar, ofta aven religios atmosfar. 33% hade tidigare varit overviktiga och hAnade for detta. Avundsjuka gentemot syskon framtradde hos 21% och 27% var utpraglat ambitiosa i skolan med ))primusmanb. Dessa ungdomar hade ofta ett behov att inte endast vara bast i lasamnen utan ocksA att vinna idrottstavlingar.

DA efterundersokningen borjade i februari 1973 var 6 av patienterna doda medan 2 hade bosatt sig utomlands. Tio av patienterna var redan vid tiden for sjukhusvistelsen bosatta PA lAngt avstAnd frAn Helsingfors (sjukhuset har hela landet som upptagningsomrbde). Personlig intervju genomfordes med 27 av de 30 patienter, som var bosatta i sodra Finland. LBngt bort bosatta patienter fick sig tillsanda frbgeformular. Betriiffande samtliga patienter inhamtades upplysningar frln anhoriga, behandlande Iakare och olika myndigheter.

Resultat Observationstiden kom att variera mellan 1 och 18 Ar (medeltal 5,2 Ar). Under denna tid var 48% av patienterna Ater intagna for vArd PA psykiatriskt sjukhus. En grupp hade haft GppenvArdskontakt medan 23% inte haft nAgon psykiatrisk kontakt efter den aktuella sjukhusvistelsen.

161

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

New

cast

le U

pon

Tyn

e on

12/

21/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Prognosen vid anorexia nervosa

Man registrerade vid efterundersokningen framst forekomst av anorek- tiska symtom, arbetsformdgan och det psykiska tillsthdet, det sistnamnda dock endast for de i sodra Finland bosatta patienterna. Resultaten framgAr av tabell 1 och 2.

Tabell 1 A. Anorexisymtom vid follow-up.

Tillsthd Antal pat.

Tnga anorexisymtom 20 Mtlttliga anorexisymtom Svtlra anorexisymtom

17 3

Doda p& grund av anorexi 4 Doda av annan orsak 2 Forhtlllanden ej kiinda 2

48

Tabell 1 B. Arbetsfdrmdga vid follow-up.

Arbetsfora darav: forvarvsarbete 13

hushtlllsarbete 2 studier 8

Ej i arbete Doda Forhtlllanden ej k h d a

23

18 6 1

48

Tabell 2. Psykiskt tillstdnd vid foilow-up.

Tillsthd Antal pat.

Symtomfria 3 Lindriga symtom Tydliga (icke-psykotiska) symtom Svtlra (icke-psykotiska) symtom

7 4 4

Borderlinesymtom 2 I sjukhusvtlrd (dock utan psykotiska symtom) 7

27

Sex patienter hade avlidit, innebarande en dodlighet som ar c:a 50 ggr storre an i en population av motsvarande Aldersfordelning. Ett dodsfall sammanhangde med annan sjukdom, en patient suiciderade och 4 avled av de anorektiska symtomen (efter resp. 1 Ar, 2 Ar, 6 Ar och 7 AT). Intet dodsfall intraffade under sjukhusvistelse.

Halften (20 av 40 levande patienter som man lyckades nA kannedom om) foretedde alltjamt anorexisymtom av svAr eller mAttlig grad, medan 17

162

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

New

cast

le U

pon

Tyn

e on

12/

21/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Prognosen vid anorexia newosa

patienter tillfrisknat. 23 av 41 levande patienter med kanda forhdllanden arbetade PA den fria arbetsmarknaden, studerade eller skotte hushblls- arbete.

Som framgAr av tubell 2 var det inte mindre an 17 av 27 undersokta patienter som foretedde tydliga eller svAra psykiska symtom, i vissa fall vArdades patienterna aktuellt pA sjukhus. Siker schizofreni kunde inte konstateras hos nAgon av de undersokta.

Tillfrisknandet frAn anorektiska symtom visade sig gA parallellt med en allman klinisk forbattring. Endast hos 1 patient som blivit fri frAn anorexi- symtom konstaterades tydliga psykiska symtom. I materialet ingAr 10 patienter som ej hade psykiatrisk kontakt efter det aktuella vArdtillfillet. Sex av dessa hade spontanforbattrats SA att de var i battre skick vid efter- undersokningen an vid utskrivningen frAn sjukhuset .

I tubell 3 stalls forekomsten av anorektiska symtom vid efterundersok- ningen i relation till observationsperiodens Iangd. Av patienter som skrivits ut frdn sjukhus mindre an 5 Ar tidigare var endast 26% fria frbn anorexi- symtom, medan motsvarande siffra hos patienter dar mer an 10 br for- flutit sedan utskrivningen var 88%. Differensen I r statistiskt signifikant (P < 0,Ol) och visar att anorektiska symtom har en tendens att reduceras spontant. Om en patient inom 10 Ar efter debuten av en anorexia nervosa inte dukat under ar den fortsatta prognosen god.

Sjukdomsdurationen fore den aktuella sjukhusvistelsen visade ocksb korrelation till Ihgtidsprognosen: 58% av dem som varit sjuka kortare tid an 3 Ar hade blivit fria frAn anorexisymtom medan motsvarande siffra var endast 13% for dem som varit sjuka mer an 3 Ar. Differensen ar statistiskt signifikant (P<O,Ol). Vulunne et al. (1972) fann liknande tendens. I motsats till vad Theander (1970) fann visade sig varken tvhngskrakningar eller patientens Alder relaterade till prognosen. Inte heller fann man nbgot samband mellan viktreduktionens storlek och prognosen.

Tabell 3. Samband mellan prognos och observationsperiodens langd.

0bs.period 0bs.period 0bs.period 1-4 l r 5-9 l r 10 k

Inga kvarstlende anorexisymtom 7 6 7 Kvarstlende symtom eller pat. dod p i gr. av anorexi 19 4 1

Doda av annan orsak 0 2 0 Forhhllanden ej kanda 1 1 0

21 13 8

163

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

New

cast

le U

pon

Tyn

e on

12/

21/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Prognosen uid anorexia neruosa

Disknssion Forfattarnas undersokning talar for att anorexia nervosa I r ett allvarligt och terapiresistent tillstAnd. Mortaliteten var 50 ggr storre an i en population av motsvarande Aldersfordelning. Endast 50% av alltjamt levande patienter hade efter genomsnittligt 5 Ars observationstid tillfrisknat frAn sin anorexi.

Resultaten talar dock for att anorexisymtom tenderar att avta spontant med tiden. Denna iakttagelse forklarar ocksh de varierande prognos- siffrorna frAn undersokningar med olika l h g a observationsperioder.

Uppgifterna om vilka faktorer som korrelerar till den fortsatta prognosen varierar mellan olika underdkningar. Detta torde sammanhanga med tillstandets bristande etiologiska enhetlighet, varierande diagnostiska kriterier, olika metoder att registrera prognosen samt variationer i ob- servationstidens langd. Den aktuella undersokningen tyder PA att lAng duration av sjukdomen fore sjukhusvArd iir prognostiskt ogynnsam.

Asikterna om lampligaste terapi gAr ocksA isar i litteraturen. Psyko- analys betraktas som basta terapiform av b1.a. Thomu (1961) och Ams0 (1966), medan andra, b1.a. Bmch (1966) staller sig skeptiska till analysens mojligheter. Somliga forfattare rekommenderar psykofarmaka, sarskilt klorpromazin i tanke att man via hypothalamus skulle kunna pAverka patienternas matvanor (Dally & Sargant 1966). Kontrollerade studier som jamfor effekten av olika terapimetoder vid anorexia nervosa foreligger dock ej. Den aktuella undersokningen gav intet belagg for att den sjuk- husvard patienterna erhAllit inverkade PA den fortsatta prognosen.

Sammanfattning Forfattarna har genomfort en efterundersokning av 48 patienter som h e n 1954-72 vArdats intagna for anorexia nervosa vid HUCS:s psykiatriska klinik. Undersokningen utfordes efter 1-18 Ar (medeltal 5,2 Ar).

Sex av patienterna avled under observationsperioden. 50% av de over- levande patienterna foretedde svAra eller mhttliga anorexisymtom. 23 av 41 levande patienter hade fullgod arbetsformilga. 17 av 27 personligen undersokta patienter foretedde tydliga eller svAra psykiska symtom av annan art.

Forfattarna fann en tendens att anorexisymtomen spontant avtog med tiden. Hastigt insjuknande tedde sig prognostiskt gynnsamt medan llng sjukdomsduration redan fore sjukhusvistelsen framstod som prognostiskt ogynnsamt.

164

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

New

cast

le U

pon

Tyn

e on

12/

21/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Prognosen oid anorexia nervosa

Refereuser Alanen, Y. O., R. Holmstrom, V. Hagglund, K . Karlsson, P. Tienari, K . Vauhkonen, K.

Suvonen, J. Hirvas & M. Marin (1968): The mental health of finnish University students: A psychiatric study of freshmen. SOC. Psychiat. 3:60.

Arm@, F. (1966): Anorexia nervosa, illustrated by a psychotherapeutic casuistry. Acta Psychiat. Scand. Suppl. 191.

Bliss, E. I . & C. H. Branch (1960): Anorexia nervosa, its history, psychology and biology. Paul. B. Hoeber Inc., New York.

Browning, C. H. & S. I. Miller (1968): Anorexia nervosa: A study in prognosis and management. Amer. J. Psychiat. 124: 1128-1 132.

Bruch, H. (1966): Anorexia nervosa and its differential diagnosis. J. New. Ment. Dis. 141:555.

Dally, P. (1969): Anorexia nervosa. Pitman Press, Bath. Heinemann Monograph, London. Dally, P . & W. Sargant (1966): Treatment and outcome of anorexia. Brit. Med. J. 2:

Kay, D. W. K. (1953): Anorexia nervosa, a study in prognosis. Proc. Roy. SOC. Med.

Kuy, D. W. K. & D. Leigh (1954): The natural history, treatment and prognosis of anorexia

Seidensricker, J. & M. Tzagournis (1968): Anorexia nervosa--clinical features and long

Theander, S . (1970): Anorexia nervosa. A psychiatric investigation of 94 female patients.

Thomu, H. (1961): Anorexia nervosa. Huber & Klett, Stuttgart. Valanne, E. H., V. Taipale, A-K. Larkio-Miettinen, R. M o r h & M. Aukee (1972): Anorexia

293-295.

46:669-676.

nervosa, based on a study of 38 patients. J. Ment. Sci. 100:411431.

term follow-up. J. Chron. Dis. 21:361.

Acta Psychiat. Scand. Suppl. 214.

nervosa. A follow-up study. Psychiatria Fennica 3: 265-269.

Docent Pekka Niskanen Psykiatriska kliniken Lappvi ksvagen 001 80 Helsingfors 18

165

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

New

cast

le U

pon

Tyn

e on

12/

21/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.