BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERATFAKULTAS KEDOKTERAN FEBRUARI 2015

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

PROLAPSUS UTERI

OLEH :Rizki Rahmadhan

110 209 0063

PEMBIMBING:

dr. Merlin Margreth Maelissa

SUPERVISOR:dr. Umar Malinta, Sp.OG(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2015

PROLAPSUS UTERI

I. PENDAHULUAN

Prolapsus uteri yaitu turunnya uterus kedalam introitus vagina. Hal ini dapat mempengaruhi kualitas hidup akibat gejala dari penekanan dan ketidaknyamanan dari prolapsus uteri tersebut.1 Prolapsus uteri merupakan salah satu dari prolapsus organ pelvis dan menjadi kasus nomor dua tersering setelah cystourethrocele (prolapsus vesika urinaria dan uretra).2 Prolapsus uteri disebabkan oleh beberapa faktor di antaranya karena kelemahan jaringan ikat di rongga panggul, perlukaan jalan lahir. Prolapsus uteri juga dapat disebabkan karena kelemahan otot, fasia, dan ligamen penyokongnya. Menopause juga faktor pemicu terjadinya prolapsus uteri. Pada prolapsus uteri gejala sangat berbeda-beda dan bersifat individual. Kadang kala penderita dengan prolaps yang sangat berat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain dengan prolaps ringan mempunyai banyak keluhan.3Prolapsus organ genitalia masih menjadi masalah kesehatan pada wanita yang insidennya mencapai 40% pada wanita usia diatas 50 tahun.4 Frekuensi prolapsus genitalia di beberapa negara berlainan, seperti dilaporkan di klinik Gynecologie et Obstetrique Geneva insidesnya 5,7%, dan pada priode yang sama di Hambrug 5,4%, Roma 6,4%. Dilaporkan di Mesir, India, dan Jepang kejadiannya cukup tinggi, sedangkan pada orang Negro Amerika, Indonesia kurang. Penyebabnya terutama adalah melahirkan dan pekerjaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat serta kelemahan dari ligamentum-ligamentum karena hormonal pada usia lanjut.5II. ANATOMIPintu bawah panggul terdiri atas diafragma pelvis, diafragma urogenital, dan lapisan-lapisan otot yang berada di luarnya. Pada persalinan, lapisan-lapisan otot dan fasia mengalami tekanan dan dorongan sehingga dapat timbul prolapsus genitalis. Diafragma pelvis terbentuk oleh otot levator ani dan otot koksigeus dan menyerupai sebuah mangkok. Di garis tengah bagian depan mangkok ini terbuka (hiatus genitalis). Di sana uretra, vagina dan rektum keluar dari pelvis minor. Diafragma urogenitalis yang menutup arkus pubis dibentuk oleh aponeurosis otot transversus perinei profundus dan otot transversus superfisialis. Di dalam sarung aponeurosis itu terdapat otot rhabdosfingter uretra.5Lapisan paling luar (distal) dibentuk oleh otot bulbokavernosus yang melingkari genitalia eksterna, otot perinei transversus superfisialis, otot iskhiokavernosum, dan otot sfingter ani eksternus. Semua otot ini di bawah pengaruh saraf motorik dan dapat dikejangkan aktif. Fungsi otot-otot tersebut di atas adalah sebagai berikut : Otot levator ani menahan dan memfiksasi alat-alat rongga panggul pada tempatnya, menahan tekanan intraabdominal yang mendadak meninggi seperti pada waktu batuk dan mengejan, bekerja sebagai sfingter terutama pada wanita sebagai sfingter vagina ; otot sfingter ani eksternus diperkuat oleh otot levator ani menutup anus, otot bulbokavernosum mengecilkan introitus vagina di samping memperkuat fungsi otot sfingter vesika internus yang terdiri atas otot polos.5II.1 Uterus

Uterus pada orang dewasa berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng. Ukuran panjang uerus adalah 7-7,5 cm, lebar ditempat yang paling lebar 5,25 cm, dan tebal 2,5 cm. Uterus terdiri atas korpus uteri (2/3 bagian atas) dan serviks uteri (1/3 bagian bawah). Bagian atas uterus disebut fundus uteri, di situ tuba Fallopii kanan dan kiri masuk ke uterus.5

Gambar 1. Anatomi organ genitalia interna pada wanita.

(Dikutip dari kepustakaan 6)

Uterus pada wanita dewasa umumnya terletak di sumbu tulang panggul dalam anteversiofleksio (serviks ke depan atas) dan membentuk sudut dengan vagina, sedang korpus uteri berarah ke depan dan membentuk sudut 120o-130o dengan serviks uteri. Di Indonesia uterus sering ditemukan dalam retrofleksio (korpus uteri berarah ke belakang) yang pada umumnya tidak memerlukan pengobatan.5II.2 Jaringan jaringan yang menunjang alat genital Uterus berada di rongga panggul dalam anteversiofleksio sedemikian rupa, sehingga bagian depannya setinggi simfisis pubis, dan bagian belakang setinggi artikulasio sakrokoksigea. Jaringan-jaringan itu ialah:5,61. Ligamentum kardinale sinistra dan dekstra (Mackenrodt), merupakan ligamentum yang terpenting untuk mencegah agar uterus tidak turun. Ligamentum ini terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain arteri dan vena uterina.52. Ligamentum sakrouterina sinistra dan dekstra, yaitu ligamentum yang juga menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan kanan melalui dinding rektum ke arah os sakrum kiri dan kanan.5,63. Ligamentum rotundum sinistra dan dekstra, yaitu ligamentum yang menahan uterus dalam posisi antefleksi, dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan ke daerah inguinal kiri dan kanan.5,64. Ligamentum pubovesikale sinistra dan dekstra, berjalan dari os pubis melalui kandung kemih, dan seterusnya sebagai ligamentum vesikouterina sinistra dan dekstra ke serviks.5,65. Ligamentum latum sinistra dan dekstra, yaitu ligamentum yang berjalan dari uterus ke arah lateral, dan tidak banyak mengandung jaringan ikat, sebetulnya ligamentum ini adalah bagian dari peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk sebagai lipatan. Dibagian lateral dan belakang ligamentum ini ditemukan ovarium sinistra dan dekstra. Untuk memfiksasi uterus ligamentum ini tidak banyak artinya.5,66. Ligamentum infundibulopelvikum, yaitu ligamentum yang menahan tuba Fallopii, berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan persarafan, saluran-saluran limfe, arteri dan vena ovarika. Sebagai alat penunjang ligamentum ini tidak banyak artinya.57. Ligamentum ovarii proprium sinistra dan dekstra, yaitu ligamentum yang berjalan dari sudut kiri dan kanan belakang fundus uterus ke ovarium. Ligamentum ini berasal dari gubernakulum; jadi asalnya sama dengan ligamentum rotundum, yang juga berasal dari gubernakulum.5III. DEFINISI

Prolapsus uteri adalah turunnya uterus kedalam introitus vagina yang diakibatkan oleh kegagalan atau kelemahan dari ligamentum dan jaringan penyokong (fasia).1,7Prolapsus uteri adalah keadaan yang terjadi akibat otot penyangga uterus menjadi kendor sehingga uterus akan turun atau bergeser kebawah dan dapat menonjol keluar dari vagina. Dalam keadaan normal, uterus disangga oleh otot panggul dan ligamentum penyangga. Bila otot penyangga tersebut menjadi lemah atau mengalami cedera akan terjadi prolapsus uteri. Pada kasus ringan, bagian uterus turun ke puncak vagina dan pada kasus yang sangat berat dapat terjadi protrusi melalui orifisium vaginae dan berada diluar vagina. Prolapsus uteri sering terjadi bersamaan dengan urethrocele dan cystocele (urethra dan atau kendung kemih terdorong keluar dari dinding depan vagina ) dan rectocele (dinding rectum terdorong keluar dari dinding belakang vagina).5IV. EPIDEMIOLOGIProlapsus uteri termasuk dalam gangguan sistem reproduksi dan terbanyak ditemukan pada wanita grandemultipara dalam usia menopause. Dalam bahasa sehari-hari (bukan ilmiah) prolapsus uteri biasa disebut peranakan turun/ rahim turun.5V. ETIOLOGI

Partus yang berulang kali dan terjadi terlampau sering, partus dengan penyulit, merupakan penyebab prolapsus uteri, dan memperburuk prolapsus yang sudah ada. Faktor-faktor lain adalah tarikan pada janin pada pembukaan belum lengkap, prasat Crede yang berlebihan untuk mengeluarkan plasenta, dan sebagainya. Jadi, tidaklah mengherankan bila prolapsus genitalia terjadi segera sesudah partus atau dalam masa nifas. Asites dan tumor-tumor di daerah pelvis mempermudah terjadinya prolapsus uteri. Bila prolapsus uteri dijumpai pada nulipara, faktor penyebabnya adalah kelainan bawaan berupa kelemahan jaringan penunjang uterus.5VI. KLASIFIKASI PROLAPSUS UTERI Friedman dan Little ( 1961 ) mengemukakan beberapa macam klasifikasi yang dikenal yaitu: 8a. Prolapsus uteri tingkat I, dimana serviks uteri turun sampai introitus vagina; Prolapsus uteri tingkat II, dimana serviks menonjol keluar dari introitus vagina ; Prolapsus uteri tingkat III, seluruh uterus keluar dari vagina; prolapsus ini juga disebut prosidensia uteri. b. Prolapsus uteri tingkat I, serviks masih berada di dalam vagina; Prolapsus uteri tingkat III, serviks keluar dari introitus, sedang pada prosidensia uteri uterus seluruhnya keluar dari vagina.

c. Prolapsus uteri tingkat I, serviks mencapai introitus vagina ; Prolapsus uteri tingkat II, uterus keluar dari introitus kurang dari setengah bagian ; Prolapsus uteri tingkat III, uterus keluar dari introitus lebih besar dari setengah bagian.

d. Prolapsus uteri tingkat I, serviks mendekati prosesus spinosus ; Prolapsus uteri tingkat II, serviks terdapat antara prosesus spinosus dan introitus vagina; Prolapsus uteri tingkat III, serviks keluar dari introitus.

e. Klasifikasi ini sama dengan klasifikasi D, ditambah dengan prolapsus uteri tingkat IV (prosidensia uteri).

Klasifikasi prolapsus uteri menurut Sjamsuhidajat dan Jong (2004):8a. Prolapsus uteri tingkat I yaitu serviks tetap di dalam vagina. Pada sebagian pasien keadaan ini biasanya tanpa disertai keluhan, pasien akan memeriksakan keadaannya jika terdapat keluhan dan derajat prolaps bertambah.

b. Prolapsus uteri tingkat II yaitu portio kelihatan di introitus (pintu masuk) vagina. Keadaan ini disebabkan karena otot-otot yang menopang rahim menjadi lemah dan biasanya terjadi pada wanita yang menginjak usia tua dan mempunyai banyak anak. Gejala-gejala sering timbul setelah menopause ketika otot menjadi lemah, gejala yang dirasakan pasien adalah punggung bagian bawah terasa nyeri dan ada perasaan yang mengganjal pada vagina, bahkan pada sebagian wanita keadaan ini tidak ada keluhan.

c. Prolapsus uteri tingkat III yang disebut juga prosidensia uteri (seluruh rahim keluar dari vulva), dikarenakan otot dasar panggul sangat lemah dan kendor sehingga tidak mampu menopang uterus. Keadaan ini juga terjadi pada wanita dalam masa menopause dikarenakan menurunnya hormon estrogen. Pada kasus ini prolapsus uteri dapat disertai sistokel, enterokel atau rektokel. Keadaan ini juga mengganggu kegiatan sehari-hari penderita karena keluhan yang dirasakan dan komplikasi yang terjadi.

Tahun 1996 komite gabungan multidisipliner internasional yang beranggotakan International Continence Society (ICS), American Urogynecology Society dan Society of Gynecologic Surgeon membuat draft untuk memperkenalkan suatu sistem klasifikasi staging prolapsus organ pelvis dengan maksud untuk menyamakan persepsi penilaian klinis, mendapatkan hasil pemeriksaan yang dapat dinilai objektif, dapat dipertanggung jawabkan reprodusibilitasnya dan mudah dilakukan oleh klinis. Sistem POPQ juga memudahkan dalam menilai progresifitas prolapsus organ pelvis pada seorang wanita yang tidak dimungkinkan bila penilaian dilakukan dengan menggunakan kriteria klasifikasi sebelum sistem POPQ ini diperkenalkan.9

Gambar 2. Pelvic Organ Prolapsus Quantification (POP-Q).

(Dikutip dari kepustakaan 9)

Enam titik pengukuran (titik Aa, Ba, C, D, Bp dan Ap), Hiatus Genitalis (GH), Badan Perineal (BP) dan Total Panjang Vagina (TVL) digunakan untuk sistem kuantifikasi support dasar panggul.5,9a. 2 titik pada dinding anterior vagina:

Titik Aa : yaitu suatu titik yang berlokasi pada garis pertengahan dinding anterior vagina berjarak 3 cm proksimal dari meatus urethra eksterna. Titik ini merupakan lokasi dari lipatan urethrovesicalis yang dapat digunakan sebagai landmark. Namun tonjolan lipatan urethrovesicalis ini bervariasi dan dapat hilang pada beberapa pasien. Per definisi, maka posisi dari titik Aa terhadap himen dapat -3 s/d +3. 9Titik Ba: yaitu titik terjauh atau paling distal (paling dependent) dari dinding anterior vagina yang terletak antara vaginal cuff atau forniks anterior vagina hingga titik Aa. Per defenisi, Ba terletak pada -3cm saat tidak ada prolapsusd dan dapat bernilai positif sebanding dengan posisi vaginal cuff pada wanita dengan eversi total vagina pasca histerektomi. Karena hanya permukaan dinding vagina anterior saja yang bisa tampak jelas oleh pemeriksa maka istilah prolapsus dinding vagina anterior lebih baik dipakai dan menggantikan istilah sistokel atau anterior enterokel, kecuali organ tersebut memang telah diidentifikasi dengan tes tambahan.9b. 2 titik pada vagina superior adalah: Titik C : yaitu titik yang mempresentasikan bagian tepi paling distal dari serviks atau tepi terdepan dari cuff vagina pada pasien pasca histerektomi.9Titik D : yaitu titik yang mempresentasikan lokasi forniks posterior atau cavum Douglas pada wanita yang masih mempunyai serviks. Titik ini menerangkan perlekatan ligament uterosakral pada bagian proximal posterior serviks. Hal ini penting untuk menilai adanya elongation serviks. Bila titik C secara bermakna lebih positif terhadap lokasi titik D maka hal ini menindikasikan elongation serviks. Titik D hilang dengan sendirinya bila serviks tidak ada seperti pada pasca histerektomi total.9c. 2 titik pada dinding posterior vagina adalah: Titik Bp : yaitu titik paling distal dari bagian manapun pada dinding posterior vagina atas yang terbentang dari cuff vagina atau forniks posterior sampai titik Ap. Per definisi, titik Bp adalah -3 pada saat tidak ada prolapsus dan dapat bernilai positif yang sebanding dengan posisi cuff pada wanita dengan eversi total vagina pasca histerektomi.9Titik Ap : adalah titik yang berlokasi pada garis tengah dinding posterior vagina 3 cm proksimal hymen. Per definisi, posisi Ap dapat terbentang antara -3 sampai +3 dari hymen.9Staging prolapsus organ pelvis berdasarkan sistem POPQ 2,5,91. Stage 0: tidak ada prolapsus. Titik Aa, Ap, Ba, dan Bp terletak pada -3 cm dan baik titik C atau D berada pada TVL (total vaginal length=panjang total vagina) cm dan (TVL-2) cm.

2. Stage I: Kriteria stage 0 tidak terpenuhi, namun bagian paling distal dari prolapsus berada >1cm diatas hymen (nilai kuantifikasinya 1cm di bawah hymen namun tidak menonjol melebihi panjang TVL -2 cm. Nilai kuantifikasinya adalah >+1cm namun