Protiepidemické opatrenia pri Protiepidemické opatrenia pri

výskytevýskyte

epidemiologicky závažných epidemiologicky závažných

patogénovpatogénov

Regionálny úrad verejného zdravotníctva v Trenčíne

Čo sú epidemiologicky závažné Čo sú epidemiologicky závažné patogény?patogény?

o EndemickyEndemicky osídľujú komunity rizikových osôb osídľujú komunity rizikových osôb (nemocnice, USS)(nemocnice, USS)

o Majú veľký Majú veľký potenciál šíreniapotenciál šíreniao Majú dôležité Majú dôležité nástroje patogenity nástroje patogenity (schopnosť (schopnosť

kolonizácie, virulenciu, rezistenciu, produkciu toxínov, kolonizácie, virulenciu, rezistenciu, produkciu toxínov, tvorbu biofilmu...)tvorbu biofilmu...)

o Vyvolávajú Vyvolávajú epidémieepidémieo Sú Sú multirezistentnémultirezistentnéo Možné je Možné je šírenie z/do iných krajín/kontinentov šírenie z/do iných krajín/kontinentov o Ohrozujú Ohrozujú zdravie a život zdravie a život človekačloveka

Epidemiologicky závažné baktérie

1.1. Stafylokoky: Stafylokoky: MRSA, KNS

2. VRE: (E. faecalis, E. faecium

3.3. Multirezistentné G-paličky:Multirezistentné G-paličky:– Enterobaktérie:

(E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp.,Serattia spp.)

– Iné nefermentujúce paličky: (A. baumanii, Pseudomonas spp.)

4.4. C. difficileC. difficile

G+ O2 kokyPeroxozlúčeniny, GlutaraldehydyAlkoholy, HalogényChlórhexidín, KAZ

Clostridium difficile

• CDI je najčastejšia NN GIT (u nás 1,7% izlátov z NN)• liečba ATB a invazívne chirurgické zákroky → narušujú normálnu

črevnú flóru → premnoženie CD → kolonizácia alebo infekcia čreva → masívna kontaminácia prostredia spórami CD

• prenos orálne- fekálnou cestou:– priamo rukami personálu – nepriamo z kontaminovaných ZP a prostredia

• dezinfekcia: používať sporocídne DL , alkoholy na spóry neúčinné– umývať ruky + rukavice, – ZP + plochy – peroxozlúčeniny, glutaraldehydy

• Balík opatrení „care bundle“ a k tomu vytvorené dokumenty umožňujú minimalizovať nozokomiálny prenos na oddelení s vysokou prevalenciou CDI. (Dr. Donald Berwick, CDC, 2004)

Rizikové faktory pre akviráciu CDI

• Vek > 65 rokov

• Imobilita pacienta

• Imobilita čreva - stavy po operáciách, lieky na tlmenie peristaltiky, gravidita

• ATB Th - črevná dismikróbia – ( cefalosporíny, klindamycín, chinolóny)

• Poruchy imunity v GIT – tumory, cytostatiká, ulcerózna kolitídy,

karencia bielkovín

• Pobyt v ÚSS, hospitalizácia

Podmieňujúce faktory šírenia CDI v nemocnici• ↑ počet pacientov, ↑ záťaž personálu, ↓ kvality

• Nedostatočná edukácia ZP- ↓ compliance k HER

• ATB Th – empirická širokospektrálne liečba

Zabránenie prenosu C. difficile balíkom opatrení – metóda „care bundle“

1. Izolácia / kohortácia pacientov (samostatné WC, umývadlo) – 48 hodín od poslednej hnačky

2. Kontrola preskribcie ATB – ↑ riziko vzniku CDI pri užívaní všetkých cefalosporínov, klindamycínu,

chinolónov (jednodávková/dňová chir. profylaxia - ↓ riziko)

– ATB sa vysadia hneď ako je to možné, v období výskytu CDI by sa Cefalexín, Cefuroxím a Ciprofloxacín nemali dávať pacientom >65 r.

3. Používanie rukavíc a záster (odhadzujú sa hneď na izbe po použití)

4. Ruky - umývanie vodou a mydlom, jednorazový uterák (alkoholy neničia spóry)

5. Dezinfekcia izby (sporocídne prostriedky: glutaraldehydy, peorxozlúčeniny: Persteril, ProCure PE, Oxiper), záverečná dôkladná ohnisková dekontaminácia po prepustení pacienta

6. Preferovať jednorazové ZP + Individualizácia ZP (tlakomer, fonendoskop, teplomer, podlož. misa...)

Prevencia prenosu CDI metódou " Care bundle"

Kritériá "CARE BUNDLE" Pacient 1 Pacient 2

Pacient 3 Pacient 4 Pacient 5

dodržanie kritérií (P)

dodržanie kritérií (%)

1. izolácia / kohortácia pacientov (samostatné WC, umývadlo) – 48 hodín od poslednej hnačky 5 100%

2. revízia preskripcie ATB 4 80%3. používanie rukavíc, záster (vždy zvliecť pred opustením izby 4 80%4. umývanie rúk ZP (mydlo, voda, jednorázový uterák) 4 80%5. dezinfekcia izby (veľké a hlavne malé dotykové plochy, záverečná dezinfekcia izby 4 80%6. individuálizácia ZP (tlakomer, fonendoskop, teplomer, podlož. misa...) 5 100%

VŠETKY OPATRENIA     40%

Multirezistentné G- negat. paličky

Gram- paličky: podmienené patogény

Osídľujú rôzne živočíchy, sú ubikvitárne, environmentálne odolné, odolnejšie voči DL ako G+

Vysoká adaptabilita

Mobilné genetické elementy: plazmidy, integróny

Nárast rezistencie na ATB – ESBL, karbapenémykarbapenémy

Pandemický potenciálB. cepacia 2009: MBLs (Zn):

Ps. aeruginosa E. coli VIMs, NDM, IMPsS. maltophilia Klebsiella spp

A. baumanii

Enterobaktérie- normálna flóra čreva... črevné nosičstvo ...kontaminujú okolie... šírenie

Algoritmus pri zistení CPE

Izolácia pacienta na izbe so samostatným WC, alkoholová dezinfekcia rúk, rukavice, individualizácia zdravotníckych pomôcok, ↑HER, dezinfekcia a sterilizácia, manažment odpadov, obmedzenie pohybu pacienta, vyčlenenie personálu.

PODOZRENIE NA IZOLÁCIU CPE (enterobaktéria s produkciou CP)

CPE- CPE+

1. IZOLÁCIA POKRAČUJE

2. SKRÍNING SPOLUPACIENTOV (á 1 týždeň, 6 mesiacov hygienický dohľad)

4. HLÁSENIE RÚVZ (spolupráca s NRC – hlásenie do EARSS)

3. EPIDEMIOLOGICKÉ VYŠETROVANIE pôvod patogéna

možný ďalší prenos

NAJDÔLEŽITEJŠIE: izolácia na izbe so samostatným WC alkoholová dezinfekcia rúk personálu dezinfekcia zdravotníckych pomôcok dekolonizácia čreva - neefektívna rana – lokálne antiseptiká

2. SKRÍNING SPOLUPACIENTOV

CPE-

CPE+ izolácia/kohortizácia (aj kohortizácia personálu)

skríning u všetkých pacientov oddelenia (á 1 týždeň do negativity)

Opätovný TR u pacientov s RF: - dlhodobá hospitalizácia (> 7 dní)- dlhodobá liečba ATB- závažné ochorenia

TR á týždeň 2 mesiace

kontrola HER (rizikové postupy – invazívne zákroky, oše. postupy...)

revízia ATB politiky

záznam o CPE pozitivite do ZD

minimalizovať preklady, pri preklade - INFO

pri opätovnom prijatí – TR 2x á 1 deň do výsledku izolácie, TR á 1 týždeň do prepustenia

priebežná analýza a informácie manažmentu nemocnice a RÚVZ

STÁLE – myslieť na CPE+ pri príjme pacientov z krajín so ↑ výskytom CPE (India, Pakistan, Taliansko, Grécko...), z nemocníc kde sa CPE už vyskytlo, pri pozitívnej anamnéze preventívna izolácia. Pri kontrole účinnosti opatrení vhodné použiť metódu „care bundle“.

Zdroj: 1. HRYNIEWICZ, W. 2010. Doporučení týkající se postupu při výskytu kmenů Enterobacteriaceae produkujících karbapenemázy typu KPC ve zdravotníckých zařízeních Polska. 2. SOKOLOVÁ, J. Protiepidemické opatrenia pri výskyte CPE a iných multirezistentných gram-negatívnych baktérií.3. CDC. 2012. Guidance for control CRE. 4. KRETZER, D. 2012. Multi-resistent bacteria: control and prevention.

• Infekcie vyvolané E. coli s produkciou NDM (New Delhi Metallo - β – laktamázu) v súvislosti s výkonom ERCP v USA v severovýchodnej Illinois – marec-jún 2013

Ohnisko vzniklo v súvislosti s kontamináciou endoskopu na výkon ERCP.

• Bola vykonaná case control study na RF – ERCP:• 8 prípadov............................. pacienti s ERCP (6 E.coli + , 2 E.coli -)• 27 kontrol .........................pacienti bez ERCP (1 E.coli 1, 26 E.coli - )• Odds ratio 78 !!! = Pacienti, ktorí mali ERCP mali 78- krát vyššiu

pravdepodobnosť akvirovať E. coli NDM+, ako ostatní v danej nemocnici.

• Z 50 exponovaných pacientov 23 (46 %) bolo kolonizovaných E. coli s produkciou NDM

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6251a4.htm?s_cid=mm6251a4_w

CP 19 CP 11

CP 84 CP 84

Kľúčové opatrenia - všeobecne

ZáverMDR enterobaktérie:

Črevo sa osídľuje najrezistentnejšími baktériami na svete

dekolonizácia je problematická/nemožná

šírenie do komunity

infekcie majú vysokú mortalitu, liečba je limitovaná

Významný verejno-zdravotný problém

Kľúčový význam – včasné protiepidemické opatrenia

Sme na túto situáciu pripravení?