pustebesvær i palliativ fase

Pustebesvær i palliativ

fase

Simen A. Steindal høgskolelektor/stipendiat Diakonhjemmet Høgskole

Struktur for presentasjonen

1) Palliativ omsorg til pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS)

2) Pustebesvær

Hva er pustebesvær/åndenød?

Hvordan kartlegge og vurdere?

Hvordan lindre?

- Ikke medikamentelle tiltak

- Medikamentelle tiltak

Palliativ omsorg

til pasienter med

KOLS

Palliativ omsorg • Aktiv helhetlig behandling av pasienter som

ikke responderer på kurativ behandling

• Lindring av fysiske, psykiske, sosiale og

åndelige/eksistensielle problemer/behov

• Optimalisere pasienten og de pårørendes

livskvalitet

• Tverrfaglig samarbeid

• Døden en naturlig del av livet

• Døden skal verken fremskyndes eller

forlenges

Sepulveda et al. (2002)

Begrepsavklaring

• Livets slutt

• Palliativ omsorg og terminal omsorg

ikke synonymer

• Palliativ omsorg må iverksettes før

pasientens siste levedager og timer

• Dødssyk / døende

Mathisen (2005)

Begrenset liggetid ved siste

sykehusinnleggelse • Gjennomsnitt 11 dager

• Fleste dør etter å kun vært innlagt

1 døgn

• Tilsvarende tall funnet ved

Diakonhjemmet Sykehus i 2007

• Gir utfordringer - ikke mye tid å

avgjøre mål for behandling og

pleie

NoU 2: 1999 Sørbye (2000) Sørbye & Steindal (2009)

A young person may die;

the old one must die

Universelle symptomer

• Smerter, åndenød og fatigue er universelle

og hyppige symptomer ved livets slutt

uavhengig av diagnose

• Åndenød forkom klart hyppigst hos

pasienter med KOLS

– KOLS pasienter 90-95%

– Kreftpasienter 10-70%

Solano mfl (2006)

Palliative behov hos pasienter med

lungekreft VS kronisk lungesykdom

• Ikke funnet forskjell på gjennomsnitt antall

symptomer

• Pasientene med kronisk lungesykdom hadde

symptomene over lengre periode

• Signifikant flere pasienter med kronisk

lungesykdom hadde åndenød i siste leveår

(94%) og siste leveuke (91%)

• Signifikant flere pasienter med lungekreft hadde

anoreksi og obstipasjon

Edmonds et al. (2001)

Palliative behov hos pasienter med

lungekreft VS kronisk lungesykdom

• Signifikant flere lungekreftpasienter

– visste at de kunne komme til å dø

– hadde fått vite det på et tidligere tidspunkt

– blitt informert av sykehuslege

Edmonds et al. (2001)

Hvor godt ivaretas pasienter

med alvorlig KOLS? • KOLS pasientene scoret dårligere enn

lungekreft pasientene i forhold til – ADL aktiviteter, fysisk og sosial fungering

– angst og depresjon

– likevel ingen henvist palliative team

• Pasienter i begge grupper savnet informasjon om diagnose, prognose og sosial støtte – har uensrettet og motstridene informasjonsbehov

Gore et al. (2000)

Konsekvenser av åndenød og andre symptomer

• Kraftig redusert opplevelse av livskvalitet

• Nedsatt evne og begrensinger ifht

aktiviteter (ADL)

• Udekkende åndelig og eksistensielle

behov

• Økt angst, panikk anfall og økt bruk av

helsetjenester

• Sosial isolasjon

Murray mfl (2006) Habraken mfl (2008)

Mestringsstartegier ved svært

alvorlig KOLS 1) Tilpasser

aktivitetene etter

funksjonsnivå

2) Unngår de

aktivitetene ikke

lengre er i stand til

Habraken mfl (2008)

Symptomer hos KOLS pasienter

ved livets slutt

• Alvorlig åndenød

– Utfordrende å lindre

• Hoste

• Slim

• Fatigue

• Depresjon og angst

• Smerter

• Anoreksi

• Tørste Murray mfl (2006)

Prognose = inngangsbillett til

palliativ omsorg • Utfordrende å definere

prognose

• Vanskelig å identifisere når

pasienten har kort levetid

• Sykdomsforløpet ved KOLS

– Infeksjon, akutt innleggelse

sykehus

– Kan gå begge veier

– Døden inntreffer uten at

pasienten har blitt oppfattet som

terminal eller i palliativ fase Seamark mfl (2007)

Forløp 1: Kort periode med tydelig forfall

Forløp 2: Organsvikt modellen

Forløp 3: Forlenget gradvis forfall

Faktorer som kan identifisere KOLS

pasienter med begrenset levetid

• Bundet til hjemmet pga KOLS

• LTOT

• Depresjon, dårlig livskvalitet

• Stadig alvorlige exacerbasjoner pga

infeksjoner med sykehusinnleggelser

• Økende alder, redusert FEV1 sammen med

kardiovaskulære problemer og vekttap fører til

en dårlig prognose Murray et al. (2006) Semark et al. (2007)

Spør deg selv!

• Ville du blitt overrakset

om KOLS pasienten du

har foran deg ville

komme til å dø i løpet av

de 12 neste månedene

• Er svaret nei, kan

pasienten ha nytte av

palliativ behandling og

kurative tiltak

Murray et al. (2006)

Utfordringer kommunikasjon

• Usikker prognose

• For lite informasjon, mangelfull og motstridene

informasjon

• For mye, for brutal og ærlig inforasjon

• Pasient og pårørende skjønner ikke at kols =

progressiv og dødelig sykdom

• Pasienter vil ikke snakke om døden

• Pasienter vil snakke om døden

• Mangel på kontinuitet mellom pas –

helsepersonell Knauft et al. (2005) Seamark et al (2007) Curtis et al (2004)

Om helsepersonell ikke

snakker med KOLS pasienter

om livets slutt

Kan det forlenge pasientens lidelse i stedet for å lindre?

Pustebesvær:

Lindrende tiltak eller kurativ behandling? -Respirator eller BiPAP, væskebehandling, sonde, antibiotika?

Helsepersonells ansvar

• Hvem sitt ansvar er det å ta initiativ til å snakke om livets slutt? – Helsepersonell eller pasient?

• Hva skal helsepersonell snakke med pasienten om? – Hvordan unngå ta fra håp?

– Hvordan hjelpe pasienten med å finne håp?

• Hvordan snakke om livskvalitet, skam, skyld, åndelige og eksistensielle behov?

Nyttige spørsmål som kan åpne

opp en samtale om livets slutt

• Om tilstanden din blir verre, hvor ønsker

du å bli behandlet?

• Hva er den viktigste tingen i livet ditt nå?

• Hva er det som holder deg oppe?

• Hva opplever du som det største

problemet ditt?

• Det ser ut som du er ved godt humør, men

føler du deg nedenfor noen gang?

Murray et al. 2007

• Vi ha har det travelt, dårlig med tid

• Vi er redd for å ta KOLS pasienten håpet

• Vi er redd for at pasienten ikke er klar til å snakke livet og døden

Barrierer mot å snakke om livets slutt hos helsepersonell

(Dean 2008)

Pustebesvær i palliativ

og terminal fasen

Dyspne = åndenød

• Karakteriserer en subjektiv opplevelse av

pustebesvær

• Består i kvalitative og distinkte sensasjoner

som varierer i intensitet

• Skyldes sykdommer i lunger og/eller andre

organer som påvirker respirasjonssystemet

• Ikke nødvendigvis samsvar mellom objektive

målinger og pasienten opplevelse av

åndenød

Kongsgaard 2010

Åndenød

• Åndenød og takypne er ikke synonymer

• Kraftig redusert livskvalitet

• Åndenød som smerter er et komplekst

fenomen

• Helhetlig smerte (Total pain)

• Sammenheng med angst -> frykt bli kvalt

• «Ca pulm med 30 L o2)

Kongsgaard 2010

Årsaker til åndenød i palliativ

fase KOLS Lungeødem

Lungeemboli Bronkial obstruksjon

Firbose Hemoptyse

Pleuravæske Pericard væske

Lungeinfeksjon Dødsralling

Terminal sekret stagnasjon

Kongsgaard 2010

Å vurdere åndenød

• Husk åndenød er en subjektiv

følelse/opplevelse

• Du må spørre pasienten om hans

opplevelse

• Finnes enkle metoder for å vurdere

pasientens åndenød

– Be pasienten om å holde pusten, observer

tiden

– Be pasienten telle til 60, observer antall pust

Visuell Analog Skala (VAS) Borg scale

Åndenød i livets siste fase

• Forekommer hos opptil 80% av døende

pasienter i det siste levedøgnet

– Skyldes terminal hjertesvikt

– Diuretika, antibiotika, oksygen, kortison

– > har liten symptomlindrende effekt

– > forlenger heller dødsprosessen

– > vurdere nytteverdien

Husebø & Husebø (2005)

Når døden er nær • Redusert bevissthet,

komatøs pasient -> endringer i respirasjonen

• Hurtig overfladisk respirasjon, apneperioder og cheyne stokes respirasjon

• Stor påkjenning for pårørende å være vitne til

• Enighet om at pasienten ikke er plaget av åndenød Von guten mfl (2003)

Når døden er nær:

Pårørendes opplevelse • Tiltak: kommuniser til

pårørende at deres

nære ikke er plaget

• Administrer små doser

med opiater eller

benzodiazepiner

– senker

respirasjonsfrekvensen

innenfor

normalverdien.

– respirasjonen roer seg

Behandling av åndenød

Mål i terminalfasen er å optimalisere pasientens livskvalitet igjennom

• Ikke medikamentelle

• Psykiske tiltak

• Farmakologisk behandling

Kongsgaard (2010) Glare mfl (2011)

Ikke medikamentelle tiltak Leiring

Høyt ryggleie

• Diafragma må være fri

• Støtte til skuldre

• Få god fasong på toraks

• Pas på at pasienten ikke sklir i mellom putene eller ned i fotenden

Ikke medikamentelle tiltak • Sittestilling lene seg fremover: toraksbord

• Pusteteknikk – leppepust

– Senker RF

– Skaper positiv trykk unngår at små luftveiene

kollapser

• Mestringsstartegiger, avspenning og

avledning kan redusere åndenød og

forbedre ADL fungering

Dudgeon (2010)

Ikke medikamentelle tiltak

• Kald luft anbefales som behandling

• Åpne vindu, bordvifter, håndvifter

• Forskning: håndholdt vifte lindrer effektivt åndenød hos palliative pasienter


Oksygen

• Ingen klare bevis for at har lindrende effekt i sen palliativ og terminalfasen

• Betraktes som legemiddel (obs pasienter med KOLS, respirasjonssvikt type 2)

• Skal være klar indikasjon for bruk – > hypoksi ved kronisk eller anstrengelses utløst

hypoksi

– > O2 reversere hypoksien

• Best lindring ved alvorlig hypoksi

Dudgeon 2010

Oksygen siste levedager • O2 på nesegrime liten lindrende

effekt

• Dødende puster ofte med åpen munn

• Pasientens pustebesvær skyldes co2 retensjon

• O2 livsforlengende? Seponeres?

• Pårørendes reaksjon?

• Seponer o2 når pårørende er tilstede, kan ta kort tid før pasienten dør Husebø og Husebø (2005)

Medikamentelle tiltak

Opiater

• Effekt av systematisk behandling = god dokumentert

• Små doser (opiatnaiv)

• Reduserer pasientens subjektive besvær

• Senker respirasjonsfrekvens

• Reduserer opplevelsen av angst

• Kan administreres PO, IV, SC (sub q, butterfly nål) og forstøver

• Forstøver ikke bevist effekt

Glare mfl (2011)


Opiater

• Forskning ikke funnet klare bevis

– for hvilke opiater som foretrekkes

– doseregime

– oppstarts dose for opiatnaive pasienter

– forventet effekt


Opiater

• Helsepersonell kan være redd for å gi opiater mot åndenød (opiater generelt)

• Redd for respirasjonsdepresjon

• Pasienter med alvorlig KOLS tåler fint smådoser med morfin

• Tell RF (8 eller høyere), (Sao2)

• Mål lindre

Hva med BiPAP behandling?

• BiPAP forlenger livet?

• Fører den med seg noe

nytte for pasienten, økt

livskvalitet?

• Hva vil pasientene selv

Pasienthistorie fra Lunge

Angst

• Forsterker opplevelsen av pustebesvær / åndenød

• Øker oksygenbehov

• Dyspne - angst - dyspne sirkelen

• Være hos, terapeutisk berøring, opptre rolig, skape trygghet, stille lukkende spørsmål, avlede

• Administrere benzodiazepiner (Midazolam)

Dødsralling

• Forkommer hos 23-92% av pasientene de

siste timene før døden

• Median tid fra dødsralling starter til døden

inntreffer: 8 – 23 timer

• Oppstår når pasienten allmenntilstand er

veldig dårlig, redusert bevissthet, komatøs

• Klarer ikke å hoste eller svelge slim, blir

liggende i øvre luftveier

• Skaper den rallende lyden når puster

Dudgeon (2011) Hipp mfl (2009)

Dødsralling

• Ofte størst påkjenning for pårørende og

personalet

• Enighet om at pasienten ikke er plaget

siden ikke kontaktbar, redusert bevissthet

kontaktbar



dødsralling • Bruk av sug i øvreluftveier som

oftest ikke anbefalt – suger i blinde

– være ubehagelig

– skade og slimhinnene

– irritere slimhinnen -> slim

– slim sitter ofte nedenfor sugekateterets rekkevidde

– korrigerer ikke de underliggende årsakene

• Det kan være situasjoner der behov for å suge

• Store mengder slim munnhule – svelg • gi midazolam før suger for å redusere

pasientens ubehag (o2?)



dødsralling • Hensiktsmessige tiltak

– snu pasienten for å mobilisere slimet

– heve pasientens hode for å drenere slim



• Administrere legemidler med antikolinerg

effekt

• Hyoscine hydrobromide (Scopoalmin)

• Glycopyrronium (Robinul)

• Hyoscine butylbromide (Buscopan)

• Ofte brukes Morfin Scopolamin eller Robinul

Legevakten ordinerer NACL, vil ikke ordinere

buscopan

Medikamentelle tiltak • Tørker ut slimhinnene

• Fjerner ikke allerede eksisterende slim

• Behandling starte med en gang symptomet er tilstede

• Ikke noe vitenskapelig bevis at det ene er bedre enn det andre

• Robinul er nesten 1,5 ganger mer potent enn Morfin Scopolamin, gir mindre bivirkninger, billigere, foretrekkes av mange leger

• Morfin Scopolamin består av 2 virkestoffer

Glare mfl (2011)

Ivareta de pårørende

• Hjelp de pårørende til å huske

dødsfallet som verdig

• Informasjon og undervisning

• Spør pårørende hva de ønsker, har

behov for – Hyppige tilsyn fra personalet, være alene eller

at noen sitter hos dem?

• Ord er makt, tenk over hvordan du

informerer

pustebesvær i palliativ fase

Documents