Examinationsuppgift 3.

Ansvarig lärare: Berit Munck, Eva-Karin Hultgren

Skriftlig individuell inlämningsuppgift

Anneli Steen

InnehållsförteckningBakgrund

Palliativ vårdEtik inom palliativ vård och åtgärdsprogramOmvårdnadsbehov inom palliativ vård

Nutrition och läkemedelIllamående och förstoppningHud och slemhinnorFörvirringstillståndPsykiska och sociala behov

Närståendes behovSmärta

Distriktssjuksköterskans skattning och analys av smärtaDistriktssjuksköterskans behandling av smärta

Paracetamol och NSAIDOpioiderBeröring och kommunikationLugnande och kommunikation

Etisk reflektion kring smärtlindrande åtgärderBilaga 1Bilaga 2Bilaga 3

1

Bakgrund

Palliativ vård

I palliativ vård är målet att nå bästa möjliga livskvalitet genom symptomlindring och

existentiellt stöd till den vårdsökande personen. Därför är identifiering, analys och

behandling av symptom centralt i den palliativa vården. Några vanliga symptom hos personer

i livets slutskede är smärta, ångest, trötthet, illamående, förstoppning och förvirring.

Symptomlindring är en av hörnstenarna i palliativ vård. De andra är mångprofessionellt

samarbete, god kommunikation och närståendestöd. (Socialstyrelsen, 2013). Människan ska

inom palliativ vård ses som en helhet med fysiska, psykiska, sociala och existentiella

dimensioner vilka alla påverkar varandra (Strang & Beck- Friis, 2012).

Etik inom palliativ vård och åtgärdsprogram

Tre etiska principer utgör efter varandra en grund i det palliativa arbetet. Människovärdes-

principen prioriteras högst och innebär att alla människor har lika värde och samma rätt.

Behovs- och solidaritetsprincipen styr sedan att de största behoven ska få resurser först.

Sedan ska kostnadseffektivitetsprincipen garantera en rimlig relation mellan kostnader och

effekt. De värsta livskvalitetsförsämringarna prioriteras alltså först även om de kostar mer.

För att garantera ett etiskt riktigt åtgärdsprogram rangordnas de symptomlindrande åtgärderna

i prioritet baserat på bedömning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt,

kostnadseffektivitet samt hur starkt det vetenskapliga stödet är (Socialstyrelsen, 2013).

Personal i hälso- och sjukvård måste i varje situation bedöma vad som är rätt. Hänsyn måste

tas till respekten för livets okränkbarhet, vilket innebär att man onaturligt varken får förkorta

eller förlänga livet. Likaså måste autonomiprincipen respekteras. Att ta reda på vad en person

vill är inte alltid lätt då svårt sjuka personer inte alltid kan uttrycka sig utan måste tolkas.

Principen att göra gott och inte skada förutsätter att personalen i hälso- och sjukvård har

2

uppdaterad kunskap om aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet och ska kunna förutse

reaktionen på åtgärden (Socialstyrelsen, 2013).

Omvårdnadsbehov inom palliativ vård

Beroende på om en person befinner sig i en tidig eller sen fas i den palliativa vården, kan

omvårdnadsbehov och åtgärder skilja sig åt. I den tidiga fasen dominerar symptom från den

sjukdom som orsakat beslut om inkludering i palliativ vård och åtgärderna är inriktade mot

både livsförlängning och lindring. I den sena fasen hjälper ej längre de livsförlängande

åtgärderna och symptomen liknar varandra oavsett grundsjukdom och åtgärderna inriktas på

att vara symptomlindrande (SOU 2001:6)

Nutrition och läkemedel

I tidig palliativ fasen ges ofta information om att nutritionen är viktig för att klara av

sjukdomen. Sjuksköterskan/ dietisten ger råd om tex. att använda näringsdrycker och grädde

som extra tillskott. Matsituationen kan bli en negativ upplevelse inför omgivningen som

kanske oroar sig för malnutrition (Strang & Beck- Friis, 2012). Matupplevelsen kan bli mer

positiv med vacker dukning, mindre portioner, lugn omgivning och frivillighet. Förekommer

sväljsvårigheter kan förtjockningsmedel i dryck underlätta. I sen palliativ fas är inte målet att

vara välnutrierad, utan att främja välmående. Ämnesomsättningen förändras och näringen kan

i livets slutskede inte tas upp som tidigare, varvid personen naturligt kan sluta äta och tillslut

dricka. Vid parenteral nutrition behöver sjuksköterskan observera när det är dags att trappa

ner näringstillförseln. Törst hos en svårt sjuk kan lindras med regelbunden fuktning i munnen

(Orrevall, 2012). Läkemedelsbehandlingen behöver hela tiden omvärderas och sätts ut om

den övervägande ger biverkningar. Slutligen brukar läkemedelsbehandlingen endast bestå i

symptomlindrande palliativa läkemedel vid behov för parenteralt bruk. Med en kvarliggande

subcutan infart kan injektioner ges lindrigt (Läkemedelsverket, 2010).

Illamående och förstoppning

Läkemedel kan orsaka illamående, men kan vara nödvändiga i smärtlindrande syfte.

Antiemetikabehandling kan då hjälpa. Gastrit eller ulcus kan orsaka illamående utan att

magsmärtor behöver förekomma. Detta kan avhjälpas med skonsam kosthållning och/ eller

Omeprazolbehandling. Mycket fett och proteiner i näringsintaget kan också orsaka

illamående p.g.a. kakexi och då är boten att avsluta näringsintaget (Strang & Beck-Friis,

3

2012). Neuroleptika som Haldol är vanligt att använda mot illamående, men ger en sederande

effekt. Olanzapine har visat samma effekt utan sederingen (Atkinsson, 2014).

Enligt Erichse´n (2015) förekommer förstoppning hos nästan varannan person i palliativ vård

om man räknar både de som känner sig förstoppade och de som har avföring mindre än tre

gånger per vecka. Symptomen på förstoppning är illamående, uppblåsthet, buksmärtor och

aptitlöshet. Orsakerna kan vara nedsatt vätske- och fiberintag, nedsatt mobilitet,

opioidbehandling eller andra bakomliggande problem. Sjuksköterskan behöver se till att

tillräckligt vätske- och fiberintag samt mobilitet förekommer så långt det går. Förekommer

opioidbehandling ska laxantiabehandling sättas in i förebyggande syfte.

Hud och slemhinnor

Huden behöver hållas ren, mjuk och vältempererad. Inspektion av hud och smörjning med

mjukgörande salvor förebygger trycksår, liksom lägesändringar och avlastning,

Tryckavlastande madrasser och dynor kan underlätta avlastningen. Torra områden behöver

smörjas och munhålan behöver hållas ren (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2011).

Nedsatt nutrition ökar trycksårsrisken och annan såruppkomst. Skavande proteser/ tänder,

nedsatt salivproduktion (ofta läkemedelsinducerad), nutrition och immunförsvar kan orsaka

smärta, muntorrhet, sår, beläggningar, svamp eller andra infektioner på munslemhinnan.

Smärta i munnen kan vara orsak till nedsatt nutrition. Munbedömningsinstrumentet ROAG

(Revised Oral Assessment Guide) (Bilaga 2) rekommenderas för regelbunden användning.

Isbitar och salivstimulerande läkemedel kan motverka muntorrheten och oljebaserad spray

kan hålla munslemhinnan mjuk och hel. Munsvamp kan behandlas med läkemedel och

smärta kan lindras med viskös Xylocain (Svenska palliativregistret, 2015).

Förvirringstillstånd

Hos en svårt sjuk person som inte har så stora marginaler kan medvetandesänkning utlösa

reaktioner på skrämmande eller irriterande feltolkningar av omgivningen. Personen kan bli

orolig, rastlös, aggressiv och/eller ha svårt att hålla tråden. Medvetandesänkning hos en

person i palliativ vård kan ha fysiska orsaker som feber, infektioner, förstoppning, smärta,

dyspne´ eller avvikande mineral- eller glucoshalter. I vissa fall kan tillståndet vara läke-

medelsutlöst och när förvirringstillstånd uppstår ska man fundera på om något läkemedel är

nyinsatt. Förvirringstillståndet kan även ha psykosociala orsaker som hög ljudnivå, många

människor, främlingar, förflyttningar eller mörker. Både förvirringen i sig och den

4

bakomliggande orsaken behöver åtgärdas. Miljön kan anpassas genom att undvika

förflyttning, begränsa antalet närvarande människor och ha en nattlampa tänd dygnet runt. I

en del fall behöver läkemedel tas bort eller bytas ut och de övriga fysiska orsakerna behöver

behandlas. Förvirringen i sig kan dämpas med neuroleptika (Strang & Beck- Friis, 2012).

Psykiska och sociala behov

I framförallt det tidiga palliativa skedet kan det kännas värdefullt för personen att fortsatt ha

en betydelsefull sysselsättning, men att fortsatt ha sociala relationer och få möta närhet är

värdefullt genom hela den palliativa perionden. Att möta närhet, trygghet och förståelse kan

verka lindrande för till exempel oro, ångest och smärta. Det är viktigt att man inom hälso-

och sjukvården är uppmärksam och lyssnar om någon vill berätta om sina upplevelser och

funderingar. Det måste finnas en acceptans även för starka känslor som behöver komma till

utlopp. Generellt beskriver Morasso, et al. (1999) att de psykologiska behoven sett från

sjukvårdens sida, har fått stå tillbaka till förmån för de fysiska.

Det är inte ovanligt att vänner i missriktad välvilja eller rädsla för sina egna reaktioner, hör av

sig allt mer sällan än tidigare till en svårt sjuk person, och den situationen kan bli smärtsam

för den sjuke. Vetskap om att behöva ta avsked av anhöriga, närstående och vänner samt

vetskap om förestående förlust av självständighet, självkontroll, identitet och

kroppsfunktioner, kan vara ohanterbart svårt. Att istället få fortsätta delta i familjens och

omgivningens normala samtal, praktiska händelser och problem, kan underlätta situationen

för den sjuke (Salander, Henriksson, Bergenheim, 1999). En person i livets slutskede kan

enligt Law (2009) uppleva det svårt att upprätthålla kontakten med omvärlden med

isolations- och ensamhetskänslor till följd. Sjuksköterskan kan fungera som en brygga mellan

dem omvärlden, vilket kan lindra den känslan hos personen.

Närståendes behov

Ångest, oro och vanmaktskänslor hos närstående inför deras sjukes situation, visade sig i en

studie från England vara en av de största bekymren både för den sjuke personen och den

närstående (Higginson, Wade & McCarthy, 1990). Symptom som utmattning, värk,

sömnsvårigheter, nedsatt aptit och viktnedgång hos närstående i samband med att en anhörig

befinner sig i livets slutskede, utgör en hälsorisk för dem. Närstående kan ibland ta på sig

stort ansvar med att organisera vårdkontakter och kontrollera symptom och det är viktigt för

dem att de visas vilken vård som kan erbjudas (Drevenhorn 2010).

5

Närstående kan känna sig hjälplösa och vilsna om de inte får den information de behöver om

sjukdomen, behandlingen eller vad det finns för hjälp för dem att få. Att närstående kan

förberedas på vad som kommer att hända med deras sjuke anhörige har stor betydelse för hur

de kan klara av sin situation (Wilkes, White & O’Riordan, 2000). Behovet av stöd varierar

och kan förändras under sjukdomsförloppet. Stödet kan förutom informativt stöd om

sjukdomen och behandlingen, bestå av emotionellt stödjande samtal, eller kontakter till vård

eller samhälleliga funktioner (Andershed & Stoltz, 2013). Efter att den sjuke gått bort ska

efterlevandesamtal med närstående äga rum och även där varierar det stöd den anhörige

behöver (Nationella rådet för palliativ vård, 2012).

SyfteDenna rapport syftar till att inrikta sig på att beskriva smärtskattning, analys och behandling

ur ett distriktssjuksköterskeperspektiv.

SmärtaMan räknar med att hälften till alla inom palliativ vård har smärta och det finns flera tydligt

definierade läkemedel vid behov att använda. Inom kurativ vård kan man acceptera ett visst

mått av smärta eftersom kroppen är under läkning, men inom den palliativa vården kan ej

smärta accepteras (Socialstyrelsen, 2013). Kan inte orsaken till smärtan behandlas, måste

smärtan i sig behandlas oavsett diagnos eller sjukdomsskede (Läkemedelsboken, 2015).

Distriktssjuksköterskans skattning och analys av smärta

Att regelbundet skatta symptom hos personen i palliativ vård har hög prioritet i

socialstyrelsens (2013) åtgärdsprioritering, liksom användande av skattningsinstrument i

sammanhanget. Visuell analog skala (VAS) (Bilaga 1) eller numeric rating scale (NRS), kan

användas för att skatta t.ex. smärta, ångest, trötthet, illamående och/ eller andfåddhet . För att

kunna använda VAS-skalan, krävs tillräcklig kognitiv förmåga hos den smärtpåverkade

(Buffum, Hutt, Chang, Craine & Snow 2007). I annat fall kan man använda sig av till

exempel abbey-pain-scale (Bilaga 2) eller Edmonton symptom assessment scale (ESAS) där

symptomen kan bedömmas utan krav på den smärtpåverkade (Socialstyrelsen, 2013).

6

Uppgifter om lokalisation, duration och karaktär ska analyseras och dokumenteras (Bilaga 3).

Smärta kan ha fysiska orsaker som t.ex. infektioner, metastaser, skelettskador, obstipation,

sår, trötthet, muskelspänningar eller kramper (Socialstyrelsen, 2013). Psykologiska reaktioner

kan både utlösa och utlösas av smärta, vilket måste vägas in i sammanhanget

(Läkemedelsboken, 2015). Smärta utlöst av ångest kan upplevas värre än fysiskt orsakad

smärta och den existentiella smärta som kan uppstå inför tankarna på livsslutet kan te sig helt

uppslukande (Strang & Beck-Friis, 2012). God kommunikation mellan olika

personalkategorier kan bidra till att symptom snabbt observeras och behandlas

(Socialstyrelsen, 2013). Att ta reda på hur en person tidigare reagerat på olika

behandlingsformer och/ eller att prova en behandling för att sedan utvärdera den kan vara ett

led i analysarbetet (Läkemedelsboken, 2015).

Distriktssjuksköterskans behandling av smärta

Det kan förekomma flera olika smärttillstånd hos en person samtidigt, därför kan även

behandlingen bestå i flera olika delar. Smärtfrihet i vila är ett primärt behandlingsmål, vilket

nästan alltid uppnås, medan smärtfrihet under hantering och förflyttning ej alltid är realistiskt.

En anpassad omvårdnadsteknik vid hantering kan förebygga smärtuppkomsten, liksom en

välanpassad madrass, rullstol eller andra tekniska hjälpmedel (Läkemedelsboken, 2015).

Paracetamol och NSAID

I första hand används paracetamol mot nociceptiv smärta. Vid utebliven effekt de första

dygnen ska läkemedlet sättas ut (Läkemedelsboken, 2015). Studier har visat att personer i

palliativ vård får paracetamol i onödan (Axelsson, Stellborn & Ström, 2008). NSAID-

behandling har visat god effekt vid skelettrelaterad cancersmärta och har visat sig kunna

ersätta eller förstärka opoidbehandling. Används NSAID finns dock risken för

gastrointestinala biverkningar (Läkemedelsboken, 2015).

Opioider

Används opioider justeras dosen tills effekt nås utan biverkningar med hjälp av

snabbverkande extradoser. Sker detta i samråd med personen i palliativ vård och närstående,

blir det ett naturligt informationsstillfälle och de kan då styra den smärtstillande

medicineringen själva. Obstipationsorsakad smärta kan bero på opioidanvändning, därför ska

7

samtidigt laxerande läkemedel ges i förebyggande syfte. Hjälper det inte kan injektion med

läkemedlet metylnaltrexon utradera den obstiperande effekten (Socialstyrelsen , 2013).

Morfintabletter måste provas in med försiktighet då det föreligger stor variation på

biverkningar. Personer som tidigare uppvisat biverkningar, har gallbesvär, nedsatt lever- och

njurfukntion, är illamående, konfussoriska, lider av demenssjukdom eller är mycket nedsatta

av sin sjukdom, tål inte morfin lika bra. För behandling med Oxikodon förekommer liknande

men lindrigare biverkningar och det kan även användas vid njursvikt. Fentanylplåster

fungerar bra för dem som inte kan eller bör ta tabletter och har visat sig ge mindre

biverkningar med obstipation (Läkemedelsboken, 2015).

Beröring och kommunikation

Beröring kan verka smärtlindrande. Stimuleras huden påverkas de spinala smärtimpulserna

genom ett ökat impulsflöde (Läkemedelsboken, 2015). God kommunikation och samarbete

ger tillgång till arbetskamraters specialkunskap och specialutrustning som t.ex. TENS eller

morfinpumpar. Öronakupunktur som tillägg till läkemedelsbehandling mot neurogen smärta

rankas medelhögt i socialsyrelsens åtgärdsprioritering mot smärta, medan övrig aukopunktur/

pressur och massage har så låg prioritet (Socialstyrelsen, 2013).

Lugnande och kommunikation

Smärta kan vara uttryck för andra problem som ångest och oro på grund av andningsproblem,

svåra funderingar, hallucinationer eller annat. Läkemedel som är lugnande, slemlösande,

vätskedrivande eller neuroleptika kan då lindra smärtan. Haloperidolbehandling får prioritet

tre i detta sammanhang i socialstyrelsens åtgärdsprioritering (Socialstyrelsen, 2013). För att

förebygga och behandla dessa smärtuttryck kan även en god kommunikation mellan

personalgrupper, person i palliativ vård och närstående fungera som en viktig resurs för

förståelse av hur personen i palliativ vård vill ha det (Socialstyrelsen, 2013).

Trygga relationer och information kan direkt minska den nociceptiva smärtupplevelsen,

varför ett led i behandlingen är att informera den palliativa personen om smärtan,

smärtanalysen och behandlingen (Läkemedelsboken, 2015). Läkarens samtal med den

palliativt vårdade personen ska pågå under hela vårdtiden och vara individuellt anpassad.

Personen ska känna sig delaktig, bli lyssnad på och bekräftad. (Socialstyrelsen, 2013). Att

8

som vårdande person kunna och våga vara närvarande och möta svåra existentiella

frågeställningar och ångestfyllda situationer kan lindra den existentiella smärta som kan

uppstå hos den person som befinner sig i livets slutskede (Strang & Beck-Fris, 2012).

Etisk reflektion kring smärtlindrande åtgärder

Sandman & Kjellström (2013) skriver om närhetsetiken och hur fundamentalt det är för

människan att känna sig som del i ett socialt sammanhang samt bli mött, sedd och bekräftad.

Vi är som människor ömsesidigt beroende av varandra och är bundna till att spontant och

direkt ge varandra hjälp och gensvar när behov av det föreligger. När gensvaren uteblir föds

misstro, hopplöshet och obarmhärtighet, men när gensvaren kommer förstärks tillit, hopp och

barmhärtighet.

Opoioder har biverkningar som kan försämra livskvaliteten. Personen kan bli sederad och

oförmögen att delta i sociala sammanhang med närstående. Närvaro, kontakt, samtal, musik

och kanske en lugnande tablett kan ibland råda bot på smärtan och personen kan då delta och

umgås med närstående. Umgänget, närheten och kontakten bidrar stort till den livskvalitet vi

eftersträvar för personen. Att ge starka smärtstillande läkemedel kan i många sammanhang

vara den rätta åtgärden och då innebära att personens tilllit till omvärlden blir förblir

komplett. Samtidigt innebär sederingen att förmågan att känna närhet till närstående

försämras. Den avvägningen kan för sjuksköterskan vara en utmaning att göra. Kan man

fråga den sjuke personen själv om och hur mycket denne vill smärtlindras för stunden

förbättras möjligheterna att komma närmare en optimal avvägning.

Kan man få till en smärtlindring genom metoder som ej verkar sederande är det optimalt ur

detta perspektivet. Åtgärder som beröring, kommunikation, mental närhet och ingivande av

trygghet kan lindra smärta (Läkemedelsboken, 2015; Socialstyrelsen, 2013; Strang & Beck-

Fris, 2012) och är något alla människor kan försöka, och enligt närhetsetiken ska ge, oavsett

om vi har en legitimation eller ej. Kostnaden är den timlön den person har som utför åtgärden

eftersom inget övrigt material behöver användas. I varje fall ska försök göras att förstärka all

medicinerad symptomlindring med mänsklig närhet.

9

Referenser

Andershed, B., & Stoltz, P. (2013). Stöd. I B. Andershed, B-M. Ternestedt & C. Håkanson

(Red.), Palliativ vård: Begrepp & perspektiv i teori och praktik (ss.287-293). Lund:

Studentlitteratur.

Atkinsson, S. (2014). Olanzapine for intractable nausea and vomiting in palliative care

patients not receiving chemotherapy. Journal of Palliative Medicine. May;17(5):503-4. doi:

10.1089/jpm.2014.0030.

Axelsson B., Stellborn P., Ström G. (2008). Analgesic effect of paracetamol on cancer related

pain in concurrent strong opioid therapy. Acta Oncologica 2008;47(5):891-5.

Björvell, C. (2011). Sjuksköterskans journalföring och informationshantering - en praktisk

handbok. ISBN: 9789144040080 Studentlitteratur

Buffum, M.D., Hutt, E., Chang,V.T., Craine, M.H., & Snow, A.L. (2007). Cognitive

impairment and pain management: Review of issue and challenges. Journal of Rehabilitation

Research & Development. 44, 315-330.

Distriktssjuksköterskeföreningen i Sverige . (2008). Punkhandboken 2008.

Primärvårdens utveckling Nationell kvalitet. Hämtad 151025 från :

http://www.distriktsskoterska.com/punk.htm

Drevenhorn E. (2010) Hemsjukvård. ISBN 9789144053547 Studentlitteratur, Lund.

Higginson I., Wade A. & McCarthy M. (1990) Palliative care: views of patients and their

families. British Medical Journal 301, 277-281.

Erichsén, E. (2015) Constipation in palliative care: Prevalence, definitions, symptom distress

and risk-factors. Linköpings universitet, Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier.

Linköping University, Studies in Health Sciences, Thesis No. 130. ISBN 978-91-7519-101-0

Law R. (2009) ‘Bridging worlds’: meeting the emotional needs of dying patients. Journal of

Advanced Nursing 65(12), 2630–2641. doi: 10.1111/j.1365-2648.2009.05126.x

10

Läkemedelsboken (2015) Palliativ vård. Hämtat 151020 från

http://www.lakemedelsboken.se/kapitel/smarta/palliativ_vard.html#q2_2

Läkemedelsverket (2010) Smärtlindring i livets slutskede – ny rekommendation Information

från Läkemedelsverket 6:2010 Hämtat 151022 från https://lakemedelsverket.se/upload/halso-

och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Rekommendation_sm%C3%A4rtlindring%20i

%20livets%20slutskede.pdf

Morasso, G., Capelli, M., Viterbori, P., Di Leo, S., Alberisio, A., Costantini, M., & ...

Henriquet, F. (1999). Psychological and symptom distress in terminal cancer patients with

met and unmet needs. Journal Of Pain & Symptom Management, 17(6), 402-409 8p.

Nationella rådet för palliativ vård. (2012). Nationellt vårdprogram för palliaitv vård 2012-

2014. Nationella rådet för palliativ vård: Stockholm. Hämtat 151020 från

http://www.stockholmssjukhem.se/Documents/SPN/Nationellt%20V%C3%A5rdprogram

%20f%C3%B6r%20Palliativ%20V%C3%A5rd%202012.pdf

Orrevall Y. (2012) Dietistens roll. I: Beck-Friis B, Strang P, redaktörer. Palliativ medicin.

Stockholm: Liber AB; 1999. p.373.

Salander P, Henriksson R., Bergenheim T. (1999) När livet bryts. Berättelser och

reflektioner från möten i cancersjukvården. 156 sidor. Stockholm: Liber, 1999. ISBN

91-47- 04948-0.

Sandman L. & Kjellström S. (2013). Etikboken, etik för vårdande yrken. ISBN: 91-44-05933-

7, 978-91-44-05933-4 Lund: Studentlitteratur.

Socialstyrelsen (2013) Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede

Vägledning, rekommendationer och indikatorer. Stöd för styrning och ledning. ISBN 978-91-

7555-072-5 Artikelnr 2013-6-4 2013 Hämtat 151020 från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19107/2013-6-4.pdf

11

SOU (2001). Socialdepartementet. SOU 2001:6. Döden angår oss alla - värdig vård vid livets

slut. Hämtat 151025 från

http://www.regeringen.se/contentassets/9b252638652e497ab0e16f66a0a54cf9/doden-angar-

oss-alla

Strang, P. och Beck-Friis, B. (2012). Palliativ medicin och vård. Stockholm: Liber. ISBN:

978-91-47-10538-0

Svenska palliativregistret, 2015). Munvård sista veckan i livet. Kunskapsstöd. Hämtad

151025 från http://www.palliativ.se/wp-content/uploads/2015/05/Munh%C3%A4lsa-vid-

livets-slut_maj2015.pdf

Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. (2011). Trycksår: Åtgärder för att förebygga.

Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. Hämtat 151020 från

http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-633-0.pdf?issuusl=ignore

Wilkes, L., White, K., och O’Riordan, L. (2000). Empowerment through information: supporting rural families of onkology patients in palliative care. Australian Journal of rural health, 8, 41-46.

12

Bilaga 1

13

Bilaga 2

14

Bilaga 3

15

16