quỹ hỗ trợ kỹ thuậ t củ a eu ị nheuhf.vn/upload/strategic documents/bao cao danh gia...

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Liên minh châu Âu

Báo cáo tư vấn

Quỹ Hỗ trợ kỹ thuậ t củ a EU cho Y tế

Báo cáo đánh giá mô hình đị nh suậ t

EuropeAid/135691/DH/SER/VN

Tháng 11, 2015

EPOS Health Management liên danh với:

Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

EU - Health Facility

I

Mủ c lủ c

1 Tóm tắt tổng quan .............................................................................................................................. 4

2 Giới thiệu ............................................................................................................................................ 8

2.1 Cải cách tài chính y tế – bài học rút ra và kinh nghiệm của các quốc gia khác: Phượng

pháp/Chiến lược ............................................................................................................................ 11

2.2 Các cải cách tài chính y tế đang diễn ra ở Việt Nam .............................................................. 14

3 Bối cảnh ............................................................................................................................................ 19

3.1 Bối cảnh của nhiệm vụ tư vấn hiện tại .................................................................................... 19

3.2 Mục tiêu tổng thể của nhiệm vụ tư vấn và các hoạt động chính ............................................ 20

3.3 Phượng pháp đánh giá .......................................................................................................... 21

4 Đánh giá mô hình định suất hiện tại ................................................................................................. 22

4.1 Phân tích công tác tổ chức triển khai ..................................................................................... 23

4.2 Phân tích công thức định suất và phượng pháp tính toán ..................................................... 28

Tính tổng quỹ định suất .................................................................................... 28 4.2.1

Tính suất phí và chỉ số đối với các nhóm tham gia BHYT................................ 30 4.2.2

Các hệ số điều chỉnh K1, K2, và K3 ................................................................. 33 4.2.3

Tính suất phí cho TYT xã ................................................................................. 35 4.2.4

4.3 Phân tích các tác động về chính sách của mô hình định suất sửa đổi .................................. 37

5 Khuyến nghị ..................................................................................................................................... 44

5.1 Ngắn hạn (0-6 tháng) ............................................................................................................. 44

5.2 Trung hạn (6-12 tháng) .......................................................................................................... 45

5.3 Dài hạn (12-36 tháng) ............................................................................................................ 46

6 Kết luận............................................................................................................................................. 47

7 Phụ lục 1: Một ví dụ đợn giản về mô hình định suất dựa trên nhóm tuổi .......................................... 48

8 Phụ lục 2: Nguồn dữ liệu và thông tin tham khảo ............................................................................. 49

9 Phụ lục 3: Báo cáo tóm tắt tiến độ triển khai đề án thí điểm định suất của BYT ............................... 50

10 Phụ lục 4: Danh sách các cuộc họp đã thực hiện tại các tỉnh .......................................................... 51

11 Phụ lục 5: Danh sách các cuộc họp với các đối tác Chính phủ và đối tác phát triển........................ 52

12 Phụ lục 6: Bản đồ hành chính của Việt Nam .................................................................................... 53

13 Phụ lục 7: Biên bản cuộc họp về định suất ngày 15/10/2015 - cấp độ chính sách ........................... 54

14 Phụ lục 8: Biên bản cuộc họp về định suất ngày 19/10/2015 – cấp độ kỹ thuật ............................... 55


II

Danh mủ c bậ ng

Bảng 1: Thuận lợi và bất lợi của các phượng thức chi trả dịch vụ ở các nước OECD.............................................. 12

Bảng 2: Kết hợp các phượng thức chi trả ................................................................................................................. 13

Danh mủ c hình minh hỗ a

Hình 1: Xu hướng ngân sách BHYT 2006-2010 ........................................................................................................ 9

Hình 2: Các chức năng chính của tài chính y tế ...................................................................................................... 10

Hình 3: Các tỉnh mục tiêu của chượng trình HSPSP-2 ............................................................................................ 15

Hình 4: Các vùng ở Việt Nam ................................................................................................................................... 17

Hình 5 Các thành phần chủ lực trong quá trình triển khai ........................................................................................ 22

Hình 6: Phân bổchi phí KCB theo định suất đối với mô hình định suất kết hợp ngoại trú/ nội trú ............................ 24

Hình 7: Kế hoạch bao phủ y tế toàn dân ................................................................................................................. 38

Hình 8: Các lựa chọn về đối tượng và dịch vụ BH ................................................................................................... 39

Hình 9: Cấu trúc tổng quỹ BHYT .............................................................................................................................. 40

Hình 10: Giá trị của khoản ngân sách giữ lại theo thời gian..................................................................................... 40

Hình 11: Xu hướng (giả định) do chính sách phân bổ hiện tại tạo ra ...................................................................... 41

Hình 12: Hệ thống thông tin quản lý y tế và luồng số liệu hiện tại ............................................................................. 42

Hình 13: Hệ thống thông tin quản lý y tế tích hợp..................................................................................................... 42


III

Tư viế t tậ t

BH Bảo hiểm

BHXH Bảo hiểm Xã hội

BHXHVN Bảo hiểm Xã hội Việt Nam

BHYT Bảo hiểm Y tế

BTC Bộ Tài chính

BYT Bộ Y tế

CSSK Chăm sóc sức khỏe

CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu

CSYT Cơ sở Y tế

DRG Phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán

EC Ủy ban châu Âu

EU Liên minh châu Âu

HSPSP-2 Chương trình Hỗ trợ Chính sách ngành Y tế giai đoạn 2

KCB Khám chữa bệnh

KHTC Kế hoạch Tài chính

TTYT Trung tâm y tế

TƯ Trung ương

TYT Trạm y tế

WHO Tổ chức Y tế Thế giới

Báo cáo đánh giá mô hình định suất

4 EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

1 Tóm tậ t tỗ ng quan Mục tiêu chính của nhiệm vụ tư vấn này là phân tích mô hình định suất sửa đổi

hiện đang được thí điểm ở 38 cơ sở y tế (CSYT) (gồm: bệnh viện huyện, trung

tâm y tế huyện và trạm y tế xã) của bốn tỉnh: Bắc Ninh, Ninh Bình, Thừa Thiên

Huế và Khánh Hòa (Phụ lục 6).

Hiện giờ, mô hình định suất sửa đổi được áp dụng để thanh toán các dịch vụ

ngoại trú ở 8 CSYT của Bắc Ninh và 13 CSYT của Ninh Bình, và để thanh toán

các dịch vụ ngoại trú và nội trú ở 8 CSYT của Khánh Hòa và 9 CSYT của Thừa

Thiên Huế.

Trước đề án thí điểm này, một mô hình định suất khác đã được thực hiện theo

Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC tại tỉnh Hà Giang và Bình Dương. Để so sánh

mô hình đó với mô hình định suất sửa đổi hiện tại, nhóm chuyên gia cũng đã

tiến hành công tác thực địa tại hai tỉnh đề cập ở trên.

Việc đánh giá mô hình định suất sửa đổi được thực hiện theo phương pháp định

tính và có sử dụng một số dữ liệu định lượng - mặc dù ít nhưng cũng đủ để

phân tích. Việc phân tích dựa trên:

rà soát văn bản pháp luật và chính sách, bao gồm số liệu chính thức và

các báo cáo có liên quan của các đối tác phát triển (Phụ lục 2);

họp với các đối tác chủ chốt và các đối tác phát triển (Phụ lục 5);

đi thực địa tới các tỉnh thí điểm (Phụ lục 4); và

thông tin và dữ liệu thu thập được từ cán bộ của Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã

Hội Việt Nam và các CSYT thí điểm.

Đánh giá này nhằm làm rõ việc tổ chức thực hiện mô hình định suất sửa đổi

theo Quyết định số 5380/QD-BYT của Bộ Y tế và cung cấp:

một cái nhìn tổng quan về các vấn đề quan trọng liên quan đến thiết kế,

cơ cấu tổ chức và chức năng của mô hình định suất sửa đổi;

phương pháp thu ngân sách, tính toán và phân bổ ngân sách định suất

cho các CSYT tại bốn tỉnh thí điểm; và

sự phù hợp của mô hình định suất hiện tại nhằm đạt được các mục tiêu

chính sách y tế của chính phủ Việt Nam.

Việc phân tích mô hình định suất sửa đổi đã đem lại các kết quả chính sau đây:

Phương pháp hiện tại để tính tổng quỹ định suất được dựa trên chi phí lịch sử.

Đây là phương pháp lập ngân sách hồi cứu và dựa trên đầu vào; do đó nó

không hỗ trợ sự phát triển của hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK) và không

phản ánh những thay đổi theo thời gian về năng lực của các nhà cung cấp dịch

vụ CSSK, đặc biệt là liên quan đến cải thiện chất lượng và phạm vi dịch vụ do

ngân sách định suất chi trả. Một hệ thống y tế mà chi phí không được kiểm soát

và có tính dự báo thì có nguy cơ sẽ đến thời điểm đổ vỡ.

Các quỹ định suất được quản lý và phân bổ dựa trên phần đóng góp

của mỗi nhóm bảo hiểm y tế (BHYT), điều này sẽ không đảm bảo rằng

các nhu cầu CSSK trên thực tế sẽ được đáp ứng. Hơn nữa, nó càng

làm tăng thêm sự bất bình đẳng hiện có trong phân bổ ngân sách cho

các CSYT thí điểm, giữa các huyện và tỉnh thí điểm, và giữa các nhóm

BHYT.

Việc phân bổ ngân sách dựa trên số tiền thu được tạo thêm bất bình

đẳng và làm tăng quan ngại về sự công bằng bởi vì những người đóng

góp ít thì sẽ được phân bổ ít ngân sách hơn hơn và do đó có thể sẽ

không có đủ nguồn lực để nhận được tất cả các dịch vụ CSSK cần

thiết, do cơ sở hạ tầng y tế yếu kém hơn và thiếu các dịch vụ kỹ thuật

cao hơn ở các vùng nghèo, vùng sâu vùng xa..

5

Cơ chế kiểm soát chi phí hiện còn yếu kém và một số CSYT thí điểm đã

bị bội chi đáng kể chỉ sau một năm triển khai mô hình định suất sửa đổi.

Một số từ ngữ sử dụng trong cuốn Sổ tay hướng dẫn hiện tại còn chưa

rõ ràng và không nhất quán, đặc biệt là phần liên quan đến các công

thức định suất và phương pháp tính toán.

Không có tiêu chí rõ ràng và hướng dẫn cách áp dụng các hệ số điều

chỉnh (K1, K2, K3).

Các cơ chế giám sát và đánh giá hiện tại còn yếu kém và do đó không

thể đo lường kết quả của việc thực hiện các mục tiêu đề ra tại Quyết

định số 5380/QD-BYT một cách hiệu quả.

Cách giải quyết kết dư và bội chi hiện tại không khuyến khích tăng

cường cung ứng dịch vụ y tế tại tuyến cơ sở. Trong trường hợp kết dư,

cơ sở thí điểm chỉ được sử dụng một khoản tối đa bằng 20% quỹ định

suất; trong khi nếu bội chi các cơ sở thí điểm phải tự cân đối ngân sách

của mình.h.

Với phương thức xử lý kết dư và bội chi như trên, không có một công

cụ an toàn cho các cơ sở thí điểm và dẫn đến một thực tế là các tỉnh

nghèo hơn lại trợ cấp cho các tỉnh giàu có, bởi vì thông thường các cơ

sở y tế ở các tỉnh nghèo -do cơ sở vật chất kém hơn- sẽ có tỷ lệ sử

dụng dịch vụ thấp hơn và thiếu các dịch vụ kỹ thuật cao, nên họ không

thể sử dụng hết ngân sách đã được phân bổ và do đó sẽ có kết dư.

Đã có những hướng dẫn không nhất quán được gửi tới các cơ sở thí

điểm - do thiếu hoặc ít sự phối hợp giữa Bộ Y tế (BYT) và Bảo hiểm Xã

hội Việt Nam (BHXHVN) ở cấp trung ương và cấp tỉnh.

Hệ thống quản lý số liệu hiện nay đang bị phân mảnh, thông tin và số

liệu y tế và tài chính không đủ để hỗ trợ cho quá trình ra quyết định dựa

trên bằng chứng.

Còn thiếu những hướng dẫn và hỗ trợ kỹ thuật cho các tỉnh thí điểm

trong quá trình triển khai.

Các vấn đề và bất cập của mô hình định suất hiện tại dựa trên Quyết định số

5380/QĐ-BYT có thể được giải quyết bằng các biện pháp can thiệp sau đây:

Thiết kế và phát triển một mô hình định suất có trọng số dựa trên nhóm

tuổi (Phụ lục 1) sử dụng các hệ số điều chỉnh dựa trên tần suất sử dụng

dịch vụ của các nhóm tuổi được lựa chọn.

Áp dụng mô hình định suất để thanh toán các dịch vụ ngoại trú tại tuyến

CSSK ban đầu cho một gói dịch vụ y tế được xác định trước.

Lập một danh sách các dịch vụ CSSK thiết yếu sẽ được thanh toán

bằng định suất. Trong tương lai, khi một gói dịch vụ cơ bản được xác

định, cần thiết lập một mối liên kết trực tiếp giữa mô hình định suất và

gói dịch vụ cơ bản.

Xây dựng một hướng dẫn hoạt động mới để cho phép điều kiện tốt hơn

cho việc thí điểm và hướng dẫn thông tin hơn cho việc thực hiện các

định suất.

Tạo cơ chế hỗ trợ chéo (tài chính) giữa những người đóng góp nhiều

hơn với những người đóng góp ít hơn - nguyên tắc hòa quỹ; và giữa

những người có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn với những người cần CSSK

thường xuyên hơn - nguyên tắc chia sẻ rủi ro, nhằm giảm thiểu sự phân

mảnh hiện tại của việc hòa quỹ và chia sẻ rủi ro hiện đang tạo ra sự bất

bình đẳng.

Tiến hành sửa đổi cấu trúc của các công thức định suất hiện tại và

phương pháp tính toán cho phù hợp với thông lệ quốc tế đã được

chứng minh nhằm cung cấp công cụ hiệu suất và hiệu quả để đạt được

các mục tiêu chính sách y tế của chính phủ Việt Nam.

Tích hợp nguyên tắc đoàn kết và công bằng trong mô hình định suất để

đảm bảo việc quản lý phân bổ các quỹ và chia sẻ rủi ro phù hợp với nhu



cầu CSSK và có sự ưu tiên đối với người nghèo, dân tộc thiểu số,

người già và các nhóm dễ bị tổn thương khác.

Soạn thảo một thông tư mới dựa trên sự nhất trí đối với các kiến nghị

đề xuất giữa các bên chủ chốt (BYT, BHXHVN) và các đơn vị hoạch

định chính sách khác có liên quan (Bộ Tài chính - BTC, Bộ Tư pháp -

BTP, vv…), vì để thực hiện các đề xuất, sẽ cần phải thay đổi một số quy

định pháp luật hiện hành.

Xác định rõ và cụ thể vai trò và trách nhiệm của BYT và BHXNVN ở cấp

trung ương và cấp dưới.

Tăng cường hệ thống giám sát đánh giá, có cân nhắc những yếu tố sau

đây:

o Sửa đổi và/hoặc xây dựng các chỉ số cho phép đo lường tiến độ đạt

được các mục tiêu đề ra;

o Xác định các chỉ số theo dõi đánh giá dựa trên các tiêu chí SMART -

(S) cụ thể- (M) có thể đo lường - (A) khả thi - (R) phù hợp - (T) có

khung thời gian rõ ràng;

o Xây dựng, hoàn thiện và chuẩn hóa tất cả các biểu mẫu báo cáo;

o Tăng cường năng lực theo dõi đánh giá của các đối tác chính;

o Đảm bảo theo dõi liên tục và báo cáo thường xuyên về tiến độ.

Chuyển từ việc lập ngân sách sử dụng số liệu quá khứ sang lập ngân

sách cho tương lai - đây là nguyên tắc chung cho tất cả các mô hình

định suất.

Cần tích hợp hệ thống thông tin quản lý y tế để luồng số liệu/thông tin y

tế và tài chính được thông suốt theo cả chiều dọc và chiều ngang.

Thiết lập một hệ thống "gác cổng" (chặn) để kiểm soát việc tiếp cận dịch

vụ tuyến trên - và đơn vị gác cổng (chặn) đó phải chính là đơn vị giữ

quỹ.

Xây dựng/cải thiện sự hợp tác giữa BYT, BHXHVN và BTC, đặc biệt

liên quan đến thu ngân sách, quản lý tài chính và báo cáo tài chính.

Báo cáo đánh giá bao gồm các phần sau:

1. Giới thiệu tổng quan về phương thức chi trả dịch vụ và kinh nghiệm

quốc tế trong lĩnh vực này;

2. Thông tin cơ bản về mô hình định suất thí điểm và cải cách tài chính y

tế đang diễn ra ở Việt Nam;

3. Phân tích việc tổ chức thực hiện và khuôn khổ của mô hình định suất

sửa đổi;

4. Phân tích các công thức định suất và phương pháp tính toán để thấy

được các thiếu sót liên quan đến tính ngân sách định suất và phân bổ

các quỹ;

5. Phần "Ý nghĩa chính sách của mô hình định suất sửa đổi" phân tích các

tiềm năng của mô hình này trong việc góp phần đạt được các mục tiêu

chính sách y tế;

6. Phần "Khuyến nghị" đề xuất sửa đổi mô hình định suất thí điểm hiện tại

và phương pháp của mô hình này để cải thiện một số yếu tố chính

sách có ảnh hưởng đáng kể đến việc triển khai mô hình định suất.

7. Phần "Kết luận" đưa ra cái nhìn tổng quan về một phương thức đề xuất

để thực hiện các can thiệp được khuyến nghị; và

8. Các phụ lục có liên quan.

Trong những năm gần đây,một số đánh giá định suất đã được thực hiện với

nhiều báo cáo của các chuyên gia trong nước và quốc tế, nhưng thường thì

những khuyến nghị trong các báo cáo này không được thực hiện đầy đủ. Hy

vọng rằng, những kết quả của đánh giá này sẽ thúc đẩy các nhà hoạch định

chính sách hành động ngay lập tức và bắt đầu cải cách ngành trong lĩnh vực

phương thức chi trả dịch vụ- là một hành động cần thiết ở thời điểm hiện tại.

7

Tuy nhiên cần phải nhớ rằng định suất không phải là một cứu cánh và sẽ không

giúp giải quyết được tất cả các vấn đề tài chính y tế, nhưng nếu áp dụng đúng

và được hỗ trợ bởi cơ chế chi trả khác đang được áp dụng, nó có thể tạo ra một

sự khác biệt tích cực . Định suất phải được coi là một phần không thể thiếu của

hệ thống tài chính y tế, cùng với phí dịch vụ và chi trả theo nhóm chẩn đoán

(DRG) cũng như một số cơ chế chi trả khác.



2 Giợ i thiế u Liên minh châu Âu (EU) đã hỗ trợ Việt Nam trong công cuộc xóa đói giảm nghèo

và hội nhập vào nền kinh tế thế giới từ những năm 1990. Từ đó tới nay, Ủy ban

châu Âu (EC) đã tài trợ hơn 600 triệu € cho nhiều dự án và chương trình cụ thể,

chủ yếu là trong lĩnh vực về giáo dục và y tế, phát triển nông thôn, quản trị và

hợp tác kinh tế. Hợp tác phát triển của EU với Việt Nam hiện đang tập trung vào

việc hỗ trợ cho các chương trình của Việt Nam để giải quyết đói nghèo và hỗ trợ

ngành y tế.1

Ngoài EU, một số đối tác phát triển khác cũng đã và đang tích cực hỗ trợ ngành

y tế. Những hỗ trợ này đang được tiếp tục, với các dự án nhằm tăng cường

ngành y tế và phát huy những thành công đã đạt được trong xây dựng khung

pháp lý, cải thiện các chỉ số y tế liên quan đến việc đạt được các Mục tiêu Phát

triển Thiên niên kỷ (MDGs), nhân lực, bảo hiểm y tế (BHYT) và nhiều lĩnh vực

khác. Mặc dù đã có những tiến bộ nhưng vẫn còn nhiều lĩnh vực cần được cải

thiện, đặc biệt là liên quan đến tiếp cận dịch vụ CSSK, chất lượng dịch vụ và cải

cách tài chính y tế.

Những lợi ích của việc đầu tư vào y tế là quan trọng và không chỉ giới hạn ở

việc nâng cao sức khỏe người dân; sự đầu tư này sẽ đem lại cả lợi ích kinh tế

lẫn lợi ích xã hội. Mọi người cần có sức khỏe để có thể đóng góp cho sự phát

triển kinh tế xã hội, bởi vì các mục tiêu phát triển sẽ không thể đạt được nếu

không có một dân số khỏe mạnh. Do đó, mọi chính phủ đều có một mục tiêu cao

nhất là phải đáp ứng nhu cầu CSSK của nhân dân.

Tuy nhiên, tình hình kinh tế không thuận lợi cộng với các hạn chế về mặt tài

chính, hành chính và hạn chế khác thường khiến mục tiêu này khó đạt được.

Như vậy, tất cả những khó khăn này cần phải được xem xét trong quá trình thực

hiện các mục tiêu chính sách y tế của chính phủ Việt Nam.2 3

Để đạt được các mục tiêu chính sách y tế trong một khoảng thời gian dự kiến thì

cần phải huy động nguồn nhân lực, kỹ thuật và tài chính nguồn lực, nhằm đáp

ứng các nhu cầu CSSK đã được xác định. Làm thế nào để có ngân sách cho

các chương trình y tế và làm thế nào để sử dụng tốt nhất các nguồn lực sẵn có

là những vấn đề quan trọng nhất đối với bất kỳ quốc gia nào. Luôn phải có sự

đánh đổi giữa chi phí và lợi ích.

Nhiều chiến lược và phương án khác nhau để huy động các nguồn lực cho y tế

đã được áp dụng bởi các quốc gia - phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, chính trị, tư

tưởng và các điều kiện khác của những quốc gia đó. Chính phủ Việt Nam đã lựa

chọn áp dụng BHYT do nhận thấy tiềm năng đáng kể của các chương trình an

sinh xã hội hướng đến việc cung cấp các dịch vụ CSSK. Các chương trình này

có một lịch sử lâu dài và đã có những hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK cơ bản,

các cơ chế tài chính và khuôn khổ pháp lý phù hợp mà nhiều quốc gia cũng đã

thử nghiệm và áp dụng.

Tuy nhiên, không có mô hình chuẩn nào mà có thể đáp ứng nhu cầu của tất cả

các quốc gia. Các lựa chọn chính sách, các vấn đề kỹ thuật và các yếu tố ảnh

hưởng đến sự phát triển của các chương trình an sinh xã hội cần được phân

tích nghiêm túc, xem xét và hiểu thấu đáo trước khi áp dụng các chương trình

BHYT.

1 http://europa.eu/rapid/press-release_MEMO-12-222_en.htm

2 Kế hoạch 5 năm ngành y tế 2011-2015, BYT, Hà Nội, T12/2010.

3 Chiến lược bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020, định

hướng 2030, BYT, Hà Nội, T1/2013.

9

Vì BHYT phát triển nhanh tại Việt Nam trong giai đoạn 2006-2010, tỷ lệ đóng

góp của chính phủ cho BHYT đã tăng từ 29% đến gần 50% (Hình 1)4. Trong giai

đoạn này, tỷ lệ chi cho y tế của chính phủ tăng với tốc độ nhanh hơn so với tốc

độ tăng trưởng kinh tế. Mặt khác, đóng góp của người sử dụng lao động, người

lao động và các cá nhân lại giảm trong tổng doanh thu. Việt Nam, cũng như

nhiều nước khác trong khu vực, đã nhận thấy rằng việc mở rộng phạm vi bao

phủ chỉ dựa trên cơ chế đóng góp là không khả thi trong bối cảnh phần lớn dân

số vẫn còn nghèo, hoặc thuộc khu vực phi chính thức, hoặc cả hai.

Phát triển một hệ thống y tế mạnh mẽ là điều cần thiết để cải thiện các kết quả

của CSSk. Do đó, các đối tác phát triển đang coi việc tăng cường hệ thống y tế

là một ưu tiên trong các chương trình nghị sự toàn cầu về y tế, và đang hỗ trợ

các nỗ lực cải cách hệ thống y tế để mở rộng tiếp cận, độ bao phủ, chất lượng

và hiệu suất hiệu của dịch vụ CSSK.

Tài chính y tế là một trong những trụ cột của một hệ thống y tế mạnh mẽ. Với

quản trị tốt và sự kết hợp hợp lý các phương thức chi trả, các nhà hoạch định

chính sách và các nhà lãnh đạo có thể hài hòa các nguồn lực tài chính, kỹ thuật

và nhân lực với các mục tiêu chính sách, mua sắm vật tư y tế có hiệu quả và

hiệu suất, và cung cấp các dịch vụ có chất lượng theo nhu cầu CSSK đã được

xác định. Các chức năng chính của tài chính y tế là huy động các nguồn vốn,

tổng hợp nguồn lực, phân bổ nguồn lực, và mua dịch vụ (Hình 2)5. Một vấn đề

xuyên suốt mà có ảnh hưởng đến tất cả các chức năng của tài chính y tế là

trách nhiệm quản lý của tài chính.

4 A. Somanathan, A. Tandon, Huong Lan Dao, Kari L. Hurt, và H. L. Fuenzalida-Puelma, Tiến

tới bao phủ BHYT toàn dân ở Việt Nam, Ngân hàng Thế giới, Washington D.C, 2014. 5 Như trên.

Hình 1: Xu hướng ngân sách BHYT 2006-2010



Hình 3: Các chức năng chính của tài chính y tế

Phương thức chi trả dịch vụ có thể là công cụ hữu hiệu để thúc đẩy sự phát triển

của hệ thống y tế và đạt được các mục tiêu chính sách y tế; do đó, phương thức

chi trả dịch vụ nên thực hiện nhiều chức năng hơn là chỉ chuyển tiền để thanh

toán chi phí dịch vụ.

Những thay đổi trong phương thức chi trả dịch vụ có thể tạo ra những chuyển

biến tích cực hoặc tiêu cực trong phương thức cung cấp dịch vụ CSSK, do đó

nó ảnh hưởng tới các đầu ra của CSSK và về lâu dài nó ảnh hưởng đến kết quả

của CSSK. Vì vậy, để đạt được giá trị tốt nhất cho những nỗ lực bỏ ra, cần cân

nhắc một số yếu tố (nguồn lực sẵn có, nhu cầu CSSK, ưu tiên sức khỏe, kỳ

vọng sức khỏe, khả năng tiếp cận dịch vụ CSSK, tần suất sử dụng, chất lượng

dịch vụ CSSK, vv…).

Mọi hệ thống thanh toán định suất, như tên gọi của nó, đều dựa trên vệc chi trả

cho mỗi đầu người, chứ không phải là thanh toán cho mỗi dịch vụ được cung

cấp. Theo định suất, các nhà cung cấp dịch vụ được thanh toán định kỳ một số

tiền cố định cho mỗi người tham gia BHYT để thanh toán cho các chi phí của

một gói dịch vụ đã được xác định trước.6 Một số hình thức điều chỉnh rủi ro

thường được đưa vào các mô hình định suất để bù đắp các nhà cung cấp dịch

vụ cho các thay đổi liên quan đến các nhu cầu CSSK dự kiến của các nhóm dân

cư khác nhau, chẳng hạn như các nhóm tuổi và giới tính. Ngoài ra, tùy vào mỗi

quốc gia, có thể dành ưu tiên cho một số nhóm dễ bị tổn thương.

Mô hình thanh toán bình quân đầu người được dựa trên đầu ra, và đơn vị của

đầu ra chính là độ bao phủ của tất cả các dịch vụ đã được xác định trước cho

một cá nhân trong một khoảng thời gian nhất định, thường là một tháng hoặc

một năm. Nguyên tắc quan trọng là việc thanh toán cho các nhà cung cấp dịch

vụ không liên quan tới đầu vào mà họ đã sử dụng hoặc khối lượng dịch vụ mà

họ cung cấp. Vì vậy, một số rủi ro được chuyển từ người mua (cơ quan BHYT)

sang nhà cung cấp dịch vụ (CSYT. Nếu một nhà cung cấp dịch vụ chi nhiều hơn

ngân sách định suất được giao, thì sẽ phải tự chịu trách nhiệm về điều đó. Nếu

6 H. Barnum, J. Kutzin, H. Saxenian, Cơ chế ưu đãi và phương thức chi trả, WHO, Geneva,

2003.

11

một nhà cung cấp dịch vụ tiết kiệm được chi phí - có nghĩa là chi ít hơn so với

ngân sách định suất được giao, thì sẽ được giữ lại phần kết dư này để tái đầu

tư.

2.1 Cải cách tài chính y tế – bài học rút ra và kinh nghiệm của các quốc gia khác: Phương pháp/Chiến lược

Trong một phạm vi nhất định, áp lực kiểm soát chi phí có thể coi là nguyên nhân

dẫn đến tăng tốc độ chi so với thu. Thứ nhất, bởi vì dân số càng già hóa thì

càng cần nhiều dịch vụ y tế hơn. Thứ hai, công nghệ y khoa đã đạt được nhiều

tiến bộ đáng kể trong những năm qua, do vậy điều trị trở nên tốn kém hơn.

Các can thiệp để kiểm soát chi phí là cần thiết khi "khả năng chi trả" của nền

kinh tế thấp hơn so với chi phí của các nhu cầu CSSK của nhân dân; mà những

chi phí này liên quan đến các khó khăn ngân sách trong khu vực công, cũng

như các hạn chế của các hộ gia đình trong việc chi trả dịch vụ CSSK bằng thu

nhập của họ.

Việc áp dụng các công cụ kiểm soát chi phí đã được bắt đầu từ những năm

1970 trong thời kỳ suy thoái kinh tế toàn cầu, nhưng việc sử dụng nó phổ biến

chỉ thực sự trở nên mạnh mẽ từ năm 1990. Các công cụ kiểm soát chi phí có thể

được phân loại thành bốn nhóm, trên cơ sở đó là những công cụ tiền tệ hoặc

phi tiền tệ, và được thiết kế nhắm tới các nhà cung cấp dịch vụ hay người sử

dụng dịch vụ.

Các quốc gia đều sử dụng rộng rãi các công cụ liên quan đến tiền tệ để kiềm

chế nhu cầu sử dụng dịch vụ theo hình thức đồng chi trả: người tiêu dùng phải

trả một phần chi phí dịch vụ bằng tiền túi và BHYT và/hoặc chính phủ sẽ trả

phần còn lại. Các quốc gi cũng sử dụng nhiều công cụ phi tiền tệ để kiểm soát

hành vi của nhà cung cấp dịch vụ, bao gồm việc áp dụng các hướng dẫn lâm

sàng, quản lý quy trình thực hành lâm sàng hoặc sử dụng các phương pháp

điều trị dựa trên bằng chứng đã được chuẩn hóa. Tuy nhiên, càng ngày người

ta càng chú ý nhiều hơn đến việc sử dụng các công cụ liên quan đến tiền tệ

nhắm vào các nhà cung cấp dịch vụ.

Nhiều phương thức chi trả dịch vụ khác nhau đã được áp dụng để chi trả cho

các dịch vụ CSSK, nhưng liệu chúng ta có thể kiểm soát chi phí hay không và

các dịch vụ y tế cần thiết có được cung cấp trong phạm vi ngân sách sẵn có hay

không thì còn phụ thuộc vào các công cụ kiểm soát chi phí được tích hợp trong

mỗi phương thức chi trả. Những phát hiện về điểm thuận lợi và bất lợi của các

phương thức chi trả dịch vụ khác nhau được sử dụng ở các nước OECD được

tóm tắt trong Bảng 1.7

7 Bài học về chi trả dịch vụ và kiểm soát chi phí từ các quốc gia OECD, WHO, Geneva, 2007.



Bảng 1: Thuận lợi và bất lợi của các phượng thức chi trả dịch vụ ở các nước OECD

Phương

thức chi

trả

Thuận lợi Bất lợi Bằng chứng của một số

quốc gia

Lương

Kiểm soát chi phí, cung cấp công bằng, dễ quản lý

Năng suất thấp, chất lượng dịch vụ thấp, đạo đức của nhà cung cấp dịch vụ thấp, bệnh nhân phải dùng tiền túi chi trả những khoản không chính thức

Ở Hungary, hầu hết các chuyên gia/cán bộ y tế là người nhà nước và được trả lương. Họ nhận được số tiền lớn từ những khoản thanh toán không chính thức. Từ năm 2002, chính phủ hiện tại đã tăng mức lương trung bình 50% để giải quyết vấn đề này

Ngân sách nhà nước

Kiểm soát chi phí, dễ quản lý

Ít đầu tư vào công nghệ, lựa chọn bệnh nhân, thay đổi bệnh nhân, chi phí thay thế từ ngân sách ngành

Hệ thống bệnh viện của Đức sử dụng ngân sách linh hoạt để kiểm soát chi. Mỗi bệnh viện có một ngân sách riêng. Trong trường hợp vượt quá ngân sách này thì bệnh viện chỉ nhận được phần chi phí chênh lệch liên quan đến ngân sách DRG nằm trong ngân sách tổng, tương ứng với khoảng 35% số kết dư. Do đó, các bệnh viện có động lực mạnh mẽ để chi tiêu trong phạm vi ngân sách của mình.

DRG

Kiểm soát chi phí, điều trị hiệu quả về mặt chi phí, giảm các dịch vụ chăm sóc không cần thiết

Lựa chọn bệnh nhân, tăng nhập viện, cho ra viện sớm, chi phí giám sát, không được điều trị đầy đủ

Ở Úc, DRG được coi là hiệu quả nhưng cũng bị chỉ trích bởi "nhanh hơn vì cho bệnh nhân ra viện sớm hơn". Hiện nay chính phủ Úc đang chú ý tới việc xây dựng các biện pháp để so sánh chất lượng và kết quả của CSSK.

Phí dịch vụ

Khả năng tiếp cận cao, chất lượng cao

Cung cấp nhiều dịch vụ không cần thiết, chi phí vận hành/hành chính cao

Những cải cách của Bỉ trong những năm 1990 đã tập trung chủ yếu vào việc loại bỏ sự lạm dụng, kém hiệu quả, chỉ định dịch vụ và tiêu dùng vật tư y tế quá mức cần thiết - bắt nguồn từ bản chất của hệ thống phí dịch vụ.

Định suất (dịch vụ của bác sĩ gia đình)

Kiểm soát chi phí, cung cấp dịch vụ dự phòng

Cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, tăng chuyển tuyến lên bệnh viện và chuyên gia, chất lượng chăm sóc

Ở Tây Ban Nha, bác sĩ gia đình nhận một mức lương cố định cộng với phần định suất. Khoản này phụ thuộc hoặc vào tuổi của bệnh nhân mà họ điều trị hoặc

13

thấp tính chất của nhóm dân số mà họ phục vụ; ví dụ, tỷ lệ những người trên 65 tuổi. Mô hình định suất cụ thể phụ thuộc vào mỗi tỉnh vì mỗi tỉnh chịu trách nhiệm về hệ thống y tế trong khu vực mình.

Trọn gói

Dễ quản lý, chú ý hơn tới bệnh nhân

Tăng số bệnh nhân phải nhập viện và thời gian nằm lại, điều trị ít hiệu quả về mặt chi phí hơn

Cho đến năm 1995, các bệnh viện của Lúc-xăm-bua chủ yếu được cấp ngân sách trên cơ sở một khoản trọn gói thống nhất. Sau đó, do bị thâm hụt tài chính, chính phủ đã bỏ cơ chế này và áp dụng một hệ thống thanh toán cho tương lai.

Trước đây, các nhà cung cấp dịch vụ CSSK trong cùng một quốc gia thường

được thanh toán theo các phương thức chi trả khác nhau. Tuy nhiên, những cải

cách ở các nước OECD đã làm dấy lên một phong trào hướng tới việc sử dụng

đồng thời nhiều phương thức chi trả dịch vụ khác nhau, nói cách khác là thanh

toán cho cùng một nhà cung cấp dịch vụ với những cơ chế chi trả khác nhau.

Một số kinh nghiệm cải cách với các phương thức chi trả kết hợp ở các nước

OECD được trình bày trong Bảng 2.8

Bảng 2: Kết hợp các phượng thức chi trả

Sự kết hợp Quốc gia Cơ sở lý luận

Kinh nghiệm cải

cách của một số

nước

Định suất + phí dịch vụ

Séc, Đan Mạch, Phần Lan, Ý, Niu Dilân, Na Uy, Bồ Đào Nha, Slovakia, vương quốc Anh

Phí dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ giảm chuyển tuyến lên bệnh viện

Cải cách năm 1992 và 1999 ở Ý đã bổ sung hình thức định suất dành cho các bác sĩ gia đình và bác sĩ nhi khoa kết hợp với một số dịch vụ điều trị cụ thể trả bằng phí dịch vụ (ví dụ: tiểu phẫu, chăm sóc dự phòng, theo dõi sau mổ)

DRG + Ngân sách nhà nước

Úc, Séc, Đan Mạch, Đức, Hungary, Ý, Niu Dilân, Na Uy

Ngân sách điều chỉnh theo gói dịch vụ sẽ cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ

Ở Bồ Đào Nha, khoản ngân sách điều chỉnh theo gói dịch vụ của mỗi bệnh viện đã được tăng lên; mô hình này bắt đầu được thực hiện vào năm 1997 với

8 Như trên.



10% là DRG đến năm 2002 nó đã tăng lên thành 50%.

Phí dịch vụ + Ngân sách nhà nước

Séc, Hungary, Hà Lan, Ba Lan

Xu hướng cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết (theo cơ chế phi dịch vụ) có thể được khống chế bởi giá hoặc số lượng dịch vụ

Kể từ năm 2000, liên quan đến tài chính bệnh viện, Hà Lan đã nỗ lực để tích hợp hệ thống phí dịch vụ của chuyên gia với hệ thống ngân sách bệnh viện thành một ngân sách duy nhất.

2.2 Các cải cách tài chính y tế đang diễn ra ở Việt Nam

BYT coi việc xây dựng chính sách tài chính y tế và mở rộng bao phủ BHYT là

một ưu tiên lớn của ngành. Định hướng chính của cải cách tài chính y tế là xây

dựng một chiến lược tài chính y tế giai đoạn 2016-2025, sửa đổi các phương

thức chi trả dịch vụ và xây dựng gói dịch vụ cơ bản.

Rõ ràng là, định suất - với vai trò là một cơ chế thanh toán - nên được kết nối

trực tiếp với việc xây dựng gói dịch vụ cơ bản; Bộ Y tế cũng nhận thấy sự cần

thiết phải áp dụng một phương pháp tiếp cận tổng thể và chặt chẽ liên quan đến

các phương thức chi trả dịch vụ, sử dụng BHYT để đạt được bao phủ CSSK

toàn dân trong phạm vi một chiến lược tài chính y tế bền vững.9

Năm 2013, một lộ trình hướng tới bao phủ BHYT toàn dân đã được Thủ tướng

Chính phủ của Việt Nam phê duyệt.10

Cũng trong năm này, Quốc hội đã phê

duyệt một Nghị quyết 11

quy định rằng ít nhất 75% và 80% dân số phải được

tham gia BHYT vào năm 2015 và 2012. Theo nghị quyết này, việc xây dựng một

gói dịch vụ cơ bản do BHYT chi trả phải được hoàn thành vào đầu năm 2018.

Từ tháng từ 3/2015 đến tháng 6/2019, EU thực hiện Chương trình Hỗ trợ Chính

sách ngành Y tế Việt Nam giai đoạn 2 ( HSPSP-2) với khoản tài trợ 114.000.000

EUR, nhằm duy trì xóa đói giảm nghèo và tăng trưởng kinh tế toàn diện tại Việt

Nam thông qua hỗ trợ phát triển hệ thống CSSK của Việt Nam theo hướng công

bằng, hiệu quả và cải thiện chất lượng phù hợp với chiến lược ngành y tế của

đất nước.

Mục tiêu cụ thể của Chương trình là hỗ trợ việc đạt được các mục tiêu chính

sách y tế quan trọng, như đã đặt ra trong kế hoạch 5 năm của ngành y tế

(2011-2015). Chương trình cũng sẽ đóng góp vào việc xây dựng và thực hiện

các chính sách y tế và lập kế hoạch cho giai đoạn 2016-2020.

Sự hỗ trợ này sẽ đặc biệt tập trung vào tiến trình hướng tới CSSK toàn dân và

cải thiện tính sẵn có và chất lượng dịch vụ y tế tuyến dưới (huyện, xã), từ đó

góp phần vào việc giảm quá tải bệnh viện.

9Báo cáo y tế thế giới: Tài chính của hệ thống y tế: con đường tiến tới bao phủ toàn dân. WHO.

Geneva. 2010. 10

Quyết định của Thủ tướng chính phủ số 538/QD-TTg phê duyệt đề án Thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020. 11

Nghị quyết số 68/2013/QH13 của Quốc hội về đẩy mạnh thực hiện chính sách pháp luật bảo hiểm y tế toàn dân - tiến tới bao phủ BHYT toàn dân.

15

Chương trình cũng nhấn mạnh tính công bằng, thông qua việc tập trung vào 10

tỉnh được coi là nghèo nhất: Lai Châu, Sơn La, Điện Biên, Kon Tum, Gia Lai, Hà

Giang, Lào Cai, Cao Bằng, Yên Bái và Đắk Nông 12

(Hình 3).

12

https://ec.europa.eu/europeaid/projects/eu-vietnam-health-sector-policy-support-programme-hspsp-2_en

Hình 4: Các tỉnh mục tiêu của chượng trình HSPSP-2



Một báo cáo gần đây của Ngân hàng Thế giới 13

nhấn mạnh sự cần thiết phải

tăng cường cơ chế tài chính y tế trong BHYT bằng cách giảm những sự không

hiệu quả trong các phương thức chi trả dịch vụ hiện tại, hợp lý hoá chi phí của

gói dịch vụ cơ bản, giảm sự phân mảnh của hoạt động mua sắm dược phẩm và

tạo nguồn thu bổ sung thông qua tăng thuế thuốc lá và tăng dần phí bảo hiểm

phải nộp.

Ở Việt Nam, Ngân hàng Thế giới đang thực hiện dự án Hỗ trợ y tế các tỉnh Bắc

Trung Bộ với mục tiêu tăng cường dịch vụ điều trị và dự phòng tuyến huyện và

cải thiện khả năng tiếp cận đến những dịch vụ này của các nhóm dễ bị tổn

thương ở khu vực Bắc Trung Bộ (được đánh dấu màu xanh lá trong Hình 4).

Có hai hợp phần liên quan trực tiếp đến cải cách tài chính y tế:

Hợp phần thứ nhất của dự án này hỗ trợ mua BHYT cho người cận

nghèo nhằm mở rộng tiếp cận BHYT cho các hộ cận nghèo ở khu vực

Bắc Trung Bộ và nâng cao năng lực của hệ thống quản lý BHYT.

Hợp phần thứ hai của dự án là tăng cường dịch vụ y tế huyện bao gồm

thí điểm mô hình chi trả dựa trên kết quả để cải thiện kết quả hoạt động

của các bệnh viện và trung tâm y tế dự phòng ở tỉnh Nghệ An.14

Mục tiêu phát triển của một dự án khác của Ngân hàng Thế giới cho Việt Nam -

dự án Hỗ trợ y tế các tỉnh vùng Đông Bắc Bộ và đồng bằng sông Hồng - là tăng

hiệu quả và công bằng trong sử dụng dịch vụ bệnh viện tại một số tỉnh của vùng

Đông Bắc Bộ và đồng bằng sông Hồng (được đánh dấu màu cam và đỏ trong

Hình 4). Các hợp phần sau đây của dự án có liên quan đến cải cách tài chính y

tế:

Tăng cường năng lực ở tuyến cơ sở để cung cấp dịch vụ có chất

lượng, nhằm hỗ trợ cho kế hoạch tổng thể của chính phủ về giảm tình

trạng quá tải bệnh viện thông qua tăng cường năng lực cung cấp dịch

vụ y tế nhiều hơn và tốt hơn ở các tuyến dưới;

Giảm các rào cản tài chính trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế của các

nhóm dễ bị tổn thương để hỗ trợ việc thực hiện kế hoạch tổng thể của

chính phủ về CSSK toàn dân thông qua việc giảm các rào cản tài chính

trong tiếp cận dịch vụ y tế, đặc biệt là đối với người nghèo và cận

nghèo, và

đảm bảo cơ cấu quản lý đầy đủ, các quy trình và nhân sự đầy đủ, và

thiết lập các cơ chế để theo dõi hiệu quả các hoạt động và đánh giá kết

quả.15

13

Somanathan A, Tandon A, Lan Dao H, Hurt K, Fuenzalida-Puelma H. Tiến tới bao phủ BHYT toàn dân ở Việt Nam: Đánh giá và các lựa chọn. Washington, DC. Ngân hàng Thế giới. 2014. 14

http://www.worldbank.org/projects/P095275/central-north-region-health-support-project?lang=en 15

http://www.worldbank.org/projects/P122629/north-east-red-river-delta-regional-health-system-support-project-nerrdhssp?lang=en

17

Hình 5: Các vùng ở Việt Nam

Dự án Tài chính và Quản trị Y tế do USAID tài trợ:16

Hỗ trợ kỹ thuật và tư vấn cho Vụ Kế hoạch Tài chính (KHTC) của BYT

và BHXHVN liên quan đến thí điểm cơ chế thanh toán định suất;

Làm việc với các bên liên quan nhằm thiết lập một phương pháp chuẩn

để tính chi phí điều trị ARV, qua đó sẽ giúp thiết lập mức giá để thanh

toán cho các cơ sở cung cấp ARV. Với thông tin chính xác để xây dựng

các mức giá này, BHXHVN có thể đánh giá các tác động tài chính của

việc đưa ARV vào gói BHYT, đề xuất nhu cầu bổ sung kinh phí lên các

cấp ra quyết định và đảm bảo sự bền vững của điều trị ARV;

Đánh giá các phương án tích hợp chuỗi mua sắm và cung cấp ARV,

methadone và thuốc chống lao với hệ thống của chính phủ và xây dựng

các đề xuất để khuyến nghị USAID hỗ trợ; và

Làm việc với BYT để xây dựng và thực hiện một gói dịch vụ y tế cơ bản

do BHYT chi trả.

Lux Development cũng đang thực hiện dự án Hỗ trợ chính sách CSSK cho

người nghèo tại tỉnh Cao Bằng và Bắc Kạn.

Dự án hỗ trợ chính quyền hai tỉnh Bắc Kạn và Cao Bằng trong việc thực hiện

các chính sách y tế cho người nghèo. Để cải thiện sức khỏe của họ, dự án tập

trung vào việc tiếp cận dịch vụ CSSK ban đầu chất lượng cao và xem xét khía

cạnh thể chế, cũng như các yêu cầu và sự cung cấp dịch vụ y tế. Hoạt động của

16

https://www.hfgproject.org/where-we-work/asia/vietnam/



dự án bao gồm cải thiện việc thu thập và sử dụng số liệu tài chính, tăng cường

sự điều phối và xây dựng các khung pháp lý dành cho các cơ chế tài chính khác

nhau, bao gồm chi trả dựa trên kết quả hoạt động.

Ngoài ra, dự án hỗ trợ hệ thống tài chính của ngành y tế và tăng cường độ bao

phủ đối với những người nghèo nhất trong ba huyện thí điểm của hai tỉnh Bắc

Kạn và Cao Bằng. Dự án cũng nhằm mục đích nâng cao chất lượng của hệ

thống thẻ an sinh xã hội.

Cuối cùng, trong cách tiếp cận hỗ trợ người nghèo của mình, dự án tập trung

vào việc xây dựng năng lực kỹ thuật và quản lý của các trạm y tế xã.17

17

http://www.lux-development.lu/en/activities/project/VIE/027

19

3 Bỗ i cậ nh

3.1 Bối cảnh của nhiệm vụ tư vấn hiện tại

BYT và BHXHVN đã cùng với các đối tác quốc tế đầu tư rất nhiều nguồn lực và

công sức vào quá trình xây dựng và triển khai định suất. Một số thành tựu đáng

kể đã đạt được, tuy nhiên, vẫn còn rất nhiều việc cần làm để thiết lập được một

cơ chế kiểm soát chi phí hiệu quả thông qua xây dựng các chế độ đãi ngộ phù

hợp, khuyến khích cung cấp dịch vụ chất lượng cao hơn với chi phí thấp hơn.

Thí điểm định suất đầu tiên ở Việt Nam đã được thực hiện trong khuôn khổ các

Cải thiện Chính của Dự án Y tế Cộng đồng (2005-2010) tại tỉnh Hòa Bình. Dự

án được tài trợ bởi Cơ quan Phát triển Bỉ, có mục tiêu cải thiện mức độ tiếp cận

dịch vụ CSSK ban đầu có chất lượng, đặc biệt đối với người nghèo tại vùng sâu

vùng xa, vùng khó khăn. Dự án đã thí điểm các phương thức thanh toán mới,

bắt đầu từ định suất tại TYT xã và một hệ thống kết hợp 50% định suất và 50%

phí dịch vụ tại các bệnh viện huyện.18

Trước khi Luật BHYT được thông qua19

, một trong những phương thức thanh

toán chi phí KCB BHYT là thanh toán theo phí dịch vụ. Cơ chế thanh toán theo

phí dịch vụ đang gánh chịu nhiều hậu quả từ việc lạm dụng các dịch vụ bệnh

viện và lạm dụng kê đơn, tạo nên áp lực về tài chính cho quỹ BHYT.

Để đối phó với những hạn chế của phương thức thanh toán theo phí dịch vụ,

Luật BHYT (2008) đã bắt buộc sử dụng định suất như một trong ba phương

thức thanh toán chính, bên cạnh thanh toán theo phí dịch vụ và thanh toán theo

trường hợp bệnh. Thông tư 09/200920

đã được ban hành nhằm hướng dẫn triển

khai các phương thức thanh toán khác nhau, đồng thời quy định SYT phải xây

dựng một lộ trình áp dụng định suất đối với ít nhất 30% các cơ sở CSSK ban

đầu vào năm 2011, tăng lên 60% vào năm 2013, và 100% vào năm 2015.

Thí điểm mô hình định suất đã được tiếp tục triển khai nhờ hỗ trợ song phương

của EU thông qua Dự án Hỗ trợ CSSK cho người nghèo tại các tỉnh miền núi

phía Bắc và Tây Nguyên (2006-2012) (HEMA) và Dự án Hỗ trợ Nâng cao Năng

lực ngành Y tế (2013-2014) (HSCSP).

HEMA là một dự án viện trợ cho ngành y tế, hỗ trợ xây dựng một quỹ của Chính

phủ Việt Nam dành cho hoạt động chăm sóc sức khỏe người nghèo. Các tỉnh

được HEMA hỗ trợ bao gồm các cộng đồng nghèo nhất và người dân tộc thiểu

số tại vùng sâu vùng xa của năm tỉnh Tây Bắc và Tây Nguyên. Dự án này đã

cung cấp các hỗ trợ kỹ thuật nhằm cải thiện chất lượng các gói dịch vụ chăm

sóc sức khỏe người nghèo và hỗ trợ tài chính để người nghèo có thể mua các

gói dịch vụ này. Dự án đã tiếp cận đến 3,026 thôn bản tại 253 địa phương thuộc

33 huyện của năm tỉnh nghèo nhất Việt Nam, cung cấp các gói dịch vụ chăm

sóc sức khỏe cho 1,122,078 người nghèo.21

Trong giai đoạn đầu, định suất đã được thí điểm tại các TYT xã trong hai tỉnh

(Gia Lai và Kon Tum), và sau đó, mô hình này đã được mở rộng tới các TYT xã

tại ba tỉnh khác (Bắc Ninh, Bắc Giang, và Hà Nam).

18

http://healthmarketinnovations.org/program/kich-key-improvements-community-health 19

Luật BHYT, Quốc hội, số 25/2008/QH12, Hà Nội, tháng 11 năm 2008. 20

Thông tư Liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC, Hướng dẫn về BHYT, BYT, Bộ Tài chính. 21

http://europa.eu/rapid/press-release_MEMO-12-222_en.htm



Các chuyên gia trong nước và quốc tế đã phân tích kỹ lưỡng mô hình định suất

theo quy định tại Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC. Các kết quả phân tích

không khả quan như mong đợi do việc triển khai định suất đã đi quá xa so với

cách thức áp dụng định suất thông thường tại các quốc gia khác.22

Thiết kế cụ

thể của mô hình định suất và việc áp dụng mô hình này đối với cả dịch vụ nội trú

và ngoại trú, tính toán tổng quỹ định suất chỉ dựa trên chi tiêu lịch sử, cũng như

thiếu một gói dịch vụ cụ thể được chi trả qua định suất, đã dẫn đến việc phân bổ

ngân sách chưa hợp lý và kém hiệu quả. Một số cơ sở y tế đã sử dụng quá

nhiều các dịch vụ chi phí cao không được tính đến trong khi lập ngân sách định

suất, dẫn đến bội chi quỹ định suất được giao. Rõ ràng là, cách thức tính toán

phí định suất và sử dụng các hệ số hiện tại để điều chỉnh suất phí cho các nhóm

đối tượng BHYT khác nhau đã không phù hợp với các nhu cầu về dịch vụ y tế.

Để giải quyết các vấn đề tồn tại đó và cung cấp bằng chứng phục vụ việc sửa

đổi phương pháp tính toán, BYT đã xác định 4 tỉnh thí điểm sẽ triển khai mô

hình định suất sửa đổi theo quy định tại Quyết định 5380/QĐ-BYT. Quá trình thí

điểm mô hình này23

đã bắt đầu từ đầu năm 2014 tại các tỉnh Bắc Ninh, Ninh

Bình, Thừa Thiên Huế, và Khánh Hòa, nhằm đưa ra các bằng chứng khoa học

phục vụ việc sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất được quy định tại

Thông tư 09/2009. Bên cạnh Quyết định 5380/QĐ-BYT, Thông tư 41/201424

cũng làm rõ thêm cách thức thanh toán cho các cơ sở y tế từ nguồn BHXH và

thay đổi thiết kế hiện tại của mô hình định suất sửa đổi.

Sau một năm hoạt động thí điểm, các vấn đề liên quan đến tính toán tổng quỹ

định suất, áp dụng các hệ số điều chỉnh, và phân bổ quỹ định suất vẫn chưa

được giải quyết. Quá trình thực hiện các cải cách diễn ra một cách chậm chạp,

và các huyện còn ngần ngại khi áp dụng phương pháp cân đối các khoản bội chi

và kết dư phát sinh tại các cơ sở y tế.25

Vào đầu năm 2015, sau khi xem xét các ý kiến của Bộ TC và BHXHVN, BYT đã

quyết định mở rộng thí điểm26

và tiến hành đánh giá mô hình định suất sửa đổi.

Theo yêu cầu của Thứ trưởng BYT, Quỹ HTKT của EU cho Y tế hiện tại đang

cung cấp hỗ trợ kỹ thuật thông qua các chuyên gia quốc tế và trong nước có

kinh nghiệm về tài chính y tế, BHYT và thanh toán bảo hiểm, bao gồm cả định

suất. Nhiệm vụ chính của các chuyên gia là thực hiện phân tích thực trạng, đưa

ra quan điểm, tư vấn và định hướng để duy trì các cải thiện tại ba cấp độ - chiến

lược tài chính y tế, BHYT, và cải tiến mô hình định suất tại Việt Nam.

3.2 Mục tiêu tổng thể của nhiệm vụ tư vấn và các hoạt động chính

Mục tiêu tổng thể của nhiệm vụ tư vấn là cung cấp các đầu vào kỹ thuật và hỗ

trợ BYT hướng tới bao phủ CSSK toàn dân thông qua BHYT.

Các mục tiêu cụ thể bao gồm:

Cải tiến và điều chỉnh thiết kế, phương pháp và quy trình xác định và

tính toán suất phí và hệ số áp dụng cho mô hình định suất.

22

Điều khoản Tham chiếu, Hỗ trợ Kỹ thuật của EU về các phương thức thanh toán BHYT và tài chính y tế, EU-HF, tháng 8 năm 2015. 23

Quyết định số 5380/QD-BYT của BYT phê duyệt đề án thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất, Hà Nội, tháng 11 năm 2013. 24

BYT, Bộ Tài chính. TTLT số 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn về BHYT, Hà Nội, tháng 11 năm 2014. 25

BYT, Báo cáo về các vướng mắc trong quá trình thí điểm phương thức thanh toán theo định suất, Hà Nội, 27 tháng 7 năm 2015. 26

Quyết định số 635/QD-BYT của BYT mở rộng đề án thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất, Hà Nội, tháng 2 năm 2015.

21

Hỗ trợ sửa đổi quy định phù hợp; và

Hỗ trợ cải thiện sự liên kết và hợp tác giữa các bộ phận nghiệp vụ khác

nhau trong BYT liên quan đến cải cách tài chính ngành y tế.

Bên cạnh đó, tiến độ cải cách các phương thức thanh toán BHYT, được nêu rõ

tại Chỉ số hiệu quả hoạt động số 2, là một trong những điều kiện tiên quyết được

đưa ra nhằm xác định mức độ giải ngân viện trợ của EU thông qua hình thức hỗ

trợ ngân sách.27

Liên quan đến nội dung này, báo cáo đánh giá sẽ được sử

dụng như một chỉ số tham chiếu dựa trên những trình bày về tổng quan tiến độ

triển khai thí điểm định suất.

Liên quan đến các mục tiêu cụ thể như đã liệt kê, dựa trên đề nghị của BYT, hỗ

trợ kỹ thuật của EU thông qua EU-HF sẽ tập trung vào các hoạt động sau:

Nghiên cứu quy định về các phương thức thanh toán chi phí KCB

BHYT, đặc biệt là phương thức thanh toán theo định suất, các báo cáo

dự án thí điểm liên quan, và tài liệu quốc tế;

Rà soát lại thiết kế, quá trình triển khai và kết quả của các hoạt động thí

điểm định suất khác nhau, bao gồm cả công thức tính suất phí;

Dự thảo một báo cáo đánh giá các hoạt động thí điểm và tư vấn kỹ

thuật nhằm sửa đổi/ xây dựng các phương pháp tiếp cận định suất mới

và công thức định suất điều chỉnh;

Tổ chức một hội thảo tham vấn nhằm thảo luận các phương án khả thi

phục vụ sửa đổi mô hình thanh toán theo định suất và một lộ trình triển

khai phù hợp;

Đề xuất những nội dung trong quy định về mô hình định suất sửa đổi và

hỗ trợ dự thảo thông tư;

Báo cáo về tình trạng thực hiện định suất tại Việt Nam, bao gồm một

bản tóm tắt các phát hiện, kết luận và khuyến nghị.28

3.3 Phương pháp đánh giá

Phương pháp đánh giá được áp dụng là phương pháp nghiên cứu định tính trên

cơ sở xem xét các tài liệu, văn bản pháp luật và chính sách, bao gồm báo cáo

do các tư vấn trong nước và quốc tế hoàn thành qua quá trình làm việc với các

cơ quan trung ương và các đối tác phát triển, cũng như các số liệu chính thức từ

Tổng cục Thống kê.

Nhóm tư vấn cũng đã gặp gỡ nhiều đối tác tại BYT và BHXHVN, bao gồm cả

các tư vấn trong nước và quốc tế.

Cùng với các đối tác chính tại BYT, BHXHVN, và Viện CLCSYT, nhóm tư vấn đã

tiến hành đi thực địa tại các tỉnh thí điểm.29

Các số liệu và thông tin thu thập

được trong các chuyến thực địa, các buổi thảo luận sâu sau đó cũng như các

cuộc họp với đối tác chính đã được sử dụng cho mục đích phân tích và chi tiết

hóa báo cáo đánh giá.

27

Các chỉ số hiệu quả hoạt động của chương trình SRC-2. 28

Điều khoản Tham chiếu đối với Chuyên gia quốc tế về tài chính y tế, EU-HF, tháng 9 năm 2015. 29

Để có thể hiểu rõ hơn và đối chiếu tình hình triển khai tại các tỉnh, nhóm chuyên gia đã đi thực địa tại 6 tỉnh, bao gồm 2 tỉnh thí điểm mô hình định suất sửa đổi theo Quyết định số 5380/QD-BYT, và 4 tỉnh thí điểm mô hình định suất theo Thông tư 09/2009 (Hà Giang và Bình Dương).



4 Đánh giá mô hình đị nh suậ t hiế n tậ i

Báo cáo đánh giá tập trung vào hai thành phần chủ lực trong quá trình triển khai

- hai nhóm yếu tố có tác động mạnh mẽ đến quá trình triển khai mô hình định

suất sửa đổi (Hình 5).

Các yếu tố nội tại có mối liên hệ trực tiếp với mô hình định suất sửa đổi và được

xác định rõ trong sổ tay hướng dẫn thực hiện:

Thiết kế của mô hình định suất sửa đổi;

Công thức tính định suất;

Phương pháp tính toán;

Luồng thông tin và dữ liệu;

Hệ thống báo cáo; và

Cơ chế giám sát và đánh giá.

Các yếu tố ngoại vi nằm ngoài khuôn khổ mô hình định suất nhưng vẫn có tác

động lớn đến quá trình triển khai mô hình định suất sửa đổi:

Nguồn thu;

Cơ chế chuyển tuyến;

Chất lượng CSSK;

Hệ thống các tiêu chuẩn; và

Kiến thức, kỹ năng và năng lực của người làm nghề y.

Các yếu tố nội tại và ngoại vi được phân tích chi tiết trong các phần sau:

a) Phân tích công tác tổ chức triển khai: sẽ trình bày chi tiết các hình

thức triển khai và khung tổng thể mô hình định suất sửa đổi theo

Quyết định 5380/QĐ-BYT;

Hình 6 Các thành phần chủ lực trong quá trình triển khai

CÁC YẾU TÔ NGOẠI VI

(Cần thảo luận và thống nhất các trường hợp ngoại lệ trước khi thí điểm)

CÁC YẾU TỐ NỘI TẠI

Chúng ta có thể tác động đến các yếu tố nội tại và giải quyết các vấn đề thông qua một

mô hình định suất được thiết kế hợp lý

23

b) Phân tích công thức tính định suất và phương pháp tính toán chỉ ra

hạn chế chính của các công thức tính định suất, phương pháp tính

toán và phân bổ quỹ định suất;

c) Tác động về chính sách của mô hình định suất sửa đổi được phân

tích trên phương diện những đóng góp của mô hình nhằm phục vụ

các mục tiêu về chính sách y tế.

4.1 Phân tích công tác tổ chức triển khai

Công tác tổ chức triển khai mô hình định suất sửa đổi được thực hiện theo quy

định tại Quyết định 5380/QĐ-BYT. Đề án được phê duyệt cũng là văn bản

hướng dẫn triển khai, bao gồm các nội dung sau:

Các đối tác chính trong quá trình triển khai mô hình định suất sửa đổi;

Các điều khoản và điều kiện thí điểm;

Bộ chỉ số giám sát và đánh giá cơ bản;

Đề xuất nội dung sửa đổi phương pháp tính toán nhằm khắc phục các

hạn chế của mô hình định suất theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC;

và

Kế hoạch hành động và khung thời gian triển khai các hoạt động.

Để tiện theo dõi các phân tích và phát hiện, một số điểm chính của văn bản

hướng dẫn đã được trích dẫn với phông chữ in đậm, nghiêng:

Theo các số liệu có sẵn mới nhất, chỉ khoảng 30% các can thiệp y tế được thực

hiện tại cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu. 30

Sự thiên vị trong phân bổ các khoản

chi cho ngoại trú và nội trú, như theo quy định trên, không giúp giải quyết được

vấn đề này.

Bên cạnh đó, đề án không cung cấp đủ nguồn tài chính cho các cơ sở đăng ký

KCB để đáp ứng được nhu cầu CSSK thực sự của người có thẻ BHYT đã đăng

ký KCB tại các cơ sở y tế đó. Rất khó để có thể dự báo được mức phân bổ chi

phí theo định suất chính xác đến như vậy - 45% cho dịch vụ ngoại trú và 45%

cho dịch vụ nội trú. Không chỉ vậy, điều này không phù hợp với chủ trương của

Chính phủ Việt Nam là khuyến khích sử dụng các dịch vụ ngoại trú tại tuyến

CSSK ban đầu31

và giảm áp lực ngày càng tăng lên các bệnh viện chuyên khoa

và chuyên khoa sâu đang bị quá tải.

Sự chênh lệch đáng kể giữa các chi phí KCB ngoại trú và nội trú có thể nhận

thấy tại các tỉnh thí điểm, với một sự thiên vị rõ rệt cho chi phí nội trú. Thông tin

được thu thập trong chuyến đi thực địa tới Thừa Thiên Huế và Khánh Hòa, hai

30

Thayer C.F.H & Lieu D.H, Tài liệu đề xuất chính sách về BHYT - báo cáo cuối cùng, 2014. 31

Các nguồn lực tài chính chỉ có thể được chuyển giao tới bệnh viện huyện hoặc TTYT huyện do TYT xã không phải là các pháp nhân độc lập - mà là các đơn vị hoạt động trực thuộc bệnh viện huyện hoặc TTYT huyện.

Trích dẫn 1: Chượng 3.2. - Một số khái niệm được sử dụng trong đề án (trang 12)



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Dịch vụ ngoại trú Dịch vụ nội trú

75%

25%

40%

60%

Cơ sở y tế A

Cơ sở Y tế B

tỉnh đang thí điểm định suất trong thanh toán chi phí KCB ngoại trú và nội trú, đã

cho thấy có một sự khác nhau rất lớn giữa phân bổ chi phí KCB theo định suất

giữa các cơ sở y tế (Hình 6).

Biểu đồ trên cho thấy, khi áp dụng mô hình hiện tại, thói quen sử dụng dịch vụ y

tế của người dân và ý thức của bác sĩ có ảnh hưởng lớn đến sử dụng chi phí

KCB theo định suất. Cho dù bác sĩ bị ràng buộc bởi các tiêu chuẩn y đức và các

quan điểm thông thường đều cho rằng bác sĩ sẽ hành động theo các tiêu chuẩn

đó, tuy nhiên trên thực tế, điều này có thể không xảy ra.

Việc chuyển một bệnh nhân lên tuyến trên để họ có thể sử dụng một dịch vụ

CSSK nào đó cho dù tuyến dưới cũng có thể cung cấp được chính là điều bệnh

nhân 'mong muốn' - dù chi phí khám bệnh tại tuyến trên cao hơn so với tuyến

dưới đối với cùng một dịch vụ.32

Kết quả là, việc 'bệnh nhân thuyết phục bác sĩ

làm theo mong muốn của họ' đã dẫn đến bội chi tại các cơ sở KCB tuyến trên

do các trường hợp 'chuyển tuyến không xác minh được', và điều này không

mang lại lợi ích gì cho cải thiện CSSK ban đầu.

Tiếp tục phân tích các dữ liệu trong biểu đồ, có thể kết luận được rằng mô hình

định suất hiện tại được áp dụng trong thanh toán các dịch vụ ngoại trú và nội trú

không mang lại nhiều hiệu quả về mặt chi phí, đồng thời, theo kinh nghiệm của

các cơ sở y tế thí điểm, việc cân đối quỹ định suất là rất khó.

32

BYT, Bộ TC, Thông tư Liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ KCB trong các cơ sở KCB của Nhà nước, Hà Nội, tháng 2 năm 2012.

Hình 7: Phân bổ chi phí KCB theo định suất đối với mô hình định suất kết hợp ngoại trú/ nội trú

Trích dẫn 2: Chượng 3.4 - Các phượng án thí điểm (trang 14)

25

Theo các số liệu thu thập được trong các chuyến thực địa, đa số các cơ sở KCB

áp dụng thí điểm mô hình định suất sửa đổi trong thanh toán dịch vụ ngoại trú

và nội trú đều có mức bội chi lớn trong một năm triển khai.33

Tại Khánh Hòa, 4

trong số 8 cơ sở thí điểm có mức bội chi bình quân khoảng 13,3% (trong tổng

quỹ định suất 12,769 tỉ đồng), trong khi tại Thừa Thiên Huế, 9 cơ sở thí điểm có

mức bội chi bình quân khoảng 20,4% vào năm 2014 (trong tổng quỹ định suất

16,167 tỉ đồng).34

Việc áp dụng định suất trong thanh toán các dịch vụ ngoại trú là một thông lệ

quốc tế tốt, và đã được chứng minh bởi vô số các ví dụ tại các quốc gia điển

hình (Estonia, Phần Lan, Italy, Slovenia, v.v.).

Mô hình định suất kết hợp như hiện tại đang áp dụng tại Việt Nam là rất khó

thực hiện - gần như không thể quản lý được hiệu quả. Nếu mô hình này được

áp dụng trong thanh toán chi phí nội trú và ngoại trú, sẽ rất khó để kiểm soát

được chi tiêu. Sẽ cần phải thiết lập một hệ thống kiểm soát chi phí thật rõ ràng

và một cơ chế ra quyết định dựa trên thông tin, được hỗ trợ bởi các luồng số

liệu và thông tin chạy trơn tru theo thời gian thực trong một hệ thống thông tin y

tế tích hợp trên nền tảng web.

Các quy trình và nguyên tắc đang được áp dụng nhằm xử lý bội chi và kết dư là

những điểm chính trong nội dung thảo luận giữa BYT, BHXHVN và các cơ sở y

tế thí điểm.

Mặc dù trong văn bản hướng dẫn đã thống nhất và chỉ ra rất rõ, như trích dẫn

trên, rằng các cơ sở thí điểm có thể sử dụng ngân sách kết dư, tuy nhiên trên

thực tế, họ chỉ có thể sử dụng tối đa 20%, còn 80% sẽ được giữ lại trong quỹ dự

phòng.

Các cơ sở y tế thí điểm phải tự cân đối bội chi/ kết dư. Rõ ràng là không có cơ

chế bảo vệ nào đối với các cơ sở thí điểm và đây là một trong những hạn chế

lớn trong tổ chức triển khai mô hình định suất sửa đổi.

Bên cạnh đó, mô hình hiện tại không đảm bảo bất kỳ hỗ trợ nào cho việc cải tiến

và phát triển cung ứng dịch vụ tuyến cơ sở do ưu tiên của mô hình này là dịch

vụ nội trú và sử dụng các dịch vụ tuyến trên có chi phí cao hơn.

33

Theo BYT và BHXHVN, con số bội chi ghi nhận được đã lên đến 30 tỉ đồng. 34

BYT, Tóm tắt báo cáo triển khai đề án thí điểm định suất, Hà Nội, tháng 10 năm 2015.

Trích dẫn 1: Nguyên tắc xử lý bội chi, kết dư



Cơ chế giám sát và đánh giá đã được thiết lập cùng với các tiêu chí giám sát và

đánh giá, tuy nhiên, mức độ thành công còn hạn chế do một số chỉ số, nếu được

xác định như ở trên, rất khó đo lường hiệu quả và khó được đo lường một cách

khách quan.

Bộ chỉ số giám sát và đánh giá không thực sự phù hợp với các đầu ra về y tế và

mục tiêu của mô hình định suất sửa đổi theo quy định tại văn bản hướng dẫn:35

Phương pháp tính toán

Phương pháp tính toán sẽ được trình bày chi tiết trong phần sau, tuy nhiên, rất

cần phải nhấn mạnh rằng tất cả các công thức trong mô hình định suất hiện tại

đều được dựa trên các số liệu lịch sử và không thực sự phản ánh các thay đổi

về năng lực cung ứng dịch vụ y tế theo thời gian. Việc lập ngân sách dựa trên

số liệu lịch sử sẽ không hỗ trợ đủ cho sự phát triển của các dịch vụ CSSK và

tính bền vững lâu dài của các cơ sở y tế.

Báo cáo

Rất nhiều vướng mắc đã được ghi nhận liên quan đến mức độ sẵn có của các

số liệu y tế và tài chính cũng như luồng số liệu giữa các cơ sở y tế, giữa BHXH

35

Đề án triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, Quyết định 5380/QD-BYT, 30 tháng 12 năm 2013.

Trích dẫn 4: Chượng 4.1. - Các chỉ số (trang 25)

27

tỉnh và SYT, đặc biệt là số liệu về chuyển tuyến và trái tuyến. Kết quả quan sát

này cũng đã được đề cập đến trong báo cáo giám sát và đánh giá của BYT.36

Cơ chế quản lý số liệu hiện tại khá rời rạc, công tác báo cáo hoạt động y tế và

tài chính được thực hiện chậm chạp và không hiệu quả. Do vậy, không có đủ dữ

liệu theo thời gian thực phục vụ việc ra quyết định dựa trên thông tin và quản lý

tài chính hiệu quả; đây là một trong những nguyên nhân khiến cho công tác

kiểm soát chi phí theo mô hình định suất hiện tại còn tồn tại nhiều yếu kém.

Hướng dẫn và hỗ trợ kỹ thuật

Có thể thấy rõ một vấn đề là BHXH tỉnh, BHXH huyện, SYT và các cơ sở y tế tại

các tỉnh thí điểm đang thiếu hoặc không có các hướng dẫn và hỗ trợ kỹ thuật

cần thiết.

Không chỉ vậy, các đơn vị triển khai tại tỉnh khẳng định rằng họ vẫn chưa nhận

được bất cứ hướng dẫn nào về tính toán quỹ định suất cho năm hiện tại. Mặc

dù chỉ còn hai tháng nữa là hết năm tài khóa, các cơ sở y tế thí điểm mới chỉ

nhận được các khoản tạm ứng được phân bổ theo quý.37

Nếu quyết định phân bổ ngân sách tiếp tục bị chậm, chắc chắn các khoản bội

chi định suất hiện tại sẽ còn tiếp tục tăng do một số cơ sở y tế đã tiêu hết ngân

sách tạm ứng cam kết cho năm 2015. Hầu hết các cơ sở không còn ngân sách

và đang đối mặt với bội chi ngày càng tăng. Các cơ sở cũng đang tìm mọi cách

để nỗ lực tiếp tục cung ứng các dịch vụ y tế.

Bên cạnh đó, các thuật ngữ và cách viết trong văn bản hướng dẫn thường khó

hiểu và không nhất quán, gây ra nhiều khó khăn, đặc biệt đối với các cán bộ phụ

trách tính toán.

Điều phối

Một trong những khó khăn trong quá trình triển khai mô hình định suất thí điểm

là công tác điều phối chưa hiệu quả giữa BYT và BHXHVN.

Các vai trò và trách nhiệm các bên còn chồng chéo, không rõ ràng. Thông tin

qua lại giữa các bên không được điều phối chặt chẽ, và các hướng dẫn đầy

mâu thuẫn thường xuyên được ban hành từ BYT, BHXHVN, và đơn vị đại diện

của các cơ quan này tại các tỉnh thí điểm.

Các điều khoản và điều kiện các bên đã thống nhất trước khi bắt đầu triển khai

đã không được tuân thủ đầy đủ, dẫn đến thực tế có một số trường hợp đơn

phương thay đổi các điều khoản và điều kiện của văn bản hướng dẫn theo

Quyết định 5380/QĐ-BYT.

Trên nguyên tắc, tất cả các đối tác chính, một khi đã xác định và phê duyệt

khung tổng thể triển khai thí điểm một mô hình nào đó, họ chỉ có thể áp dụng

các điều khoản và điều kiện trong khuôn khổ khung tổng thể đó - và tất cả các

quy định khác đều không được phép áp dụng. Việc bất kỳ đối tác nào có ý định

sửa đổi khung tổng thể mà không có sự đồng thuận từ các đối tác khác thể hiện

các dấu hiệu bất ổn về mức độ thống nhất của mô hình thí điểm đó.

Hiện tại, BYT và BHXH đang nỗ lực tìm cách giải quyết vấn đề bội chi lũy kế

trong năm 2014 và vẫn chưa có một giải pháp thống nhất về phương pháp tính

toán và phân bổ quỹ định suất trong năm 2015, mặc dù chỉ còn 2 tháng nữa là

kết thúc năm tài khóa. Nếu các bên không sớm đưa ra được kết luận, niềm tin

vào mô hình định suất sẽ bị lung lay nghiêm trọng.

36

Báo cáo giám sát và đánh giá về đề án thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, 21 tháng 3 năm 2015. 37

Mức tạm ứng được phân bổ tương ứng với 80% tổng chi định suất năm trước.



Tránh phân bổ chi phí y tế nghiêng về một mảng nào đó vì đây không

phải là một cơ chế phù hợp để phân bổ các nguồn ngân sách y tế có

sẵn, có thể đáp ứng nhu cầu KCB thực sự.

Khuyến khích sử dụng dịch vụ ngoại trú tại tuyến KCB ban đầu, hỗ trợ

giảm áp lực ngày một gia tăng lên các bệnh viện các bệnh viện chuyên

khoa và chuyên khoa sâu đang bị quá tải, một trong những mục tiêu

của chính sách y tế.

Xây dựng các cơ chế kiểm soát chi phí hiệu quả (cơ chế gác cổng/chặn

hoặc một hệ thống chuyển tuyến chặt chẽ hơn) nhằm đối phó với các

vấn đề liên quan đến thói quen sử dụng dịch vụ của bệnh nhân và ý

thức của bác sĩ.

Xem xét phương án chỉ triển khai mô hình định suất phục vụ thanh toán

chi phí ngoại trú tại tuyến KCB ban đầu nhằm hỗ trợ tăng cường năng

lực cung ứng dịch vụ y tế cơ sở và cải thiện hiệu suất, hiệu quả, chất

lượng dịch vụ y tế.

Cung cấp một cơ chế bảo vệ cho các cơ sở thí điểm trong xử lý bội chi;

Các quy định, quy trình đã được thống nhất liên quan đến phân bổ kết

dư không được phép đơn phương thay đổi trong quá trình triển khai.

Cải thiện và tăng cường cơ chế giám sát và đánh giá, cụ thể như sau:

o Sửa đổi và/hoặc xây dựng các chỉ số cho phép đo lường tiến độ, có

đối chiếu với các mục tiêu đã được thiết lập;

o Xác định các chỉ số giám sát và đánh giá dựa trên các tiêu chuẩn

SMART;

o Xây dựng, cải tiến và tiêu chuẩn hóa các biểu mẫu báo cáo;

o Tăng cường năng lực giám sát và đánh giá của các bên tham gia;

o Đảm bảo công tác báo cáo, giám sát liên tục và thường xuyên.

Quỹ định suất nên được tính toán dựa trên chi phí KCB thực tế để có

thể phản ánh rõ hơn thực tế các nhu cầu KCB ngày một tăng.

Đảm bảo luồng số liệu y tế và tài chính được thông suốt, kịp thời giữa

BHXH tỉnh, BHXH huyện, SYT, giữa các cơ sở y tế thí điểm, theo chiều

dọc (từ trên xuống, từ dưới lên), và theo chiều ngang, đặc biệt về

chuyển tuyến và trái tuyến.

Các từ ngữ và cách diễn đạt trong văn bản hướng dẫn cần phải chính

xác và nhất quán.

Cung cấp hướng dẫn và hỗ trợ kỹ thuật liên tục từ phía BYT và

BHXHVN đến các cơ quan và cơ sở y tế thí điểm.

Cải thiện công tác điều phối tại tuyến trung ương và tuyến dưới là một

nhu cầu cấp thiết!

4.2 Phân tích công thức định suất và phương pháp tính toán

Tính tổng quỹ định suất 4.2.1

Tổng quỹ định suất cũng như quỹ thanh toán định suất cho KCB ngoại trú và nội

trú được tính toán dựa trên Quyết định 5380/QĐ-BYT.38

Phương pháp tính toán

được quy định chi tiết tại Đề án triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán chi phí

KCB BHYT theo định suất, cũng được coi là văn bản hướng dẫn thí điểm mô

hình này.39

38

Phê duyệt đề án triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, Quyết định 5380/QĐ-BYT, tháng 12 năm 2013. 39

Đề án triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, tháng 11 năm 2013.

Các khuyến nghị liên quan

đến tổ chức triển khai

29

Các công thức định suất và phương pháp tính toán được phân tích chi tiết như

dưới đây và được minh họa bởi một số đoạn trích dẫn từ các trang của văn bản

hướng dẫn.

Công thức tính tổng quỹ thanh toán định suất (trang 37)

Công thức tính quỹ định suất cho KCB ngoại trú

Công thức tính quỹ định suất cho KCB ngoại trú

Thứ nhất, cách diễn đạt dễ gây hiểu lầm và các

hướng dẫn thiếu nhất quán trong văn bản hướng dẫn

đã gây ra sự khó hiểu cho các đơn vị thí điểm.

Các từ ngữ được in đậm trên đây là những từ không được đưa vào bản tiếng

Việt của văn bản hướng dẫn đang được áp dụng tại các tỉnh thí điểm. Nếu phần

chú thích không có các từ ngữ được in đậm, người đọc sẽ khó có thể hiểu được

những số liệu nào cần phải có để phục vụ việc tính toán.

Có thể có ý kiến cho rằng, các hướng dẫn 'cầm tay chỉ việc' đã được cung cấp,

và tất cả các đơn vị thí điểm đã nhận được các mẫu biểu làm sẵn để tiện tính

toán, tuy nhiên, điều gì sẽ xảy ra nếu có ai đó cần tham chiếu đến văn bản

hướng dẫn và xác định loại số liệu gì cần phải điền vào bảng biểu, và vào ô nào

trong bảng biểu. Còn nhiều ví dụ tương tự trong văn bản hướng dẫn, tuy nhiên,

để tránh sự lặp lại không cần thiết, báo cáo này sẽ không đi vào chi tiết thêm.

Kết quả đánh giá liên quan

đến tính toán quỹ định suất



Thứ hai, tất cả các công thức tính toán đều được dựa trên các số liệu lịch sử và

công thức định suất hiện tại cũng chỉ dựa trên lập kế hoạch ngân sách theo số

liệu quá khứ. Phương thức lập ngân sách này không hỗ trợ sự phát triển dịch vụ

CSSK và không thể phản ánh chính xác các thay đổi trong năng lực cung ứng

dịch vụ y tế theo thời gian, đặc biệt những thay đổi liên quan đến nâng cao chất

lượng và cải thiện phạm vi dịch vụ được chi trả bởi định suất. Vấn đề này cần

được xem xét lại và các phương pháp tính toán hiện tại cũng cần được sửa đổi

do một hệ thống y tế trong đó chi phí không được quản lý với tầm nhìn xa sẽ có

nguy cơ lên đến điểm tới hạn.

Thứ ba, dựa trên số liệu do cán bộ các đơn vị thí điểm cung cấp, mức tăng tbình

quân của giá thuốc và vật tư tiêu hao khác là 3% trong khi mức tăng của giá

dịch vụ y tế là 5% trong năm 2014. Tỉ lệ lạm phát tính theo chỉ số giá tiêu dùng là

4.1% năm 2014.40

Để xây dựng được một mô hình thanh toán BHYT đảm bảo mức độ bền vững

về tài chính của các cơ sở y tế, các yếu tố dưới đây phải được xem xét kỹ

lương trong quá trình lập kế hoạch cho quỹ định suất:

Tỉ lệ lạm phát hàng năm,

Mức tăng giá thuốc, tiêu thụ thuốc và các vật tư y tế khác41

;

Mức tăng giá thuốc và sử dụng dịch vụ y tế.42

Tính suất phí và chỉ số đối với các nhóm 4.2.2tham gia BHYT

Suất phí bình quân (trang 39)

Các chỉ số cho từng nhóm thẻ BHYT (trang 39)

40

http://data.worldbank.org/indicator/FP.CPI.TOTL.ZG 41

Việt Nam đang là một trong những thị trường dược phát triển nhanh nhất ở Đông Nam Á. Báo cáo của Tổ chức Business Monitor International (BMI) có tên 'Báo cáo về thị trường dược và dịch vụ y tế Quý 2 năm 2014' đã cho thấy giá trị thị trường dược Việt Nam đã tăng từ US$3.30 tỉ năm 2013 lên đến US$3.92 tỉ năm 2014, tương đương 19.1% theo đồng US$. Dự báo về kinh tế của Global Data gần đây cũng dự báo giá trị này sẽ tăng liên tục trong sáu năm tới, đạt đến giá trị ròng US$8 tỉ vào năm 2020, tương đương với tỉ lệ Tăng trưởng Hàng năm Kép là 15.4%. Sự tăng trưởng nhanh chóng của thị trường dược Việt Nam có nguyên nhân đến từ các yếu tố chủ chốt như gia tăng dân số và những nỗ lực của Việt Nam trong quá trình áp dụng Luật BHXH mới. 42

Các dịch vụ CSSK và thị trường dược Việt Nam có giá trị lần lượt là US$10.6 và US$3.3 tỉ năm 2013. Báo cáo về Thị trường dược và dịch vụ y tế của BMI vào tháng 9 năm 2014 đã dự báo mức tăng trường hàng năm của cả hai thị trường sẽ lên đến 15% cho đến năm 2018.

31

Tính suất phí bình quân có điều chỉnh theo hệ số chi phí (trang 40)



Quỹ định suất cho từng đơn vị (trang 40)

Theo các quy định hiện hành, có 5 nhóm đối tượng tham gia BHXH tại Việt

Nam.43

Tương tự như ở các quốc gia khác, việc người dân tham gia BHXH là

một tiêu chí cơ bản để tạo nguồn thu cho quỹ BHYT. Các nhóm tham gia BHXH

có thể không giống nhau giữa các nước, nhưng nguyên tắc phân nhóm là tương

tự - mỗi nhóm tham gia BHYT sẽ mua BHYT với mức phí khác nhau dựa trên vị

trí xã hội và thu nhập.

Theo Luật BHYT (2008)44

, có hiệu lực từ đầu quá trình triển khai mô hình định

suất sửa đổi năm 2014, các công thức định suất và tất cả các phương pháp tính

toán như trình bày phía trên đã được xây dựng dựa trên 6 nhóm BHYT. Hiện tại,

do các sửa đổi của Luật BHYT,45

tất cả các công thức đều được lập trên cơ sở

5 nhóm đối tượng nhưng điều này không được đưa vào văn bản hướng dẫn

triển khai thí điểm.

Cơ sở tính quỹ định suất là các nhóm tham gia BHYT và các phương pháp hiện

tại chỉ phụ thuộc duy nhất vào tiêu chí này. Một mô hình như vậy sẽ chỉ làm tăng

sự bất bình đẳng hiện có trong phân bổ ngân sách cho các cơ sở thí điểm, giữa

các huyện và tỉnh thí điểm, và giữa những người tham gia BHYT.

Việc phân bổ ngân sách dựa trên số tiền thu được làm gia tăng những quan

ngại về mô hình hiện tại do điều này không phù hợp với nguyên tắc cơ bản của

BHYT - mức phí đóng BHYT tùy thuộc vào năng lực tài chính và lợi ích sẽ được

cung cấp theo nhu cầu của người đóng BHXH.

Cuộc đời mỗi cá nhân khó có thể tránh khỏi tình trạng bệnh tật và nhu cầu phải

sử dụng các dịch vụ dự phòng hoặc điều trị, dẫn đến phát sinh các nghĩa vụ tài

chính mà nhiều người không thể thực hiện được nếu chỉ nhờ vào nguồn lực bản

thân hoặc gia đình. Tuy nhiên, nếu các rủi ro và nguồn lực cùng được chia sẻ

khi gộp vào một nhóm lớn hơn, có các nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế khác nhau,

thì mức độ an toàn cho từng cá nhân sẽ tăng lên. Nhóm thẻ BHYT càng lớn thì

cơ hội huy động đủ ngân sách để thanh toán cho các dịch vụ mà mỗi cá nhân

yêu cầu sẽ càng lớn. Do vậy, để có thể đạt được một bước tiến dài hướng tới

bao phủ y tế toàn dân, cần tránh tách biệt các rủi ro tại tuyến cơ sở, tuyến huyện

và/hoặc tỉnh.

Trên thực tế, phương pháp tính toán quỹ định suất hiện tại không có sự kết nối

với các nhu cầu CSSK thực tế do chỉ dựa vào các khoản chi của năm trước. Kết

43

TTLT số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, ngày 24 tháng 11 năm 2014. 44

Quốc hội, Luật BHYT số 25/2008/QH12, Hà Nội, tháng 11 năm 2008. 45

Quốc hội, Luật BHYT sửa đổi số 46/2014/QH13, Hà Nội, tháng 6 năm 2014.


đến tính suất phí và các hệ số

đối với các nhóm tham gia

BHYT

33

quả là, các khoản chi đó phản ánh tỉ lệ sử dụng dịch vụ không đồng đều (v.d.

thấp hơn) của người nghèo cũng như sử dụng các dịch vụ ít tiền hơn, đối lập

với nhu cầu CSSK thực sự của họ trong khi họ có thể cần sử dụng dịch vụ nhiều

hơn do sống trong điều kiện sức khỏe và điều kiện sinh sống kém hơn. Điều này

có nguyên nhân một phần từ những rào cản tài chính từ cơ chế đồng chi trả bất

kể thu nhập và không quy định mức trần, cũng như từ thực trạng cơ sở hạ tầng

y tế nghèo nàn hơn, thiếu các dịch vụ kỹ thuật cao hơn tại vùng sâu vùng xa.

Rõ ràng là, cần phải có một cơ chế bù giá chéo, giữa những cá nhân đóng bảo

hiểm mức cao hơn và những cá nhân đóng bảo hiểm ít hơn - gộp quỹ; và giữa

những cá nhân có nguy cơ bệnh tật thấp hơn và những cá nhân cần sử dụng

dịch vụ y tế thường xuyên hơn - chia sẻ rủi ro.

Các hệ số điều chỉnh K1, K2, và K3 4.2.3

Các hệ số điều chỉnh (K1, K2, và K3) (trang 40)

35

Không có một tiêu chí nào rõ ràng trong quá trình xây dựng và triển khai các hệ

số điều chỉnh K1, K2 và K3.

Hệ số điều chỉnh K1 - dựa trên mức độ sẵn có của dịch vụ KCB BHYT tại các

bệnh viện thực hiện định suất: Hệ số này hiện không được áp dụng! Nếu đọc kỹ

các hướng dẫn về hệ số K1 thì sẽ thấy đây là một quyết định hợp lý, tuy nhiên,

nếu hệ số này được xác định một cách phù hợp và được áp dụng tại TYT xã,

bệnh viện huyện và TTYT huyện, năng lực cung ứng dịch vụ tại tuyến cơ sở rất

có thể sẽ được cải thiện.

Hệ số điều chỉnh K2 - dựa trên khối lượng sử dụng dịch vụ: Hệ số này, nếu theo

đúng mục tiêu ban đầu, sẽ thúc đẩy cung cấp nhiều hơn mức cần thiết các dịch

vụ CSSK và gây khó khăn cho kiểm soát chi phí, đặc biệt tại Việt Nam, khi mô

hình thanh toán theo giá dịch vụ đã và vẫn đang là phương thức thanh toán

KCB BHYT chính trong suy nghĩ của những người làm ngành y. Như vậy có thể

thấy rằng hệ số này sẽ rất hữu ích nếu được áp dụng vào thanh toán các dịch

vụ dự phòng và truyền thông giáo dục sức khỏe. Đây là điều cần được xem xét

và thảo luận trên phương diện kỹ thuật!

Hệ số điều chỉnh K3 - dựa trên chính sách: Các cơ chế đãi ngộ là rất cần thiết

trong quá trình thực hiện các mục tiêu về chính sách y tế, tuy nhiên, việc áp

dụng hệ số này cần có sự liên kết với các chỉ số y tế có thể đo lường được (tỉ

suất chết trẻ < 1 tuổi, tỉ lệ mắc một số bệnh mãn tính, v.v.). Tương tự như trên,

việc áp dụng hệ số này để thanh toán các dịch vụ dự phòng và truyền thông

giáo dục sức khỏe cũng cần được xem xét!

Tính suất phí cho TYT xã 4.2.4

Suất phí cho TYT xã

Công thức tính suất phí cho TYT xã hiện không được sử dụng. Tại thời điểm

hiện tại, có thể lý giải rằng TYT xã không có năng lực để đảm nhận vai trò vừa

giữ quỹ, vừa gác cổng/chặn vì những nguyên nhân sau:

Phạm vi dịch vụ do TYT xã cung cấp rất giới hạn;

Năng lực cung ứng dịch vụ y tế chất lượng không cao;

Năng lực quản lý cần được cải thiện;

Thiếu kiến thức và kỹ năng quản lý tài chính;

Các hạn chế của hệ thống thông tin hiện tại, số liệu y tế/ tài chính, và

luồng thông tin;

Cơ chế chuyển tuyến;


đến các hệ số điều chỉnh K1,

K2, và K3


đến tính suất phí cho TYT xã



TYT xã không có tư cách pháp nhân, mà chỉ là một đơn vị thực hiện

trực thuộc bệnh viện.

Đào tạo và nâng cao năng lực về quản lý và tài chính, đảm bảo chất lượng, cải

thiện luồng thông tin và số liệu cũng như phạm vi dịch vụ cần phải giữ một vị trí

ưu tiên trong chương trình nghị sự của các nhà hoạch định chính sách. Không

chỉ vậy, do các TYT xã, bệnh viện huyện và TTYT huyện được coi là 'tiền tuyến'

của hệ thống CSSK Việt Nam nên các cơ sở y tế tuyến cơ sở này cần có khả

năng đảm nhiệm vai trò giữ quỹ và gác cổng/ chặn, nếu không, cải cách tài

chính y tế sẽ có kết quả rất hạn chế.

Các khuyến nghị liên quan đến công thức định suất và phương pháp tính toán

được trình bày như sau:

Thiết kế và xây dựng mô hình định suất thuyết phục theo nhóm tuổi, sử

dụng các hệ số điều chỉnh trên cơ sở các hệ số sử dụng dịch vụ của

các nhóm tuổi này.

Xây dựng lại công thức tính quỹ định suất hiện tại cho các cơ sở y tế để

có thể phản ánh tốt hơn các nhu cầu CSSK và đảm bảo sự thống nhất

và công bằng giữa những người tham gia BHYT.

Việc gộp các quỹ định suất trong thời gian thí điểm nên được thực hiện

ít nhất ở tuyến tỉnh để có thể chuẩn bị tốt hơn cho việc nhân rộng trên

toàn quốc.

Quỹ định suất nên được tính toán dựa trên chi phí KCB thực tế và phù

hợp với các nhu cầu CSSK đã được xác định của chủ thẻ BHYT đã

đăng ký.

Xác định lại các hệ số điều chỉnh hiện tại (K1, K2 và K3), bao gồm cả

các tiêu chí triển khai, đồng thời cung cấp hướng dẫn cụ thể cho việc

áp dụng các hệ số điều chỉnh đó.

Áp dụng các điều chỉnh sau vào tính toán quỹ định suất:

o Tỉ lệ lạm phát hàng năm,

o Mức tăng giá và tiêu thụ thuốc và các vật tư tiêu hao khác;

o Mức tăng giá và sử dụng dịch vụ y tế.

Dù đã được nhấn mạnh ở những phần trước nhưng cũng cần nhắc lại

một lần nữa là các thuật ngữ và diễn đạt trong văn bản hướng dẫn cần

chính xác và nhất quán hơn.

37

4.3 Phân tích các tác động về chính sách của mô hình định suất sửa đổi

Các nhà hoạch định chính sách và lãnh đạo phải đối mặt với nhiều lựa chọn nan

giải khi xem xét phân bổ nguồn lực hạn hẹp trong thẩm quyền của mình. Các ưu

tiên đối chọi nhau, gây khó khăn cho việc ra quyết định, bên cạnh đó, thể chế

chính trị thường có tác động lớn đến câu trả lời cho các vấn đề này hơn là các

đánh giá dựa trên bằng chứng mang tính chất thực tiễn.

Một số tác động chính sách đã được đề cập ở phần trước từ phương diện thanh

toán theo định suất, tuy nhiên, trong phần này, các tác động đó sẽ được thảo

luận chi tiết hơn từ phương diện các mục tiêu chính sách y tế của Chính phủ

Việt Nam, cụ thể như sau:

Bao phủ y tế toàn dân - đảm bảo rằng tất cả mọi người (người nghèo,

người dân tộc thiểu số, người dân vùng sâu vùng xa, vùng khó khăn,

vùng biên giới, hải đảo, và các đối tượng dễ bị tổn thương) có thể tiếp

cận được các dịch vụ CSSK cơ bản, có chất lượng;

Tăng cường cung ứng dịch vụ CSSK tuyến cơ sở;

Phát triển hệ thống CSSK;

Bình đẳng/Công bằng;

Cải tiến cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính của các cơ quan y tế

nhằm thích nghi với nền kinh tế thị trường theo định hướng XHCN trong

quá trình triển khai các hoạt động trong ngành y tế;

Cải thiện hiệu quả và hiệu suất;

Tính liên tục của chăm sóc y tế;

Cải thiện các hệ thống thông tin quản lý y tế.

Việc đạt được mục tiêu bao phủ y tế toàn dân là một trong những ưu tiên trong

Chương trình Nghị sự ngành Y tế của Chính phủ Việt Nam. Theo Lộ trình

hướng tới Bao phủ BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 202046

, các mục tiêu

chung chủ yếu là:

Mở rộng bao phủ BHYT về phần trăm dân số tham gia BHYT và phạm

vi dịch vụ y tế cho người được bảo hiểm;

Giảm các khoản thanh toán mà người dân tự chi trả cho dịch vụ y tế;

Đảm bảo lợi ích cho người được bảo hiểm;

Thực hiện BHYT toàn dân, góp phần tạo ra các nguồn tài chính ổn định,

phục vụ CSSK nhân dân, hướng tới công bằng, hiệu quả, chất lượng và

phát triển bền vững.

Nhu cầu tìm hiểu các cấp độ chính sách có thể tác động đến việc đạt được các

mục tiêu về BHYT toàn dân đang gia tăng.47

Chưa có quốc gia nào đạt được

mức độ bao phủ BHYT lý tưởng khi mọi người dân đều được cung cấp các dịch

vụ y tế họ cần mà không phải chịu mọi gánh nặng về tài chính. Các quốc gia cần

coi cải cách y tế là một quá trình diễn ra liên tục, với mục tiêu hướng đến BHYT

toàn dân. Một phương pháp hữu ích để khái niệm hóa các lựa chọn chiến lược

chính là công cụ hộp chính sách do WHO áp dụng48

(Hình 7).

46

Phê duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020, Quyết định số 538/QĐ-TTg, tháng 3 năm 2013. 47

Ha TTB, Frizen S, Thi1 LM, Duong DTT, Duc MD. Các quy trình chính sách hỗ trợ thực hiện BHYT toàn dân tại Việt Nam. Global Health Action 2014, 7:24928

48 Evans DB và cộng sự. Tài chính y tế: Lộ trình hướng tới BHYT toàn dân. Báo cáo Y tế Thế

giới. Geneva: WHO, 2010.



Phương pháp tiếp cận này giúp các nhà hoạch định chính sách nhận ra rằng họ

cần phải cân nhắc lợi và hại của ba cạnh chính (dân số, dịch vụ, bảo vệ y tế), và

việc tập trung vào một cạnh không phải là quyết sách tối ưu.

Ví dụ, việc cam kết cung ứng các dịch vụ y tế miễn phí là một chiến lược thiếu

hiệu quả nếu không đảm bảo được sự công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế,

hoặc nếu dịch vụ có chất lượng kém. Các quyết định thiết kế ban đầu cần phải

được đưa ra sau khi cân nhắc kỹ ba nguyên tắc xuyên suốt dưới đây:

Công bằng: Lộ trình hướng đến BHYT toàn dân phải đảm bảo sự công

bằng và bình đẳng. Đây là mục tiêu cốt lõi trong cải cách hướng đến

BHYT toàn dân được WHO ủng hộ.49

Thích ứng: Đảm bảo rằng hệ thống y tế có thể đứng vững trước thiên

tai và các tình huống khẩn cấp. Khả năng này có thể được tăng cường

(hoặc bị suy giảm) bởi các quyết định được đưa ra liên quan đến mức

độ bao phủ bảo hiểm và các gói dịch vụ. Dịch Ebola bùng nổ gần đây ở

Tây Phi làm sụp đổ hệ thống y tế của Sierra Leona, Liberia và Guinea là

một ví dụ rõ nét về việc thiếu thích ứng của hệ thống y tế tại những

quốc gia này, vốn nằm trong số những quốc gia có độ bao phủ y tế thấp

nhất trên thế giới.50

Bền vững: Thiết kế hệ thống bền vững lâu dài. Nhiều quốc gia thu nhập

trung bình và thu nhập cao hiện đang đối mặt với vấn đề chi tiêu y tế

đang gia tăng nhanh chóng trong khi tăng trưởng kinh tế thấp hoặc

âm.51

Trong phân bổ ngân sách, các nhà hoạch định chính sách cần đưa ra lựa chọn

về người được bảo hiểm và dịch vụ bảo hiểm, đồng thời phải cân nhắc lợi và

hại của hai yếu tố này. Các quốc gia trên thế giới thường theo một trong hai

chiến lược chung như sau: (Hình 8):

Mở rộng bao phủ tới mọi người dân đối với một gói dịch vụ ưu tiên;

Ưu tiên các nhóm đối tượng cụ thể (v.d. người lao động bình thường

hay những người nghèo nhất trong xã hội), cung cấp cho họ dịch vụ đa

dạng hơn.

49

Đảm bảo chọn lựa công bằng trên lộ trình hướng tới BHYT toàn dân. Báo cáo cuối cùng của Nhóm Tư vấn WHO về Công bằng và BHYT toàn dân. WHO, 2014. 50

Chotia F. Ebola làm sụp đổ các hệ thống y tế Tây Phi vốn đã vô cùng yếu kém. BBC News Africa. Available at: www.bbc.co.uk/news/world-africa-29324595 51

Legido-Quigley và cộng sự. Liệu chính sách cắt giảm chi tiêu có làm tan rã hệ thống y tế Tây Ban Nha? London: Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế (OECD). Số liệu Y tế OECD, 2013.

Hình 8: Kế hoạch bao phủ y tế toàn dân

39

Nguyên tắc về chia sẻ ám chỉ việc người có thu nhập cao bù cho người có thu

nhập thấp hơn - gộp quỹ; và người có nguy cơ mắc bệnh thấp hơn bù cho

người cần chăm sóc y tế thường xuyên hơn - chia sẻ rủi ro.

Thông lệ đang áp dụng tại Việt Nam không giống như vậy. Nguyên tắc chính để

phân bổ quỹ BHYT được dựa trên người tham gia BH - khi có khoản thu từ chủ

thẻ BHYT đăng ký tại một cơ sở KCB nào đó, sau khi khấu trừ ở tuyến TƯ và

tuyến tỉnh, phần còn lại sẽ được phân bổ cho chính cơ sở đó để phục vụ cung

ứng dịch vụ y tế.

Việc gộp chung các quỹ định suất và phân bổ dựa trên người tham gia BH có lẽ

không cần thiết vì sẽ không góp phần chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia

bảo hiểm, đồng thời gây nên những lo ngại về tính công bằng của phương pháp

tính toán hiện tại khi phương pháp này làm gia tăng tình trạng thiếu công bằng

trong phân bổ ngân sách.

Hiện tại, trong tổng các khoản thu BHXH, 10% sẽ được khấu trừ tại tuyến TƯ

(BHXHVN) để chi trả phí quản lý, phí hành chính, và đóng góp quỹ dự phòng

TƯ. 90% còn lại được chia thành hai phần - 10% dành cho quỹ dự phòng tuyến

tỉnh và 90% cho dịch vụ y tế. Trên thực tế, trong 100% ngân sách thu BHYT, chỉ

81% được dành riêng cho cung ứng dịch vụ y tế từ đầu năm tài chính và sẽ

được phân bổ cho các cơ sở y tế theo quý (Hình 9).

Hình 9: Các lựa chọn về đối tượng và dịch vụ BH



81%

5%

5%

9%

Ngân sách dành cho cơ sở y tế

Chi phí quản lý và hành chính BHXHVN

Quỹ dự phòng BHXHVN

Quỹ dự phòng BHXH tỉnh

Theo các quy định hiện tại, BHXHVN được phép giữ lại 5% tổng thu BHYT để

chi trả các chi phí quản lý và hành chính, và điều này có nghĩa rằng các quỹ dự

phòng ở cả TƯ và tỉnh, chiếm tới 14% tổng thu BHYT.

Khoản 81% tổng thu BHXH dành cho các cơ sở y tế sẽ được phân bổ theo

nguyên tắc 90% dành cho cung ứng dịch vụ y tế (thanh toán theo phí dịch vụ,

định suất, và các chi tiêu khác) và 10% giữ lại trong trường hợp chuyển tuyến

vượt dự kiến.

Có thể kết luận rằng trong 100% tổng thu BHYT thì chỉ khoảng 72% đến được

các cơ sở y tế trong suốt năm tài khóa. Phần 28% còn lại không được chi trong

thời gian ít nhất từ 15-24 tháng, hoặc thậm chí lâu hơn.52

Các thủ tục hành

chính kéo dài để quyết toán bội chi và kết dư đã làm hao mòn dần giá trị của

khoản ngân sách bị giữ lại do yếu tố lạm phát53

(Hình 10).

52

Một số cơ sở y tế báo cáo rằng họ vẫn chưa nhận được khoản quyết toán bội chi cho các

năm 2011, 2012, 2013. 53

http://data.worldbank.org/indicator/FP.CPI.TOTL.ZG

Hình 10: Cấu trúc tổng quỹ BHYT

Hình 11: Giá trị của khoản ngân sách giữ lại theo thời gian

41

Nói như trên không có nghĩa là không nên xác minh lại các yêu cầu thanh toán

hoặc giữ lại các quỹ dự phòng, nhưng quá trình xác minh và giải quyết bội chi

nên được thực hiện sớm hơn và hiệu quả hơn.

Việc phân bổ nguồn lực và cân bằng ngân sách BHYT hiện tại đang trái ngược

với ý định của chính phủ Việt Nam là tăng cường cung cấp dịch vụ y tế ở tuyesn

cơ sở. Trong trường hợp kết dư, CSYT chỉ được giữ lại 20% còn 80% do BHXH

tỉnh giữ. Sau đó, khoản do BHXH tỉnh giữ lại này được sử dụng để giải quyết bội

chi ở những tỉnh báo cáo là có bội chi. Cơ quản BHXH tỉnh có thể chi trả đến

60% khoản bội chi được báo cáo, 40% còn lại sẽ được BHXHVN xác minh và

nếu chính đáng, thì sẽ được chi trả từ quỹ dự phòng trung ương.

Sự thiếu hụt của cán bộ y tế ở khu vực nông thôn, và thiếu các ưu tiên kết nối

với nhau dẫn đến số lượng và chất lượng dịch vụ đều hạn chế. Trên thực tế

điều này có nghĩa rằng nếu một tỉnh có thể cung cấp ít dịch vụ hơn với chất

lượng thấp hơn, thì người dân sẽ không sử dụng dịch vụ y tế công cộng và tỉnh

này đến cuối năm tài chính sẽ có kết dư. Trong khi đó, một tỉnh có thể cung cấp

dịch vụ nhiều hơn với chất lượng cao hơn thường sẽ bị bội chi vào cuối năm tài

chính. Theo nguyên tắc phân bổ kết dư và giải quyết bội chi mô tả ở trên, trong

thực tế, các tỉnh nghèo trợ cấp cho các tỉnh giàu. Dựa trên giả định đó, xu

hướng phát triển dịch vụ y tế ở một tỉnh nghèo và một tỉnh giàu được trình bày

trong Hình 11.

Các biện pháp chính sách cần hài hoà hơn và phù hợp hơn. Việc chuyển đổi từ

phương thức phí dịch vụ sang định suất có thể là một cơ sở tốt cho việc kiểm

soát chi phí một cách hiệu quả và tăng cường việc cung cấp dịch vụ CSSk ở

tuyến cơ sở, nhưng mặt khác, việc thực hiện cơ chế tự chủ bệnh viện lại có thể

khuyến khích các đơn vị cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết. Xu hướng này

được củng cố thêm bởi chính sách hiện hành về chi trả cho bệnh nhân vượt

tuyến. Các yêu cầu xuất phát từ nhà cung cấp dịch vụ và chính sách chi trả nói

trên đã khuyến khích việc cung cấp và sử dụng dịch vụ quá mức cần thiết, đặc

biệt là các dịch vụ công nghệ cao đắt đỏ ở các tuyến trên.

Vấn đề vượt tuyến có liên quan trực tiếp đến phạm vi và chất lượng dịch vụ

được cung cấp ở các tuyến dưới. Làm thế nào để giải quyết vấn đề này phụ

thuộc vào các biện pháp giảm nhẹ được đề xuất và trên hệ thống chuyển tuyến

hiện tại - là một yếu tố bên ngoài khuôn khổ định suất nhưng có tác động đáng

kể đến việc triển khai mô hình định suất sửa đổi.

Hệ thống thông tin quản lý y tế còn phân mảnh và không hỗ trợ quá trình ra

quyết định dựa trên thông tin. Trên thực tế, bệnh viện huyện là đơn vị giữ quỹ

định suất chứ không phải là trạm y tế xã. Nếu một bệnh nhân tới một trạm y tế

Hình 12: Xu hướng (giả định) do chính sách phân bổ hiện tại tạo ra



xã và sau đó được chuyển tuyến lên bệnh viện huyện, thông thường sẽ không

có bất kỳ thông tin phản hồi nào về việc điều trị bệnh nhân đó được gửi về cho

trạm y tế xã, nếu trạm không yêu cầu rõ ràng. Trong trường hợp này, sẽ có

những hậu quả tiêu cực liên quan đến cả báo cáo tài chính và sự liên tục của

quá trình CSSK (Hình 12).

Báo cáo số liệu y tế và tài chính không được chuẩn hóa và thường các số liệu

trong các biểu mẫu mà BYT sử dụng không giống với các số liệu trong biểu mẫu

mà BHXHVN sử dụng và ngược lại. Ví dụ, số liệu về tổng số người có thẻ trong

mỗi nhóm BHYT và số các dịch vụ y tế đã cung cấp của hai ngành không giống

nhau.

Cần tích hợp hệ thống thông tin quản lý y tế để có thể đảm bảo luồng số liệu y tế

và tài chính được liên tục theo cả chiều ngang và chiều dọc (từ dưới lên trên và

từ trên xuống dưới) giữa các tuyến CSSk, cũng như giữa các bên liên quan chủ

chốt để giải quyết một số lỗ hổng thông tin liên quan đến chuyển tuyến và trái

tuyến (Hình 13).

Hình 13: Hệ thống thông tin quản lý y tế và luồng số liệu hiện tại

Hình 14: Hệ thống thông tin quản lý y tế tích hợp

43

Phân tích ý nghĩa chính sách của mô hình định suất hiện tại cho thấy rằng mô

hình này không thể được sử dụng như một công cụ hiệu quả để đạt được các

mục tiêu chính sách y tế liên quan đến tính thống nhất/đoàn kết, bình đẳng, hòa

quỹ, chia sẻ rủi ro theo nhu cầu CSSK và tăng cường y tế tuyến cơ sở ở Việt

Nam.

Các khuyến nghị liên quan đến sự phù hợp và ý nghĩa chính sách của mô hình

định suất hiện tại sẽ được trình bày chi tiết cùng với các khuyến nghị khác trong

phần tiếp theo.



5 Khuyế n nghị Mặc dù nhiều nghiên cứu/phân tích trước đây về mô hình định suất đã xác định

một số thách thức và đề xuất những khuyến nghị quý báu, nhưng vẫn còn tồn

tại một số rào cản và vấn đề quan trọng.

Tuy nhiên, định suất là một phần không thể thiếu của hệ thống tài chính y tế -

cùng với phí dịch vụ và DRG. Do đó một số vấn đề đã xác định nằm ngoài

phạm vi của nhiệm vụ tư vấn này sẽ được giải quyết ở các giai đoạn sau thông

qua hỗ trợ của Quỹ Hỗ trợ Kỹ thuật của EU cho Y tế.

Dựa trên sự phân tích các yếu tố ngoại vi và nội tại có ảnh hưởng đến việc triển

khai mô hình định suất hiện giờ, tài liệu hướng dẫn triển khai, các công thức

định suất và phương pháp, thì những khuyến nghị chính sẽ là:

Thiết kế một mô hình định suất có trọng số dựa trên các nhóm tuổi và sử dụng

các hệ số điều chỉnh theo tần suất sử dụng dịch vụ của mỗi nhóm tuổi được lựa

chọn. Mô hình này sẽ được dựa trên thông lệ quốc tế tốt và thành công nhằm

cho phép hỗ trợ chéo (tài chính) giữa những người đóng góp nhiều hơn với

những người đóng góp ít hơn, và giữa những người có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn

với những người cần CSSK thường xuyên hơn, giúp giảm thiểu sự phân mảnh

của các rủi ro mà đang tạo ra sự bất công bằng và giúp cung cấp một công cụ

hiệu quả để kiểm soát chi phí nhằm đạt được các mục tiêu chính sách y tế.

Việc thực hiện các đề xuất trình bày dưới đây là cần thiết để triển khai thành

công khuyến nghị chính. Các biện pháp can thiệp đề xuất đề nghị được liệt kê

theo thứ tự khung thời gian thực hiện.

5.1 Ngắn hạn (0-6 tháng)

1. Chỉ áp dụng mô hình định suất vào thanh toán các dịch vụ ngoại trú tại

tuyến CSSKBĐ. Đây là thông lệ quốc tế phổ biến nhất với kết quả tốt

trong những bối cảnh tương tự như Việt Nam. Tuy nhiên, quyết định

cuối cùng về có nên tiếp tục thực hiện mô hình định suất để thanh toán

dịch vụ ngoại trú hay để thanh toán cả dịch vụ ngoại trú và nội trú tùy

thuộc vào các nhà hoạch định chính sách ở Việt Nam.

2. Cân đối tất cả các khoản bội chi và kết dư của các CSYT thí điểm trước

khi thực hiện mô hình định suất mới.

3. Xây dựng một gói dịch vụ y tế do ngân sách định suất chi trả dựa trên

nguồn lực sẵn có và nhu cầu CSSK ưu tiên.

4. Xác định nhóm tuổi và xây dựng hệ số điều chỉnh dựa trên tần suất sử

dụng dịch vụ của các nhóm tuổi được lựa chọn. Việc xây dựng các hệ

số điều chỉnh sẽ khó khăn nếu không có dữ liệu đủ tin cậy. Vì vậy, tạm

thời các hệ số điều chỉnh có thể được tính toán dựa trên các dữ liệu có

sẵn từ một cuộc điều tra hộ gia đình và dữ liệu về sử dụng dịch vụ tại

các tỉnh thí điểm. Một phương án khác để xác định hệ số điều chỉnh là

dựa trên ưu tiên cho một số chính sách cụ thể nào đó (ví dụ: sức khỏe

bà mẹ và trẻ em, sức khỏe vị thành niên, một số bệnh mãn tính cụ thể,

sức khỏe nghề nghiệp, người già, vv…). Trong cả hai trường hợp, cần

sửa đổi/cập nhật các hệ số điều chỉnh hàng năm.

5. Xác định rõ ràng và cụ thể vai trò và trách nhiệm của BYT, BHXHVN và

các CSYT thí điểm, bao gồm cả các đơn vị tổ chức tại các tỉnh và huyện

(BHXH tỉnh, BHXH huyện, Sở Y tế, vv…).

6. Điều chỉnh các nguyên tắc cân đối ngân sách định suất BHYT, vì như

đã giải thích ở các phần trên, nó đi ngược lại với mục tiêu tăng cường

cung cấp dịch vụ ở tuyến cơ sở.

Dựa trên những vấn đề đã

được xác định và những hạn

chế trình bày ở trên, thì có thể

thấy là chỉ những thay đổi lớn

mới có thể cải thiện mô hình

này và đề xuất chính của báo

cáo đánh giá này là hãy sử

dụng một mô hình định suất

có trọng số.

45

7. Đem lại một cơ chế an toàn cho các CSYT thí điểm, có nghĩa là tất cả

các CSYT thí điểm phải được đảm bảo rằng những bội chi trong giai

đoạn thí điểm sẽ được cân đối từ các quỹ dự phòng của BHXH hoặc

các nguồn khác.

8. Chuyển từ lập ngân sách sử dụng số liệu quá khứ sang lập ngân sách

cho tương lai. Ngân sách định suất cần được tính toán dựa trên chi phí

thực tế của dịch vụ y tế và phù hợp với các nhu cầu CSSK ưu tiên. Một

hệ thống y tế mà chi phí không được quản lý với tầm nhìn xa thì dễ bị

suy yếu.

9. Xác định lại các hệ số điều chỉnh (K1, K2 và K3) bao gồm các tiêu chí

thực hiện, và hướng dẫn rõ ràng cách thức áp dụng các hệ số điều

chỉnh này nhằm đảm bảo duy trì động lực cho các cán bộ y tế để nâng

cao chất lượng dịch vụ CSSK.

10. Xây dựng tài liệu hướng dẫn triển khai mô hình định suất, với tất cả

các điều khoản và điều kiện đề cập trong tài liệu hướng dẫn mới phải

được nhất trí và không được thay đổi nếu không có sự đồng ý của các

đối tác chủ chốt (BYT, BHXHVN và các CSYT thí điểm). Tài liệu hướng

dẫn mới sẽ là khung tham chiếu cho việc triển khai thí điểm mô hình

định suất mới. Ngôn ngữ sử dụng nên ngắn gọn và nhất quán để có thể

hướng dẫn rõ ràng cho những người thực hiện. Cần có hỗ trợ kỹ thuật

và tư vấn liên tục trong quá trình thí điểm mô hình định suất mới.

5.2 Trung hạn (6-12 tháng)

11. Nâng cao năng lực và tiến hành các hoạt động tập huấn về triển khai

mô hình định suất mới cho các cơ quan có liên quan ở cấp trung ương,

tỉnh, huyện và xã. Cần có hỗ trợ kỹ thuật và tư vấn liên tục trong quá

trình thí điểm mô hình định suất mới với sự phân công vai trò và nhiệm

vụ rõ ràng của từng cơ quan chịu trách nhiệm hỗ trợ.

12. Thiết lập/ cải thiện quan hệ hợp tác giữa BYT, BHXHVN và BTC cũng

như giữa các Sở Y tế, BHXH tỉnh và Sở Tài chính tại các tỉnh trong lĩnh

vực thu ngân sách, lập ngân sách và báo cáo tài chính. Đây là một điều

kiện tiên quyết để lập ngân sách cho tương lai và đảm bảo tính bền

vững dài hạn.

13. Tăng cường hệ thống theo dõi đánh giá có cân nhắc các yếu tố sau

đây:

o Sửa đổi và/hoặc xây dựng các chỉ số cho phép đo lường tiến độ đạt

được các mục tiêu đề ra;

o Xây dựng các chỉ số theo dõi đánh giá dựa trên các tiêu chí SMART;

o Xây dựng, hoàn thiện và chuẩn hóa các biểu mẫu báo cáo;

o Tăng cường năng lực theo dõi đánh giá của các đối tác chính;

o Đảm bảo theo dõi liên tục và báo cáo thường xuyên về tiến độ đạt

được.

14. Nâng cao năng lực và tập huấn về quản lý y tế (cho các nhà cung cấp

dịch vụ), tài chính y tế và kinh tế y tế (cho nhà cung cấp dịch vụ và

người mua dịch vụ) trong quá trình triển khai mô hình định suất mới.

15. Hỗ trợ việc soạn thảo một Thông tư. Nếu những đề xuất thay đổi được

chấp nhận và phê duyệt bởi các nhà hoạch định chính sách, thì bước

tiếp theo sẽ là xây dựng dự thảo thông tư để thực hiện các khuyến nghị,

vì để tiến hành một số đề xuất thay đổi thì cần phải sửa đổi khung pháp

lý hiện hành.



5.3 Dài hạn (12-36 tháng)

16. Cải thiện chất lượng CSSK ở tuyến cơ sở để thay đổi thói quen sử

dụng dịch vụ y tế từ việc sử dụng dịch vụ ở tuyến 2 (bệnh viện) sang

tuyến CSSKBĐ (trạm y tế xã) nhằm giảm quá tải bệnh viện và giúp thiết

lập một cơ chế "gác cổng" (chặn) trong hệ thống CSSK ở Việt Nam.

17. Rà soát và điều chỉnh hệ thống chuyển tuyến hiện tại để thiết lập một

đơn vị "gác cổng" (chặn) trong hệ thống y tế - và đơn vị này phải là đơn

vị giữ quỹ.

18. Cải thiện thu ngân sách. Thu ngân sách hiệu quả là điều cần thiết cho

sự bền vững của mỗi chương trình BHYT, do đó, thu ngân sách cần

được coi là một ưu tiên trong chương trình nghị sự của các nhà hoạch

định chính sách. Để được giải quyết một cách thấu đáo, nó cần được

thảo luận chi tiết với sự tham gia của BTC, BYT và BHXHVN càng sớm

càng tốt.

19. Định suất - với vai trò là một phương thức chi trả dịch vụ - phải được

kết nối trực tiếp với một gói dịch vụ cơ bản, vào một thời điểm nhất định

trong tương lai khi gói dịch vụ cơ bản đã được xác định. Việc kết nối

trực tiếp với gói dịch vụ cơ bản sẽ đảm bảo sử dụng các nguồn lực hiệu

quả và hiệu suất hơn, và khi đó quyền và lợi ích của người tham gia

BHYT sẽ trở nên rõ ràng hơn.

20. Việc tích hợp hệ thống thông tin quản lý y tế là cần thiết để đảm bảo

luồng số liệu y tế và tài chính thông suốt liên tục cả chiều dọc (từ dưới

lên, từ trên xuống) và chiều ngang, và giữa các tuyến CSSK (CSSKBĐ,

tuyến 2, tuyến 3), cũng như giữa các bên liên quan khác nhau nằm

ngoài hệ thống y tế. Các mẫu báo cáo của BYT và BHXHVN liên quan

đến số liệu y tế và tài chính cần được chuẩn hóa.

21. Xây dựng chi tiết đề xuất sửa đổi khung pháp lý hiện tại để tạo điều kiện

mở rộng thành công mô hình định suất trên toàn quốc (hệ thống chuyển

tuyến, tiêu chuẩn, kiểm định chất lượng, đảm bảo chất lượng, vv…)

47

6 Kế t luậ n Mô hình thanh toán định suất hiện đang được áp dụng tại Việt Nam không tuân

theo những nguyên tắc của mô hình định suất đang được triển khai thành công

ở các nước khác (Estonia, Phần Lan, Ý, Slovenia, vv…).

Tuy nhiên, không có mô hình chuẩn nào có thể đáp ứng nhu cầu của tất cả các

quốc gia, nhưng để mô hình định suất trở thành một công cụ kiểm soát chi phí

hiệu quả và thúc đẩy việc đạt được mục tiêu chính sách y tế, cần tôn trọng một

số nguyên tắc cơ bản. Một hệ thống y tế mà chi phí không được quản lý với tầm

nhìn xa thì sẽ dễ bị suy yếu. Vì vậy, bất kỳ phương thức chi trả nào, bao gồm cả

định suất, không nên là một mục tiêu cuối cùng mà nên là một công cụ cho phép

biến chính sách y tế thành các dịch vụ CSSk nhằm đáp ứng nhu cầu CSSK. Các

lựa chọn chính sách, các vấn đề kỹ thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát

triển của mô hình định suất cần được phân tích nghiêm túc, xem xét và hiểu

thấu đáo trước khi thực hiện các chương trình BHYT.

Định suất nên được coi như một phương thức chi trả bổ sung và là một phần

không thể tách rời của hệ thống tài chính y tế hiện tại, cùng với phí dịch vụ và

DRG. Trong bối cảnh đó, một số tác dụng tích cực của định suất có thể bị hạn

chế bởi những điểm yếu của các phương thức chi trả khác hoặc những hạn chế

về pháp lý và tổ chức.

Các kiến nghị đề xuất không thể giải quyết tất cả những hạn chế về mặt tổ chức

và cấu trúc của các cơ chế tài chính y tế hiện tại, vì những cơ chế này chủ yếu

tập trung vào giải quyết các vấn đề liên quan đến việc triển khai mô hình định

suất sửa đổi dựa trên Quyết định số 5380/QD- BYT (2013).

Nếu các can thiệp đề xuất được áp dụng với sự hỗ trợ đầy đủ của các đối tác

chính và phù hợp với thông lệ và kinh nghiệm quốc, những kiến nghị trên có thể

giúp loại bỏ hoặc giảm nhẹ một số - nếu không muốn nói là tất cả - các rào cản

và hạn chế đã được xác định, và góp phần thực hiện các mục tiêu chính sách y

tế.

Các khuyến nghị cần được triển khai từng bước, bởi vì không thể thực hiện tất

cả các thay đổi cùng một lúc. Phương pháp tiếp cận thận trọng trong quá trình

triển khai các kiến nghị sẽ là một nguyên tắc quan trọng để không gây ra bất kỳ

sự biến dạng nào đối với hệ thống tài chính y tế hiện tại của Việt Nam.

Danh mục chi tiết các hoạt động và trình tự thực hiện những đề xuất thay đổi

phải được thảo luận và thống nhất với các đối tác chính. Dựa trên sự nhất trí

này, một kế hoạch làm việc chi tiết với khung thời gian sẽ được xây dựng.

Để bắt đầu từ tình hình hiện tại, trước tiên cần cân đối mọi khoản bội chi và kết

dư tại tất cả các CSYT thí điểm trước khi triển khai mô hình định suất mới.

Tuy nhiên, nếu không được sự hỗ trợ của các đối tác chính cùng với một số can

thiệp cần thiết hướng tới giảm thiểu những ảnh hưởng tiêu cực của các yếu tố

bên ngoài - mà có thể ảnh hưởng đáng kể đến việc thực hiện mô hình định suất

mới, thì những kết quả đạt được có thể sẽ rất hạn chế.

Tùy thuộc vào sự nhất trí đối với các chi tiết kỹ thuật của những khuyến nghị và

thiện chí của các đối tác chính mong muốn đóng góp vào quá trình cải cách, một

số khuyến nghị chi tiết ở trên có thể được thực hiện trong ngắn hạn, trong khi

một số khác có thể được thực hiện trong trung hạn và dài hạn.



7 Phủ lủ c 1: Mỗ t ví dủ đợn giậ n vế mô hình đị nh suậ t dư a trên nhóm tuỗ i

49

8 Phủ lủ c 2: Nguỗ n dư liế u và thông tin tham khậ o



9 Phủ lủ c 3: Báo cáo tóm tậ t tiế n đỗ triế n khai đế án thí điế m đị nh suậ t củ a BYT

51

10 Phủ lủ c 4: Danh sách các cuỗ c hỗ p đã thư c hiế n tậ i các tỉ nh



11 Phủ lủ c 5: Danh sách các cuỗ c hỗ p vợ i các đỗ i tác Chính phủ và đỗ i tác phát triế n

53

12 Phủ lủ c 6: Bậ n đỗ hành chính củ a Viế t Nam



13 Phủ lủ c 7: Biên bậ n cuỗ c hỗ p vế đị nh suậ t ngày 15/10/2015 - cậ p đỗ chính sách

55

14 Phủ lủ c 8: Biên bậ n cuỗ c hỗ p vế đị nh suậ t ngày 19/10/2015 – cậ p đỗ kỹ thuậ t

quỹ hỗ trợ kỹ thuậ t củ a eu ị nheuhf.vn/upload/strategic documents/bao cao danh gia...

Documents