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QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-
COLORRETAIS E NÃO-TNE?Dr. Jorge Padilla Mancero
Diretor do serviço de Transplante Hepático da BP de São Paulo e da Santa Casa de São Jose Dos Campos
Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo
Coordenador da pós graduação da cirurgia hepatobiliopancreática da BP
Diretor do IGA ( Instituto de Gastrocirurgia Avançada)
E-mail : [email protected]
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
As Metástases hepáticas são muito frequentes Permanece controverso Comportamento heterogêneo Sobrevida global 5 anos 19-57% Aumento da morbimortalidade relacionada com QT previa Falta de ensaios prospectivos
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
SG
SLD
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
VARIAVEIS PONTOS
METASTASE EXTRAHEPATICAHEPATECTOMIA MAIOR RESSECÇÃO R 2
111
< 30 ANOS 30-60 ANOS > 60 ANOS
012
DFT >24 MESESDFT 12-24 MESES DFT < 12 M
012
TUMOR DE MAMA HISTOLOGIA DE ESCAMOSO MELANOMA OUTROS SITIOS
0231
Score de risco para pacientes com MHNCR E MHNNEM
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
Metástases Hepáticas de Mama:
MH Ocorre em mais de 50% dos casos com metástaseApresentação tardia MH isolada 5-12% Pior prognóstico, doença avançada Pode aparecer depois das metástases ósseas, partes moles. Indicações para cirurgia , é uma exceção (dor, sangramento,
colestase obstrutiva)Mediana de sobrevida Ca. de mama estádio IV (18-24 meses)
J R Soc Med. 1991;84(12):714.J Clin Oncol. 1987;5(5):773.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;23(5):969.J Surg Res. 2010;161(1):83.
EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 47 (2011) 2282 – 2290
EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 47 (2011) 2282 – 2290
Grupos heterogêneos, muitos viés
Ann Surg. 2016 July ; 264(1): 147–154
• 2150 casos de Ca. mama • 167 casos de meta hepática, retrospectivo • 69 hepatectomias / Ablação 98 casos tto clinico • Sobrevida global 5 a 50 m Vs 45 m n/s 38 % Vs 39 % • Intervalo livre de recidiva no grupo cirurgia 28,5 m • Grupo RH Recidiva da doença 63% • Grupo RH 10 (15 % ) casos sem recidiva com 5 anos
VIES.- no grupo RH são doentes de menor risco: - RH Maior positividade de RE - < numero e tamanho de meta hepática - Maior tempo de intervalo no aparecimento de meta hepática ( 53 vs 30 m )
Podemos dizer que empacientes de baixo risco, otto local pode fornecer umperíodo significativo livrede doença, além depermitir um tempolivre de QT
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
René Adam, MD
1984- 2004 N= 85 32 % MH sincrônicas MH nódulo único 38%> 3 MH 31 % 0 MortalidadeSobrevida Global 5 a 37 % Sobrevida livre de doença 21 %
Ann Surg. 2006 Dec; 244(6): 897–908.
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
Ann Surg. 2006 Dec; 244(6): 897–908.
René Adam, MD
RESPOSTA PRÉ OPERATÓRIA A QT
STATUS DOENÇA EXTRAHEPATICA
MARGEM DA RESSECÇÃO
REHEPATECTOMIAS
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
Fig. 1. The curve shows the overall survival. Fig. 2. The curve shows the disease-free survival.Dig Surg 2018;35:372–380
N = 51Qt adjuvante
36%
16 %
30
10
Dig Surg 2018;35:372–380
Metastases únicas 47%Mortalidade 0 %Morbidade 13,7 %
Conclusão : sobrevida a longo prazo pode ser possível com risco aceitável em pacientes selecionados, Tumores < 5 cm e status positivo de receptores hormonais são os melhores fatores prognósticos
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
Table 1. Main published series with more than 40 liver resections for breast metastases (5-year survival, median overall survival, and prognostic factors) Dig Surg 2018;35:372–380
20 ANOS DE HISTÓRIA
World J Hepatol 2017 February 18; 9(5): 242-251
SG 3 a = 14- 51 % 5 a = 9 - 42 %
Mediana de sobrevida 12-41 m meta única melhor prognóstico
Fatores de risco : MH múltiplas MH > 5 cm Invasão de serosa gástrica > 3 MH 2 linfonodos regionais positivos Rehepatectomia Importante avaliar o primário e a MH
MH DE CA GASTRICO
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
Yoshida K, Yamaguchi of new biologicalcategories of classification. GastricCancer. 2016;19:329-338. [PubMed] [DOI] K, Okumura N, Tanahashi T, Kodera Y. Isconversion therapy possible in stage IV gastriccancer: the proposal
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
Gastric Cancer. 2018; 21(2): 315–323.
Consort diagram. A total of 259 patients were enrolled in the
present cohort study, and 84 received conversion therapy. #1:
DCS, docetaxel/cisplatin/S-1 therapy. #2: Others, XP(+Tmab) 4
patients, S-1/CPT-11 1 patient, cisplatin/paclitaxel 1 patient
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
Gastric Cancer. 2018; 21(2): 315–323.
N = 259
Survival curve of all patients enrolled in the present
analysis. Survival curve of the patients who
received and did not receive conversion therapy.
The MST of the patients with conversion surgery
and NAC patients (resected) was 30.5 months, and
it was 11.3 months in those without conversion
surgery (unresected). The MST of R0 resected
patients (R0 surgery) was 41.3 months and that of
patients with R1 and R2 resection (R1–2 surgery)
was 21.2 months
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
Gastric Cancer. 2018; 21(2): 315–323.
Survival curve of the patients according to the
new categories of classification for stage IV GC.
The MST of patients with operation (n = 7) in
category 1 was 28.3 months, while that of
patients without surgery (n = 2) was 5.8 months.
In category 2, the MST with conversion therapy
(n = 42) was 30.5 months and that of patients
without surgery (n = 93) was 11.0 months. The
MST of category 3 patients with surgery (n = 16)
was 31.0 months and that of patients without
surgery (n = 15) was 18.5 months. The MST of
category 4 patients with surgery (n = 19) was
24.7 months and that of patients without surgery
(n = 65) was 10.0 months
World J Hepatol 2017 February 18; 9(5): 242-251
SG 3 a = 50- 90 % 5 a = 30 - 76 %
Mediana de sobrevida 33-96 m TERAPIA COMBINADA TKI E CIRURGIA
OFERECE MELHOR PROGNÓSTICO
Fatores associados a menor sobrevida: Terapia não cirúrgica Margem da ressecção positiva Doença extra-hepática Intervalo Livre de doença < 24 m Ausência de inibidor tirosine quinase (TKI) Sexo masculino Progressão da doença em vigência de
terapia com TKI
MH DE GIST
World J Hepatol 2017 February 18; 9(5): 242-251
SG 5 a = 7 - 20 % Mediana de sobrevida 14-28 m TERAPIA COMBINADA QT E CIRURGIA
OFERECE MELHOR PROGNÓSTICO
Fatores associados a menor sobrevida: < Intervalo livre de doença Margem da ressecção positiva > de 4 MH MH miliar Melanoma cutâneo Não fazer QT pré-operatória
MH MELANOMA
World J Hepatol 2017 February 18; 9(5): 242-251
SG 3 a = 50 - 65% SG 5 a = 13 - 46 % Mediana de sobrevida 24-72 m Mesmo sem resposta a QT pode ser
realizado hepatectomia R /0 com resultado favorável
Fatores associados a menor sobrevida: < 24 m Intervalo livre de doença Margem da ressecção positiva Não GIST e leiomiosarcomna Doença extrahepática
MH SARCOMA
World J Hepatol 2017 February 18; 9(5): 242-251
MH DE CA RENAL SG 3 a = 54 - 68% SG 5 a = 38 - 62 % Mediana de sobrevida 33-142 m RH MELHORA A SOBREVIDA
Fatores associados a menor sobrevida: Intervalo curto livre de doença Tumor de alto grau Piora do status performance Metastase linfonodal ou sistêmica Margem da ressecção positiva Doença extrahepática
MH GENITOURINARIO
MH DE CA OVARIO SG 5 a = 30 - 51 % Mediana de sobrevida 26-98 m RH considera como parte da cirurgia citoredutora
+ QT , melhor prognóstico para meta por via peritoneal VS hematogênica
Fatores associados a menor sobrevida: Intervalo curto livre de doença MH via hematogênica Tumor residual > 1 cm Ascite MH bilobar Margem da ressecção positiva
Primário de mama 42 (28 %)Renal 19 (13 %)
Melanoma 15 (10 %) Sistema reprodutivo 14 (9 %)gástrico 11 (7 %)GIST 10 (7 %)
Sarcoma 9 (6 %)carcinoma periampular 9 (6 %)outros 21 (14 %)
N 150 pacientes
Seguimento 61 m 39 % vivos
Mortalidade 30 d 0,7 %
Sobrevida global 5/10 anos 42/28 %
Sobrevida livre de doença 5/10 anos 29/23
Sobrevida livre de recidiva no fígado 5/10 a 51/47
Multivariado: fatores preditivos negativos Melanoma ( p = 0,04)Tumor escamoso ( p= 0,01)DFT < 2 a ( p= 0,02)
Fatores preditivos positivos Meta hepática de mama ( p= 0,04)GIST (p= 0,03)Hepatectomia maior ( p= 0,04 )
Ann Surg Oncol 2015
Ann Surg Oncol 2015
VARIAVEIS Rene Adam et al PONTOS
METASTASE EXTRAHEPATICAHEPATECTOMIA MAIOR RESSECÇÃO R 2
1
< 30 ANOS 30-60 ANOS > 60 ANOS
012
DFT >24 MESESDFT 12-24 MESES DFT < 12 M
012
TUMOR DE MAMA HISTOLOGIA DE ESCAMOSO MELANOMA OUTROS SITIOS
0231
Score de risco para pacientes com MHNCR E MHNNEM
CONCLUSÃO : RH segura, > 25 % sobrevida em 10 a, importante o tipo histológico e comportamento biológico
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
BMC Surgeryvolume 18, Article number: 89 (2018)
Critérios de exclusão: Doença extra-hepática Doença extrabdominal Doença peritoneal Ressecção paliativa Ressecção multivisceral
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
BMC Surgeryvolume 18, Article number: 89 (2018)
Sobrevida global : 5 anos 56 %10 anos 34 % 15 anos 25 %
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
BMC Surgeryvolume 18, Article number: 89 (2018)
Fator prognostico negativo para sobrevida
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
RECOMENDAÇÕES:
MELHORES RESULTADOS EM META DE MAMA , CARCINOMA RENAL , GIST , SARCOMA
INTERVALO LIVRE DE DOENÇA > 24 M METASTASE HEPÁTICA < 5 CM RH R0 DOENÇA RESTRITA AO FÍGADO AUSENCIA DE LINFONODOS COMPROMETIDOS PACIENTES < 50 ANOS BOA RESPOSTA A QT METASTASES METACRÔMICAS BOM STATUS PERFORMANCE
SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA EM 10 ANOS 15-18 %
ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR
PACIENTE COM QT NECESSITA > VOLUME DE FÍGADO RESIDUAL > 40 %
REFINAMENTO TÉCNICO LAPAROSCOPIA, ROBÓTICA
QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?
INSTITUTO DE GASTROCIRURGIA AVANÇADA
Dr Andre David Dr Gilberto Peron Dr Andre Pereira Dr Arnaldo BernalDr Felipe Forges Dra Huda NoujaimDr Rogério Alves Dr Guilherme Mourão
Cirurgia do aparelho digestivo , Hepatobiliopancreática , transplante de Fígado e Pâncreas