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QUANDO LA MALATTIA DIVENTA INGUARIBILE:DAL “TO CURE” AL “TO CARE”

Responsabile scientifico Dott.ssa Laura Botti

(MODULO 2)

I PRINCIPALI SINTOMI DELLA FASE TERMINALE: LA DISPNEA

La dispnea è stata definita come “la consapevolezza di respirare a fatica”. E’ raccontata dai pazienti come “respiro difficoltoso”, “mancanza d’aria”, “sensazione di soffocare”, “respiro pesante”, ogni definizione racchiude comunque sofferenza, paura e angoscia. E’ presente nel 21-78 % dei malati con neoplasie avanzate e terminali. La frequenza e la severità della dispnea aumentano con il progredire della malattia e/o con l’avvicinarsi della morte ed è considerata come un fattore prognostico di breve sopravvivenza.


La dispnea da un punto di vista fisiopatologico può risultare da tre diverse alterazioni: un aumento dello sforzo respiratorio per vincere un aumento del carico (ostruzioni bronchiali, addensamenti parenchimali, versamento pleurico); un aumento dello sforzo muscolare richiesto per mantenere un normale carico di lavoro (cachessia, debolezza neuromuscolare); un aumento della frequenza respiratoria ( ipossiemia, ipercapnia, anemia, acidosi metabolica). La dispnea non è presente solo nei pazienti affetti da neoplasia polmonare.


La dispnea è un sintomo molto soggettivo, comunque una radiografia standard del torace, l’ossimetria digitale e alcuni semplici test ematici possono escludere molte cause di dispnea. L’ ansia e la depressione si accompagnano molto spesso alla dispnea. E’ un sintomo che va sempre considerato e trattato perché crea angoscia e paura sia nel paziente che nei famigliari, accentuando la difficoltà respiratoria generando così un circolo vizioso.


Il trattamento della dispnea dipende dalle sue cause, che possono essere multiple. L’intervento terapeutico è sia farmacologico che ambientale e psicologico. Vi sono alcune regole che vanno seguite:

- Creare attorno al malato un clima di massima tranquillità perché le emozioni possono scatenare una crisi dispnoica o peggiorarne una preesistente.

- Non lasciare mai solo il paziente che deve essere invece affiancato da persone amiche e rassicuranti.

- Illuminare e ventilare la stanza, a volte per alleviare la crisi può essere sufficiente aprire una finestra.

- Posizionare il malato in decubito seduto sul letto o su una poltrona.


- Ridurre l’ansia con una terapia di rilassamento, alcuni pazienti traggono giovamento con la musica, altri preferiscono il silenzio, altri preferiscono il contatto e la vicinanza di qualcuno.

- Aiutare il paziente se deve compiere sforzi e subito dopo praticare l’ossigeno in maschera.

- Il fisioterapista potrà insegnare esercizi respiratori.- Il medico e l’infermiere devono dare spiegazioni

soddisfacenti di quello che sta succedendo e devono far capire che sono disponibili per migliorare il sintomo.


E’ sempre problematico valutare se trattare con antibiotici le infezioni polmonari nei malati in fase terminale, è doveroso comunque valutare di caso in caso. Può essere utile intervenire quando le infezioni sono causa di angoscia e dolore perché portano febbre, dolore toracico, espettorato purulento. Oltre gli antibiotici si useranno antipiretici e farmaci espettoranti. Il versamento pleurico se è sintomatico va drenato, evitando di togliere una quantità di liquido superiore ad un litro e mezzo per volta. Si può instillare nella pleura un agente ad azione fibrotica per prevenire il riaccumulo di liquido dopo la paracentesi. Può essere opportuna la somministrazione di ansiolitici.


• Il ruolo dell’ossigenoterapia nel ridurre la dispnea nei pazienti con cancro avanzato è tutt’ ora controverso. Attualmente la sola indicazione stabilita per la somministrazione di ossigeno in pazienti con cancro e dispnea è una saturazione di ossigeno inferiore al 90%.

• Gli oppioidi rivestono un ruolo molto importante nel trattamento della dispnea. Gli oppioidi svolgono un’azione a livello centrale (depressione del centro del respiro) e azioni a livello periferico.


• Altri farmaci utilizzati nel trattamento della dispnea sono i corticosteroidi, i broncodilatatori, i diuretici, le benzodiazepine.

• Le trasfusioni possono risultare utili quando la dispnea è determinata da una grave anemia


La situazione più carica d’angoscia e più stressante per il paziente e per i familiari ed anche per i curanti è la dispnea riferita dal paziente terminale in stato di lucidità. Questa può essere acuta in conseguenza di un’emorragia massiva della trachea oppure può essere causata da un progressivo aumento di una dispnea precedentemente controllata. Il paziente comunica il sintomo con espressioni del tipo “mi sembra di morire”, “ho paura di soffocare”, “penso di non farcela più”, “se mi addormento muoio”.


Dietro queste espressioni si legge la paura di morire soffocati; la morte per soffocamento traumatizza molto anche i familiari che porteranno con se il ricordo di una morte sofferta dal loro congiunto. In questi casi bisogna creare attorno al paziente un clima di assoluta tranquillità, non lasciare solo il paziente, illuminare e ventilare adeguatamente la stanza; posizionare il malato in decubito seduto, ridurre l’ansia con terapie di rilassamento, aiutare il paziente nel caso debba compiere movimenti.


Molti studi indicano che la presenza di dispnea e la sua intensità aumentano con l’avvicinarsi della morte, in questo stadio diventa difficile controllare la dispnea mantenendo il paziente lucido. Nella maggior parte dei pazienti si rende necessario somministrare morfina più o meno associata ad altri farmaci (benzodiazepine, aloperidolo, clorpromazina), sia per alleviare il sintomo che per indurre una sedazione più o meno marcata.


Vi è un grande dibattito etico circa la sedazione di questi pazienti con sintomi incontrollati, che è considerata da alcuni una lenta eutanasia. L’intenzione terapeutica non è però quella di accorciare la vita ma quella di ridurre la sensazione di fame d’aria, di soffocamento e l’angoscia che ne deriva. Per questo la presenza del medico e/o dell’infermiere deve essere intensificata, i dosaggi dei farmaci vanno monitorati ed eventualmente modificati in relazione al beneficio ottenuto.

I PRINCIPALI SINTOMI DELLA FASE TERMINALE:LA TOSSE

• La tosse è presente nel 30% dei tumori in fase terminale e nell’80% delle neoplasie bronco-polmonari.

• Le cause che la determinano sono:- Malattie ostruttive croniche, irritazioni e infiammazioni

della trachea e dei bronchi, allergie, infiltrazioni neoplastiche, asma, irritazione pleurica.

- Irritazione faringea.- Irritazione pericardica o del diaframma.- Disturbi cardiaci.- Otite media.


Il trattamento della tosse, oltre che farmacologico, prevede:

- Insegnare al paziente a tossire validamente.

- Posizionare il paziente in decubito seduto.- Drenaggi posturali.- Fisioterapia.


Terapia farmacologica.Quando è possibile va trattata la causa che provoca la tosse, ma se ciò non è possibile, bisogna fare delle distinzioni:

- Se la tosse è produttiva e il paziente è in grado di espettorare non dovrebbe essere sedata, se l’espettorato è viscoso e quindi difficile da eliminare si possono usare dei mucolitici.

- Se la tosse è produttiva e il paziente non è in grado di espettorare, per debolezza o incapacità, bisogna intervenire per fluidificare il più possibile l’espettorato (acetilcisteina per aerosol, per os o iniettabile).


- La tosse secca e particolarmente fastidiosa per il malato va sempre sedata.

- La tosse produttiva va sedata quando il paziente non riesce ad espettorare perché in condizioni di profonda debilitazione.

- I sedativi della tosse possono essere non stupefacenti o stupefacenti. Tra questi ultimi ricordiamo la codeina e la morfina nella dose di 3-10 mg ogni 4 ore per os.

- Può essere utile l’uso di prodotti che agiscono facilitando l’umidificazione delle vie aeree superiori (caramelle di orzo e di liquirizia); quando c’è irritazione a livello pleurico è utile l’utilizzo di corticosteroidi (desametazone 16-24 mg / die).

I PRINCIPALI SINTOMI DELLA FASE TERMINALE: I PROBLEMI DEL CAVO ORALE

La cura del cavo orale nel paziente con cancro ha lo scopo di:

- Alleviare il dolore della bocca e quindi facilitare l’assunzione di cibo e liquidi e la somministrazione dei farmaci.

- Mantenere le mucose e le labbra umide e pulite per prevenire le infezioni.

- Rimuovere i detriti e la placca in modo da non causare danni alle gengive e prevenire l’alitosi.


- L’igiene dentale deve essere particolarmente accurata per evitare la formazione di carie e gengiviti che possono portare alla formazione di ascessi con conseguente aumento della sintomatologia dolorosa. Se i tessuti sono già irritati evitare l’uso di paste dentifrice ma intervenire solo con acqua o con colluttori che non contengano alcol.

- La cura della bocca deve essere accurata anche nel paziente incosciente o moribondo. Va effettuata con garze imbevute di colluttorio, eventualmente con aspiratori se vi sono secrezioni abbondanti. Ammorbidire le labbra con sostanze emollienti.


La secchezza delle fauci è un sintomo molto comune che può determinare alitosi, alterazioni del gusto, bruciori e dolore della bocca, difficoltà a masticare e deglutire impedendo così una normale alimentazione del paziente. Le cause possono essere:

- Tumore che determina la distruzione delle ghiandole salivari.

- Chirurgia radicale locale per tumori testa-collo.- Radioterapia locale.- Farmaci anticolinergici ( neurolettici, antidepressivi,

antispastici, alcaloidi della belladonna).- Assunzione di oppioidi, di diuretici.


- Disidratazione (febbre, vomito, diarrea, perdite ematiche, poliuria, minor introduzione di liquidi).

- Respirazione attraverso la bocca.- Infezioni. - Ansia- Diabete scompensato.


La secchezza delle fauci si può combattere:- Aumentando l’introduzione di liquidi per bocca.- Se il paziente non ha desiderio di bere può

essere utile fargli succhiare cubetti di ghiaccio, magari costituiti da succo di frutta meglio se arancia o limone.

- Masticare pezzi di ananas che stimola la salivazione.

- Masticare compresse di vitamina C.- Usare sostanze umettanti (Xerotin spray).


- Se la causa è farmacologica diminuire, se possibile, il dosaggio dei farmaci, oppure sostituire i farmaci in uso con altri che danno minor secchezza.

- Se il paziente non è cosciente o comunque non collaborante pulirgli la bocca almeno ogni 2 ore con una garza bagnata, soprattutto se respira abocca aperta.

- Utilizzare vaporizzatori per umidificare l’ambiente.


La stomatite è l’infiammazione del cavo orale che si manifesta con l’erosione e l’ulcerazione della mucosa orale. Causa dolore, bruciore, disfagia e quindi compromissione dello stato nutrizionale.E’ causata da malnutrizione, deficit immunitari, secchezza delle fauci, chemioterapie e radioterapia, ipovitaminosi, ipoproteinemia, infezioni virali, batteriche e fungine, terapie con corticosteroidi.


La stomatite va trattata con misure di carattere generale come sciacqui con soluzione fisiologica tiepida, acqua e bicarbonato di sodio (1-2 cucchiai per litro), evitare sostanze che contengono alcol o limone.In caso di dolore possono essere usati analgesici topici (sciacqui con xylocaina al 2% e idrossido di magnesio ed alluminio); non esagerare quando ci sono grosse lesioni perché vi può essere un più rapido assorbimento con un effetto di depressione cardiaca e respiratoria.


La candidosi è una particolare e comune stomatite sostenuta dalla Candida Albicans. Può manifestarsi in diverse forme:

1. Forma pseudomembranosa, si manifesta con placche piccole, sottili e bianche a livello delle mucose delle guance, del palato e della faringe; tali placche possono essere rimosse con una garza o con una spatolina e lasciano un’area erimatosa o anche erosioni sangunanti.

2. Forma ipertrofica, si presenta con masse di miceti confluenti di miceti e cheratina sul dorso della lingua che si tolgono con più difficoltà.


3. Forma atrofica, si manifesta con il dorso della lingua liscio, rosso, secco e molto dolente, non sono presenti placche bianche.

4. Forma atrofica cronica, all’inizio non causa dolore, diventa dolorosa solo se si formano ulcerazioni; inizia generalmente sotto la dentatura superiore, la mucosa diventa rossa edematosa ed ulcerata.

5.Stomatite angolare, consiste in simmetriche, umide fessure agli angoli della bocca (può essere causata anche dallo stafilococco).

6. Candidosi cronica mucocutanea, oltre che a livello del cavo orale l’infezione si presenta in modo ricorrente a livello della pelle e delle unghie; è più frequente nei pazienti con deficit immunitari.

I PRINCIPALI SINTOMI DELLA FASE TERMINALE: NAUSEA E VOMITO

Frequenti nei pazienti con cancro avanzato, se non controllati portano a seri problemi di nutrizione e idratazione e soprattutto una profonda debilitazione fisica e psicologica. La sensazione di nausea e il vomito sono regolati da un centro nervoso situato nel bulbo encefalico che integra le afferenze dell’apparato vestibolare, del vago e del parasimpatico e che è direttamente sensibile all’ipertensione endocranica.


Cause di nausea e vomito nei pazienti con cancro avanzato possono essere:

- Aumento della pressione endocranica.- Stipsi, occlusione intestinale.- Stasi gastrica, ulcera gastrica, gastrite.- Insufficienza epatica.- Ascite.- Ipercalcemia, uricemia- Tosse, stimolazione faringea per eccessiva secrezione

broncopolmonare.- Terapie oncologiche specifiche, farmaci analgesici, farmaci

mucolitici, antibiotici- Ansia e paura- Insufficienza adrenocorticale.


Le neoplasie primarie che più frequentemente si associano a nausea e vomito sono il cancro dello stomaco, della mammella, del pancreas e dell’encefalo.Le donne sono più colpite degli uomini.Il sintomo è più frequente nei pazienti al di sotto dei 65 anni di età.Nelle ultime sei settimane di vita, nonostante i pazienti non siano più sottoposti a chemioterapia, sono presenti questi sintomi.


Prima di instaurare qualsiasi tipo di terapia antiemetica bisogna informarsi su:

- Controllare ciò che il paziente vomita (rigurgito, espettorato, vomito alimentare);

- Chiedere che farmaci sta assumendo;- Informarsi circa le abitudini alimentari e

intestinali;- Fare un esame clinico;- Eseguire esami ematochimici (sospetto di

uricemia o ipercalcemia).


La terapia della nausea e del vomito si basa sul riconoscimento della causa scatenante e sulla somministrazione di farmaci antiemetici ad orari prefissati e non al bisogno.Quando si somministrano chemioterapici è buona norma somministrare il farmaco antiemetico contemporaneamente.

• E’ preferibile mangiare cibi freddi o tiepidi, perché l’odore dei cibi serviti caldi può aggravare il senso di nausea.


• Preferire una dieta liquida per ridurre la nausea, brodo, succo di mela, di limone o di mirtillo, the; questi liquidi vanno sorseggiati lentamente.

• Preferire cibi delicati come puree e formaggi morbidi; vanno evitati i cibi piccanti, troppo dolci o con odore particolarmente forte.

• Minimizzare gli stimoli visivi, uditivi e olfattivi che possono scatenare la nausea.

• Durante i pasti distrarre il paziente con la musica, con programma televisivo o una piacevole conversazione.

I SINTOMI DELLA FASE TERMINALE: ANORESSIA

L’anoressia è la diminuzione dell’appetito dovuta ad una ridotta od assente sensazione di fame. E’ sintomo assai frequente nei pazienti neoplastici terminali e spesso si associa ad uno stato di ansia e/o di depressione. Può essere vista come una forma di comunicazione di sofferenza psichica, può esprimere un’insofferenza all’ambiente e al tipo di assistenza, può esprimere una repulsione verso alcuni tipi di cibi (per esempio la carne nel caso di tumore gastrico).

SINTOMI DELLA FASE TERMINALE: ANORESSIA

La perdita dell’appetito viene spesso vissuta dal paziente e dai familiari come un segno di peggioramento delle condizioni di salute. E’ necessario tranquillizzare il paziente spiegando che una riduzione dell’appetito è normale quando l’attività fisica è ridotta ed è importante far capire ai familiari quanto sbagliato sia forzare continuamente il paziente a mangiare grandi quantità di cibo magari con il ricatto.


Cosa poter fare per aiutare il malato:- Il pasto andrebbe sempre consumato in compagnia,

meglio a tavola se il paziente è in grado di alzarsi;- I cibi somministrati devono essere quelli desiderati

dal malato, senza preoccuparsi eccessivamente se quel determinato cibo “è pesante” o fa “male al diabete”!

- I cibi devono essere ben presentati nel piatto, un piatto ben guarnito può stimolare l’appetito;

- Ciascuna portata andrebbe presentata separatamente e in modo non affrettato;


• Triturare od omogeneizzare il cibo quando sussistono difficoltà nella masticazione e/o nella deglutizione;

• Somministrare pasti frequenti e di piccolo volume;• Alla fine del pasto mantenere per un po’ il paziente

in posizione seduta o semiseduta per evitare rigurgiti e facilitare lo svuotamento gastrico;

• La dieta deve essere iperproteica , gli alimenti vanno veicolati in acqua, brodo, latte, succhi di frutta, spremute;

• Può essere utile la somministrazione di integratori proteici.

I SINTOMI DELLA FASE TERMINALE: LA STIPSI

Si definisce stipsi il passaggio di feci dure che avviene con difficoltà e con scarsa frequenza. Può essere causata:

- Dal cancro (neoplasie intestinali, anormale riflesso della defcazioni per lesioni del midollo spinale, disidratazione).

- Dai trattamenti (farmaci oppiodi, antidepressivi, neurolettici, l’uso cronico di lassativi).

- Dalla debilitazione (malnutrizione, disidratazione, immobilizzazione, dolore, confusione mentale).


Dopo essersi documentati sulle abitudini intestinali del paziente, sulle abitudini alimentari, sull’eventuale uso di lassativi si può prescrivere e somministrare una terapia adeguata.Le sostanze lassative si dividono quattro categorie:

1. Regolatori (fibre dietetiche), queste sostanze stimolano il colon perché assorbono acqua aumentando la massa fecale.

2. Ammorbidenti (paraffina liquida).3. Lassativi da contatto (olio di ricino, senna, bisacolide,

zuccheri non assorbibili).4. Acceleranti il transito intestinale (Sali di magnesio,

lattulosio, sorbitolo).


Fin dove è possibile la stipsi andrebbe prevenuta, quindi sarebbe opportuno:

- Correggere la dieta;- Idratare il paziente per os;- Mobilizzare il paziente allettato;- Se vanno usati farmaci che provocano stipsi (per

esempio oppioidi) provvedere subito la somministrazione di lassativi;

- Rispondere prontamente allo stimolo del paziente nel modo più confortevole possibile. Questi sono momenti vissuti con umiliazione dal paziente, è importante quindi sdrammatizzare la situazione, rassicurare il paziente e non farlo sentire a disagio.

I SINTOMI DELLA FASE TERMINALE: LA DIARREA

La diarrea è un sintomo meno frequente nel paziente terminale. Cause meccaniche che determinano diarrea:

- Fecalomi. Il paziente lamenta dolori e sonnolenza, batteri intestinali determinano la formazione di diarrea nella zona sovrastante il fecaloma, diarrea che trabocca lungo le pareti del facaloma stesso.

- Ostruzioni intestinali.- Sindrome dell’intestino corto in caso di

resezione ileale.


• Malassorbimento o steatorrea, in caso di disfunzioni del pancreas esocrino, di ittero ostruttivo, di particolare crescita batterica nello stomaco o nel piccolo intestino, rapido transito nel piccolo intestino dovuto a neuropatie.

• Cause iatrogene: somministrazione di antibiotici, lassativi, antiacidi somministrati ad alte dosi.

• Radioterapia addominale e pelvica che causa danno a livello della mucosa intestinale. In questo caso la diarrea è associata a dolore addominale di tipo colico.


La terapia della diarrea si basa su misure di carattere generale:

- Idratazione con l’aggiunta di Sali minerali;- Dieta a basso residuo di scorie- Evitare l’assunzione di grassi, bevande gassate,

legumi, vegetali, frutta fresca.- Nei casi più gravi somministrare farmaci

antidiarroici (loperamide, codeina fosfato).

I SINTOMI DELLA FASE TERMINALE: IL PRURITO

Il prurito è una sensazione che causa nervosismo ed agitazione, può provocare lesioni cutanee da grattamento se non adeguatamente trattato. Le cause del prurito possono essere:

- Pelle secca- Malnutrizione- Insufficienza renale- Ittero da stasi- Diabete disturbi psichici- Mancanza di ferro- Secondario all’assunzione di farmaci- Proprio di alcune neoplasie come il mieloma e il morbo

di hodgkin.

I SINTOMI DELLA FASE TERMINALE: IL PRURITO

Quasi sempre in caso di prurito è impossibile un trattamento specifico e bisogna ricorrere a trattamenti non specifici per controllare il sintomo:

- Umidificare l’ambiente almeno al 60%;- Evitare una sudorazione eccessiva;- Per la detersione non usare saponi troppo forti ma

solo latti emollienti;- Evitare bagni eccessivamente caldi;- Asciugare la pelle tamponando con biancheria

morbida;- Tenere le unghie corte.

I SINTOMI DELL AFASE TERMINALE: LINFEDEMA

Quando il tumore determina un’infiltrazione e/o una compressione a livello linfonodale si crea un’ ostacolo alla circolazione linfatica e quindi si determina un edema localizzato. Si può presentare agli arti superiori in seguito a svuotamento del cavo ascellare per interventi chirurgici a carico della mammella o in seguito a radioterapia sul cavo ascellare. Oppure si può presentare agli arti inferiori nei pazienti con tumori pelvici. Le voluminose tumefazioni che si formano sono causa di invalidità e dolore.

I SINTOMI DELL AFASE TERMINALE: LINFEDEMA

Il trattamento è fisioterapico, linfodrenaggio, utilizzare guanti e calze elastiche a pressione graduata che prevengono l’accumulo di liquidi, quando il paziente è seduto sollevare l’arto superiore edematoso almeno fino all’altezza della spalla utilizzando cuscini, sollevare l’arto inferiore edematoso almeno fino all’altezza dei fianchi. Se l’arto interessato diventa rosso, caldo e compare dolore acuto e malessere bisogna intervenire con la somministrazione di antibiotici. Può essere utile la somministrazione di diuretici.

I SINTOMI DELLA FASE TERMINALE: L’ASCITE

L’ascite è la presenza di liquido in cavità peritoneale. L’evidenza clinica è possibile quando in peritoneo vi sono almeno due litri di liquido. Le manifestazioni cliniche sono la distensione dell’addome con dolore e sensazione di disagio, nausea e vomito, edema agli arti inferiori, allo scroto, alle piccole e grandi labbra, dispnea per innalzamento del diaframma. Le neoplasie che possono determinare la comparsa di ascite sono tutte quelle che hanno sede metastatica elettiva a livello peritoneale, oppure una neoplasia primitiva del peritoneo.

I SINTOMI DELLA FASE TERMINALE: L’ASCITE

La terapia dell’ascite è diversa a secondo dell’intensità del sintomo. Inizialmente può essere sufficiente la somministrazione di diuretici, il farmaco di scelta è lo spironolattone che può essere associato alla furosemide; quando i sintomi si fanno più severi occorre effettuare la paracentesi che va ripetuta quando si ripresenti la necessità.

I SINTOMI DELLA FASE TERMINALE: IL DOLORE

La medicina dell’antichità considerava il dolore una disarmonia.“ E’ opera divina lenire il dolore”“ l’unica e decisiva reazione al dolore

è la contemplazione divina”Tommaso d’Aquino


• Adamo: fu il primo paziente della storia. Si addormentò e da una sua costola nacque la donna.

• Celso (30 – 50 d.C.) → lacrimae papaveris, prescrive il seme di papavero come induttore del sonno.

• Dioscoride (I secolo d.C.) → mandragora, erba magica raccomandata per lenire il dolore durante gli interventi di cauterizzazione, conia il termine anestesia.

• Medioevo → pozioni magiche.


• Dall’ America → foglie di coca e curaro.• 1700-1800 → viene usato l’alcool come

anestetico. Franz Mesmer sperimenta una sorta di ipnotismo per indurre il sonno e sedare il dolore.

• Fine 1800 → vengono scoperte le proprietà anestetiche della cocaina (morfina).

COS’E’ IL DOLORE

• Sensazione spiacevole• E’ un’esperienza soggettiva, influenzata

da fattori culturali e svariati processi mentali

• Esperienza emozionale associata ad un danno dei tessutinon solo attivazione del sistema nervoso ma

corrisponde ad uno stato psicologico ed emozionale

• E’ descritto nei termini di tale danno

• DOLORE ACUTOE’ prevalente la dimensione sensoriale.Può essere somatico o viscerale.Il dolore acuto e sempre un campanello d’allarme!

Analgesia congenitaIperalgesia →stimoli minimi evocano

dolore

• DOLORE CRONICOPrevale la dimensione emozionale ed affettiva.Ha durata maggiore di sei mesi.Spesso si associa a depressione

CARATTERISTICHE DEL DOLORE

Da un punto di vista fisiopatologico il dolore può essere:

- Somatico: costante, sordo, ben localizzato (metastasi ossee, lesioni cutanee).

- Viscerale: costante o colico, poco localizzato, spesso riferito in sedi cutanee tipiche (metastasi epatiche, tumore del pancreas).

- Neurogenico: da compressione, costante con episodi lancinanti localizzati ai territori innervati; da deafferentazione, episodi di bruciore parossistico associato a formicolii e scosse.


Il dolore è presente in circa il 90% dei pazienti oncologici in fase terminale. Il dolore può dipendere direttamente dalla massa tumorale, può manifestarsi in sedi diverse da quella del tumore perché è conseguenza di chemioterapie o radioterapie (stomatiti, ustioni, flebiti). Il dolore tende a cronicizzare e a diventare continuo. Dolore molto spesso è sofferenza in quanto la perdita della speranza di guarigione altera profondamente la personalità del malato. Si instaura uno status che viene definito dolore totale o dolore globale. Di seguito ci sono due schemi che ben identificano tale concetto.

DOLORE GLOBALE

FISICO

SPIRITUALE SOCIALE

PSICOLOGICO

IL CONCETTO DI DOLORE TOTALE

DOLORE

TOTALE

Componente

fisica

Componente

sociale

Componente

psichica

• dolore

• astenia

• cachessia

• effetti collaterali

delle terapie

• difficoltà burocratiche

• dimissione “non protetta”

dall’ospedale

• perdita del lavoro

• difficoltà economiche

• perdita del proprio ruolo

nella famiglia.

• Paura della malattia

• preoccupazione per la famiglia

• isolamento sociale

• incertezza per il futuro

• paura del dolore

• paura della morte.

• perdita del controllo

del proprio corpo

• dipendenza

• perdita della dignità

L’operatore può valutare il dolore?

SI

LA VALUTAZIONE DEL DOLORE

Gli strumenti scelti sono scale di valutazione del dolore che possiedono le seguenti caratteristiche:

• Validità• Riproducibilità / affidabilità• Semplicità• Facilità di somministrazione• Facilità di comprensione.


• Scale di intensità : VAS (scale analogiche visive), NRS (scale analogiche numeriche), VRS (scale analogiche verbali).

• Scale di sollievo (valutano l’efficacia dell’analgesia)• Questionari multidimensionali


Le scale di valutazione del dolore possono essere:

• Unidimensionali o di autovalutazione, misurano esclusivamente l’intensità del dolore e sono utilizzabili fino a quando le capacità di comunicazione verbale sono conservate.

• Multidimensionali o oggettive, valutano anche altre dimensioni e sono indicate per le persone che presentano disturbi cognitivi o difficoltà di comunicazione.

La scala analogica numerica , abbastanza facile da comprendere, può essere somministrata anche a soggetti

con deficit visivi. Si chiede al soggetto di indicare da 0 a 10 il numero che meglio esprime il suo dolore, dove 0 è nessun dolore e 10 il peggior dolore immaginabile.

La scala multidimensionale PAINAD si basa sull’osservazione di cinque indicatori:

• respiro• vocalizzazione• espressione del volto• linguaggio del corpo • consolazione

ai quali viene dato un punteggio che consente poi una sovrapponibilità con le scale numeriche.


Di seguito è rappresentata la Happy FacePain Rating Scale usata per la valutazione del dolore nei bambini e nelole persone disabili.


Il diario del dolore.Il paziente deve essere collaborante.Il paziente registra tutte quelle attività e/o

comportamenti che determinano la comparsa di dolore.

Al paziente viene chiesto di annotare il tipo e l’intensità del dolore, l’eventuale assunzione di farmaci e la risposta ottenuta.

Schema PQRST

• Provocato → Cosa lo fa peggiorare?

• Qualità → A che cosa somiglia?

• Irradiazione → Dove si sposta il dolore?

• Severità → Quanto è forte?

• Tempo → C’è sempre o va e viene?

Terapia del dolore• Terapia è parola che deriva dal greco (terapeia)

e significa prendersi cura in modo globale.• La terapia del dolore è elemento

personalizzante tra operatori sanitari e paziente.• Vanno affrontati tre punti principali: valutazione.

Scelta dei trattamenti, cura continua di accompagnamento.

• Il primo terapeuta dell’organismo è l’organismo stesso → ENDORFINE (sostanze prodotte dal lobo anteriore dell’ipofisi dotate di proprietà analgesiche simili a quelle della morfina.).

LA TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DOLORE

Ci sono alcune regole da impostare per una corretta somministrazione della terapia antidolorifica.

1. La somministrazione deve essere effettuata a ritmi prefissati e non al bisogno, per cui è necessario conoscere i tempi di azione del farmaco utilizzato.

2. La dose di un analgesico va personalizzata in quanto l’efficacia analgesica varia da paziente a paziente.

3. Se possibile va sempre preferita la somministrazione orale dei farmaci in quanto è più gradita al paziente e più maneggevole per i familiari.

4. Gli effetti collaterali vanno trattati sistematicamente, la loro incidenza e gravità è comunque variabile da paziente a paziente.


5. Mai usare placebo, non è né logico né etico.6. La sequenza nell’impiego dei farmaci analgesici di classi diverse

deve essere sempre rispettata. Il modello più corretto e collaudato di sequenza nell’uso di tali farmaci è rappresentato dalla scala analgesica a tre gradini proposta dai protocolli terapeutici del WHO. Il trattamento analgesico va iniziato con l’impiego di antinfiammatori non steroidei (FANS) e protratto fin quando questi risultino efficaci. Solo allora si passa al secondo gradino, i FANS vengono associati ad oppiodi deboli, per esempio la codeina. Quando il dolore raggiunge livelli non accettabili si passa al terzo gradino, rappresentato dagli oppiodi forti cioè dalla morfina che può essere usata anche in associazione ai FANS.


I farmaci adiuvanti di cui fa menzione la scala analgesica sono:

• Gli antidepressivi• I corticosteroidi, che hanno notevoli

proprietà antinfiammatorie.• Gli anticonvulsivanti, come la

carbamazepina e la fenitoina, capaci di controllare il dolore neurogeno.


Gli effetti collaterali degli oppiodi sono:• La sonnolenza, quasi sempre presente all’inizio del

trattamento, in genere si risolve spontaneamente.• La nausea e il vomito, la loro comparsa è molto

soggettiva, ed è ben controllata da appropriati trattamenti.

• La stipsi, gli oppiodi rallentano la peristalsi e le secrezioni intestinali, si può intervenire con appropriati trattamenti.

• La dipendenza, è un falso mito, è soprattutto una dipendenza psicologica.


La durata di azione della morfina è di quattro ore, quindi va somministrata sei volte al giorno, il dosaggio è generalmente di 10 mg ogni somministrazione, a meno che non si tratti di persone anziane, di bambini o di soggetti particolarmente defedati dove si consiglia di iniziare con un dosaggio di 5 mg. La via di somministrazione generalmente più usata è quella parenterale per via sottocutanea, facilmente praticabile anche dai familiari del malato.

Il ruolo dell’infermiere

• Valutazione• Educazione• Relazione → identificazione delle

preoccupazioni, rassicurazione, supporto.• Conoscenza delle strategie non

farmacologiche.

I SINTOMI DELLA FASE TERMINALE: L’ULCERA DA PRESSIONE.

Definizione di ulcera da pressione:

L’ulcera da pressione è un’area localizzata

di danno della cute e tessuti sottocutanei,

causata da pressione, trazione, frizione o

da una combinazione di questi fattori

La formazione delle piaghe da decubito è indice di cattiva

assistenza e di bassa qualità delle prestazioni sanitarie e può

essere sanzionata.

Il 6/03/2004 per la prima volta un ospedale di Roma è stato condannato per aver causato una lesione da decubito

L’infermiere è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma abilitante e

dell’iscrizione all’Albo professionale, è responsabile dell’assistenza infermieristica.

Profilo professionale (D.M. 739/94)

Possibile formazione dilesione da pressione

Bisogno di muoversi ecambiare posizionesecondo le proprie

necessità.


Nella formazione delle ulcere da pressione riconosciamo:

• Cause estrinseche: stiramento dei tessuti, compressione della cute, formazione di pieghe cutanee.

• Cause intrinseche: anemia, malnutrizione, cachessia, immobilità, fragilità dei tessuti, turbe metaboliche.

• Cause aggravanti: superfici bagnate, scarsa igiene della cute, traumi e abrasioni della cute, infezioni, attrito, incontinenza urinaria e fecale.


Nello schema che segue sono indicati i punti del corpo dove con più facilità si formano le ulcere da pressione. Corrispondono generalmente ai punti dove le sporgenze ossee sono più evidenti e la cute è più sottile e delicata.

LA PREVENZIONE DELLE LDP

� VALUTAZIONE DEL RISCHIO

� ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI

� PROGRAMMI DI EDUCAZIONE

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Le scale di valutazione sono strumenti che

consentono di identificare in modo

oggettivo l’indice di rischio di sviluppare

lesioni da pressione.

CARATTERISTICHE DI UNA SCALA DI VALUTAZIONE

�Semplicità d’uso

�Economicità

�Precisione

�Accuratezza

�Oggettività

�Riproducibilità

SCALA DI NORTON

• E’ stata tra le prime ad essere introdotta.• Facile impiego e rapida compilazione.• Si basa sulla valutazione di 5 parametri

(condizioni fisiche, stato mentale,livello di attività,mobilità e continenza).

• Più volte modificata.• Oggi viene più spesso usata la Norton

plus.

SCALA DI NORTON PLUS

• Condizioni fisiche (da 1 a 4)• Stato mentale (da 1 a 4)• Livello di attività (da 1 a 4)• Mobilità (da 1 a 4)• Continenza (da 1 a 4)� Diabete� Ipertensione� Ematocrito basso (M<41% F<38%)� Ipoalbuminemia (<3.3 g/dl)� Temperatura corporea > 37.6 °C� Modifiche dello stato mentale nelle ultime 24 ore.

Valori inferiori a 10 indicano alto rischio

SCALA DI BRADEN

• Più recente rispetto alla Norton (1987).• Più dettagliata quindi riduce gli ambiti di discrezionalità.• Analizza 23 variabili raggruppate in 6 indicatori:1. Percezione sensoriale (da 1 a 4)2. Umidità (da 1 a 4)3. Attività motoria (da 1 a 4)4. Nutrizione (da 1 a 4)5. Mobilità (da 1 a 4)6. Frizione e/o scivolamento (da 1 a 3)

Paziente a rischio con punteggio uguale od inferior e a 16.

APPLICAZIONE DEGLI INTERVENTI

• AUSILI DEL LETTO: letto snodato,

archetto alza coperte, cuscini, cunei,

spondine e staffa.

• CUSCINI E MATERASSI

ANTIDECUBITO.

CUSCINI E MATERASSI ANTIDECUBITO

AUMENTANO LA SUPERFICE DI APPOGGIO DISTRIBUENDO AL MEGLIO LA PRESSIONE.

CUSCINI ANTIDECUBITO

• Vengono utilizzati per le carrozzine.

• Possono essere ad acqua o ad aria con un supporto in gel, gommapiuma o fibra.

• Devono essere antiscivolo.

• Devono avere uno spessore minimo di 10 cm.

MATERASSI ANTIDECUBITO

• Ad aria (a pressione alternata o continua), sono i più usati, perché di facile gestione ed economici.

• Ad acqua, meno usati perché pesanti, di più difficile gestione, possono bucarsi e causare mal di mare.

• A cubi (in ventilato espanso o in fibra cava siliconata), non bisogno usare lenzuola.

• Letto a cessione di aria.• Letto fluidizzato.

Per pazienti a basso rischio. Efficaci se hanno uno spessoredi 10 – 12 cm

A pressione alternata.Per pazienti a rischio basso/medio o in presenza di lesioni non superiori al I stadio.

Materasso a fluttuazione.E’ dotato di un sensore che regola le superfici di contatto.Le varie sezioni si gonfiano e sgonfiano alternativamente determinando un vero e proprio massaggio.

LA MOBILIZZAZIONE E POSIZIONAMENTO

• Stimolare il movimento nei pazienti che hanno mantenuto la capacità di deambulare.

• Garantire la mobilizzazione nei pazienti che non deambulano (poltrona / letto).

• Garantire una mobilizzazione passiva nei pazienti non coscienti.

MOBILIZZAZIONE E POSIZIONAMENTO

Il piano di mobilizzazione deve:• Essere programmato.• Essere scritto e documentato.• Essere personalizzato; il tempo che

comunque intercorre tra un cambio e l’altro non deve superare le 2 ore (EPUAP, 2009).

Evitare, quando possibile, di posizionare il paziente sulla lesione.

CURA E PROTEZIONE DELLA CUTE

COME:• Usare sapone neutro.• Sciacquare ed asciugare accuratamente la cute.• Idratare con prodotti emollienti (paste all’ossido

di zinco, prodotti a base di olio, creme idratanti ma senza profumi).

QUANDO:• Ogni giorno e comunque ogni volta che si

eseguono le cure igieniche.

CURA E PROTEZIONE DELLA CUTE

COSA NON FARE:• Usare cotone idrofilo e/o garze.• Usare soluzioni alcoliche e/o sostanze

sgrassanti.• Strofinare quando si asciuga.• Massaggiare energicamente quando si

applicano le creme.• Usare talco e/o polveri.• Usare biancheria sintetica.• Evitare, quando possibile, il pannolone.

IL LETTO DEL PAZIENTE….

• No strati sovrapposti.• No pieghe.• No briciole.• ATTENZIONE ai tappini degli aghi

cannula, dei butterfly, ai cappucci delle siringhe….

MONITORAGGIO DELLA LESIONE

SCHEDA DI RILEVAMENTO:

• Tutto ciò che riguarda la lesione (sede,

dimensioni, stadiazione, caratteristiche).

• Interventi attuati.

• Medicazioni.

LESIONI DA PRESSIONE E STATO NUTRIZIONALE

• SOVRAPPESO / OBESITA’

• MAGREZZA / CACHESSIA

Entrambe le condizioni sono fattori di rischio per l’insorgenza di lesioni da pressione.

Il 25 – 85% della popolazione anziana italiana è malnutrita.

MALNUTRIZIONE

IPOPROTIDEMIAIPOALBUMINEMIA

CALO DIFESEIMMUNITARIE

RITARDO GUARIGIONEFERITE

RIDUZIONEPRESSIONEONCOTICA

EDEMA

MODIFICAZIONIMICROCIRCOLO

RIDUZIONEOSSIGENO NEI

TESSUTI

VALUTARE LO STATO NUTRIZIONALE

• Controllo del peso corporeo (andamento negli ultimi 6 mesi).

• Calcolare l’indice di massa corporea (BMI)BMI= peso (Kg) / altezza² (m)Normopeso BMI = 18.5 – 30

• Controllo della corretta assunzione, quantitativa e qualitativa degli alimenti.

• Controllo dello stato di idratazione.

VALUTARE LO STATO NUTRIZIONALE

• Controllo della situazione proteico/vitaminica (mucose, unghie, capelli).

• Controllo esami di laboratorio (bilancio azotato, albuminemia).

• Valutare eventuali patologie di base (diabete, malattie gastro-enteriche, anemie, neoplasie, demenze).

FABBISOGNO PROTEICO

• Le proteine sono importanti nel processo di cicatrizzazione.

• Fabbisogno nell’individuo normale è di 0.8 / 1 g / g di peso corporeo.

• Aumenta fino a 1.5 g / Kg in caso di presenza di lesioni da pressione.

NUTRIENTI• Vitamine A, C, E, stimolano la sintesi del

collagene.• Selenio, zinco, manganese e rame

svolgono azione importante nel processo di riepitilazzazione.

• Se non possono essere assunti con la dieta è bene integrarli farmacologicamente.

NUTRIZIONE E LESIONI DA PRESSIONE

QUANDO NECESSARIO RICORRERE A :

• Uso di integratori nutrizionali.• Nutrizione artificiale (enterale o

parenterale).

Cosa succede ai malati che muoiono in ospedale durante le 24 ore che

precedono il decesso?

FATTORI PROGNOSTICI DI SOPRAVVIVENZA

• Valutazione clinica (indice di Karnofsky).• Valutazione biochimica (indici di

laboratorio in grado di valutare lo scompenso multiorgano).

• Valutazione dei sintomi.• Valutazione multidimensionale.

Sindrome di morte imminente (tra 1 e 15 giorni).Iniziale:• A letto.• Perdita di interesse e di capacità di mangiare e bere.• Cambiamenti cognitivi, delirio, sonnolenza.Intermedia:• Ulteriore declino dello stato mentale, ottundimento.• Rantolo da perdita del riflesso della deglutizione.• Febbre .Finale:• Coma.• Contrazione della diuresi.• Estremità fredde.• Alterazioni del ritmo del respiro, veloce o lento• Morte.

quando la malattia diventa inguaribile:dal “to … · • le trasfusioni possono risultare utili...

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