quando nella pipì qualcosa mi preoccupa: la proteinuria benetti... · la proteinuria nefrologia...
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Quando nella pipì qualcosa mi preoccupa:Quando nella pipì qualcosa mi preoccupa:
LA PROTEINURIALA PROTEINURIA
Nefrologia Pediatrica, Dialisi e TrapiantoDAIs SDB, A.O.U. Padova
Elisa Benetti
• Edema
• Proteinuria nefrosica (>50 mg/kg/die) (>40
SINDROME NEFROSICA
CRITERI DIAGNOSTICI
• Proteinuria nefrosica (>50 mg/kg/die) (>40
mg/m2/h o Upr/Ucr >2 g/mmol)
• Ipoprotidemia (< 60 mg/dL)
• Ipoalbuminemia (< 25 mg/dL)
Sindrome nefrosica
Anamnesi familiare (familiari con nefropatia
proteinurica, sindrome nefrosica o altre patologie
nefrologiche o sistemiche).
Anamnesi fisiologica (diuresi, crescita
ponderale).
Anamnesi patologica remota (patologie di
base).
ANAMNESI
base).
Anamnesi patologica prossima (presenza
sintomi/segni (rash cutaneo, artralgie, febbre,
vomito, dolore addominale...), assunzione farmaci,
recenti viaggi o esposizione ad agenti infettivi).
Rembrandt. La lezione di anatomia del dottor Tulp. 1632
ESAME OBIETTIVO
Esame obiettivo Esame obiettivo
Peso
Pressionearteriosa
Frequenza cardiaca
Edemi
Segni e sintomi di ipovolemia
• Dolore addominale
• Estremità fredde
• Contrazione della diuresi
• Ipotensione arteriosa
• Tachicardia
Esami di laboratorio
• Emocromo (Hb, Htc, PTLS),• Funzionalità renale (creatinina, urea, elettroliti)• Albumina e protidemia• Profilo lipidico e coagulativo (AT III)
• Immunoglobuline (IgG), funzionalità tiroidea (fT4, TSH),profilo coagulativo (PT, aPTT, D-dimero, ATIII).• Autoanticorpi (ANA, antiDNA nativo, ANCA, LAC,antifosfolipasi…), complemento (C3 e C4).• Esami microbiologici (HBV, HCV, HIV, Parvovirus B19,
• Esame urine• Proteinuria quantitativa 24 ore (proteinuria/creatininuria) • Elettroliti urinari (FeNa <0.2 o UNa <10-20 mEq/L)
• Esami microbiologici (HBV, HCV, HIV, Parvovirus B19,CMV, EBV, pneumococco, salmonella, sifilide).
Gli esami strumentali non rientrano nella diagnostica routinaria della
Esami strumentali
Gli esami strumentali non rientrano nella diagnostica routinaria dellasindrome nefrosica ma vanno eseguiti in base a particolari sospetti clinici
Inquadramento diagnostico
Forme Forme primitiveprimitive
Forme Forme secondariesecondarie
Inquadramento diagnostico
Forme Forme primitiveprimitive
Forme Forme secondariesecondarie
9090--95%95%9090--95%95% 55--10%10%55--10%10%9090--95%95%9090--95%95%1-11 anni
70%70%70%70%> 12 anni
55--10%10%55--10%10%1-11 anni
30%30%30%30%> 12 anni
Inquadramento diagnostico
Massella L. Congresso ASNIT 2011, Napoli
Inquadramento diagnostico
Sindrome nefrosica secondaria
• Malattie autoimmuni (LES, vasculiti..)
• Infezioni (HBV, HCV, HIV, CMV, Lue, Toxo, Rosolia, Malaria…)• Infezioni (HBV, HCV, HIV, CMV, Lue, Toxo, Rosolia, Malaria…)
• Neoplasie (linfomi, leucemie)
• Farmaci (antiretrovirali, antineoplastici, penicillamina…)
80%80%80%80%Esordio 2-6 anni
Inquadramento diagnostico
>12 anni>12 anni
Forme Forme secondariesecondarie
Forme Forme primitiveprimitive
11--11 anni11 anni Steroidi>12 anni>12 anni
BIOPSIATERAPIA
11--11 anni11 anni Steroidi
ESAMI DI LABORATORIO
RIASSUMENDO…
SINDROME NEFROSICA
Esame ematici e urinariAnamnesi + E.O.
Età 1-11 anni
Età >12 anni
Esame ematici e urinari
Anamnesi + E.O.
Biopsia renale
Terapia
PRIMITIVA SECONDARIA
PREDNISONE
Forma primitiva (1-11 anni): terapia
SteroideaSteroidea
DiureticaDiuretica Altra (supporto)Altra (supporto)DiureticaDiuretica Altra (supporto)Altra (supporto)
Forma primitiva (1-11 anni): terapia dell’esordio
Prednisone 2 mg/Kg/die (60 mg/mq/ die): 2 per 4 settimane (max 60 mg/die)
Forma primitiva (1-11 anni): terapia dell’esordio
Remissione <2 settimane
al termine della 4° settimana a dosepiena scalare a:• 2 mg/Kg in dose unica al mattino agiorni alterni per 4 settimane•1 mg/Kg a giorni alterni per 4settimane• stop
al termine della 4° settimana a dose
piena scalare a:
•2 mg/kg/die in 2 dosi per 6
settimane totali
•1.5 mg/kg in dose unica a dì alt. per
6 settimane
• stop
Stick 0/+ per >3 gg (proteinuria <4 mg/m2/h)
• stop
Remissione >2 settimane
Forma primitiva (1-11 anni): terapia
DiureticaDiureticaDiureticaDiuretica
1. Restrizione di liquidi (= liquidi totali!) Volume = perspiratio (=30 cc/kg/die o 400 cc/mq/die) + 50% della diuresi(finché è presente proteinuria)
2. Dieta iposodicafinché è presente proteinuria, poi normosodica (non ipersodica!)
“4 CARDINI”
Terapia dell’edema
3. Diuretici • Idroclortiazide (1-2 mg/Kg/die) + Spironolattone (1-3 mg/Kg/die) se diuresiconservata• Furosemide per os (1 mg/Kg/dose) se contrazione della diuresi• Furosemide e.v. bolo (1 mg/Kg/dose) + infusione continua (0.1-1 mg/kg/h) seoligo-anuria
4. Albumina se segni di ipovolemia:
Albumina(1g/Kg in 4 ore)+ Furosemide (1mg/Kg ev)
Valutare eventuale ipovolemia!!
Forma primitiva (1-11 anni): terapia
AltraAltraAltraAltra
• Correzione degli squilibri elettrolitici
• Infusione ATIII se livello ematico <70%
• Ig e.v. (se ipogammaglobulinemia)
• Gastroprotezione (omeprazolo o lansoprazolo 1 mg/kg/die) fino ascalo steroide a 1 mg/Kg/dì alterni
Altra terapia
Terapia di supporto e prevenzione complicanze
scalo steroide a 1 mg/Kg/dì alterni
• ASA (3-5 mg/kg/die) se PTLs > 600.000/mmc
•Terapia anti-ipertensiva se ipertensione non da ipervolemia (ACE-i,Ca-antagonista o B-bloccante)
• Statine se dislipidemia non corretta dalla dieta (LDL>190 mg/dL >6mesi) (età >9 anni)
• Terapia sostitutiva tiroidea se ipotiroidismo
• Dieta normocalorica, a basso contenuto di zuccheri semplici,normoproteica e normo-/ipolipidica
Follow up
Dimissione se proteinuria <20-30 mg/kg/die e buon equilibrio generale
Stick urine:
• 1 volta al giorno fino a negativizzazione• 2 volte/settimana in corso di terapia steroidea (quotidiana o a giorni
alterni), fino a 6 mesi dopo la sospensione della terapia steroidea• Dopo i 6 mesi dalla sospensione dello steroide, se segni/sintomi suggestivi
di ricaduta o fattori scatenanti (infezioni/atopia)• 1 volta al giorno in caso di febbre o infezioni, fino alla risoluzione• 1 volta al giorno in caso di febbre o infezioni, fino alla risoluzione
dell’infezione
Peso e pressione arteriosa 1 volta/settimana
• Proteinuria >3+ per >3 giorni consecutivi• Proteinuria (patologica o nefrosica) nella raccolta urine 24 ore
RECIDIVA DI SINDROME NEFROSICA
CORTICOSENSIBILE
Recidiva di sindrome nefrosica corticosensibile
• Incremento ponderale
• Edemi
• Infezione intercorrente• Infezione intercorrente
• Non è necessaria l’ospedalizzazione se non edemaimportante.•Non sono necessari esami ematici, salvo indicazioneclinica.•La terapia di supporto non è in genere necessaria.
PREDNISONE:
Sindrome nefrosica: recidiva
PREDNISONE:
• 2 mg/kg/die (60 mg/mq/die, max 60 mg) in 2 dosi fino a 7 giorni dopo lanegativizzazione dello stick urine
• 1.5 mg/kg (40 mg/mq, max 40 mg) in dose unica al mattino a dì alterni per4-6 settimane
• 1 mg/kg (30 mg/mq, max 30 mg) dì alterni per 4 settimane
• 0.75 mg/kg (20 mg/mq,max 20 mg) dì alterni per 4 settimane
• 0.5 mg/kg (10 mg/mq,max 10 mg) dì alterni per 4 settimane
• stop
Sindrome nefrosica: recidiva
Massella L. Congresso ASNIT 2011, Napoli
Recidiva di sindrome nefrosica corticosensibile
90% >1 recidiva 30% recidive da adulto60-80% recidive multiple
Un mito sfatato…
Non ti preoccupare,
piccola! Quando
sarai adolescente,
guarirai!Speriamo…
Recidiva di sindrome nefrosica corticosensibile
Recidive
33% relapsers
• Aumento dell’appetito (obesità)• Scarsa crescita staturale• Ipertensione arteriosa• Intolleranza glucidica
Effetti collaterali steroidi
EFFETTI COLLATERALI DELLA TERAPIA STEROIDEA
• Intolleranza glucidica• Cataratta• Irsutismo• Osteoporosi• Sindrome di Cushing iatrogena• Acne• Disturbi psichiatrici
Effetti collaterali steroidi
Complicanza Parametri da monitorare Accertamenti da eseguire
Accrescimento- Curva staturale - Dosaggio Somatomedina C
Valutazione auxologica
Acne e manifestazioni cutanee
Esame obiettivo Visita dermatologica
Cataratta Oftalmoscopia
Osteoporosi- Ca e P plasmatici e urinari- ALP- Deossipiridinolini urinari
Densitrometria ossea
Ipertensione arteriosa Diario pressorio- ECG- Ecocardio
Frequenza Semestrale Annuale
Steroid-sparing agents
RITUXIMAB(anticorpo monoclonale anti CD-20)
Altre terapie
Efficacia nella sindrome nefrosica corticodipendente
(6-12 mesi)
Guigonis V. Ped Nephrol 2008Sellier-Leclerc AL. Ped Nephrol 2009
Gulati A. cJASN 2010 Prytula A. Ped Nephrol 2010
Ravani P. cJASN 2011Kemper MJ. Nephrol Dial Transplant 2012
Ravani P. Kidney Int 2013
Forma primitiva (1-11 anni): prognosi
Risposta allo
steroide
Recidiva su
Non risposta allo steroide
Biopsia
CORTICORESISTENTE
5-20%
CORTICOSENSIBILE
80-95%
Prognosi favorevoleESRD 0%
su trapianto 30-60%
RECIDIVE
Risposta CNI
ESRD30- 50%
Niaudet P. Rev Prat 2003Cochat P. Clin Nephrol1996
Hervè C. Am J Kidney Dis 2006
SINDROME NEFROSICA CORTICORESISTENTE
4 settimane prednisone 60 mg/m2/die per os
+
3 boli metilprednisolone 1000 mg/1.73 m2 a giorni alterni
Definizione di corticoresistenza
NO
REM
ISSIO
NE
NO
REM
ISSIO
NE
Niaudet P Ped Nephrol 1997Mekahali D Ped Nephrol 2009
Rombel RM. Pediatr Nephrol 2013
6 settimane prednisone 60 mg/m2 /die per os
3 boli metilprednisolone 1000 mg/1.73 m2 a giorni alterni
NO
REM
ISSIO
NE
NO
REM
ISSIO
NE
Sindrome nefrosica corticoresistente
CORTICORESISTENTE
CORTICOSENSIBILE
La sindrome nefrosica corticoresistente è una malattiaLa sindrome nefrosica corticoresistente è una malattia
diversa diversa
dalla sindrome nefrosica corticosensibile!dalla sindrome nefrosica corticosensibile!
Nelle sindromi nefrosiche, il
denominatore comune è la
fusione dei pedicelli podocitari.
La perdita della normale
architettura determina una
riorganizzazione del citoscheletro
podocitario, con condensamento
FISIOPATOGENESI
podocitario, con condensamento
dei filamenti di actina nella
porzione di citoplasma adiacente
la GBM, ridistribuzione dei
componenti dello “slit diaphragm”
e alterazione della filtrazione
glomerulare con conseguente
proteinuria.
ActinaFAT
Filtrina
P-CaderinaCatenina
SINDROME NEFROSICA PRIMITIVA CORTICORESISTENTE
Fisiopatogenesi
α β γ δαβγδ
Lamininaα1β3
Integrina
Nefrina
Podocina
α-actininaFiltrina
Neph-1
CD2APCD2AP
SarcoglicaniSarcoglicani
TRPC6Ca++ Ca++
Podocina
Laminina
Complesso
Distroglicano
Mutazioni di geni codificantiproteine strutturali o funzionalidella barriera di filtrazioneglomerulare (slit diaphragm).
Forme genetiche
Sindromica(associata a patologia extrarenale)
Isolata
Sindrome nefrosica primitiva corticoresistente genetica
Isolata(senza interessamento extrarenale)
• Familiare AD (più generazioni affette) o AR (due fratelli affetti
o genitori consanguinei)
• Sporadica
Sindrome Fenotipo Ereditarietà LocusGene
(proteina)Funzione
Denys Drash (DDS)SN (DMS), pseudoermafroditismo, tumore di Wilms
AD 11p13WT1
(Wilms tumor1)Fattore di trascrizione
Frasier (FS)SN (FSGS), pseudoermafroditismo, gonadoblastoma
AD 11p13WT1
(Wilms tumor1)Fattore di trascrizione
Nail patella Displasia ungueale, ipoplasia/assenza rotula, proteinuria e insufficienza renale
AD 9q34. 1LMX1B
(LIM homeobox transcription factor 1 beta)
Fattore di trascrizione
Galloway-MowatSN (FSGS o DMS), microcefalia, ritardo mentale, ernia iatale
AR ? ? ?
PiersonNS (DMS) e anomalie oculari (microcoria, cataratta, anomalie iride, distacco retinico, cecità)
AR 23p21LAMB2
(Laminina beta2)Assemblaggio collagene
Displasia immuno-ossea di Schimke (SIOD)
Displasia spondilo-epifisaria, immunodeficienza T, SN (FSGS)
AR 2q35SMARCAL1
(hHARP)
Rimodellamento cromatina (riparazione DNA)
Forme sindromiche
DNA)
Action myoclonus-renal failure syndrome(AMRF)
Epilessia mioclonica progressiva, proteinuria e insufficienza renale
AR 24q21.1SCARB
(LIMPII)Glicoproteina membrana lisosomale
Mitocondriopatia CoQ2 Encefalopatia progressiva e nefropatia AR 4q21-q22CoQ2
(Para-idrossibenzoato-poliprenil-transferasi)
Biosintesi CoQ10
Mitocondriopatia CoQ6 NS (FSGS) e sordità neurosensoriale AR 14q24.3CoQ6
(Monossigenasi 6)Biosintesi CoQ10
Encefalopatia di Leigh e SN
Encefalomielopatia subacuta necrotizzante (Leigh) e SN (FSGS)
AR 6q21PDSS2
(Decaprenil-difosfato sintasi 2)
Biosintesi CoQ10
Miopatia, Encefalopatia, acidosi Lattica, Stroke (MELAS)
Miopatia mitocondriale, encefalopatia, acidosi lattica, episodi di stroke, difetti tubulari, proteinuria
MitocondrialeMTTL1
tRNA-LEU (UUR)tRNA leucina
Epstein, Fechtner, Macrotrombocitopenia e sordità, May-Hegglin, Sebastian
Trombocitopenia con piastrine giganti ed inclusioni leucocitarie contenenti NMMHC-IIA, complicanze multiorgano
Suscettibilità a ESRD non-diabetica e FSGS
? 22q12.3MYH9/APOL1 NMMHC-A/APOL1
Miosina non-muscolare
Apolipoproteina 1
FORME ISOLATE
Prevalenza in relazione all’età di esordio
Sindrome nefrosica primitiva genetica
•Congenita (esordio <3 mesi) 95-100%
•Infantile (4-12 mesi) 50-60%
Caridi G. J An Soc Nephrol , 2003Santin S. Kidney Int, 2009
Benoit G. Ped Nephrol, 2010Buscher AK. cJASN, 2010
Benetti E. cJASN, 2010Santin S. cJASN, 2011
•Età prescolare (13 mesi-5 anni) 14%
•Bambino prepubere (6-12 anni) 36%
•Adolescente (13-18 anni) 24%
SINDROME NEFROSICA PRIMITIVA CORTICORESISTENTE IMMUNOMEDIATA
Fisiopatogenesi
Delocalizzazione di proteine dello slit diaphragm(nefrina, podocina, CD2AP)
Fattori di permeabilità circolanti
(suPAR, VPF, CLC-1)
Forme immunomediate
Oltre alle indagini usuali, la valutazione delle forme corticoresistentirichiede:
• agobiopsia renale
• esecuzione di analisi molecolari, che dipendono dal quadroistologico
• eventuale ricerca di fattori di permeabilità, che dipende dal
Sindrome nefrosica primitiva corticoresistente
• eventuale ricerca di fattori di permeabilità, che dipende dalquadro istologico (FSGS)
Le forme corticoresistenti richiedono sempre una valutazione specialistica nefrologica pediatrica!
RIASSUMENDO…
SINDROME NEFROSICA
Esame ematici e urinariAnamnesi + E.O.
Età 1-11 anni
PRIMITIVA SECONDARIA
Biopsia renale
Esame ematici e urinari
Anamnesi + E.O.
Età >12 anni
CORTICORESISTENTECORTICOSENSIBILE
Terapia
PRIMITIVA SECONDARIA
PREDNISONE
Biopsia renale
CORTICODIPENDENTE Steroid-sparing agents Monitoraggio complicanze
Analisi molecolari
SINDROME NEFROSICA AD ESORDIO <1 ANNO
ESORDIO NEL PRIMO ANNO DI VITA
Massella L. Congresso ASNIT 2011, Napoli
Inquadramento diagnostico
Massella L. Congresso ASNIT 2011, Napoli
FORME ISOLATE
•Congenita (esordio <3 mesi) 95-100%
•Infantile (4-12 mesi) 50-60%
Prevalenza in relazione all’età di esordio
Sindrome nefrosica primitiva genetica
•Età prescolare (13 mesi-5 anni) 14%
•Bambino prepubere (6-12 anni) 36%
•Adolescente (13-18 anni) 24%
Caridi G. J An Soc Nephrol , 2003Santin S. Kidney Int, 2009
Benoit G. Ped Nephrol, 2010Buscher AK. cJASN, 2010
Benetti E. cJASN, 2010Santin S. cJASN, 2011
Sindrome Fenotipo Ereditarietà LocusGene
(proteina)Funzione
Denys Drash (DDS)SN (DMS), pseudoermafroditismo, tumore di Wilms
AD 11p13WT1
(Wilms tumor1)Fattore di trascrizione
Frasier (FS)SN (FSGS), pseudoermafroditismo, gonadoblastoma
AD 11p13WT1
(Wilms tumor1)Fattore di trascrizione
Nail patella Displasia ungueale, ipoplasia/assenza rotula, proteinuria e insufficienza renale
AD 9q34. 1LMX1B
(LIM homeobox transcription factor 1 beta)
Fattore di trascrizione
Galloway-MowatSN (FSGS o DMS), microcefalia, ritardo mentale, ernia iatale
AR ? ? ?
PiersonNS (DMS) e anomalie oculari (microcoria, cataratta, anomalie iride, distacco retinico, cecità)
AR 23p21LAMB2
(Laminina beta2)Assemblaggio collagene
Displasia immuno-ossea di Schimke (SIOD)
Displasia spondilo-epifisaria, immunodeficienza T, SN (FSGS)
AR 2q35SMARCAL1
(hHARP)
Rimodellamento cromatina (riparazione DNA)
Forme sindromiche
DNA)
Action myoclonus-renal failure syndrome(AMRF)
Epilessia mioclonica progressiva, proteinuria e insufficienza renale
AR 24q21.1SCARB
(LIMPII)Glicoproteina membrana lisosomale
Mitocondriopatia CoQ2 Encefalopatia progressiva e nefropatia AR 4q21-q22CoQ2
(Para-idrossibenzoato-poliprenil-transferasi)
Biosintesi CoQ10
Mitocondriopatia CoQ6 NS (FSGS) e sordità neurosensoriale AR 14q24.3CoQ6
(Monossigenasi 6)Biosintesi CoQ10
Encefalopatia di Leigh e SN
Encefalomielopatia subacuta necrotizzante (Leigh) e SN (FSGS)
AR 6q21PDSS2
(Decaprenil-difosfato sintasi 2)
Biosintesi CoQ10
Miopatia, Encefalopatia, acidosi Lattica, Stroke (MELAS)
Miopatia mitocondriale, encefalopatia, acidosi lattica, episodi di stroke, difetti tubulari, proteinuria
MitocondrialeMTTL1
tRNA-LEU (UUR)tRNA leucina
Epstein, Fechtner, Macrotrombocitopenia e sordità, May-Hegglin, Sebastian
Trombocitopenia con piastrine giganti ed inclusioni leucocitarie contenenti NMMHC-IIA, complicanze multiorgano
Suscettibilità a ESRD non-diabetica e FSGS
? 22q12.3MYH9/APOL1 NMMHC-A/APOL1
Miosina non-muscolare
Apolipoproteina 1
Mutazioni di geni codificanti proteine funzionali o strutturali della barriera di filtrazione o dei podociti
Sindrome nefrosica ad esordio <1 anno
FORME GENETICHE
• Resistenti a steroidi o immunosoppressori.
• Progressione a ESRD (generalmente senza ricaduta dopo trapianto).
Sindrome nefrosica ad esordio <1 anno
Oltre alle indagini usuali (soprattutto quelle microbiologiche), lavalutazione delle forme ad esordio nel primo anno di vita richiede:
• agobiopsia renale
• esecuzione di analisi molecolari, che dipendono dal quadroistologico
Finnish type DMS FSGS
Le forme ad esordio nel primo anno di vita richiedono sempre una valutazione specialistica
nefrologica pediatrica!
RIASSUMENDO…
SINDROME NEFROSICA
Esame ematici e urinariAnamnesi + E.O.
Biopsia renale
Età 1-11 anni
Età >12 anni
PRIMITIVA SECONDARIA
Esame ematici e urinari
Anamnesi + E.O.
Biopsia renale
Esame ematici e urinari
Anamnesi + E.O.
Età <1 anno
CORTICORESISTENTECORTICOSENSIBILE
Terapia
PRIMITIVA SECONDARIA
PREDNISONE
Analisi molecolari
Biopsia renale
CORTICODIPENDENTE Steroid-sparing agents Monitoraggio complicanze
Analisi molecolari
Terapia
RIASSUMENDO…
Pediatra di Pediatra di famigliafamiglia
Pediatria Pediatria OspedalieraOspedaliera
Nefrologia Nefrologia PediatricaPediatrica
Sospetta sindrome nefrosica
Inquadramento diagnostico
Follow up
Follow up
Terapia
Sostegno famiglia
Primitiva Secondaria
Età <1 o >12 anni
CORTICORESISTENTECORTICOSENSIBILE
Prednisone
Recidive
MALATTIA RARA?
da www.asnit.org
“Mancano registri regionali, sovraregionali o nazionali sulla patologia.”
“Prevalenza: la mancanza di un registro nazionale, regionale o sovraregionale, nonpermette l’esatta stima dei pazienti affetti da Sindrome nefrosica.”
“L’assenza di riconoscimento della patologia comporta gravi problemi sul piano deirapporti di lavoro e – per quanti sono in età scolare- sul piano dell’ assistenzascolastica, in quanto vengono a mancare tutele e diritti di norma connessi ai portatoridi patologie codificate.”
Ad oggi in Italia è disponibile solo una stima di incidenza di circa 2 nuovi casi ogni anno su 100.000 bambini.
Non ci sono dati di prevalenza
di patologie codificate.”
“Un problema particolare per i pazienti pediatrici è il mancato riconoscimento inalcuni casi della legge 104/92 che permette ai genitori di assistere i propri figli durantele visite e i ricoveri.”
“Questo crea discriminazione rispetto ai portatori di patologia riconosciuta.”
REGISTRO VENETO SINDROME NEFROSICA
[email protected] https://registri.sined.it/veneto/rsnp/
“(…) approvare l’implementazione di una sezione del Registro RegionaleDialisi e Trapianto dedicata alla sindrome nefrosica in età pediatrica,affidandone la realizzazione all’attuale Direttore del Registro d’intesa conl’Unità di Nefrologia Pediatrica, Dialisi e Trapianto dei Dipartimento diPediatria dell’Azienda Ospedaliera di Padova (…)”
Distribuzione dei pazienti per Pediatria Ospedaliera ADRIA
BELLUNO
CAMPOSAMPIERO
CASTELFRANCO
CONEGLIANO
DOLO
FELTRE
LEGNAGO
MESTRE
Registro Veneto Sindrome Nefrosica
MESTRE
MONSELICE
NEGRAR
PADOVA
SAN BONIFACIO
THIENE
TREVISO
VERONA
VICENZA
[email protected] https://registri.sined.it/veneto/rsnp/
100 bambini 17 Pediatrie
Paziente che assume immunosopressoriin maniera continuativa
LEGGE INVALIDITA’ CIVILE NR 68/99
SOSTEGNO AL PAZIENTE
LEGGE INVALIDITA’ CIVILE NR 68/99Consente di non pagare ticket sulle prestazioni di visita specialistica,esami ematici e strumentali
LEGGE HANDICAP 104/92Riconosce al soggetto o famigliari 3 giorni al mese di permesso retribuitoper assistere soggetto affetto da patologia invalidante
Compilazione on line del modulo 1642 codice AP68 sul sito INPS
Sostegno al paziente
Domanda del genitore Risposta Note
Che dieta deve seguire? Normo-calorica e -proteicaIpo-sodica, (-lipidica, -glucidica) se proteinuria
Deve bere tanto? No, normale Restrizione idrica se proteinuria
Può andare a scuola? Si
No se “proteinuria e sintomi”
No durante epidemie infettive (specie asilo)
No durante dose piena o inizio immunosoppressione
Può fare sport? Si No se “proteinuria e sintomi”
No vaccini vivi/attenuati
Può fare le vaccinazioni? Non tutte
No vaccini vivi/attenuati
No inattivati se steroide dose piena o immunosoppressione alta
Può tenere animali domestici? SiOsservando attente norme igieniche
Cosa può prendere se ha la febbre?
ParacetamoloFANS solo se strettamente necessario e dosi sporadiche
Può prendere gli antibiotici? SiAttenzione interazioni con immunosoppressori!
Può prendere prodotti omeopatici?
No Specie se “immunostimolanti”
Deve prendere integratori/vitamine?
Solo quelli necessariVitamina D, ferro, folati.. (in base agli esami)
PROTEINURIA
•• QUALE? QUALE?
Condizione sintomatica (sindrome nefrosica) o reperto accidentale.
•• QUANTA?QUANTA?VA INDAGATA SEMPRE
Proteinuria ad alto peso molecolare
(“glomerulare”)
Proteinuria a basso peso molecolare
(“tubulare”)
Una distinzione fondamentale
Possibile spia di glomerulopatia
Possibile segno di disfunzione tubulare
DA INDAGARE SEMPRE!DA INDAGARE SEMPRE!
PROTEINURIA A BASSO PESO MOLECOLARE
• Può essere osservata in varie
patologie:
� congenite (IGS, Dent, Lowe, DB/FOAR,
cistinosi);
� acquisite.� acquisite.
• Può associarsi ad altri difetti
tubulari (glicosuria, fosfaturia, aminoaciduria,
perdita urinaria di bicarbonati, ecc.).
• E’ in genere modesta (UPr/Cr <1).
• E’ costituita prevalentemente da
proteine normalmente filtrate dal
glomerulo e riassorbite dal tubulo
prossimale (b2-microglobulina, aminoacidi,
proteina legante il retinolo (RBP), catene
Proteinuria a basso peso molecolare
proteina legante il retinolo (RBP), catene
leggere delle immunoglobuline, ecc.).
• La componente glomerulare
(albumina) è scarsa/assente.
D’Amico G. Kidney Int 2003
Proteinuria a basso peso molecolare
In genere:
• si associa ad altri segni osintomi (insufficienza renale,disordini degli elettroliti,acidosi metabolica, poliuria opolidipsia, scarsa crescita,
Il riscontro di una proteinuria tubulare isolata asintomatica in un bambino in benessere è raro.
La proteinuria tubulare non è un’indicazione alla biopsia renale
polidipsia, scarsa crescita,ecc);
• è secondaria ad eventispecifici (assunzione difarmaci tubulotossici,interventi chirurgici o altrieventi con possibile dannotubulare acuto).
L’eventuale indicazione alla biopsiarenale può provenire da altrisegni/sintomi cui la proteinuria siassocia
La diagnosi si basa su criteri clinico-biochimici
QUANTA?QUANTA?
PROTEINURIA AD ALTO PESO MOLECOLARE
PROTEINURIA FISIOLOGICA
Proteinuria ad alto peso molecolare
Prematuri <200 mg/mq/die Lattanti <150 mg/mq/die
15 mg/kg/die 5-10 mg/kg/die
Bambini <100 mg/mq/dieRagazzi <150 mg/die
5 mg/kg/die NO/kg
<10 mg/kg/die o <4 mg/mq/ora o UPr/Cr <0.2<10 mg/kg/die o <4 mg/mq/ora o UPr/Cr <0.2
Proteinuria ad alto peso molecolare
Proteinuria was found in at least one of four specimens in 10.7% and inat least two of four specimens in 2.5% of 8,594 schoolchildren, ages 8to 15 years.Proteinuria was positive in all four specimens only in 0,1% of children.
Vehaskari VM J. Pediatr. 1982
In the first screening, 3.5% of 2590 children (5-15 years) were foundto test positive, and on further testing in the second screening, 0.2%children were found to test positive.children were found to test positive.Glomerulonephritis was detected in <0.1% of children .
Parakh P. Nephrourol Mon 2012
14082 apparently healthy subjects were screened for urinaryabnormalities. Isolated proteinuria was found in 2.1% of patients at firstscreening. On a second screening, only 4.7% of the subjects hadurinary abnormalities.On further investigations, a glomerulopathy was diagnosed in <0.1%.
Plata R. Nephol Dial Transplant 1998
TRANSITORIA= assente dopo 1-2 settimane
Proteinuria ad alto peso molecolare
• Legata a fattori intercorrenti(febbre, sforzo fisico, disidratazione,esposizione al freddo, farmaci agonistiadrenergici, convulsioni, ecc.).
PERSISTENTE= presente in 4 campioni
• Poco comune (<1% dei bambini);
• possibile spia di patologia renalecronica.
No indagini
Da indagare sempre
PROTEINURIA PATOLOGICA
Proteinuria: quanta?
Nefrosica> 40 mg/mq/ora o UPr/Cr >2
Non nefrosica< 200 mg/mq/die
<50 mg/kg/die
>50 mg/kg/die
Nefrosica 3.5 g/die
Vol. … mL/24 ore
Proteinuria
Proteinuria PATOLOGICA
IsolataAssociata ad altre alterazioni
urinarie (microematuria)
Esami ematici
Visita nefrologica
Biopsia renale
ORTOSTATICA
PROTEINURIA ORTOSTATICA
• Di modesta entità
• Posturale
• Più comune negli adolescenti
Prima indagine da eseguire nelle proteinurie isolate
persistenti non nefrosiche
50-60% delle proteinurie persistenti isolate asintomatiche
•• Presente solo nelle urine in ortostatismoPresente solo nelle urine in ortostatismo•• <1 g/die o <200 mg/mq/12 ore (o <1 g/die o <200 mg/mq/12 ore (o UPrUPr/Cr <1)/Cr <1)
Vol. 1L/14 h Vol. 0.6L/10 h
RIASSUMENDO…
Riscontro di proteinuria ad alto p.m.
Esame/i urine di controllo (1-2 settimane)
Transitoria
Anamnesi + E.O.
Persistente Con ematuria
Proteinuria quantitativa 24 ore
Proteinuria in orto- e
clinostatismo
Isolata
Patologica non
nefrosica
Fisiologica
Ortostatica
Non ortostatica
Nefrosica
PROTEINURIA NON ORTOSTATICA
Nefrosica
Non nefrosicaSindrome nefrosica
Isolata
Con ematuria
Anamnesi familiare (familiari con nefropatiaproteinurica, sindrome nefrosica o altre patologienefrologiche o sistemiche).
Anamnesi fisiologica (diuresi, crescita ponderale).
Anamnesi patologica remota (patologie di base).
ANAMNESI
Anamnesi patologica remota (patologie di base).
Anamnesi patologica prossima (presenzasintomi/segni (rash cutaneo, artralgie, febbre, vomito,dolore addominale...), assunzione farmaci, recenti viaggi oesposizione ad agenti infettivi).
Rembrandt. La lezione di anatomia del dottor Tulp. 1632
ESAME OBIETTIVO
Parametri vitali (FC, FR, PAO, SatO2) e peso corporeo(presenza ed entità di eventuali edemi).
Segni e sintomi di ipovolemia (dolore addominale,estremità fredde, contrazione della diuresi, ipotensione
arteriosa, tachicardia), infezione o di patologiesistemiche (febbre, rash cutaneo, artrite, porpora..).
Proteinuria non ortostatica
Nefrosica
Non nefrosicaSindrome nefrosica
Isolata
Con ematuria
• Emocromo
• Profilo biochimico di base (glicemia,
ESAMI DI LABORATORIO
• Profilo biochimico di base (glicemia,
urea, creatinina, AST, ALT, elettroliti)
• Profilo proteico (protidemia ealbuminemia)
• Profilo lipidico (colesterolo e trigliceridi)
• Indici di flogosi (PCR e VES)
Proteinuria non ortostatica
Associata a manifestazioni cliniche o bioumorali disindrome nefrosica
Isolata (non associata ad altre manifestazioni)
Associata a manifestazioni cliniche o bioumorali dipatologie sistemiche acute o croniche (vasculiti, infezioni)
Secondaria all’assunzione di farmaci (tiopronina, sali d’oro, penicillamina…).
Associata a manifestazioni cliniche e/o bioumorali di altrepatologie nefrologiche (glomerulonefriti acute para- o post-infettive,
sindrome uremico-emolitica, insuffcienza renale cronica…) o nonnefrologiche (celiachia, patologie dell’apparato gastrointestinale con perdita
o scarsa sintesi di proteine, malattie neoplastiche, scompenso cardiacocongestizio, diabete, angioedema…);
Proteinuria non ortostatica
Dopo la valutazione ematologica iniziale, possono essere utili ulteriori indagini dilaboratorio, la cui esecuzione va orientata sull’ipotesi diagnostica. Tali accertamentisono spesso differiti al nefrologo pediatra, tuttavia, alcuni di essi potrebbero essereeseguiti anche in un contesto extra-ospedaliero, prima dell’invio allo specialista.
ESAMI DI LABORATORIO
• Immunoglobuline (IgG), funzionalitàtiroidea (fT4, TSH), profilo coagulativo (PT, aPTT,
D-dimero, ATIII).• Autoanticorpi (ANA, antiDNA nativo, ANCA,
LAC, antifosfolipasi…), complemento (C3 e C4).
• Esami microbiologici (HBV, HCV, HIV,
INDAGINI STRUMENTALI
• RX torace (sospetto edema/infezionepolmonare).
• ECG (se diselettrolitemia).
• Ecografia renale con Doppler (sospettanefro/uropatia, quadro sindromico, sospettatrombosi renale).
• Esami microbiologici (HBV, HCV, HIV,Parvovirus B19, CMV, EBV, pneumococco,salmonella, sifilide).
Inquadramento diagnostico
Distinguere forme primitive e secondarieDistinguere forme primitive e secondarie
• Esami ematici
• Autoimmunità (complemento, autoanticorpi)
• Esame urine e proteinuria quantitativa
• Sierologie
La biopsia renale è mandatoria per la diagnosi!La biopsia renale è mandatoria per la diagnosi!
RIASSUMENDO…
Persistente
Isolata
Con ematuriaTransitoria
Riscontro di proteinuria ad alto p.m.
Esame/i urine di controllo (1-2 settimane)Anamnesi + E.O.
Proteinuria quantitativa 24 oreFisiologica
Proteinuria in orto- e clinostatismo
Ortostatica
Non ortostatica
Patologica non nefrosica
Nefrosica
Biopsia renale
Esami ematici/strumentali
• Nefrosica o non nefrosica
BIOPSIA RENALE
PROTEINURIA PERSISTENTE NON ORTOSTATICA
• Isolata o con micromaturia
DA ESEGUIRE SEMPRE!
Biopsia renale: quando?
PROTEINURIA NON NEFROSICA ISOLATA
NON TROPPO PRESTO!
Biopsia renale: quando?
PROTEINURIA NON NEFROSICA ISOLATA
NON TROPPO TARDI!NON TROPPO TARDI!
FLOW CHART PROTEINURIA
SINDROME NEFROSICA
Proteinuria nefrosica
Edema
IpodisprotidemiaEsame ematici e urinariAnamnesi + E.O.
Proteinuria isolata/con ematuria/IR/IPA
Età 1-11 anni PRIMITIVA
Proteinuria in orto-e clinostatismo
Ortostatica
Non ortostaticaProteinuria non nefrosica
CORTICORESISTENTE
CORTICOSENSIBILEEtà <1 anno
Biopsia renale
Esami ematici/strumentali
Età >12 anni
Terapia
Analisi molecolari
SECONDARIA Prednisone
LUISA MURER
Elisa Benetti
Giulia Ghirardo
Germana Longo
Mattia Parolin
Enrico Vidal
GRAZIE!GRAZIE!
NEFROLOGIA PEDIATRICA, DIALISI E TRAPIANTO
GRAZIE!GRAZIE!
•Esordio di proteinuria o sindrome nefrosica <1 anno o >11 anni;
• esordio di sindrome nefrosica tra 1-11 anni, ma quadro clinicocorticoresistenza;
• anamnesi familiare positiva per proteinuria, sindrome nefrosica oglomerulopatia con insufficienza renale cronica, indipendentemente dall’età
Biopsia renale
INDICAZIONI ALLA BIOPSIA RENALE
glomerulopatia con insufficienza renale cronica, indipendentemente dall’etàdi esordio della proteinuria;
• sospetto di forma sistemica (autoimmune, infettiva, neoplastica, ecc.) o diforma sindromica (comprendente proteinuria o sindrome nefrosica),indipendentemente dall’età di esordio della proteinuria.