que reste-t-il des indications des anti gp iib / iiia en cardiologie ? dr m. renard service de...
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Que reste-t-il des indications des anti GPIIb/IIIa en Cardiologie ?
Dr M. RenardService de Cardiologie – Hôpital académique Erasme, Bruxelles, Belgique
Beyrouth, le 25 mai 2012
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Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie
2. Revue historique des études majeures des GPI
3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ?
4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines
5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ?
6. Recommandations pour le bon usage des GPI
3Schneider DJ, Br J Clin Pharmacol 2011, 72, 672-682
SCA : rôle central des plaquettes
4Starnes HB et al, Drugs 2011, 71, 2009-2030
Activation et agrégation plaquettaire
5Basra SS et al, J Am Coll Cardiol 2011, 58, 2263-2269
Site d’action des GPI
6The EPIC Investigators, N Engl J Med 1994, 330, 956-961
EPIC 1994
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Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie
2. Revue historique des études majeures des GPI
3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ?
4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines
5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ?
6. Recommandations pour le bon usage des GPI
8Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219
PCI avant clopidrogel
9Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219
ACS PCI avant clopidogrel
10Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219
STEMI-pPCI
11Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219
Stenting + clopidogrel
12Starnes HB et al, Drugs 2011, 71, 2009-2030
Bénéfice GPI et PCI dans les SCA
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Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie
2. Revue historique des études majeures des GPI
3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ?
4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines
5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ?
6. Recommandations pour le bon usage des GPI
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Les « nouvelles » molécules
Clopidogrel: ISAR-REACT I/II - BRAVE3
Bivalirudine: ACUITY - HORIZONS-AMI
Prasugrel (Triton), Ticagrelor (Plato) ?
Importance des complications hémorragiques sur la morbi-mortalité
15Schühlen H et al, Am Heart J 2006, 151, 1248-1254
ISAR-REACT1
16Kastrati A et al, JAMA 2006, 295, 1531-1538
ISAR-REACT2
17Viswanathan G et al, J Interven Cardiol 2009, 22, 163-168
ISAR-REACT et utilisation des GPI
18Stone GW et al, Lancet 2011, 377, 2193-2204
HORIZONS - AMI
19Mehran R et al, J Am Coll Cardiol 2010, 55, 2556-2566
Saignements – Mortalité/1 an
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Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie
2. Revue historique des études majeures des GPI
3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ?
4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines
5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ?
6. Recommandations pour le bon usage des GPI
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GPI : derniers guidelines
PCI STAbciximab IIa/A IIa/A
Eptifibatide IIa/B IIB/C
Tirofiban IIb/B IIb/B
« upstream » III/B fPCI
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Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?
Guidelines pour les ST⊝I/C Triple thérapie anti-agrégante en tenant compte du risque
isch. et hémor.
I/B Double thérapie antiagrégante (DTA) + GPI si PCI à haut risque (trop T+, thrombus visible) et faible risque hémorragique
IIa/C Eptifibatide ou tirofiban ajouté à l’aspirine avant la PCI si haut risque sans pré-charge de P2Y12I
IIb/C Eptifibatide ou tirofiban avant une PCI précoce ajouté à une DTA si ischémie évolutive à faible risque hémorragique
III/A GPI en routine avant la PCI ou pour les patients qui n’ont pas de PCI
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Haut risque hémorragique avec GPI
Age > 75 A
Femmes
IR chr. stade 3
Anémie à l’admission
Histoire de saignements
Choc cardiogénique
IC stade IV
Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219
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Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie
2. Revue historique des études majeures des GPI
3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ?
4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines
5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ?
6. Recommandations pour le bon usage des GPI
25Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199
GPI et infarctus non fatal
26Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199
Relation GPI et infarctus non fatal
27Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199
GPI et risque de saignements majeurs
28Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199
GPI et mortalité
29Friedland S et al, Am J Cardiol 2011, 108, 1244-1251
Méta-analyse: IC/IV - Mortalité
30Friedland S et al, Am J Cardiol 2011, 108, 1244-1251
Méta-analyse: IC/IV - Saignements
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Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie
2. Revue historique des études majeures des GPI
3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ?
4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines
5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ?
6. Recommandations pour le bon usage des GPI
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Comment réduire le risque hémorragique des GPI ?
1. Mode d’administration
Bolus seul ? Perfusions courtes 2h Perfusion « upstream » si
Hauts risques Pas de charge P2Y12I
Bolus héparine : 50 U/kg Eptifibatide : Cl > 50 ml/min Tirofiban : Cl > 30 ml/min
Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219
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Comment réduire le risque hémorragique des GPI ?
2. Sélection des patients
Exclure : Patients > 75 A Haut risque hémorragique
Inclure : ST⊝ et PCI si pas de bivalirudine / pas de charge P2Y12I 2h
Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219
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Comment réduire le risque hémorragique des GPI ?
3. Voie d’accès
Approche trans-radiale Sheath de petite taille Retrait précoce du sheath Pas de sheath veineux Angio-seal
Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219
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Stratégie d’utilisation des GPI
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Les nombreuses études concernant les GPI ont clairement démontré une réduction du risque d’infarctus non-fatal au prix d’une augmentation des hémorragies « mineures »
En 2012, leur bénéfice reste clairement établi, en particulier pour réduire les risques des PCI dans les ST⊝, lorsque la « charge thrombotique » est importante et la charge en P2Y12I inadéquate
Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ? Conclusions