Respandent:________________________________________________________Grade at Seksyon:_____________________ Kasarian: ___________Edad: ______________________________Tirahan:___________________________________________________________

Direksyon: Lagyan ng check na marka [ √ ] ang inyong kasagutan.

(Pamilya)

TANONG OO HINDI

1. Meron ba sa inyong pamilya na kasama mong nakatira sa bahay na nakasuot ng salamin (eyeglasses)?

2. Kung OO, lagyan ng check na marka (√ ) ang mga kapamilya mong kasama mo sa bahay na nakatira at nakikita mong nagsusuot ng salamin.

Pamilya ni Tatay:__Tatay__Lolo__Lola__Tito: Isulat kung ilan sila:______Tita: Isulat kung ilan sila:______Pinsan: __Lalaki: Isulat kung ilan sila:____ __Babae: Isulat kung ilan sila:____

Pamilya ni Nanay:__Nanay__Lolo__Lola__Tito: Isulat kung ilan sila:______Tita: Isulat kung ilan sila:______Pinsan: __Lalaki: Isulat kung ilan sila:____ __Babae: Isulat kung ilan sila:____

Mga Kapatid:__Lalaki: Isulat kung ilan sila:____

__Babae: Isulat kung ilan sila:____

TANONG OO HINDI

3. Madalas mo ba silang makita na nakasuot ang kanilang mga salamin kahit hindi nagbabasa?

(Kompyuter)

TANONG OO HINDI

1. May kompyuter ka ba sa bahay?

2. Kung oo, mahilig ka bang gumamit ng kompyuter sa bahay?

3. Kung wala kayong kompyuter sa bahay, mas gusto mo bang gumamit ng kompyuter na nasa mga internet shops sa barangay niyo?

4. Sumasakit ba ang ulo mo kapag masyado kang malapit sa iskrin ng kompyuter ng matagal?

5. May mga pagkakataon ba na nahihirapan kang makakita sa malayo pagkatapos gumamit ng kompyuter?

6. May mga pagkakataon ba na nahihirapan kang makakita sa malapitan pagkatapos gumamit ng kompyuter?

Directions: Bilugan ang letra ng napiling sagot.

7. Gaano ka kalayo kapag nasa harapan ka ng kompyuter?

(Palatandaan: 1 Ruler)

A. Malapit o Mababa sa 20 inches

B. 20 INCHES

C. 20 inches pataas

TANONG3 oras pabab

a

3 oras pataa

s

8. Gaano ka katagal gumagamit ng kompyuter?

TANONG

1-3 beses sa

isang lingo

3-6 beses

sa isang lingo

7 beses pataa

s

9. Ilang beses sa isang lingo ka gumagamit ng kompyuter?

TANONG1-2

beses

kada araw

3-4 beses kada araw

5 beses pataa

s

10. Ilang beses sa isang araw ka gumagamit ng kompyuter?

(Kapaligiran)

TANONG OO HINDI

1. Natutulog ka ba na nakapatay ang ilaw kapag gabi?

2. Mahilig ka bang mamalagi sa labas ng bahay?

Kung OO:

TANONG1

oras2 oras pataa

s

3. Gaano ka katagal sa labas ng bahay?

(Telebisyon)

TANONG OO HINDI

1. May telebisyon ba kayo sa bahay?

2. Mahilig ka bang manood ng telebisyon?

3. Malapitan ka bang nanunuod ng telebisyon?

Kung OO sa tanong 3:

4. Sumasakit ba ang mga mata mo kapag matagal kang nakatutok sa screen ng telebisyon?

5. May mga pagkakataon ba na nahihirapan kang makakita sa malayuan pagkatapos manood ng telebisyon?

6. May mga pagkakataon ba na nahihirapan kang makakita sa malapitan pagkatapos manood ng telebisyon?

Kung OO sa # 2:

TANONG 3 oras pabab

3 oras pataa

a s

7. Gaano ka katagal nanunuod ng telebisyon?

Directions: Bilugan ang letra ng napiling sagot.

8. Gaano ka kalayo kapag nasa harapan ka ng telebisyon?

A. Malapit o mababa kaysa 6 feet

B. 6 feet

C. Malayo o mahigit 6 feet

(Video Games)

(Video games)

TANONG OO HINDI

1. Mahilig ka bang mag-laro ng video games lalo na ang mga nilalaro sa kompyuter?

2. Kung OO, lagyan ng check na marka (√ ) ang mga tipo ng video games ang nilalaro ninyo.

Kompyuter:

___Online na laro (e.g. DOTA, Counter Strike, Ragnarok, etc.)

___Offline na laro (e.g. Diner Dash, Plants vs. Zombies, Sims, etc.)

__PSP

__Gameboy

__Playstation(1/2/3)

__Ibang laro: Paki sulat: _________________

TANONG OO HINDI

3. Sumasakit ba ang mga mata mo kapag matagal kang nakatutok sa screen kapag naglalaro ka ng video games?

4. May mga pagkakataon bang nahihirapan kang makakita sa malayo pagkatapos mong maglaro ng mga video games?

5. May mga pagkakataon ba na nahihirapan kang makakita sa malapit pagkatapos mong maglaro ng mga video games?

Kung OO sa bilang 1 sa itaas:

TANONG3 oras pabab

a

3 oras pataa

s

6. Gaano ka katagal naglalaro ng mga video games?

Directions: Bilugan ang letra ng napiling sagot.

7. Kung ang pinili mong kasagutan sa tanong # 2 ay Computer: Gaano ka kalayo kapag nasa harapan ka ng screen ng nilalaro mong video games?

A. Malapit/ Mababa sa 20 inches

B. 20 INCHES

C. Malayo/ Mataas sa 20 inches

8. Kung ang pinili mong kasagutan sa tanong # 2 ay Computer: Gaano ka kalayo kapag nasa harapan ka ng screen ng nilalaro mong video games? (Note: 1 Ruler)

A. 11 inches (or 30 cm) at pababa

B. 12 inches (or 30 cm)

C. 13 inches at pataas

9. Kung ang pinili mong kasagutan sa tanong # 2 ay Playstation (1/2/3): Gaano ka kalayo kapag nasa harapan ka ng screen ng nilalaro mong video games? (Note: 1 Ruler)

A. Malapit o mababa kaysa 6 feet

B. 6 feet

C. Malayo o mahigit 6 feet

TANONG

Isa sa

isang lingo

Mahigit 2 sa isang linggo

10.Gaano ka kadalas maglaro ng mga video games?

(Teknik sa Pagbabasa)

TANONG OO HINDI

1. Mahilig ka bang magbasa?

2. Mahilig ka bang mag-basa sa madilim na lugar?

3. Inilalapit mo ba sa iyong mukha ang aklat o ibang babasahin kapag ikaw ay nagbabasa?

4. Umuupo ka ba sa bandang harapan kapag may kinokopya sa blackboard dahil hindi mo ito makita ng malinaw ang tinuturo at kinokopya mo?

5. May mga pagkakataon bang nahihirapan kang makakita sa

malayo pagkatapos magaral o magbasa ng mga libro, o kahit na anong mga babasahin?

6. May mga pagkakataon bang nahihirapan kang makakita ng malapitan pagkatapos magaral o magbasa ng mga libro, o kahit na anong mga babasahin?

TANONG3 oras pabab

a

3 oras pataa

s

7. Gaano ka katagal magbasa o magaral ng iyong mga leksyon?

Directions: Bilugan ang letra ng napiling sagot.

8. How far is the book or any reading material from you when you are reading?

A. 5-10 inches ang layo mula sa mga mata

B. Mula sa siko hanggang sa mga daliri ng kamay

C. Higit sa naaabot ng kamay

TANONG

1 beses sa 1 araw

2 beses sa 1 araw

3 beses sa 1 araw

9. Gaano ka kadalas nagbabasa o nagaaral?

(Pagkain)

TANONG OO HINDI

1. Mahilig ka bang kumain ng gulay?

2. Kung OO, madalas ka bang kumain ng mga carrots?

TANONG

1 sa isang lingo

Mahigit 2

beses sa

isang linggo

3. Kung kumakain ka ng carrots, gaano ka kadalas kumain nito kada linggo?