ANATOMI KOLON

1. Anatomi dan HistologiUsus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus. Mukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli. Lapisan serosa membentuk tonjolan tonjolan kecil yang sering terisi lemak yang disebut appendices epiploicae. Didalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatan-lipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler. Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak haustra in vivo dapat berpindah pindah atau menghilang.Vaskularisasi kolon dipelihara oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabang-cabang vasa recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae. Hanya arteri ciloca sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe mengalir menuju ke nn. ileocolica, nn. colica dextra, nn. colica media, nn. colica sinistra dan nn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis.Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan, terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum visceral. Jadi letak colon ascendens ini retroperitoneal, kadang kadang dinding dorsalnya langsung melekat pada dinding dorsal abdomen yang ditempati muskulus quadratus lumborum dan ren dextra.Arterialisasi colon ascendens dari cabang arteri ileocolic dan arteri colic dextra yang berasal dari arteri mesentrica superior.Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media. Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior pada 2/3 proksimal, sedangkan 1/3 distal dari colon transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica inferior .

Gambar 1. Arteri Mesenterica SuperiorMesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai flexura coli dextra. Lapisan cranial mesokolon transversa ini melekat pada omentum majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan syaraf. Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.

Gambar 2. Arteri Mesenterica InferiorColon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra. Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior.Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperi toneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabang- cabang arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior cabang arteri mesenterica inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna. Jadi terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu aliran darah portal. Mesosigmoideum mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi cabang-cabangnya, dan diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus intersigmoideus.

2. FisiologiPertukaran air dan elektrolitKolon ialah tempat utama bagi absorpsi air dan pertukaran elektrolit. Sebnyak 90 % kandungan air diserap di kolon yaitu sekitar 1-2 L per hari. Natrium diabsorpsi secara aktif melalui NA-K-ATPase. Kolon dapat mengabsorpsi sebanyak 400 mEq perhari. Air diserap secara pasif mengikuti dengan natrium melalui perbedaan osmotik. Kalium secara aktif disekresikan ke dalam lumen usus dan diabsorpsi secara pasif. Klorida diabsoprsi secara aktif melalui pertukaran klorida-bikarbonat.

Asam lemak rantai pendekAsam lemak rantai pendek seperti asetat, butirat dan propionat diproduksi oleh fermentasi bakterial yang berasal dari karbohidrat. Asam lemak rantai pendek ini berguna sebagai sumber energi bagi mukosa kolon dan metabolisme usus seperti transportasi natrium. Kekuranga nsumber penghasil Asam lemak rantai pendek atau kolostomi, ileostomi akan menyebabkan atrofi mukosa.

Mikroflora kolon dan gas intestinalSebanyak kurang lebih 30% dari berat feses terdiri dari bakteri. Mikroorganisme yang terbanyak ialah anaerob dan spesies terbanyak ialah Bacteroides. Escherichia coli merupakan bakteri aerob terbanyak. Mikroflora endogen ini penting dalam pemecahan karbohodrat dan protein di kolon dan berpartisipasi dalam metabolisne bilirubin, asam empedu, estrogen dan kolesterol. Bakteri ini juga di[perlukan dalam produksi vitamin K dan menghambat pertunbuhan bakteri patogen seperti Clostridium difficle. Tetapi tingginya jumlah bakteri pada colon dapat menyebabkan sepsis, abses dan infeksi. Gas intestinal dihasilkan dari air yang tertelan, difusi dari darah dan produksi intraluminal. Komponen utama dari gas ini ialah nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen dan methan. Nitrogen dan oksigen dihasilkan dari udara yang tertelan. Karbon dioksida diproduksi dengan reaksi bikarbonat dan ion hidrogen dan perubahan trigliserid menjadi asam lemak. Hidrogen dan methane diproduksi oleh bakteri kolon. Gas yang diproduksi sekitar 100-200 mL dan dikeluarkan melalui flatus.

MotilitasTidak seperti usus halus, usus besar tidak menampilkan karaktersistik dari kompleks migrasi motorik. Usus besar memperlihatkan kontraksi intermiten. Amplitudo rendah, kontraksi durasi pendek akan meningkatkan waktu transit di kolon, dan meningkatkan absorpsi air dan perubahan elektrolit. Secara umum, aktivasi kolinergik meningktkan motilitas kolon. Secara umum, aktivitas fisik seperti postur, cara berjalan berperan penting dalam stimulus pergerakan isi kolon. Selain itu juga dipengaruhi oleh keadaan emosi. Waktu transit di kolon dipercepat oleh makan makanan yang mengandung serat. Serat ialah matrix sel tumbuhan yang tidak larut dan terdiri dari selulosa, hemiselulosa dan lilgnin. Pergerakan kolon normal lambat, kompleks dan bervariasi. Pada kebanyakan, makanan mencapai sekum dalam 4 jam dan 24 pada rektosigmoid. Kolon transversum merupakan tempat penyimpanan feses.Pola motilitas kolon dapat mencampur dan mengeliminasi isi usus. Faktor yang mempengaruhi motilitas ialah keadaan emosional, jumlah kegiatan dan tidur, jumlah distensi kolon dan variasi hormonal. Jenis- jenis gerakan : Gerakan retrograde. Terutama pada kolon kanan dan gerakan ini memperpanjang lamanya kontak isi lumen dengan mukosa dan meningkatkan absorpsi air dan elektrolit Kontraksi segmental. Dilakukan secara simultan oleh otot longitudinal dan sirkular. Gerakan massa. Terjadi 3-4 kali sehari dan dikarakteristikkan dengan kontraksi antegrade dan propulsif. DefekasiDefekasi ialah mekanisme yang kompleks dan terkoordinasi melibatkan pergerakan massa kolon, peningkatan tekanan intra abdominal dan rektal serta relaksasi lantai pelvis. Rasa ingin defekasi terbentuk ketika feses memasuki rektum dan menstimulasi reseptor di dinding rektum atau otot levator. Distensi dari rektum menyebabkan relaksasi dari sfingter ani yang menyebabkan kontak dengan kanal anal. Refleks ini menyebabkan epitel memisahkan feses padat dari gas dan cair.

BARIUM ENEMA

1. DefinisiBarium enema merupakan suatu pemeriksaan radiografik kolon dengan menggunakan bahan kontras (yang lazim digunakan adalah barium sulfat) yang dimasukan ke dalam kolon pada pasien neonatus/bayi.Tujuan pemeriksaan barium enema sendiri adalah untuk mendapatkan gambaran anatomis dari kolon sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa suatu penyakit atau kelainan-kelainan pada kolon. Karena pasien dalam pemeriksaan ini merupakan neonatus/bayi makabanyak hal yang perlu mendapat perhatian dan pemahaman khusus dalam pelaksanaannya.

2. IndikasiIndikasi untuk peemeriksaan barium enema adalah sebagai berikut :a) Mega kolon Kongenital/Hirschsprungb) Diare kronisc) Atresia Anid) Invaginasi

3. Kontraindikasia) Perforasib) Keadaan umum pasien burukc) Ileus paralitikd) Perdarahan intestinal aktife) Demam tinggif) Diare profuse/berlebihan

4. Persiapana) Alat dan bahan Kantung enema sekali pakai diisi dengan barium sulfat 70-80 w/v % Tabung Penjepit Air hangat digunakan untuk melarutkan barium sulfat. Menggunakan kateter silicon 10 french dan sebuah spuit 60 ml, barium diinjeksi secara manual dan perlahan. Beberapa diantaranya, kateter di design agar tidak dapat keluar rectum setelah disisipkan, sehingga tidak bocor.Catatan: Penggunaan latex tidak boleh, karena dapat mengakibatkan alergi. Penggunaan jenis balon juga tidak boleh digunakan, karena dpat mengakibatkan perforasi pada rectum.

Gambar 3. Barium sulfatb) PasienPersiapan pasien yang perlu dilakukan meliputi : Pasien dan orang tua harus masuk ke dalam ruang pemeriksaan, kemudian dijelaskan bagaimana prosedur pemeriksaan kepada pasien, bagaimana teknik media kontras itu dimasukan dan alasannya ,mengapa dilakukan itu, tunjukan ketika barium masuk ke dalam colon. Katakan dengan bahasa dan teknik yang dimengerti anak kecil, agar tidak takut bahwa nanti akan disentuh pada bagian genitalnya. Orang tua pasien mendampingi selama pemneriksaan Tanyakan riwayat penyakit pasien. Hal ini sangat penting untuk mengevaluasi keadaan anak yang akan diperiksa. Karena ini akan membantu radiolog dalam memutuskan instruksi dan prosedur pemeriksaan yang akan diambil. Untuk bayi sampai 2 tahun : Tidak ada persiapan khusus yang diperlukan. Untuk anak 2 tahun sampai 10 tahun : Pada malam hari sebelum pemeriksaan hanya makan-makan yang rendah serat. Malam sebelum pemeriksaan minum satu tablet bisacodyl atau laxative atau sejenisnya. Jika setelah diberi laxative tidak menunjukan pengeluaran yang cukup, maka dilakukan enema pedi fleet atas petunjuk dokter.

5. Teknik Pemasukan Kontras MediaPemeriksaan colon in loop (barium enema) pada bayi dan anak-anak biasanya hanya menggunakan metode kontras tunggal yang menggunakan media kontras BaSO4 (barium sulfat) saja, sedangkan metoda kontras ganda tidak dianjurkan.

6. ProyeksiProyeksi pemeriksaan yang digunakan adalah : AP Plan Foto AP dengan Kontras Lateral dengan Kontras AP Post Evakuasi

a) AP Plan FotoPosisi PasienPasien diposisikan supine diatas kaset / meja pemeriksaan dengan MSP (Mid Sagital Plane) tubuh berada tepat pada garis tengah kaset. Kedua tangan diletakkan diatas kepala pasien dan diberi pengganjal untuk fiksasi. kedua kaki lurus kebawah dan diberi pengganjal juga.Posisi Objek Objek diatur dengan menentukan batas atas processus xypoideus dan batas bawah adalah symphisis pubis. Titik bidik pada pertengahan kedua crista illiaca dengan arah sinar vertikal tegak lurus dengan kaset.

b) AP dengan KontrasPosisi PasienPasien diposisikan supine diatas kaset / meja pemeriksaan dengan MSP (Mid Sagital Plane) tubuh berada tepat pada garis tengah kaset. Kedua tangan diletakkan diatas kepala pasien dan kedua kaki lurus kebawah dengan di pegang oleh orang tuanya yang telah menggunakan apron.Posisi ObjekObjek diatur dengan menentukan batas atas processus xypoideus dan batas bawah adalah symphisis pubis. Titik bidik pada pertengahan kedua crista illiaca dengan arah sinar vertikal tegak lurus dengan kaset. Eksposi dilakukan saat pasien ekspirasi penuh dan tahan nafas. Jika pasien menangis lakukan eksposi pada waktu jeda tangisannya reda.

c) Lateral Dengan KontrasPosisi PasienPasien diposisikan lateral atau tidur miring dengan Mid Coronal Plane (MCP) diatur pada pertengahan kaset dan vertikal terhadap garis tengah kaset, genu sedikit fleksi kedua ujung kaki dan tangan dipegang oleh orang tuanya yang terlebih dahulu diberi Apron, hal ini dikarenakan pasien selalu bergerak dan menangis.Posisi ObjekArah sinar ; tegak lurus terhadap film. Titik bidik ; Pada Mid Coronal Plane setinggi spina illiaca anterior superior (SIAS).

d) AP Post EvakuasiPosisi PasienPasien diposisikan supine diatas kaset / meja pemeriksaan dengan MSP (Mid Sagital Plane) tubuh berada tepat pada garis tengah kaset. Kedua tangan diletakkan diatas kepala pasien dan diberi pengganjal untuk fiksasi. kedua kaki lurus kebawah dan diberi pengganjal juga.Posisi ObjekObjek diatur dengan menentukan batas atas processus xypoideus dan batas bawah adalah symphisis pubis. Titik bidik pada pertengahan kedua crista illiaca dengan arah sinar vertikal tegak lurus dengan kaset.

Gambar 3. Film A,B,C foto polos abdomen film D,E,F foto barium enema.

14