radiothérapie après prostatectomie: quel rôle pour quel intérêt ? a. hasbini (service de...
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Radiothérapie après prostatectomie:
Quel rôle pour quel intérêt ?
A. HASBINI
(Service de Radiothérapie)
Introduction• Rechute bio après prostatectomie radicale (PR):
15 à 65% des patients (1/3 à 1/2 : méta +++)
• 30000 pts/an (USA): PSA après PR5000 à 6000 pts/an ? (France)
• Rechutes locales (20-30%) ; métastatiques (40-50%) ; loc/méta (10-20%)
Introduction
• Taux de rechute bio après PR: (5 ans)
10 à 70%
fonction: pT; Gleason ; PSA ; Marges
Introduction Prédiction de la rechute après PR: (5 ans)
- pT2, marges - : 10 à 20% (understaging histo?)
- pT1-pT2, PSA>10 ou Gleason > 6: 35%
- pT3, marges -: 20%
- pT3 et marges +, PSA>10 et Gleason > 6: 65%
- pT3b (VS+): 65%
- Tissu résiduel (PSA: 0.2 à 0.6): 50 à 65%
Introduction Que proposer ? - Critères de sélection : mal établis
- PSA : indicateur majeur +++ (rec., maladie résiduelle) RL ou Méta. ?
- Clinique, Imagerie (TDM/Scinti/PET-Scan): 0
- Biopsie anastomose ?: +/- ( PSA >1)
- Traitement: curatif ? (RT) palliatif ? (HT)
- Si RT : quel timing ?
• RT Rattrapage
• RT Adjuvante
• RT Adjuvante ou Rattrapage ? (Essai EORTC – 22911)
RT de rattrapage(proposée devant: PSA )
- Améliorer la rémission biologique :Possible, mais suffisante ?
- Améliorer le contrôle local :logiquement (20 à 30% de rechutes locales)
- Améliorer la rémission sans métastases:But ultime, élément crucial ++++ Rechute M+ 70% (si RL) vs 40% (pas RL)
RT de rattrapagePts TTT SSR-bio PSA Récidives Survie
Globale
Pisansky
(2000)
166 RT (dès PSA>0.2)
46%
(5 ans)
RL: 1%
Méta: 22%
92%
(5 ans)
Liauw
(2003)
51 RT (65 Gy) 56%
(3 ans)
- -
Youssef
(2002)
108 RT (48-74 Gy) 40%
(5 ans)
- -
Ansher
(2000)
89 RT-3D>65 Gy
(60%)
RT-2D>65 Gy
(40%)
61%
41%
(4 ans; p=0.006)
- 100%
(5 ans)
RT de rattrapagePts TTT SSR-bio PSA Récidives Survie
Globale
Macdon.
(2004)
42 RT ( à 1-2 ans de PT)
27%
(5 ans)
RL: 6%
Méta: 18%
78%
(5 ans)
Kundel
(2004)
48 idem 66% (PSA < 2)
24% (PSA >2)
(3 ans; p< 0.006)
- 100%
(3 ans)
Youssef
(2002)
108 idem 42% (PSA<4)
21% (PSA>4)
(5 ans; p< 0.004)
_
NC
Perez
(2003)
92 idem 75% (PSA<1)
30% (PSA 1-2)
20% (PSA >2)
(4 ans; p= 0.05)
RL: 1.5%
Méta: 1.8%
NC
RT de rattrapagePts TTT SSR-bio PSA Récidives Survie
Globale
Peyromaure
(2003)
62 RT (65 Gy) 63%
(4 ans)
Stephenson
(2004)
501 RT 50%
(5 ans)
RL: 4%
Méta: 10%
82%
(7 ans)
Taylor
(2003)
44 RT conform.
(70 Gy)
45%
(5 ans)
- -
RT de rattrapage (Facteurs prédictifs)
Patients Marges Pré-RT/PSA Gleason VS
Song (2002)
73 - <1 vs >1
(p=0.001)
<8 vs 8
(p=0.003)
-
Choo
(2003)
62 - ret. Vs imm.
(p<0.005)
- -
Chawla
(2002)
54 <1.2 vs >1.2
(p=0.07)
- Oui vs Non
(p=0.06)
Vanuytsel
(2001)
53 + vs -
NS
<1 vs >1
(p=0.002)
<8 vs >=8
(p=0.002)
NS
Catton 50 - <2 vs >2
(p=0.002)
<7 vs >=7
(p<0.005)
NS
RT de rattrapage (Facteurs prédictifs)
Patients Marges Pré-RT/PSA Gleason VS
Kundel
(2004)
48 - <2 vs >2
(p< 0.006)
- -
Youssef
(2002)
108 + vs –
NS
<1: 43% vs 1-4: 40% NS
<4: 42% vs >4: 21%
(p<0.0003)
< = 7 (38%)
Vs
> 7 (37%)
NS
+ vs –
NS
Peyromaure
(2003)
62 - - < = 7 (50%)
> 7 (30%)
(p<0.001)
+ vs –
NS
Stephenson
(2004)
501 + (67%) – (22%)
(p<0.001)
<2 vs >2
(p< 0.001)
< = 7 (50%)
> 7 (30%)
(p<0.001)
+ (20%) – (52%)
(p<0.02)
Tolérance à la RT
• Schild (Mayo Clinic):
cystite/rectite (gr. 1-2) < 5%
• Parker (800 pts; 2001):
Tox. Aigues (gr. 3/4 ) : 0
Tox. Tardives (gr. 3/4 ) : <2%
• Toxicité tardive: 3 à 5% (si RT conform.)
RT vs RT + Hormono ?• Pas de résultats d’essais randomisés en ce sens• Essai allemand: AUO-AP 26/99/ARO-00/01:en cours
Pts TTT SSR-bio PSA Récidives Survie
Globale
Miyake
(2004)
38 RT + HT 86%
(10 ans)
- -
King
(2004)
122 RT seule
RT + HT (4 mois)
31%
57%
(5 ans; p=0.0012 )
100%
87%
(p=0.0008)
Effet + sur survie à 5 ans Si Gleason > ou = 8:
100% (RT + HT) 54% (RT seule) (p=0.04)
RT de rattrapage (pourquoi ?)
Une chance curative:• Traitement d’une maladie résiduelle
• Réponses biologiques: 30 à 70%
• SSR biologique: 40 à 50% à 5 ans
RT de rattrapage (quand ?)
Si PSA à 2 dosages: >0.2 et < 1• Marges +: ++++ (surveillance rapprochée)• Marges - : +/- (option: doute sur marges ?)• Gleason: < =7 ++++ (tumeurs peu agressives)• Gleason: > 7 (associer HT ? Courte longue?)• pN+: 0 (rechute métastatique)
RT (loge prostatectomie): > 65 Gy
• RT de rattrapage
• RT Adjuvante
• RT Adjuvante ou Rattrapage ? (Essai EORTC – 22911)
RT Adjuvante• Action précoce sur la maladie résiduelle
microscopique (efficacité à PSA bas)
• Facteurs associés à une risque de RL: Marges + (facteur indépendant) VS (analyse univariée)
PSA résiduel post-opératoire (0.2-0.6)
RT post PT: séries rétrospectivesAuteur Population TTT SSRbio Récidives Test Log
Rank
Valicenti
(2004)
pT3ext/G7
(76 pts)
RT adjuv.
Pas de RT
73%
31%
(5 ans)
- (p=0.004)
Catton
(2001)
113 pts RT adjuv.
RT rattrap.
81%
19%
(4 ans)
- Bio: p<0.0001
Kalapura
(2002)
76 pts RT adj. (46%)
RT ratt (54%)
86%
57%
(5 ans)
Loc.: 0% Bio: p<0.005
Lee
(2004)
pT3b
(43 pts)
RT adjuv.
RT rattrap.
80%
8%
(5 ans)
0%
17%
(méta)
Bio: p<0.001
Méta: p=0.05
RT post PT: séries rétrospectivesAuteur Population TTT SSRbio Récidives Test Log
Rank
Hagan
(2004)
pT3N0
(157 pts)
RT adj. (69)
Délai: 3 mois
PSA: 0.86
RT Ratt (88)
Délai: 40 mois
PSA: 4.5
Idem si rapport au PSA avant
RT
_ _
Choo
(2002)
pT3N0
(125 pts)
RT adj. (58%)
No RT (42%)
88%
65%
(5 ans)
0%
15%
(méta)
Bio: p<0.0013
Méta: p=0.05
Mayer
(2002)
66 pts RT adj. (44%)
No RT (56%)
85%
34%
(5 ans)
9%
27%
(Loc/Méta)
Bio: p<0.005
Loc/Méta: p=0.09
RT post PT: séries rétrospectivesAuteur Population TTT SSRbio Récidives Test Log
Rank
Leibovich
(2000)
pT3N0
(76 pts)
RT adj.
No RT
88%
59%
(5 ans)
Loc.: 0%
16%
Méta: 0%
20%
Bio: p<0.005
Loc.: p=0.015
Méta: p=0.05
Petrovic
(2002)
pT3N0
(622 pts)
No RT (32%)
RT Adjuv
- 48 Gy - (68%)
51%
60%
(10 ans)
Loc.: 11%
3%
Méta: 21%
11%
Bio: p=0.77
Loc/Méta: p=0.65
Cozzarini
(2004)
(415 pts) RT adj: 57%
NoRT/Ratt: 43%
69%
31%
(8 ans)
Loc.: 7%
30%
Méta: 12%
25%
Bio: p<0.0001
Loc.: p<0.001
Méta: p=0.04
• RT de rattrapage
• RT Adjuvante
• RT Adjuvante ou Rattrapage ? (Essai EORTC – 22911)
Essai EORTC – 22911(Bolla et al. Lancet 2005)
• Tester l’intérêt d’une RT post opératoire dans les Kcs de prostate pT3 marges +
• Buts:
Survie sans progression biologique (principal)
clinique (secondaire)
Essai EORTC - 22911
• Crtières d’inclusion:
- T0-T3N0 (capsule envahie; apex +; VS+)
- Age < 76 ans ; PS: 0-1
• Pas d’analyse de qualité de vie
• Pas d’analyse de la fonction sexuelle
Essai EORTC - 22911• RT (60 Gy) : délai 4 mois post-op.
vs
• Pas de RT ou RT rattrapage (70 Gy):
Si récidive biologique
• Technique de RT Adjuvante: conventionnelle
- PTV 1: 10 x 10 cm (45 – 50 Gy)
- PTV 2: 9 x 9 cm (10 – 15 Gy)
Essai EORTC - 22911
• Caractéristiques des patients:
- 1005 pts inclus entre 1992 et 2001
- 503 (No RT) ; 502 (RT)
- T1: 17% ; T2: 65% ; T3: 17%
- Grade (WHO): G1 (12%) G2 (63%) G 3 (24%)
- PSA: pré-op. (12); post-op. (0.2)
- Effraction capsulaire: 77%
- VS +: 25% ; marges +: 63%
Essai EORTC - 22911
• Interruption pour toxicité: 14 patients (3%)
• Toxicité à long terme (grade 3):
4.2 % (RT Adjuv.) 2.6 % (RT Ratrap.)
(p=0.07)
Essai EORTC - 22911Résultats
(recul: 5ans)
RT
% (évén.)
No RT
% (évén.)
Test Log Rank
SSP (Bio) 72% 52% P<0.0001
SSP (Clin.) 83% 74% P=0.004
Récidives
loco-rég.
5%
(23)
15%
(73)
P<0.001
Rec. Méta (18) (19) NS
DC liés Kc (8) (15) NS
Essai EORTC - 22911Variables
(patients)
RT No RT Test Log Rank
Capsule: + (397)
- (106)
73.3 %
76.4 %
52.2 %
52.6 %
p<0.0001
p=0.0008
VS: + (128)
- (375)
61.1 %
78.3 %
32.4 %
59.4 %
p<0.0001 p<0.0001
Marges: + (317)
- (186)
76.2 %
70.1 %
48.3 %
59.4 %
p<0.0001 p=0.0207
PSA post-op:
<= 0.2 (345)
>0.2 (157)
78.8 %
62.6 %
59.6 %
37.6 %
p<0.0001 p<0.0001
Conclusion• RT post PR:
- Change histoire naturelle des réc. bio- Améliore la SSR-Bio: 30-70% (5 ans) - Améliore contrôle local et méta (3/5 études rétrospectives +; essai EORTC ?)- Réponse à la RT: éléments prédictifs (+) mais non sélectifs (?) - Tolérance bonne: Tox. Tardive < 5%
Peu d’arguments contre
Conclusion• RT Rattrapage: oui +++ (Recommandée)
( PSA < 0.5 à 1 voire 2)
• RT Adjuvante: oui +/- (Option)
Si 1- PSA résiduel > 0.2 à 4 mois de la PT
et/ou 2- Marges + (VS +) ; Capsule +
(délai 3 à 6 mois; fct. Continence urinaire)
Conclusion• Dose? 65 à 70 Gy
Valincenti et al. SSRbio (3 ans): 90% RT > 61 Gy
(Adjuv.) vs 57% RT < 61 Gy ( p=0.01)
SSRbio (3 ans): 79% RT > 65 Gy (Rattrapage) vs 33% RT < 65 Gy (p=0.02)
• Balistique conformationnelle: ++++
Conclusion• Intérêt d’une Hormono adjuv.?
– Si arguments rec. Loc+Méta (rechute précoce du PSA, VS+, Gleason > 7)
– Si PSA > 1
• Gain en survie ?
(RT rattrap.= 0 ; RT Adjuv. = 0)
• Pas de sous-groupe sans bénéfice de la RT
( PSA précoce en post-op. + tps doublement < 6 mois?)