rapport om systemeffekter av d en reviderade ... · exempelvis sjuksköterskebesök,...

1 (2)

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Handläggare: Erika Budh

TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-05-22

Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017-06-20

HSN 2017-0817

Rapport om systemeffekter av den reviderade ersättningsmodellen för husläkarverksamheten med basal hemsjukvård

Ärendebeskrivning I samband med beslutet om revidering av förfrågningsunderlaget för vårdvalsområdet husläkarverksamhet med basal hemsjukvård 2016 (HSN 1506-0745) beslutade hälso- och sjukvårdsnämnden också att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att till hälso- och sjukvårdsnämnden löpande rapportera hur tillgängligheten utvecklas, effekterna av CNI, flödet av patienter mellan husläkarmottagningarna, närakuterna, sjukhusens akutmottagningar och det kommunala omhändertagandet, den ökade fasta listersättningens effekt på mottagningarnas samverkan med andra vårdaktörer och aktörer utanför vården, den ökade fasta listersättningens effekt på förebyggande hälsovård, effekterna av borttagandet av tolkersättningen samt hur det nya ersättningssystemet stimulerar till en långsiktig kompetensförsörjning och till kompetensutveckling hos befintlig personal.

Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2017-05-22 Sammanfattning: Systemeffekter av den reviderade ersättningsmodellen för husläkarverksamheten med basal hemsjukvård (Bilaga 1) Uppföljning av utvecklingen inom husläkarverksamheten efter förändring av ersättningsmodellen (Bilaga 2) Patientrörlighet mellan vårdformer (Bilaga 3) Behovsviktning av ersättning i primärvården (Bilaga 4) Redovisning av kompletterande systemanalys mått (Bilaga 5)

Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar

att anse uppdraget rapporterat.

2 (2)

TJÄNSTEUTLÅTANDE

HSN 2017-0817

Förvaltningens motivering till förslaget Den första januari 2016 infördes en reviderad ersättningsmodell för vårdval husläkarverksamhet med basal hemsjukvård och en systemuppföljning inleddes för visa hur husläkarverksamheten samlat svarat på den förändrade incitamentsstrukturen. En försiktig tolkning av resultaten måste göras eftersom många olika faktorer påverkar husläkarverksamheten, utöver förändringarna i ersättningsmodellen. Resultaten indikerar att arbetssätten förändrats i viss mån. Det finns dock en stor variation mellan olika vårdcentraler. Det krävs en uppföljning över längre tid för att avgöra i vilken mån nya arbetssätt utvecklas och etableras, eftersom förändring tar tid. De förändringar som sammantaget visats i husläkarsystemet under 2016 kan sammanfattas: Antalet läkarbesök minskar, men det finns variationer mellan

enskilda vårdcentraler. Flera verksamhetschefer beskriver att sjuksköterskor tar ett större patientansvar.

Drygt fyra av fem vårdcentraler har startat äldremottagning och nästan varannan har startat astma/KOL-mottagning.

Många vårdcentraler har påbörjat en förändring i arbetssätt så att enklare sökorsaker hanteras med exempelvis egenvårdsrådgivning.

Andelen patienter som anser väntetiden till besöket rimlig minskade.

Ingen övervältring av besök till andra vårdformer kan påvisas. Utförligare redovisningar av vad systemanalysen visat presenteras i bilagor till detta tjänsteutlåtande. Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Björn Wettermark Avdelningschef

1 (7)

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Handläggare:

Erika Budh

BILAGA 1

2017-05-22

HSN 2017-0817

Sammanfattning: Systemeffekter av den reviderade ersättningsmodellen för husläkarverksamheten med basal hemsjukvård

Den första januari 2016 infördes en reviderad ersättningsmodell för vårdval

husläkarverksamhet med basal hemsjukvård. En större del av ersättningen

lades på listningsersättning och den rörliga ersättningen för exempelvis

läkarbesök sänktes. Dessutom förändrades den målrelaterade ersättningen

till att i högre grad stimulera kompetenshöjning och kvalitetsutveckling.

Målen med förändringen av ersättningsmodellen var att ge vårdcentralerna

bättre förutsättningar att:

Utveckla omhändertagandet av kroniskt sjuka och vårdtunga

Erbjuda mindre allvarligt sjuka omhändertagandeformer, som

exempelvis sjuksköterskebesök, telefonrådgivning och e-Hälsa.

Undanröja hinder för innovationer samt underlätta för införandet

av nya arbetssätt och rutiner.

Problemen med den tidigare ersättningsmodellen beskrevs som att den

stimulerade till många fysiska besök och hög andel läkarbesök, att lättare

sjuka prioriterades framför kroniskt sjuka och vårdtunga patienter samt att

den förhindrade innovationer. Den tidigare ersättningsmodellen upplevdes

också av vårdcentraler som administrativt tung. Dessutom ledde den

tidigare målrelaterade ersättningen delvis till snedstyrningseffekter.

Syftet med denna rapport är att visa hur husläkarverksamheten samlat

svarat på den förändrade incitamentsstrukturen som revideringen av

ersättningsmodellen givit, att bedöma om målen med förändringen av

ersättningsmodellen kan uppnås och om problem som ansågs bero på den

tidigare modellen minskar. Rapporten baseras på systemuppföljning, dvs

effekterna redovisas aggregerat för husläkarverksamheten, med undantag

för vårdcentraler som av olika anledningar inte ersätts enligt

ersättningsmodellen i förfrågningsunderlaget för 2016. Hur enskilda

vårdcentraler svarat på förändringen framkommer inte med den använda

metoden.

2 (7)

BILAGA 1 HSN 2017-0817

Rapporten bygger på tre olika datakällor:

Data från VAL (datalager för uppföljning av vårdhändelser i SLL)

från 1 januari 2012 till och med 31 december 2016

Nationell patientenkät från november 2015 och november 2016

En enkät som under hösten 2016 skickades från

Utvecklingsavdelningen till ett urval av vårdcentralerna. Syftet med

frågorna i enkäten var att få en uppfattning om hur vårdcentralerna

själva uppfattar att den reviderade ersättningsmodellen påverkat

deras verksamhet.

Färre läkarbesök och fler sjuksköterskebesök

Antalet läkarbesök minskade och antalet sjuksköterskebesök1 ökade under

2016, i jämförelse med föregående år. Under 2016 gjordes nästan 3,3

miljoner fysiska läkarbesök på vårdcentralerna, vilket är en nedgång med 6

procent mot föregående år. Sjuksköterskebesöken ökade under 2016 med

ca 10 procent till drygt 0,9 miljoner. Besöken inom det psykosociala

uppdraget ökar marginellt mellan 2016 och 2015, i jämförelse med de årliga

ökningar som tidigare visats.

Minskningen av läkarbesöken har i huvudsak skett hos de äldsta invånarna,

som också haft den största ökningen av läkarbesök sedan vårdvalet

infördes. I åldersgruppen 85 år och äldre ökade dock det totala antalet

besök eftersom sjuksköterskebesöken ökade mer än läkarbesöken

minskade. För övriga åldersgrupper kompenserar inte ökningen av

sjuksköterskebesöken för minskningen av läkarbesöken. Under året 2016

har drygt fyra av fem vårdcentraler startat äldremottagning och nästan

varannan startade astma/KOL-mottagning.

Listningsersättningen justerades från 2016 med vårdcentralens Care

Need Index (CNI). Ju högre CNI en vårdcentral har desto högre listningsersättning och tvärt om. I en delanalys indelas vårdcentralerna i

fyra kvartiler baserat på CNI. Läkarbesök per listad minskar i alla

grupper mellan 2015 och 2016, alltså oavsett mottagningens CNI. De listade individerna vid mottagningarna i kvartilen med högst CNI

konsumerar i genomsnitt fler läkarbesök och sköterskebesök än övriga

kvartiler både 2015 och 2016. Antalet sköterskebesök ökade per listad i samtliga kvartiler, den största relativa ökningen ses för vårdcentraler

med högst CNI och gruppen vårdcentraler med lägst CNI.

1 Med sjuksköterska menas här både distriktssköterska och sjuksköterska.

3 (7)


Om nedgången i läkarbesök istället beskrivs uppdelat på diagnoser framgår

att läkarbesök för Waranordination minskade mest. Under 2016 gjordes

totalt drygt 150 000 läkarbesök för Waranordination på vårdcentralerna,

vilket är en nedgång med 17 procent från 2015. Den viktigaste orsaken till

nedgången är sannolikt att nya antikoagulantia (NOAK) är förstahandsvalet

vid förmaksflimmer enligt läkemedelskommitténs rekommendation.

Läkarbesök där patienten diagnostiserats med akut övre luftvägsinfektion,

virusinfektion eller hosta minskade näst mest, liksom besök med diagnos

för observation och utredning. Läkarbesök där patienten diagnosticerades

med smärta, psykisk ohälsa (inklusive utmattning) eller diabetes minskade

marginellt.

Nya arbetssätt

Under hösten 2016 skickades en enkät till ett urval av vårdcentralerna för

att få en uppfattning om och hur de uppfattar att den reviderade

ersättningsmodellen påverkat verksamheten. I detta avsnitt presenteras

resultaten.

På många vårdcentraler har nya arbetssätt börjat etableras, som exempelvis

att sjuksköterskor tar ett större patientansvar för patienter med kroniska

sjukdomar och att arbetsuppgifter delegeras från läkare. Dessutom nämner

många att man slussar patienterna direkt till organspecialist (när remiss ej

krävs), fysioterapeut eller psykolog. Flera vårdcentraler uppger att de har

en större andel längre läkarbesök och en lägre andel kortare besök, vilket

vårdgivarna uppfattar som att kvaliteten i besöken ökat.

Många uppger att man förändrat prioriteringarna av vilka sökorsaker som

ska ges bokade besök till läkare och börjat hantera enklare orsaker, som

tidigare styrdes till läkarbesök, med rådgivning av sjuksköterska på telefon

eller bokat besök hos sjuksköterska. Många beskriver att det är svårt att

göra förändringar snabbt eftersom den tidigare ersättningsmodellen styrde

sjuksköterskorna till mindre kvalificerade arbetsuppgifter och att de nu

behöver återta sin kompetens och självkänsla.

En utmaning som många vårdgivare beskriver är att hantera patienternas

förväntningar på att få ett läkarbesök snabbt. Vårdgivarna upplever att

kunskaperna hos befolkningen är otillräckliga om att vårdgarantin innebär

att patienten har rätt till ett besök på vårdcentralen inom fem dagar om

vårdpersonalen bedömer att patienten behöver det.

4 (7)


En verksamhetschef skriver:

”Tyvärr har det under flera år varit alltför lätt att träffa läkare och alltför många vill fortfarande ha läkarkontakt istället för att avvakta och prova egenvård vid förkylning.”

Öppet svar från verksamhetschef i enkät hösten 2016

Cirka en tredjedel av vårdcentralerna som besvarade enkäten angav att de

arbetar annorlunda med kompetensutveckling hos befintlig personal under

2016. Dessa fick utveckla beskrivningarna av hur de arbetar annorlunda.

Svaren kan indelas grupperna:

Stärka sjuksköterskor och distriktssköterskor som tappade en del av

sin självkänsla i det tidigare systemet där läkarna var i fokus.

Genomgång av kompetensutvecklingsbehoven utifrån sköterskornas

återtagna arbetsuppgifter.

Fler sjuksköterskor deltar i utbildning.

Det finns också kommentarer i enkätsvaren som indikerar att det numera

är svårare att rekrytera erfarna distriktssköterskor än läkare, men

omfattningen av dessa svårigheter går inte att bedöma.

Förändringen av den målrelaterade ersättningen har också bidragit till

förändrade arbetssätt. Som ovan nämndes har mer än fyra av fem

vårdcentraler startat äldremottagning och nästan varannan har startat

astma/KOL-mottagning. Nästan fyra av fem har också redovisat ett

kvalitetsarbete till HSF. Dessutom har 97 procent av vårdcentralerna under

2016 tagit emot informationsapotekare/-läkare eller Strama från HSF för

fortbildning på vårdcentralen minst två gånger under året, att jämföra med

ca 80 procent av vårdcentralerna tidigare år.

5 (7)


Andra faktorer än ersättningsmodellen styr vårdcentralernas verksamhet

I enkäten som gick ut under hösten 2016 lämnade en verksamhetschef

synpunkter på hur andra faktorer påverkar verksamheten. Flera andra

respondenter lyfter också fram dessa faktorer på olika sätt.

”…trots att ersättningsmodellen möjliggör nya arbetssätt ser jag tre svårigheter:

1. Läkare har svårt att släppa ifrån sig en del som skulle kunna hanteras av distriktssköterska, dels pga rädsla att minska behovet av läkartjänster dels för att man behöver mixen av lätta och tunga ärenden för att orka vardagen.

2. Sjuksköterskor och distriktssköterskor har i många år hamnat i bakgrunden när allt har kretsat kring tillgänglighet till just läkarbesök. De känner nu osäkerhet kring sin kompetens och förmåga att ta hand om vissa patienter och åkommor.

3. Patienterna förväntar sig att alltid få komma till läkare. Budskapet till befolkningen har i många år handlat om patientens "rätt" till extremt hög tillgänglighet till läkartider. Detta budskap skulle nu behöva ersättas av att vi " tar hand om alla våra patienter gemensamt på vårdcentralen och använder den kompetens som är bäst lämpad för varje enskilt fall".”

Andelen patienter som anser väntetiden till besöket rimlig minskade

I november 2015 infördes en ny nationell patientenkät. Nedan jämförs

resultaten av enkäterna från november 2015 och november 2016.

I november 2016 var 82 procent av de svarande positiva till

husläkarverksamhetens tillgänglighet2, vilket är en nedgång med 2

procentenheter i förhållande till samma tidpunkt 2015. Stockholms län

ligger dock fortfarande på en något högre nivå än resten av landet, där

motsvarande nedgång också ses.

Andelen patienter som uppgav att väntetiden till besök var rimlig minskade

i Stockholms län med 4 procentenheter mellan 2015 och 2016, från 82

procent till 78 procent. Samtliga vårdcentraler har fått en något lägre andel

positiva svar och ingen hade 100 procent positiva svar 2016. Spridningen

mellan andelen positiva patienter för olika vårdcentraler har också ökat.

Andelen patienter som upplevde besöket som helhet positivt var i princip

oförändrad mellan 2015 och 2016, men spridningen mellan vårdcentralerna

2 Dimensionen tillgänglighet avser att belysa patientens upplevelse av vårdens tillgänglighet avseende både närhet, kontaktvägar samt personalens tillgänglighet för patienten och anhöriga.

6 (7)


har ökat. Bland det tiotal vårdcentraler som hade lägst andel positiva var

andelen positiva avsevärt lägre 2016 än 2015. Dock har frågan i den

nationella patientenkäten omformulerats något mellan 2015 och 2016,

varför en försiktig tolkning rekommenderas.

Metoder att mäta olika aspekter av tillgänglighet saknas delvis idag. Det är

viktigt att mäta faktiska väntetider till besök på vårdcentralerna och ett

intensivt arbete pågår för att alla vårdcentraler ska redovisa väntetider till

läkarbesök via automatiserade överföringar månadsvis. Ett sextiotal

husläkarmottagningar har redan infört automatiserad väntetidsmätning.

Ingen övervältring av besök till andra vårdformer kan påvisas under 2016

Det lägre antalet läkarbesök på vårdcentralerna verkar inte ha medfört

någon övervältring till andra vårdformer.

Antalet besök på närakuter och husläkarnas jourverksamhet var

oförändrat mellan 2015 och 2016 (räknat per tusen listade)

samtidigt som förskrivningen av antibiotika var i nivå med

föregående år för såväl vårdcentralerna som närakuter.

Vårdcentralerna förskrev en likvärdig andel av de listades

basläkemedel åren 2013 till 2016.

Dessutom har antalet läkarbesök per invånare och år på

akutmottagning varit 0,3 sedan 2013.

Vårdcentralerna uppger att förutsättningarna för samverkan har inte

förändrats. De vanligaste enkätsvaren handlar om att inget har förändrats i

samverkan, varken med andra vårdaktörer eller med aktörer utanför vården

som exempelvis kommuner. Det som fungerade tidigare fungerar i många

fall fortfarande. Men vanligare är att respondenterna i enkäten beskriver att

det som inte fungerade tidigare, inte fungerar nu heller. Det verkar alltså

inte finnas något samband mellan ersättningsmodellen och samverkan, det

är andra faktorer som styr hur samverkan mellan olika aktörer fungerar.

Antibiotikaförskrivning

Antibiotikaförskrivningen i länet är i fokus sedan länge och bevakas mot

bakgrund av farhågor om att förskrivningen skulle kunna öka av olika skäl.

Antalet antibiotikarecept beror framför allt av infektionsläget. Både över-

och underförskrivning bör undvikas. Vårdcentralernas förskrivning av

antibiotika var 2016 liksom tidigare parallell med förskrivningen i SLL som

helhet. Antibiotika för barn upp till 18 år har ökat generellt då fria

läkemedel infördes för denna åldersgrupp 2016, men fördelningen mellan

vårdcentralerna och övriga vårdgivare har inte förändrats avsevärt.

7 (7)


Care Need Index (CNI)

I avsaknad av andra mått är Care Need Index (CNI) förmodligen det bästa

tillgängliga måttet på socialt relaterade resursbehov. I måttet ingår

variablerna ålder över 65 år och ensamstående, utlandsfödd (Östeuropa,

Asien, Afrika och Sydamerika), arbetslös eller i åtgärd 16–64 år,

ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre, person ett år eller äldre

som flyttat in i området, lågutbildad 25–64 år och ålder yngre än fem år.

Det finns osäkerheter kring CNI, som exempelvis viktningen mellan

variablerna och precisionen i beräkningen av dessa. Trots detta kan ett

samband mellan CNI och omfattning av ohälsa och vårdbehov visas.

CNI bör användas som ett komplement till andra metoder att justera för

exempelvis ålder och vårdtyngd. Det kan vara problematiskt att kombinera

CNI med ålderskapitering och målrelaterad ersättning som syftar till att

utveckla omhändertagandet av specifika åldersgrupper. Därför kan det

diskuteras om åldersfaktorer bör exkluderas från CNI, om inte avsikten är

att kompensera extra för dessa åldersgrupper. På sikt kan en utveckling av

CNI övervägas för att bättre belägga vilka sociodemografiska faktorer som

har starkast samband med socialt relaterade vårdbehov.

Övriga delar av uppdraget

Vårdcentralernas arbete med förebyggande hälsovård genom rådgivande

samtal har intensifierats. Antalet samtal har ökat varje år sedan 2013 och

har mer än fördubblats mellan 2013 och 2016. Nationella riktlinjer för

sjukdomsförebyggande metoder kom 2012 och utbildning av sjuksköterskor

pågår fortfarande. Arbetssättet börjar bli inarbetat och det kan inte

uteslutas att en väsentlig del av ökningen därför är resultatet av ett

långsiktigt arbete.

Eventuella effekter av borttagandet av tolkersättningen är det inte möjliga

att följa upp eftersom det faktum att det ersättningen inte ges kan påverka

benägenheten att registrera användning av tolk. Dessutom innebär en ny

upphandling av tolktjänster och ökad efterfrågan på tolktjänster att det

blivit svårare att få tag på tolkar. Det är alltså inte möjligt att identifiera och

isolera eventuella effekter av tolkersättningen har tagits bort.

1

Cecilia Dahlgren, Matilda Hagman och Clas Rehnberg Health Economics and Policy Research Group Medical Management Centre Dept. of Learning, Informatics, Management and Ethics Karolinska Institutet

Uppföljning av utvecklingen inom husläkarverksamheten

efter förändring av ersättningsmodellen

2

Sammanfattning

Generellt följer utvecklingen de incitament som följer av de ändrade ersättningarna.

Minskningen av ersättningen för läkarbesök har inneburit att antalet läkarbesök har

minskat samtidigt som sköterskebesöken har ökat. Läkarbesöken är år 2016 nere på

nivån som vid de första åren med vårdvalet

Minskningen av läkarbesök mellan 2015 och 2016 är störst för den näst äldsta

åldersgruppen. Över hela perioden med vårdvalet har dock de äldre haft den största

ökningen. Den äldsta åldersgruppen visar störst ökning under sista året för

sköterskebesök.

För hembesöken där ersättningen ändrats marginellt är förändringarna mindre.

Mottagningar inom försöket med Kroninnovation visar samma utveckling som

genomsnittet i landstinget. Minskningen av läkarbesök är dock något mindre inom

Kroninnovation.

Mottagningar som fortsatt med den tidigare ersättningen visar upp fortsatt ökning av

såväl läkar- som sköterskebesök

Privata aktörer tycks inte svara snabbare eller kraftigare på de förändrade ekonomiska

incitamenten än offentligt drivna vårdenheter.

Minskningen av läkarbesök gäller samtliga socioekonomiska områden. Minskningen

är något mindre i områden med högre genomsnittsinkomst.

Minskningen av läkarbesök sker i liknande utsträckning hos mottagningar med olika

nivåer på skattat vårdbehov, mätt med CNI. Sköterskebesöken ökar dock mest hos

mottagningar med högst och lägst nivåer på CNI.

Det finns inga tecken på att antalet omlistningar skulle ha ökat särskilt markant år

2016, däremot pekar trenden för de tre senaste årens på att en större och större andel

av befolkningen byter listningsmottagning varje år.

3

Innehållsförteckning

1. BAKGRUND OCH SYFTE ........................................................................................................................ 4

2. METOD OCH MATERIAL ....................................................................................................................... 5

3. FÖRÄNDRINGAR AV ERSÄTTNINGSMODELLEN .......................................................................... 7

4. UTVECKLINGEN AV ANTALET BESÖK ............................................................................................. 8

4.1 UTVECKLING UPPDELAT PÅ OLIKA ÅLDERSGRUPPER ................................................................................... 11 4.2 OLIKA UTVECKLING INOM OLIKA ERSÄTTNINGSMODELLER......................................................................... 14 4.3 PRIVATA MOTTAGNINGAR TYCKS INTE REAGERA KRAFTIGARE ÄN OFFENTLIGA PÅ DE FÖRÄNDRADE

EKONOMISKA INCITAMENTEN............................................................................................................................ 15 4.4 SOCIOEKONOMISKA FÖRÄNDRINGAR AV VÅRDUTNYTTJANDET ............................................................... 17

5. LISTNING ................................................................................................................................................. 21

4

1. Bakgrund och syfte

När vårdvalet infördes inom husläkarverksamheten i Stockholms läns landsting valdes en

ersättningsmodell med en relativt hög andel prestationsbaserad ersättning i jämförelse med

andra landsting i Sverige. Cirka 60 procent av den totala ersättningen till

husläkarmottagningarna baserades på antal producerade besök. En av målsättningarna med

vårdvalsreformen var att öka tillgängligheten inom husläkarverksamheten och de tydliga

prestationsincitamenten ökade också antalet årliga besök från 4,8 miljoner besök 2007 till 5,8

miljoner besök fem år senare1.

Ökningen av antalet besök stod nästan uteslutande läkarbesöken för och en tydlig förskjutning

av resurser från sköterskebesök till läkarbesök har kunnat konstateras. År 2007 gick det 2,86

läkarbesök på ett sköterskebesök och år 2013 hade denna siffra ökat till 4,21.

Mot bakgrund av bland annat de många fysiska besöken och den höga andelen läkarbesök

infördes en ny ersättningsmodell den 1 januari 2016. I den nya ersättningsmodellen är den

prestationsbaserade andelen av ersättningen sänkt och listningsersättningen har ökat.

Ersättningen har främst minskats för läkarbesök medan sköterskebesöken erhåller en i princip

oförändrad ersättning med undantag av hembesök som getts en ökad tilldelning.

Den hälsoekonomiska forskargruppen vid KI och SLL har sedan vårdvalets införande

medverkat i flera uppföljningar av vårdvalets effekter. I detta PM är syftet att följa upp

effekterna av det nya ersättningssystemet på antalet besök och listningsmönster hos

befolkningen. I detta PM behandlas ett antal delfrågeställningar:

Fördelningen av vårdutnyttjande per åldersgrupp

Jämförelse med mottagningar med alternativ ersättning (Kroninnovation samt

mottagningar med äldre avtal)

Skillnader mellan offentliga och privata mottagningar

Skillnader mellan socioekonomiska områden

1 Dahlgren C, Brorsson H, Sveréus S, Rehnberg C. Fem år med husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm,

Karolinska institutet; 2013

5

2. Metod och material

Rapporten använder sig av registerdata hämtad från Stockholms läns landstings databas VAL.

I VAL-databasen finns information om vårdutnyttjande, listning och befolkningsstatistik.

Befolkningsstatistiken som redovisas består av alla personer som var folkbokförda i

Stockholms län (exklusive Norrtälje) den 31 december respektive år. Stockholms läns

landstings avtalslistor har varit den huvudsakliga källan för information om mottagningarnas

egenskaper så som exempelvis privat eller offentlig mottagning.

Redovisningarna och analyserna fokuserar framför allt på förändringarna mellan 2015 och

2016, i en del avsnitt redovisas dock data för längre tidsperioder. Metoderna som används för

att redovisa utvecklingen av vårdutnyttjande och listningsmönster är deskriptiva.

I redovisningen av besöksutvecklingen delas besöken in i grupperna läkarbesök och

sköterskebesök. I kategorin sköterskebesök inkluderas besök hos alla sjuksköterskor och

besök hos undersköterska. Besöken redovisas också i många fall uppdelat på de äger rum på

mottagning eller i hemmet.

I avsnittet Olika utveckling inom olika ersättningsmodeller och i avsnittet Privata

mottagningar tycks inte reagera kraftigare än offentliga på de förändrade ekonomiska

incitamenten redovisas besök per listad. Där består antalet listade av summan av

mottagningarnas genomsnittliga antal listade per år med hänsyn till antalet månader som

mottagningen haft öppet det aktuella året.

I avsnittet om Socioekonomiska förändringar av vårdutnyttjandet analyseras förändringar

både utifrån områdesgrupper indelade efter medelinkomst och utifrån mottagningsgrupper

indelade efter Care Need Index (CNI) hos mottagningarnas listningspopulation.

I områdesanalysen följer vi förändringar i vårdutnyttjande för boende i områden med olika

medelinkomst. Områdesgrupperna är indelade för att varje grupp ska motsvara 25 procent av

befolkningen varje år. Områdena, som är på kommun- och stadsdelsnivå, rankas utifrån

medelinkomst 2014 och delas in i fyra grupper. För att grupperna ska bli lika stora har vissa

områden delats upp på två grupper. I dessa fall har besöken för boende i dessa områden också

delats upp i proportion till hur många individer som har tillfallit respektive grupp.

I indelningen av mottagningar utifrån CNI ingår endast mottagningar som var i drift hela 2015

och 2016. Mottagningarna rankas utifrån CNI-värdet för respektive mottagning under det sista

kvartalet 2016 och delas upp i fyra grupper. Indelningen har som utgångspunkt att grupperna

ska motsvara ett lika stort antal listade individer, men mottagningarna har i sin helhet tillfallit

den ena eller andra kvartilen och har inte brutits upp.

För beskrivningen av listningsmönster har listningsdata för varje månad mellan åren 2014-

2016 använts. I sammanställningarna redovisas hur stor andel av invånarna som har bytt

listningsmottagning sedan föregående månad. Individer listade vid en husläkarmottagning den

sista dagen i månaden följs en månad bakåt i tiden. För de individer som var listade vid en

mottagning den aktuella månaden samt även föregående månad undersöker vi om

mottagningen är densamma vid båda tillfällena. Under tidsperioden 2014-2016 finns det två

fall där två mottagningar har slagits samman. I dessa fall är vissa av individerna vid

tidpunkten för sammanslagningen listade vid den ena mottagningen månaden innan och den

6

andra mottagningen månaden efter och på grund av sammanslagning så räknas dessa inte som

byten.

Personer som inte var listade vid en husläkarmottagning i Stockholm månaden innan betraktas

som nylistade patienter. I rapporten redovisas även hur stor andel som inte har flyttat och som

har bytt mottagning sedan föregående månad. Om individen bytt mottagning undersöks på

samma sätt som ovan. Om individen flyttat avgörs genom att jämföra vart individen var

folkbokförd månaden då bytet av listningsmottagning genomfördes, med samma månad året

innan. Detta görs utifrån variabeln basområde.

Större delen av datahanteringen samt analyser har utförts i statistikverktyget SAS Enterprise

guide.

7

3. Förändringar av ersättningsmodellen

I ersättningsmodellen som infördes 2016 sänktes grundersättningen för ett läkarbesök till 250

kronor per besök från 484 kr år 2013-2015. Grundersättningen för ett sjuksköterskebesök är

200 kr i den nya modellen vilket kan jämföras med 210 kr för åren 2013-2015. Samtidigt som

besöksersättningen har minskat har den fasta kaptieringsersättningen ökat med cirka en

fjärdedel för alla åldersgrupper. Figur 1 a och b visar utveckningen av nivåerna på

besöksersättningen och kapiteringsersättningen för åren 2008-2016.

Figur 1a Ersättning i kr per besök, 2008-2016, löpande priser, Källa: Förfrågningsunderlag

Figur 1b Kapiteringsersättning i kr per listad, 2008-2016, uppdelat på åldersgrupper,

löpande priser, Källa: Förfrågningsunderlag2

Utöver denna ersättning ges också en kapiteringsersättning baserad på

husläkarmottagningarnas relativa CNI.

2 För åldergruppen 75-w uppgick kapiteringsersättningen år 2008 till 2 189 kr, påföljande år uppgick

ersättningen till samma belopp som för gruppen 65-w år.

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Mottagningsbesök Läkare 600 460 479 479 495 484 484 484 250

Mottagningsbesök Sjuksköterska 200 200 200 200 207 210 210 210 200

Mottagningsbesök Undersköterska 100 100 100 100 103 105 105 105 100

Hembesök Läkare 1100 960 979 979 1012 994 994 994 750

Hembesök Sjuksköterska 250 250 250 250 259 260 260 260 300

Hembesök Undersköterska 150 150 150 150 155 155 155 155 200

0

200

400

600

800

1000

1200K

r p

er

be

sök

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

0-5 år 732 734 734 734 759 751 751 754 953

6-64 år 615 617 616 616 637 629 629 630 794

65-w år² 1593 1579 1588 1588 1642 1634 1634 1636 2064

0

500

1000

1500

2000

2500

Kr

pe

r lis

tad

8

4. Utvecklingen av antalet besök

När det gäller utvecklingen av antalet besök är de förväntade effekterna av den nya modellen

att 1) antalet totala besök kommer att minska och att 2) kvoten mellan antal läkarbesök och

antal sköterskebesök kommer att minska.

Alla husläkarmottagningar ingår inte i den nya modellen. Det finns tre mottagningar som har

valt att stanna i den tidigare modellen. Det finns dessutom fyra mottagningar som ersätts i

alternativ modell inom projektet Kroninnovation. Ersättningsmodellen inom Kroninnovation

syftar till att ge mottagningarna större frihet att utveckla sin verksamhet mot en mer

värdebaserad vård. Projektet fokuserar på kroniskt sjuka och vårdtunga patienter.

I följande sammanställningar redovisas antalet besök dels totalt för hela befolkningen och dels

uppdelat på följande grupper:

o Privata mottagningar i det nya systemet

o Offentliga mottagningar i det nya systemet

o Mottagningar som har valt att stanna i det gamla ersättningssystemet

o Mottagningar inom Kroninnovation med ett alternativt ersättningssystem

Som Figur 2 och 3 och Tabell 1 visar har antalet besök, totalt sett, minskat under 2016 i

jämförelse med tidigare år. Minskningen beror på en minskning av antalet läkarbesök på

mottagning. Antalet sköterskebesök på mottagning ökade 2016 från att ha legat på en stabil

nivå under perioden 2013-20153.

Figur 2. Antal läkarbesök och sköterskebesök inom husläkarverksamheten inklusive basal

hemsjukvård per invånare i Stockholms län exklusive Norrtälje

3 Minskningen i sköterskebesök mellan åren 2012-2013 förklaras av förändringar i uppdragsavtalet.

Från och med 2013 överfördes hemsjukvården på dagtid på helger till de vårdgivare som har ansvar

för hemsjukvården på kvällar och nätter

1,48 1,55 1,56

1,61 1,64 1,63 1,63 1,62

1,50

1,16 1,15 1,13 1,16 1,16

1,02 1,01 1,03 1,07

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

An

tal b

esö

k

Läkare Sköterska

9

Tabell 1. Antal läkarbesök och sköterskebesök inom husläkarverksamheten inklusive basal

hemsjukvård per invånare i Stockholms län exklusive Norrtälje

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Mottagnings- Besök

Läkare 2 822 913 3 000 195 3 089 947 3 252 743 3 360 217 3 413 632 3 475 268 3 483 339 3 263 550

Sköterska 873 874 824 531 794 350 809 679 807 993 813 414 822 855 844 233 926 122

Hembesök Läkare 37 593 37 914 37 971 35 018 34 445 38 414 38 957 41 218 51 473

Sköterska 1 362 418 1 429 697 1 468 344 1 557 850 1 595 505 1 342 864 1 356 414 1 383 797 1 434 917

Befolkning

1 927 386 1 965 013 2 000 066 2 037 475 2 069 549 2 118 994 2 152 957 2 172 263 2 208 637

Figur 3. Antal hembesök och mottagningsbesök per invånare uppdelat på läkare respektive

sköterska inom husläkarverksamheten inklusive basal hemsjukvård i Stockholms län exklusive

Norrtälje

Minskningen av antalet läkarbesök och ökningen av antalet sköterskebesök leder

sammantaget till att kvoten mellan antal läkarbesök och antal sköterskebesök minskar tydligt

2016 i jämförelse med tidigare år (Figur 4).

1,61

0,02

0,38

0,63

1,60

0,02

0,39

0,64

1,48

0,02

0,42

0,65

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

Mottagningsbesök Hembesök Mottagningsbesök Hembesök

Läkare Sköterska

An

tal b

esö

k

2014 2015 2016

10

Figur 4. Antal läkarbesök per sköterskebesök, totalt och på mottagning, 2008-2016

När det gäller hur stor andel av befolkningen som har varit i kontakt med

husläkarverksamheten så har den minskat för andelen som har träffat läkare på mottagning.

Detsamma gäller andelen av befolkningen som har fått ett hembesök av sköterska. I motsats

till detta har andelen av befolkningen som har träffat en sköterska på mottagning ökat och

även andelen som har fått ett hembesök av läkare har ökat. Tabell 2 visar andelen som har

gjort minst ett besök och antal besök per invånare samt per person som har gjort minst ett

besök.

Tabell 2. Andel som har gjort minst ett besök samt antal besök per invånare och per person

som har gjort minst ett besök 2015 och 2016

Andel av befolkningen som gjort minst ett besök

Antal besök per invånare Antal besök per individ som

har gjort minst ett besök

2015 2016 Utv. 2015 2016 Utv. 2015 2016 Utv.

Mottagningsbesök Läkare 54,3% 52,7% -2,9% 1,60 1,48 -8% 2,96 2,80 -5%

Sköterska 14,1% 15,8% 12,2% 0,39 0,42 8% 2,76 2,66 -4%

Hembesök Läkare 0,8% 1,0% 21,0% 0,02 0,02 23% 2,36 2,39 2%

Sköterska 1,8% 1,6% -8,7% 0,64 0,65 2% 35,35 39,50 12%

Sammanfattningsvis är det tydligt att de förändrade ekonomiska incitamenten har påverkat

vårdgivarnas utbud. Effekterna ligger i linje med de förväntade resultaten med en tydlig

minskning av antalet läkarbesök och en utjämning av förhållandet mellan läkarbesök och

sköterskebesök.

1,3 1,3 1,4 1,4 1,4 1,6 1,6 1,6

1,4

3,2

3,6 3,9

4,0 4,2 4,2 4,2 4,1

3,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

An

tal l

äkar

be

sök

pe

r sk

öte

rske

be

sök

Totalt antal besök Mottagningsbesök

11

4.1 Utveckling uppdelat på olika åldersgrupper

Förändringen av vårdkonsumtionen ser något olika ut för olika åldersgrupper. När det gäller

läkarbesök har den största procentuella minskningen skett för åldersgruppen 75-84 år där

antalet läkarbesök per person har minskat med 10 procent. Därefter följer de allra yngsta,

gruppen 0-5 år, där antalet besök per person har minskat med 9 procent. För den yngsta

gruppen ser vi, i motsats till de äldre, att minskningen har skett gradvis från år 2010.

Figur 5. Antal läkarbesök inom husläkarverksamheten inklusive basal hemsjukvård per

invånare 2008-2016, uppdelat på åldersgrupper

Tabell 3. Antal läkarbesök inom husläkarverksamheten inklusive basal hemsjukvård per


Antal läkarbesök per invånare

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

0-5 1,50 1,43 1,49 1,42 1,44 1,32 1,30 1,18 1,08

6-17 0,84 0,89 0,89 0,91 0,90 0,85 0,84 0,81 0,75

18-39 0,95 1,00 1,00 1,03 1,05 1,03 1,04 1,06 0,99

40-64 1,47 1,54 1,56 1,61 1,62 1,63 1,63 1,66 1,53

65-74 2,66 2,74 2,76 2,89 2,93 2,97 2,93 2,85 2,63

75-84 4,21 4,43 4,49 4,67 4,76 4,85 4,78 4,63 4,19

85+ 3,69 3,88 4,03 4,27 4,59 4,78 4,94 4,97 4,80

När det gäller förändringen av sköterskebesök ser vi en ökning för alla åldersgrupper med

undantag för gruppen 40-64 år. Den största ökningen sker emellertid hos de allra äldsta.

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

An

tal b

esö

k

0-5 6-17 18-39 40-64 65-74 75-84 85+

12

Figur 6. Antal sköterskebesök inom husläkarverksamheten inklusive basal hemsjukvård per


Tabell 4. Antal sköterskebesök inom husläkarverksamheten inklusive basal hemsjukvård per


Antal sköterskebesök per invånare

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

0-5 0,17 0,14 0,13 0,11 0,11 0,10 0,09 0,09 0,12

6-17 0,16 0,15 0,13 0,12 0,12 0,10 0,10 0,10 0,12

18-39 0,17 0,17 0,17 0,16 0,16 0,15 0,14 0,14 0,15

40-64 0,67 0,67 0,65 0,66 0,65 0,59 0,57 0,56 0,55

65-74 2,44 2,34 2,29 2,34 2,30 2,03 2,04 2,10 2,17

75-84 7,57 7,55 7,41 7,70 7,52 6,36 6,25 6,29 6,48

85+ 14,75 15,00 15,25 16,14 17,04 15,03 15,29 15,64 16,91

Att sköterskebesöken har ökat för många åldersgrupper kompenserar inte nedgången av

antalet läkarbesök. Tabell 5 visar totalt antal besök – både läkarbesök och sköterskebesök –

uppdelat på åldersgrupper för perioden 2008-2016. Som tabellen visar har samtliga

åldersgrupper i genomsnitt konsumerat färre besök totalt sett år 2016 i jämförelse med 2015.

Det enda undantaget är de allra äldsta – personer 85 år och äldre som har ökat antalet besök

från 20,6 till 21,7 besök i genomsnitt.

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

An

tal b

esö

k

0-5 6-17 18-39 40-64 65-74 75-84 85+

13

Tabell 5. Totalt antal besök (sköterskebesök och läkarbesök) inom husläkarverksamheten

inklusive basal hemsjukvård per invånare 2008-2016, uppdelat på åldersgrupper

Totalt antal besök per invånare (läkarbesök och sköterskebesök)

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

0-5 1,67 1,57 1,61 1,54 1,55 1,41 1,39 1,27 1,20

06-17 1,00 1,04 1,02 1,03 1,02 0,95 0,94 0,91 0,86

18-39 1,12 1,18 1,17 1,19 1,21 1,17 1,19 1,20 1,13

40-64 2,15 2,21 2,21 2,27 2,27 2,21 2,20 2,22 2,08

65-74 5,10 5,08 5,05 5,23 5,23 5,00 4,97 4,95 4,80

75-84 11,78 11,98 11,91 12,37 12,27 11,21 11,03 10,92 10,67

85+ 18,44 18,88 19,28 20,42 21,63 19,81 20,23 20,61 21,72

Figur 7. Procentuell förändring i antal läkarbesök och sköterskebesök per invånare, mellan

2015 och 2016, inom husläkarverksamheten inklusive basal hemsjukvård, uppdelat på

åldersgrupper

LäkareSköter

skaLäkare

Sköterska

LäkareSköter

skaLäkare

Sköterska

LäkareSköter

skaLäkare

Sköterska

LäkareSköter

ska

0-5 6-17 18-39 40-64 65-74 75-84 85+

Förändring -9% 43% -7% 20% -7% 3% -7% -2% -8% 3% -10% 3% -3% 8%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Förä

nd

rin

g m

ella

n 2

01

5 o

ch 2

01

6

14

4.2 Olika utveckling inom olika ersättningsmodeller

I följande figurer jämförs besöksutvecklingen för de mottagningar som ingår i det nya

ersättningssystemet med utvecklingen för de fyra mottagningarna inom Kroninnovation och

med de mottagningar som fortfarande ersätts enligt den tidigare modellen.

Det finns en tydlig skillnad i utvecklingen mellan de mottagningar som har fått en förändrad

ersättningsmodell och de mottagningar som ligger kvar i den gamla modellen. För

mottagningarna inom både det nya ersättningssystemet och Kroninnovation har antalet

läkarbesök per listad minskat mellan 2015 och 2016 medan läkarbesöken hos mottagningarna

i det gamla ersättningssystemet har ökat med 12 procent. I alla grupper har sköterskebesöken

ökat, men ökningen är särskilt kraftig vid mottagningarna med gamla avtal.

Figur 8. Antal läkarbesök och sköterskebesök per listad 2015 och 2016 vid mottagningar i det

nya ersättningssystemet, vid mottagningar inom projektet Kroninnovation samt vid

mottagningar som ersätts enligt gamla avtal.

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

Läkarbesök Sköterskebesök Läkarbesök Sköterskebesök Läkarbesök Sköterskebesök

Nytt ersättningssystem Kroninnovation Gamla avtal

An

tal b

esö

k

2014 2015 2016

15

Figur 9. Procentuell förändring av antal läkarbesök och sköterskebesök per listad mellan

2015 och 2016 vid mottagningar i det nya ersättningssystemet, vid mottagningar inom

projektet Kroninnovation samt vid mottagningar som ersätts enligt gamla avtal.

4.3 Privata mottagningar tycks inte reagera kraftigare än offentliga på de förändrade ekonomiska incitamenten

De första uppföljningarna av vårdvalsreformen i Stockholm visade att privata aktörer ökade

sin produktivitet i högre utsträckning än offentliga aktörer. Detta skedde dock från en initialt

klart lägre nivå än de offentliga. I detta avsnitt undersöker vi om det föreligger någon skillnad

mellan privata och offentliga aktörer när det gäller anpassning till de förändrade ekonomiska

incitamenten i den nya ersättningsmodellen 2016. I sammanställningen ingår inte

mottagningar inom Kroninnovation eller mottagningarna som ersätts enligt den tidigare

ersättningsmodellen.

Gruppen med privata aktörer delar vi upp i grupperna enskilda privata, Praktikertjänst och

privata koncerner. I gruppen privata koncerner sorteras Aleris, Capio, Curera, Helsa och

Legevisitten in. Dessa tre grupper jämförs med SLSO:s offentliga mottagningar. Tabell 6

visar andelen av antalet listade och andelen av det totala antalet besök för dessa fyra grupper

under perioden 2014-2016.

Läkarbesök Sköterskebesök Läkarbesök Sköterskebesök Läkarbesök Sköterskebesök

Nytt ersättningssystem Kroninnovation Gamla avtal

Förändring -8% 5% -3% 2% 13% 25%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Förä

nd

rin

g m

ella

b 2

01

5 o

ch 2

01

6

16

Tabell 6. Fördelningen av antalet listade och antalet besök per ägargrupp

Ägargrupp 2014 2015 2016

Andel listade

Enskilda Privata 27,9% 28,8% 29,4%

Praktikertjänst 11,4% 11,4% 11,4%

Privata koncerner 19,7% 19,4% 19,1%

SLSO 41,0% 40,4% 40,0%

Andel besök

Enskilda Privata 28,8% 29,2% 28,8%

Praktikertjänst 10,5% 10,5% 10,7%

Privata koncerner 20,3% 20,0% 19,6%

SLSO 40,5% 40,4% 40,8%

Figur 10 och 11 visar utvecklingen i antal besök per listad uppdelad på aktörer inom olika

driftsformer. Det finns ingen tydlig skillnad mellan privata och offentliga aktörer – istället är

det inom gruppen privata aktörer som skillnaderna framträder.

Förändringen mellan år 2015 och 2016 när det gäller antalet läkarbesök var störst för gruppen

enskilda privata och inom privata koncerner. Antalet läkarbesök per listad minskade med 9

procent mellan 2015 och 2016 i dessa grupper. SLSO:s mottagningar minskade läkarbesöken i

nästan lika hög utsträckning medan förändringen var något mindre för Praktikertjänsts

mottagningar.

För sköterskebesöken ökade antalet besök per listad för mottagningar inom SLSO, privata

koncerner och Praktikertjänst medan enskilda privata minskade även antalet sköterskebesök

per listad.

Figur 10. Antal läkarbesök och sköterskebesök per listad 2015 och 2016 vid mottagningar i

det nya ersättningssystemet, uppdelat på driftsform

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Läka

rbes

ök

Skö

ters

keb

esö

k

Läka

rbes

ök

Skö

ters

keb

esö

k

Läka

rbes

ök

Skö

ters

keb

esö

k

Läka

rbes

ök

Skö

ters

keb

esö

k

Enskilda Privata Praktikertjänst Privata koncerner SLSO

An

tal b

esö

k

2014 2015 2016

17

Figur 11. Antal läkarbesök och sköterskebesök per listad 2015 och 2016 vid mottagningar i

det nya ersättningssystemet, uppdelat på driftsform

4.4 Socioekonomiska förändringar av vårdutnyttjandet

Eftersom fördelningen av inkomst och ohälsa är ojämn inom länet, där socioekonomiskt

utsatta områden har högre nivåer av ohälsa, följer vi i detta avsnitt upp vårdutnyttjandet

utifrån socioekonomiska aspekter.

Analysen är uppdelad i två delar. I den första delen undersöker vi förändringar i

vårdutnyttjande för invånare i områden med olika medelinkomst. I den andra delen följer vi

utvecklingen av antal besök per listad vid mottagningar med skilda vårdbehov hos den listade

befolkningen mätt med Care Need Index (CNI). I den nya ersättningsmodellen för 2016 ingår

CNI som en parameter vilket gör det intressant att följa om mottagningar med högre CNI (och

därmed en högre ersättning) har en annan utveckling av vårdutnyttjandet än mottagningar

med lägre CNI.

Besöksutvecklingen i områden med olika medelinkomst

I tabell 7 och tabell 8 redogör vi för förändringar i vårdutnyttjande av läkarbesök och

sköterskebesök i områden med olika medelinkomst för åren 2008-2016. Områdena är

rangordnade efter lägst till högst medelinkomst och fördelade i fyra kvartiler med lika många

invånare i varje, varje år.

LäkarbesökSköterskebe

sökLäkarbesök

Sköterskebesök

LäkarbesökSköterskebe

sökLäkarbesök

Sköterskebesök

Enskilda Privata Praktikertjänst Privata koncerner SLSO

Förändring -9% -1% -4% 4% -9% 6% -7% 8%

-12%

-10%

-8%

-6%

-4%

-2%

0%

2%

4%

6%

8%

10%Fö

rän

dri

ng

me

llan

20

15

och

20

16

18

Tabell 7. Antal läkarbesök per invånare i områdesgrupper rangordnade efter medelinkomst i

kommunen/stadsdelen (kvartil 1=lägst inkomst, kvartil 4=högst inkomst).

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Kvartil 1 1.53 1.66 1.68 1.74 1.77 1.77 1.77 1.76 1.62

Kvartil 2 1.45 1.52 1.55 1.58 1.62 1.60 1.58 1.58 1.45

Kvartil 3 1.51 1.49 1.51 1.59 1.61 1.62 1.60 1.59 1.47

Kvartil 4 1.45 1.51 1.51 1.55 1.56 1.53 1.58 1.56 1.46

Under de första åren med vårdval ökade det genomsnittliga antalet läkarbesök per person i

störst utsträckning i kvartilen med lägst medelinkomst (kvartil 1). Det är särskilt tydligt

mellan åren 2008 och 2009. Mellan 2015 och 2016 har invånare i samtliga kvartiler minskat

antalet läkarbesök, men den relativa minskningen är något högre för kvartil 1 och 2

(minskning med 8%) än för kvartil 3 och kvartil 4 (7 respektive 6 % minskning).

För sköterskebesöken ser utvecklingen annorlunda ut. I kvartil 1 ökade sköterskebesöken per

person kraftigt mellan 2015 och 2016. Särskilt tydlig är ökningen i Haninge där antalet

konsumerade sköterskebesök ökade med en tredjedel mellan 2015 och 2016 (från 86 000

besök 2015 till 115 000 besök 2016). Även i kvartil 4 ökade antalet sköterskebesök per

invånare, medan nivån var oförändrad mellan 2015 och 2016 för kvartil 2 och 3.

Tabell 8. Antal sköterskebesök per invånare i områdesgrupper rangordnade efter

medelinkomst i kommunen/stadsdelen (kvartil 1=lägst inkomst, kvartil 4=högst inkomst).

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Kvartil 1 1.22 1.28 1.28 1.27 1.26 1.10 1.11 1.16 1.30

Kvartil 2 1.26 1.22 1.18 1.22 1.19 1.05 1.06 1.05 1.05

Kvartil 3 1.13 1.06 1.06 1.14 1.17 1.01 0.97 0.99 0.99

Kvartil 4 1.04 1.03 1.01 1.03 1.04 0.91 0.91 0.91 0.94

Förändringarna av vårdkonsumtionen i de olika områdesgrupperna har sammantaget lett till

att kvoten mellan antal läkarbesök per sköterskebesök har minskat i samtliga kvartiler. Kvartil

4 (kvartilen med högst medelinkomst), är den områdesgrupp där kvoten mellan läkarbesök

och sköterskebesök är högst. Det framgår av resultaten både för år 2015 och 2016, se figur 12.

Skillnaderna mellan kvartil 1 och kvartil 4 när det gäller kvoten läkarbesök per

sköterskebesök har ökat mellan 2015 och 2016, vilket tycks drivas framförallt av ökningen av

sköterskebesök i kvartil 1.

19

Figur 12. Antal läkarbesök per sköterskebesök (både mottagningsbesök och hembesök) per

invånare i olika områdesgrupper indelade efter medelinkomst (kvartil 1=lägst inkomst,

kvartil 4=högst inkomst).

Vårdutnyttjande vid mottagningar med olika CNI

För att undersöka hur vårdutnyttjandet har utvecklats vid mottagningar med olika vårdbehov,

mätt med CNI, har vi följt de mottagningar som var verksamma under hela 2015 och 2016.

Dessa mottagningar har fördelats i fyra grupper utifrån vilket CNI den listade befolkningen i

genomsnitt hade under det sista kvartalet 2016. I kvartil 1 grupperas de mottagningar med

högst CNI och därmed högst skattat vårdbehov, och i kvartil 4 grupperas de mottagningar

med lägst CNI. Figur 13 visar CNI per mottagning och fördelningen av mottagningar i de fyra

kvartilerna.

1,53

1,25

1,51

1,38

1,60

1,48

1,71

1,55

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2015 2016

Kvartil 1 Kvartil 2 Kvartil 3 Kvartil 4

20

Figur 13 Gruppering av mottagningar utifrån CNI sista kvartalet 2016

De listade individerna vid mottagningarna i kvartil 1 konsumerar i genomsnitt fler läkarbesök

och sköterskebesök än övriga kvartiler både 2015 och 2015. Antalet läkarbesök per listad

minskar i alla grupper mellan 2015 och 2016, oavsett mottagningens CNI. För

sköterskebesöken ökar antalet besök per listad i samtliga kvartiler. Den relativa ökningen är

störst i kvartil 1 och i kvartil 4.

Tabell 9 Läkarbesök och sköterskebesök per listad i mottagningsgrupper indelade efter

vårdbehov mätt med CNI (kvartil 1=högst vårdbehov) 2015 och 2016

Läkarbesök per listad Sköterskebesök

per listad

2015 2016 Faktisk förändring

Procentuell förändring

2015 2016 Faktisk förändring

Procentuell förändring

Kvartil 1 1,88 1,75 -0,14 -7% 1,29 1,39 0,09 7%

Kvartil 2 1,79 1,64 -0,15 -8% 1,23 1,26 0,03 3%

Kvartil 3 1,70 1,59 -0,11 -6% 1,03 1,05 0,02 2%

Kvartil 4 1,79 1,67 -0,12 -7% 0,98 1,04 0,07 7%

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5C

NI

Kvartil 1 Kvartil 3 Kvartil 2 Kvartil 4

21

5. Listning

Vid sidan om en minskad besöksersättning innebar den nya ersättningsmodellen också en

ökad kapiteringsersättning, eller listningsersättning. Detta innebär att incitamenten till att öka

antalet listade individer har stärkts. Det finns flera sätt som en mottagning potentiellt sett

skulle kunna påverka antalet listade individer. Ett sätt skulle kunna vara genom

marknadsföringsinsatser. I de fall där en mottagning tidigare har haft listningsstopp skulle det

vara möjligt att öppna möjligheten till listning igen genom att öka kapaciteten med hjälp av

till exempel nyrekryteringar eller andra investeringar. Att producera färre besök per listad kan

också ge en möjlighet till att kunna öka antalet listade individer.

De stärkta incitamenten till att öka antalet listade individer på mottagningarna skulle kunna

förväntas leda till en ökad rörlighet när det gäller antalet personer som byter mottagning.

Figur 14 visar andel av den totala listade befolkningen som har bytt mottagning sedan

föregående månad. Som trendlinjen visar är trenden svagt ökande, men det går inte att se

något tydligt trendbrott år 2016 i jämförelse med 2014 och 2015.

Figur 14. Andel som har bytt mottagning sedan föregående månad 2014-2016

I figur 15 tittar vi på de som har bytt mottagning, men som inte har flyttat. Om individen har

flyttat avgörs genom att jämföra vart individen var folkbokförd månaden då bytet av

listningsmottagning genomfördes, med samma månad året innan. Detta görs utifrån variabeln

basområde. Utvecklingen av för denna grupp liknar den för hela gruppen som har bytt

mottagning – utvecklingen mellan åren 2014 är svagt ökande, men det finns ingen särskilt

markant ökning mellan 2015 och 2016.

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

Feb Apr Jun Aug Okt Dec Feb Apr Jun Aug Okt Dec Feb Apr Jun Aug Okt Dec

2014 2015 2016

An

de

l

22

Figur 15. Andel som inte har flyttat och som har bytt mottagning sedan föregående månad

2014-2016

Andelen olistade varje månad har minskat under perioden 2014-2016, men det finns inte

heller där någon tydlig indikation på att 2016 skulle särskilja sig från de tidigare åren.

Figur 16. Andel olistade per månad 2014-2016

0

0,001

0,002

0,003

0,004

0,005

0,006

0,007

0,008


2014 2015 2016

An

de

l

0,085

0,086

0,087

0,088

0,089

0,09

0,091

0,092

0,093

0,094

0,095


2014 2015 2016

An

de

l

23

6. Slutsatser och avslutande synpunkter

De förändrade ekonomiska incitamenten har haft effekt på vårdutbudet inom

primärvården. Antalet läkarbesök har minskat samtidigt som sköterskebesöken har

ökat. Minskningen av antalet läkarbesök vid mottagningar i det nya systemet är tydlig

och förekommer inte vid de mottagningar som ersätts enligt den tidigare

ersättningsmodellen.

Minskningen av antalet läkarbesök kan både förklaras av att en mindre andel av

befolkningen gör minst ett läkarbesök ett givet år och att de som gör besök gör färre

besök per person i genomsnitt.

Minskningen har skett i huvudsak hos de äldsta invånarna som tidigare också har stått

för störst del av ökningen av läkarbesök. De allra äldsta invånarna har dock ökat

sköterskebesöken mer än vad läkarbesöken har minskat och sett till det totala antalet

besök ökar vårdutnyttjandet för gruppen 85+. För övriga åldersgrupper har ökningen

av antalet sköterskebesök har inte kompenserat minskningen av läkarbesök och det

totala antalet besök har minskat under 2016 i jämförelse med 2015.

Privata aktörer tycks inte svara snabbare eller kraftigare på de förändrade ekonomiska

incitamenten än offentligt drivna vårdenheter. Inom gruppen privata aktörer finns det

däremot skillnader i vilken utsträckning vårdutbudet har påverkats.

Mottagningar med högt CNI har inte minskat antalet läkarbesök per listad invånare i

lägre utsträckning än övriga mottagningar.

Trots att mottagningarna har fått stärkta incitament för att öka antalet listade individer

finns det finns inga tecken på att antalet omlistningar skulle ha ökat särskilt markant år

2016. Däremot pekar trenden för de tre senaste årens på att en större och större andel

av befolkningen byter listningsmottagning varje år.

Mottagningar inom försöket med Kroninnovation visar samma utveckling som

genomsnittet i landstinget. Minskningen av läkarbesök är dock något mindre i

Kroninnovation

Mottagningar som fortsatt med den tidigare ersättningen visar upp fortsatt ökning av

såväl läkar- som sköterskebesök

Resultaten bygger endast på ett års erfarenhet och ska tolkas försiktigt

1

Cecilia Dahlgren, Matilda Hagman och Clas Rehnberg Health Economics and Policy Research Group Medical Management Centre Dept. of Learning, Informatics, Management and Ethics Karolinska Institutet

Patientrörlighet mellan vårdformer

2

Sammanfattning

I detta PM presenteras resultat för patientflöden mellan vårdformer. Syftet är att

beskriva hur vårdutnyttjandet ser ut för olika indelningar av patientgrupper och

vårdformer.

Bakgrunden till studien är dels tidigare resultat från uppföljning av

husläkarverksamheten som visat att den tidigare förbättrade tillgängligheten i

primärvården inte avlastat övrig öppenvård, dels att studera hur den ändrade

ersättningen inom husläkarverksamheten påverkar angränsade vårdformer.

Vårdutnyttjandet mellan olika vårdformer visar små förändringar över tid – åren 2013-

2016. Andelen av befolkningen som har haft minst en vårdkontakt under ett år är stabil

för flertalet vårdformer. Övrig primärvård och besök vid akutmottagning uppvisar en

ökad andel.

Slutenvårdsutnyttjandet har minskat över tid, vilket främst förklaras av kortare

vårdtider med färre antal vårddagar. Antalet vårdtillfällen är stabilt.

Inom den öppna vården minskar det totala antalet läkarbesök, medan det totala antalet

besök är oförändrat. Läkarbesöken minskar i samtliga vårdformer, men mest inom

husläkarverksamheten. För husläkarverksamheten har förändringen ägt rum mellan

2015 och 2016, det vill säga då ersättningssystemet ändrades. Den vårdform som

uppvisar en ökning för det totala antalet besök är övrig primärvård.

I studien har ett urval av patienter med kroniska sjukdomar studerats:

Astma/Demens/Diabetes typ II/Fetma/Förmaksflimmer/Hjärtsvikt/Hypertoni/

Ischemisk hjärtsjukdom/KOL/Osteoporos/TIA.

Mer än 90 procent av personerna med kroniska sjukdomar har haft minst en kontakt

med sjukvården under ett år. Detta mönster är stabilt över tiden.

För de flesta grupper är husläkarverksamheten den vårdform som flest besöker.

Undantag är personer med demens där övrig primärvård dominerar, personer med

hjärtsvikt som har ungefär en lika stor andel minst ett besök inom

husläkarverksamheten som i den specialiserade öppenvården och personer med

osteoporos där specialiserad öppenvård är den vårdform som störst andel besöker

under ett år.

Fördelningen mellan vårdformer visar att patienter med kroniska sjukdomar erhåller

en minskad andel av sin vård från husläkarverksamheten, vilket gäller för såväl

läkarbesök som för det totala antalet besök. Vårdformen övrig primärvård har ökat sin

andel.

Knappt en femtedel av befolkningen gör minst ett besök vid en akutmottagning under

ett år. Andelen ökar något över tid, men antalet besök per invånare ligger på en stabil

nivå.

Mer än hälften av akutmottagningsbesöken föregås av en vårdkontakt 30 dagar innan.

Det föreligger viss variation i antal akutmottagningsbesök per listad vid olika

husläkarmottagningar.

3

Innehållsförteckning

1. INLEDNING OCH SYFTE ........................................................................................................................ 4

2. METOD OCH MATERIAL ....................................................................................................................... 5

3. VÅRDUTNYTTJANDE I OLIKA VÅRDFORMER ............................................................................... 7

3.1 SMÅ FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID AV HUR STOR ANDEL AV BEFOLKNINGEN SOM ÄR I KONTAKT MED VÅRDEN 7 3.2 MINSKAD SLUTENVÅRDSKONSUMTION ÖVER TID .......................................................................................... 8 3.3 FÄRRE BESÖK INOM HUSLÄKARVERKSAMHETEN ........................................................................................... 8 3.4 FÖRDELNING AV BESÖK INOM ÖPPENVÅRDEN ............................................................................................. 11

4. VÅRDKONSUMTION FÖR PERSONER MED KRONISKA SJUKDOMAR .................................. 12

4.1 URVAL AV PATIENTER ................................................................................................................................. 12 4.2 DE ALLRA FLESTA MED EN KRONISK SJUKDOM HAR HAFT MINST EN VÅRDKONTAKT UNDER ETT ÅR ........... 13 4.3 FÄRRE BESÖK INOM HUSLÄKARVERKSAMHETEN FÖR PERSONER MED KRONISKA SJUKDOMAR OCH FÄRRE

VÅRDDAGAR INOM SLUTENVÅRDEN .................................................................................................................. 14 4.4 FÖRDELNING AV BESÖK INOM OLIKA VÅRDFORMER .................................................................................... 16 4.5 FÖRDELNING AV BESÖK INOM OLIKA VÅRDGIVARKATEGORIER ................................................................... 17

5. AKUTMOTTAGNINGSBESÖK ............................................................................................................. 18

5.1 KNAPPT EN FEMTEDEL AV BEFOLKNINGEN GÖR MINST ETT AKUTMOTTAGNINGSBESÖK UNDER ETT ÅR ...... 18 5.1 MER ÄN HÄLFTEN AV AKUTMOTTAGNINGSBESÖKEN FÖREGÅS AV NÅGON VÅRDKONTAKT 30 DAGAR INNAN

BESÖKET ........................................................................................................................................................... 19 5.2 VISS SPRIDNING I ANTAL AKUTMOTTAGNINGSBESÖK PER LISTAD VID OLIKA HUSLÄKARMOTTAGNINGAR .. 21

7. REFERENSER .......................................................................................................................................... 24

APPENDIX 1 INDELNING I VÅRDFORMER UTIFRÅN UPPDRAGSTYPER ................................................................. 25 APPENDIX 2 VÅRDUTNYTTJANDE INOM OLIKA VÅRDFORMER UPPDELAT PÅ ÅLDERSGRUPPER ......................... 26 APPENDIX 3. VÅRDUTNYTTJANDE INOM OLIKA VÅRDFORMER FÖR PERSONER MED KRONISKA SJUKDOMAR..... 32 APPENDIX 4. AKUTMOTTAGNINGSBESÖK PER LISTAD VID HUSLÄKARMOTTAGNINGAR INOM OLIKA

ÄGARGRUPPER .................................................................................................................................................. 44

4

1. Inledning och syfte

I tidigare analyser av husläkarverksamheten har vårdutnyttjandet endast beskrivits för

husläkarverksamheten. I den mån besöksfrekvensen i övriga delar av vården har beskrivits har

det i regel gjorts på en aggregerad nivå. Resultatet av dessa samanställningar har visat att det

ökade vårdutnyttjandet inom husläkarverksamheten inte avlastat den övriga öppna vården i

någon större utsträckning (Rehnberg 2010, Dahlgren 2013).

Kunskap om patientflöden mellan vårdformer saknas ofta. Sammanställningar av det totala

antalet vårdkontakter per vårdform är inte tillräckligt underlag för att förbättra samordning

och resursutnyttjande. Samtidigt förväntas stora förändringar i patientflöden genom fortsatt

minskning av slutenvård, ökade krav på primärvården som första linjens vård och nya typer

av vårdkontakter som e-Hälsa.

Syftet med detta PM är att beskriva patientflödet och vårdutnyttjandet för olika indelningar av

patientgrupper mellan olika vårdformer. Avsikten är att ge en mer detaljerad bild av

patientflödet för olika åldersgrupper och för patienter med kroniska sjukdomar. Indelningen i

vårdformer är utformad för att framförallt följa de vårdformer som ligger nära

husläkarverksamheten. Eftersom ersättningsmodellen inom husläkarverksamheten

förändrades mellan 2015 och 2016 är det angeläget att följa vilka eventuella förändringar av

vårdutnyttjandet det har fört med sig på angränsande områden.

I ett separat avsnitt fokuserar vi på akutmottagningsbesök och följer utvecklingen över tid,

spridningen i antal akutmottagningsbesök per listad vid olika husläkarmottagningar och

kartlägger vårdkonsumtionen 30 dagar före och efter ett besök på en akutmottagning.

PM:et ska ses som ett inledande beskrivning på en mer detaljerad nivå för att senare vara

underlag för beslut om fortsatta studier och analys.

5

2. Metod och material

Rapporten baseras på registerdata hämtat från Stockholms läns landstings databas VAL. I

VAL-databasen finns information om vårdutnyttjande, listning och befolkningsstatistik.

Befolkningsstatistiken som redovisas i detta PM består av alla personer som var folkbokförda

i Stockholms län den 31 december respektive år. Genomgående för hela rapporten är att

besök och befolkningsstatistik inkluderar besök och individer folkbokförda i Norrtälje. Dessa

individer har uteslutits ur redovisningarna i PM:et Uppföljning av utvecklingen inom

husläkarverksamheten efter förändring av ersättningsmodellen och siffror gällande

husläkarverksamheten är därmed inte jämförbara.

Resultaten avser all öppenvård inom Stockholms läns landsting. Rapporten använder även

data från slutenvården. Sammanställningarna bygger på följande indelning av den öppna

vården:

Husläkarverksamhet

Övrig primärvård (bl.a. Primärvård hos privata specialiser, MVC och BVC)

Specialiserad öppenvård (vid sjukhus och andra enheter som privata specialister)

Akutmottagning

Jourverksamheter/ lätt- och närakuter

Ovanstående vårdformer är skapade utifrån uppdragstyper, där primärvård delats upp i tre

separata grupper bestående av husläkarverksamhet, övrig primärvård samt jourverksamheter/

lätt- och närakuter. Uppdelningen görs för att kunna iaktta hur angränsande vårdenheter till

husläkarmottagningar utvecklas när det sker förändringar inom ersättningssystemet för

husläkarverskamheten. Besök som inte går att gruppera in i vårdformer på grund av saknad

uppdragstyp har exkluderats. Dessa besök utgör en mycket liten andel av det totala antalet

besök som görs inom öppenvården, under 2016 var andelen mindre än 0,2 %. I appendix 1

redovisas uppdelningen utifrån uppdragstyper mer i detalj.

Inledningsvis redovisas hur vårdutnyttjandet utvecklas inom olika vårdformer för hela

befolkningen. De mått på vårdutnyttjande som används är sannolikheten för minst ett besök

per vårdform, fördelningen av det totala antalet besök mellan vårdformer samt antalet besök

per person. Resultaten redovisas separat för det totala antalet besök och läkarbesök.

I en separat del beskrivs vårdutnyttjandet för patienter med kroniska sjukdomar. Avsnittet

beskriver vårdutnyttjandet för patienter inom 11 olika sjukdomsgrupper. Här används samma

mått på vårdutnyttjande som i föregående avsnitt. Nedanstående tabell redovisar hur dessa

sjukdomsgrupper har definierats.

6

Tabell 1. ICD-10 koder som inkluderats i respektive sjukdomsgrupp

Diagnosgrupp ICD-10 koder

Hypertoni I10 I11 I12 I13 I14 I15

Förmaksflimmer I48

Tia/Ischemisk Stroke I63 I64 I693 I694 I698 I694 I69- Z866 Z867C G450 G451 G452 G453 G458 G459 G45-

Diabetes typ 2 E11 E14

Ischemisk hjärtsjukdom I20 I21 I22 I24 I25

Hjärtsvikt I50 I130

KOL J43 J44

Astma J45 J46

Demens F00 F01 F02 F03 F107A G30

Osteoporos M80 M81 M82

Fetma E66

För att definiera och identifiera vilka individer som har någon av ovanstående diagnoser har

VAL-databasen använts. Rapporten beskriver dessa personers vårdkonsumtion inom olika

vårdformer för perioden 2013-2016. Identifiering av vilka personer som ingår i respektive

sjukdomsgrupp för respektive år har gjorts genom att söka efter vårdkontakter, innehållande

någon av dessa ICD-10 diagnoser, 5 år tillbaka i tiden. För beskrivning av individernas

vårdkonsumtion 2013 har patienter som har haft någon av dessa diagnoser mellan 2009-2013

inkluderats, detta förskjuts sedan ett år framåt för varje år. Individer som avlidit innan eller

under det året som studeras har exkluderats ur analysen. Personer som flyttat in eller ut under

året har även dem exkluderats. För närmare beskrivning se tabell 2.

Tabell 2. Urval av patienter med kroniska sjukdomar 2013-2016

Period Kohort Antal patienter

Patienter med registrerad diagnos

2009-2013 2013 568 030

2010-2014 2014 582 961

2011-2015 2015 596 396

2012-2016 2016 612 024

Patienter uteslutna på grund av avliden eller in- eller utflytt ut länet

2009-2013 2013 55 108

2010-2014 2014 55 655

2011-2015 2015 57 209

2012-2016 2016 57 975

Patienter som återstår i analysen

2009-2013 2013 512 922

2010-2014 2014 527 306

2011-2015 2015 539 187

2012-2016 2016 554 049

En separat del avhandlar variationer i utnyttjandet av akutmottagningar vid akutsjukhus per

husläkarmottagning. I detta avsnitt kartläggs antalet besök vid akutmottagning per listad för

samtliga husläkarmottagningar. Akutmottagningsbesök har kopplats till husläkarmottagningar

genom att lokalisera vart patienterna var listade vid tiden för akutmottagningsbesöket.

Antalet akutmottagningsbesök per listad är inte justerat för områdeskaraktäristiska

bakgrundsvariabler, vilket bör göras i fortsatta analyser. Vidare används deskriptiva analyser

för att beskriva vårdkonsumtionen 30 dagar före och efter ett akutmottagningsbesök.

7

3. Vårdutnyttjande i olika vårdformer

3.1 Små förändringar över tid av hur stor andel av befolkningen som är i kontakt med vården

I detta första avsnitt undersöker vi hur konsumtionen av vård inom olika vårdformer ser ut för

hela befolkningen. I appendix 2 redovisas siffrorna uppdelat på åldersgrupper.

För hela befolkningen var husläkarverksamheten den vårdform som störst andel, drygt

hälften, var i kontakt med under ett givet år under tidsperioden 2013-2016. Den vårdform som

näst flest besökte var specialiserad öppenvård och därefter följde övrig primärvård. Inom

övrig primärvård ingår till exempel barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, MVC och

BVC. Se appendix 1 för en fullständig förteckning över vilka uppdragstyper som ingår i

respektive vårdform.

När det gäller akutmottagningsbesöken var det knappt en femtedel av befolkningen som

gjorde minst ett akutbesök under ett år, för jour/lätt- och närakut var siffran drygt 10 procent

och för slutenvården knappt 10 procent. Tabell 3 visar hur stor andel av befolkningen i

procent som har haft minst en vårdkontakt, oavsett vårdgivarkategori, inom olika delar av

öppenvården och i slutenvården under perioden 2013 till 2016.

Tabell 3. Andel av befolkningen som har haft minst en vårdkontakt, uppdelat på vårdform

samt totalt, 2013-2016

Andel av befolkningen som har haft minst en vårdkontakt (i procent)

Vårdform 2013 2014 2015 2016

Husläkarverksamhet 55,90 56,08 56,32 55,39

Övrig primärvård 35,10 35,71 36,41 36,81

Specialiserad öppenvård 49,31 49,34 49,59 48,92

Akutmottagning 17,46 17,80 17,98 18,15

Jour/lätt- och närakut 10,98 11,31 11,36 10,94

Slutenvård 8,84 8,69 8,53 8,23

Totalt 78,49 78,43 78,92 78,36

Förändringarna över tid är små när det gäller hur stor andel av befolkningen som har varit i

kontakt med vården. Inom två vårdformer, övrig primärvård och för akutmottagningsbesök,

ökade andelen. Det gällde både för tidsperioden 2013-2016 och för ettårsperioden mellan

2015 och 2016. För övriga vårdformer minskade andelen som hade haft minst en kontakt för

båda uppföljningsperioderna.

8

3.2 Minskad slutenvårdskonsumtion över tid

På samma sätt som andelen av befolkningen som har varit i kontakt med slutenvården under

ett år minskar, så minskar också antalet vårdtillfällen och vårddagar per invånare över tid, se

tabell 4 och 5.

Tabell 4. Antal vårdtillfällen per invånare i Stockholms län uppdelat på åldersgrupp samt

totalt, 2013-2016

Antal vårdtillfällen per invånare

2013 2014 2015 2016

0-5 0,09 0,09 0,09 0,08

6-17 0,03 0,03 0,03 0,03

18-39 0,11 0,11 0,11 0,10

40-64 0,13 0,12 0,12 0,11

65-74 0,28 0,27 0,27 0,27

75-84 0,53 0,52 0,52 0,51

85+ 0,97 0,98 0,99 0,97

Totalt 0,15 0,15 0,15 0,14

Tabell 5. Antal vårddagar per invånare i Stockholms län uppdelat på åldersgrupp samt totalt,

2013-2016

Antal vårddagar per invånare

2013 2014 2015 2016

0-5 0,53 0,52 0,52 0,51

6-17 0,14 0,14 0,14 0,12

18-39 0,52 0,53 0,51 0,49

40-64 0,73 0,69 0,67 0,66

65-74 1,77 1,71 1,70 1,66

75-84 3,67 3,63 3,68 3,44

85+ 7,42 7,61 7,78 7,29

Totalt 0,93 0,92 0,91 0,87

3.3 Färre besök inom husläkarverksamheten

När det gäller öppenvården, så ser vi även där en liten minskning mellan 2015 och 2016 när

det gäller antal besök totalt per invånare, mellan 2013 och 2016 har antalet besök per invånare

däremot ökat. Antalet läkarbesök per invånare har minskat successivt sedan 2013.

Inom öppenvården ägde flest besök rum inom den specialiserade öppenvården under perioden

2013-2016. Därefter följde övrig primärvård, följt av husläkarverksamheten. I tabell 6

redovisas antal besök totalt, oavsett vårdgivarkategori, och antal läkarbesök, som

konsumerades av invånarna i Stockholms län under perioden 2013-2016.

9

Störst skillnad mellan antal läkarbesök per person och antal besök totalt var inom övrig

primärvård, medan skillnaden var minst inom jour/lätt- och närakut.

Tabell 6. Antal besök totalt (oavsett vårdgivarkategori) och antal läkarbesök, för invånare i

Stockholms län 2013-2016 inom olika vårdformer.

Antal besök per invånare (varav läkarbesök)

Vårdform 2013 2014 2015 2016

Husläkarverksamhet 2,65 (1,63) 2,64 (1,64) 2,65 (1,63) 2,57 (1,51)

Övrig primärvård 2,50 (0,26) 2,61 (0,25) 2,70 (0,24) 2,75 (0,24)

Specialiserad öppenvård 3,21 (1,58) 3,23 (1,56) 3,24 (1,55) 3,13 (1,52)

Akutmottagning 0,29 (0,28) 0,30 (0,28) 0,30 (0,28) 0,30 (0,28)

Jour/lätt- och närakut 0,15 (0,15) 0,15 (0,15) 0,15 (0,15) 0,15 (0,14)

Totalt 8,80 (3,90) 8,93 (3,88) 9,04 (3,85) 8,89 (3,69)

För det totala antalet besök ökade antalet besök per invånare mellan 2013 och 2016 inom

övrig primärvård och för akutmottagningsbesök. För den kortare uppföljningsperioden 2015-

2015 var det bara inom övrig primärvård som antalet besök per invånare ökade.

Figur 1. Förändring av antal besök, oavsett vårdgivarkategori, per invånare under

perioderna 2013-2016 respektive 2015-2016

Husläkarverksamhet

Övrigprimärvård

Specialiseradöppenvård

Akutmottagning

Jour/lätt- ochnärakut

Totalt

2013-2016 -3% 10% -2% 2% 0% 1%

2015-2016 -3% 2% -3% 0% -4% -2%

-6%

-4%

-2%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

10

Figur 2. Förändring av antal läkarbesök per invånare under perioderna 2013-2016

respektive 2015-2016

Om vi enbart tittar på läkarbesöken ser vi en minskning av antalet läkarbesök per invånare

inom samtliga vårdformer inom öppenvården för både uppföljningsperioden 2013-2016 och

för perioden 2015-2016. Kraftigast var minskningen inom husläkarverksamheten.

I appendix 2, tabell 2.3 redovisas antal besök per person inom olika vårdformer i öppenvården

uppdelat på åldersgrupper. För husläkarverksamheten ser vi en minskning för alla

åldersgrupper när det gäller läkarbesök. För det totala antalet besök per invånare inom

husläkarverksamheten minskar alla grupper med undantag för åldersgruppen 85+ år. För

specialiserad öppenvård ser förändringen mellan 2015 och 2016 ut på ett liknande sätt –

antalet besök per invånare minskar både för läkarbesök och för antalet besök totalt.

Undantaget är 85+ som ökar antalet besök per invånare i båda kategorierna.

Förändringen mellan 2015 och 2016 när det gäller antal akutmottagningsbesök är begränsad

för de flesta åldersgrupper. Det går att se en liten ökning i antal besök (både läkarbesök och

totalt) för de yngsta (0-5 år) och en liten minskning för de äldsta åldersgrupperna (75-84 år

och 85+ år). För de yngsta ökade antalet akutmottagningsbesök från 0,37 till 0,40 besök per

invånare för det totala antalet besök och från 0,30 till 0,32 besök per invånare för

läkarbesöken. För de äldsta minskade det totala antalet akutmottagningsbesök från 0,62

respektive 1,02 besök per invånare 2015 till 0,60 respektive 1,01 besök 2016. För

läkarbesöken minskade besöken från 0,61 respektive 1,01 till 0,59 respektive 1,00 besök per

invånare. För ytterligare detaljer, se tabell 2.3 i appendix 2.

Husläkarverksamhet

Övrigprimärvård

Specialiseradöppenvård

Akutmottagning

Jour/lätt- ochnärakut

Totalt

2013-2016 -8% -7% -4% -2% -1% -6%

2015-2016 -7% -2% -2% -1% -4% -4%

-9%

-8%

-7%

-6%

-5%

-4%

-3%

-2%

-1%

0%

11

3.4 Fördelning av besök inom öppenvården

Förändringarna av vårdutnyttjandet har sammantaget lett till att husläkarverksamhetens andel

av den totala besöksmängden inom öppenvården har minskat, se tabell 7 och 8. För besök

inom samtliga besökskategorier skedde minskningen succesivt från 2013 till 2016. För

läkarbesöken ökade istället andelen av det totala antalet besök inom husläkarverksamheten

fram till 2015 och därefter skedde en tydlig minskning av andelen mellan 2015 och 2016.

Vårdformer som istället har fått en större andel av det totala antalet besök är övrig primärvård

när det gäller alla besök och specialiserad öppenvård när det gäller läkarbesök.

Tabell 7. Fördelning av antal besök, oavsett vårdgivarkategori, inom olika vårdformer 2013-

2016

Fördelning av besök (procent)

2013 2014 2015 2016

Husläkarverksamhet 5 756 183 (30,07) 5 846 344 (29,61) 5 907 719 (29,31) 5 836 616 (28,94)

Övrig primärvård 5 450 358 (28,48) 5 772 901 (29,23) 6 020 865 (29,87) 6 231 512 (30,89)

Specialiserad öppenvård 6 979 330 (36,46) 7 135 603 (36,14) 7 228 655 (35,86) 7 096 608 (35,18)

Akutmottagning 636 777 (3,33) 657 310 (3,33) 665 554 (3,30) 675 944 (3,35)

Jour/lätt- och närakut 317 703 (1,66) 334 552 (1,69) 336 308 (1,67) 329 608 (1,63)

Tabell 8. Fördelning av antal läkarbesök inom olika vårdformer 2013-2016

Föredelning av läkarbesök (i procent)

Vårdform 2013 2014 2015 2016


Övrig primärvård 560 770 (6,60) 547 356 (6,38) 545 841 (6,36) 545 548 (6,52)


Akutmottagning 617 092 (7,26) 621 500 (7,25) 623 467 (7,26) 627 945 (7,51)


12

4. Vårdkonsumtion för personer med kroniska sjukdomar

4.1 Urval av patienter

En grupp som i stor utsträckning omhändertas inom primärvården är personer med kroniska

sjukdomar och därför är det särskilt intressant att följa denna grupps rörlighet mellan olika

vårdformer efter förändringarna i ersättningsmodellen för husläkarverksamheten.

För att följa gruppen har vi utgått ifrån de 11 sjukdomsgrupper som i tidigare uppföljningar

har följts upp utifrån detektionsgrad. I metodavsnittet redovisas vilka ICD 10-koder som ingår

i respektive sjukdomsgrupp.

Patienter som har haft minst en registrerad diagnos inom någon av de 11 sjukdomsgrupperna

under en 5-årsperiod bakåt i tiden från kohort-året har inkluderats i analysen. Patienter som

har avlidit eller som har flyttat in eller ut ur länet under det aktuella analysåret har

exkluderats. I tabell 9 presenteras urvalet av patienter med kroniska sjukdomar.

Tabell 9. Urval av patienter 2013-2016

Period Kohort Antal patienter

Patienter med registrerad diagnos

2009-2013 2013 568 030

2010-2014 2014 582 961

2011-2015 2015 596 396

2012-2016 2016 612 024

Patienter uteslutna på grund av avliden eller in- eller utflytt ut länet

2009-2013 2013 55 108

2010-2014 2014 55 655

2011-2015 2015 57 209

2012-2016 2016 57 975

Patienter som årterstår i analysen

2009-2013 2013 512 922

2010-2014 2014 527 306

2011-2015 2015 539 187

2012-2016 2016 554 049

I tabell 10 redovisas antalet patienter som ingår i respektive sjukdomsgrupp per år.

Patienterna kan ingå i flera sjukdomsgrupper och summan av antalet patienter i tabell 10 blir

därför inte samma som i tabellen ovan.

13

Tabell 10. Antal patienter i respektive sjukdomsgrupp 2013-2016

Antal patienter

2013 2014 2015 2016

Astma 138 388 144 131 146 187 150 589

Demens 19 510 19 848 20 362 21 240

Diabetes typ 2 83 928 85 494 88 139 91 602

Fetma 61 957 62 646 63 714 67 642

Förmaksflimmer 52 225 53 905 55 703 57 551

Hjärtsvikt 35 097 34 116 33 854 34 416

Hypertoni 284 927 293 535 302 729 312 570

Ischemisk hjärtsjukdom 58 044 56 505 55 323 54 648

KOL 34 770 35 380 36 038 36 998

Osteoporos 28 193 28 786 28 994 28 611

Tia 38 027 38 178 38 424 39 210

4.2 De allra flesta med en kronisk sjukdom har haft minst en vårdkontakt under ett år

Över 90 procent av patienterna i samtliga grupper av kroniska sjukdomar har varit i kontakt

med någon del av hälso- och sjukvården under ett år. I tabell 11 redovisas andelen av

patienterna i respektive sjukdomsgrupp som har varit i kontakt med någon del av vården för

perioden 2013-2016. För hela gruppen låg andelen på drygt 94 procent och var stabil över

hela perioden.

Tabell 11. Andel av patienterna som har haft kontakt med vården minst en gång uppdelat på

sjukdomsgrupp, 2013-2016

Andel med minst en vårdkontakt

2013 2014 2015 2016

Astma 91,6% 92,0% 91,7% 91,5%

Demens 97,0% 97,5% 97,3% 96,7%

Diabetes typ 2 97,7% 97,7% 97,8% 97,7%

Fetma 94,0% 94,0% 94,0% 93,9%

Förmaksflimmer 98,3% 98,3% 98,3% 98,1%

Hjärtsvikt 98,5% 98,5% 98,6% 98,4%

Hypertoni 96,1% 96,0% 96,2% 95,9%

Ischemisk hjärtsjukdom 97,4% 97,4% 97,6% 97,5%

KOL 96,8% 96,9% 97,1% 97,2%

Osteoporos 97,9% 97,6% 97,9% 97,5%

Tia 97,5% 97,6% 97,6% 97,5%

Totalt 94,3% 94,4% 94,4% 94,2%

I figur 3 visas andelen av patienterna i gruppen med någon kronisk sjukdom som var i kontakt

med olika vårdformer. Precis som för befolkningen i stort var husläkarverksamheten den

14

vårdform som flest var i kontakt med, även om nivån ligger högre; cirka 80 procent av

gruppen med kroniska sjukdomar hade haft minst en vårdkontakt inom husläkarverksamheten

under ett år vilket kan jämföras med cirka 55 procent för befolkningen i stort.

Figur 3. Andel (i procent) av patienterna i gruppen personer med kroniska sjukdomar som

har haft minst en vårdkontakt inom respektive vårdform, 2013-2016

I appendix 3, tabell 3.1, redovisas andelen som har varit i kontakt med respektive vårdform

uppdelat på de olika sjukdomsgrupperna. För de flesta grupper är husläkarverksamheten den

vårdform som flest besöker, men det finns undantag. För personer med demens är övrig

primärvård den vårdform som flest är i kontakt med under ett år. För personer med hjärtsvikt

gör en ungefär lika stor andel minst ett besök inom husläkarverksamheten som i den

specialiserade öppenvården och för gruppen personer med osteoporos gör störst andel minst

ett besök inom den specialiserade öppenvården.

Förändringarna över tid är, precis som för befolkningen i stort, små och följer ett liknande

mönster. Andelen som besöker husläkarverksamheten och specialiserad slutenvård minskar

något mellan 2015 och 2016 och andelen som har haft minst en vårdkontakt inom kategorin

övrig primärvård ökar. För akutmottagningsbesöken är andelen av gruppen som gör minst ett

besök i princip oförändrad och ligger på knappt 30 procent.

4.3 Färre besök inom husläkarverksamheten för personer med kroniska sjukdomar och färre vårddagar inom slutenvården

Det finns en relativt stor spridning i antalet vårdkontakter per patient mellan vårdformer och

detsamma gäller mellan de olika sjukdomsgrupperna (se appendix 3, tabell 3.3). I tabell 12

redovisas hur det genomsnittliga antalet besök och läkarbesök per patient fördelar sig inom

olika vårdformer för patienter med någon av de 11 kroniska sjukdomarna och i tabell 13

redovisas det genomsnittliga antalet vårdtillfällen och vårddagar.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pro

cen

t

2013

2014

2015

2016

15

Tabell 12. Antal besök och antal läkarbesök per patient inom respektive vårdform, för

gruppen personer med kroniska sjukdomar, 2013-2016

Antal besök per patient (varav läkarbesök)

2013 2014 2015 2016




Akutmottagning 0,55 (0,53) 0,54 (0,53) 0,54 (0,52) 0,53 (0,51)


Totalt 18,70 (7,60) 18,92 (7,51) 18,98 (7,36) 18,71 (6,98)

Tabell 13. Antal vårddagar och vårdtillfällen per patient inom respektive vårdform, för


Antal vårddagar och vårdtillfällen per patient

2013 2014 2015 2016

Vårddagar 2,50 2,44 2,44 2,30

Vårdtillfällen 0,39 0,38 0,37 0,36

För slutenvården minskar både det genomsnittliga antalet vårdtillfällen per person i gruppen

med kroniska sjukdomar och det genomsnittliga antalet vårdagar över tid. När det gäller

öppenvården redovisas den relativa förändringen av antalet besök i olika vårdformer i figur 4

(totalt antal besök) och figur 5 (läkarbesök).

Figur 4. Förändring av antal besök, oavsett vårdgivarkategori, per patient i gruppen

personer med kroniska sjukdomar för perioderna 2013-2016 respektive 2015-2016.

Husläkarverksamhet

Övrigprimärvård

Specialiserad öppenvård

Akutmottagning

Jour/lätt-och närakut

Totalt

2013-2016 -4% 9% -3% -3% 4% 0%

2015-2016 -2% 2% -4% -1% -2% -1%

-6%

-4%

-2%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

16

Figur 5. Förändring av antal läkarbesök per patient i gruppen personer med kroniska

sjukdomar för perioderna 2013-2016 respektive 2015-2016.

Förändringarna när det gäller det totala antalet besök per person följer i stort samma mönster

för gruppen med kroniska sjukdomar som för befolkningen. En skillnad är att

akutmottagningsbesöken minskar något för gruppen med kroniska sjukdomar. För hela

befolkningen ökade antalet akutmottagningsbesök per person med 2 procent mellan 2013 och

2016.

Även när det gäller förändringarna av antalet läkarbesök per person följer utvecklingen för

personer med kroniska sjukdomar samma mönster som för befolkningen i stort. Den relativa

minskningen i antal läkarbesök per invånare är något kraftigare inom i synnerhet övrig

primärvård och husläkarverksamheten för gruppen med kroniska sjukdomar.

4.4 Fördelning av besök inom olika vårdformer

Fördelningen av besöken i olika vårdformer presenteras i tabell 14 och i tabell 15. För hela

befolkningen var specialiserad öppenvård den vårdform där en störst andel av det totala

antalet besök ägde rum. För personer med kroniska sjukdomar är den största kategorin istället

husläkarverksamheten.

Tabell 14. Fördelning (i procent) av besök, oavsett vårdgivarkategori, i olika vårdformer, för


Fördelning av besök (procent)

2013 2014 2015 2016


Övrig primärvård 2 490 011 (25,96) 2 669 500 (26,75) 2 793 076 (27,30) 2 940 041 (28,37)


Akutmottagning 279 607 (2,91) 286 226 (2,87) 289 460 (2,83) 294 316 (2,84)


Husläkarverksamhet

Övrigprimärvård


Akutmottagning

Jour/lätt-och närakut

Totalt

2013-2016 -11% -18% -5% -4% 3% -8%

2015-2016 -8% -6% -3% -2% -2% -5%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

17

Även när det gäller läkarbesök är husläkarverksamheten den vårdform där störst andel av

besöken äger rum för personer med kroniska sjukdomar. Precis som för befolkningen i stort

minskar dock andelen av läkarbesöken som tillfaller kategorin husläkarverksamheten mellan

2015 och 2016.

Tabell 15. Fördelning (i procent) av läkarbesök i olika vårdformer, för gruppen personer med

kroniska sjukdomar, 2013-2016

Fördelning av läkarbesök (procent)

2013 2014 2015 2016


Övrig primärvård 215 625 (5,53) 206 396 (5,21) 198 317 (5,00) 191 556 (4,96)


Akutmottagning 273 842 (7,03) 277 094 (7,00) 279 634 (7,04) 282 870 (7,32)


För att se hur besöken fördelar sig inom respektive vårdform uppdelat på sjukdomsgrupp se

appendix 3 tabell 3.6 och 3.7.

4.5 Fördelning av besök inom olika vårdgivarkategorier

I tabell 16 presenteras hur besöken som görs av personer med kroniska sjukdomar fördelar sig

inom olika vårdgivarkategorier. Vårdgivarkategorierna är delvis grupperade i grupper. Inom

gruppen Övriga sjuksköterskor ingår sjuksköterska, diabetesköterska, hypertonisköterska,

kontaktsjuksköterska, samt infarktsköterska. Inom gruppen psykoterapi/kurator ingår

psykoterapeut, kurator, case manager och psykolog. Kategorin paramedicinsk vårdgivare

består av naprapat, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut samt kiropraktor. Övriga består

av resterande som inte nämnts ovan, exempelvis logoped, dietist och barnmorska.

Som tabellen visar görs den största andelen av besöken hos läkare. Andelen läkarbesök

minskar dock över tid. Vidare görs en stor andel av besöken hos de olika

sköterskekategorierna, där besök hos undersköterskor och övriga sjuksköterskor har ökat

under perioden. En annan grupp som har ökat andelen av besöken är paramedicinska

vårdgivare.

Tabell 16. Fördelning av besök för personer med kroniska sjukdomar hos olika

vårdgivarkategorier 2013-2016

Andel av besök (i procent)

2013 2014 2015 2016

Läkare 40,62 39,68 38,79 37,30

Distriktssköterska 11,77 11,11 10,73 10,22

Övriga Sjuksköterskor 11,84 11,85 11,93 12,65

Undersköterska 11,13 12,16 12,82 14,20

Paramedicinsk vårdgivare 13,14 13,37 13,49 13,63

Psykoterapi/Kurator 9,15 9,31 9,50 9,32

Övriga 2,34 2,52 2,73 2,69

I appendix 3, tabell 3.8, redovisas fördelningen av besök hos olika vårdgivarkategorier

uppdelat på vårdform.

18

5. Akutmottagningsbesök

Utnyttjande av akutmottagningar är en viktig del av patientflöden och dessa kan påverkas av

faktorer som tillgänglighet och kontinuitet vid husläkarmottagningarna. I detta avsnitt följer vi

utvecklingen över tid för akutmottagningsbesök och kartlägger vårdkonsumtionen före och

efter ett besök på akutmottagning. Vi redovisar också hur vårdutnyttjandet av

akutmottagningar varierar för listade individer vid olika husläkarmottagningar.

5.1 Knappt en femtedel av befolkningen gör minst ett akutmottagningsbesök under ett år

År 2016 gjorde drygt 18 procent av befolkningen minst ett besök på en akutmottagning. Totalt

sett har andelen av befolkningen som gör minst ett akutmottagningsbesök under ett år ökat

mellan 2013-2016, se tabell 18. Ökningen förklaras av att en större andel av befolkningen gör

ett eller två besök under ett år. Andelen av befolkningen som gör fler än tre besök minskar

däremot svagt.

Tabell 18. Andel av befolkningen som gör besök på en akutmottagning 2013-2016

Andel av befolkningen (i procent)

Antal akutmottagningsbesök 2013 2014 2015 2016

Inget besök 82,54 82,20 82,01 81,85

Ett besök 11,54 11,77 11,98 12,16

Två besök 3,42 3,51 3,51 3,54

Tre besök 1,28 1,28 1,29 1,28

Fyra besök 0,55 0,57 0,56 0,54

Fem eller fler besök 0,66 0,67 0,65 0,63

Minst ett besök 17,46 17,80 17,99 18,15

Även om andelen som har gjort minst ett besök har ökat något under perioden 2013-2016 så

har nivån varit relativt stabil när det gäller antal besök per invånare och år under perioden

(tabell 19).

Tabell 19. Akutmottagningsbesök per invånare i Stockholms län 2013-2016

Antal akutmottagningsbesök per invånare

2013 2014 2015 2016

0,29 0,30 0,30 0,30

Tabell 20 redovisar medelvärden och spridningsmått för antal akutmottagningsbesök för de

personer som har gjort minst ett akutmottagningsbesök. Tabellen visar att det finns några

extremvärden då maximumvärdet är stort.

19

Tabell 20. Medelvärden och spridningsmått för antal akutmottagningsbesök för patienter som

har gjort minst ett akutmottagningsbesök 2013-2016

Antal akutmottagningsbesök för patienter som har gjort minst ett akutmottagningsbesök

År Medelvärde Median Standard-avvikelse

Min Max

2013 1,68 1 1,68 1 117

2014 1,67 1 1,65 1 162

2015 1,66 1 1,64 1 151

2016 1,64 1 1,62 1 213

5.1 Mer än hälften av akutmottagningsbesöken föregås av någon vårdkontakt 30 dagar innan besöket

I följande figurer redovisas vårdkonsumtionen 30 dagar före ett akutmottagningsbesök, under

samma dag som besöket och 30 dagar efter akutmottagningsbesöket. För 30-dagarsperioden

som föregår ett akutmottagningsbesök har patienten i över 60 procent av fallen varit i kontakt

med vården i någon form. Vanligast föregås akutmottagningsbesöket av vårdkonsumtion

inom husläkarverksamheten eller inom den specialiserade öppenvården.

Förändringen över tid är liten mellan 2013 och 2015, men mellan 2015 och 2016 minskar

andelen av akutmottagningsbesök som föregåtts av vårdkonsumtion inom dessa vårdformer

något.

Figur 6. Andel av akutmottagningsbesöken som föregås av en kontakt i respektive vårdform

30 dagar innan besöket på akutmottagningen

0

10

20

30

40

50

60

70

80

An

del

i p

roce

nt

2013

2014

2015

2016

20

Figur 7. Andel av akutmottagningsbesöken där patienten har varit i kontakt med respektive

vårdform (inom öppenvården) samma dag som besöket på akutmottagningen

I ungefär en tredjedel av fallen har patienten haft minst en vårdkontakt under samma dag som

akutmottagningsbesöket1. Vårdkontakterna äger i störst utsträckning rum inom den

specialiserade öppenvården. Förändringarna över tid för vårdkonsumtionen under samma dag

som akutmottagningsbesöket är små.

Figur 8. Andel av akutmottagningsbesöken som följs av en kontakt i respektive vårdform 30

dagar efter besöket på akutmottagningen

Nästan 80 procent av alla akutmottagningsbesök följs av minst en vårdkontakt 30 dagar efter

besöket. Störst andel av besöken följs av vårdkonsumtion inom den specialiserade

1 Gäller endast öppenvård, slutenvård som inleds samma dag som akutmottagningsbesöket räknas till 30-

dagarsperioden efter besöket.

0

10

20

30

40

50

60

70

80A

nd

el i

pro

cnet

2013

2014

2015

2016

0

10

20

30

40

50

60

70

80

An

del

i p

roce

nt

2013

2014

2015

2016

21

öppenvården, därefter följer husläkarverksamheten. Cirka 30 procent av

akutmottagningsbesöken följs av en inskrivning i slutenvården inom 30 dagar.

5.2 Viss spridning i antal akutmottagningsbesök per listad vid olika husläkarmottagningar

I detta avsnitt beskrivs hur vårdutnyttjandet av akutmottagningar varierar mellan olika

husläkarmottagningar. Skillnaden mellan den mottagning som har lägst antal

akutmottagningsbesök per listad och den mottagning som har flest är stor (tabell 21) och låg

mellan 0,06 och 0,58 år 2016. Det genomsnittliga värdet, för de flesta husläkarmottagningar,

ligger emellertid i spannet mellan 0,2 besök och 0,35 besök per listad (figur 9).

Tabell 21. Medelvärden och spridningsmått för antal akutmottagningsbesök per listad, 2013-

2016

2013 2014 2015 2016

Medelvärde 0,30 0,30 0,30 0,30

Median 0,29 0,29 0,29 0,30

Standardavvikelse 0,07 0,07 0,06 0,06

Minimum 0,03 0,12 0,08 0,06

Maximum 0,48 0,65 0,52 0,58

Figur 9. Genomsnittligt antal akutmottagningsbesök per listad vid husläkarmottagningarna i

Stockholms län (inklusive Norrtälje) 2016

I figur 10 redovisas antal akutmottagningsbesök per listad 2016 vid husläkarmottagningar

indelade i fem grupper utifrån mottagningarnas ägarform. Störst spridning förekommer i

gruppen Enskilda privata och minst spridning inom gruppen TioHundra. Medelvärdet för

grupperna Enskilda privata, Praktikertjänst, Privata koncerner och SLSO ligger på ungefär

samma nivå, medan TioHundra med ett högre medelvärde. Resultaten bör tolkas med

försiktighet eftersom de inte är justerade för egenskaper hos de listade som kan påverka

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

An

tal b

esö

k

Husläkarmottagningar

22

vårdbehovet. För att se akutmottagningsbesök per listad i motsvarande grupper för 2013-

2015, se appendix 4.

Figur 10. Spridning av antalet akutmottagningsbesök per listad uppdelat på ägargrupp 2016.

Box plot 2016

Enskilda Privata Praktikertjänst Privata Koncerner SLSO TioHundra

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Anta

l bes

ök

23

6. Slutsatser och avslutande synpunkter

Inskrivningar i slutenvården minskar för befolkningen i stort och för gruppen av

personer med kroniska sjukdomar.

Befolkningen i stort och gruppen med kroniska sjukdomar uppvisar en minskning av

antal besök per person i husläkarverksamheten och inom specialiserad slutenvård.

Tydligast är minskningen när det gäller läkarbesök.

Andelen av befolkningen som besöker en akutmottagning minst en gång under ett år

uppvisar en liten ökning över tiden, men antal besök per invånare är i stort oförändrad

mellan 2013 och 2016.

Mer än hälften av akutmottagningsbesöken föregås av minst en vårdkontakt inom

någon vårdform 30 dagar innan besöket. För 30-dagarsperioden efter

akutmottagningsbesöket följs nästan 80 procent av besöken av minst en vårdkontakt

inom någon vårdform.

Det finns viss variation mellan husläkarmottagningarna när det gäller i vilken

utsträckning deras listade patienter utnyttjar sjukhusens akutmottagningar. Dessa

siffror måste dock analyseras vidare och standardiseras för ålder och andra

behovsfaktorer.

24

7. Referenser

Dahlgren C, Brorsson H, Sveréus S, Rehnberg C. Fem år med husläkarsystemet inom Vårdval

Stockholm, Karolinska institutet; 2013

Rehnberg C., Janlöv, N., Khan, J., Lundgren, J. Uppföljning av husläkarsystemet inom

vårdval Stockholm – redovisning av de första två årens erfarenheter. Karolinska Institutets

Folkhälsoakademi, rapport 2010:12

25

Appendix 1 Indelning i vårdformer utifrån uppdragstyper Husläkarverksamhet Specialiserad öppenvård forts. 300 Husläkarverksamhet 182 Sjukhusvård/Akutsjukhus 302 Basalhemsjukvård vid husläkarverksamhet 185 Cityakuten Övrig Primärvård (+ BVC och MVC) 186 Närsjukhus ARV (ekvardgren=primärvård) 196 Ortopedi (dagkir+slv+mott) 110 Barn-och ungdomsmedicinsk mottagning 203 Specialiserad rehabilitering 137 Basal hemsjukvård kvällar, nätter och helger 208 Invärtesmedicin - Priv spec läk 158 Ungdomsmottagning 211 Vissa op spec - Reumatologi - Priv spec läk 204 Övrig öppenvårdsrehab 215 Gynekologi - Priv spec läk 219 Rehabilitering i Primärvård 224 Bröstmottagning - Priv spec läk 246 STI-mottagning 230 Allmänkirurgi - Priv spec läk 248 Hälsomottagningar 232 Ortopedi - Priv spec läk 301 Psykosociala insatser vid husläkarverksamhet 233 Urologi - Priv spec läk 303 Barnavårdscentral 234 Vårdgaranti - akutsomatik 304 Fotsjukvård 237 Abortverksamhet 305 Barnmorskemottagning - mödravård 239 Barnakut 306 Logopedi 242 IVF-behandlingar 307 Läkarins särs boende - Auktoriserad 244 Övrig Geriatrik 309 Obstetriska ultraljud 318 Avancerad sjukvård i hemmet, ASiH 310 Primär hörselrehabilitering 400 Psykiatrisk specialistvård för vuxna 311 Primärvårdsrehabilitering 405 LG klinikvård BUP 312 Vårdval Neuroteam 406 LG öppenvård BUP 313 Fysioterapi, specialiserad 408 Barn-o ungdomspsykiatri, lokal 314 Barnmorskemottagning - familjeplanering 412 Lokal integrerad beroendevård 317 Vårdval Specialiserad sjukgymnastik med övergångsr 600 Höft- och knäledsplastik 320 Psykisk ohälsa hos barn och unga 602 Ögonsjukvård, kataraktoperationer 321 Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning 603 Förlossningsvård 322 Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, barnfetma 604 Ögonsjukvård, specialiserad 323 Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, ADHD 605 Öron, Näsa, Hals, specialiserad 325 Multimodal rehab vid långvarig smärta/utmattning 606 Hudsjukvård, specialiserad jour/lätt- och närakut 607 Gynekologi, specialiserad 134 Jourläkarbil 608 Gynekologiskt ultraljud 146 Närakut 609 Uroterapeutisk utredning och behandling 190 Lättakut 610 Särskild uppdrag, Aukt. Hudmottagning 308 Närakut husläkarmottagning 611 Allergologi, specialiserad Akutmottagning 612 Ortopedi, specialiserad Avdtyp 43 613 Fotkirurgi Specialiserad öppenvård 614 Handkirurgi ARV (exklusive ARV primärvård) 615 Ryggkirurgi 000 Inget uppdrag 616 Neurologi, specialiserad öppenvård 104 Allmänpsykiatri 617 Vårdval Urologi 108 Barn- och ungdomspsykiatri 800 Specialiserad rehabilitering, Vårdval 111 Beroendevård barn och ungdom 801 Klinisk neurofysiologi 112 Beroendevård vuxna 802 Planerad specialiserad neurologisk rehablitering 124 Geriatrisk specialistvård 804 Specialiserad lymfödemrehabilitering 127 Habilitering 808 Gastrointestinal endoskopi 128 Hemsjukvård, avancerad 809 Klinisk neurofysiologi 141 Medicinsk service 811 Medicinsk radiologi 148 Ortopedi 813 Klinisk fysiologi 150 Reumatologi 816 Centrum cancerrehab 151 Rättspsykiatrisk vård Ej Klassificerbar 157 Tortyrskadevård Uppdragstyp saknas (ca 3000-5000 händelser per år) 160 Ätstörningsvård 102 Allmän Internmedicin 161 Ögonsjukvård 109 Barnkirurgi 165 Övrig sjukvård 139 Läkarinsatser i sjukhem och SÄBO 177 Specialisttandvård, Vuxen 153 Sjukgymnastik

26

Appendix 2 Vårdutnyttjande inom olika vårdformer uppdelat på åldersgrupper

Tabell 2.1. Andel av befolkningen som har gjort minst ett besök (oavsett vårdgivarkategori) i

olika vårdformer, uppdelat på åldersgrupper och totalt, 2013-2016

Andel av befolkningen som har haft minst en vårdkontakt (i procent)

Vårdform 2013 2014 2015 2016

0-5




Akutmottagning 21,01 24,23 23,78 25,17


Slutenvård 6,34 6,21 5,96 5,47

6-17




Akutmottagning 10,37 11,64 11,65 12,08


Slutenvård 2,30 2,11 2,12 1,93

18-39




Akutmottagning 15,92 15,90 16,21 16,15


Slutenvård 7,76 7,72 7,62 7,28

40-64




Akutmottagning 15,82 15,67 15,92 16,08


Slutenvård 7,28 7,06 6,81 6,60

65-74




Akutmottagning 21,26 20,89 21,39 21,57


Slutenvård 14,49 14,21 14,13 13,89

75-84




Akutmottagning 32,08 31,97 32,02 31,50


Slutenvård 24,84 24,66 24,19 23,75

27

85+




Akutmottagning 50,11 50,53 50,78 50,21


Slutenvård 41,95 42,45 42,38 41,39

Totalt




Akutmottagning 17,46 17,80 17,98 18,15


Slutenvård 8,84 8,69 8,53 8,23

28

Tabell 2.2 Andel av befolkningen som har gjort minst ett läkarbesök i olika vårdformer,

uppdelat på åldersgrupper och totalt, 2013-2016

Andel av befolkningen som har gjort minst ett läkarbesök (i procent)

Vårdform 2013 2014 2015 2016

0-5




Akutmottagning 20,33 21,26 19,67 20,80


6-17




Akutmottagning 10,01 9,93 9,47 9,82


18-39




Akutmottagning 15,55 15,45 15,72 15,54


40-64




Akutmottagning 15,51 15,31 15,55 15,64


65-74




Akutmottagning 21,06 20,64 21,13 21,26


75-84




Akutmottagning 31,90 31,77 31,82 31,26


85+




Akutmottagning 50,01 50,40 50,67 50,03


Totalt




Akutmottagning 17,11 17,04 17,06 17,12


29

Tabell 2.3. Antal besök per invånare, totalt oavsett vårdgivarkategori och enbart läkarbesök,

i olika vårdformer uppdelat på åldersgrupper och totalt 2013-2016

Antal besök per invånare (varav läkarbesök)

Vårdform 2013 2014 2015 2016

0-5




Akutmottagning 0,33 (0,31) 0,39 (0,33) 0,37 (0,30) 0,40 (0,32)


6-17




Akutmottagning 0,15 (0,14) 0,16 (0,14) 0,16 (0,13) 0,16 (0,13)


18-39




Akutmottagning 0,26 (0,25) 0,26 (0,25) 0,26 (0,25) 0,26 (0,24)


40-64




Akutmottagning 0,26 (0,25) 0,26 (0,25) 0,26 (0,25) 0,26 (0,25)


65-74




Akutmottagning 0,38 (0,37) 0,37 (0,36) 0,38 (0,37) 0,38 (0,37)


75-84




Akutmottagning 0,62 (0,61) 0,62 (0,61) 0,62 (0,61) 0,60 (0,59)


85+




Akutmottagning 1,02 (1,01) 1,02 (1,02) 1,02 (1,01) 1,01 (1,00)


Totalt




Akutmottagning 0,29 (0,28) 0,30 (0,28) 0,30 (0,28) 0,30 (0,28)


30

Tabell 2.4 Fördelning av besök, oavsett vårdgivarkategori, i olika vårdformer uppdelat på

åldersgrupper och totalt 2013-2016


Vårdform 2013 2014 2015 2016

0-5






6-17






18-39






40-64






65-74






75-84






85+






Totalt






31

Tabell 2.5 Fördelning av läkarbesök i olika vårdformer uppdelat på åldersgrupper och totalt,

2013-2016

Andel av läkarbesök (i procent)

Vårdform 2013 2014 2015 2016

0-5






6-17






18-39






40-64






65-74






75-84






85+






Totalt






32

Appendix 3. Vårdutnyttjande inom olika vårdformer för personer med kroniska sjukdomar

Tabell 3.1. Andel patienter (i procent) som har haft minst en vårdkontakt i respektive

vårdform, uppdelat på sjukdomsgrupp. 2013-2016

Vårdform 2013 2014 2015 2016

Astma




Akutmottagning 25,64 26,77 25,92 26,68


Slutenvård 12,24 11,87 11,46 10,94

Demens




Akutmottagning 46,77 45,99 45,93 45,31


Slutenvård 39,52 39,26 38,52 37,57

Diabetes typ 2




Akutmottagning 31,93 31,62 31,89 31,53


Slutenvård 24,19 23,52 23,46 22,63

Fetma




Akutmottagning 28,03 27,94 28,31 28,16


Slutenvård 20,38 20,07 20,11 19,89

Förmaksflimmer




Akutmottagning 49,53 48,83 49,00 48,01


Slutenvård 42,04 41,07 40,43 39,19

Hjärtsvikt




Akutmottagning 56,16 56,57 57,00 56,24


Slutenvård 52,07 52,40 52,35 51,35

Hypertoni




33

Akutmottagning 29,70 29,36 29,63 29,47


Slutenvård 21,77 21,41 21,02 20,58

Ischemisk hjärtsjukdom




Akutmottagning 44,54 44,45 44,85 44,54


Slutenvård 37,91 37,84 37,58 36,91

KOL




Akutmottagning 42,63 42,48 42,52 41,99


Slutenvård 34,85 34,54 34,35 33,03

Osteoporos




Akutmottagning 39,19 38,79 38,76 38,73


Slutenvård 30,92 30,46 29,74 29,22

Tia




Akutmottagning 50,79 50,33 50,84 50,09


Slutenvård 44,23 43,67 43,69 42,39

Totalt




Akutmottagning 28,42 28,48 28,39 28,41


Slutenvård 19,09 18,67 18,31 17,76

34

Tabell 3.2 . Andel patienter i gruppen personer med kroniska sjukdomar som har gjort minst

ett läkarbesök i respektive vårdform uppdelat på sjukdomsgrupp, 2013-2016

Andel som har gjort minst ett läkarbesök (i procent)

Vårdform 2013 2014 2015 2016

Astma




Akutmottagning 25,20 25,53 24,49 25,11


Demens




Akutmottagning 46,68 45,85 45,77 45,15


Diabetes typ 2




Akutmottagning 31,65 31,33 31,61 31,18


Fetma




Akutmottagning 27,56 27,31 27,63 27,30


Förmaksflimmer




Akutmottagning 49,34 48,62 48,79 47,78


Hjärtsvikt




Akutmottagning 56,03 56,43 56,81 56,09


Hypertoni




Akutmottagning 29,47 29,10 29,38 29,14






Akutmottagning 44,34 44,22 44,65 44,27


35

KOL




Akutmottagning 42,44 42,18 42,26 41,63


Osteoporos




Akutmottagning 38,93 38,45 38,45 38,38


Tia




Akutmottagning 50,65 50,13 50,63 49,85


Totalt




Akutmottagning 28,12 27,90 27,77 27,70


36

Tabell 3.3 Antal besök, oavsett vårdgivarkategori, och antal läkarbesök per patient inom

respektive vårdform uppdelat på sjukdomsgrupp 2013-2016

Besök per patient (varav läkarbesök)

Vårdform 2013 2014 2015 2016

Astma




Akutmottagning 0,49 (0,48) 0,51 (0,48) 0,49 (0,45) 0,49 (0,46)


Demens




Akutmottagning 0,99 (0,98) 0,97 (0,96) 0,97 (0,96) 0,95 (0,94)


Diabetes typ 2




Akutmottagning 0,67 (0,65) 0,66 (0,64) 0,66 (0,64) 0,63 (0,62)


Fetma




Akutmottagning 0,56 (0,55) 0,56 (0,54) 0,57 (0,55) 0,56 (0,54)


Förmaksflimmer




Akutmottagning 1,13 (1,11) 1,09 (1,08) 1,09 (1,07) 1,06 (1,05)


Hjärtsvikt




Akutmottagning 1,39 (1,37) 1,38 (1,37) 1,39 (1,38) 1,37 (1,35)


Hypertoni




Akutmottagning 0,58 (0,57) 0,57 (0,56) 0,57 (0,56) 0,56 (0,55)






Akutmottagning 1,00 (0,99) 0,99 (0,98) 1,00 (0,99) 0,99 (0,97)


37

KOL




Akutmottagning 1,04 (1,03) 1,02 (1,01) 1,01 (0,99) 0,98 (0,96)


Osteoporos




Akutmottagning 0,83 (0,82) 0,82 (0,81) 0,82 (0,81) 0,81 (0,80)


Tia




Akutmottagning 1,14 (1,13) 1,11 (1,09) 1,13 (1,11) 1,11 (1,09)


Totalt




Akutmottagning 0,55 (0,53) 0,54 (0,53) 0,54 (0,52) 0,53 (0,51)


38

Tabell 3.4 Antal vårdtillfällen per patient i gruppen personer med kroniska sjukdomar, 2013-

2016

Antal vårdtillfällen per patient

2013 2014 2015 2016

Astma 0,23 0,22 0,21 0,21

Demens 0,87 0,86 0,87 0,85

Diabetes typ 2 0,54 0,53 0,53 0,51

Fetma 0,37 0,36 0,36 0,36

Förmaksflimmer 1,04 1,02 1,00 0,97

Hjärtsvikt 1,44 1,44 1,47 1,45

Hypertoni 0,46 0,45 0,44 0,44

Ischemisk hjärtsjukdom 0,90 0,89 0,90 0,89

KOL 0,92 0,92 0,89 0,87

Osteoporos 0,74 0,72 0,72 0,69

Tia 1,06 1,04 1,06 1,03

Totalt 0,39 0,38 0,37 0,36

Tabell 3.5 Antal vårddagar per patient i gruppen personer med kroniska sjukdomar, 2013-

2016

Antal vårddagar per patient

2013 2014 2015 2016

Astma 1,30 1,27 1,18 1,13

Demens 6,76 6,67 6,74 6,47

Diabetes typ 2 3,72 3,66 3,79 3,44

Fetma 2,01 1,99 2,01 1,96

Förmaksflimmer 7,15 7,03 7,19 6,66

Hjärtsvikt 10,54 10,65 11,14 10,48

Hypertoni 3,03 3,00 3,01 2,88 Ischemisk hjärtsjukdom 5,77 5,73 5,87 5,60

KOL 6,38 6,47 6,29 6,14

Osteoporos 5,62 5,43 5,52 5,18

Tia 7,94 7,76 7,83 7,43

Totalt 2,50 2,44 2,44 2,30

39

Tabell 3.6 Fördelning (i procent) av besök, oavsett vårdgivarkategori, i vårdformer uppdelat

på sjukdomsgrupp, 2013-2016


Vårdform 2013 2014 2015 2016

Astma






Demens






Diabetes typ 2






Fetma






Förmaksflimmer






Hjärtsvikt






Hypertoni












40

KOL






Osteoporos






Tia






Totalt






41

Tabell 3.7 Fördelning(i procent) av läkarbesök i olika vårdformer uppdelat på

sjukdomsgrupp 2013-2016

Andel av läkarbesök (i procent)

Vårdform 2013 2014 2015 2016

Astma






Demens




Akutmottagning 11,50 11,72 12,05 12,53


Diabetes typ 2






Fetma






Förmaksflimmer






Hjärtsvikt






Hypertoni












42

KOL






Osteoporos






Tia




Akutmottagning 9,80 9,62 10,01 10,48


Totalt






43

Tabell 3.8 Fördelning av besök för personer med kroniska sjukdomar inom olika

vårdgivarkategorier uppdelat på vårdform 2013-2016


Vårdgivarkategori 2013 2014 2015 2016

Husläkarverksamhet

Läkare 49,36 49,46 48,69 45,78



Undersköterska 10,88 11,55 12,29 15,04


Psykoterapi/kurator 0,01 0,01 0,01 0,01

Övriga 0,01 0,00 0,01 0,01

Övrig primärvård

Läkare 8,66 7,73 7,10 6,52



Undersköterska 24,78 26,66 27,56 28,57



Övriga 14,30 14,88 15,20 15,34


Läkare 49,38 48,25 47,71 48,29



Undersköterska 1,71 2,22 2,35 1,90



Övriga 16,90 16,55 16,66 15,82

Akutmottagning

Läkare 97,94 96,81 96,61 96,11

Distriktssköterska 0,00 0,00 0,00 -



Paramedicinsk vårdgivare 0,01 - - -


Övriga 0,03 0,05 0,06 0,07

Jour/lätt- och närakut

Läkare 98,80 97,62 97,65 97,84




Paramedicinsk vårdgivare - - - -

Psykoterapi/kurator 0,00 - 0,00 -

Övriga 0,00 0,01 0,02 0,01

44

Appendix 4. Akutmottagningsbesök per listad vid husläkarmottagningar inom olika ägargrupper

Figur 4.1 Spridning av antalet akutmottagningsbesök per listad uppdelat på ägargrupp 2013.

Box plot 2013


0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Anta

l bes

ök

45


Box plot 2014


0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Anta

l bes

ök

46


Box plot 2015


0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Anta

l bes

ök

Behovsviktning av ersättning i primärvården

Arbetsrapport till HSF 170515

RAPPORT XXX

2

Citera gärna Centrum för epidemiologi och samhällsmedicins rapporter,

men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är

skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens

tillstånd för att använda dem.

Referera till rapporten enligt: Walander A, Corman D, Agerholm J, Ponce de Leon A, Nylén L, Burström

B Behovsviktning av ersättning i primärvården. Arbetsrapport till HSF 170512.

Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin

Box 1497, 171 29 Solna

[email protected]

Författare: Rapport 2017: xxxISBN Klicka här för att ange text.Författare: Walander A, Corman D,

Agerholm J, Ponce de Leon A, Nylén L, Burström B.

Layout: Elisabeth Johansson

Stockholm maj 2017

www.folkhalsoguiden.se

mailto:[email protected]

3

Innehåll

1 Bakgrund, inledning ............................................................................................... 4

Vilka skillnader finns i behov av vård? ................................................................ 4

Vilka faktorer bör tas i beaktande för att beskriva behov av vård? ..................... 5

Andra modeller för fördelning av resurser .......................................................... 6

Referenser .............................................................................................................. 7

2 Vårdbehov ........................................................................................................ 10

Indikatorer på vårdbehov – bestämningsfaktorer eller sjuklighet ................... 10

Justering efter demografiska och sociala bestämningsfaktorer ........................ 11

Behovsjustering efter diagnoser .......................................................................... 13

Behovsjustering efter diagnos eller bestämningsfaktorer? ............................... 14

Vårdbehov som inte kommer till vårdens kännedom ........................................ 14

Sammanfattning .................................................................................................. 14

Referenser ............................................................................................................ 15

3 Care Need Index, bakgrund, konstruktion, validitetsaspekter ..................... 18

Inledning .............................................................................................................. 18

Om behov och vårdbehovsmått .......................................................................... 18

Ursprung, bakgrund och konstruktion av CNI ................................................. 20

En kritisk genomgång av validitetsaspekter för CNI ........................................ 22

Diskussion och slutsatser ................................................................................... 23

Sammanfattning ................................................................................................. 24

Referenser ........................................................................................................... 25

4 Analys av CNI i relation till vårdbehov och befolkningsfaktorer .................. 27

Stockholms läns befolkningssammansättning ................................................... 27

Beskrivning av CNI ............................................................................................. 29

CNI-faktorernas betydelse för utfallet ............................................................... 30

CNI i förhållande till andra behovsmått ............................................................ 38

Social vikt i behovsindex för primärvård ...................................................... 38

SMR (standardiserade dödstal) ..................................................................... 40

Husläkarmottagningar SLL............................................................................ 40

Betjäningsområden SLL .................................................................................. 41

Behovsmått och specifika bakgrundsfaktorer ............................................... 48

5 Diskussion, slutsatser ...................................................................................... 55

4

1 Bakgrund, inledning

Ersättningsmodellen i primärvården i SLL baserades fram t.o.m. 31/12 2015 till 60 procent på

besöksersättning och till 40 procent på en åldersviktad listningsersättning. Fr.o.m 1/1 2016

baseras modellen till 60 procent på en fast listningsersättning som till 20 procent viktas med CNI

(Care Need Index). Besöksersättningen har sänkts och differentierats. Avsikten med förändringen

är att styra vården till att i större utsträckning fokusera patienter med kroniska sjukdomar, och

att patienter med lättare sjukdomstillstånd i större utsträckning ska söka andra alternativ än

läkarbesök. En viktig aspekt av förändringen är vilken effekt den kommer att ha med avseende på

vård på lika villkor i primärvården, och hur förändringen påverkar vårdcentraler i olika typer av

områden.

Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) har av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

fått i uppdrag att belysa jämlikhetsaspekter av förändrat ersättningssystem i primärvården i SLL

med avseende på:

1. Care Need Index (CNI), bakgrund, konstruktion, validitetsaspekter

2. Hur väl CNI speglar befolkningens behov av vård i relation till andra behovsmått

3. Analys av CNI

Uppdraget inkluderar en genomgång av vetenskapliga artiklar om CNI och andra typer av

behovsindex, för- och nackdelar, samt simulering av konsekvenser av viktningen med CNI för

vårdcentraler och i områden med olika typer av befolkningssammansättning bland de listade. En

jämförelse görs med andra mått som speglar befolkningens behov av vård, inklusive den modell

(primärvårdsindex) som tidigare användes i SLL, innan införande av Vårdval Stockholm.

Uppdraget avrapporteras genom denna rapport och kapitel som belyser indikatorer på

vårdbehov, bakgrund, konstruktion och validitet för CNI; analys av vilka komponenter av måttet

som väger tyngst i CNI samt en jämförelse av CNI mot andra mått för att matcha resurser mot

invånarnas behov av primärvård.

Vilka skillnader finns i behov av vård?

Det finns stora skillnader i livsvillkor, levnadsvanor och hälsa i befolkningen i olika områden i

Stockholms län (1), med avsevärda skillnader i förväntad livslängd. Vidare finns påtagliga

skillnader i sjuklighet i stora folksjukdomar som diabetes mellitus, kronisk obstruktiv

lungsjukdom, hjärtinfarkt, stroke och psykiska sjukdomar som depression och psykossjukdom.

Dessa diagnoser uppträder vid tidigare ålder och har högre prevalens i socialt och ekonomiskt

utsatta områden än i övriga länet (2). Andelen personer som vårdats på sjukhus för tillstånd som

med en optimalt fungerande primärvård och öppenvård inte skulle behöva läggas in på sjukhus är

högre i områden i SLL med lägre medianinkomst, vilket kan spegla att primärvården inte

fungerar optimalt i låginkomstområden (3).

Studier i missgynnade områden i Skottland och Storbritannien hävdar att den sämre hälsan och

högre förekomsten av multisjuklighet bland personer i dessa områden måste erkännas och

resultera i en mer behovsbaserad resursfördelning till förmån för de missgynnade områdena (4-

6). Man har konstaterat att patienters konsultationstider med läkare i dessa områden är kortare

och doktorns stressnivå högre än i andra områden (7). Ett skotskt initiativ (GPs at the Deep End)

5

har föreslagit åtgärder för att förbättra primärvårdens möjligheter att förebygga och minska

sociala skillnader i hälsa (8).

Vilka faktorer bör tas i beaktande för att beskriva behov av vård?

Flera aspekter måste beaktas när det gäller befolkningens behov av vård. En viktig utgångspunkt

är att det är befolkningens hälsotillstånd som skapar behov av vård. En annan gäller hur behov

ska mätas, och i vilken mån efterfrågan på vård eller konsumtion av vård ska ingå i ett mått, se

Figur 1.1 (9).

Figur 1.1 Bestämningsfaktorer för hälsa, hälsotillstånd, behov, efterfrågan, vårdkonsumtion och hälsoutfall (från (9)).

De faktorer som ingår i CNI-måttet är demografiska och sociala bestämningsfaktorer för hälsa

som påverkar individens hälsotillstånd, och därmed behov och konsumtion av vård (10). Högt

värde på CNI har i flera studier visat sig samvariera med högre sjuklighet i området – t ex i

hjärtkärlsjukdom, psykiatrisk sjuklighet och dödlighet (11-15). Äldre personer har mer sjuklighet

och därmed större behov av vård än yngre personer. Som grupp betraktat har lågutbildade

personer sämre hälsa än högutbildade. En annan viktig aspekt är att debutåldern för sjukdom är

lägre bland lågutbildade personer än bland högutbildade. Ett område med hög andel lågutbildade

kommer att ha sämre hälsa än ett område med lägre andel lågutbildade personer. Det är dock inte

lika klart att den sämre hälsan i området med stor andel lågutbildade till fullo avspeglas i uttryckt

behov av vård, efterfrågan och konsumtion av vård. I hur stor grad ett visst hälsotillstånd

översätts i ett upplevt behov av vård skiljer sig mellan män och kvinnor och mellan olika grupper

bland annat beroende på nivån av hälsolitteracitet, dvs. förmågan att förstå, förvärva och använda

hälsoinformation (16,17).

I vilken mån det upplevda behovet av vård sedan översätts i efterfrågan på vård är i sin tur

beroende av tillgång till vård, den egna ekonomin och tidigare erfarenheter av vården. När

individen kommer till vården och efterfrågar hjälp krävs också en förmåga att presentera sina

symptom till vårdgivaren, som i sin tur ska förstå och föreslå adekvat vård för tillståndet. I den

6

ideala situationen kommer denna vårdkonsumtion att äga rum, patientens hälsotillstånd och

hälsoutfallet förbättras (9).

Ska ett mått på befolkningens behov av vård inkludera efterfrågan och vårdkonsumtion? Det kan

vara ett pragmatiskt sätt att mäta behov, men detta underskattar det behov som inte översatts i

efterfrågan. Efterfrågad vård kan i sin tur vara betingad av större och mindre behov (18,19).

Ett idealt mått på behov borde ta hänsyn också till skillnader i hur hälsotillstånd översätts i

vårdkonsumtion. En mera proaktiv ansats vore att avsätta resurser till hälsofrämjande och

förebyggande åtgärder som riktas längre till vänster i Figur 1, dvs. mot att påverka hälsans

bestämningsfaktorer till att inte försämra hälsotillståndet samt att tidigare detektera försämrat

hälsotillstånd. Detta kan ske bl.a. genom utåtriktade, uppsökande verksamheter och

screeningåtgärder.

Andra modeller för fördelning av resurser

I en översiktsartikel visas hur olika länder använder olika typer av mått för geografisk fördelning

av resurser till hälso- och sjukvården (20). De flesta modeller inkluderar demografiska faktorer

(ålder, andel födda utomlands) och socioekonomiska faktorer (socioekonomisk position,

sysselsättning, utbildningsnivå, inkomstnivå, typ av boende, mottagande av sjukersättning eller

liknande). Vissa inkluderar också mått på sjuklighet eller dödlighet (standardiserat dödstal,

prevalens av långvarig begränsande sjukdom. diagnosgrupper). I artikeln beskrivs den tidigare

modellen för resursfördelning inom den sjukhusbaserade vården i SLL, som grundades på

genomsnittlig vårdkostnad per befolkningsgrupp, i en matris av ålder, civilstånd, utbildningsnivå,

sysselsättning och boendetyp (20,21). Den modellen har rönt stort internationellt intresse (22).

Många landsting i Sverige använder sig av Adjusted Clinical Groups (ACG) i ersättningen till

primärvården. Detta mått bygger på en sammanställning av diagnoser som patienter söker för

(23) och mäter snarast vårdtyngd, till skillnad från vårdbehov.

I Östergötland gjordes en studie kostnader för primärvård på individ- och vårdcentralsnivå samt

av sambandet mellan kostnader, sjuklighet, socioekonomi och läkemedelsanvändning (24).

Slutsatserna var att både socioekonomi och sjukdomsbörda har samband med

primärvårdskostnader. Socioekonomi mättes med inkomst, invånarna indelades i fem

socioekonomiska nivåer (man hade konstaterat att inkomst samvarierade med flera andra

variabler som andel invandrare, andel lågutbildade samt andel äldre).

Sjukdomsbördan uttrycktes med hjälp av ACG case-mix system som grupperade individer i fem

kategorier. Variationen mellan individers kostnader kan till stor del förklaras av sjukdomsbörda,

medan kostnadsvariation mellan vårdcentraler till betydande del förklaras av socioekonomi. Små

skillnader i sjukdomsbörda mellan vårdcentraler kan bidra till att förklara att sjukdomsbörda inte

förklarade variation i kostnader mellan vårdcentraler. Variationer i diagnostik gör det också

svårare att använda diagnosbaserad sjukdomsbörda vid jämförelse mellan vårdcentraler.

Den genomsnittliga kostnaden per patient och per ACG-kategori varierade, med stegvis högre

kostnad i alla ACG-kategorier (utom den lägsta) för individer med lägre socioekonomisk status

jämfört med individer med högre socioekonomisk status. (24)

I en utvärdering av effekter av ett förändrat ersättningssystem i primärvården kan flera aspekter

vara relevanta. Donabedians modell (25) kan illustrera detta (Figur 1.2). I struktur ingår

organisation och infrastruktur, men även resursfördelning och ersättningssystem. Process är vad

som sker i vården och samspelet mellan patient och vårdgivare, vilket inte specifikt omfattas i

detta uppdrag.

7

Primärvårdens uppdrag och utformningen av ersättningssystem i primärvård har påtaglig effekt

på hur vården bedrivs och prioriteras, vilket inte minst diskuterats i samband med

Vårdvalsreformen (26). Med tanke på styreffekterna av val av ersättningssystem är det märkligt

att forskningen på området är ganska begränsad, vilket nyligen belystes i en översiktsartikel (27).

Om målet är att åstadkomma vård på lika villkor förefaller emellertid grundläggande att ha en

behovsbaserad resursfördelning som möjliggör en strävan mot det målet.

Figur 1.2 Struktur, process, resultat (modifierad från Donabedian 1988 (25)).

Referenser

1. Burström B, Burström K, Corman D. Områdesskillnader i livsvillkor, levnadsvanor och hälsa

– öppna jämförelser 2014. Stockholm: Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, 2014.

Rapport 2014:3.

http://www.folkhalsoguiden.se/sv/Publikationer/488/Rapporter/Livsvillkor-levnadsvanor-

och-halsa-i-Stockholms-lan/?cid=0&saitem=6

2. Tao W, Bruce D, Burström B. Områdesskillnader i sjukdomsförekomst i Stockholms län.

Stockholm: Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, 2015. Rapport 2015:1.

http://folkhalsoguiden.se/amnesomraden/jamlik-halsa/rapporter/omradesskillnader-i-

sjukdomsforekomst/

3. Löfqvist T, Burström B, Walander A, Ljung R. Inequalities in avoidable hospitalisation by area

income and the role of individual characteristics: a population-based register study in

Stockholm County, Sweden. BMJ Qual Saf. 2013 Sep 30. doi: 10.1136/bmjqs-2012-001715.

4. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of

multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-

sectional study. Lancet 2012;380:37-43.

http://www.folkhalsoguiden.se/sv/Publikationer/488/Rapporter/Livsvillkor-levnadsvanor-och-halsa-i-Stockholms-lan/?cid=0&saitem=6



http://folkhalsoguiden.se/amnesomraden/jamlik-halsa/rapporter/omradesskillnader-i-sjukdomsforekomst/




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24082149



8

5. Charlton J, Rudisill C, Bhattarai N, Gulliford M. Impact of deprivation on occurrence,

outcomes and health care costs of people with multiple morbidity. J Health Services Research

Policy 2013;18:215-223.

6. Lawson KD, Mercer SW, Wyke S, Grieve E, Guthrie B, Watt GCM. Double trouble: the impact

of multimorbidity and deprivation on preference-weighted health related quality of life. A

cross sectional analysis of the Scottish Health Survey. Int J Equity in Health 2013;12:67

7. Mercer SW, Watt GCM. The inverse care law: clinical primary care encounters in deprived

and affluent areas of Scotland. Ann Fam Med 2007;5:503-510

8. General practitioners at the deep end. What can NHS Scotland do to prevent and reduce

health inequalities? Proposals from General Practitioners at the Deep End, March 2013.

http://www.glasgow.ac.uk/deepend

9. Burström B. Market-oriented, demand-driven health care reforms and equity in health and

health care utilization in Sweden. Int J Health Services 2009;39:271-285.

10. Sundquist K, Malmström M, Johansson SE, Sundquist J. Care Need Index, a useful tool for

the distribution of primary health care resources. J Epidemiol Community Health

2003;57:347-352.

11. Sundquist K. Individual health, neighborhood characteristics, and allocation of primary

health care resources. Stockholm: Karolinska institutet, 2003. (Akademisk avhandling)

12. Malmström M. Care Need Index. Social deprivation and health. Epidemiological studies in

Swedish health care. Lund: Lund University, 2000. (Akademisk avhandling)

13. Malmström M, Sundquist J, Bajekal M, Johansson SE. Indices of need and social deprivation

for primary care. Scand J Soc Med 1998;26:124-130.

14. Malmström M, Sundquist J, Bajekal M, Johansson SE, Johansson LM. The influence of social

deprivation as measured by the CNI on psychiatric admissions. Scand J Publ Health

1999;27:189-195.

15. Malmström M, Sundquist J, Bajekal M, Johansson SE. Ten-year trends in all-cause mortality

and coronary heart disease mortality in socioeconomically diverse neighborhoods. Public

Health 1999;113:279-284.

16. Mårtensson L, Hensing G. Hälsolitteracitet: en grundbult i patient-läkarmötet.

Läkartidningen 2011;108:2718-2720.

17. Zarcadoolas CPA, Greer D. Understanding health literacy: An expanded model. Health

Promotion International 2005;20:95-203.

18. Morgan M. Patients’ help-seeking and access to health care. I: Gulliford M, Morgan M (red).

Access to health care. London: Routledge, 2003, pp 61-83.

19. Rice N, Smith P. Ethics and geographical equity in health care. J Med Ethics 2001;7:256–261.

20. Penno E, Gauld R, Audas R. How are population-based funding formulae for healthcare

composed? A comparative analysis of seven models. BMC Health Services Research

2013;13:470.

21. Andersson PÅ, Bruce D, Walander A, Viberg I. Time for a new budget allocation model for

hospital care in Stockholm county? Health Care Manag Sci 2010;14:36-55.

22. Rice N, Smith P. Approaches to Capitation and Risk Adjustment in Health Care: An

international Survey. The University of York. Centre for Health Economics. 1999.

http://www.glasgow.ac.uk/deepend

9

23. Carlsson L, Börjesson U, Edgren L. Patient based ’burden-of-illness’ in Swedish primary

health care. Applying the Johns Hopkins ACG case-mix system in a retrospective study of

electronic patient records. Int J Health Planning and Management 2002;17:269-282.

24. Borgquist L, Andersson D, Engström S, Magnusson H. Primärvårdsersättning efter

socioekonomi eller sjukdomsbörda. Läkartidningen 2010;107:2158-2163.

25. Donabedian A. The quality of care – how can it be assessed? JAMA 1988;260:1743-1748.

26. Burström B, Burström K, Nilsson G, Tomson G, Whitehead M, Winblad U. Equity aspects of

the Primary Health Care Choice Reform in Sweden - a scoping review.Int J Equity Health.

2017 Jan 28;16(1):29. doi: 10.1186/s12939-017-0524-z.

27. Tao W, Agerholm J, Burström B. The impact of reimbursement systems on equity in access

and quality of primary care: A systematic literature review. BMC Health Serv Res. 2016 Oct

4;16(1):542.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28129771




10

2 Vårdbehov

För att svara på vilka faktorer som har samband med vårdbehov behöver vårdbehov definieras.

Ofta definierar man ett vårdbehov som föreliggande när en individ skulle kunna dra nytta av vård

för att förbättra sitt hälsotillstånd alternativt kunna upprätthålla sitt hälsotillstånd (capacity to

benefit) (1). Detta är rent teoretiskt en bra definition, men är ofta ganska svårt att mäta, varför

vårdbehov i praktiken ofta likställs med ”hälsobehov” eller dåligt hälsotillstånd. Nackdelen här är

dock att också hälsoproblem som vården inte har någon realistisk möjlighet att behandla

inkluderas.

Det är viktigt att skilja mellan behov och efterfrågan av vård. Även om de två begreppen är väldigt

nära kopplade är det inte alltid att samma faktorer driver behov och efterfrågan i samma riktning.

Ett bra exempel på detta är utbildning. En hög utbildning är i de flesta sammanhang relaterat till

ett relativt gott hälsotillstånd, men en hög utbildning kan samtidigt påverka efterfrågan av vård

positivt. Mera kunskap om vilka behandlingsformer som finns leder till större förväntningar på

vad vården ska kunna erbjuda och vilka hälsotillstånd som ska kunna behandlas (2). Att likställa

behov med efterfrågan skulle därför kunna leda till en ojämlik fördelning av vårdens resurser.

Indikatorer på vårdbehov – bestämningsfaktorer eller sjuklighet

Eftersom det inte går att mäta vårdbehovet i en befolkning måste olika proxy-variabler användas.

Man tar då utgångspunkt i hälsans bestämningsfaktorer, dvs. faktorer som har ett nära samband

med hälsa eller sjuklighet (se Figur 1 i föregående kapitel). Detta innebär dock samtidigt att det

inte finns något riktmärke mot vilket dessa proxy-variabler kan valideras och argumentet för att

använda en proxy framför en annan baseras oftast på analyser av dessa variablers korrelation

med andra icke validerade indikatorer för behov (3) till exempel olika mått på vårdkonsumtion,

sjuklighet eller dödlighet (3, 4). När det gäller primärvården finns också exemplen på att olika

behovsindex valideras mot den faktiska arbetsbelastningen (5) i linje med det svenska Care-Need-

Index (CNI).

Fördelning av resurser i förhållande till behov är ett viktigt politiskt mål i de flesta offentligt

finansierade sjukvårdssystem, men eftersom det inte finns någon ’golden standard’ för vilka

indikatorer som bäst predicerar vårdbehov ser de fördelningsmodeller som används väldigt olika

ut (4). Gemensamt är att ålder och kön ofta ingår som behovsindikatorer, men därutöver kan

olika områdes- och individuella variabler ingå beroende på tillgänglig data. Ibland ingår

socioekonomiska variabler som inkomst, utbildning och sysselsättning eller materiell fattigdom

som i det brittiska Townsend Index och ibland ingår den relativa sjukligheten i befolkningen till

exempel mätt som förtidig död eller som ett case-mix mått som det amerikanska Ambulatory Care

Groups (ACG) (6). Förkortningen ACG har senare kommit att uttydas ”Adjusted Clinical Groups”.

I vissa modeller ingår även själv-rapporterade hälsomått från enkäter, även om låga

svarsfrekvenser ifrågasätter validiteten av denna typ av behovsmått (4). Ofta används de olika

modellerna till att fördela resurser mellan olika områden och regioner (särskilt de som används i

Europa), men det finns exempel på att behovsindikatorer och behovsindex används som del av ett

behovsbaserat kapiteringssystem för kliniker eller mottagningar (särskilt de som används i USA).

11

Justering efter demografiska och sociala bestämningsfaktorer

Det finns många olika varianter på justering efter demografiska och sociala bestämningsfaktorer.

Många modeller benämns som ’Deprivation index’ och har olika kombinationer av

socioekonomiska och demografiska komponenter. De flesta index som har framkommit under

sökningen inför denna sammanställning kommer från England, men det finns också exemplen

från andra länder (för en översikt över deprivationsindex i europeiska länder se Fairburn et al.

(7)). I Tabell 1 visas en jämförelse och översikt över ett urval av olika deprivationsindex och de

variabler som ingår. Ett index som har tagits fram för att fördela extra resurser till

primärvårdsläkare (general practitioners) som arbetar i utsatta områden är det engelska Jarman

index (8), för vilket det också har tagits fram en svensk variant (9). Det har dock visat sig att

Jarman index jämförelse med andra deprivation index är sämre på att predicera arbetsbelastning

i primärvården (5) och sjuklighet i befolkningen (10). En variabel i Jarman index som dock verkar

ha stort förklaringsvärde när det gäller användning av slutenvård är variabeln ’Äldre som bor

ensamma’, som har den största vikten i Jarman index (10). För jämförelse visas det

primärvårdsindex som tidigare och fram till år 2007 användes i Stockholms läns landsting.

Fördelarna med att justera efter demografiska och socioekonomiska bestämningsfaktorer är

främst att de, till skillnad från case-mix justering, inte är påverkbara av läkarens diagnossättning.

Det är en bra korrelation mellan dessa bestämningsfaktorer och hälsotillstånd och vårdkostnader

(11) och de förklarar en ganska stor del av variationen i kostnader mellan områden/vårdcentraler

(12). Nackdelarna är att de inte direkt är relaterade till vårdbehov och förklarar en mindre del av

variationen i kostnader mellan individer i förhållande till exempelvis ACG (12).

12

Tabell 1. Jämförelse av olika deprivationsindex

Jarman (8) Townsend Carstairs (13)

Multiple Deprivation 2000 (14)

DANDEX (15)

CNI Primärvårds-index SLL

Age <5 år <5 år Viktad

Education, skills, training 6 indicators X X X

Unemployment X X X X X X

Income 11 indicators (E.g. Children in income support households, Allowance household etc.)

X X

Social position Unskilled, Social class V

Low social class

Manual profession

Lone parent X X X

Lone pensioner X X

Home ownership X X

Ethnic minority X X X

Geographic mobility Changed address within one year

X

Geographic access to services

4 indicators

Housing Overcrowding Overcrowding X 3 indicators (e.g overcrowding and homelessness)

No Car X X X

Health deprivation and disability

6 Indicators

Others Criminal record

13

Behovsjustering efter diagnoser

En kritik av ersättningsmodeller som tar utgångspunkt i någon form av

deprivationsindex har varit att det inte är möjligt att väga in skillnader i case-mix (16). I

USA, där man har gått från ett system baserat på fee-for-service till i större utsträckning

att basera ersättningen på kapitering, har man upplevt att patienter med komplexa

hälsoproblem har haft svårt att registrera sig när prevalens och allvarlighetsgrad av olika

sjukdomar inte har vägts in i ersättningen (16, 17). Det har därför tagits fram olika

modeller som justerar för behov utifrån diagnoser för bättre att kunna justera för

skillnader i sjuklighet. Den mest använda och den som har använts här i Sverige är

Johns Hopkins’ Adjusted Clinical Group (ACG) system (6, 18). Det finns dock många

andra. En systematisk översiktsartikel från 2012 (19) fann 17 olika modeller för

klassificering av patienter i diagnosgrupper som har validerats i vetenskapliga studier

varav ACG och Charlsons index har varit bland de mest studerade. De har dock inte alla

skapats med resursfördelning i åtanke. I Tabell 2 ges exempel på olika diagnossystem

med referenser som har tagits fram med det syfte att predicera resursanvändning inom

vården, dock inte specifikt för primärvården.

Tabell 2. Diagnossystem för att predicera resursanvändning

Diagnossystem Institution Referens

Adjusted Clinical Groups John Hopkins (6, 18)

Diagnostic Cost Group Boston University (17, 20)

Disability Payment System University of California San Diego (21)

Clinical Risk Group 3M Health information systems (22)

Fördelarna med en modell baserad på diagnossättning är att det inte finns samma risk

för att patienter, av ekonomiska skäl, inte erbjudas den vård de skulle behöva och att

vårdcentraler med patienter med mer komplexa hälsoproblem ersätts enligt den ökade

arbetsbelastning det ger (23). En sidoeffekt kan också vara att diagnosregistreringen

förbättras vilket ökar möjligheterna till att planera och följa upp vården.

En uppenbar svaghet med ett ersättningssystem baserad på diagnossättning är att det

finns en risk för ”up-coding” (23), vilket betyder att läkare har ett incitament till att

diagnosticera patienterna så de framstår med en mer komplex sjukdomsbild. Ett annat

problem är att dessa modeller verkar vara bra på retrospektivt att förklara variationer i

vårdkonsumtion och kostnader, men kan vara mindre bra på att förklara variationen när

de används prospektivt, eftersom ersättningen ofta bygger på tidigare års

diagnossättning (23). ACG som har validerats och studerats i en svensk kontext har dock

visat sig i ganska stor utsträckning kunnat förklara en väsentlig del av skillnader i

kostnader inom primärvården (24, 25).

14

Behovsjustering efter diagnos eller bestämningsfaktorer?

Det finns studier som jämför olika deprivationsindex mot varandra och det finns studier

som jämför olika diagnosbaserade modeller mot varandra, men det finns väldigt få som

jämför dessa två typer av behovsviktad ersättning mot varandra och särskilt inom

primärvården.

De flesta studier som utvärderar olika ersättningsmodeller har utgångspunkt i

amerikanska data. De få studier som har hittats jämför diagnos-modeller mot

standardkapitering där ålder, kön och någon form av socioekonomisk indikator (ofta

huruvida en person är berättigad till MedicAid) ingår. Eftersom det amerikanska

vårdsystemet skiljer sig så pass mycket från det svenska har det varit svårt att hitta

studier som skulle kunna ge underlag för att uttala sig om vilket kapiteringssystem som

skulle prestera bäst i det svenska primärvårdssystemet. I de studier som har hittats för

denna sammanställning har diagnosmodellerna dessutom använts som komplement till

någon form av enkelt viktad kapiteringsmodell, där det inte oväntat visar sig att

kombinationen av att behovsjustera efter både diagnosklassificering och

sociodemografiska variabler bättre predicerar vårdkostnader än enbart socio-demografi

(17).

En studie från Sverige har dock jämfört just en resursfördelningsmodell för

primärvården baserat på socioekonomi med en baserat på ACG. Denna studie visade att

medan ACG -ansatsen bäst förklarade variation mellan individer, förklarade CNI bäst

variationen mellan vårdcentraler (12). Här konkluderade författarna att det finns

fördelar och nackdelar med både alternativen och att en kombination kanske skulle

kunna vara att föredra (12).

Vårdbehov som inte kommer till vårdens kännedom

Enligt enkätstudier är det omkring 24 procent som rapporterar att de ibland avstår från

att söka vård trots ett upplevt behov (26). Detta är oftare förekommande i grupper med

låg socioekonomisk position och skälen kan variera från avstånd till läkare, dålig

personlig ekonomi eller att man inte upplever att en läkare skulle kunna hjälpa (26).

Frågan är om och i vilken grad primärvården har ansvar för att fånga upp detta upplevda

men icke-efterfrågade vårdbehov och hur det i så fall skulle kunna ersättas.

Sammanfattning

Det finns många olika variabler och modeller för att fördela resurser med ett

kapiteringssystem inom primärvården. Vilka modeller eller variabler som bäst

predicerar vårdbehov går inte att uttala sig om i nuläget, men generellt bidrar de på olika

sätt till att förklara skillnaderna i vårdkonsumtion och kostnader och ökar

förklaringsvärdet jämfört med modeller baserat enbart på kön och ålder. En

kombination av diagnosbaserade och sociodemografiska modeller kan vara det bästa

alternativet om man vill säkra en jämlik fördelning av resurser inom primärvården.

Det är viktigt att väga in problemen med de mer komplexa modellerna mot det

eventuella ökade förklaringsvärdet. Ibland kan en enklare modell vara nästan lika bra på

att predicera kostnader och vårdkonsumtion som en mer komplex. Det finns studier som

15

visar att ett enkelt mått som att räkna antalet kroniska sjukdomar i vissa tillfällen bättre

predicerar primärvårdskostnader än till exempel ACG (27).

Eftersom det inte finns något självskrivet bästa val är det viktigt att man i framtiden

följer upp och testar hur olika ersättningsmodeller påverkar resursallokeringen i

förhållande till vårdbehov i befolkningen. Beroende på hur man ser på primärvårdens

ansvar i förhållande till att fånga upp individer med vårdbehov som inte kommer till

vårdens kännedom kan detta försvåra resursfördelningen inom primärvården, eftersom

det inte finns validerade mått som kan användas när det gäller viktningen av detta i

förhållande till resurstilldelning. Extra ersättning specifikt avsatt för detta ändamål kan

eventuellt vara en lösning.

Referenser

1. Culyer AJ, Wagstaff A. Equity and equality in health and health care. J Health Econ.

1993 Dec;12(4):431-57.

2. Hoffmeyer UK, McCarthy TR. Financing health care. Dordrecht ; London: Kluwer;

1994.

3. Plant P, McEwen J, Prescott K. Use of the Nottingham Health Profile to test the

validity of Census variables to proxy the need for health care. J Public Health Med. 1996

Sep;18(3):313-20.

4. Kephart G, Asada Y. Need-based resource allocation: different need indicators,

different results? BMC Health Services Research. 2009 Jul 21;9.

5. Ben Shlomo Y, White I, Mckeigue PM. Prediction of General-Practice Workload from

Census Based Social Deprivation Scores. J Epidemiol Commun Health. 1992

Oct;46(5):532-6.

6. Starfield B, Weiner J, Mumford L, Steinwachs D. Ambulatory care groups: a

categorization of diagnoses for research and management. Health Serv Res. 1991

Apr;26(1):53-74.

7. Fairburn J, Maier W, Braubach M. Incorporating Environmental Justice into Second

Generation Indices of Multiple Deprivation: Lessons from the UK and Progress

Internationally. International Journal of Environmental Research and Public Health.

2016 Jul 26;13(8).

8. Jarman B. Underprivileged areas: validation and distribution of scores. Br Med J

(Clin Res Ed). 1984 Dec 08;289(6458):1587-92.

9. Bajekal M, Sundquist J, Jarman B. The Swedish UPA score: an administrative tool for

identification of underprivileged areas. Scandinavian Journal of Social Medicine. 1996

Sep;24(3):177-84.

10. Morris R, Carstairs V. Which deprivation? A comparison of selected deprivation

indexes. J Public Health Med. 1991 Nov;13(4):318-26.

11. Charlton J, Rudisill C, Bhattarai N, Gulliford M. Impact of deprivation on occurrence,

outcomes and health care costs of people with multiple morbidity. J Health Serv Res

Policy. 2013 Oct;18(4):215-23.

12. Borgquist L, Andersson D, Engstrom S, Magnusson H. [Primary health care

reimbursement based on socio-economics or disease burden. Registry study from

16

Ostergotland shows different results depending on analysis level]. Lakartidningen. 2010

Sep 15-21;107(37):2158-63.

13. Carstairs V, Morris R. Deprivation: explaining differences in mortality between

Scotland and England and Wales. BMJ 1989 Oct 07;299(6704):886-9.

14. Jordan H, Roderick P, Martin D. The Index of Multiple Deprivation 2000 and

accessibility effects on health. J Epidemiol Community Health. 2004 Mar;58(3):250-7.

15. Meijer M, Engholm G, Grittner U, Bloomfield K. A socioeconomic deprivation index

for small areas in Denmark. Scandinavian Journal of Public Health. 2013

Aug;41(6):560-9.

16. Majeed A, Bindman AB, Weiner JP. Use of risk adjustment in setting budgets and

measuring performance in primary care I: how it works. BMJ 2001 Sep

15;323(7313):604-7.

17. Ellis RP, Pope GC, Iezzoni L, Ayanian JZ, Bates DW, Burstin H, et al. Diagnosis-

based risk adjustment for Medicare capitation payments. Health Care Financing Review.

1996 Spring;17(3):101-28.

18. Weiner JP, Starfield BH, Steinwachs DM, Mumford LM. Development and

application of a population-oriented measure of ambulatory care case-mix. Medical

Care. 1991 May;29(5):452-72.

19. Huntley AL, Johnson R, Purdy S, Valderas JM, Salisbury C. Measures of

multimorbidity and morbidity burden for use in primary care and community settings: a

systematic review and guide. Annals of Family Medicine. 2012 Mar-Apr;10(2):134-41.

20. Ellis RP, Ash A. Refinements to the Diagnostic Cost Group (DCG) model. Inquiry : a

journal of medical care organization, provision and financing. 1995 Winter;32(4):418-

29.

21. Kronick R, Dreyfus T, Lee L, Zhou Z. Diagnostic risk adjustment for Medicaid: the

disability payment system. Health Care Financing Review. 1996 Spring;17(3):7-33.

22. Averill R, Goldfield N, Eisenhandler J, Hughes J, Shafir B, Gannon D, et al.

Development and evaluation of clinical risk groups (CRGs). Wallingford, CT: 3M Health

Information Systems; 1999 [cited 2017 24.02]; Available from:

http://solutions.3m.com/3MContentRetrievalAPI/BlobServlet?lmd=1225920653000&a

ssetId=1180606514454&assetType=MMM_Image&blobAttribute=ImageFile.

23. Majeed A, Bindman AB, Weiner JP. Use of risk adjustment in setting budgets and

measuring performance in primary care II: advantages, disadvantages, and

practicalities. BMJ 2001 Sep 15;323(7313):607-10.

24. Engstrom SG, Carlsson L, Ostgren CJ, Nilsson GH, Borgquist LA. The importance of

comorbidity in analysing patient costs in Swedish primary care. BMC Public Health.

2006 Feb 16;6:36.

25. Zielinski A, Kronogard M, Lenhoff H, Halling A. Validation of ACG Case-mix for

equitable resource allocation in Swedish primary health care. BMC Public Health. 2009

Sep 18;9:347.

26. Westin M, Ahs A, Brand Persson K, Westerling R. A large proportion of Swedish

citizens refrain from seeking medical care--lack of confidence in the medical services a

plausible explanation? Health Policy. 2004 Jun;68(3):333-44.

http://solutions.3m.com/3MContentRetrievalAPI/BlobServlet?lmd=1225920653000&assetId=1180606514454&assetType=MMM_Image&blobAttribute=ImageFile

http://solutions.3m.com/3MContentRetrievalAPI/BlobServlet?lmd=1225920653000&assetId=1180606514454&assetType=MMM_Image&blobAttribute=ImageFile

17

27. Brilleman SL, Gravelle H, Hollinghurst S, Purdy S, Salisbury C, Windmeijer F. Keep

it simple? Predicting primary health care costs with clinical morbidity measures. Journal

of Health Economics. 2014 May;35:109-22.

18

3 Care Need Index, bakgrund,

konstruktion, validitetsaspekter

Inledning

Care Need Index (CNI) är ett mått som används i alla landsting för skattning av

vårdbehov inom primärvård. Måttet ingår också i en ny ersättningsmodell för

husläkarverksamheter i Stockholms läns landsting. Samtidigt finns en del frågetecken

om vad CNI mer exakt mäter och hur väl måttet fångar in behoven av sjukvårdsresurser

inom husläkarverksamheter idag. Det finns därför skäl att försöka göra en mer

inträngande beskrivning och analys av bakgrunden till, liksom konstruktionen av och

validiteten i måttet CNI.

Såväl vårdbehovsbegreppet som olika behovsmått är komplexa, och relaterade till olika

typer av behov och företeelser. Samtidigt finns inget behovsmått som entydigt mäter

(resurs)behoven i husläkarverksamheter, vilket gör det svårt att direkt svara på frågan

om i vilken omfattning måttet fångar in vårdbehov och vilka former av vårdbehov, i vilka

kontexter. Det som går att göra, är en mer ingående kartläggning och analys av CNI-

måttets bakgrund och konstruktion, samt se på effekter och samband vid en tillämpning

av måttet, i jämförelse med andra behovsmått. Detta kapitel redovisar ett första steg i en

analys av CNI och innefattar en beskrivning av CNI-måttets bakgrund och konstruktion,

samt en teoretisk bedömning av starka och svaga sidor och icke-empiriska

validitetsaspekter.

Kartläggningen, som innefattar en beskrivning av CNI-måttets bakgrund och

konstruktion, samt en teoretisk bedömning av starka och svaga sidor och vissa icke-

empiriska validitetsaspekter, har utgått från följande frågeställningar:

- Hur ser bakgrunden till CNI ut? Varifrån härstammar det? Med vilket syfte?

- Hur är måttet konstruerat? Vilka grundanalyser har gjorts i konstruktionen av

måttet?

- Hur har de ingående faktorerna bestämts? Vilka företeelser är faktorerna

primärt associerade med (vårdtyngd, arbetsbelastning, resursbehov, social vikt,

deprivation, patientgrupper, befolkning etc)?

- Hur bör måttet användas? Som mått på vad? I vilka kontexter?

Om behov och vårdbehovsmått

Som framgått av tidigare kan vi ge begreppet vårdbehov olika innehåll, kopplat till olika

former av mått och mätmetoder. Ofta handlar det om olika grad av precisering av

begreppet och måtten.

Översiktligt förekommer ofta följande tolkningar av vårdbehov:

- Generellt vårdbehov, som förekomsten av generisk ohälsa, och därmed ett

generellt behov av sjukvård. Mäts ofta som andel med generisk ohälsa i en

population, med mått på självskattad hälsa etc.

19

- Sjukdomsspecifika vårdbehov är kanske den vanligaste tillämpningen, där

vårdbehov ofta mäts som diagnosincidens-/prevalens, eller med

sjukdomsspecifika enkätfrågor.

- Vårdbehov som behov av sjukvårdsresurser för att tillgodose vårdbehoven i en

population. Innefattar i regel mer komplexa mått, som ofta kombinerar

sociodemografiska prediktorer för ohälsa och sjukvårdskostnader med

diagnosförekomst, mortalitet etc.

Teoretiskt handlar vårdbehov om ett objektivt behov av insatser för att åtgärda

ohälsotillstånd och variationer i resursbehov. Ibland görs en distinktion för om

ohälsotillstånden är åtgärdbara inom dagens sjukvård eller inte. Ett vårdbehov kan

därmed finnas oavsett om individerna efterfrågar vård eller inte, exempelvis p.g.a.

kostnadsnivå, tillgänglighet, hälsoattityder med mera.

Vårdbehov kommer in som aspekter i ersättningssystem på olika sätt. Det finns en rad

olika delaspekter i vårdbehov som gör att omfattningen i ersättningen bör vara olika till

vårdgivare:

- Varierande grad av generisk ohälsa i populationen, vilket i regel kompenseras

genom besöksrelaterade ersättningar, alternativt högre budgetanslag.

- Mer komplexa sjukdomstillstånd relaterat till ålder, som i regel kompenseras

med ålderkapitering, alternativt diagnos- eller åtgärdsbaserade ersättningar.

- Ohälsa relaterat till levnadsförhållanden och levnadsvanor, och därmed ett

större behov av förebyggande åtgärder.

- Mer komplexa sjukdomstillstånd tidigare i livet, bland en del

populationsgrupper. Kompenseras i regel genom vårdbehovsmått baserade på

sociala prediktorer/indikatorer, alternativt diagnos- eller åtgärdsbaserade

ersättningar. Förebyggande hälsoarbete behövs också ofta.

- Större tidsåtgång per besök, p.g.a. komplexitet i sjukdomsbilden,

kommunikationssvårigheter, etc. Kompenseras i regel med specifika

vårdbehovsmått eller socialt relaterade vårdbehovsmått.

Sammanfattningsvis finns i regel följande behovsaspekter med i ersättningssystem:

- Generisk ohälsa

- Åldersrelaterade vårdbehov

- Socialt relaterade vårdbehov

- Tidsåtgång/komplexitet i besök

- Förebyggande insatser

20

I nuvarande ersättningssystem för husläkarmottagningar inom SLL förefaller CNI

främst kopplat till de tre sista aspekterna.

Ursprung, bakgrund och konstruktion av CNI

Konstruktionen av CNI består i att en behovsvikt räknas fram genom en summering av

sju sociodemografiska faktorer, där poängen för de enskilda faktorerna ges av andelen i

populationen som ingår i respektive faktor, multiplicerat med en specifik faktorvikt.

Enligt Statistiska centralbyrån, som gör beräkningarna åt flertalet landsting, så beskriver

måttet den förväntade risken för ohälsa inom en population (SCB 2015). Måttet

redovisas som ett relativt CNI, som utgörs av den genomsnittliga behovsvikten per listad

för en mottagning, i förhållande till det genomsnittliga behovet för alla mottagningar

sammantaget (vikt=1).

CNI har sitt ursprung i måttet Underprivileged Area Scores (UPA), som utvecklades i

början av 1980-talet av Brian Jarman vid Imperial College i London. Bakgrunden till

måttet var en dåtida uppmärksamhet på en bristfällig primärvård i utsatta

innerstadsområden framförallt i London, genom Acheson committee bl.a. Syftet med

måttet var ursprungligen att identifiera särskilt utsatta områden där det fanns ett behov

av extra resurser för primärvården (general practitioners). De faktorer som initialt

valdes ut var härledda ur arbetet i Acheson committee, och karaktäriserade utsatta

innerstadsområden i London, såsom hög andel ensamstående äldre, hög andel

ensamföräldrar, trångboddhet och utländsk bakgrund.

Med syfte att konstruera ett mått för extra resurstilldelning till de mest utsatta

områdena, utvecklade Brian Jarman måttet Underprivileged Area Score (UPA), där

faktorerna från Acheson kom att ingå.

För att identifiera faktorernas betydelse för primärvårdsläkarnas arbetsbelastning mer

generellt, genomförde Brian Jarman en enkätundersökning 1981 riktad till tio procent av

primärvårdsläkarna i England, där man bad dem ta ställning till faktorernas betydelse

och lägga till andra betydelsefulla faktorer, samt ange dess vikt på en skala 0-9. De

faktorer som föreslogs i den öppna frågan var för disparata för att komma med i det

slutliga urvalet.

Enkätfrågan var formulerad som:

“Below is a list of factors which evidence suggests contribute to the pressure of work on general practitioners. Based on experience in your own practice, could you please score each factor on a scale from 0 (no problem) to 9 (very problematic) according to the degree to which it increases workload or contributes to the pressure of work when it is present. Those factors which you do not mark will not be included in our final calculation.”

De faktorer som listades i enkätfrågan bestod av två huvudområden – sociala faktorer

respektive service faktorer, där som nämnts, de sociala faktorerna bestod av faktorer

hämtade från det tidigare arbetet med utsatta innerstadsområden i London i Acheson

committee. Servicefaktorerna innefattade faktorer relaterade till arbetsförhållanden och

förutsättningar för läkarmottagningen, som väntetider, personalsammansättning,

läkartäthet mm.

21

I det fortsatta arbetet valdes servicefaktorerna bort, med hänvisning till dess

påverkbarhet, databrist och ömsesidiga beroenden. Även bland de sociala faktorerna

utgick några mått, med hänvisning till avsaknad av data.

Baserat på enkätsvaren beräknades genomsnittliga vikter för de kvarstående faktorerna

{och de med högst vikt valdes ut till att ingå i måttet}, som gav följande vikter:

Ensamstående äldre 6,62

Barn yngre än fem år 4,64

Ej facklärd arbetare 3,74

Arbetslös 3,34

Ensamförälder 3,01

Trångboddhet 2,88

Flyttat senaste året 2,68

Född utomlands 2,50

Beräkningen av UPA-score för ett område gjordes sedan genom att

befolkningsandelarna för varje faktor transformerades och standardiserades, vilket

sedan summerades viktat med varje faktorvikt.

En svensk version av UPA-score med namnet Care Need Index utvecklades sedan av Jan

Sundqvist med medarbetare vid Allmänmedicin Stockholm, initialt tillsammans med

Imperial College. En motsvarande enkät till ett urval svenska primärvårdsläkare

genomfördes 1996 och 2000, med skillnaden att de endast ombads vikta de faktorer som

redan ingick i UPA-score.

På grund av att Folk- och bostadsräkningarna upphörde under 1990-talet, och att

underlaget för några av faktorerna därmed försvann, ersattes uppgiften om

socioekonomisk tillhörighet med uppgift om utbildningsnivå, medan faktorn om

trångboddhet helt utgick.

Variablerna och vikterna från 2000 är de som fortfarande används i CNI:

Ålder över 65 år och ensamboende 6,15

Utlandsfödd 5,72

Arbetslös eller i åtgärd 16 – 64 år 5,13

Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre 4,19

Person 1 år eller äldre som flyttat in i området 4,19

Lågutbildad 25 – 64 år 3,97

Ålder yngre än 5 år 3,23

22

CNI-poäng beräknades på samma sätt som för UPA, d.v.s. som en viktad summering av

transformerade och standardiserade befolkningsandelar för resp. faktor. Modellen

avsågs utgöra en grund för resursfördelning inom primärvården.

Beräkningssättet som SCB använder sig av idag skiljer sig något från det tidigare

beräkningssättet, genom att transformeringen och standardiseringen av

befolkningsandelarna inte ingår i beräkningen. Istället beräknas en genomsnittlig viktad

summa per individ direkt i förhållande till länsgenomsnittet. Beräkningssättet framstår

snarast som en fördel, genom att det förmodligen ger ett mer korrekt genomslag för

absoluta skillnader i populationssammansättningar.

En kritisk genomgång av validitetsaspekter för CNI

Bakgrunden till CNI-måttet och dess konstruktion väcker en del frågor kring dess

validitet och funktion som mått på socialt relaterade resursbehov inom primärvården

idag. Det är svårt att endast utifrån en teoretisk genomgång få svar på dessa frågor, utan

det kräver en kompletterande empirisk analys. Här görs emellertid en första teoretisk

genomgång av vissa validitetsaspekter för måttet.

En första iakttagelse är att faktorerna primärt inte förefaller ha valts utifrån samband

med vårdbehov generellt, utan som tillgängliga mått/kännetecken på utsatta

innerstadsområden i England på 1970-/80-talet. Det innebär att det finns en rad

faktorer som inte prövats, och som möjligen kan vara mer optimala indikatorer i

sammanhanget. Exempel på sådana faktorer är inkomst, boendeform, ekonomiskt

bistånd, sjuk-/aktivitetsersättningar mm. Flera av dessa har uppvisat starka samband

med hälsa liksom omfattning av hälso- och sjukvård i andra studier. Det gäller även för

de faktorer som faktiskt ingår i CNI, men poängen är här att det vore intressant att få

prövat vilka som totalt sett är mest optimala förklaringsfaktorer.

En andra aspekt, och den som kanske är allvarligast vid tillämpningen av CNI i Sverige

idag tillsammans med ålderskapiteringar, är att måttet innehåller en renodlad

åldersfaktor (barn yngre än fem år), och en blandad åldersfaktor (ensamstående äldre än

65 år), vilket åtminstone delvis ger en dubbelkompensering för dessa åldersgrupper.

Ålder är ju den faktor som generellt har starkast samband med omfattningen av ohälsa

och vårdbehov, samtidigt som CNI innefattar få och förhållandevis grova åldersfaktorer.

Det framstår därför som mindre lämpligt att använda CNI som ett totalt behovsmått för

husläkarmottagningar, utan snarare som en behovskomponent för socialt relaterade

behov, tillsammans med andra behovskomponenter som ålderskapitering etc.

Det finns en rad frågetecken kring den ursprungliga mätmetoden, mätinstrumentet och

viktberäkningarna. Det väcker också en rad frågor om hur pass generaliserbart det

ursprungliga måttet är, dvs. hur användbart är det i andra kontexter och olika

husläkarsystem? Hur inaktuellt är måttet, mot bakgrund av att vikterna beräknades för

länge sedan? Har husläkarverksamheterna och inverkan av olika faktorer på

husläkararbetet förändrats så att faktorerna och vikterna är inaktuella?

En första reflektion gäller mätmetoden, där man kan fråga sig med vilken precision

husläkare kan ange vikter för de olika sociala faktorernas betydelse för deras

arbetsbelastning. En annan aspekt gäller hanteringen och tolkningen av utelämnade

svar för enstaka faktorer. Innebar ett utelämnat svar att respondenten ansåg att faktorn

var betydelselös, eller att man inte kunde bedöma faktorns betydelse? I samband med

23

viktberäkningen verkar inte heller samvariationen mellan olika faktorer ha beaktats,

vilket kan ge en över- eller underviktning av vissa faktorer. Samvariationer kan

exempelvis gälla att andelen lågutbildade kan vara högre bland arbetssökande.

Sammantaget ger dessa frågetecken en viss osäkerhet kring precisionen och validiteten

hos vikterna idag.

Sammantaget finns därmed en hel del frågetecken kring validiteten:

Vad CNI mer exakt mäter? Hur optimala och aktuella faktorerna är för mätning av

socialt relaterade resursbehov inom primärvården idag? Hur valida är vikterna idag?

Mot bakgrund av måttets ursprung finns frågetecken kring i vilka kontexter som CNI

passar att användas. En sådan är t.ex. om CNI-måttet därmed ger en över- respektive

underskattning av behoven för vissa typer av områden.

Diskussion och slutsatser

Bakgrunden till CNI-måttet och dess konstruktion väcker en del frågor kring dess

validitet och funktion som mått på socialt relaterade resursbehov inom primärvården

idag, och om hur pass generaliserbart det ursprungliga måttet är, dvs. hur användbart

det är i andra kontexter och olika husläkarsystem. Frågan är också hur inaktuellt måttet

är, mot bakgrund av att vikterna beräknades för länge sedan, och om husläkar-

verksamheterna och inverkan av olika faktorer på husläkararbetet förändrats så pass att

faktorerna och vikterna är inaktuella. Risken för korrelation mellan faktorerna ger också

en osäkerhet i måttet.

Trots det, så finns ändå ett uppenbart samband mellan CNI och omfattning av ohälsa

och vårdbehov (om än med vissa frågetecken för hur korrekt det speglar socialt

relaterade resursbehov hos husläkarmottagningar idag).

Sammantaget finns en rad osäkerheter kring CNI, mot bakgrund av måttets ursprung

och ålder. Faktorerna i måttet är till stor del härledda ur förhållanden i England på

1980-talet. Vikternas aktualitet kan också ifrågasättas, liksom precisionen i skattningen

och beräkningen av dessa. Korrelationen mellan de olika faktorerna har inte heller

beaktats i viktberäkningen.

Samtidigt är de ingående faktorerna så pass allmängiltiga, att måttet ändå bör ge en

tillfredsställande skattning av vårdbehov. Frågan är emellertid vilken typ vårdbehov och

resursåtgång som måttet främst fångar in. Mot bakgrund av att det ändå finns

frågetecken för hur optimalt måttet fångar in vårdbehov kan det finnas en viss risk för

under- eller överkompensering. Detta är emellertid till stor del beroende på vilka

behovsaspekter som måttet avses kompensera för.

Ett uppenbart problem finns också i att använda måttet tillsammans med

ålderskapitering, utan att exkludera åtminstone den rena åldersfaktor som ingår i CNI,

om inte avsikten är att kompensera extra för dessa åldersgrupper.

Sammanfattningsvis, i avsaknad av aktuella analyser och andra mått, framstår ändå CNI

som det bästa tillgängliga måttet på socialt relaterade resursbehov för

husläkarmottagningar idag.

24

Sett till att CNI används nationellt, i alla landsting, verkar det angeläget med en

fördjupad utvärdering av måttets fördelningseffekter och med en fördjupad analys av

vilka sociodemografiska faktorer som generellt har starkast samband med (socialt

relaterade) vårdbehov inom primärvården, för att vidareutveckla måttet eller konstruera

nya och förhoppningsvis mer valida mått.

Sammanfattning

I avsaknad av andra mått är CNI förmodligen det bästa tillgängliga måttet på socialt

relaterade resursbehov hos husläkarmottagningar idag.

Måttet används förmodligen bäst som mått på socialt relaterade behov, och därmed som

en kompletterande social vikt till andra ersättningsindikatorer (ålderskapitering, ACG

etc.)

Det är något problematiskt att kombinera måttet med ålderskapitering eftersom CNI-

måttet också innehåller åldersfaktorer (Barn yngre än fem år, och till viss del

Ensamstående äldre). Förslagsvis kan en eller båda av dessa faktorer exkluderas ur

modellen vid beräkningar av vikter.

Faktorerna i CNI har sitt ursprung i studier av utsatta innerstadsområden i London på

1970-talet. Faktorerna viktades genom en enkät till ett urval primärvårdsläkare (GP’s) i

England 1981, där de ombads uppskatta faktorernas betydelse för arbetsbelastningen.

Ett urval av faktorerna ingick sedan i måttet Underprivileged area score.

Måttet överfördes till Sverige av Jan Sundquist vid Allmänmedicin Stockholm, med en

motsvarande viktning av faktorerna genom en enkät till svenska husläkare 1996 och

2000. På grund av förändringar i de svenska dataregistren ersattes faktorn om

socioekonomisk position med uppgift om utbildning, medan faktorn om trångboddhet

utgick helt. Den svenska versionen av UPA fick namnet Care Ned index.

Vissa frågetecken finns kring validiteten hos CNI:

- Vad CNI mer exakt mäter.

- Hur valida vikterna är idag.

- Hur optimala och aktuella faktorerna är för mätning av socialt relaterade

resursbehov inom primärvården idag.

- Mot bakgrund av måttets ursprung finns frågetecken kring i vilka kontexter som

CNI passar att användas.

- Om CNI-måttet därmed ger en över- respektive underskattning av behoven för

vissa typer av områden.

Frågetecknen är så pass stora att det kan finnas ett behov av att försöka utveckla ett mer

hållbart mått, baserat på en mer kvalificerad och direkt empirisk analys av optimala

faktorer som mått på socialt relaterat resursbehov för husläkarverksamheter.

25

Slutsatser och förslag till åtgärder innefattar:

- Åldersfaktorer bör exkluderas ur modellen, om CNI samtidigt kombineras med

åldersbaserad kapitering. Det gäller främst den rena åldersfaktorn Individer

yngre än fem år, men även faktorn Äldre ensamstående över 65 år kan

övervägas.

- Mot bakgrund av frågetecknen kring måttet och att flertalet landsting använder

CNI som behovsmått, borde det finnas anledning till och intresse av att se över

måttet, inklusive alternativa, mer uppdaterade mått.

Referenser

Allmänmedicin Stockholm. (2001). Vårdbehov, hälsa och resursfördelning för

sjukvårdsområden. Allmänmedicin Stockholm, Stockholm.

Allmänmedicin Stockholm. (2003). CNI och resursfördelning. Allmänmedicin

Stockholm, Stockholm.

Bajekal M, Sundquist J, Jarman B. The Swedish UPA score: an administrative tool for

identification of underprivileged areas. Scand J Soc Med1996;24:177–84.

Carr-Hill R A, Sheldon T. Designing a deprivation payment for general practitioners: the

UPA wonderland. BMJ 1991;302:393-396

Charlton J, Lakhani A. Is the Jarman underprivileged area score valid? BMJ

1985;290:1714-1716

Gravelle H, Sutton M, Morris S, et al. Modelling supply and demand influences on the

use of health care: implications for deriving a needs-based capitation formula. Health

Econ 2003;12:985–1004.

Imperial College, Faculty of medicine. Underprivileged Area Scores. (utgången hemsida)

Jarman B. Identification of underprivileged areas. BMJ 1983;286:1705-9.

Jarman B. Underprivileged areas: validation and distribution of scores. BMJ1984;289:

1587-92.

Jarman B. Underprivileged areas. The Medical Annual. Bristol: John Wright, 1985 :224-

43.

Leavey R, Wood J. Does the underprivileged area index work? BMJ 1985;291:709-711

Lindgren P. Ersättning i sjukvården. Modeller, effekter, rekommendationer. 2014. SNS

förlag, Stockholm.

Malmström M, Sundquist J, Bajekal M, et al. Indices of need and social deprivation for

primary health care. Scand J Soc Med 1998;26:124–30.

Malmstrom M, Sundquist J, Ekedahl A, et al. Prescribing patterns for analgesics in

relation to underprivileged area (UPA) score, mortality and suicide in 33 municipalities

26

in the province of Skane, southern Sweden. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol

1999;34:259–64.

Malmstrom M, Sundquist J, Johansson SE, et al. The influence of social deprivation as

measured by the CNI on psychiatric admissions. Scand J Public Health 1999;27:189–95.

Malmstrom M, Sundquist J, Johansson SE. Neighborhood environment and self-

reported health status: a multilevel analysis. Am J Public Health1999;89:1181–6.

Malmstrom M, Sundquist J, Bajekal M, et al. Ten-year trends in all-cause mortality and

coronary heart disease mortality in socio-economically diverse neighbourhoods. Public

Health 1999;113:279–84.

Malmström M, Sundquist J, Johansson SE. A hierarchical analysis of long term illness

and mortality in socially deprived areas. Soc Sci Med2001;53:265–75.

SCB. Bilaga 1 Definitioner och variabler CNI

(https://www.skane.se/upload/Webbplatser/vardwebb/Dokument/Halsoval/CNI%20-

%20bilaga%201.pdf)

Socialstyrelsen. (2004), Om primärvårdens domän och strategier. Socialstyrelsen,

Stockholm.

Sundquist J, Bajekal M, Jarman B, et al. Underprivileged area score, ethnicity, social

factors and general mortality in district health authorities in England and Wales. Scand

J Prim Health Care 1996;14:79–85.

Sundquist J, Ekedahl A, Johansson SE. Sales of tranquillizers, hypnotics/sedatives and

antidepressants and their relationship with underprivileged area score and mortality

and suicide rates. Eur J Clin Pharmacol1996;51:105–9.

Sundquist J, Bajekal M, Johansson SE. The UPA (underprivileged area) score and

mortality in Swedish municipalities. Scand J Prim Health Care1997;15:203–9.

Sundquist J, Malmstrom M, Johansson SE. Cardiovascular risk factors and the

neighbourhood environment: a multilevel analysis. Int J Epidemiol1999;28:841–5.

Sundquist K, Malmstrom M, Johansson SE, et al. Care need index, a useful tool for the

distribution of primary health care resources. J Epidemiol Community Health

2003;57:347–52.

Sundquist K, Malmstrom M, Johansson SE. Neighbourhood deprivation and incidence

of coronary heart disease: a multilevel study of 2.6 million women and men in Sweden. J

Epidemiol Community Health2004;58:71–7.

Sundquist K. Individual health, neighborhood characteristics and allocation of primary

health care resources. Karolinska university press, Stockholm 2003.

Talbot R J, Underprivileged areas and health care planning: implications of use of

Jarman indicators of urban deprivation. BMJ 1991;302:383-6.

Vårdanalys- Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. En primär angelägenhet.

Kunskapsunderlag för en stärkt primärvård med patienten i centrum. Rapport 2017:3.

Stockholm: Vårdanalys.

27

4 Analys av CNI i relation till

vårdbehov och befolkningsfaktorer

Stockholms läns befolkningssammansättning

Hälsan varierar geografiskt i Stockholms län, detta beror till största del på skillnader i

befolkningssammansättning med avseende på utbildningsnivå, sysselsättning,

inkomstnivå och liknande faktorer.

Skillnaderna i befolkningssammansättning i Stockholms län beskrivs i detta kapitel med

stöd av geografiska representationer. I varje karta finns även en förstoring av de mest

centrala delar av länet. I följande kartor används betjäningsområden (som aggregeras

från de ca 1 210 basområden), en geografisk indelning som används i landstingets

planeringsarbete och som ursprungligen var ett upptagningsområde för

husläkarmottagningar (och kallades primärvårdsområden). Länet är indelat i 166

betjäningsområden, som har mellan 1 140 och 53 200 invånare (medianvärde 11 710

invånare per betjäningsområde). Andra geografiska aggregat som kan beräknas från

basområden är stadsdelar respektive kommuner.

Spelar det någon roll vilken socioekonomisk variabel man använder i modellerna? Vi

observerar att viss överlappning finns mellan andelen högutbildade och andelen män

som är höginkomsttagare. Båda kategorierna finns framförallt i länets mest centrala

delar. Det finns betjäningsområden i mer perifera delar av länet med höga andelar män

som är höginkomsttagare vilket förklaras av familjernas val att bosätta sig mer perifert.

De två figurer som representerar andelen manliga höginkomsttagare och andelen

befolkning med ekonomiskt bistånd visar en stark kontrast. Som förväntat är områden

med hög andel manliga höginkomsttagare till stor del också områden med låga andelar

med ekonomiskt bistånd. Den yrkesaktiva befolkningen är mer jämnt fördelad över hela

länet.

Det finns en överrepresentation av ensamstående personer 45 till 64 år i norra delar av

länet. Personer som är födda utanför Norden finns överrepresenterade i centrala delar

och vissa betjäningsområden i södra delarna av länet.

Det som är slående är att när man visuellt betraktar de sex kartorna, är överlappningen

mellan de olika socioekonomiska indikatorerna ganska liten. Detta bör beaktas när man

använder och tolkar ett indexmått, som är en indikator sammansatt av olika

dimensioner.

28

Figur 4.1 Andelar högutbildade, sysselsatta, höginkomsttagare och med ekonomiskt bistånd

29

Figur 4.2 Andelen födda utanför Norden (16-64 år) och andel ensamstående invånare 45-64 år

Beskrivning av CNI

CNI är ett mått på vårdbehov hos husläkarmottagningar och baseras på

patientsammansättningen, med avseende på sju sociodemografiska faktorer. Faktorerna

har viktats genom enkäter till husläkare, där de fått uppge faktorernas betydelse för

arbetsbelastningen. För varje husläkarmottagning räknas först ut en totalvikt utifrån

sammansättningen på listade patienter, varefter en genomsnittlig vikt per listade

beräknas.

Det CNI-mått som används för ersättningssystemet inom SLL är relativt CNI per listad,

dvs. den totala CNI-summan för en husläkarmottagning dividerat med antal listade

patienter, i förhållande till CNI per listade för hela länet. CNI per listad kan beräknas

genom att patientandelen för en CNI-faktor multipliceras med faktorvikten , varefter det

summeras för alla faktorer enligt formeln: CNI per listad=Vikt1 x Andel1 + Vikt2 x

Andel2 + ……… + Vikt7 x Andel7. En mer ingående beskrivning och genomgång av CNI

ges i tidigare kapitel.

Det ingår sju faktorer i beräkningen av CNI, där vikterna varierar mellan 3,23 (barn

yngre än fem år) och 6,15 (ensamstående äldre).

30

Tabell 4.1 CNI-faktorer med vikter

CNI

Faktorer Vikt

Ålder över 65 år och ensamboende 6,15 Utlandsfödd 5,72 Arbetslös eller i åtgärd 16 – 64 år 5,13 Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre 4,19 Person 1 år eller äldre som flyttat in i området 4,19 Lågutbildad 25 – 64 år 3,97 Ålder yngre än 5 år 3,23

I det följande kommer beteckningen CNI stå för relativt CNI per listade, om inte annat

anges.

CNI-faktorernas betydelse för utfallet

Varje faktors betydelse för utfallet av CNI påverkas givetvis av faktorvikten, men mer

betydelsefullt är hur stor andel av de listade som finns inom varje faktor och hur stor

skillnaden är mellan husläkarmottagningarna i dessa andelar, eftersom det rör sig om

ett relativt mått. Om en faktor har en hög vikt men andelen av de listade för denna faktor

är ungefär samma för alla mottagningar, blir skillnaderna i CNI mellan mottagningarna

väldigt liten. Utfallet av CNI kommer därmed till största del att påverkas av de faktorer

där variationen i populationsandelar är som störst, och i andra hand av de vikter

faktorerna har.

Nedan visas därför variationerna mellan husläkarmottagningarna i andelar av

patienterna som ingår under de olika CNI-faktorerna. Det görs i form av histogram, som

visar procentandelen av husläkarmottagningarna med patientandelar inom vissa

intervall. Av diagrammen framgår att variationerna är störst när det gäller andelar

listade patienter med utländsk bakgrund, som varierar mellan ett fåtal procent upp till

drygt 60 procent, samtidigt som spridningen är relativt stor mellan dessa yttrevärden.

Variationen i andelar är däremot förhållandevis liten framförallt för faktorn

Ensamstående föräldrar.

För en beskrivning av faktorernas betydelse för utfallet visas sambanden mellan de

genomsnittliga faktorvikterna per listad och CNI-värdet per mottagning, där den

genomsnittliga faktorvikten beräknats som andelen av de listade som ingår i faktorn

gånger faktorvikten.

31

Figur 4.3 Procentuell fördelning av populationsandelar per husläkar-mottagning, för populationsfaktorer i CNI.

Resultaten nedan visar populationsfaktorernas betydelse för utfallet av CNI för 2016, det

vill säga hur mycket av variationen i CNI mellan husläkarmottagningarna som kan

hänföras till varje faktor för sig. Det redovisas som spridningsdiagram, där varje

mottagning placerats in efter sin kombination av relativt CNI och den genomsnittliga

faktorvikten per listad, för varje faktor. I diagrammet visas också en skattad

sambandslinje samt ett värde på hur mycket faktorn i sig bidrar till skillnaderna i CNI

mellan mottagningarna.

32

Sammantaget kan mycket lite av skillnaderna i CNI hänföras till de tre faktorerna äldre

ensamstående, barn yngre än fem år och inflyttade. Faktorn ensamstående förälder visar

ett högre förklaringsvärde, medan de tre faktorerna låg utbildning, arbetslöshet och

utländsk bakgrund har ett högt förklaringsvärde, varav de två senare ett mycket högt

värde, och är därmed de faktorer som påverkar skillnaderna i CNI mellan

mottagningarna mest.

Faktorn ’Äldre ensamstående’ visar ett i det närmaste obefintligt samband med utfallet

av CNI. Huvuddelen av mottagningarna har en genomsnittlig faktorvikt mellan 0,1 och

0,8, men utan något egentligt samband med CNI-värdet. En mottagning avviker, med

mycket hög andel ensamstående äldre och hög genomsnittsvikt.

Figur 4.4 Vikt per listad för faktorn ensamstående äldre, i förhållande till CNI per listad, husläkarmottagningar SLL 2016.

Även för faktorn ’Barn yngre än fem år’ är sambandet mycket svagt och variationen i den

genomsnittliga faktorvikten per mottagning relativt liten, samtidigt som vikterna är

relativt låga.

R² = 0,0226

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0,000 1,000 2,000 3,000

CNI

Äldre ensamstående, vikt per listad

33

Figur 4.5 Vikt per listad för faktorn Barn yngre än fem år, i förhållande till CNI per listad,

husläkarmottagningar SLL 2016.

Sambandet för faktorn ”Inflyttade” är också mycket svagt, men med en något större

variation i den genomsnittliga faktorvikten.

Figur 4.6 Vikt per listad för faktorn Inflyttad, i förhållande till CNI per listad, husläkarmottagningar SLL 2016.

Däremot är sambandet något starkare för faktorn ’Ensamstående förälder’, men med

förhållandevis liten viktvariation. Den genomsnittliga vikten per listad är samtidigt

R² = 0,0466

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0,000 0,200 0,400 0,600

CNI

Yngre än fem år, vikt per listad

R² = 0,0329

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0,000 0,500 1,000 1,500

CNI

Inflyttad, vikt per listad

34

väldigt låg för samtliga mottagningar, med en variation mellan 0,03 och 0,38. Det

orsakas av att patientandelarna genomgående är små för denna faktor, med låg variation

mellan mottagningarna. Sammantaget har faktorn därmed liten inverkan på utfallet för

CNI. Det innebär däremot inte att faktorn ur teoretisk synpunkt är betydelselös. Vid en

annan patientsammansättning skulle faktorn kunna få betydligt större betydelse för

utfallet.

Figur 4.7 Vikt per listad för faktorn Ensamstående förälder, i förhållande till CNI per listad, husläkarmottagningar SLL 2016.

Faktorn ’Låg utbildning’ visar på ett relativt starkt samband med CNI-värdet och en

något större spridning i faktorvikterna, med maxvärden runt 0,8 och minimivärden runt

0,1. Det finns en tydlig tendens generellt till att högre faktorvikt för en mottagning

resulterar i högre CNI-värden.

R² = 0,424

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0,000 0,100 0,200 0,300 0,400

CNI

Ensamstående förälder, vikt per listad

35

Figur 4.8 Vikt per listad för faktorn Låg utbildning, i förhållande till CNI per listad, husläkarmottagningar SLL 2016.

Faktorn ”Arbetslöshet” har ett mycket starkt samband med CNI och en större spridning i

de genomsnittliga faktorvikterna, med maxvärden runt 1,7 och minimivärden runt 0,1.

Med viss variation tenderar högre faktorvikter att resultera i högre CNI.

Figur 4.9 Vikt per listad för faktorn Arbetslös, i förhållande till CNI per listad, husläkarmottagningar SLL 2016.

Samma gäller för faktorn ’Utländsk bakgrund’, som är den faktor som visar det starkaste

sambandet och den största variationen i genomsnittliga faktorvikter, med mycket höga

R² = 0,7532

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0,000 0,200 0,400 0,600 0,800 1,000

CNI

Låg utbildning, vikt per listad

R² = 0,9301

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0,000 0,500 1,000 1,500 2,000

CNI

Arbetslös, vikt per listad

36

faktorvärden för en del mottagningar. Det är därmed också den faktor som har störst

betydelse för utfallet av CNI inom SLL 2016.

Figur 4.10 Vikt per listad för faktorn Utländsk bakgrund, i förhållande till CNI per listad, husläkarmottagningar SLL 2016.

I en granskning av konstruktionen av CNI konstaterades att de åldersfaktorer som ingår

i CNI är problematiska om CNI samtidigt kombineras med ålderskapitering, då en

dubbel kompensation kommer att ges för dessa åldersgrupper (kapitel 3). Samtidigt

framgick ovan att dessa faktorer har liten betydelse för utfallet av CNI inom SLL. Som en

följd av detta borde det därför kunna övervägas att exkludera en eller båda

åldersfaktorerna i den fortsatta beräkningen av CNI. Den faktor som ligger närmast till

att exkludera är den rena åldersfaktorn ’Barn yngre än fem år’. Även faktorn ’Äldre

ensamstående’ har en ålderskomponent och en exkludering av även den faktorn skulle

kunna övervägas.

För att visa på effekterna av detta har därför en beräkning gjorts med en eller båda dessa

faktorer exkluderade. För varje mottagning anges det ursprungliga CNI-värdet och

värdet efter exkludering av åldersfaktorerna. I det första exemplet har endast

åldersfaktorn ’Barn yngre än fem år’ exkluderats. Den blå diagonallinjen i diagrammet är

en referenslinje för oförändrat CNI.

R² = 0,9486

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0,000 1,000 2,000 3,000 4,000

CNI

Utländsk bakgrund, vikt per listad

37

Figur 4.11 CNI per husläkarmottagning för SLL 2016, med och utan faktorn ‘Barn yngre än fem år’ medtagen i CNI-beräkningen

Sammantaget är den tydligaste förändringen vid exkluderingen av faktorn ’Barn yngre

än fem år’, att mottagningar med höga CNI ursprungligen får ytterligare något högre

CNI. Förändringarna är ändå förhållandevis marginella. När även faktorn

’Ensamstående äldre’ exkluderas ur CNI-beräkningen blir förändringen mer påtaglig.

Figur 4.12 CNI per husläkarmottagning för SLL 2016, med och utan faktorerna ’Barn yngre än fem år’ och ’Ensamstående äldre’ medtagna i CNI-beräkningen.

Effekten blir även här att mottagningar med höga CNI ursprungligen får ytterligare

högre CNI, men även att mottagningar med låga CNI ursprungligen tenderar att få lägre

CNI. Effekterna är också betydligt större till sitt omfång än i det föregående fallet.

38

CNI i förhållande till andra behovsmått

Ett sätt att värdera som CNI som behovsmått och testa dess validitet, är att jämföra med

och analysera måttet i förhållande till andra behovsmått. En förutsättning för detta är

samtidigt att de använda måtten i stort fångar in samma behovsaspekter- mer om detta

senare. I analysen har två behovsmått använts i relation till CNI: Standardiserade

dödstal (SMR) och Social vikt i behovsindex för primärvård (tidigare använt för

fördelning av resurser till primärvård i SLL).

Analysen av CNI i förhållande till de andra behovsmåtten har först gjorts för

husläkarmottagningar. Eftersom datatillgången varit begränsad för patienter listade på

husläkarmottagning och SMR dessutom inte varit möjligt att beräkna för dessa, har en

mer fullständig analys gjorts baserad på geografiska betjäningsområden inom SLL.

Betjäningsområde är ett omgivande geografiskt område till en husläkarmottagning inom

SLL, ursprungligen ett upptagningsområde, men som idag i några fall kan innehålla

flera husläkarmottagningar. För 2016 fanns 166 betjäningsområden.

Social vikt i behovsindex för primärvård

Behovsmåttet ‘Social vikt i behovsindex för primärvård’ är en komponent i det tidigare

använda behovsmåttet inom SLL Behovsindex för primärvård. Behovsindex för

primärvård består av två huvudkomponenter, en social vikt och en ålderskomponent:

Behovsindex för primärvård (husläkarmottagningar) = Åldersvikt * Social vikt

Den sociala vikten avses spegla behov kopplat till socialt relaterad ohälsa och beräknas

som ett förväntat (predicerat) ohälsotal för de aktuella populationerna (listade på

husläkarmottagningar eller boende i geografiska områden). Beräkningen görs för

yrkesverksamma åldrar 16-64 år, med antagandet att sambandet med den sociala vikten

även gäller för andra åldrar. I slutändan beräknas den sociala vikten som kvoten mellan

områdets/mottagningens sociala vikt och den sociala vikten för länet som helhet.

Inför rapporten gjordes en ny grundanalys och beräkning av den sociala vikten.

Grundanalysen består i att identifiera de sociodemografiska faktorer som mest optimalt

förutsäger skillnader i ohälsotal mellan basområden i SLL. Analysen gjordes som en

flernivå regressionsanalys, med tre års data 2013-2015. Flernivåanalysen innebar att

resultaten justerades för skillnader mellan åren samt för externa områdeseffekter på

kommun/stadsdelnivå och basområdesnivå. En justering gjordes också för andelen

personer i åldern 45-64 år p.g.a. dess direkta inverkan på ohälsotalet. I analysen

provades ett stort antal alternativa variabler för utbildning, inkomst, ekonomiskt

bistånd, sysselsättning, utländsk bakgrund, civilstånd och ålder*kön, vilket resulterade

en slutmodell med följande sociodemografiska faktorer:

Ekonomiskt bistånd 18-64 år,

Född i Sverige, utlandsfödda föräldrar, 16-64 år

Höginkomsttagare, män 20-64 år

39

Ensamstående 45-64 år

Låg utbildning, 45-64 år

Ekonomiskt bistånd har tidigare studier visat sig ha ett mycket starkt samband med

vårdbehov, ohälsa och vårdkonsumtion, och därmed en faktor som var viktig att få med i

analysen. Dessvärre saknas uppgifter om ekonomiskt bistånd från tre kommuner,

Botkyrka, Nynäshamn och Solna. En separat regressionsanalys gjordes därför för att

beräkna förväntade värden (imputeringar) för ekonomiskt bistånd för basområden inom

dessa kommuner, som sedan användes i grundanalysen och beräkningen av sociala

vikter. Den här beräkningen gick endast att göra för geografiska områden (basområden

och betjäningsområden) och inte för listade patienter hos husläkarmottagningar. I den

fortsatta analysen av behovsmått med avseende på husläkarmottagningar har därför

mottagningar inom Botkyrka, Nynäshamn och Solna kommun exkluderats.

En jämförelse av de faktorer som ingår i CNI respektive Social vikt, visar på vissa

likheter i faktorerna, som utbildning, civilstånd och utländsk bakgrund. Skillnaderna

utgörs av att CNI innehåller en ren åldersfaktor samt faktorerna arbetslöshet och

inflyttade, medan Social vikt innehåller ekonomiskt bistånd och inkomst. Faktorvikterna

varierar också betydligt mer sinsemellan för Social vikt än för CNI.

Tabell 4.2 Faktorer och vikter för Social vikt i behovsindex för primärvård samt CNI

Social vikt

Std vikt (i relation

Faktorer Vikt till maxvärde)

Ekonomiskt bistånd, 18-64 år 31,41 0,48

Född i Sverige, utlandsfödda föräldrar, 16-64 år 20,25 0,31

Höginkomsttagare, män 20-64 år -17,84 -0,27

Ensamstående 45-64 år 7,53 0,11

Låg utbildning, 45-64 år 6,74 0,10

CNI

Std vikt (i relation

Faktorer Vikt till maxvärde)

Ålder över 65 år och ensamboende 6,15 0,19

Utlandsfödd 5,72 0,18

Arbetslös eller i åtgärd 16 – 64 år 5,13 0,16

Ensamstående förälder med barn 17 år eller

yngre

4,19 0,13

Person 1 år eller äldre som flyttat in i området 4,19 0,13

Lågutbildad 25 – 64 år 3,97 0,12

Ålder yngre än 5 år 3,23 0,10

40

SMR (standardiserade dödstal)

För att kunna jämföra skillnader i dödlighet mellan olika geografiska områden (t.ex.

betjäningsområden) används måttet SMR- standardiserade dödstal. SMR uppfattas som

mer robust än andra sammanfattande hälsomått som medellivslängd (SCB 2011,

Livslängden i Sverige 2001-2010). I områden med litet befolkningsunderlag har enstaka

dödsfall stor effekt på hälsoutfallet, vilket resulterar i stora slumpmässiga variationer i

nivåerna på medellivslängden.

SMR definieras som kvoten mellan antalet döda i en särskild befolkningsgrupp och

förväntat antal döda i gruppen enligt dödligheten ur en vald standardbefolkning (här

använder vi länets dödstal) under samma tidsperiod.

SMR för betjäningsområden är beräknade på 2015-års data (dvs. ett års

befolkningsdata) och jämför dödstalen i ett visst betjäningsområde med länets

genomsnitt. Måttet mäter allmänna dödstal för befolkningen i alla åldrar. Stockholms

läns dödstal definieras som 1. Nivåer för SMR över 1 definieras som överdödlighet

jämfört med länets genomsnitt; nivåer under 1 definieras som lägre dödlighet jämfört

med länet. SMR värden varierar för de olika betjäningsområden mellan 0,38 och 1,67.

I det följande görs jämförelser av CNI mot andra behovsmått, på nivån

husläkarmottagning, respektive betjäningsområde.

Husläkarmottagningar SLL

Jämförelsen av utfall för CNI mot Social vikt analyseras för listade patienter på

husläkarmottagningar i SLL 2016. Det har inte gått att använda beräknade förväntade

andelar för ekonomiskt bistånd, för de tre kommunerna där uppgifterna saknas.

Mottagningar inom Botkyrka, Nynäshamn, Solna ingår därför inte, och jämförelsen är

inte helt optimal. En mer korrekt och fullständig jämförelse ges nedan för geografiska

områden. En jämförelse med avseende på husläkarmottagningar kan ändå ge en

indikation på graden av överensstämmelse mellan måtten, varför utfallen för CNI och

Social vikt visas per husläkarmottagning.

41

Figur 4.13 Samband mellan CNI och social vikt primärvårdsindex. Husläkarmottagningar 2016.

Resultatet visar att det finns ett tydligt samband mellan måtten, men med viss

spridning, framförallt bland mottagningar med höga värden på CNI.

Skillnaderna i utfall mellan måtten kan tyda på att de delvis fångar olika behovsaspekter,

där den sociala vikten kan vara mer kopplad till socialt relaterad ohälsa och CNI mer till

resursåtgång vid besök. CNI har också en större variation i värden och högre maxvärden

än den sociala vikten.

Betjäningsområden SLL

I det följande görs jämförelser mellan behovsmåtten för geografiska betjäningsområden.

Dataunderlaget för dessa jämförelser är betydligt bättre än för husläkarmottagningar

och ger därmed en säkrare jämförelse. Den första jämförelsen visar sambandet mellan

CNI och Social vikt i primärvårdsindex.

42

Figur 4.14 Samband mellan CNI och social vikt primärvårdsindex. Betjäningsområden 2016.

CNI och social vikt i primärvårdsindex är starkt korrelerade med varandra. Observera

att det är mycket få betjäningsområden som avviker stort i det ena av de två

behovsmåtten, vilket tyder på att båda måtten i stort fångar in samma behovsaspekter.

Variationen i CNI är också lägre för betjäningsområden än för husläkarmottagningar,

vilket kan tyda på att populationsskillnaderna förstärks genom patientlistningen .

Den andra jämförelsen avser sambandet mellan CNI och SMR. Sambandet mellan

måtten är förhållandevis svagt, vilket tyder på att SMR fångar in andra typer av

behovsaspekter.

43

Figur 4.15 Samband mellan CNI och SMR. Betjäningsområden 2016.

För befolkningen i betjäningsområden med låg CNI nivå finns en stor spridning i

dödlighetsnivåer. Ju mer behov för extra vårdresurser desto större sannolikhet att

dödlighetsmåtten är hög jämfört med länets genomsnitt.

En tredje jämförelse visar sambandet mellan Social vikt och SMR. Sambandet är något

starkare än mellan CNI och SMR. Social vikt intar därmed något av en mellanposition

bland behovsmåtten.

44

Figur 4.16 Samband mellan social vikt i primärvårdsindex och SMR. Betjäningsområden 2016.

Som framgår av figuren finns därmed ett något starkare samband mellan SMR och

Social vikt i primärvårdsindex, med värden koncentrerade kring linjen som

representerar den linjära regressionen mellan de två måtten. Samtidigt är sambandet

svagare än mellan CNI och Social vikt.

Resultaten för de olika behovsmåtten kan också visas som kartor, med behovsvikterna

för geografiska områden, i det här fallet 166 betjäningsområden.

45

Figur 4.17 Geografisk analys av tre behovsmått per betjäningsområde

46

När vi jämför den geografiska spridningen i länet för behovsmåtten förväntar vi oss

samma spridning ifall måtten är nära varandra och mäter samma sak. Viss överlappning

finns i södra länsdelarna och även i centrala länsdelar. En skillnad är att perifera delar i

syd och norr har högre värde för Social vikt i primärvårdsindex än för CNI.

Norra länsdelar, som t.ex. Norrtälje, Sigtuna, Upplands-Bro, Österåker och Vallentuna

uppvisar höga dödlighetsnivåer. Även i södra delarna finns högre värden än länet

(Nykvarn, Södertälje och Nynäshamn). En studie av SMR för alla kommuner i landet

visar att det framförallt är män i Södertälje som avviker signifikant från rikets dödlighet

(SCB SMR i kommuner). För kvinnor visar framförallt Norrtälje och Haninge signifikant

högre dödlighet (i åldrarna 20 till 64 år), respektive Haninge, Huddinge och Nykvarn (i

åldrarna 65 till 90 år).

Ett annat sätt att jämföra CNI och social vikt i primärvårdsindex är att beräkna

skillnaden mellan dessa för ett visst område. Om måtten överensstämmer bör

differensen vara noll. Vid högre CNI nivåer tenderar skillnaden vara större.

Figur 4.18 Skillnad mellan CNI och social vikt i primärvårdsindex

Positiva värden på Y-axeln visar för vilka betjäningsområden CNI ger ett högre värde än

Social vikt, och tvärtom, de betjäningsområden som ligger under värdet noll på Y-axeln

representerar de betjäningsområden där Social vikt i primärvårdsindex ger ett högre

värde än CNI. Det finns en tendens till ett positivt samband, så att för höga CNI är CNI i

regel högre än Social vikt och omvänt. Det hänger i huvudsak samman med att CNI

totalt sett ger en större spridning i behovsvärden, med framförallt högre maxvärden.

Vi konkretiserar i följande figurer med två exempel hur olika kategorier av

betjäningsområden blir tilldelade resurser enligt två behovsmått, CNI och

primärvårdsindex.

47

I exempel 1 har vi valt att visa fördelningen av vårdresurser för ett mindre och mer

homogent urval av ekonomiskt resurssvaga områden. Dessa geografiska områden

förväntas få höga värden eftersom de har en befolkningssammansättning med ett högre

vårdbehov än andra områden. Med undantag av Rinkeby får dessa områden ungefär

samma Sociala vikt. Skärholmen får 1,5 i social vikt primärvårdsindex och drygt 1,9 i

CNI. Höga värden jämfört med liknande områden får Rinkeby 1,9 och respektive 2,1 för

social vikt primärvårdsindex och CNI. För CNI motsvarar Rinkeby maxvärdet i

landstinget för år 2015 (2,12). Skillnaden i utfall för CNI respektive Social vikt beror

förmodligen till stor del på att faktorn ’Utländsk bakgrund’ får ett större genomslag i

CNI än i Social vikt.

Även bland områden som får CNI värden under 1, dvs. områden med låga vårdbehov,

finns en ganska stor spridning i vårdbehov. I exempel 2 observeras ett mer linjärt

samband och en högre grad av överensstämmelse mellan måtten för sådana områden.

48

Figur 4.19 Exempel 1 av betjäningsområden och deras värden för CNI och social vikt primärvårdsindex

Figur 4.20 Exempel 2 av betjäningsområden och deras värden för CNI och social vikt primärvårdsindex

Behovsmått och specifika bakgrundsfaktorer

I följande avsnitt redovisas en serie figurer som beskriver förhållanden mellan

behovsmåtten och olika bakgrundsfaktorer på befolkningsnivå som ingick i modellen för

49

Social vikt. I de följande figurerna (Figur 4.21 till 4.25) visas samband för de olika

behovsmåtten och specifika bakgrundsfaktorer.

Sambandet är tydligt mellan låg utbildning och social vikt i primärvårdsindex, som vi

förväntar oss. Men sambanden är starka även när vi jämför låg utbildning mot CNI.

Trenden är inte lika linjär vad gäller andelen befolkning med låg utbildning och

dödlighet. Betjäningsområden med låga andelar med låg utbildning visar också låga

nivåer på dödlighet. Å andra sidan, områden som har en stor andel av befolkningen med

låg utbildning har inte nödvändigtvis höga nivåer av dödlighet (Figur 4.21).

CNI och social vikt i primärvårdsindex visar likadana trender, med högre värde vid

högre andel befolkning med invandrade föräldrar. Eftersom det är fler faktorer som

bestämmer värdet på indexet förekommer också att man kan få höga indexvärde av

andra skäl än just hög andel befolkning med invandrade föräldrar (Figur 4.22).

Vi vet från regressionsmodellerna att variabeln befolkning med ekonomiskt bistånd har

ett starkt predicerande värde för behovsmåttet social vikt i primärvårdsindex.

Fördelningen av måtten visar att sambanden är starka för primärvårdsindex och CNI

men svagare för SMR (Figur 4.23).

Observera i Figur 4.23 en koncentration av betjäningsområden med låg CNI och låg

andel befolkning med ekonomiskt bistånd. När befolkningsandelen med ekonomiskt

bistånd når över 2,5 procent ökar spridningen i CNI värden. För att tolka sambandet

mellan vårdbehov och ekonomiskt bistånd bör utvecklingen över tid i gruppens

sammansättning beaktas. Tidigare var sjukskrivna personer en stor andel av personer

som fick ekonomiskt bistånd. På senare år kan gruppen till större del utgöras av

nyanlända invandrare än förut.

På liknande sätt, finns ett starkt omvänt samband mellan andel män med hög inkomst

och social vikt i primärvårdsindex (Figur 4.24). Men även för SMR observeras en

minskande värden ju högre andelar män i befolkningen som tillhör den högsta

inkomstkvintilen i länet. Observera att intervallet för andel män med hög inkomst är

mycket brett (mellan 1,5 procent och 66 procent).

I beräkningen av befolkningen som är arbetssökande ingår personer i åldrarna 18 till 64

år (Figur 4.25). Även här finns ett samband mellan andel arbetssökande och CNI samt

med social vikt i primärvårdsindex.

50

Figur 4.21 ”Andel befolkning med låg utbildning” och de tre behovsmåtten

51

Figur 4.22 ”Andel befolkning född i Sverige med utrikesfödda föräldrar” och de tre behovsmåtten

52

Figur 4.23 ”Andelen befolkning med ekonomiskt bistånd” och de tre behovsmåtten

53

Figur 4.24 ”Andelen män med hög inkomst” och de tre behovsmåtten

54

Figur 4.25 ”Andelen befolkning som är arbetssökande” och de tre behovsmåtten

55

5 Diskussion, slutsatser

Rapporten har belyst olika typer av behovsviktning av ersättning i primärvården, med

tyngdpunkt på måttet CNI. En viktig utgångspunkt är utifrån vilket/vilka mål

behovsviktningen görs: vad vill man åstadkomma? Vill man kompensera för skillnader i

ohälsa och sjukdomsrisk, sjuklighet eller vårdtyngd vid vårdcentralen, vill man ta

hänsyn till behov som inte översätts i efterfrågan på vård, eller vill man mera proaktivt

på områdesnivå arbeta för bättre hälsa i befolkningen genom förebyggande och

hälsofrämjande åtgärder? Ofta är ett mål att ta hänsyn till och kompensera för den

sociala gradienten i hälsa, som ger en högre sjukdomsbörda vid vårdcentraler med större

andel personer i lägre socioekonomiska grupper. Vidare vill man ta hänsyn till skillnader

i ålderssammansättning bland de listade: äldre personer gör ofta fler besök än yngre.

Det finns påtagliga geografiska skillnader i hälsa, sjuklighet och dödlighet i Stockholms

län, skillnader som medför olika sjukdomsbörda att hantera för primärvården i olika

områden, men som också har konsekvenser för den sjukhusbaserade hälso- och

sjukvården. Med utgångspunkt i Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om vård på

lika villkor förefaller det rimligt att i resursfördelningen på något sätt ta hänsyn till

skillnader i hälsa, sjuklighet och dödlighet för att åstadkomma vård på lika villkor.

Olika mått för behovsviktning kan ha olika för- och nackdelar. CNI och den sociala

vikten i det uppdaterade primärvårdsindex som tidigare användes i SLL för fördelning

av resurser till primärvården grundas på bestämningsfaktorer för hälsa och sjuklighet,

till skillnad från måttet ACG (Adjusted Clinical Groups) som baseras på registrering av

diagnoser i primärvården. Som förväntat kan ACG bättre predicera skillnader i

kostnader mellan individer, medan CNI och liknande mått bättre predicerar skillnader i

kostnader mellan områden och vårdcentraler. En nackdel med ACG är att det grundas

på diagnosregistrering och därmed kan påverkas av skillnader i vårdgivarnas

registrering.

CNI speglar delvis socioekonomiska skillnader i hälsa och vårdbehov, men viktat av

allmänläkare vad gäller deras uppfattning om faktorer som påverkar vårdtyngd och

arbetsbelastning vid en vårdcentral. Måttets ursprung är Storbritannien, det har

modifierats för svenska förhållanden (och datatillgång) men viktningen av faktorer

gjordes för 10-15 år sedan. CNI innehåller ålderskomponenter som man kan överväga att

ta bort, om åldersviktning av kapiteringsersättning ändå görs.

Jämförelser har gjorts med andra behovsmått – den sociala vikt som ingår i ett

uppdaterat primärvårdsindex som tidigare användes i SLL för fördelning av resurser till

primärvården samt SMR (standardiserat dödstal) på betjäningsområdesnivå. Den

sociala vikten i primärvårdsindex har stora likheter med CNI (förutom

ålderskomponenterna), men CNI har större spridning och resulterar i högre värden för

områden som bl.a. har högre andel utrikes födda. SMR i sin tur speglar sannolikt i större

utsträckning sjuklighet som kräver sjukhusbaserad vård, än primärvård.

De studerade måtten har analyserats i förhållande till specifika socioekonomiska

faktorer (utbildningsnivå, inkomstnivå, andel med ekonomiskt bistånd, andel

arbetssökande, andel utrikes födda), vilket ger något varierande resultat. Den

geografiska fördelningen av de olika socioekonomiska faktorerna är inte helt

överlappande.

I avsaknad av andra mått är CNI förmodligen det bästa tillgängliga måttet på socialt

relaterade resursbehov hos husläkarmottagningar idag. Måttet används förmodligen

56

bäst som mått på socialt relaterade behov, och därmed som en kompletterande social

vikt till andra ersättningsindikatorer (ålderskapitering, ACG etc.)

Det är något problematiskt att kombinera måttet med ålderskapitering eftersom CNI-

måttet också innehåller åldersfaktorer (Barn yngre än fem år, och till viss del

Ensamstående äldre). Förslagsvis kan en eller båda av dessa faktorer exkluderas ur

modellen vid beräkningar av vikter.

Vissa kvarstående frågetecken finns kring validiteten hos CNI:

- Vad CNI mer exakt mäter

- Hur valida vikterna är idag

- Hur optimala och aktuella faktorerna är för mätning av socialt relaterade

resursbehov inom primärvården idag

- Mot bakgrund av måttets ursprung finns frågetecken kring i vilka kontexter som

CNI passar att användas

- Om CNI-måttet därmed ger en över- respektive underskattning av behoven för

vissa typer av områden.

Mot bakgrund av frågetecknen kring måttet och att flertalet landsting använder CNI som

behovsmått, så borde det finnas anledning till och intresse av att se över måttet,

inklusive alternativa, mer uppdaterade mått på socialt relaterat resursbehov för

husläkarverksamheter.

De stora geografiska (till stor del socialt betingade) skillnaderna i hälsa, sjuklighet och

vårdbehov i Stockholms län motiverar att använda någon typ av behovsbaserad

resursfördelning. En viktig aspekt är också hur stor del av kapiteringsersättning som

viktas med CNI eller annat mått. I den nuvarande modellen i SLL blir det effektiva

genomslaget endast 12 procent av totala ersättningen (CNI viktas med 20% av

kapiteringsersättningen som är cirka 60%). Om målet är resursfördelning efter behov

bör hela eller en större del av kapiteringsersättningen viktas med CNI, för att ge ett

större genomslag.

9

Fel! Hittar inte referenskälla.

Bilaga 5Effekter av ny ersättningsmodell

för vårdval husläkarverksamhet som infördes 2016

Erika Budh, Rita Fernholm, Eva-Lena

Jansson, Maria Juhasz-Haverinen &

Linda Ottebjer

2017-05-15

Utvecklingsavdelningen

Varför effektmätning?

Följa hur husläkarverksamheten aggregerat svarar

på den förändrade incitamentsstrukturen

Bedöma om målen med den förändrade

ersättningsmodellen kan uppnås och om problem

som ansågs bero på den tidigare modellen minskar

Identifiera eventuella behov av justering av

ersättningsmodellen för att öka måluppfyllelsen

… och ett särskilt bevakningsuppdrag till

förvaltningen från HSN 2015-09-30

Målen med ersättningsmodell 2016

Utveckla omhändertagandet av kroniskt sjuka och

vårdtunga patienter inom husläkarverksamheten

Lättare sjuka ska erbjudas alternativa

omhändertagandeformer, som exempelvis

sköterskebesök, telefonrådgivning och e-Hälsa.

Undanröja hinder för innovationer samt införa nya

arbetssätt och rutiner

Problem med tidigare ersättningsmodell

Många fysiska besök och hög andel läkarbesök

Lättare sjuka prioriteras framför kroniskt sjuka och

vårdtunga patienter

Förhindrar innovationer och införandet av nya

arbetssätt och rutiner

Administrativt tung

Områden av effekter som ska mätas

Resurser & förutsättningar:

1. Struktur

- Uppdrag

- Ersättning

- Befolkning

Aktiviteter & prestationer inom

husläkarverk-samheten:

2. Besöksutveckling

3. Tillgänglighet

4. Läkemedels-förskrivning

5. Kroniskt sjuka och vårdtunga

6. Hälsofrämjande insatser

Effekter för vården:

7. Kompetens-försörjning och

-utveckling

8. Utveckling av rutiner och arbetssätt

9. Ekonomi

10. Samverkan & patientflöden

Effekter för patienten:

11. Patientnöjdhet

Effekter för samhället:

12. Jämlikhet

Omvärldsfaktorer

Läsanvisning

1. Struktur (Bilaga 5, dvs denna bilaga)

2. Besöksutveckling (Bilaga 2 och Bilaga 5)

3. Tillgänglighet (Bilaga 5)

4. Läkemedelsförskrivning (Bilaga 5)

5. Kroniskt sjuka och vårdtunga (Bilaga 2, Bilaga 3 och Bilaga 5)

6. Hälsofrämjande insatser (Bilaga 5)

7. Kompetens-försörjning och –utveckling (Bilaga 5)

8. Utveckling av rutiner och arbetssätt (Bilaga 5)

9. Ekonomi (Bilaga 5)

10. Samverkan & patientflöden (Bilaga 3 och Bilaga 5)

11. Patientnöjdhet (Bilaga 5)

12. Jämlikhet (Bilaga 4)

1. Struktur

Befolkning i länet och listningsgrad

91,3% 91,4% 91,4% 91,6%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

KV4 2013 KV4 2014 KV4 2015 KV4 2016

Olistade

Population

Listningsgrad

Urval: Befolkning i hela länet och antal olistade från SCB 4:e kvartalet åren 2013 till 2016

2. Om orsaker till besöksutvecklingen

Fysiska läkarbesök minskade och sjuksköterskebesöken ökade – Varför?

Antalet läkarbesök minskade och antalet sjuksköterskebesök ökade

under 2016, i jämförelse med föregående år (Bilaga 2). Under hösten

2016 gjordes en enkät till ett urval om 63 vårdgivare och 50 svarade

(svarsfrekvens 79%), några av frågorna var:

Har ni öppen mottagning (”drop-in”) i samma utsträckning 2016

som tidigare?

Har ni förändrat era prioriteringar av vilka sökorsaker som ska ges

bokade besök till läkare? Hur har ni förändrat era prioriteringar?

Hur hanterar ni patienter med sökorsaker som inte bedöms behöva

ett bokat läkarbesök?

Ja, i ungefär sammautsträckning

Nej, i mindre utsträckning

Nej, i större utsträckning

Har ni drop-in i samma utsträckning som tidigare?

Källa: Enkätsvar från 44 vårdgivare

Öppen mottagning i ungefär samma utsträckning som tidigare

En mycket vanlig kommentar är att man aldrig har

haft drop-in, utan istället har tidsbokade akutbesök.

Bland dem som har drop-in oförändrat är vanliga

förklaringar:

Ger god tillgänglighet

Väl inarbetat sedan länge.

Öppen mottagning till sjuksköterska, ej läkare.

Mindre öppen mottagning än tidigare

Kommenterer från vårdgivare:

För att erbjuda besök till dem som verkligen behöver

sjukvården begränsas den öppna mottagningen. Många

av patienterna på öppen mottagning klarar sig med

egenvård eller rådgivning av sköterska.

Har alltid haft svårt att få in lättakuta patienter pga att

mottagningen inte ligger i centrum eller annat

gångstråk.

Öppen mottagning i större utsträckning

Ingen av de fem som svarat att man har öppen

mottagning i större utsträckning än tidigare

har motiverat sitt svar.

Fyra av fem har CNI ≈ 1

Nej, ungefär som tidigare

Ja, i liten utsträckning

Ja, i stor utsträckning

Har ni förändrat era prioriteringar av vilka sökorsaker som ska ges bokade besök till läkare?


Hur har prioriteringen av sökorsaker som ska ges bokat läkarbesök förändrats?

Distriktssköterskor och sjuksköterskor tar ett större

patientansvar, exempelvis:

- Blodtryck och prover tas innan första läkarbesök

(minskar behovet av återbesök)

- Arbetsuppgifter delegeras från läkare till sköterska.

Direktslussning till exempelvis organspecialist (när

remiss ej krävs), fysioterapeut, psykolog/kurator och

hypertonimottagning med sjuksköterska

Hur hanterar ni patienter som inte bedöms behöva ett bokat läkarbesök?

Triagering efter rutin med frågeformulär.

Mera egenvårdsrådgivning från sjuksköterska och

telefonsamtalen har blivit längre

Patienterna bokas till sjuksköterskebesök, som hämtar

läkare vid behov

Utmaningen är att hantera patienternas förväntningar på

snabba läkarbesök:

Tyvärr har det under flera år varit alltför lätt att

träffa läkare och alltför många vill fortfarande ha

läkarkontakt istället för att avvakta och prova egenvård

vid förkylning.

Har fördelningen mellan läkarbesök med olika längd förändrats på er mottagning?


0%

20%

40%

60%

80%

100%

Kortare besök Längre besök

Större andel

Oförändrad

Lägre andel

Kommentarer

Vårdgivare som har fler längre besök handlar om att

Ökad prioritering av kroniskt sjuka innebär att längre

läkarbesök behövs

Längre besök ger bättre värden för patienten

Vårdgivare med oförändrad besökslängd eller fler korta besök:

Beroende att vara tillgängliga för att få nya listade.

Patienterna klagar om man inte får akuttid samma dag, trots

att det medicinska behovet inte bedöms finnas.

Sammanfattande uppfattningar från vårdgivarna

Den främsta strategin är bra rådgivning av sköterska på

telefon om egenvård. I andra hand bokade besök hos andra

yrkesgrupper än läkare, som exempelvis sjuksköterska eller

fysioterapeut, för konsultation.

Detta är dock ett mycket stort arbetsmiljöproblem för oss.

Många patienter ser sjuksköterskan som någon som bokar

läkarbesök på patientens begäran, dvs sjuksköterkans

kunskaper förringas. Patienten hävdar sina rättigheter och

kräver läkarbesök, röntgen, prover...Rätt ofta "hotas" det

med omlistning.

En annan vårdgivare:

Majoriteten av patienterna är nöjda med att först träffa en

sjuksköterska och vid behov en läkare. Men vi har

patienter som absolut vill träffa en läkare vid minsta lilla

åkomma.

En annan vårdgivare:

Det är ett stort jobb att få befolkningen att förstå att

läkarbesöken måste ges till dem som är mest sjuka.

Planerar ni annorlunda för bemanning och sammansättning av läkare, sjuksköterskor och undersköterskor under 2016 än tidigare?

Nej

Kan ej bedöma

Ja


Hur planerar ni annorlunda?

Färre läkare, fler sjuksköterskor och undersköterskor.

Distriktssköterskorna tar stort ansvar för många kroniska

patientgrupper.

Utökat samarbete mellan olika kompetenser

Mycket få kommenterar eventuella svårigheter med

bemanning eller rekrytering, men en vårdgivare skriver:

Det har varit svårare att rekrytera kompetenta

distriktssköterskor än läkare den sista tiden.

Genomsnittligt antal fysiska besök per 1000 listade/dag resp år i det psykosociala uppdraget

0,25 0,24 0,21 0,19

0,14 0,17 0,21 0,22

0,000,03

0,10 0,12

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

2013 2014 2015 2016

Psykoterapeut

Psykolog

Kurator

Urval: Fysiska besök, uppdragstyp 301 exkl Kroninnovation, Norrtälje och FFU 2015

7 7 7 5

161 156 148 137

43 45 5158

81 90 96 123

0

50

100

150

200

250

300

350

2013 2014 2015 2016

Undersköterska

Sjuksköterska

Distriktssköterska

Läkare

Genomsnittligt antal fysiska besök per 1000 inskrivna/dag resp år basal hemsjukvård

Urval: Fysiska besök, uppdragstyp 302 exkl Kroninnovation, Norrtälje och FFU 2015

Antal inskrivna i oktober respektive år

Anta

l anm

äln

ingar

3. Tillgänglighet

Andel positiva svar för dimensionen tillgängliget i den nationella patientenkäten

84% 82%83% 81%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2015 2016

Stockholm

Riket

Källa: Nationell patientenkät för primärvården (vårdcentral, husläkare etc) 2015 och 2016.

Dimensionen tillgänglighet avser att belysa patientens upplevelse av vårdens tillgänglighet

avseende både närhet, kontaktvägar samt personalens tillgänglighet för patienten och anhöriga

Vad innebär vårdgarantin i primärvården?

Tillgänglighetsgarantin nationellt: Samma dag som

patienten söker ska hen få kontakt med sin vårdcentral eller

1177 Vårdguiden på telefon.

Tillgänglighetsgarantin i SLL: Kontakt med vårdcentral

på telefon inom 90 minuter

Besöksgarantin nationellt (i SLL): Om vårdpersonalen

bedömer att patienten behöver träffa en läkare, eller annan

hälso- och sjukvårdspersonal, ska patienten få ett första

besök på vårdcentralen inom högst 7 (5) dagar för ett nytt

hälsoproblem eller kraftig försämring av tidigare känt

hälsoproblem.

Andel kontrollsamtal som ger telefonkontakt …

94% 94% 93% 91%89% 88% 88%

84%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2013 2014 2015 2016

Samma dag(nationellt krav)

Inom 90 minuter(SLL krav)

Källa: HSF’s telefontillgänglighetsmätning

Andel mottagningar med minst 85 % godkända samtal enligt SLL krav

76%71% 71%

67%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2013 2014 2015 2016Källa: HSF’s telefontillgänglighetsmätning

Andel patienter som instämmer i att hen är nöjda med de sätt hen kan komma i kontakt med mottagningen på

Källa: Nationell patientenkät 2015 n=21169, 2016 n=23979. Fråga: Är du nöjd med de sätt du kan komma i kontakt med vårdcentralen på (t ex 1177 Vårdguiden, telefon, e-tjänster, hemsida eller annat)?

80%77%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2015 2016

Andel första besök inom fem dagar för exklusive och inklusive patientvald väntan (PVV)

Källa: SKL vår- och höstmätning för år 2013 till 2016.

Notera att återbesök inte omfattas av vårdgarantin och därför inte ingår i mätningen

90% 89% 88% 89%84%

88% 87% 86%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Våren2013

Hösten2013

Våren2014

Hösten2014

Våren2015

Hösten2015

Våren2016

Hösten2016

Exkl PVV

Inkl PVV

Andel i befolkningens som anser att väntetider till besök på vårdcentralen är rimliga

73%69% 71% 68% 68%67%

62%67%

62%61%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2012 2013 2014 2015 2016

Patienter

Ingen kontaktmed vården

Källa: Hälso- och sjukvårdsbarometern 2016 n=6951, 2015 n= n=7050, 2014 n=6982, 2013 n=6780, 2012 n=6788. Påstående: I mitt landsting är väntetider till besök på vårdcentral rimliga

Andel patienter som anser att väntetiden till besöket var rimlig

0

20

40

60

80

100

2016 2015

Källa: Nationell patientenkät n=21388 och 2016 n=23570

Fråga: Fick du besöka vårdcentralen inom rimlig tid?

Antal ärenden till Patientnämnden gällande husläkarverksamheten

0

25

50

75

100

125

150

175

200

2013 2014 2015 2016

Telefontillgänglighet

Nekad besökstid

Lång väntan på besökstid

Källa: Ärenden som kan hänföras till husläkaruppdraget, egen bearbetning av data från Patientnämnden 2017-01-16

Anta

l anm

äln

ingar

Sammanfattning tillgänglighet

Enligt den nationella patientenkäten är patienterna i Stockholm åtminstone lika

nöjda med tillgängligheten till primärvården som patienterna i riket.

Telefontillgängligheten verkar vara ett större problem för patienterna än

väntetidet till besök (antalet anmälningar till Patientnämnden 2016 och

fördelning över svarsalternativen i den nationella patientenkäten).

Andelen patienter som instämde (helt eller delvis) i påståendet att de fått besöka

vårdcentralen inom rimlig tid minskade från 82% till 78% mellan 2015 och 2016

(Nationell patientenkät).

Faktiska väntetider mäts endast för nybesök pga vårdgarantin. Enligt

höstmätningen 2016 skede 86% av dessa inom 5 dagar (patientvaldväntan

exkluderad).

De som varit patienter har en positivare bild av väntetidsläget än de som inte

varit i kontakt med vården (Hälso- och sjukvårdsbarometern)

=> En central slutsats är dock att metoderna att mäta olika aspekter av

husläkarverksamhetens tillgänglighet behöver utvecklas.

4. Läkemedelsförskrivning

Uthämtade antibiotikarecept per uppdrag (Tusen recept)

Urval: Uppdragstyp 300 – HLM, 308+146 – Närakut + Husläkarjour Vårdcentraler i Kroninnovation, Norrtälje och FFU 2015 har exkluderats.

0

50

100

150

200

250

SLL totalt

HLM

Husläkarjour+ Närakut

Andel av de listades basläkemedel som förskrivits inom HLM (uppdrag 300)

Urval: Uppdragstyp 300 – HLMVårdcentraler i Kroninnovation, Norrtälje och FFU 2015 har exkluderats.

43,3% 44,1% 43,9% 43,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2013 2014 2015 2016

HLM

Övriga

Antikoagulantia på recept nyinsättningar (Tusen individer)

0

2

4

6

8

10

12

övriga HLM övriga HLM övriga HLM

2014 2015 2016

apixaban -ELIQUIS

dabigatran -PRADAXA

edoxaban -LIXIANA

rivaroxaban -XARELTO

warfarin -WARAN


Läkemedel mot astma-KOL (Tusen individer)


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016

Betastimulerareinhalation

Inhalationssteroider Antiastmatika komb. Långverkandebronkdilaterare

HLM

Övriga

5. Kroniskt sjuka och vårdtunga

Diagnosregistreringsgrad

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Andel med DIAG1

Andel med DIAG2

Andel med DIAG3

Andel med DIAG4

2014

2015

2016

Källa: Fysiska läkarbesök DRG_KOKS 2954, uppdragstyp 300, exkl Kroninnovation, Norrtälje och FFU 2015

Antal läkarbesök per 1000 listade med de vanligaste diagnoserna samt förändring mellan 2015 och 2016

0

20

40

60

80

100

120

2014

2015

2016

Källa: DIAG1 DRG_KOKS 2954, uppdragstyp 300, exkl Kroninnovation, Norrtälje och FFU 2015

-10%

-11%

-12%

-11%

-6%-17%

-10%

-2%

-1%

-5%

-1%

-10%

DetektionsgradLänssnitt

2015Länssnitt

2016 Prevalens

Astma 40% 40%7%

KOL 60% 59%2%

Demens 55% 55%0,5%

Diabetes 82% 81%4%

Fetma 25% 25%3%

Förmaksflimmer 65% 65%2%

Hjärtsvikt 38% 38%1%

Hypertoni 74% 74% 14%

Ischemisk hjärtsjukdom 37% 37%2%

Osteoporos 32% 31% 1%

TIA/Ischemisk stroke 34% 34% 2%

6. Hälsofrämjande insatser

Antal rådgivande samtal per år och 1000 listade

13,5

17,6

21,0

28,6

0

5

10

15

20

25

30

35

2013 2014 2015 2016

Anta

l rå

dgiv

ande s

am

tal per

1000 lis

tade o

ch å

r

Urval: Fysiska besök hos sjuksköterska, uppdragstyp 300 exkl Kroninnovation,

Norrtälje och FFU 2015 med åtgärdskod DV113, DV122, DV132 eller DV143

Varför ökar rådgivande samtal?

Ökningen av de rådgivande samtalen bedöms

enbart delvis bero på ersättningsmodellen.

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande

metoder kom 2012 och utbildning av

sjuksköterskor pågår fortfarande.

Arbetssättet börjar bli inarbetat och är en del i ett

långsiktigt arbete.

Samtliga sjuksköterskebesök ökar

7. Kompetensförsörjning och -utveckling

Nej

Kan inte bedöma

Ja

Arbetar ni annorlunda med kompetensutveckling hos befintlig personal under 2016?


Hur arbetar ni annorlunda med kompetensutveckling hos befintlig personal?

Stärka sjuksköterskor och distriktssköterskor som

tappade en del av sin självkänsla i det tidigare

systemet där allt fokus var på läkarna.

Genomgång av kompetensutvecklingsbehoven

utifrån sköterskornas återtagna arbetsuppgifter.

Fler sjuksköterskor deltar i utbildning.

8. Innovationer, dvs utveckling av nya rutiner och arbetssätt

Nej

Kan ej bedöma

Ja

Underlättar den nya ersättningsmodellen för innovationer, dvs nya rutiner och arbetssätt?


Hur arbetar ni annorlunda?

Antalet besök är något mindre kritiskt och fokus lite

mer på patientgruppernas behov.

Styr om patienter till färre läkarbesök och fler

sjuksköterskebesök, vilket innebär att man måste

hitta och skapa nya rutiner

Det är mer än ersättningen som styr …

Ersättningsmodellen stimulerar en smartare användning av den samlade kompetens

som finns att tillgå på en vårdcentral. Rätt använd kompetens till rätt patienter i

rätt tid. Men trots att ersättningsmodellen möjliggör nya arbetssätt ser jag tre

svårigheter :

1) Läkare har svårt att släppa ifrån sig en del av de patientärenden som skulle

kunna hanteras av DSK, dels pga rädsla att minska behovet av läkartjänster

dels för att man behöver mixen av lätta och tunga ärenden för att orka

vardagen.

2) SSK/DSK har i många år hamnat i bakgrunden i husläkarverksamheterna, där

allt har kretsat om tillgänglighet till just läkarbesök. De känner en osäkerhet

kring sin kompetens och förmåga att ta hand om vissa patienter och åkommor.

3) Patienterna förväntar sig att alltid få komma till läkare. Budskapet till

befolkningen har i många år handlat om patientens "rätt" till extremt hög

tillgänglighet till läkartider. Detta budskap skulle nu behöva ersättas av att vi

"nu tar hand om alla våra patienter gemensamt på vårdcentralen och

använder den kompetens som är bäst lämpad för varje enskilt fall".

9. Ekonomi

Fördelning av ersättning

43%

63%

57%

37%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2015 2016

Rörlig

Fast

Källa: Utbetald ersättning åren 2015 och 2016 fördelad på besöksersättning (rörlig) samt ersättning för listning, inskrivning i hemsjukvården och samverkan (fast)

ACG-utveckling Kroninnovation vs FFU2016

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

KV1

2016

KV2

2016

KV3

2016

KV4

2016

KV1

2017

Kroninnovation+4,2%

FFU 2016+1,4%

OBS!

Axeln

är

bru

ten

CNI-utveckling Kroninnovation vs FFU2016

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

KV42015

KV12016

KV22016

KV32016

KV42016

Kroninnovation+1,1%

FFU 2016-0,8%

OBS!

Axeln

är

bru

ten

10. Samverkan och patientflöden

Hur har samverkan förändrats?

De vanligaste enkätsvaren handlar om att inget har

förändats i samverkan, varken med andra

vårdaktörer eller med aktörer utanför vården som

exempelvis kommuner

Det som fungerade innan fungerar i många fall

fortfarande. Men vanligare är att det som inte

fungerade tidigare, inte fungerar nu heller.

Inget i enkätsvaren kan kopplas till ersättnings-

modellen utan det är andra faktorer som styr.

0

20

40

60

80

100

120

140

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

2014 2015 2016

Ej inläggning

Undvikbar slutenvård

Akutbesök per KV och1000 listade 65+

Antal besök på akuten per kvartal och 1 000 listade 65 år och äldre, andel besök som ej leder till inläggning och andel undvikbar slutenvård

Källa: SVEA SV06 och SV02 för listade patienter 65 år och äldre för samtliga husläkare utom Norrtälje, Kroninnovation och FFU2015

0,14 0,14 0,14 0,15

0,24 0,24 0,25 0,24

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

2013 2014 2015 2016

Närakut hlm (308)

Närakut (146)

Genomsnittligt antal fysiska besök per 1000 listade och dag respektive år på närakut

Urval: Fysiska besök, uppdragstyp 308 och 146

Ingen ökad övervältring av vaxpropp (H612)

0

10000

20000

30000

40000

2015

2016

Källa: Fysiska besök OVR med diagnos H612

11. Patientnöjdhet

Andel patienter som har ett positivt helhetsintryck

82% 80%80% 79%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2015 2016

SLL

Riket

Källa: Nationell patientenkät vårdcentral, husläkare 2015 n=21388, 2016 n=23570

Andel positiva svar fördelat på dimensioner

72%75%

81%*

74%

85%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Emotionelltstöd

Information&

Kunskap

Delaktighet*&

Involvering

Kontinuitet &Koordinering

Respektik&

Bemötande

2015 SLL

2015 Riket

2016 SLL

2016 Riket

Källa: Nationell patientenkät vårdcentral, husläkare 2015 n=21388, 2016 n=23570

* Frågorna i dimensionen har omformulerats mellan 2015 och 2016

rapport om systemeffekter av d en reviderade ... · exempelvis sjuksköterskebesök,...

Documents