PAGE 21Presentasi kasus ilmu kesehatan jiwa

Ratih Sri Adi Utami SW

406138102

PRESENTASI KASUS

Pembimbing :

dr.Irmansyah, Sp. KJ (K)Disusun oleh :

Ratih Sri Adi Utami SW

406138102

ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA

Periode 28 April 2014 31 Mei 2014STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Y.W.KUmur : 45 tahun

Jenis kelamin : Laki -laki

Tempat / tanggal lahir : Jakarta 20 maret 1969

Pendidikan terakhir : D3 Management

Agama

: Islam

Suku / bangsa : Jawa / indonesia

Status pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Pegawai Swasta , (accounting)

Alamat : Jl. Neptunus Raya No. 3 , Vila Cinere Mas ,

Tanggerang

Tanggal masuk RS : 28 febuari 2006

Waktu : 16.30 WIB

II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesa : Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 05 05 2014 pukul 10.00 WIB

07 05 2014 pukul 10.00 WIB09 05 2014 pukul 10.00 WIB

19 05 - 2014 pukul 01.00 WIB 20 05 20014 pukul 02.00 WIB 21 05 2014 pukul 02.30 WIB bertempat di halaman RSKJ Dharma Graha.

Alloanamnesa :

Alloanamnesa di dapatkan dari catatan medis dan keterangan perawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha pada tanggal 14 Mei 2014. A. keluhan Utama / indikasi rawat :

Pasien mempunyai emosi yang tidak stabil, merasa curiga, tidak mau berkomunikasi dan menarik diri dari sosial. B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Autoanamnesa

Pasien berada di RS Dharma Graha dengan alasan emosi yang tidak terkendali, merasa curiga. Pasien mengaku sering marah-marah tanpa sebab kepada keluarga di rumah baik istri, orang tua maupun teman kantornya. Menurut pasien , hampir setiap hari mendengar suara bisikan yang tidak jelas ( mendumel) serta mengajak bicara kepada pasien dan semakin parah semenjak bekerja. Pasien mengaku sering berbicara sendiri. Selain itu pasien juga menarik diri , tidak mau berkomunikasi dengan siapapun termasuk keluarga serta pasien mengaku tidak ada keinginan untuk makan dan mandi selama beberapa bulan. Pasien mengaku hanya berdiam diri di kamar. Gejala diakui mulai timbul saat tahun 1990 dan diperberat setelah meninggalnya ALM ibunya pada tahun 2002 karena tumor ginjal. Pasien mengatakan mempunyai sifat pemberontak dan emosi yang meledak-ledak sejak SMP dikarenakan pengaruh pergaulan teman-temannya ( pasien adalah anak band yang menyukai aliran musik kencang heavy metal ). Selain itu pasien mengatakan menyukai kebut-kebutan motor , pasien juga mengatakan sering mengkonsumsi alkohol dengan teman-temannya dan saat SMP pasien mengatakan bahwa ia mengkonsumsi obat-obatan dari psikiater yaitu obat racikan dan saat 2 SMP pasien mengatakan menggunakan ganja selama 1 tahun yang pasien akui ia membeli ganja atas kemauan sendiri karena ingin mencoba, selain itu pasien mengatakan bahwa saat kelas 2 SMP ia tinggal kelas sehingga pasien harus mengulang selama 1 tahun.Pada tahun 1982 saat SMP pasien kecelakaan motor selain itu pada tahun 1992 pasien pernah mengalami kecelakaan mobil. Pasien mengatakan saat itu ia merasa curiga dan cemas kepada ibunya dan ia mengendarai mobilnya dengan kencang dan akhirnya menabrak tiang listrik dan tercebur ke selokan. Pasien mengatakan sebelum terjadi kecelakaan ia minum alkohol setengah botol JOHNNIE WALKER. Pasien menjelaskan bahwa dirinya mengalami gangguan pada otak kecilnya setelah kecelakaan sehingga terdapat gangguan pada motoriknya, dan pasien juga mengalami patah tulang hidung dan pelipis. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengalami hilang ingatan hanya saja bermasalah pada keseimbangan dirinya . pasien dirawat di RS Ongkomulyo Pulomas selama 1bulan. Pasien pernah di rawat di RS Suryalaya tahun 1992 selama 1 tahun. Selain itu pasien pernah rawat inap di RS Dharmawangsa selama 3 hari dan pasien melarikan diri. Selama tahun 1997 2005 , pasien bekerja di perusahaan rekan ayah kandungnya , PT Rig Tender , sebagai accounting dan bertugas menginput data yang masuk ke perusahaan. Pasien mengatakan kelelahan dengan pekerjaannya yang menumpuk saat itu. Pada tahun 1998 saat perusahaan yang ia tempati terancam bangkrut dan menurut pasien, ia menjadi cemas dan menyebabkan emosinya tidak stabil. Pasien melampiaskan emosinya dengan cara memukul-mukul lemari dan tembok rumahnya, serta pasien sering melampiaskan emosinya dengan marah marah kepada keluarganya di rumah.Menurut pasien , saat awal masuk RSKJ Dharma Graha ia masih menarik diri dan tidak suka melakukan kegiatan yang ada. Sehari-hari ia memilih berdiam diri di kamar . Emosi pasien saat itu masih tidak stabil dan tampak sering marah-marah dikarenakan masih mendengar suara-suara tidak jelas yang mengganggu dirinya. Pasien mengatakan bahwa dirinya mulai mau berkomunikasi dengan orang-orang yg berada di RS Dharma Graha dikarenakan perawat rumah sakit yang selalu mengajaknya mengobrol , sehingga pasien merasa lebih nyaman. Selain itu pasien mengatakan kegiatan yang disediakan di Rumah Sakit seperti menggambar, menyanyi, meditasi, dan olah-raga membuat dirinya merasa lebih baik dan dapat sedikit-sedikit mengendalikan emosinya. Saat ini, pasien mengatakan bahwa pasien sudah merasa jauh lebih baik dari sebelumnya baik dalam mengendalikan emosi dan tidak lagi merasa curiga kepada orang. Pasien juga mengaku sudah tidak mendengar suara-suara yang selama ini menganggu dirinya. Pasien mengatakan bahwa ia sudah dapat tidur, makan , mandi dengan teratur dan sudah tidak menarik diri dari lingkungan. Alloanamnesa

Menurut keterangan perawat di Rumah Sakit , pasien dirawat karena emosi dan suka marah-marah, sampai suatu saat pasien menjedotkan kepala Ayahnya ke pintu rumahnya dan hampir setiap hari pasien menarik diri serta melamun sendirian. Tetapi sekarang pasien menunjukan perubahan yang baik , pasien dapat menahan emosinya, mandi dan makan teratur serta sudah mau berkomunikasi dengan orang lain. Pasien juga rajin memimpin senam serta menyapu kantin setiap pagi. Menurut catatan medis , pasien dirawat karena , suka marah-marah , malas makan , sulit tidur serta tidak mau mandi kurang lebih 3 bulan. Pasien suka curigaan terhadap orang lain, merokok berlebihan ( 3 bungkus per hari ) , minum kopi berlebihan ( 5 gelas perhari ). Dari Rekam Medis pasien mempunyai halusinasi auditorik. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Riwayat gangguan psikiatri : pada tahun 1991 RS Onkomulyo rawat inap 1 bulan pada tahun 1992 RS Suryalaya rawat inap 1 tahun

RS Dharmawangsa dengan Prof. Kusumanto , 3 hari rawat inap pasien melarikan diri.

1987 1995 rehabilitasi mental di Pesantren

Anatara tahun 2000 2005 RS Mitra Keluarga rawat jalan dengan dr Toni Setya Budi

Pada 28 febuari 2006 pasien dibawa ke RSKJ Dharma Graha2. Riwayat zat psikoaktif

Menurut auto anamnesa , pada waktu SD ia ikut ayahnya ke Tokyo dan sempat besekolah di sana , dan seja saat itu pasien mencoba konsumsi alkohol. Saat SMP ia bersekolah di Jakarta dan ia mengkonsumsi alkohol, ganja, obat psikiater (racikan) dan merokok pasien mengatakan semua karena pengaruh pergaulan dengan teman-temannya.

3. Kondisi medis umum

Menurut pasien dan catatan medis , pasien pernah mengalami kecelakaan mobil tahun 1992 dan ia mengatakan mengalami gangguan pada otak kecil dan patah tulang hidung dan pelipis.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara, kakak pertama bernama Eddy, kakak kedua bernama Tommy dan pasien merupakan anak ketiga . Pasien merupakan anak yag dikehendaki oleh orang tuanya. Selama masa kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan dan lahir secara normal. Pasien mengatakan ia dilahirkan di Rumah Sakit ST. Caroulus Salemba, Jakarta Pusat. B. MASA KANAK- KANAK AWAL (0-3 tahun)Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal. Pasien mengatakan bahwa ia tidak suka makan sehingga ia pernah dirawat di RS karena Malnutrion dan saat perawatan pasien mengatakan ia hanya di beri susu saja sebagai makanan tambahannya. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.

C. MASA KANAK KANAK PERTENGAHAN (4 11 TAHUN )Pasien mengaku mempunyai banyak teman semasa sekolah.Perkembangan, perilaku dan kepribadian normal sesuai usianya. Pasien mengaku sebagai anak band Heavy Metal. Pasien mengatakan prestasinya tidak terlalu menonjol di kelas tetapi ia cukup bisa mengikuti pelajaran.

MASA KANAK-KANAK AKHIR (PUBERTAS - REMAJA)

Pasien menjelaskan bahwa ia mempunyai sifat pemberontak dan saat SMA ia sering kebut-kebutan mobil dengan teman-temannya. Tetapi pasien mengatakan suka menarik diri karena lingungan sekolah dan beban sekolah. Saat SMA ia mengaku mulai merasakan cemas yang menganggu dirinya. E. RIWAYAT MASA DEWASA

1. Riwayat Pendidikan Pasien menjalani pendidikan : TK Simprug tahun 1972 - 1974, SD Triguna dan saat kelas 3 SD ia pindah ke Jepang 6 bulan lalu melanjutkan di SD Iskandariah di Jakarta Selatan tahun 1975 - 1980 SMP di Ora Et Labora pada tahun 1981 1984 , pasien harus mengulang satu tahun karena tinggal kelas pada saat 2 SMP

SMA di SMAN 46 Jakarta pada tahun 1985 1988

Setelah itu pasien mencoba masuk perguruan negeri ( Universitas Indonesia, Universitas Padjadjaran, Universitas Gajah Mada) tapi tidak masuk pada tahun 1988

Pasien memilih kuliah di Universitas Pancasila tetapi selama 3 tahun (1988 - 1990) pasien hanya sampai semester 3 , setelah itu pasien mengundurkan diri karena mendapatkan nilai D dan E .

Setelah itu pasien mengatakan melanjutkan studinya di LPKIA (Lembaga Pendidikan Komputer Indonesia Amerika ) dan menyelesaikannya , ia mendapatkan gelar D1 . Pendidikan terakhir pasien adalah menyelesaikan kuliah setara Diploma di Institut Manajemen Bisinis Indonesia jurusan Management Bisnis selama 1,5 tahun dan mendapat gelar D3 , pasien menggunakan ijazahnya untuk melamar pekerjaan di tempat ia bekerja.

2. Riwayat Pekerjaan

Menurut autoanamnesa dan alloanamnesa pasien dari tahun 1997 2005 ia bekerja di PT. Rig Tender dan ia bekerja sebagai accounting. Pasien menjelaskan bahwa saat masuk tidak langsung diangkat menjadi staff tetapi ia pernah sebagai kepala gudang terlebih dahulu. Pasien menjelaskan bahwa PT. Rig Tender merupakan perusahaan milik rekan ayahnya. Menurut pasien ia merasakan emosinya semakin tidak stabil karena stress dengan pekerjaan yang menumpuk dan pasien mengatakan hanya ia yang dipercaya saat itu yang dapat menyelesaikan semua pekerjaan. 3. Riwayat Psikoseksual / pernikahan

Pasien menikah pada tahun 2004 dengan seorang gadis Semarang bernama Gema Puguh Ayu Kaningrum yang berbeda usia sekitar 14 tahun(sesuai catatan medis) tetapi pasien mengatakan hanya 5 tahun perbedaan umurnya , menurut catatan medis sekarang istrinya berumur 31 tahun dan pasien berumur 45 tahun. Pasein mengatakan hanya berpacaran 3 bulan dan langsung menikah. Pada tahun 2005 pasien dikaruniai seorang anak laki laki bernama Fili Sapii yang sekarang berusia 9 tahun. 4. Riwayat Agama Pasien beragama Islam dan ia rajin solat dan pasien sudah dapat mengikuti puasa pada tahun 2010. Pasien mengatakakan dahulu ia pernah di pesantren tahun 1987 1995 untuk melakukan rehabilitasi mental (solat dan membaca Al - Quran).

5. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien saat SMA mengaku pernah ditilang oleh polisi di Jl. Jendral Sudirman karena mengebut di jalan Raya dan saat itu pasien mnegatakan bukan ia yang mengendarai mobil tersebut melainkan temannya. Menurut pasien ia tidak pernah melakukan tindakan kriminal dan pelanggaran hukum lainnya. 6. Aktivitas sosial

Pasien mudah bergaul dengan pasien-pasien lain selama berada di Rumah Sakit Dharma Graha. Pasien juga aktif dalam kegiatan kegiatan yang diadakan di pendopo RS Dharma Graha dan suka mengobrol dengan perawat - perawat di Rumah Sakit. Pasien rajin melakukan senam pagi dan sering membantu membersihkan perkarangan Rumah Sakit Dharma Graha . 7. Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Keadaan sosioekonomi pasien sekarang dalam keadaan cukup.

8. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara Ibu kandung pasien sudah meninggal pada tahun 2002 karena tumor ginjal Bapak kandung pasien kemudian menikah lagi dengan wanita bernama Risy dan saat ini ayah pasien menjabat sebagai presiden direktur PT. Rig Tender di mana pasien bekerja. Pasien menjelaskan bahwa ayahnya mempunyai riwayat sakit jantung . Ayahnya lahir pada tahun 1929 dan sekarang berumur 85 tahun, ayahnya mempunyai sifat displin terhadap keluarganya. Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami skizofrenia atau gangguan jiwa lain Kakak sulung pasien yang bernama Eddy sudah meninggal dunia karena penyakit jantung koroner.Genogram :

KETERANGAN := laki - laki= perempuan

= pasien / klien= perempuan, sudah meninggal

= laki - laki sudah meningalM = Menikah 9. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha di Pavillion Anggrek pria. Pasien mengatakan sudah 8 tahun di RSKJ Dharma Graha. Saat ini pasien mudah bergaul dan mau berinteraksi dengan perawat ataupun pasien pasien lainnya. Pasien aktif dalam melakukan kegiatan rumah sakit hanya saja sejak tangal 1 4 2014 pasien jarang mengikuti kegiatan di RSKJ Dharma Graha karena sakit mata. 10. Presepsi Tentang Diri dan Lingkungannya

Pasien sadar masuk ke Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha karena sakit sehingga pasien menyutujui untuk di rawat. Saat ini pasien merasa sudah jauh lebih baik dari keadaan sebelumnya dan ia sangat berharap untuk bisa cepat pulang dan berkumpul dengan keluarganya.

11. Mimpi, Fantasi dan nilai nilai

Saat ini pasien menginginkan untuk cepat pulang. Tetapi pasien mengatakan ia menginginkan tetap bekerja di kantor tetapi dokter tidak mengizinkan untuk kembali bekerja di kantor jika pasien keluar dari RSKJ Dharma Graha. Pasien menjelaskan sudah dapat berkumpul dengan anak istrinya saja ia sudah sangat bersyukur. IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. penampilan

pria berusia 45 tahun , berpenampilan sesuai dengan usianya, menggunakan kaos sedikit kebesaran berwarna hitam dan celana panjang jeans dengan bolong di bagian lutut. Rambut habis di cukur pelontos oleh petugas. Pasien menggunakan sandal jepit orange dan sering kali memakai topi dengan arah topi terbalik. Pasien terlihat seperti preman. Terlihat mata pasien sedang sakit.2. Perilaku dan aktivitas motorik

Selama wawancara pasien masih merokok dan terkadang hanya meminum kopi saja. Dalam wawancara kontak mata pasien sangat kurang. Perilaku dalam batas normal. Aktivitas motorik tidak terdapat perlambatan psikomotor dn tidak terdapat aktivitas motorik involunter. 3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien selama wawancara sangat kooperatif dan sangat antusias dalam menceritakan segala pengalaman hidupnya. Pasien tidak merasa curiga terhadap pemeriksa tetapi terkadang pasien merasa ingin terburu terburu.B. MOOD DAN AFEK

1. Mood : eutimik

2. afek : terbatas3. keserasian : serasi

C. BICARA

Pasien dapat berbicara spontan, jelas dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, volume suara cukup dan pasien mengerti dan mampu menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi auditorik2. Derealisasi

3. Depersonalisasi

4. Dulu terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Sekarang pasien sudah tidak mengalami gangguan persepsi.

E. PIKIRAN

1. Proses Pikir :

Produktivitas

: Cukup

Kontinuitas

: Cukup Hendaya Bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir :

Waham

: Tidak ada

Gagasan bunuh diri: Tidak ada

Gagasan membunuh: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

Obsesi dan Kompulsi: Tidak ada

Preokupasi

: Tidak ada

Kemiskinan Ide: Tidak ada

3. Arus pikir :

Asosiasi longgar: Tidak ada Ambivalensi

: Tidak ada Ekolalia

: Tidak ada Flight of ideas

: Tidak ada Inkoherensi

: Tidak ada Vebigerasi

: Tidak ada Perseverasi

: Tidak adaF. SENSORI DAN KOGNITIF

1. Taraf kesadaran dan kesiagaan :

compos mentis, kesiagaan baik

2. orientasi :

waktu : baik, pasien dapat mengetahui jam saat wawancara dan mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.

Tempat : baik, pasien dapat mengetahui dirinya sedang berada di RS Dharma Graha .

Orang : baik, pasien dapat mengetahui dan dapat mengenal dokter yang memeriksanya , perawat , dan nama teman temannya yang berada di RSKJ Dharma Graha.3. Daya Ingat :

daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat tanggal lahir dengan tepat dan pengalaman waktu sekolah.

daya ingat jangka sedang : baik , pasien dapat mengingat siapa terakhir yang menjenguknya. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat semalam tidur jam berapa, sudah mandi atau belum, dan sarapan dengan menu apa. Daya ingat segera : pasien dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa.4. Konsentrasi dan perhatian

Baik, pasien dapat menghitung 100 5 sebanyak 5x berturut. Pasien dapat mengeja huruf huruf pada kata KACAMATA, JAKARTA dan SURABAYA dengan tepat.

5. Kemampuan membaca dan menulis

Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditulis pemeriksa dan dapat menuliskan namanya sendiri sesuai intruksi pemeriksaan. Pasien dapat menuliskan cerita hidupnya dengan baik pada saat kegiatan di pendopo.

6. Kemampuan visuospasial

Baik, pasien dapat menggambar jam seperti yang diminta pemeriksa serta dapat memperlihatkan arah jarum panjang dan pendek dengan baik.7. Pikiran abstrak

Baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa karena nila setitik rusak susu sebelangga dan Berakit-rakit dahulu, berenang-renang ketepian.8. Inteligensi dan kemampuan Informasi

Baik. Pasien bisa menyebutkan nama presiden RI dan Ibukota Indonesia.G. KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULS

Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.

H. DAYA NILAI DAN TILIKAN

Daya Nilai Realita

1. Discriminative insight: baik

2. Discriminative judgement: baik

3. Kesadaran

: compos mentis

4. Daya Nilai Sosial

: baik

5. Tilikan

: Insight baik, insight derajat 6, pasien sadar bahwa dirinya sakit, sehingga dirawat di RSKJ Dharma Graha dan berharap dapat cepat sembuh dan pulang bertemu keluarga kembali.I. TARAF DAPAT DIPERCAYA ATAU RELIABILITAS

Secara umum pasien cukup dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. status internus

Keadaan umum: baik Kesadaran

: compos mentis Keadaan gizi

: baik Tinggi Badan

: 168 cm Berat Badan

: 52kg

IMT

: 18,04 (berat badan kurang) Suhu

: 36 ,8 C Pernafasan

: 20 x / menit Nadi

: 76 x / menit Tekanan Darah : 120 / 80 mmHgB. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam

pelontos.

B. Mata

: pembengkakkan pada kelopak mata bawah kanan dan Kiri, sclera tidak ikterik, conjungtiva sedikit anemis, pupil bulat, isokor, diameter 3 mm / 3mm , reflex cahaya + / + , arcus senilis - / -C. Hidung: bentuk normal, tidak ada secret.D. Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret

E. Mulut

: berbicara baik, gigi terdapat karies dan terdapat

riwayat gangren pulpa di incisivus 2 dan caninus.F. Jantung:

a. Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

b. Palpasi

: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkatc. Perkusi: batas jantung dalam batas normal

d. Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)G. Paru-Paru:

a. Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamisb. Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

c. Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

d. Auskultasi : vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi (-), Wheezing (-).

H. Abdomen :

a. inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka

b. palpasi : supel, nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba pembesaran

c. perkusi : timpani pada keempat kuadran

d. auskultasi : bising usus dalam batas normalI. Extremitas : edema (-) , deformitas (-) , akral hangat

J. Kesan : status internis baik C. STATUS NEUROLOGIS Tanda rangsang meningeal : (-)

Peningkatan TIK

: (-)

Nervus Cranialis

: dalam batas normal

Pupil

:bulat,isokor,diameter

3mm/3mm,reflek cahaya

langsung dan tidak langsung

+/+

Sensorik

: baik Motorik

: baik

Fungsi Serebelum dan Koordinasi : baik

Refleks Patologis

: -/- Refleks Fisiologis : +/+ Tanda efek ekstrapiramidal : tremor (-), bradikinensia (-)rigiditas (-), involunter (-)

akatisia (-).VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien, Tn. Yoga, laki-laki berusia 45 tahun, beragama Islam, sudah menikah, bertempat tinggal di Jl. Neptunus Raya No. 3 , Vila Cinere Mas ,

Tanggerang.Pendidikan terakhir mahasiswa D3, dirawat di RS Dharma Graha sejak tanggal 28 Februari 2006.

Pasien mengatakan pertama kali dirawat di RS Dharma Graha karena tidak dapat mengontrol emosi, menarik diri, tidak mau berkomunikasi, curiga dan suka mendengar suara-suara tidak jelas. Berdasarkan alloanamnesa dari catatan medik Rumah Sakit, pasien dirawat di Rumah Sakit Dharma Graha karena tidak mau berkomunikasi, menarik diri, emosi tidak stabil, malas mandi, curiga terhadap orang lain, merokok berlebihan, gangguan pola tidur, makan tidak teratur.

Dari autoanamnesa yang dilakukan, didapatkan bahwa pasien cenderung memiliki emosi yang labil pada masa lampau serta menarik diri dari pergaulannya dan suka mengurung diri di kamarnya. Pasien juga pernah mengkonsumsi alcohol, ganja , dan merokok berlebihan. Saat ini, pasien sudah dapat mengendalikan emosinya dan merasa jauh lebih baik. Pasien sudah tidak pernah merasakan emosi lagi ketika diajak mengobrol lama.

Dari status mental didapatkan : mood eutimik, afek terbatas, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan. Pasien cukup dapat dipercaya.

VII. FORMULA DIAGNOSISPada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa : AXIS I :

Berdasarkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik saat ini, setelah dirawat selama 8 tahun, yakni dari 2006 2014 dan didapatkan: Halusinasi auditorik Timbul mulai tahun 1990 dan datang terus menerus yaitu mendengar bisikan seperti mendumel dan suara-suara tidak jelas

Saat ini halusinasi auditorik disangkal Pasien menarik diri dari sosial dan mau tidak bergaul dengan teman temannya Pasien saat ini tidak menarik diri dan rajin mengikuti kegiatan di RSKJ Dharma Graha Curiga terhadap setiap orang terutama ibunya Tidak merasa curiga kepada orang orang Sulit tidur dan makan Tidur dan makan teratur dengan baik perawatan diri buruk

tidak mau mandi hampir 3 bulan

( sekarang perawatan diri lebih baik namun masih kurang

Afek terbatas, keserasian baik, kemampuan verbal baik namun kontak mata dengan pembicara masih sangat kurang.Dapat disimpulkan saat pasien masuk ke RSKJ Dharma Graha pasien didiagnosis sebagai Skizofrenia Paranoid. Namun pasien saat ini didiagnosis sebagai SKIZOFRENIA RESIDUAL Kriteria Skizofrenia Residual :

a. gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol , misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan , komunikasi non- verbal yang buruk, seperti dalam expresi muka, kontak mata, modulasi suara dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja social yang buruk.

b. Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimana masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofrenia

c. Sedikitnya sudah melampaui waktu 1 tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang ( minimal ) dan telah timbul sindrom negatif dari Skizofrenia.

d. Tidak terdapat dementia atau penyakit / gangguan otak organic lain , depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebutAXIS II :

Berdasarkan auto-anamnesa: tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan diagnosis untuk axis II.AXIS III :

Berdasarkan pemeriksaan fisik, tidak didapatkan kondisi medis umum yang berhubungan dengan keadaan pasien sekarag tetapi pasien mempunyai riwayat gangguan otak organik, gegar otak ringan. AXIS IV :

Berdasarkan auto-anamnesa, didapatkan stressor masalah pendidikan, dan pekerjaan berupa tidak lulusnya pasien ketika menjalankan pendidikan di Universitas Pancasila dan stress pekerjaan pada tahun 1997 2005 yang menumpuk serta hampir mengalami kebangkrutan.AXIS V:Global Assessment of Functioning (GAF) scale 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa).VIII. DAFTAR MASALAH

1. organobiologik : tidak ada masalah organobiologik

2. psikologik :

gangguan persepsi : tidak ada

isi pikir : tidak ada kelaianan

proses/bentuk pikir : koheren

tilikan

: derajat 6

sensori dan kognitif : kemampuan membaca , menulis dan visuospasial baik

3. Lingkungan dan sosioekonomi :

sekarang ini keadaan pasien sudah mengalami kemajuan, pasien merasa tenang, dapat berkomunikasi dengan orang orang di RSKJ Dharma Graha. Pasien sudah tidak berdiam diri di kamar lagi dan rajin mengikuti kegiatan di RSKJ Dharma Graha. Pasien saat ini sudah biasa mengendalikan emosinya.

Sosioekonomi pasien saat ini cukup

IX. EVALUASI MULTI AKSIAL Axis I

: F. 20.5 Skizofrenia ResidualAxis II

: Z 03.2 Tidak didapatkan diagnosa

Axis III

: Tidak ada diagnosa

Axis IV

: Masalah dengan pendidikan, dan pekerjaannyaAksis V

:GAF saat ini : 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa).A. PSIKOFARMAKA

Pasien saat ini mengkonsumsi obat:1. Haloperidol 2 x 1,5 mg

2. Hexymer 2 x 2 mg

3. Neuromed 1 X 1mg

Dari tanggal 1 4 2014 pasien sakit mata , kelopak mata kanan bengkak , kemerahan , nyeri ( - )Farmakologi untuk sakit matanya saat ini1. Dextem plus 3x1

2. Erlamycetin salep B. NON PSIKOFARMAKA1. Psikoterapi : terapi suportif

memberi dukungan moral pada pasien

memotivasi pasien agar tetap sabar dalam menghadapi masalahnya

memotivasi agar disiplin minum obat

2. terapi psikososial konseling keluarga : memberikan informasi kepada keluarganya tentang penyakit yang dialami pasien dan selalu mengikuti perkembangan pasien serta memberikan motivasi untuk pasien.

Terapi rekreasi : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan kesenian yang diadakan pihak RSKJ Dharma Graha.3. Terapi perilaku : melakukan kegiatan yang disukai pasien , menyanyi, menggambar, berolahraga untuk menghilangkan beban pikiran dan menyalurkan emosi pasien.

Mengajak pasien untuk beribadah sesuai dengan keyakinannya.

C. RENCANA TATALAKSANA LAINAnjuran Pemeriksaan : - Pantau pertambahan / penurunan berat badan pasien - Pemeriksaan laboratorium darah(anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali)

Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

Fungsi hati: SGOT, SGPT Pemeriksaan Roentgen thorax

Pemeriksaan CT SCAN - Pemeriksaan fungsi paruXI. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam: dubia ad bonamSkizofrenia merupakan gangguan yang bersifat kronik.

Gambaran klinik yang dikaitkan dengan prognosis yang baik :

1. awitan gejala gejala psikotik aktif terjadi dengan secara mendadak

2. awitan terjadi setelah umur 30 tahun, terutama perempuan3. fungsi pekerjaan dan social premorbid ( sebelum sakit ) baik 4. kebingungan sangat jelas dan gambaran emosi yang menonjol, selama episode akut (symptom positif)5. kemungkinan adanya stressor yang mempresipitasi psikosis akut dan tidak ada bukti gangguan susuan saraf pusat 6. tidak ada riwayat keluarga menderita skizofrenia .prognosis akan menjadi lebih buruk jika pasien menyalahgunakan zat atau hidup dalam keluarga yang tidak harmonis.

62 tahun

85 tahun

Meninggal usia

72 tahun

34 tahun

45 tahun

53 tahun

M = 2004

Meninggal usia 34 tahun

31 tahun

9 tahun

SD

SMP

SMA

KERJA

1997-2005

KULIAH

Thn 2004

Tahun 2005

Tahun 2006

anak band heavy metal

kebut-kebutan motor

ganja 1 thn

alkohol

rokok

Kelas 3 SD Ke Tokyo:

Alkohol, merokok , mencoba judi

Kebut-kebutan mobil

Alcohol

Rokok

Emosi semakin meningkat

Sudah tidak bekerja

Semakin emosi dan curiga

Lebih menarik diri

Tidak mandi 3 bulan

Makan dan tidur terganggu

Thn 2004 menikah

1990 ( mulai mendengar bisikan

Emosi meningkat

Curiga

Makan dan tidur sudah mulai terganggu

Cemas

1992 kecelakaan ( RS Onkomulyo 1 bln

Thn 1992 ( RS Suralaya 1 thn

Tidak masuk Univ Negeri ( UI, UNPAD,UGM)

Tidak lulus dari Univ.Pancasila sampai semester 3 saja

Pekerjaan menumpuk( lelah

Th 202 ibu kandung meninggal dunia

Thn 1998 ( tempat ia bekerja hampir bangkrut

Alkohol

Rokok

Menarik diri

Ia ingin menjedotkan ayahnya ke tembok

Masuk RSKJ Dharma Graha 28 febuari 2006

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa , RSKJ Dharma Graha

Periode 28 April 31 Mei 2014