reconocimiento del shock en niños
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RECONOCIMIENTO DEL SHOCK EN
NIÑOSTOMADO DEL TRATADO DE SOPORTE VITAL AVANZADO
PEDIÁTRICOAmerican Heart Association- American Academy of Pediatric
Cuando se produce un shock, es fundamental una identificación y una intervención rápida para mejorar el desenlace. Si no se trata, el shock puede progresar rápidamente a insuficiencia cardiopulmonar
seguida de paro cardiaco, el resultado es malo.
El shock es un estado crítico que resulta de una administración inadecuada de O2 y nutrientes para satisfacer el requerimiento metabólico tisular. El shock puede caracterizarse por una perfusión periférica y de órganos vitales inadecuada. La definición de shock no está asociada a la medición de la presión arterial sistólica normal, alta o baja. En los niños, la mayoría de las veces el shock se caracteriza por un gasto cardiaco bajo. Sin embargo, en algunos tipos de shock el gasto podría ser alto (sepsis o anafilaxia).
Un shock puede ocurrir por:
Una mala perfusión tisular puede provocar hipoxia tisular, metabolismo anaerobio,
acumulación de ácido láctico y
CO2, daño celular irreversible y, en ultima instancia,
daños en los órganos.
FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK
Componentes de la administración de oxígeno a los tejidos
La administración adecuada de O2 a los tejidos depende de:
Precarga
ContractilidadPoscarga
Volumen sistólico
XFrecuencia
cardíaca
Gasto cardíacoX
Contenido de O2
Administración de O2
Depende de la concentración de hemoglobina y el % de hemoglobina saturada (SaO2)
Un flujo sanguíneo adecuado a los tejidos depende del gasto cardiaco; ejemplo, si disminuye la frecuencia cardiaca, el volumen sistólico debe aumentar para mantener el gasto cardiaco. El gasto cardiaco puede aumentar por elevación de la frecuencia cardiaca, del volumen sistólico o ambos. No obstante, elevar el gasto cardiaco a expensas de la
frecuencia tiene sus limites ya que una frecuencia elevada disminuye el volumen sistólico porque no hay una fase
diastólica adecuada.
Los lactantes tienen un volumen sistólico, razón por
la cual dependen de una frecuencia cardiaca
adecuada para mantener o aumentar el gasto cardiaco.
Volumen sistólicoEl volumen sistólico es la cantidad de sangre expulsada por el corazón con cada latido. Depende de tres factores:
Factor Definición clínicaPrecarga Volumen de sangre presente en el
ventrículo antes de la contracción
Contractilidad Intensidad de la contracción
Poscarga Resistencia a la que el ventrículo eyecta
HemorragiaDeshidratación graveVasodilatación
Bajo volumensistólico
Precarga inadecuada
Bajo gasto cardiaco
SHOCKHIPOVOLEMICO
MALA CONTRACTILIDAD
SHOCK CARDIOGÉNICO
- Problema intrínseco de la función de bombeo
- Anomalía adquirida (ej., miocarditis)
- Problemas metabólicos (hipoglucemia)
- Ingestión de tóxicos
AUMENTO DE LA
POSCARGA
Es una causa primaria inusual de bajo volumen sistólico y gasto cardiaco insuficiente en niños
Hipertensión pulmonarAnomalías congénitas de la aorta
La Poscarga alta en niños con una
mala función miocárdica puede afectar aun mas al volumen sistólico y al gasto cardiaco. Cuando el gasto
cardiaco se reduce, el cuerpo responde
con la vasoconstricción en
un intento por mantener la presión
arterial y el flujo sanguíneo a los órganos vitales.
Paradójicamente, la vasoconstricción
aumenta la obstaculización de
la eyección ventricular y reduce
aun mas el volumen sistólico y el gasto cardiaco.
Efecto en la presión arterial
El termino shock compensado se refiere a niños con signos de mala perfusión pero una
presión arterial sistólica normal. La PAS se usa por
convención y consenso para determinar la presencia o
ausencia de hipotensión con shock. Los lactantes y niños
con shock compensado pueden presentar una
enfermedad grave a pesar de tener una PAS adecuada.
IDENTIFICACIÓN DEL SHOCK POR GRAVEDAD
Shock compensadoSi la presión arterial sistólica está dentro del rango normal pero hay signos de perfusión tisular inadecuada, el niño esta en shock compensado. En esta fase del shock, el cuerpo puede mantener la presión arterial a pesar que la administración de O2 y nutrientes a
los órganos vitales esté afectada.
Mecanismo compensatorio
Área Signo
Mayor frecuencia cardiaca
Corazón Taquicardia
RVS aumentada Piel Fría, pálida, marmórea, sudorosa
Circulación periférica
Llenado capilar prolongado
Pulsos Pulsos periféricos débiles; acortamiento de la presión diferencial (aumento de la PAD)
Aumento de la resistencia vascular esplácnica y renal (redistribución del flujo sanguíneo fuera de estas zonas)
Riñón Oliguria (descenso de la diuresis)
Intestinos Vómitos, íleo
Cuando la administración de O2 está limitada, los mecanismos compensatorios intentan mantener un flujo sanguíneo normal al cerebro y el corazón. Estos mecanismos son indicativos de presencia de shock y pueden variar según el tipo de shock.
Shock hipovolémico
Formula de la hipotensiónEn niños de 1 a 10 años, hay hipotensión si la lectura de la PAS es inferior a:
70 mmHg + [edad del niño en años X 2] mmHg
La progresión del shock es impredecible. Si bien pueden transcurrir horas hasta que el shock compensado progrese a shock hipotenso, este ultimo puede progresar a insuficiencia cardiopulmonar y paro cardiaco en cuestión de minutos. Esta progresión es normalmente un proceso de aceleración.
IDENTIFICACIÓN DEL SHOCK POR TIPO
Shock hipovolémico
La hipovolemia es la causa más común de shock en niños, la pérdida de volumen que puede iniciar el shock hipovolémico puede deberse a:
•Diarrea•Vómitos•Hemorragia (interna y externa)•Ingestión inadecuada de líquidos•Diuresis osmótica (por ej., DKA)•Pérdidas al tercer espacio (salida de liquido hacia los tejidos)•Quemaduras extensas
La taquipnea, una compensación respiratoria para mantener el balance acido-básico, suele presentarse en
el shock hipovolémico. La alcalosis respiratoria que resulta de la hiperventilación compensa parcialmente la
acidosis metabólica que acompaña al shock.
Signo de shock hipovolémico
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Precarga Contractilidad Poscarga
Reducida Normal o aumentada
Aumentada
Evaluación primaria
Resultado
A Por lo general permeable a menos que el nivel de consciencia esté considerablemente afectado
B Taquipnea sin aumento del esfuerzo respiratorio
C • Taquicardia• PAS adecuada, acortamiento de la
presión diferencia o hipotensión sistólica con un acortamiento de la presión diferencial
• Pulsos periféricos débiles o no palpables
• Pulsos centrales débiles o normales• Llenado capilar prolongado• Piel sudorosa, marmórea, pálida y fría• Extremidades distales oscuras• Cambios en el nivel de consciencia• Oliguria
D Cambios en nivel de consciencia
E Extremidades frías en relación al tronco.
Aunque el shock séptico, anafiláctico, neurogénico y otras formas de shock
distributivo no están clasificadas como hipovolémico, se
caracterizan por una hipovolemia relativa. Esta
hipovolemia obedece a una vasodilatación
venosa y arterial, un aumenta de la
permeabilidad capilar y una perdida de plasma en
el intersticio.
Shock distributivo Se caracteriza por una distribución incorrecta del volumen sanguíneo con perfusión inadecuada de los órganos y tejidos (especialmente en el lecho vascular esplácnico).
Se caracteriza por una aumento o
disminución de la RVS. La
vasodilatación y venodilatación
producen acumulo de sangre en el sistema
venoso y una hipovolemia relativa. Hay también mayor
permeabilidad capilar con pérdida de plasma
desde el lecho vascular.
El gasto cardiaco se reduce como
consecuencia de la venodilatación, la
vasodilatación arterial, el aumenta de la
permeabilidad capilar y la vasoconstricción
pulmonar.Bajo gasto cardiaco
= hipovolemia relativa y aumento de Poscarga ventricular
derecha
Hay perdida del tono vascular, a menudo
resultado de una lesión de la columna
cervical alta que resulta en
hipotensión y vasodilatación
graves. Normalmente el sistema nervioso
compensa con aumento de la
frecuencia cardiaca.
SÉPTICO ANAFILÁCTICO NEUROGÉNICO
Shock distributivo SHOCK DISTRIBUTIVO
Precarga Contractilidad PoscargaNormal o disminuida
Normal o disminuida
Variable
CAMBIOS EN LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR
Signos de shock
distributivo
Evaluación primaria
Resultado
A Por lo general permeable a menos que el nivel de consciencia esté considerablemente afectado
B Taquipnea, normalmente sin aumento del esfuerzo respiratorio a menos que el niño tenga neumonía o esté desarrollando SDRA o edema pulmonar cardiogénico.
C • Taquicardia• Pulsos periféricos muy palpables• Llenado capilar leve o prolongado• Piel caliente, rubefacción (shock caliente) O sudorosa, marmórea, pálida y fría• Hipotensión con aumento del la presión
diferencial (shock caliente) O Hipotensión con acortamiento de la presión
ddddiferencial (shock frio) O Normotensión • Cambios en el nivel de consciencia• Oliguria
D Cambios en nivel de consciencia
E Fiebre o hipotermia, extremidades calientes o frias, petequias o erupción morada (shock séptico)
Shock séptico El shock séptico es la forma mas común de shock distributivo. Es causado por organismos infecciosos o sus derivados (ej. Endotoxinas) que estimulan el sistema inmune y desencadenan la liberación o activación de mediadores inflamatorios.
SHOCK DISTRIBUTIVOPrecarga Contractilidad Poscarga
Reducida Normal o disminuida
Variable
En las primeras fases los signos de shock séptico son leves y
pueden ser difíciles de reconocer porque la perfusión periférica
podría parecer buena.
Signos de shock séptico Evaluación
primariaResultado
A Por lo general permeable a menos que el nivel de consciencia esté considerablemente afectado
B Taquipnea, normalmente sin aumento del esfuerzo respiratorio a menos que el niño tenga neumonía o esté desarrollando SDRA o edema pulmonar cardiogénico.
C • Taquicardia• Pulsos periféricos muy palpables• Llenado capilar leve o prolongado• Piel caliente, rubefacción (shock caliente) O sudorosa, marmórea, pálida y fría• Hipotensión con aumento del la presión
diferencial (shock caliente) O Hipotensión con acortamiento de la presión
ddddiferencial (shock frio) O Normotensión • Cambios en el nivel de consciencia• Oliguria
D Cambios en nivel de consciencia
E Fiebre o hipotermia, extremidades calientes o frías, petequias o erupción morada (shock séptico)
Además se puede presentar algunos de estos signos:
•Acidosis metabólica•Alcalosis respiratoria•Leucocitosis •Leucopenia o desviación hacia la izquierda (aumento de cayados o leucocitos inmaduros)
Respecto al shock séptico …
La combinación de perfusión inadecuada y posible trombosis
microvascular ocasiona isquemia, que es difusa e
irregular.
En el shock séptico las glándulas
suprarrenales están muy
expuestas a sufrir trombosis microvascular y hemorragia, ya
que estas producen
cortisol. Los niños con
sepsis pueden desarrollar
insuficiencia adrenal
absoluta o relativa.
Insuficiencia adrenal baja la
RVS.
Respecto al shock séptico …
Shock anafiláctico Es una respuesta alérgena multisistémica aguda causada por una reacción grave a un fármaco, vacuna, alimento, toxina, planta, veneno u otro antígeno. Se caracteriza por venodilatación, vasodilatación arterial, aumento de la permeabilidad capilar y vasoconstricción pulmonar.
SHOCK DISTRIBUTIVOPrecarga Contractilidad Poscarga
Reducida Variable Ventrículo izq: Ventrículo der:
Vasoconstricción pulmonar
Poscarga del ventrículo derecho
Flujo sanguíneo pulmonar
Retorno venoso pulmonar
Precarga del ventrículo izquierdo
Signos de shock anafiláctico
Shock neurogénico Es resultado de una lesión cervical (cuello) o del tórax superior (por encima de T6) que interrumpe la inervación del sistema nervioso simpático a los vasos sanguíneos y el corazón.
La pérdida repentina de señales del sistema nervioso simpático al musculo liso de las paredes de los vasos ocasiona una vasodilatación
incontrolada. La misma también evita el desarrollo de taquicardia como mecanismo compensatorio.
SHOCK DISTRIBUTIVOPrecarga Contractilidad Poscarga
Reducida Normal Reducida
Signos del shock neurogénico
Shock cardiogénico Es resultado de una perfusión tisular inadecuada asociada a la disfunción miocárdica. Las causas mas comunes son:
•Cardiopatía congénita •Miocarditis•Miocardiopatía (anomalía en función de bombeo) •Arritmias •Sepsis•Intoxicación o toxicidad por fármacos •Lesión miocárdica
SHOCK DISTRIBUTIVOPrecarga Contractilidad Poscarga
Variable Reducida Aumentada
SHOCK CARDIOGÉNICO
Aumento del tono venoso
Taquicardiaacusada
Gasto cardiaco disminuido
RVS alta
Aumenta PVC
Aumenta presión capilar
pulmonar
Aumento del volumen
telediastólico en los
ventrículos
Congestión venosa
sistémica
Congestión venosa
pulmonarEdema
pulmonar
Con mayor consumo de O2
a nivel miocárdico
Redirección de flujo sanguíneo
desde tej. Esplácnico y periféricos
hacia corazón y cerebro
Disminución de flujo
a nivel renal
Signos del shock cardiogénico Evaluación
primariaResultado
A Por lo general permeable a menos que el nivel de consciencia esté considerablemente afectado
B TaquipneaAumento del esfuerzo respiratorio resultado del edema pulmonar
C • Taquicardia• Presión arterial normal o baja con acortamiento
de la presión diferencial • Pulsos periféricos débiles o no palpables• Pulsos centrales normales y seguidamente
débiles• Llenado capilar prolongado con extremidades
frías • Signos de insuficiencia cardiaca congestiva
(edema pulmonar, hepatomegalia, ingurgitación yugular)
• Cianosis • Piel fría, pálida, marmórea, sudorosa• Cambios a nivel de consciencia• Oliguria
D Cambios en nivel de consciencia
E Extremidades con temperatura inferior a la del tronco
A tener en cuenta en shock cardiogénico:
Shock obstructivo En el shock obstructivo, el gasto cardiaco se ve afectado por una obstrucción física del flujo sanguíneo. Las causas del shock obstructivo incluyen:
•Taponamiento cardiaco•Neumotórax a tensión•Lesiones cardiacas congénitas ductus- dependientes •Embolia pulmonar masiva
SHOCK DISTRIBUTIVOPrecarga Contractilidad Poscarga
Variable Normal Aumentada
En el shock obstructivo la fisiopatología y los signos varían en función de la causa del shock. A continuación se observará cada una de las causas:
Taponamiento cardiaco
TAPONAMIENTO CARDIACO
Acumulación de sangre, líquido
o aire en el espacio
pericárdico
Aumenta la presión
intrapericárdica
Impide el retorno venoso,
pulmonar y sistémico
Disminuye llenado
ventricular
Disminuye volumen sistólico
Disminuye gasto cardiaco
PARO CARDIACO o Actividad eléctrica sin
pulso
Signos de Taponamiento cardiaco
Evaluación primaria
Resultado
A Por lo general permeable a menos que el nivel de consciencia esté considerablemente afectado
B Dificultad respiratoria con aumento del esfuerzo y la frecuencia respiratoria.
C • Taquicardia• Hipoperfusión periférica • Ruidos cardiacos reducidos o
apagados• Acortamiento de la presión
diferencial• Pulso paradójico (disminución de
la presión arterial sistólica >10 mmHg durante la inspiración)
• Ingurgitación yugular (difícil de observar en lactantes)
D Cambios en nivel de consciencia
E Extremidades con temperatura inferior a la del tronco
En los niños sometidos a cirugía cardiovascular, los signos de taponamiento cardiaco son difíciles de distinguir de los signos de shock cardiogénico.
Los niños con efusión pericárdica suelen presentar complejos QRS pequeños en un EKG, pero el ecocardiograma es más definitivo en el diagnóstico.
Neumotórax a tensión
Está causado por la entrada de aire en el espacio pleural que produce elevación de la presión intratorácica y compresión del mediastino dificultando el retorno venoso y produciendo así disminución del gasto cardiaco e hipotensión.
Evaluación primaria
Resultado
A • Variable según la situación y la causa principal de la dificultad respiratoria
• Puede o no haber dispositivo avanzado de vía aérea
• Desviación de la tráquea hacia el lado contralateral
B • Dificultad respiratoria con aumento del esfuerzo y la frecuencia respiratoria.
• Hipersonoridad del lado afectado, hiperexpansión del lado afectado
• Ruidos respiratorios leves en lado afectado
C • Ingurgitación yugular• Pulso paradójico• Rápido deterioro de la perfusión;
evolución rápida de taquicardia a bradicardia e hipotensión conforme el gasto cardiaco disminuye.
D Cambios en nivel de consciencia
E Extremidades con temperatura inferior a la del tronco
Sospeche de neumotórax a tensión en un niño con
traumatismo torácico o en un niño entubado que empeora de repente al recibir ventilación con
presión positiva.
Lesiones ductus-dependientes
Las anomalías cardiacas congénitas ductus-dependientes suelen presentarse en los primeros días o primeras semanas de vida. Las lesiones ductus-dependientes incluyen:
•Lesiones cardiacas congénitas cianóticas (ductos dependientes para el flujo sanguíneo pulmonar)
•Lesiones obstructivas del tracto de salida del ventrículo izquierdo (ductus- dependientes para el flujo sistémico)
Evaluación primaria
Resultado
A Por lo general permeable a menos que el nivel de consciencia esté considerablemente afectado
B Insuficiencia respiratoria con signos de edema pulmonar o esfuerzo respiratorio inadecuado.
C • Deterioro o progresión rápida a mala perfusión
• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Mayor presión arterial preductal
que posductal• Mayor SaO2 arterial preductal (3 –
4%) que posductal• Ausencia de pulsos femorales• Acidosis metabólica
D Deterioro del nivel de consciencia
E Piel fria
Embolia pulmonar masiva
La embolia pulmonar es una obstrucción total o parcial de la arteria pulmonar o sus ramas ocasionada por un coagulo, grasa, aire, liquido amniótico, fragmento de catéter o liquido inyectado.
La embolia pulmonar ocasiona disparidad en la relación V/Q, hipoxemia, aumento de la Resistencia vascular pulmonar que provoca insuficiencia en hemicardio derecho, menor llenado ventricular izquierdo y disminución del gasto cardiaco.
Evaluación primaria
Resultado
A Por lo general permeable a menos que el nivel de consciencia esté considerablemente afectado
B Dificultad respiratoria con aumento del esfuerzo y la frecuencia
C • Taquicardia• Cianosis• Hipotensión• Congestión venosa
sistémica e insuficiencia del hemicardio derecho
• Dolor torácico.
D Cambios en el nivel de consciencia
E Extremidades mas frías que el tronco.