PEMBIMBINGDR. THOMAS HARRY ADOE, SP.A

 DISUSUN OLEH :

RIRIN PURBA1061050034

Referat Sepsis Neonatorum

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKPERIODE 1 Maret– 9 Mei 2015

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI  FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA2015

PENDAHULUAN

Penyebab terbesar morbiditas dan mortalitas

pada bayi-bayi yang dirawat di rumah sakit dan pada

bayi-bayi prematur.

Sepsis

Setiap tahun terdapat 130 juta bayi baru lahir di seluruh dunia 4 juta bayi meninggal pada usia

empat minggu pertama kehidupan. (WHO)

Pada tahun 2013, penyebab utama kematian neonatal secara global dari 2,8 juta kematian neonatal adalah kelahiran prematur (35,7%), komplikasi intrapartum (23,4%) dan sepsis (15,6%),

Insidensi sepsis neonatal di dunia bervariasi antara 1-8 bayi per 1000 kelahiran bayi hidup.

Insidens sepsis

1.8  –  18 / 1000 kelahiranNegara

berkembang

Negara maju1  – 5 / 1000

kelahiran

bayi berat lahir amat rendah ( <

1000 g)

26 / 1000 kelahiran

bayi berat lahir antara 1000 –

2000 g8  – 9 /1000 kelahiran

Angka Kejadian Sepsis Neonatorum di RSUD Bekasi Tahun 2014

Janu

ari

Febru

ari

Mar

etApr

ilM

eiJu

niJu

li

Agust

us

Sept

embe

r

Okt

ober

Nov

embe

r

Desem

ber

0123456789

10

HidupMati

TINJAUAN PUSTAKA

DefinisiMenurut The International Sepsis Definition Conferences (ISDC) sepsis adalah sindroma klinis dengan adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan infeksi.

Sepsis ditandai dengan respon inflamasi sistemik dan bukti infeksi pada bulan pertama kehidupan, berupa perubahan temperatur tubuh, perubahan jumlah leukosit, takikardi, dan takipnea.

 Klasifikasi

Sepsis neonatorum awitan dini (early-onset

neonatal sepsis)

1. Terjadi segera dalam periode perinatal (<72 jam)

2. Penyebaran infeksi secara transplasental

3. Infeksi asenden dan juga dapat terjadi pada saat proses kelahiran atau in utero

4. Negara maju Streptokokus Grup B (SGB)

5. Negara berkembang kuman batang gram negatif

Sepsis neonatorum

awitan lambat (late-onset

neonatal sepsis)

1. Infeksi pascanatal (lebih dari 72 jam)

2. Diperoleh dari lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi nosokomial).

3. Infeksi dengan transmisi horizontal.

4. Negara maju Coagulase-negative Staphilococci (CoNS) dan Candida albicans

5. Negara berkembang batang gram negatif (E. coli, Klebsiella, dan Pseudomonas aeruginosa)

Etiologi

Penyebab tersering Escherichia coli dan

Streptococcus Group B (dengan angka

morbiditas sekitar 50 – 70 %)

1. Malaria2. Sifilis

3. Toksoplasma4. Streptococcus grup

A5. Streptococcus

viridans6. Gonokokus

7. Candida alibicans8. Virus herpes simpleks (tipe II)

9. Listeria10.Rubella

11.Sitomegalo,12.Koksaki

13.Hepatitis14.Influenza 15.Parotitis

Faktor lain: 1. Pertolongan persalinan yang

tidak higiene2. Partus lama

3. Kelahiran kurang bulan4. BBLR dan cacat bawaan

Hasil survei NICHD Neonatal Network Survey (1998-2000)

Object: 5447 pasien BBLR (BL<1500 gram) dengan SAD dan pada 6215 pasien BBLR dengan SAL

Hasil: Bakteremia sebanyak 1,5% pada SAD dan 21,1% pada SAL. SAD bakteri gram negatif pada 60,7% kasus bakteremiaSAL bakteremia lebih sering disebabkan oleh bakteri gram positif (70,2%). Bakteri gram negatif tersering pada SAD adalah E.coli (44%) Penyebab tersering pada SAL Coagulase-negative Staphylococcus (47,9%)

Faktor Resiko

Early onset neonatal sepsis : Bayi prematur Ibu dengan infeksi saluran kencing Chorioamnionitis Bayi dengan apgar skor rendah (<6 pada 1 atau 5 menit

pertama) Ibu yang mengalami demam > 38˚C Nutrisi ibu yang rendah Riwayat ibu dengan aborsi Bayi dengan BBLR Bayi lahir dengan asfiksia Anomali kongenital

Late onset neonatal sepsis: Bayi lahir prematur Kateterisasi vena sentral (>10 hari) Pemakaian nasal kanul dan CPAP yang kontinue Gangguan pada GIT

Faktor Resiko

Mayor Minor

Ibu dengan demam intrapartum > 38°C

Kehamilan kembar

Korioamnionitis Bayi prematur

Fetal takikardi > 160 kali /menit Ruptur membran > 12 jam

Ruptur membran ibu yang lama > 24 jam

APGAR score yang rendah

Berat badan lahir rendah / LBW Ibu Anak

Ketuban pecah dini Berat badan lahir rendah

Infeksi peripartum Prematuritas

Partus lama Defek kongenital

Infeksi intrapartum Tindakan resusitasi saat melakukan intubasi

Patofisiologi

Masa antenatal

Masa intranatal

Masa pasca natal

Kuman dari ibu -> melewati plasenta dan umbilicus->

masuk tubuh bayi melalui sirkulasi

darah janin. Mikroorganisme yang

dapat menembus plasenta :virus rubella, herpes,

sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza,

parotitis, sifilis , toksoplasma,

triponema pallidum ,listeria.

1. Kuman pada vagina dan serviks naik ke korion dan amnion -> amnionitis dan

korionitis -> melalui umbilkus masuk ke tubuh

bayi. Ketuban pecah ->paparan

kuman dari vagina ->masuk rongga uterus ->

kontaminasi melalui saluran pernafasan ataupun saluran

cerna2. Kontak langsung

melewati jalan lahir yang terkontaminasi seperti

herpes genitalis, Candida albicans dan gonorea.

Infeksi nosokomial: alat-alat, pengisap lendir, selang endotrakea,

infus, selang nasogastrik dan botol minuman, bayi yang mendapat prosedur

neonatal invasif seperti kateterisasi umbilikus, bayi dalam ventilator,

rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu

padat

Manifestasi KlinisKeadaan umum Demam, hipotermia,tidak mau

makan,

Sistem Gastointestinal Perut kembung, muntah, diare, hepatomegali

Sistem Pernapasan Apnea, dispnea, takipnea, retraksi, grunting, sianosis

Sistem Saraf Pusat Iritabilitas, lesu, tremor, kejang, hiporefleksia, hipotonia, refleks Moro abnormal, pernapasan tidak teratur, fontanela menonjol, tangisan nada tinggi

Sistem Kardiovaskuler Pucat, mottling, dingin,kulit lembab, takikardi, hipotensi, bradikardi

Sistem Hematologi Ikterus, splenomegali, pucat, petekie, purpura, perdarahan

Sistem Ginjal Oliguria

 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Bila ditemukan dua atau lebih keadaan:

Laju nafas >60x/menit dengan/tanpa retraksi

dan desaturasi oksigen(O2)

Suhu tubuh tidak stabil (<36ºC atau >37.5ºC)

Waktu pengisian kapiler > 3 detik

CRP >10mg/dl

IL-6 atau IL-8 >70pg/ml

 

SIRS

 

Terdapat satu atau lebih kriteria SIRS disertai

dengan gejala klinis infeksi

 

SEPSIS

 

Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ

tunggal

 

SEPSIS BERAT

 

Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan

resusitasi cairan dan obat-obat inotropik

 

SYOK SEPTIK

 

Terdapat disfungsi multi organ meskipun telah

mendapatkan pengobatan optimal

 

SINDROM DISFUNGSI MULTIORGAN

 

Kriteria SIRS

Usia

Neonatus

 

Suhu

 

Laju Nadi

per menit

 

Laju napas

per menit

 

Jumlah

leukosit X

103/mm3

 

Usia 0-7

hari

 

>38,5ºC

atau <36ºC

 

>180 atau

<100

 

>50

 

>34

 

Usia 7-30

hari

 

>38,5ºC

atau <36ºC

 

>180 atau

<100

 

>40

 

>19,5 atau

<5

 

Kriteria infeksi, sepsis, sepsis berat, syok septik

Infeksi

 

Terbukti infeksi (proven infection) bila ditemukan

kuman penyebab atau tersangka infeksi (suspected

infection) bila terdapat sindrom klinis (gejala klinis

dan pemeriksaan penunjang lain).

 

Sepsis

 

SIRS disertai infeksi yang terbukti atau tersangka.

 

Sepsis berat

 

Sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskular

atau disertai gangguan napas akut atau terdapat

gangguan dua organ lain (seperti gangguan

neurologi, hematologi, urogenital, dan hepatologi).

 

Syok septik

 

Sepsis dengan hipotensi (tekanan darah sistolik <65

mmHg pada bayi <7 hari dan <75 mmHg pada bayi

7-30 hari).

 

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah rutin untuk memeriksa hemoglobin (Hb), leukosit, trombosit, laju endap darah (LED), Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT), dan Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT)

Analisa kultur urin dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat mendeteksi kuman.

Laju endap darah, dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya inflamasi.

Biakan darah merupakan baku emas dalam menentukan diagnosis sepsis. Kelemahan hasil biakan akan diketahui dalam waktu minimal 3-5 hari.

Penatalaksanaan

Tindakan suportif

1. Monitoring cairan elektrolit dan glukosa

2. Koreksi hipovolemia,hipokalsemia dan hipoglikemia

3. Atasi syok, hipoksia, dan asidosis metabolik

4. Awasi adanya hiperbilirubinemia

5. Nutrisi parenteral bila pasien tidak dapat menerima nutrisi

Tindakan kausatif

Fase inisial antibiotik :1. Ampicilin (200

mg/kgBB/hari/i.v dalam 4 dosis) dikombinasi dengan aminoglikosida (garamisin 5-7 mg/kgBB/hari/i.v atau amikasin 15-20 mg/kgBB/hari/i.v atau netilmisin 5-6 mg/kgBB/hari/i.v dalam 2 dosis).

2. Kombinasi lain adalah ampisilin dengan dosis diatas dengan sefotaksim 100 mg/kgBB/hari/i.v dalam 3 dosis.

Komplikasi

Meningitis, neonatus dengan meningitis dapat menyebabkan terjadinya hidrosefalus dan/atau leukomalasia periventrikular, asidosis metabolik, koagulopati, gagal ginjal, disfungsi miokard, perdarahan intrakranial dan pada sekitar 60 % keadaan syok septik akan menimbulkan komplikasi Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).

Komplikasi yang berhubungan dengan penggunaan aminoglikosida, seperti ketulian dan/atau toksisitas pada ginjal

Komplikasi akibat gejala sisa berupa defisit neurologis mulai dari gangguan perkembangan sampai dengan retardasi mental dan kematian.

Prognosis

Angka kematian pada sepsis neonatal : 10-40 % tergantung pada cara dan waktu awitan penyakit, agen etiologik, derajat prematuritas bayi, adanya dan keparahan penyakit lain yang menyertai dan keadaan ruang bayi atau unit perawatan.

Angka kematian pada bayi BBLR adalah 2 kali lebih besar Dengan diagnosis dini dan terapi yang tepat, prognosis pasien

baik; tetapi bila tanda dan gejala awal serta faktor resiko sepsis neonatorum terlewat, akan meningkatkan angka kematian.

Pada meningitis terdapat gejala sisa gangguan neurologi pada 15-30% kasus neonatus.

Rasio kematian pada sepsis neonatorum 2–4 kali lebih tinggi pada bayi kurang bulan dibandingkan bayi cukup bulan.

Presentase kematian neonatus 50 % jika tidak diterapi. Rasio kematian pada sepsis awitan dini adalah 15 – 40% (pada

infeksi SGB pada SAD adalah 2 – 30 %) dan pada sepsis awitan lambat adalah 10 – 20 % (pada infeksi SGB pada SAL kira – kira 2 %).

KESIMPULAN

Sepsis merupakan suatu penyebab penting morbiditas dan mortalitas pada bayi-bayi yang dirawat di rumah sakit dan pada bayi-bayi prematur. Terlihat dari masih tingginya angka kejadian sepsis neonatorum baik secara global di dunia maupun di Indonesia.

Berdasarkan waktu terjadinya, sepsis neonatorum diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan dini (early-onset neonatal sepsis) dan sepsis neonatorum awitan lambat (late-onset neonatal sepsis).

Penyebab tersering dari sepsis neonatorum adalah Escherichia coli dan SGB.

Gambaran klinis dari sepsis neonatorum ini adalah bayi tampak lemah, hipo/hipertermia, hipoglikemia dan kadang-kadang hiperglikemia, tampak tidak sehat dan malas minum. Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh.

Penanganan sepsis dilakukan secara suportif dan kausatif. Tindakan suportif antara lain ialah dilakukan monitoring cairan elektrolit dan glukosa, koreksi jika terjadi hipovolemia, hipokalsemia dan hipoglikemia, atasi syok, hipoksia, dan asidosis metabolik, awasi adanya hiperbilirubinemia dan pertimbangkan nutrisi parenteral bila pasien tidak dapat menerima nutrisi enteral.

Tindakan kausatif dengan pemberian antibiotik sebelum kuman penyebab diketahui. Dengan diagnosis dini dan terapi yang tepat, prognosis pasien baik; tetapi bila tanda dan gejala awal serta faktor resiko sepsis neonatorum terlewat, akan meningkatkan angka kematian.

JOURNAL: Lower Vitamin D Levels Are Associated With Increased Risk of Early-Onset

Neonatal Sepsis in Term Infants

Abstract Objective To evaluate the effect of vitamin D levels on early-onset sepsis

(EOS) in term infants. Study Design Fifty term infants with clinical and laboratory findings of

EOS (study group) and 50 healthy infants with no signs of clinical/laboratory infection (control group) were enrolled. Blood was drawn at the time of admission during the first 3 postnatal days of life in both groups for measurement of 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) levels.

Result Maternal and neonatal 25-OHD levels (22.2/8.6 ng ml−1, respectively) in the study group were significantly lower than those of the control group (36.2/19 ng ml−1, respectively, P<0.001). A positive correlation was detected between maternal and neonatal 25-OHD levels. Severe vitamin D deficiency was significantly more common in the sepsis group.

Conclusion Lower maternal and neonatal 25-OHD levels are associated with EOS. These data suggest that adequate vitamin D supplementation during pregnancy may be helpful to prevent EOS in term neonates.

http://www.medscape.com/viewarticle/838514_1

Introduction

Vitamin D is a fat-soluble steroid hormone that contributes to the maintenance of normal calcium homeostasis and skeletal mineralization.[7]

Vitamin D also has immunomodulatory effects on immune function.[8]

It was suggested that it might have a role in the optimal functioning of the innate immune system by inducing antimicrobial peptides in epithelial cells, neutrophils and macrophages

Newborns are more susceptible to infections as both innate and adaptive immune systems are not entirely developed.

The relationship between vitamin D deficiency and infections, especially lower respiratory tract infections (RTIs), has been demonstrated in children and newborns.[10, 11, 12, 13]

Low cord blood 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) levels in healthy newborns were found to be associated with an increased risk of developing respiratory syncytial virus infections during infancy.[14]

Methods

This prospective study was performed in term infants with clinical and laboratory findings of EOS who were >37 weeks of gestational age and were admitted to Neonatal Care Unit of Kanuni Sultan Suleyman Training and Research Hospital between March 2012 and December 2012.

During the study period, a total of 394 term infants were hospitalized and enrolled in the study. From these, a total of 76 term infants were diagnosed as having a probability of EOS according to the criteria defined

Maternal vitamin D supplementation was classified in terms of usage: no usage, insufficient usage (total usage <3 months), regular usage (total usage >3 months).[13]

In Turkey, multivitamin supplement including 500 IU vitamin D has been prescribed routinely to all pregnant women.

A septic screen including total leukocyte count, absolute neutrophil count, immature to total neutrophil count, blood smear evaluation and C-reactive protein (CRP) were performed in all neonates with suspected sepsis to corroborate EOS diagnosis. Blood samples for whole blood count, CRP and culture were obtained before initiating antimicrobial therapy.

Methods

Results

The study population included a total of 100 term infants. From these infants, 50 had suspected neonatal sepsis (study group) and 50 did not have any findings of sepsis (control group).

Both maternal and neonatal 25-OHD levels in the study group were significantly lower compared with those in the control group

Similarly, both maternal and neonatal 25-OHD levels were significantly higher with regular vitamin D supplementation during

Discussion

The mechanical barrier of the skin and other epithelial surfaces constitute the first barrier to infections and activated vitamin D has an important role in maintaining the integrity of epithelial cells by encoding the proteins needed for several tight junctions.[8,20]

Vitamin D has a role in superoxide generation in monocytes by presumably increasing and prolonging the oxidative stress of monocytes.[24] It also prevents excessive production of inflammatory cytokines and facilitates neutrophil motility and phagocytosis.[25]

Vitamin D has an effect on induction of antimicrobial peptides like cathelicidin (LL37), beta-2 and beta-3 defensins, explaining the antibiotic action of vitamin D.[21,22] Vitamin D also affects T helper (Th) cells 1 and 2. Th2 differentiation is directly induced by vitamin D, whereas it inhibits activation and differentiation of Th1 cells.[8] Vitamin D has anti-inflammatory actions on neutrophils. In a study in which human monocytes stimulated with lipopolysaccharide and treated with 1,25-OHD showed dose-dependent decrease in TLR2 and TLR4 synthesis with an increase in CD14.[23]

Conclusion

This is the first study that reports significantly lower maternal and neonatal 25-OHD levels in term infants with EOS compared with those who did not have sepsis.

Neonatal 25-OHD levels were well correlated with maternal levels.

After confirmation of these data by other studies, regular vitamin D supplementation may be a routine recommendation for all pregnant women to prevent EOS in their offsprings.

Vitamin D was reported to inhibit the growth of and/or killed strains of Staphylococcus aureus, S. pyogenes, K. pneumoniae, and E. coli.[25]

In addition, Chinn et al. [26] reported that higher vitamin D levels in pregnant women were associated with a lower rate of Group B Streptococci vaginal carriage.

As all cells have a specific vitamin D receptor, vitamin D acts as an immune system modulator by boosting innate immunity, the activity of monocytes and macrophages in addition to activation of B and T cells.

DAFTAR PUSTAKA

Pola Kuman dan Sensitifitas Antibiotik diruang Perinatologi. 2000. [April 2015]. Diunduh dari : http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/12-6-3.pdf

Nelson. Textbook of Pediatrics, Ilmu Kesehatan Anak, edisi 18. Sepsis dan Meningitis Neonatus. Jakarta : EGC, 2004, hal 653-663.

Shefali Oza, Joy E Lawn. Neonatal Cause of Death estimates For The Early and Late Neonatal Periods For 194 Countries: 2000-2013. 2014. [1 April 2015]. Diunduh dari: http://www.who.int/bulletin/volumes/93/1/14-139790/en/.

Anderson L Ann. Neonatal Sepsis. 2014.[27 Maret 2015]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/978352-overview#showall

James L. Time for a Neonatal-Spesific Consensus Definition for Sepsis. 2014. [27 Maret 2015] Pediatr Crit Care Med. 2014;15(6):523-528. Diunduh dari: http://www.medscape.com/viewarticle/828787.

Soedarmo Sumarmo, Garna Herry. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Edisi 3. Badan penerbit IDAI. Jakarta: 2012, Hal: 358-363.