I. Pendahuluan

Divertikulum adalah kantong yang berbatas tegas dengan berbagai macam

ukuran, terjadi secara normal atau terbentuk karena herniasi selaput lender melalui

defek yang terdapat dalam lapisan otot organ yang berbentuk seperti tabung.1

Intestinum adalah bagian saluran pencernaan yang berjalan dari lubang pilorik

gaster hingga anus atau merupakan tabung membranosa yang terdiri dari usus

halus dan usus besar yang fungsinya melengkapi proses pencernaan, member air

ke tubuh (melalui penyerapan), elektrolit, zat gizi, dan mengangkut dan

menyimpan ampas fekal hingga dikeluarkan.1

Divertikulum intestinal merupakan kantong atau rongga yang dibentuk oleh

penonjolan hernia selaput lender melalui defek pada lapisan otot usus.1

II. Insiden dan Epidemiologi

Divertikula duodenum sekitar 5 kali lebih umum daripada diverticula

jejunoileal. Insiden sebenarnya dari kedua jenis diverticula tidak diketahui karena

lesi ini biasanya tanpa gejala. Insiden di otopsi dari diverticula duodenum adalah

6-22%. Jejunum divertikula yang kurang umum, dengan kejadian dilaporkan

kurang dari 0,5% pada radiografi pencernaan bagian atas dan insiden otopsi 0,3-

1,3%. Insiden internasional sejajar bahwa Amerika Serikat. ras, jenis kelamin, dan

demografi yang berkaitan dengan usia. Tidak ada predileksi ras tertentu. 2

Divertikula duodenum terjadi dalam jumlah yang sama dari pria dan wanita,

sementara dominan laki-laki sedikit ada di diverticula jejunoileal. Sebagian besar

kasus divertikula duodenum diamati pada pasien yang lebih tua dari 50 tahun,

1

sementara divertikula jejunoileal umumnya diamati pada pasien berusia 60-70

tahun. Laporan dari kondisi ini pada orang dewasa muda ada juga. 2,3

Prevalensi penyakit divertikular menurut umur ternyata ditemukan semakin

tua usia, semakin tinggi kejadian penyakit divertikular, sedangkan pada usia <40

tahun jarang ditemukan.4

Prevalensi penyakit divertikular pada laki-laki obesitas usia <40 tahun

ditemukan 2-5%, usia 60 tahun 30%, usia diatas 70 tahun 50%, dan diatas 80

tahun 80%.3,4

Menurut jenis kelamin, penyakit divertikular pada usia < 50 tahun lebih

banyak ditemukan pada laki-laki dibanding perempuan, usia 50-70 tahun

perempuan sedikit lebih banyak dari laki-laki. Pada pemeriksaan colonoscopy

terhadap 876 pasien di RS. Pendidikan di Makassar, ditemukan 25 pasien (2,85%)

penyakit divertikular dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 5:3, umur

rata-rata 63 tahun dengan persentase terbanyak pada usia 60-69 tahun,

hematokesia merupakan gejala terbanyak dan lokalisasinya terutama di colon

bagian kiri (sigmoid/descendens).4

III.Etilogi dan Patogenesis

Penyebab terjadinya penyakit divertikular adalah kurangnya serat dan

rendahnya residu dalam makanan yang dikonsumsi karena telah diolah dipabrik,

seperti gandum, biji-bijian, konsumsi gula, tepung, daging, dan makanan kaleng

yang banyak, sehingga menyebabkan milieu interior dalam colon.4,5

2

Konsumsi makanan yang berserat tinggi, terutama serat yang tidak larut

(selulosa) yang terkandung dalam biji-bijian, sayur-sayuran, dan buah-buahan,

akan berpengaruh pada pembentukan tinja yang lebih padat dan besar sehingga

dapat memperpendek waktu transit feses dalam colon dan mengurangi tekanan

intra luminal yang mencegah timbulnya divertikel. Disamping itu, serat penting

dalam fungsi fermentasi bakteri dalam colon dan merupakan substrat utama dalam

produksi asam lemak rantai pendek yang berpengaruh pada pengadaan energi

yang dibutuhkan mucosa colon, menghasilkan atau mempengaruhi pertumbuhan

mucosa dengan cara meningkatkan aliran darah.4,5

Konsumsi kurang serat akan menyebabkan penurunan masa feses menjadi

kecil-kecil dan keras, waktu transit colon yang lebih lambat sehingga absorbsi air

lebih banyak dan output yang menurun menyebabkan tekanan dalam colon

meningkat untuk mendorong masa feses keluar mengakibatkan segmentasi colon

yang berlebihan.4,5

Segmentasi colon yang berlebihan akibat kontraksi otot sirkuler dinding colon

untuk mendorong isi lumen dan menahan pasase dari material dalam colon

merupakan salah satu factor penyebab terjadinya penyakit divertikular.4,5

Hal lain yang berpengaruh pada kejadian divertikel adalah faktor usia yaitu

pada usia lanjut terjadi penurunan tekanan mekanik dinding colon sebagai akibat

perubahan struktur kolagen dinding usus.4,5 Beberapa faktor lingkungan yang

diduga berpengaruh pada kejadian divertikel adalah konsumsi daging (red meat)

berlebihan dan makanan tinggi lemak. Merokok, minum kopi (kafein), dan

alcohol, tidak terbukti berpengaruh pada kejadian divetrikel, namun merokok dan

3

penggunaan obat anti inflamasi non steroid (asetaminofen) meningkatkan resiko

timbulnya komplikasi.4

IV. Anatomi dan Fisiologi

a. Usus halus

Usus halus merupakan suatu tabung yang kompleks, berlipat-lipat, dan

membentang dari pylorus hingga katup ileosekal. Usus halus dibagi menjadi

duodenum, jejunum, dan ileum. Panjang duodenum sekitar 25 cm, mulai dari

pylorus sampai jejunum. Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh

adanya ligamentum Treitz, yaitu suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada

krus dekstra diafragma dekat hiatus esophagus dan berinsersio pada

perbatasan antara duodenum dan jejunum. Ligamentum ini berperan sebagai

ligamentum suspensorium (penggantung). Sekitar dua perlima dari sisa usus

halus adalah jejunum, dan tiga perlima bagian akhirnya adalah ileum. Jejunum

terletak di region midabdominalis sinistra, sedangkan ileum cenderung

terletak di region abdominalis dekstra sebelah bawah. Masuknya kimus dalam

usus halus di atur oleh sfingter pylorus, sedangkan pengeluaran zat yang telah

tercerna ke dalam usus besar di atur oleh katup ileosekal. Katup ileosekal juga

mencegah terjadinya refluks usus besar ke dalam usus halus.5

4

Gambar 1. Anatomi usus halus. (dikutip pada kepustakaan 6)

Dinding usus halus terdiri atas 4 lapisan dasar. Yang paling luar (lapisan

serosa) dibentuk oleh peritoneum. Peritoneum mempunyai lapisan visceral

dan parietal, dan ruang yang terletak diantara lapisan-lapisan ini disebut

sebagai rongga peritoneum. Peritoneum melipat dan meliputi hamper seluruh

visera abdomen.5

Otot yang melapisi usus halus mempunyai dua lapisan yaitu lapisan luar

yang terdiri atas serabut-serabut longitudinal yang lebih tipis, dan lapisan

dalam terdiri atas serabut-serabut sirkular. Penataan yang demikian membantu

gerakan peristaltic usus halus. Lapisan submukosa terdiri atas jaringan ikat,

5

sedangkan lapisan mukosa bagian dalam tebal serta banyak mengandung

pembuluh darah dan kelenjar.5

Usus halus dicirikan dengaan adanya tiga struktur yang sangat menambah

luas permukaan dan membantu fungsi absorpsi. Lapisan mukosa dan

submukosa membentuk lipatan-lipatan sirkular yang disebut sebagai valvula

koniventes (lipatan Kerckring) yang menonjol ke dalam lumen sekitar 3

sampai 10 mm.5

Usus halus mendapatkan suplai darah melalui arteri mesenterika superior,

kecuali duodenum yang diperdarahi oleh arteri gastroduodenalis dan

cabangnya, arteri pankreatikoduodenalis superior yang menyatu dengan vena

lienalis membentuk vena porta.5

Usus halus dipersarafi oleh cabang-cabang system saraf otonom.

Rangsangan parasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan motilitas, dan

rangsangan simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan serabut-serabut

parasimpatis mengatur reflex usus. Suplai saraf intrinsic, yang menimbulkan

fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach yang terletak dalam lapisan

muskullaris, dan pleksus Meissner di lapisan submukosa.5

Usus halus memiliki 2 fungsi utama:

1. Pencernaan, yaitu proses pemecahan makanan menjadi bentuk yang

dapat tercerna melalui kerja berbagai enzim dalam saluran

gastrointestinal, dan

2. Absorpsi, bahan-bahan nutrisi dan air.

6

Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptyalin,

HCl, pepsin, mucus, enin, dan lipase lambung terhadap makanan yang masuk.

Proses ini berlanjut dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim

pancreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat

yang lebih sederhana. Mucus juga memberikan perlindungan terhadap asam.

Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan

mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi

kerja lipase pancreas.5

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim yang terdapat

dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak enzim-enzim ini terdapat pada

brush border vili dan mencerna zat-zat makanan sambil diabsorpsi.5

Absorpsi merupakan pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat,

lemak, dan protein (gula sederhana, asam lemak, dan asam amino) melalui

dinding usus ke dalam sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel

tubuh. Selain itu juga diabsorpsi air, elektrolit, dan vitamin. Absorpsi berbagai

zat berlangsung dengan mekanisme transport aktif dan pasif.5

b. Usus besar

Usus besar atau kolon berbentuk tabung muscular berongga dengan

panjang sekitar 1,5 m (5 kaki) yang terbentang dari sekum hingga kanalis ani.

7

Gambar 2. Anatomi usus besar.(dikutip pada kepustakaan 6)

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon, dan rectum. Pada sekum terdapat

katup ileosekal dan appendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum

menempati 2-3 inci pertama dari usus besar. Katup ileosekal mengendalikan

aliran kimus dari ileum ke dalam sekum dan mencegah terjadinya aliran balik

bahan fekal dari usus besar ke dalam usus halus. Kolon dibagi menjadi kolon

asenden, tranversum, desenden, dan sigmoid.5

Hampir seluruh usus besar memiliki empat lapisan morfologik yang

ditemukan pada bagian usus lain, namun ada gambaran yang terdapat khas

pada usus besar. Lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi

terkumpul dalam tiga pita yang disebut taenia koli. Taenia bersatu pada

8

sigmoid distal, sehingga rectum mempunyai satu lapisan longitudinal yang

lengkap.5

Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan

berdasarkan suplai darah yang diterima. Arteri mesenterika superior

mendarahi belahan kanan (sekum, kolon ascendens, dan dua pertiga proksimal

kolon transversum), dan arteria mesenterika inferior mendarahi belahan kiri

(sepertiga distal kolon transversum, kolon desendens, kolon sigmoid, dan

bagian proksimal rectum). Suplai darah tambahan ke rectum berasal dari arteri

hemoroidalis media dan inferior yang dicabangkan dari arteri iliaka interna

dan aorta abdominalis.5

Persarafan usus besar dilakukan oleh system saraf otonom dengan

perkecualian sfingter eksterna yang berada dalam pengendalian voluntary.

Serabut parasimpatis berjalan melalui saraf vagus ke bagian tengah kolon

transversum, dan saraf pelvikus yang berasal dari daerah sacral menyuplai

bagian distal. Rangsangan simpatis menghambat sekresi dan kontraksi, serta

merangsang sfingter rectum. Rangsangan parasimpatis mempunyai efek yang

berlawanan.5

Usus besar memiliki berbagai fungsi yang semua berkaitan dengan proses

akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah absorpsi air dan

elektolit, yang sudah hamper selesai dalam kolon dekstra. Kolon sigmoid

berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah

terdehidrasi hingga berlangsungnya defekasi.5

9

V. Diagnosis

a. Gambaran klinis

Penyakit divertikular pada umumnya tidak memberikan gejala klinik pada

70-75% pasien.3,4 Pada banyak pasien, gejala bersifat ringan dan terdiri atas

flatulen, diare atau konstipasi intermiten, serta rasa tidak enak pada kuadran

kiri bawah abdomen, demam dan leukositosis yang merupakan gejala penting

walaupun tidak spesifik.4,5 Gejala ini biasanya dapat digolongkan sebagai

sindrom iritasi kolon yang mendahului timbulnya divertikulosis pada beberapa

pasien.5

Pada diverticulitis akut, terdapat demam, leukositosis, nyeri, dan nyeri

tekan pada kuadran kiri bawah abdomen. Selama serangan akut, dapat terjadi

perdarahan dari jaringan granulasi vascular namun biasanya ringan. Kadang-

kadang perdarahan terjadi massif karena erosi menembus pembuluh darah

besar di dekat divertikula.5

b. Gambaran radiologi

1) Barium enema

Barium enema dengan kontras tunggal dan ganda mampu menunjukkan

divertikula.7

Gambaran divertikula menyerupai polip namun dapat dibedakan dengan

adanya penyatuan kontras dalam divertikulum dan membentuk meniskus.

Bahkan jika dilihat pada film overhead yang berbaring, keduanya dapat

dibedakan.7

10

Gambar 3. Konfigurasi duodenum berbentuk huruf “C” serta lambung yang

terdistensi oleh udara di sisi cranial. Divertikulum yang berasal dari kurvatura “C”

bagian dalam ini (anak panah) dapat menimbulkan masalah. Divertikulum ini

menyumbat papilla Vater.(dikutip dari kepustakaan 8)

11

Gambar 4. Divertikulum ini terletak tepat di distal ligamentum Treitz (anak

panah). (dikutip dalam kepustakaan 8)

Gambar 5. Single-kontras barium enema pada pasien dengan divertikulitis

menunjukkan penarikan kolon sigmoid akibat abses divertikular.(dikutip dari kepustakaan 9)

2) CT-Scan

12

Divertikula biasanya dibatasi oleh gas. Usus besar dapat menebal dan

memendek. Pada CT VR kolonoskopi, divertikula dapat terlihat seperti cincin

dengan bentuk kompleks pada leher divertikulum.7

VI. Differential Diagnosa

Berbagai keadaan dalam kolon dapat merupakan diagnosis banding penyakit

divertikulum dan tergantung dari lokalisasinya.4

Diferensial divertikulum tanpa komplikasi sangat kecil, namun perlu

dibedakan dengan polip melalui metode barium enema dan CT VT kolonoskopi.

Selain itu, jika terdapat tanda hiptropi otot berupa gambaran mural thickening,

divertikulosis perlu dibedakan dengan karsinoma kolorektal.4,7

Polip kolon

Polip kolon merupakan lesi massa yang terlokalisasi yang berasal dari mukosa

kolon dan menonjol ke dalam lumen.10 Berdasarkan gambaran radiologi, sebagai

berikut: 10

- Pada kontras ganda barium enema divertikula harus dibedakan dari polip.

- Gambaran divertikulum mirip dengan polip namun dapat dibedakan

dengan adanya penyatuan kontras dalam divertikulum dan membentuk

meniskus.

- Pada film overhead yang berbaring, keduanya biasanya dapat dibedakan;

Sebaliknya akan sering menguraikan pedikel polip dan fade out perifer,

13

sedangkan meniskus bulat pooling di divertikulum dengan memudar

terpusat.

- Pada CT VR kolonoskopi, divertikula akan terlihat sebagai cincin

kompleks pada leher divertukulum, sedangkan polip menggambar

incomplete ring.

Gambar 6. Poliposis coli. Dengan posisi left lateral decubitus diperoleh

gambaran melalui studi barium enema menunjukkan multiple polip pada kolon

transversum dan kolon descenden.(dikutip dari kepustakaan 10)

Karsinoma kolorektal

Karsinoma kolorektal (CRC) adalah kanker paling umum pada saluran

pencernaan dan kedua keganasan yang paling sering didiagnosis pada orang

dewasa. CT dan MRI adalah modalitas yang paling sering digunakan untuk

diagnosis.11 Berdasarkan gambaran radiologi, dapat ditemukan gambaran:10

- tepi tergulung

14

- segmen pendek

- pembesaran nodul

VII. Penatalaksanaan

Pengobatan konservatif

1. Serat, pemberian makan berserat/ cereal bran sebagai suplemen dalam

makanan pada pengobatan asimptomatik dan simptomatik penyakit

divertukular, tidak hanya dapat mencegah terjadinya divertikel namun

sekaligus dapat mengurangi dan memperbaiki gejala-gejala serta mencegah

timbulnya komplikasi.3

a. Cereal bran paling bermanfaat dalam menurunkan waktu transit di

sepanjang saluran cerna.

b. Mengurangi makan daging dan lemak

c. Memperbanyak makan sayuran dan buah-buahan

d. Tambahan serat 30-40 gram/hari atau pemberian laktulosa yang dapat

meningkatkan berat feses (sebagai osmotic laksatif pada simptomatik

penyakit divertikular) 2x15 ml/hari

e. Pemberian antibiotic rifaximin yang kurang diabsorpsi ditambah

suplemen serat, dapat mengurangi gejala penyakit divertikular yang

tidak berkomplikasi.

2. Tindakan operatif

15

Pada umumnya tindakan dengan penanganan konservatif dapat dilakukan

pada penyakit divertikular dengan komplikasi diverticulitis, namun apabila

komplikasi diverticulitis berlanjut maka tindakan operasi dilakukan, baik

operasi elektif maupun operasi darurat berdasarkan keadaan sebagai

berikut:

a. Perforasi bebas dengan peritonitis generalisata,

b. Obstruksi,

c. Abses yang tidak dapat diresolusi melalui piranti perkutan,

d. Fistula

e. Pengobatan konservatif tidak berhasil dan keadaan pasien yang makin

memburuk.3

VIII. Komplikasi

a. Perforasi

Perforasi terjadi apabila tekanan intraluminal meningkat atau oleh karena

divertikel tersumbat oleh feses/ bahan makanan sehingga terjadi erosi pada

dinding divertikel yang berlanjut dengan inflamasi, nekrosis fokal dan berakhir

dengan perforasi.4

b. Perdarahan

Perdarahan pada divertikel paling sering berupa perdarahan yang massif pada

30-50% kasus, sedangkan perdarahan yang ringan terjadi pada 30% kasus.

16

Perdarahan biasanya terjadi tiba-tiba terutama pada divertikel yang berlokasi pada

kolon sebelah kanan (80%) tanpa disertai adanya geala nyeri abdomen dan 70-

80% berhenti spontan.4

IX. Prognosis

Sebagian besar pasien dengan tanpa gejala tidak ada perawatan yang

diperlukan. Diet tinggi serat dapat mengurangi kejadian divertikula dan tingkat

komplikasi. Pengobatan biasanya disediakan untuk diverticulitis dari perdarahan

divertikular.7

X. Daftar Pustaka

1. Koesomawati, Herni., et al. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta:

EGC. 2002. Hal. 663-64, 1113.

2. C Clarke, Rohan.,et al. Small Intestinal Diverticulosis. 2015.

http://emedicine.medscape.com/article/185356-overview#a6. Diakses pada 30

Juli 2015.

3. Meyers, Moton A. Dynamic Radiology of The Abdomen. Edisi 5. New York:

Springer–Verlag New York. 2000. Hal. 644-47.

4. Sudoyo, AW., Bambang S., Idrus A., Marcellus SK., Siti S. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. Edisi 5, Jilid 1. Jakarta: Interna Publishing. Hal. 602-04.

5. Baldy, Catherine M., et al. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-prose

Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2005. Hal. 437-42,456-63.

6. Netter, Frank H. Atlas Netter e-book. Hal. 267, 287.

17

7. Jones, Jeremy., et al. Colonic Diverticulosis. 2005.

http://radiopaedia.org/articles/colonic-diverticulosis. Diakses pada 30 Juli

2015.

8. Widhi N, Aryandhito., Natalia P., Brillyan CL., Ricky S. Belajar Dari Awal

Radiologi Klinis dari Gambar ke Diagnosis. Jakarta: EGC. 2012. Hal.188.

9. Joffe, Sandor., et al. Imaging in Diverticulitis of The Colon. 2013.

http://emedicine.medscape.com/article/367320-overview#showall. Diakses

pada 30 Juli 2015.

10. J. Tsapakos, Michael.,et al. Imaging in Colon Polyps. 2013. Diakses Pada 30

Juli 2015.

11. Knipe, Henry., et al. Colorecral Carcinoma. 2005. Diakses Pada 30 Juli 2015.

18