BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangMastoiditis akut (MA) merupakan salah satu komplikasi intratemporal Otitis media (OM) yang tidak tertangani dengan baik. Mastoiditis adalah segala proses peradangan padasel- sel mastoid yang terletak pada tulang temporal. Lapisan epitel dari telinga tengah adalah sambungan dari lapisan epitel mastoid air cells yang melekat di tulang temporal. Mastoiditis dapat terjadi secara akut maupun kronis.Biasanya timbul pada anak-anak atau orang dewasa yang sebelumnya telah menderita infeksi akut pada telinga tengah. Gejala-gejala awal yang timbul adalah gejala-gejala peradangan pada telinga tengah, seperti demam, nyeri pada telinga, hilangnya sensasi pendengaran, bahkan kadang timbul suara berdenging pada satu sisi telinga (dapat juga pada sisi telinga yang lainnya). Pada saat belum ditemukan-nya antibiotik, mastoiditis merupakan penyebab kematian pada anak-anak serta ketulian/hilangnya pendengaran pada orang dewasa. Jika tidak di obati, infeksi bisa menyebar ke sekitar struktur telinga tengah, termasuk di antaranya otak, yang bisa menyebabkan infeksi yang serius. Saat ini, terapi antibiotik ditujukan untuk pengobatan infeksi telinga tengah sebelum berkembang menjadi mastoiditis, yang akhirnya bisa menyebabkan kematian. Sebuah hasil pencitraan diagnostik merupakan sebuah referensi yang paling berharga bagi ahli bedah kepala dan leher atau otolaryngologist, yang sangat dibutuhkan dari pasien. Karena banyaknya bagian pendukung dan struktur dalam dari sebuah kepala dan leher yang pemeriksaannya bukan hanya sekedar pemeriksaan yang bersifat topografi (anatomi atau penentuan letak struktur) saja, tetapi juga memerlukan pemeriksaan yang bersifat fisiologi. Beberapa pasien mungkin hanya memerlukan pencitraan dignostik konvensional seperti film tipis sinar-X, atau beberapa justru membutuhkan pencitraan dengan teknologi tinggi untuk memperoleh hasil terbaik demi rencana terapi yang akan dia jalani nantinya.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi tulang temporal

Gambar 1. Anatomi Tulang Temporal2.9. Gambaran Radiologi, CT-Scan dan MRI MastoidTulang temporal merupakan bagian paling kompleks dari keseluruhan struktur tubuh kita. Pemeriksaan gangguan pada tulang temporal secara konvensional masih berlaku di seluruh dunia. CT dan MRI saat ini sudah menjadi salah satu metode pencitraan radiologi untuk sebagian besar penyakit pada telinga dan bila ada kerusakan pada tulang temporal. Pada penyakit pengikisan tulang, seperti otitis media kronik dengan kolesteatom, CT dengan pengaturan jendela tertentu akan memberikan sumber informasi yang akurat. CT dengan penggunaan cairan kontras yang disuntikan pada vena telah digunakan secara terus menerus pada pemeriksaan cerebellopontine angle masses. Peralatan pencitraan lain untuk tulang temporal ini meliputi superlatif angiography. 4

GAMBARAN RADIOLOGI 7

Gambar 4. Gambaran TengkorakAda tiga jenis proyeksi radiologik yang paling sering dan cukup bermanfaat serta dapat mudah dibuat dengan memakai alat rontgen yang tidak terlalu besar untuk menilai tulang temporal, yaitu:

1. Posisi SchullerPosisi ini menggambarkan penampakan lateral dari mastoid. Proyeksi foto dibuat dengan bidang sagital kepala terletak sejajar meja pemeriksaan dan berkas sinar X ditujukan dengan sudut 30 cephalo-caudad.

Pada posisi ini perluasan pneumatisasi mastoid serta struktur trabekulasi dapat tampak dengan lebih jelas. Posisi ini juga memberikan informasi dasar tentang besarnya kanalis auditorius eksterna dan hubungannya dengan sinus lateralis. 8

Posisi Pasien Pasien diposisikan prone. Berikan tanda letak Mastoid yang akan diperiksa pada 2,5 cm posterior dari MAE sebagai CP

Kepala diposisikan lateral, dengan menempatkan : MSP kepala sejajar dengan bidang film IPL tegak lurus dengan bidang film IOML sejajar dengan bidang film Pastikan tidak terjadi pergerakan kepala dengan melakukan fiksasi Letakkan CP agar terproyeksi dipertengahan film, pada daerah 2,5 cm posterior MAE. Central Ray diarahkanmenyudut 25 caudally menembus pertengahan film. 9

Gambar 5. Posisi pasien pada teknik Schuller

Kriteria GambaranTampak bagian os mastoid dan sebagian os petrosum dipertengahan film Mastoid air cells tampak di bagian posterior petrous ridge TMJ tampak di bagian anterior petrous ridge Bagian mastoid danpetrossum yang tidakdiperiksaterproyeksi di bagian inferior Tampak marker R/L di tepi film. 9

Gambar 6 : Posisi Schuller

2. Posisi Owen Posisi ini juga menggambarkan penampakan lateral mastoid dan proyeksi dibuat dengan kepala terletak sejajar meja pemeriksaan atau film lalu wajah diputar 30 menjauhi film dan berkas cahaya sinar X ditujukan dengan sudut 30 - 40 cephalo-caudad. Umumnya posisi Owen dibuat untuk memperlihatkan kanalis auditorius eksternus, epitimpanikum, bagian-bagian tulang pendengaran dan sel udara mastoid. 8

Gambar 7. Posisi Owen3. Posisi Chausse III Posisi ini merupakan penampakan frontal mastoid dan ruang telinga tengah. Proyeksi dibuat dengan dengan oksiput terletak di atas meja pemeriksaan, dagu ditekuk ke arah dada lalu kepala diputar 10-15 ke arah sisi berlawanan dari telinga yang akan diperiksa.Posisi ini merupakan posisi tambahan setelah pemeriksaan posisi lateral mastoid. Posisi Chausse III ini merupakan posisi radiologik konvensional yang paling baik untuk pemeriksaan telinga tengah terutama untuk pemeriksaan otitis kronik dan kolesteatoma. 8

Gambar 8. Posisi Chausse III

OTITIS MEDIA AKUT / MASTOIDITIS AKUTGambaran RadiologikPembuatan foto radiologik untuk mastoiditis akut biasanya dipakai posisi Schuller atau Owen, sedangkan posisi Chausse III dipakai untuk melihat ruang telinga tengah.Dengan posisi-posisi ini dapat dilihat dengan jelas perselubungan sel udara mastoid, destruksi trabekulae atau erosi sinus plate. Gambaran radiologik mastoiditis akut bergantung pada lamanya proses inflamasi dan proses pneumatisasi tulang temporal. Biasanya mastoid akut tak terjadi pada mastoid yang acellulair.Gambaran dini mastoiditis akut adalah berupa perselubungan ruang telinga tengah dan sel udara mastoid, dan bila proses inflamasi terus berlangsung akan terjadi perselubungan yang difus pada kedua daerah tersebut. Pada masa permulaan infeksi biasanya struktur trabekulae dan sel udara mastoid masih utuh, tetapi kadang-kadang dengan adanya edema mukosa dan penumpukan cairan seropurulen, maka terjadi kekaburan penampakan trabekulasi sel udara mastoid. Bersamaan dengan progresivitas infeksi, maka akan terjadi demineralisasi diikuti dengan destruksi trabekulae dimana pada proses mastoid yang hebat akan terjadi penyebaran ke arah posterior menyebabkan tromboflebitis pada sinus lateralis (gambar 9).Jika terjadi komplikasi intrakranial pada daerah fossa kranii posterior atau media, maka pemeriksaan computerized tomography (CT) merupakan pemeriksaan terpilih untuk mendeteksi hal tersebut di mana pada pemeriksaan CT dapat ditemui defek tulang dengan lesi intrakranial. 8

Gambar 9. Mastoiditis akut. Dengan posisi Schuller tampak perselubungan agak difus serta sedikit destruksi trabekulasi bagian superior.Akut otitis media & mastoiditis : Hilangnya radiolusen dari tuba eustachi dan meatus acusticus media Gambaran radioopak antrum mastoid dgn perkaburan batas luar dinding mastoid. 10

OTITIS MEDIA KRONIK DAN MASTOIDITIS KRONIKGambaran RadiologisGambaran radiologik pada mastoditis kronik terdiri atas perselubungan yang tidak homogen pada daerah antrum mastoid dan sel udara mastoid, serta perubahan yang bervariasi pada struktur trabekulasi mastoid. Proses inflamasi pada mastoid akan menyebabkan penebalan struktur trabekulasi diikuti demineralisasi trabekulae, pada saat ini yang tampak pada foto adalah perselubungan sel udara mastoid dan jumlah sel udara yang berkurang serta struktur trabekulae yang tersisa tampak menebal.Jika proses inflamasi terus berlangsung, maka akan terlihat obliterasi sel udara mastoid dan biasanya mastoid akan terlihat sklerotik. Kadang-kadang lumen antrum mastoidikum dan sisa sel udara mastoid akan terisi jaringan granulasi sehingga pada foto akan terlihat pula sebagai perselubungan. 8

Gambar 10. Mastoiditis kronik. Dengan posisi Schuller tampak perselubungan tidak homogen serta adanya penebalan trabekulasi.Kronik : Sclerosis dari mastoid air cell Merupakan komplikasi dari abscess & sequester dgn sclerosis dari mastoid ( sulit membedakan dengan cholesteatoma ) . Abscess dinding batas tegas Dapat menyebabkan extradural& intra cerebral sepsis Komplikasi yang serius Cholesteatoma. 10

KOLESTEATOMA Gambaran RadiologikPada kolesteatoma yang menyebar kea rah mastoid akan menyebabkan destruksi struktur trabekulae mastoid dan pembentukan kavitas besar yang berselubung dengan dinding yang licin. Kadang-kadang kolesteatoma dapat meluas ke sel udara mastoid tanpa merusak trabekulasi tulang dan jenis ini sering dijumpai pada anak-anak, dimana gambaran radiologiknya berupa perselubungan pada sel udara mastoid dan sulit dibedakan dengan mastoiditis biasa. Untuk melihat lesi-lesi kolesteatoma yang kecil atau ingin melihat lesi lebih jelas perlu dibuat tomografi tulang temporal. 8

Gambar 11. Kolesteatoma. Dengan posisi Owen tampak mastoid yang sklerotik serta bayangan lusen daerah superior mastoid.Cholesteatoma : Secara Ro sulit dibedakan kecuali ada riwayat post op Perubahan-perubahan post op mastoidectomi: pelebaran aditus parsial atau complex, bergesernya air cell, mastoid system. 10

GAMBARAN CT SCAN CT Scan pada tulang temporal adalah standar pada pemeriksaan mastoiditis. Sensitivitas CT Scan pada mastoiditis adalah 87-100%. Ini lebih sensitive karena AOM memiliki komponen dari inflamasi mastoid CT scan menggambarkan dimanapun di intracranial adanya suspek komplikasi atau perluasan Bukti dari mastoiditis adalah menggambarkan destruksi mastoid dan kehilangan ketajaman sel udara mastoid Pada kasus-kasus tertentu, dengan menggunakan CT Scan gambaran air cells yang kabur dapat diungkap, scan tulang dengan technetium-99 dapat menolong mendeteksi perubahan osteolitic Plain radiografi kurang dipercaya, dan penemuan gejala klinis terlambat. Di beberapa daerah di dunia yang tidak memiliki CT Scan, plain radiografi dari mastoid menggambarkan destruksi sel udara tulang yang berkabut pada acute surgical mastoiditis (ASM). Pada kebanyakan kasus, radiografi cukup kuat untuk menegakkan diagnosis tapi kurang sensitive dalam membedakan staging dari penyakit dan tidak bisa menggambarkan detail-detailnya. Temuan lainnya digunakan untuk membedakan acute otitis media (AOM) dan/atau acute mastoiditis tanpa osteitis dan chronic mastoiditis : Tampak gambaran berawan atau berkabut dari sel udara mastoid dan telinga tengah. Ini disebabkan inflamasi pembengkakan mukosa dan terkumpulnya cairan. Kehilangan ketajaman atau visibility dari sel mastoid karena demineralisasi, atrophy, atau necrosis dari tulang septa. Kekaburan atau distorsi darimastoid, kemungkinan dengan defek yang tampak dari tegmen atau cortex mastoid Peningkatan dari pembentukan area abses Peningkatan periosteum karena proses mastoid atau fossa cranial posterior Aktivitas osteoblastic pada chronic mastoiditis. 5

Gambar 12. Axial CT scan memperlihatkan kuantitas tulang pada telinga kanan yang terbatas

Gambar 13. Acute mastoiditis - CT scan

Gambar 14. cholesteatoma dengan erosion pada cochlea

Gambar 15. congenital cholesteatoma dengan erosi pada cochlea

Gambar 16. mastoiditis dengan sigmoid sinus thrombosis

Gambar 17. Telinga tengah dan mastoid cholesteatoma preoperative

Gambar 18. Telinga tengah dan mastoid cholesteatoma post operative

GAMBARAN MRI MRI sering digunakan pada pasien dengan gejala klinis atau penemuan CT yang mengarah ke komplikasi intracranial. Bagaimanapun, MRI tidak rutin digunakan untuk evaluasi mastoid. MRI adalah standar untuk mengevaluasi jaringan lunak yang berdampingan, lebih spesifik, intra cranial struktur dan untuk mendeteksi cairan yang terkumpul extra axial dan yang berhubungan dengan masalah vascular. MRI membantu dlaam merencanakan pengobatan operasi yang efektif. 5

Gambar 19. Tulang temporal, kolesteatoma didapat. MRI aksial T1 weighted memperlihatkan massa jaringan lunak di region tegmen kanan timpani.

Gambar 20. Tulang temporal, kolesteatoma didapat. MRI T1 weighted axial. Terdapat massa jaringan lunak hipointense pada regio tegmen timpani kanan yang ekstensi ke arah intracranial.

Gambar 21. Tulang temporal, kolesteatoma didapat. MRI T2 weighted axial. Terdapat massa jaringan lunak hiperintense pada regio tegmen timpani kanan yang ekstensi ke arah intracranial.Tingkat KepercayaanMRI adalah lebih sensitive daripada radiografi konvensional, tetapi kurang sensitive dibandingkan CT scan resolusi tinggi, karena keterbatasan untuk menggambarkan tulang pada MRI. 5