referat vijay hnp print

8/7/2019 referat vijay HNP print

http://slidepdf.com/reader/full/referat-vijay-hnp-print 1/12

Referat

Pengobatan Neuralgia Pasca Herpes

Disusun oleh:

Afriza Rizqi Zaini S.Ked (04094605009)

Pembimbing:

Dr. Tantawi Djauhari, SpKK(K)

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2011



1

PENGOBATAN NEURALGIA PASCA HERPES (NPH)

Afriza Rizqi Zaini

Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang

PENDAHULUAN

Neuralgia pasca herpes (NPH) adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas

penyembuhan setelah penyakit herpes itu sendiri sembuh.1

Nyeri yang timbul mempunyai dua

tipe utama, yaitu nyeri seperti terbakar terus-menerus dengan hiperestesia dan tipe spasmodik.

Nyeri dapat timbul 1 bulan, 3 bulan, 4 bulan, atau 6 bulan setelah munculnya ruam, dengan

onset terbanyak pada hari ke-90 sampai dengan ke-120.2

NPH merupakan sekuele dari herpes zooster yang paling sering ditemui. Secara

umum, prevalensi terjadinya NPH yaitu 8% hingga 15%. Di Inggris dari 160.000 orang

menderita herpes zooster tiap tahunnya. 22 % penderita ini tetap mengeluhkan nyeri yang

timbul setelah 3 bulan.3

Usia sangat mempengaruhi terjadinya NPH. Penderita herpes zooster dengan usia di

atas 40 tahun memiliki risiko menderita NPH sebesar 30%. Risiko ini meningkat 12% hingga

15% pada penderita dengan usia lebih dari 60 tahun. Selain faktor usia, faktor nyeri

prodromal, tingkat keparahan ruam, dan luasnya dermatom yang terserang juga ikut

mempengaruhi terjadinya NPH.1

Gangguan nyeri akibat NPH dapat mempengaruhi mood , tidur, pekerjaan, dan juga

kehidupan sosial sehingga mempengaruhi kualitas hidup seseorang.4

Sampai saat ini belum

ada terapi standar untuk mengatasi NPH. Walaupun telah banyak dilakukan pendekatan dalam

penatalaksanaan NPH, namun sebagian besar pasien tetap merasakan nyeri sampai bertahun-

tahun. Referat ini akan membahas etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan,

prediksi dan pencegahan neuralgia pasca herpes.

PEMBAHASANEtiologi

Virus Varicella zoost er adalah anggota dari famili herpesvirus yang secara eksklusif

menginfeksi manusia dan menimbulkan dua sindroma klinis yang berbeda, yaitu varisela dan

herpes zooster. Herpes zooster terjadi akibat aktifnya kembali virus Varicella zoost er dari

radiks dorsalis atau ganglia nervus kranialis, yang ada sejak infeksi primer varisela (cacar

air).5



2

Gambar 1. Virus Varicella zoost er 6

Herpes zooster secara tipikal mengenai satu atau dua dermatom yang berdekatan. Lesi

berkembang dari bercak lesi eritem yang terpisah menjadi eritem berkelompok yang dapatmengalami pustulasi dan krusta dalam 7 hingga 10 hari. Penyembuhan dapat memakan waktu

hingga 1 bulan dengan meninggalkan bekas jaringan parut, perubahan pigmentasi kulit dan

nyeri.2

Saat infeksi laten teraktivasi, virus berpindah dari ganglion sensorik spinal atau kranial

(trigeminal) ke kulit melalui serabut saraf, menyebabkan ruam kulit terlokalisir. Erupsi kulit

ini terbatas pada dermatom yang diinervasi oleh ganglion sensorik yang terkena. Nyeri selalu

terjadi pada fase aktivasi. Pada fase awal, pasien menggambarkan nyeri terasa tajam, seperti

ditusuk, dan sangat gatal. Nyeri seperti disayat-sayat adalah gejala yang paling mengganggu.

Gejala biasanya menghilang dalam 1 sampai 2 bulan, tetapi pada beberapa pasien nyeri dan

perasaan tidak nyaman dapat berlangsung lebih lama, bahkan menahun, suatu kondisi yang

dikenal dengan neuralgia pasca herpes.5

Patofisiologi

Menurut Nurmikko dan Dworkin, patofisiologi NPH sampai saat ini belum jelas.

Secara umum dipercaya bahwa herpes zooster diakibatkan oleh perubahan saraf perifer oleh

multiplikasi virus pada ganglion radiks dorsalis, dan migrasi cepat virus sepanjang akson saraf

sensorik perifer menuju jaringan ikat kulit dan subkutan. Proses ini menimbulkan respon

inflamatorik masif pada daerah yang terkena dan menyebabkan nyeri. Nyeri kemudian

berlanjut melalui proses eksitasi dan sensitisasi berkelanjutan terhadap nosiseptor. Proses

inflamatorik melibatkan kornu anterior dan posterior medulla spinalis, ditandai dengan

kerusakan aksonal myelin yang meluas ke perifer dari, sehingga jumlah akhiran saraf di kulit

yang dilayani neuron ini berkurang.5



3

Nyer i yang berhubungan dengan zooster akut dan NPH bersi at neuropati yang

digambarkan melalui fenomena nosiseptor yang ir itabel dan sensitisasi sentral Lamina

superf isial substansi gelatinosa mener ima serabut saraf nyer i diameter kecil (serabut C) dan

lapisan lebih dalam mener ima serabut dengan diameter yang lebih besar (mekanoreseptor

A). Setelah kerusakan serabut saraf, terminal serabut saraf C mengalami atrof i dan ter jadi

sprout ing serabut saraf A ke kornu dorsalis superf icial. Jika ini ter jadi, rangsangan

nonnoksius mekanoreseptor di kulit akan mengak ti asi area kornu dorsalis yang

menghasilkan impuls nyer i dan ber lanjut ke level yang lebih tinggi. Proses sentisisasi sentral

selanjutnya impuls aferen diperkuat ( mplifi¡ d ), melalui ker ja reseptor N-Methyl-D-Aspar tate

(NMDA) dan menimbulkan nyer i spontan dan nyer i ¡ voked .5 Mekanisme ini dapat dilihat

pada gambar di bawah ini.

Gambar 2. Kerusakan serabut C pada PNH5

Setelah kerusakan, neuron per ifer mengalami spontaneous dischar g e, memilik i

ambang ak tivasi yang lebih rendah dan menunjukkan respon yang ber lebihan terhadap

stimuli. Per tumbuhan aksonal setelah cedera menyebabkan timbulnyasprout ing . Ak tivitas

per ifer yang ber lebihan diperk irakan menyebabkan hipereksitabilitas kornu dorsalis, dan

diikuti oleh respon ber lebihan susunan saraf sentral terhadap semua input. Perubahan ini

serabut A dan

serabut C

Ganglion dorsalis

Garis pertengahan

medulla spinalis

serabut A

Terjadi kerusakan

pada serabut C



5

Penatalaksanaan Neuralgia Pasca Herpes (HNP)

Saat ini terapi NPH difokuskan pada penggunaan psikotropik dan antikonvulsan.

Terapi farmakologis memberi keuntungan dan efektif dalam menurunkan kualitas nyeri dan

memperbaiki kualitas hidup pasien, termasuk pemakaian antidepresan trisiklik, antikonvulsan,

agen topikal, analgesik opioid dan tramadol.4

Anti depresan trisiklik telah menjadi obat lini pertama dalam pengobatan NPH.

Amitriptilin merupakan obat anti depresan yang paling banyak digunakan. Walaupun

demikian, amitriptilin memiliki banyak efek samping, seperti sedasi, efek antikolinergik, dan

hipotensi postural2. Untuk mengurangi efek samping, semua obat anti depresan trisiklik harus

diberikan dalam dosis yang rendah dan dititrasi perlahan-lahan sehingga terjadi toleransi,3

Antikonvulsan, terutama nonsod ium channel bl ocking ag ent seperti gabapentin dan

pregabalin juga tampaknya cukup efektif. Mekanisme kerja obat golongan ini diperkirakanmelalui penurunan sensitisasi sentral misalnya inhibisi pelepasan asam amino esksitatorik

(glutamate), dan mungkin juga meningkatkan reaksi inhibisi susunan saraf sentral melalui

transmisi GABA-ergik. Efek samping dari gabapentin yaitu somnolen dan pusing. Tetapi efek

samping ini secara umum dapat ditoleransi dengan baik.5

Antikonvulsan lain seperti karbamazepin, fenitoin, dan asam valproat juga bermanfaat

dalam mengurangi nyeri akibat NPH, efektifitasnya belum begitu meyakinkan, bila

dibandingkan kasus nyeri neuropatik lain seperti neuralgia trigeminal, dan nyeri neuropati

diabetikum. Menurut Kochar dan Criscuolo, okskarabazepin dapat digunakan sebagai

alternatif terapi pengganti bila nyeri NPH tidak responsif terhadap karbamazepin atau

gabapentin. Namun penggunaan golongan benzodiazepin tidak efektif dalam penanganan

NPH jangka panjang. Obat ini cenderung menimbulkan depresi saraf pusat dan

ketergantungan.5

Agen topikal dapat digunakan terutama bila terdapat gejala alodinia pada kulit yang

prominen. Keuntungan pemakaian obat dengan cara ini adalah tidak adanya efek samping

sistemik.2

Kapsaisin sebagai agen topikal berpean dalam pengobatan NPH meskipun cara

kerja kapsaisin itu sendiri belum diketahui. obat anti inflamasi nonsteroid dan anestesi lokal

juga dapat digunakan. Rowbotham melaporkan adanya perbaikan rasa nyeri dengan

penggunaan lidokain tempel ataupun dalam gel.3

Antagonis reseptor NDMA (N Methyl D Aspar t at e), seperti mamantin dan

dekstrometorfan dalam kombinasi dengan opioid secara klinis dapat memberi manfaat pada

kasus-kasus sulit.2

Efek menguntungkan ini mungkin karena adanya fakta bahwa opioid dapat

bekerja di presinaptik pada serabut saraf C untuk mengurangi pelepasan transmiter sehingga



6

menghasilkan inhibisi sinergistik pada antagonis NDMA pascasinaps. Sebagai tambahan

antagonis reseptor NDMA dapat mencegah toleransi terhadap opioid, sehingga dapat

membatasi kebutuhan dosis masing-masing obat. Meski demikian efek samping antagonis

NDMA seperti ansietas dan hiperakusis membatasi kegunannya, misalnya pada kelamin dan

antagonis NDMA lainnya.5

Pemilihan obat bergantung pada kemampuan pasien dalam mentoleransi efek samping

dan urgensi kebutuhan akan pengurangan rasa nyeri. Misalnya, pada pasien dengan penyakit

jantung iskemik atau hipotensi ortostatik, gabapentin mungkin lebih aman, karena bebas dari

efek samping kardiovaskular dibanding dengan golongan antidepresan trisiklik. Pada pasien

dengan insomnia atau depresi penggunaan antidepresan trisiklik akan lebih bermanfaat.5

Terapi vitamin juga telah dipertimbangkan diberikan kepada pasien dengan NPH.

Pemberian vitamin E, suatu antioksidan juga dipertimbangkan efektif pada nyeri NPH.Metilkobalamin, bentuk aktif dari vitamin B12, dapat memperbaiki kerusakan saraf perifer

dan memperbaiki regenerasi saraf. Pemakaian kortikosteroid baik oral maupun injeksi tidak

terbukti secara signifikan bermanfaat dalam pengobatan NPH.3

Pemakaian obat anastetik

secara injeksi lokal dan regional serta blok ganglion simpatis, juga telah diteliti, tetapi tidak

menunjukkan hasil yang signifikan secara klinis.5

Obat-obat yang dapat dipakai untuk meredakan nyeri neuropati akibat NPH dapat

dilihat dalam tabel berikut.

Obat-obatan DosisAgen topikal

Kapsaisin krim

Lidokain

(xylocain) patch

Oleskan pada lokasi yang terkena 2-5x sehari

Tempelkan pada lokasi terkena setiap 4-12 jam bila dibutuhkan

Antidepresan trisiklik

Amitriptilin

Nortriptilin

Imipiramine

Desipramin

0-25 mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 25mg setiap 2 sampai 4 minggu

sampai respon adekuat atau dosis maksimum 150mg perhari



25 mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 25mg setiap 2 sampai 4 minggusampai respon adekuat atau dosis maksimum 150mg perhari





7

Antikonvulsan

Fenitoin

Karbamazepin

Gabapetin

Pregabalin

.

100-300mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 100mg setiap 3 hari respon

adekuat atau kadar dalam darah 10-20µg per ml (40-80 µmol per L)

100-300mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 100mg setiap 3 hari sampai

dosis 200mg 3x sehari respon adekuat atau kadar dalam darah 6-12µg per ml (25,4-50,8 µmol per L)

100-300mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 100mg setiap 3 hari sampai

dosis 200mg 3x sehari respon adekuat.

75mg oral sbelum tidur, naikkan dosis 150-300mg setiap 2 hari jika

diperlukan atau dapat ditoleransi.

Gambar 4. Pilihan obat pada neuralgia pasca herpes5

Prediksi dan Pencegahan Neuralgia Pasca Herpes (NPH)

Menurut Catala dan Perrandiz, prediksi NPH mempertimbangkan faktor risiko seperti

yang telah disinggung di atas. Kombinasi agen antiviral dan usaha agresif untuk mengurangi

nyeri akut pada pasien dengan herpes zooster dapat mengurangi risiko NPH dan mengurangi

kerusakan saraf dan nyeri akut. Terapi antiviral akan mengurangi nyeri, yang merupakan

risiko mayor NPH dalam menginisisasi mekanisme sentral nyeri kronik.5

Prediktor positif terjadinya NPH adalah usia tua, adanya nyeri prodromal yang

signifikan dan berlangsung lama, nyeri akut moderat sampai berat, dan ruam kulit yang parah.Perlu dipertimbangkan pula bahwa risiko akan meningkat pada usia 50 tahun ke atas dan

kecenderungan ansietas. Penurunan imunitas seluler progresif pada usia tua diperkirakan

berperan penting. Derajat nyeri dan keparahan fase akut sebagai risiko terjadinya NPH.2

Obat antiviral yang telah disetujui FDA untuk dipergunakan sebagai terapi oral herpes

zooster akut adalah asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir. Valasiklovir adalah bentuk

prodrug dari asiklovir, sementara famsiklovir adalah bentuk prodrug dari turunan glikosida

lain yaitu pansiklovir. Obat-obat aktif ini secara inisial difosforilasi oleh VZV-spesific thy

mid line kinase pada sel yang terinfeksi, selanjutnya asiklovir dan penseklovir akanmenghambat aktifitas DNA polymerase virus dan menghentikan replikasi VZV.

5

Valasiklovir saat di peredaran darah akan berubah bentuk menjadi asiklovir dengan

kadar yang lebih tinggi. Hal ini akan berkaitan dengan potensi yang lebih baik untuk penetrasi

sel saraf sensorik yang terinfeksi VZV dan berhubungan dengan perbaikan hasil yang

dicapai.5 Algoritma penatalaksanaan herpes untuk pencegahan dan prediksi NPH dapat dilihat

pada gambar berikut.



8

Gambar 5 Algoritma Penatalaksanaan NPH5

Prognosis

Jika kerusakan saraf minimal, maka penyembuhan sempurna biasanya didapatkan

dalam waktu beberapa minggu. Namun bila kerusakan saraf lebih berat maka penyembuhan

ya

tidak

Sindrom Ramsa -H7 nt

Herpes zooster

akut

Sediakan

analgesic yang

tepat

Pertimbangkan

pemeriksaan

penunjang

Nyeri akut

N eri terkait

Usia >50

tahun ?

Durasi

ruam > 72

jam ?

Durasi ruam

< 7 hari ?

Pertimbangkan

pemeriksaan

penunjang

Berikan

asiklovir 800 mg

5 kali sehari

selama 7 hari

atau valaksilovir

1000mg tiga

kali sehari

selama 7 hari

Berikan asiklovir 800 mg 5 kali sehari selama 7

hari atau valaksilovir 1000mg tiga kali sehari

selama 7 hari atau f amsiklovir 250mg tiga kali

sehari atau (UK) atau 500mg tiga kali sehari

(USA dan beberapa negara tertentu) dan

konsultasikan

Nyeri

? Berikan amitriptilin dosis

rendah selama 4 8

minggu dan berikan analgesik.

Follow up

selama 8

minggu

Nyeri

hilang?

Lanjutkan terapi sampai

3-6 bulan setelah nyeri

hilang. Kemudian

turunkan dosis

Rujuk ke

klinik

khusus nyeri

ya

ya

ya

ya

tidak tidak

tidak

tidak

ya

ya

tidak



9

sempurna sulit didapat walaupun sudah memakan waktu beberapa bulan. Penyembuhan akan

memberikan hasil yang lebih baik jika pengobatan diberikan sesegera mungkin setelah

timbulnya gejala. Penyembuhan sempurna dapat mencapai 70% bila pengobatan dilakukan

paling tidak tiga kali setelah gejala pertama dirasakan. Namun bila pengobatan dilakukan

lebih dari itu maka kesembuhan sempurna menurun hingga 50%.6

Ringkasan

Neuralgia pasca herpes adalah suatu komplikasi dari infeksi herpes zooster yang

paling sering terjadi, nyeri yang timbul terjadi akibat perubahan saraf perifer oleh

multiplikasi virus pada ganglion radiks dorsalis sehingga menimbulkan respon inflamatorik

masif pada daerah yang terkena dan menyebabkan nyeri. Nyeri kemudian berlanjut melalui

proses eksitasi dan sensitisasi berkelanjutan terhadap nosiseptor, neuron aferen primer.peningkatan usia, nyeri prodromal, dan beratnya ruam menjadi faktor risiko dari NPH.

Penatalaksanaan untuk NPH difokuskan pada penggunaan antidepresan dan

antikonvulsan yang efektif untuk menurunkan kualitas nyeri. Anestetik lokal, anti inflamasi

nonsteroid dan kapsaisin juga dapat digunakan sebagai obat topikal. Penggunaan antiviral

seperti asiklovir dapat digunakan sebagai pecegahan terhadap terjadinya NPH.

Daftar Pustaka

1. Straus Stephen E, Michael N. Oxman, Kenneth E. Sammader. Varicella and Herpes

Z oost er . In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, eds.

Fit zpat rick¶ s Der matol og y in General Med icine, 7 th

ed. Chicago: Mcgraw-Hill

Company; 2008.p.1885-98.

2. James WD, Berger TG and Elston DM. Herpes Virus. In: James WD, Berger TG and

Elston DM, eds. And rew¶ s Disease of T he Skin Clinical Der matol og y. 10th ed .

Philadelpia: Aunders; 2006.p. 367-88.

3. Dworkin, Robert H. and Kenneth E. Schmader. Treatment and Pre8

ent ion of

P ostherpet ic N eural g ia. In: Goldstein, Ellie J. C, eds. Clinical Pract ice. New York:

Department of Anesthesiology, University of Rochester School of Medicine and

Dentistry, Rochester; 2003.p. 1-7.

4. Ghassan E. Kanazi, Robert W. Johnson and Robert H. Dworkin. In: Treatment of

P ostherpet ic N eural g ia. New York: University of Rochester School of Medicine and

Dentistry, Rochester; 2000.p.1-14.



11

Diskusi

1. Rasa nyeri seperti apa yang dirasakan oleh pasien dengan NPH?

Manifestasi klinis dari NPH dapat berupa rasa gatal spontan atau rasa terbakar, nyeri

shoot ing par oxysmal, alodinia (nyeri yang dibangkitkan oleh stimulus yang biasanya

tidak menyebabkan nyeri, dapat statis maupun dinamis), dan hiperalgesia (nyeri yang

dibangkitkan oleh rangsangan nyeri secara berlebihan).5

pembagian klinis NPH dapat

dilihat pada gambar di bawah ini.

2. Apakah terapi obat untuk nyeri prodromal herpes zooster dan NPH sama??

Tidak. Nyeri prodromal yang menyertai munculnya erupsi ruam pada herpes zooster

bukan merupakan suatu nyeri neuropati sehingga penatalaksanaan nyeri cukup dengan

memberikan analgetik yang sesuai, seperti asam mefenamat.

NYERI NEUROPATI

spontan

Terus-menerus paroksismal

Bangkitan

Stimulasi suhu/mekanik

yang tidak merangsang

Stimulasi

suhu/mekanik

yang merangsang

Alodinia

mekanik

Alodinia

termal hiperalgesia

Mekanik

Hiperalgesia

termal

Dinamis dan statis

referat vijay hnp print

Documents