referattt radiologi print
TRANSCRIPT
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
1/30
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar BelakangKanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan
penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit
ini membutuhkan ketrampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan
pendekatan multidisiplin kedokteran. Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang
erat dan terpadu antara ahli paru dengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi
anatomi, ahli radiologi terapi dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi medik dan
ahli-ahli lainnya. Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung
pada kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker
paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis
dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas
hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat
menyembuhkannya. Pilihan terapi harusdapat segera dilakukan, mengingat
buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam
beberapa kasus penderita kanker paru membutuhkan penangan sesegera mungkin
meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan. Kanker paru dalam arti luas adalah
semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru
sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). Dalam
pedoman penatalaksanaan ini yang dimaksud dengan kanker paru ialah kanker
paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma
bronkus (bronchogenic carcinoma). Menurut konsep masa kini kanker adalah
penyakit gen.
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
2/30
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. AnatomiBatang tenggorok (trachea) ini bercabang dua masing-masing
dinamakan bronchus, satu untuk paru-paru kiri dan satu paru-paru kanan.
Tiap cabang bronchi besar bercabang lagi menjadi beberapa cabang lagi dan
seterusnya sampai cabang yang makin sempit.
Dinding trachea ini berupa cincin tulang rawan yang satu dengan
yanglainya dihubungkan oleh jaringan pengikat sehingga merupakan paru
yang supeldan kokoh.Dindingnya makin ke ujung makin menipis dan tulang
rawanya makinberkurang.Bronchi yang halus ini dinamakan bronchioli. Pipa
bronchi yang halusdinamakan bronchioli respiratori, yang akhirnya melebar
merupakan kantongberbentuk corong (acinus). Dinding acinus ini tidak rata,merupakan gelembung-gelembung paru (alveoli). Masing-masing alveolus
berdinding tipis yang terdiri hanya dari satu lapisan selaput epitheel disebut
epitheel alveolar atau epitheel respiratori. Jadi paru tidak lain adalah trachea
yang bercabang-cabang terus menerus,sampai cabang yang paling halus
terakhir sebagai kantong yang tertutup. Jumlah acini mencapai beberapa juta
sehingga jumlah alveoli1750 juta. Ruangan rongga dada yang ditempati
paru terbagi dalam banyak sekali ruangan yang sangat kecil dengan
permukaan dinding seluas100m2.
Perluasan dinding alveoli ini penting sekali bagi terlaksananya
pertukaran gas antara darah dengan udara paru. Makin luas permukaan
dinding ini dalam kesatuan waktu. Pipa dan acini yang halus ini tidak
tergantung begitu saja, namun diikat dan dihubungkan oleh jaringan pengikat,
sehingga terjadi beberapa bagian yang agak besar yang dinamakan lobus.
Paru sebelah kanan terdiri dari tiga lobus, paru sebelah kiri dua lobus.
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
3/30
3
Jaringan pengikat tersebut mengandung banyak sekali serabut elastis,
pembuluh darah, pembuluh limphe dan serabut syaraf.
1. Otot-Otot PernapasanPada waktu pernapasan biasa (waktu istirahat) yang bekerja hanya
otot-otot pernapasan reguler yaitu: musculi diaphragma dan musculi
intercostals. Apabila pernapasan dipergiat maka akan di bantu oleh otot-
otot pernapsan auxiliair. Apabila kita melakukan tarik napas, yang
bekerja adalah musculi diaphragma da musculi intercostale externi dan
beberapa otot pembantu(auxiliair). Otot-otot inspirasi auiliair antara lain :
a. Musculi anterior medius dan posteriorb. Musculus seratus posterior posterior dan seratus anteriorc. Musculi sterno-cledio-mastoideusd. Musculi pectoralis major dan minore. Musculi rhomboideus
2. Alat-alat Pernapasan (Apparatus Respiratoris)Bila kita mengetahui jalan dari udara masuk melalui hidung
makaberturut-turut akan melelui:
a. Cavum nasi(rongga hidung)b. Cavum oris(rongga mulut)
c. Pharinx
d. Larynx
e. Trachea
f. Bronchus
g. Bronchiolus
h. Bronchiolus respiratoris
i. Ductulus alveolaris
j. Alveolus
Dari uraian diatas maka peulis sedikit menguraikan proses
jalannya udara melalui beberapa item yang adayaitu :
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
4/30
4
a. Cavum Nasi (Rongga hidung), disini udara pernapasan biasanyamelalui rongga hidung dan didalm rongga hidung terdapat suatu sekat
(septum nasi) dan choncainasalis yang terdiri dari tiga bagian :
superior, media dan superior yang dilapisi oleh jaringan yang banyak
mengandung pembuluh darah kapiler. Bagian luar banyak ditumbuhi
bulu (silia). Silia ini berfungsi sebagi filter dan conchae berfungsi agar
udara yang masuk kedalam paru-paru memiliki suhu yang sama
dengan suhu didalam paru-paru, selain itu menghasilkan suatu lendir
yang berfungsi untuk menangkap debu-debu yang masuk bersama
udara pernapasan.
b. Pharynx, Sebenarnya udara maupun makanan melewati daerah ini dansecara bergantian jalan ini dilewati. Kalau kita sedang memakan
makanan maka kita tidak dapat bernafas karena tenggorokan tertutup
oleh Ephyglotis. Sesudah makanan masuk maka kita baru dapat
bernapas kembali seperti sediakala karena ephyglotis terbuka.
c. Larynx merupakan saluran masuk ke trachea dan mempunyai dindingserta tulangrawan/cartilago. Dindingnya merupakan mesthelium dan
dilapisi oleh jaringanotot polos. Sebelumnya ephyglotis ini akan
meutup larynx kalau sedang menelan makanan atau minuman.
d. Dari Trachea sampai Alveolus Dinding masih ada cartilagonya dandiantaranya terdapat otot polos dan dindingnya mengandung tunika
mukosa yang menghasilkan kelenjar dan mempunyai silia (rambut
getar). Kelenjar ini disebut mucus dan rambut getar berguna untuk
mendorong debu atau partikel kecil lainya keluar. Sesudah itu trachea
akan bercabang dua : kanan dan kiri dan pada bagian kiri akan
bercabang dua dan sebelah kanan bercabang tiga yang masing-masing
kita sebut bronchus. Didalam bronchus ini masih ada cartilago dan
tunika mukosa yang mengandung mucus dan cilia serta otot polos.
Sesudah itu bawa masuk kedalam cabang-cabang broncus yang
disebut bronchiolus; bronchiolus respiratoris bercabang-cabang yang
disebut ductulusalveolaris; setelah menjadi ductus alveolaris akan
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
5/30
5
menjadi succulus alveolaris danterakhir adalah alveolus itu sendiri.
Alveolus merupakan gelembung-gelembungkecil seperti balon kecil
dan berdinding sangat tipis serta bagian luar dikelilingioleh kapiler-
kapiler darah. Disinilah sebenarnya terjadi proses pertukaran gas.
B. DefinisiKanker paru-paru beras al dari jaringan paru-paru, biasanya dari
lapisan sel di saluran udara. Kanker paru seperti halnya juga kanker
yang lain, yaitu merupakan hasil dari pertumbuhan abnormal sel tubuh.
Pada orang normal, pertumbuhan dan kematian sel diatur sedemikian rupa
sehingga selalu dalam keadaan seimbang. Bila mekanisme ini terganggu
maka selakan tumbuh dengan semena mena sehingga sel tersebut
membesar dengan tidak terkontrol yang kemudian dikenal dengan nama
tumor.
Dua jenis utama kanker ini adalah kanker paru-paru sel kecil
(small cell) dan kanker paru-paru bukan sel kecil (non-small cell).
Jenis kanker ini di diagnosis berdasarkan bentuk sel di
bawahmikrosko p. Lebih dari 80% dari semuak anker pa r u - paru
termasuk dalam jenis kanker bukan sel kecil . Ada 3 subtipe utama dari
kanker paru-paru bukan sel kecil,yaitu adenocarcinoma, carcinoma sel
squamosa dan carcinoma sel besar.
Berdasarkan pertumbuhannya, tumor dibagi menjadi dua jenis
yaitu:
1. Tumor jinakTumor jinak umumnya terlokalisir dan tidak menyebar ke bagian tubuh
yang lain. Tumor jenis ini mudah untuk dihilangkan atau disembuhkan
dengan tuntas.
2. Tumor ganas atau lebih dikenal dengan sebutan kanker.
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
6/30
6
Tumor ganas (kanker) dapat tumbuh dan membesar dengan cepat,
bersifatmerusak organ di sekitarnya serta dapat mengalami metastase
atau menyebar ke organ tubuh yang lain.
Pengobatan kanker sangat terggantung dari stadium atau derajat
pertumbuhandan penyebaran kanker. Seperti halnya sel yang terdapat pada
organ tubuh yanglain, sel paru paru juga dapat mengalami pertumbuhan
abnormal atau kanker. Paru paru sebagai suatu organ juga dapat menerima
penyebaran kanker dari organlainnya, sehingga kanker yang terjadi pada
paru paru bisa berasal dari sel paruparu itu sendiri atau sel kanker yang
berasal dari organ lain.
C. Etiologi dan Faktor ResikoSeperti umumnya kanker yang lain, penyebab yang pasti dari
kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan
suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama
disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik, dan lain-
lain (Amin, 2006). Dibawah ini akan diuraikan mengenai faktor risiko
penyebab terjadinya kanker paru :
1) MerokokMenurut Van Houtte, merokok merupakan faktor yang
berperan paling penting, yaitu 85% dari seluruh kasus ( Wilson,
2005). Rokok mengandung lebih dari 4000 bahan kimia, diantaranya
telah diidentifikasi dapat menyebabkan kanker. Kejadian kanker paru
pada perokok dipengaruhi oleh usia mulai merokok, jumlah batang
rokok yang diisap setiap hari, lamanya kebiasaan merokok, dan
lamanya berhenti merokok (Stoppler,2010).
2) Perokok pasifSemakin banyak orang yang tertarik dengan hubungan antara
perokok pasif, atau mengisap asap rokok yang ditemukan oleh orang
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
7/30
7
lain di dalam ruang tertutup, dengan risiko terjadinya kanker paru.
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada orang-orang yang
tidak merokok, tetapi mengisap asap dari orang lain, risiko mendapat
kanker paru meningkat dua kali (Wilson, 2005).
3) Polusi udaraKematian akibat kanker paru juga berkaitan dengan polusi
udara, tetapi pengaruhnya kecil bila dibandingkan dengan merokok
kretek. Kematian akibat kanker paru jumlahnya dua kali lebih banyak
di daerah perkotaan dibandingkan dengan daerah pedesaan. Bukti
statistik juga menyatakan bahwa penyakit ini lebih sering ditemukan
pada masyarakat dengan kelas tingkat sosial ekonomi yang paling
rendah dan berkurang pada mereka dengan kelas yang lebih tinggi.
Hal ini, sebagian dapat dijelaskan dari kenyataan bahwa kelompok
sosial ekonomi yang lebih rendah cenderung hidup lebih dekat dengan
tempat pekerjaan mereka, tempat udara kemungkinan besar lebih
tercemar oleh polusi. Suatu karsinogen yang ditemukan dalam udara
polusi (juga ditemukan pada asap rokok) adalah 3,4 benzpiren
(Wilson, 2005).
4) Paparan zat karsinogenBeberapa zat karsinogen seperti asbestos, uranium, radon,
arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, dan vinil klorida dapat
menyebabkan kanker paru (Amin, 2006). Risiko kanker paru di antarapekerja yang menangani asbes kira-kira sepuluh kali lebih besar
daripada masyarakat umum. Risiko kanker paru baik akibat kontak
dengan asbes maupun uranium meningkat kalau orang tersebut juga
merokok.
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
8/30
8
5) DietBeberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi
terhadap betakarotene, selenium, dan vitamin A menyebabkan
tingginya risiko terkena kanker paru (Amin, 2006).
6) GenetikTerdapat bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker paru
berisiko lebih besar terkena penyakit ini. Penelitian sitogenik dan
genetik molekuler memperlihatkan bahwa mutasi pada protoonkogen
dan gen-gen penekan tumor memiliki arti penting dalam timbul dan
berkembangnya kanker paru. Tujuan khususnya adalah pengaktifan
onkogen (termasuk juga gen-genK-ras dan myc)
D. Patofisiologi
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
9/30
9
E. Diagnosa dan PenderajatanTujuan pemeriksaan diagnosis adalah untuk menentukan jenis
histopatologi kanker, lokasi tumor sertapenderajatannya yang selanjutnya
diperiukan untuk menetapkan kebijakan pengobatan.
1. Deteksi diniKeluhan dan gejala penyakit ini tidak spesifik, seperti batuk
darah, batuk kronik, berat badan menurundan gejala lain yang juga
dapat dijurnpai pada jenis penyakit paru lain. Penernuan dini penyakit
iniberdasarkan keluhan saja jarang terjadi, biasanya keluhan yang
ringan terjadi pada mereka yang telahmemasuki stage II dan III. Di
Indonesia kasus kanker paru terdiagnosis ketika penyakit telah
beradapada staging lanjut. Dengan rneningkatnya kesadaran masyarakat
tentang penyakit ini, disertai denganmeningkatnya pengetahuan dokter
dan peralatan diagnostik maka pendeteksian dini seharusnya
dapatdilakukan.Sasaran untuk deteksi dini terutama ditujukan pada
subyek dengan risiko tinggi yaitu:
Laki -laki, usia lebih dari 40 tahun, perokok
Paparan industri tertentu
Dengan satu atau lebih gejala: batuk darah, batuk kronik, sesak
napas,nyeri dada dan berat badan menurun.
Golongan lain yang perlu diwaspadai adalah perempuan
perokok pasif dengan salah satu gejala di atasdan seseorang yang
dengan gejala klinik : batuk darah, batuk kronik, sakit dada, penurunan
berat badan tanpa penyakit yang jelas. Riwayat tentang anggota
keluarga dekat yang menderita kanker parujuga perlu jadi faktor
pertimbangan. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk deteksi dini ini,
selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan radio toraks dan
pemeriksaan sitologi sputum. Jika ada kecurigaan kanker paru,
penderita sebaiknya segera dirujuk ke spesialis paru agar tindakan
diagnostik lebih lanjut dapat dilakukan lebih cepat dan terarah.
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
10/30
10
2. Prosedur diagnostika. Gambaran Klinik
Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda
dari penyakit paru lainnya, terdiri darikeluhan subyektif dan gejala
obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan
perjalananpenyakit, serta faktorfaktor lain yang sering sangat
membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utamadapat berupa :
Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga
purulen)
Batuk darah
Sesak napas
Suara serak
Sakit dada
Sulit / sakit menelan
Benjolan di pangkal leher
Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan
dengan rasa nyeri yang.
Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan
akibat metastasis di luar paru,seperti kelainan yang timbul karena
kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang kaki.
Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti :
Berat badan berkurang
Nafsu makan hilang
Demam hilang timbul
Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic pulmonary
osteoartheopathy", trombosis vena perifer dan neuropatia.
b. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan
teliti. Hasil yang didapat sangatbergantung pada kelainan saat
pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan terletak
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
11/30
11
diperifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan.
Tumor dengan ukuran besar,terlebih bila disertai atelektasis sebagai
akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan venacava akan
memberikan hasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat
memberikan datauntuk penentuan stage penyakit, seperti pembesaran
KGB atau tumor diluar paru. Metastasis keorgan lain juga dapat
dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk
mendeteksipeninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur
sebagai akibat metastasis ke tulang.
c. Gambaran RadiologisHasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan
penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor
primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan
sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks
PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey,
USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak
kelainan, ukuran tumor dan metastasis.
1). Foto toraks : Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat
dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm.
Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler,
disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor
juga dapat ditemukan telah invasi ke dindingdada, efusi pleura,
efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan
keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan
dengan foto toraks saja. Kewaspadaan dokter terhadap
kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit paru
dengan gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting
diingatkan. Seorang penderita yang tergolong dalam golongan
resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus
disertai difollowup yang teliti. Pemberian OAT yang tidak
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
12/30
12
menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan
harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain
masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah
pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan
dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut. Bila foto
toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus
diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang
atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada
tumor primer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila
cairan bersifat produktif, dan/atau cairan serohemoragik.
Gambar 1. Gambaran Radioopaque di Paru Kiri
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
13/30
13
Gambar 2. Massa di Hilus
Gambar 3. Cavited brochiogenic carcinoma
2).CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat menentukan
kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan
dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm
secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
14/30
14
juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan
terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura
yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan
dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan,
keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage
juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat
dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan
metastasis intrapulmoner.
Gambar 4. Ct-scan massa paru
3).Pemeriksaan radiologik lain : Kekurangan dari foto toraks dan
CT-scan toraks adalah tidak mampumendeteksi telah terjadinya
metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik
lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulangkepala / jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat
mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG
abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar
adrenal dan organ lain dalam rongga perut.
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
15/30
15
d. Pemeriksaan Khusus
1). Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan
diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk dapat mengambil
jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas.
Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan
mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor
misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif,
mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti
dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan
atau kerokan bronkus.
Gambar 5. Bronkoskopi, Massa Menutupi Bronkus
Kanan
2). Biopsi aspirasi jarum
Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan,
misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin
berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum,
karena bilasan danbiopsi bronkus saja sering memberikan hasil
negatif.
3).
5). Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
16/30
16
F. PenatalaksanaanPengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-
modaliti terapi). Kenyataanya pada saatpemilihan terapi, sering bukan
hanya diharapkan pada jenis histologis, derajat dan tampilan penderita saja
tetapi juga kondisi non-medisseperti fasiliti yang dimilikirumah sakit dan
ekonomi penderita juga merupakan faktor yang amat menentukan.
1) PembedahanIndikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK
stadium I dan II. Pembedahan jugamerupakan bagian dari combine
modality therapy, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk KPBKSK
stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang
memerlukan intervensi bedah, seperti kankerparu dengan sindroma
vena kava superiror berat.
Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi
lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi
maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya
dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan
diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan
bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi
sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis.
2) RadioterapiRadioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau
paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapimenjadi bagian dari kemoterapi
neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada kondisi tertentu,
radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif. Radiasi
sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk
meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror,
nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor
di tulang atau otak.
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
17/30
17
Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan
beberapa faktor
a. Staging penyakit
b. Status tampilan
c. Fungsi paru
Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus
diketahui :
- Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan
- Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA)
Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 6000
cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu. Syarat
standar sebelum penderita diradiasi adalah :
1. Hb > 10 g%
2. Trombosit > 100.000/mm3
3. Leukosit > 3000/dl
Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni :
1. PS < 70.
2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.
3. Fungsi paru buruk.
3. KemoterapiKemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru.
Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan
(performance status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky atau
menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan
beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada
keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan
4. Rehabilitasi MedikPada penderita kanker paru dapat terjadi gangguan
muskuloskeletal terutama akibat metastasis ke tulang. Manifestasinya
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
18/30
18
dapat berupa inviltrasi ke vetebra atau pendesakan syaraf. Gejala yang
tirnbul berupakesemutan, baal, nyeri dan bahkan dapat terjadi paresis
sampai paralisis otot, dengan akibat akhirterjadinya gangguan
mobilisasi/ambulasi.
Upaya rehabilitasi medik tergantung pada kasus, apakah
operabel atau tidak.
- Bila operabel tindakan rehabilitasi medik adalah preventif dan
restoratif.
- Bila non-operabel tindakan rehabilitasi medik adalah suportif dan
paliatif.
Untuk penderita kanker paru yang akan dibedah perlu
dilakukan rehabilitasi medik prabedah danpascabedah, yang bertujuan
membantu memperoleh hasil optimal tindakan bedah, terutama
untukmencegah komplikasi pascabedah (misalnya: retensi sputum,
paru tidak mengembang) dan mempercepatmobilisasi. Tujuan
program rehabilitasi medik untuk kasus yang nonoperabel adalah
untuk memperbaikidan mempertahankan kemampuan fungsional
penderita yang dinilai berdasarkan skala Karnofsky. Upayaini juga
termasuk penanganan paliatif penderita kanker paru dan layanan
hospis (dirumah sakit atau dirumah).
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
19/30
19
BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Mediastinum adalah suatu bagian penting dari thorax. Mediastinum terletak di
antara kavita pleuralis dan mengandung banyak organ penting dan struktur vital.
Proes penting yang melibatkan mediastinum mencakup emfisema, infeksi,
perdarahan serta banyak jenis kista dan tumor primer. Kelainan sistemik seperti
karsinoma metastatic dan banyak penyakit granulomatosa juga bisa terlibat dalam
mediastinum. Lesi terutama berasal dari esophagus, trakea, jantung dan pembuluh
darah besar biasanya berhubungan dengan susunan organik spesifik yang terlibat
daripada mediastinum. (Sabiston, 1994)
Di dalam Mediastinum terdapat banyak macam kelainan kongenital dan
pembengkakan. Karena pertumbuhannya yang sering lambat tumor mediastinum
biasanya lambat memberikan keluhan mekanik. Keluhan ini kemudian
menimbulkan kecurigaan akan malignancy. (Rasyad, 2009)
Dari tumor mediastinal yang memberikan gejala, setengahnya adalah maligna.
Sebagian besar tumor yang asimptomatik adalah benigna. (Rasyad,2009)
Diagnosis yang lebih dini dan lebih tepat dari proses mediastinum telah
dimungkinkan dengan peningkatan penggunaan rontgen dada, tomografi
komputerisasi (CT Scan), teknik sidik radioisotope dan magnetic resonance
imaging (MRI), serta telah memperbaiki keberhasilan dalam mengobati lesi
mediastinum. Bersama dengan kemajuan dalam teknik diagnostik ini, kemajuan
dalam anestesi, kemoterapi, immunoterapi, dan terapi radiasi telah meningkatkan
kelangsungan hidup serta memperbaiki kualitas hidup. (Sabiston, 1994)
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
20/30
20
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Mediastinum
Batas ruang mediastinum, atas: pintu masuk toraks, bawah: diafragma, lateral:pleura mediastinalis, posterior : tulang belakang, anterior : sternum. Karena
rongga mediastinum tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat
menekan organ penting di sekitarnya dan dapat mengancam jiwa. Kebanyakan
tumor mediastinum tumbuh lambat sehingga pasien sering datang setelah tumor
cukup besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan tumor terhadap organ
sekitarnya.
Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting:
1. Mediastinum superior, mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebratorakal ke-5 dan bagian bawah sternum.
2. Mediastinum anterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafargmadidepan jantung.
3. Mediastinum posterior, dari garis batas mediastinum superior kediafragma dibelakang jantung.
4. Mediastinum medial (tengah), dari garis batas mediastinum superior kediafragma di antara mediastinum anterior dan posterior.
(Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003)
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
21/30
21
2.2 Definisi
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu
rongga di antara paru-paru kanan dan kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri
besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat,
kelenjar getah bening dan salurannya. (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia,
2003)
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di mediastinum yaitu rongga
imaginer di antara paru kiri dan kanan. Mediastinum berisi jantung, pembuluh
darah besar, trakea, timus, kelenjar getah bening dan jaringan ikat. (Elisna
Syahruddin)
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
22/30
22
Tumor adalah suatu benjolan abnormal yanga ada pada tubuh, sedangkan
mediastinum adalah suatu rongga yang terdapat antata paru-paru kanan dan paru-
paru kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri besar, pembuluh darah vena besar,
trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya.
Jadi, Tumor mediastinum adalah tumor yang berada di daerah mediastinum. Tidak
ada hal yang spesifik yang dapat mencegah tumor mediastinum ini. Tetapi jika
kita terbiasa berperilaku hidup sehat insyaalloh kita akan tehindar dari penyakit
tumor dan kanker. (dr. Agus Rahmadi, 2010)
2.3 Etiologi
Secara umum faktor-faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor adalah:
1. Penyebab kimiawiDi berbagai negara ditemukan banyak tumor kulit pada pekerja pembersih
cerobong asap. Zat yang mengandung karbon dianggap sebagai penyebabnya.
1. Faktor genetik (biomolekuler)perubahan genetik termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal dan
pengaruh protein bisa menekan atau meningkatkan perkembangan tumor.
1. Faktor fisikSecara fisik, tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulang-ulang baik trauma
fisik maupun penyinaran. Penyinaran bisa berupa sinar ultraviolet yang berasal ari
sinar matahari maupun sinar lain seperti sinar X (rontgen) dan radiasi bom atom.
1. Faktor nutrisiSalah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang dihasilkan oleh
jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor.
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
23/30
23
1. Penyebab bioorganismeMisalnya virus, pernah dianggap sebagai kunci penyebab tumor dengan
ditemukannya hubungan virus dengan penyakit tumor pada binatang percobaan.
Namun ternyata konsep itu tidak berkembang lanjut pada manusia.
1. Faktor hormonPengaruh hormon dianggap cukup besar, namun mekanisme dan kepastian
peranannya belum jelas. Pengaruh hormone dalam pertumbuhan tumor bisa dilihat
pada organ yang banyak dipengaruhi oleh hormone tersebut.
2.4 Klasifikasi Tumor Mediastinum
1. TimomaThymoma adalah tumor yang berasal dari epitel thymus. Ini adalah tumor yang
banyak terdapat dalam mediastinum bagian depan atas. Dalam golongan umur 50
tahun, tumor ini terdapat dengan frekuensi yang meningkat. Tidak terdapat
preferensi jenis kelamin, suku bangsa atau geografi. Gambaran histologiknya
dapat sangat bervariasi dan dapat terjadi komponen limfositik atau tidak.
Malignitas ditentukan oleh pertumbuhan infiltrate di dalam organ-organ
sekelilingnya dan tidak dalam bentuk histologiknya. Pada 50% kasus terdapat
keluhan lokal. Thymoma juga dapat berhubungan dengan myasthenia gravis,pure
red cell aplasia dan hipogamaglobulinemia. Bagian terbesar Thymoma
mempunyai perjalanan klinis benigna. Penentuan ada atau tidak adanya
penembusan kapsul mempunyai kepentingan prognostic. Metastase jarak jauh
jarang terjadi. Jika mungkin dikerjakan terapi bedah. (Aru W. Sudoyo, 2006)
2. LimfomaSecara keseluruhan, limfoma merupakan keganasan yang paling sering pada
mediastinum. Limfoma adalah tipe kanker yang terjadi pada limfosit (tipe sel
darah putih pada sistem kekebalan tubuh vertebrata). Terdapat banyak tipe
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
24/30
24
limfoma. Limfoma adalah bagian dari grup penyakit yang disebut kanker
Hematological. Pada abad ke-19 dan abad ke-20, penyakit ini disebut penyakit
Hodgkin karena ditemukan oleh Thomas Hodgkin tahun 1832. Limfoma
dikategorikan sebagai limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin.
3. Kista pericardiumIni adalah kista dengan dinding yang tipis, terisi cairan jernih yang selalu dapat
menempel pada perikard dan kadang-kadang berada dalam hubungan terbuka
dengan perikard itu. Yang terbanyak terdapat di ventral, di sudut diafragmajantung. Kista ini juga dikenal sebagai kista coelom. Kista pleuroperikardial
adalah kelainan congenital, tetapi baru muncul manifestasi pada usia dewasa.
Sampai desenium ke 5 atau 6, ukuran tumor biasanya secara lambat bertambah,
tetapi jarang sampai lebih dari 10 cm. pada fluoroskopi, kista-kista ini sering
terlihat sebagai rongga-rongga dengan dinding yang tipis dengan perubahan
bentuk pada pernapasan dalam. Kista-kista coelom di sebelah kanan harus
differensiasi dengan lemak parakardial dan dengan hernia diafragmatika melalui
foramen Morgagni. Kista-kista ini sering terdapt, meskipun tentang hal ini tidak
ada data yang jelas. Kista ini tidak menimbulkan keluhan, infeksi sangat jarang
dan malignitasnya tidak diketahui. Karena itu ekstirpasi hanya diperlukan pada
keraguan yang serius mengenai diagnosisnya atau pada ukuran kista yang sangat
besar.
4. Tumor neurogenikTumor Neurogen merupakan tumor mediastinal yang terbanyak terdapat,
manifestasinya hampir selalu sebagai tumor bulat atau oval, berbatas licin, terletak
jaug di mediastinum belakang. Tumor ini dapat berasal dari saraf intercostals,
ganglia simpatis, dan dari sel-sel yang mempunyai cirri kemoreseptor. Tumor ini
dapat terjadi pada semua umur, tetapi relative frekuen pada umur anak. (Aru W.
Sudoyo, 2006)
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
25/30
25
Banyak Tumor Nerogenik menimbulkan beberapa gejala dan ditemukan pada foto
thorax rutin. Gejala biasanya merupakan akibat dari penekanan pada struktur yang
berdekatan. Nyeri dada atau punggung biasanya akibat kompresi atau invasi
tumor pada nervus interkostalis atau erosi tulang yang berdekatan. Batuk dan
dispneu merupakan gejala yang berhubungan dengan kompresi batang
trakeobronchus. Sewaktu tumor tumbuh lebih besar di dalam mediastinum
posterosuperior, maka tumor ini bisa menyebabkan sindrom pancoast atau Horner
karena kompresi peleksus brakhialis atau rantai simpatis servikalis.
2.5 Patofisiologi
Sebagaimana bentuk kanker/karsinoma lain, penyebab dari timbulnya
karsinoma jaringan mediastinum belum diketahui secara pasti; namun diduga
berbagai faktor predisposisi yang kompleks berperan dalam menimbulkan
manifestasi tumbuhnya jaringan/sel-sel kanker pada jaringan mediastinum.
Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu yang relatif
singkat maupun timbul dalam suatu proses yang memakan waku bertahun-tahun
untuk menimbulkan manifestasi klinik. Adakalanya berbagai bentuk karsinoma
sulit terdeteksi secara pasti dan cepat oleh tim kesehatan. Diperlukan berbagai
pemeriksaan akurat untuk menentukan masalah adanya kanker pada suatu
jaringan.
Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang berproliferasi maka
secara mekanik menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya; pelepasan
berbagai substansia pada jaringan normal seperti prostalandin, radikal bebas dan
protein-protein reaktif secara berlebihan sebagai ikutan dari timbulnya karsinoma
meningkatkan daya rusak sel-sel kanker terhadap jaringan sekitarnya; terutama
jaringan yang memiliki ikatan yang relatif lemah.
Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang longgar
mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari jaringan kanker lebih mudah untuk
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
26/30
26
pecah dan menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya (metastase) melalui
kelenjar, pembuluh darah maupun melalui peristiwa mekanis dalam tubuh.
Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara mekanik
menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta dapat
menimbulkan destruksi jaringan sekitar; yang menimbulkan manifestasi seperti
penyakit infeksi pernafasan lain seperti sesak nafas, nyeri inspirasi, peningkatan
produksi sputum, bahkan batuk darah atau lendir berwarna merah (hemaptoe)
manakala telah melibatkan banyak kerusakan pembuluh darah.
Kondisi kanker juga meningkatkan resiko timbulnya infeksi sekunder; sehingga
kadangkala manifestasi klinik yang lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran
nafas seperti pneumonia, tuberkulosis walaupun mungkin secara klinik pada
kanker ini kurang dijumpai gejala demam yang menonjol.
2.6 Manifestasi Klinis
1. Mengeluh sesak nafas, nyeri dada, nyeri dan sesak pada posisi tertentu(menelungkup)
2. Sekret berlebihan3. Batuk dengan atau tanpa dahak4. Riwayat kanker pada keluarga atau pada klien5. Pernafasan tidak simetris6. Unilateral Flail Chest7. Effusi pleura8. Egophonia pada daerah sternum9. Pekak/redup abnormal pada mediastinum serta basal paru10.Wheezing unilateral/bilateral11.Ronchii
Sebagian besar pasien tumor mediastinum akan memperlihatkan gejala pada
waktu presentasi .Kebanyakan kelompok melaporkan bahwa antara 56 dan 65
persen pasien menderita gejala pada waktu penyajian, dan penderita dengan lesi
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
27/30
27
ganas jauh lebih mungkin menunjukkan gejala pada waktu presentasi. Tetapi,
dengan peningkatan penggunaan rontgenografi dada rutin, sebagian besar massa
mediastinum terlihat pada pasien yang asimtomatik. Adanya gejala pada pasien
dengan massa mediastinum mempunyai kepentingan prognosis dan
menggambarkan lebih tingginya kemungkinan neoplasma ganas.
Massa mediastinum bisa ditemukan dalam pasien asimtomatik, pada foto thorax
rutin atau bisa menyebabkan gejala karena efek mekanik local sekunder terhadap
kompresi tumor atau invasi struktur mediastinum. Gejala sistemik bisa
nonspesifik atau bisa membentuk kompleks gejala yang sebenarnya patogmonik
untuk neoplasma spesifik.
Keluhan yang biasanya dirasakan adalah :
1. Batuk atau stridor karena tekanan pada trachea atau bronchi utama.2. Gangguan menelan karena kompresi esophagus.3. Vena leher yang mengembang pada sindroma vena cava superior.4. Suara serak karena tekanan pada nerves laryngeus inferior.5. Serangan batuk dan spasme bronchus karena tekanan pada nervus vagus.
Walaupun gejala sistemik yang samar-samar dari anoreksia, penurunan berat
badan dan meningkatnya rasa lelah mungkin menjadi gejala yang disajikan oleh
pasien dengan massa mediastinum, namun lebih lazim gejala disebabkan oleh
kompresi local atau invasi oleh neoplasma dari struktur mediastinum yang
berdekatan.
Nyeri dada timbul paling sering pada tumor mediastinum anterosuperior. Nyeri
dada yang serupa biasanya disebabkan oleh kompresi atau invasi dinding dada
posterior dan nervus interkostalis. Kompresi batang trakhebronkhus biasanya
memberikan gejala seperti dispneu, batuk, pneumonitis berulang atau gejala yang
agak jarang yaitu stridor. Keterlibatan esophagus bisa menyebabkan disfagia atau
gejala obstruksi. Keterlibatan nervus laringeus rekuren, rantai simpatis atau plekus
brakhialis masing-masing menimbulkan paralisis plika vokalis, sindrom Horner
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
28/30
28
dan sindrom Pancoast. Tumor mediastinum yang meyebabkan gejala ini paling
sering berlokalisasi pada mediastinum superior. Keterlibatan nervus frenikus bisa
menyebabkan paralisis diafragma.
Pemeriksaan Penunjang
Rontgenografi
Investigasi suatu massa di mediastinum harus dimulai dengan foto dada anterior-
superior, lateral, oblik, esofagogram, dan terakhir tomogram bila perlu. Penentuan
lokasi yang tepat amat penting untuk langkah diagnostic lebih lanjut. CT scanthorax dengan kontras atau angiografi sirkulasi pulmonum/aorta mungkin pula
diperlukan untuk membedakan apakah lesi berasal dari vascular-bukan vascular.
Hal ini perlu menjadi pertimbangan bila bioopsi akan dilakukan, selain itu CT
scan juga berguna untuk menentukan apakah lesi tersebut bersifat kistik atau
tidak. Pada langkah selanjutnya untuk membedakan apakah massa tersebut adalah
tumor metastasis, limfoma atau tuberculosis / sarkoidosis maka mediastinoskopi
dan biopsy perlu dilakukan. (Aru W. Sudoyo, 2006)
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
29/30
29
2.7 Penatalaksanaa
1. Pembedahan : Tindakan bedah memegang peranan utama dalampenanggulangan kasus tumor mediastinum
2. Obat-obatan Immunoterapi : Misalnya interleukin 1 dan alpha interferon3. Kemoterapi
Kemoterapi telah menunjukkan kemampuannya dalam mengobati
beberapa jenis tumor.
4. Radioterapi : Masalah dalam radioterapi adalah membunuh sel kanker dansel jaringan normal. Sedangkan tujuan radioterapi adalah meninggikan
kemampuan untuk membunuh sel tumor dengan kerusakan serendah
mungkin pada sel normal.
-
7/30/2019 Referattt Radiologi Print
30/30
30
DAFTAR PUSTAKA
Landis SH, Mliiray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer 1998. Ca Cancer J Clin 1998;
48:6-29.
Badan penelitian dan pengembangan kesehatan. Survei kesehatan rumah tangga
(SKRT) tahun 1995. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1995.
Stover DE. Women, smoking and lung cancer. Chest 1998; 113:1-2.
Kabat GC. Aspects of the epidemiology of lung cancer in smokers and non-
smokers in the United stated. Lung Cancer 1996; 15:1-20.
Ramanathan RK, Belani CP. Chemotherapy for advanced non-small cell lung
cancer: Past, present, and future. Semin Oncol 1997; 24:440-54.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Kanker Paru Pedoman Diagnosis &
Penatalaksanaan Di Indonesia, Jakarta, 2003
Aru W, Sudoyo, et al, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV.
Penerbit Buku Kedokteran IPD FK UI.
Carter, M. A.,, Gout, dalam Sylvia, A. P. And Lorraine, M. W. (Eds), 2001,
Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi IV, Buku II, 1242-
1246, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Murray, R. K., Granner, D. K., Mayer, P. A., Rodwell, V. M., 1997, Biokimia
Harper, alih bahasa oleh Andry Hartono, Edisi 24, 366-391, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
Sabiston, David C,. 1994, Buku Ajar Bedah, alih bahasa Petrus Adriyanto, Edisi I,
Jilid II, 704-724, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.