refrat mutiplesclerosis lengkap
TRANSCRIPT
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
1/26
REFERAT
MULTIPLE SCLEROSIS
Pembimbing
dr. Hj. Mutia Sinta, Sp. S
dr. Dwi Kusumaningsih, Sp. S
Oleh:
Maulan saputra J500080112
Ayu Rahimah J500080094
Ayu Wulan Sari J500080070
Yeni Nur Ikwal M J500080093
Titin Prihatini J500080037
STASE ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD DR. HARJONOPONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2012
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
2/26
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Multiple sclerosis (MS) pertama kali ditemukan pada tahun 1882
oleh Sir Agustus Deste dari Inggris, akan tetapi Cruveilhier & Charcot
memberi gambaran lebih terperinci tentang adanya plak dan sclerosis pada
susunan saraf pusat. Secara global, diperkirakan prevalensi rata-rata
multiple sclerosis adalah 30 per 100 000. Secara regional, prevalensi
diperkirakan rata-rata multiple sclerosis adalah terbesar di Eropa (80 per
100 000), diikuti oleh Mediterania Timur (14,9), Amerika (8.3), Pasifik
Barat (5), Asia Tenggara (2,8), dan Afrika (0,3). 1, 2
Multiple sklerosis merupakan salah satu gangguan neurologis yang
paling sering menyerang orang pada usia muda. Gejala jarang muncul
sebelum usia 15 tahun atau setelah usia 60 tahun. Multiple sklerosis ditandai
dengan timbulnya destruksi bintik mielin yang meluas diikuti oleh gliosis
pada susbtansia alba susunan saraf pusat. Ciri khas perjalanan multiple
sklerosis adalah serangkaian serangan terbatas yang menyerang bagian
susunan saraf pusat yang berlainan. Masing-masing serangan kemudian
akan memperlihatkan beberapa derajat pengurangan, namun keseluruhan
gambaran adalah suatu keadaan yang makin memburuk.1
Penyakit ini lebih sering ditemukan pada area dengan suhu sedang
dibandingkan daerah iklim tropis. Penyakit ini lebih sering terjadi pada
perempuan daripada laki-laki (1,5:1). Penyakit dapat terjadi pada segala
usia, walaupun onset pertama jarang terjadi pada anak-anak dan orang usia
lanjut. Biasanya usia munculnya gejala antara 20-40 tahun. 3
Multiple sklerosis termasuk penyakit-penyakit demielinisasi. Di
dalam susunan saraf sentral terjadi daerah-daerah yang mengalami
demielinisasi. Gejala-gejalanya hilang timbul dalam serangan-serangan dan
tiap serangan meninggalkan cacat. Gejala-gejala neurologis tergantung dari
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
3/26
bagian yang mengalami kerusakan. Karena keadaan alergi juga dapat
menimbulkan demielinisasi dalam susunan saraf sentral (vaksinasi terhadap
cacar, pengobatan anti-rabies), orang menduga bahwa multipel sklerosis
juga merupakan penyakit auto-immune.4
B. Tujuan
Referat ini ditulis bertujuan untuk memahami definisi, etiologi,
patogenesis, klasifikasi, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding,
penatalaksanaan dan prognosis dari multiple sclerosis.
3
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
4/26
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Multiple sclerosis adalah suatu peradangan yang terjadi di otak dan
sumsum tulang belakang yang menyerang daerah substansia alba dan
merupakan penyebab utama kecacatan pada dewasa muda. Penyebabnya
dapat disebabkan oleh banyak faktor, terutama proses autoimun. Focal
lymphocytic infiltration atau sel T bermigrasi keluar dari lymph node ke
dalam sirkulasi menembus sawar darah otak (blood brain barrier) secara
terus-menerus menuju lokasi dan melakukan penyerangan pada antigen
myelin pada sistem saraf pusat seperti yang umum terjadi pada setiap
infeksi. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya inflamasi, kerusakan pada
myelin (demielinisasi), neuroaxonal injury, astrogliosis, dan proses
degenerative. 1
B. Epidemiologi
Menurut National Multiple Sclerosis Society, kira-kira 400,000
orang Amerika tercatat menderita MS, dan pada setiap minggunya sekitar
200 orang didiagnosis MS. Di seluruh dunia, MS mungkin diderita 2.5 juta
individu. Umumnya serangan terjadi dalam dekade ketiga dan keempat,
walaupun penyakit ini bisa mulai dalam masa kanak-kanak dan juga di
atas usia 60 tahun. Secara keseluruhan, MS terjadi lebih sering pada
wanita dibandingkan laki-laki, dengan perbandingan adalah kira-kira 2:1. 5
Multipel sklerosis lebih sering ditemukan pada daerah dengan suhu
sedang dibandingkan dengan daerah iklim tropis. Perbedaan etnis pada
insidensi penyakit merupakan argumen kerentanan genetik terhadap
kondisi ini.Akan tetapi, variasi geografis juga memperlihatkan peran
faktor lingkungan, misalnya virus. Hal ini terutama terlihat dari epidemi
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
5/26
munculnya multipel sklerosis, misalnya pada Kepulauan Faroe dan
Islandia. Terdapat juga bukti bahwa orangyang dilahirkan pada daerah
yang berisiko tinggi untuk multipel sklerosis akan membawa risiko
tersebut jika mereka pindah ke daerah dengan risiko rendah dan
sebaliknya, tetapi hanya jika perpindahan terjadi pada usia remaja. Hal ini
menunjukkan bahwa virusyang berdasarkan hipotesis bekerja pada dekade
pertama atau kedua kehidupan.3
Multipel sklerosis jarang terjadi pada khatulistiwa dan garis lintang
3035 utara dan selatan. Pada umumnya multipel sklerosis meningkat
secara proporsional dengan meningkatnya jarak dari garis katulistiwa.
Tidak ada penjelasanyang memuaskan mengenai peristiwa ini, walaupun
variabel tertentu telah diteliti. Hal ini karena meliputi faktor-faktor
lingkungan, seperti iklim, kelembaban, resistensi pada virus tertentu,
konsumsi susu sapi. 5
Multiple sklerosis secara dominan menyerang orang kulit putih,
informasi terakhir cenderung menunjukkan bahwa multiple sklerosis
adalah suatu penyakit bawaan dan mungkin dapat ditularkan. Adanya
bukti bahwa hubungan antara HLA system (Human Leukocyte Antigen)
dan multiple sklerosis menunjukkan suatu kerentanan genetis terhadap
penyakit itu.6
5
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
6/26
C. Etiologi
Penyebab dari multiple sclerosis tetap tidak diketahui, walaupun
kegiatan penelitian dibidang ini sudah banyak dilakukan. Hipotesis yang
tidak terhitung banyaknya sudah diajukan. Sebagian besar multiple
sclerosis di Eropa adalah tipe HLA-A3, B7, DW2 dan DR2. Selama
serangan akut, jumlah sel-sel supresor dalam darah perifer berkurang.
Penelitian eksperimental mendukung teori dari infeksi slow virus atau
reaksi autoimun. Walaupun titer campak yang meningkat sering terdapat
pada pasien multiple sclerosis, tetapi virus campak tidak dapat dianggap
sebagai virus yang bertanggung jawab untuk penyakit ini.
Patogenesis dari multiple sclerosis sebagian komplemen dan
sebagian berlawanan dengan mekanisme autoimun, teori ini didukung oleh
model percobaan ensefalomielitis alergika eksperimental pada binatang.
Pada tahun-tahun terakhir ini, perjalanan penyakit yang berulang telah
ditemukan pada binatang percobaan. Suatu sensitisasi yang terlambat
terhadap protein sensefalitogenik dari SSP telah diperlihatkan terjadi
melalui reaksi imun seluler. Limfosit yang tersensitisasi merupakan karier
yang paling penting dari proses ini.7
Peran mekanisme imun pada patogenesis multiple sclerosis
didukung beberapa temuan, seperti adanya sel inflamasi kronik pada plak
aktif dan hubungan kondisi ini dengan gen spesifik pada kompleks
histokompatibilitas mayor (major histocompatibility, MHC). Banyak
gangguan autoimun yang ternyata berhubungan dengan kelompok gen ini.1
Hubungan dengan MHC merupakan salah satu bukti pengaruh
komponen genetik dalam etiologi multiple sclerosis, begitu pula adanya
kasus pada keluarga, dan temuan peningkatan kejadian pada kasus kembar
identik (monozigot) dibandingkan kembar nonidentik (dizigot). Akan
tetapi, belum ditemukan gen tunggal yang penting untuk terjadinya
multiple sclerosis.8 Fokal area dari destruksi mielin di dalam multiple
sclerosis terjadi dengan latar belakang suatu proses radang yang
didominasi oleh penyusupan dari T-limfosit, hematogen makrofag,
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
7/26
aktivasi dari lokal mikroglia, dan adanya sedikit B-limfosit atau sel-sel
plasma. Proses peradangan ini berhubungan dengan peningkatan berbagai
cytokines di dalam lesi multiple sclerosis, mencakup interleukin-
1,2,4,6,10,12, gamma-interferon (c-IFN), tumor necrosis alfa factor (TNF-
a), dan transforming growth beta faktor (TGF-b).3
D. Patogenesis 1,2
Penyebab multiple sclerosis belum diketahui, saat ini seluruh dunia
masih melakukan penelitian untuk mencari penyebab pasti penyakit
multiple sclerosis. Kerusakan myelin pada multiple sclerosis mungkin
terjadi akibat respon abnormal dari sistem kekebalan tubuh terutama focal
lymphocytic infiltration (sel T secara terus-menerus bermigrasi menuju
lokasi dan melakukan penyerangan seperti yang layak terjadi pada setiap
infeksi). Sitem kekebalan tubuh ini seharusnya melindungi tubuh dari
serangan organisme berbahaya (bakteri dan virus). Banyak jenis multiple
sclerosis yang menampakkan gejala penyakit kekebalan tubuh, dimana
tubuh menyerang sel-sel dan jaringan-jaringannya sendiri (dalam kasus
multiple sclerosis, yang diserang adalah Myelin).
Satu teori menyebutkan bahwa virus, yang mungkin sudah
menetap lama dalam tubuh, mungkin memainkan peranan penting dalam
perkembangan penyakit ini dan mungkin mengganggu sistem kekebalan
atau secara tidak langsung mengubah proses sistem kekebalan tubuh.
Banyak penelitian yang sudah mencoba mengidentifikasi virus multiple
sclerosis. Ada satu dugaan bahwa kemungkinan tidak ada virus multiple
sclerosis, melainkan hanya ada virus-virus biasa, seperti virus campak
( rubella ) dan herpes, yang menjadi pemicu timbulnya penyakit multiple
sclerosis. Pada penderita multipel sklerosis ternyata serum dan cairan
serebrospinal mengandung berbagai antibodi campak serta ada bukti yang
menyatakan bahwa zat anti tersebut dihasilkan dalam otak.
Virus-virus ini mengaktifkan sel darah putih (limposit) dalam
aliran darah menuju ke otak dengan melemahkan mekanisme pertahanan
7
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
8/26
otak (yaitu substansi yang melindungi darah atau otak). Kemudian, di
dalam otak, sel-sel ini mengaktifkan unsur-unsur lain dari sistem
kekebalan tubuh dengan satu cara yang pada akhirnya membuat sel-sel
tersebut menyerang dan menghancurkan myelin. Pada awalnya, setiap
peradangan yang terjadi berangsur menjadi reda sehingga memungkinkan
regenerasi selaput mielin. Pada saat ini, gejala awal multiple sclerosis
masih berupa episode disfungsi neurologis yang berulang kali membaik.
Walaupun demikian, dengan berselangnya waktu, sitokina yang disekresi
oleh sel T akan mengaktivasi sejumlah mikroglia, dan astrosit sejenis
fagosit yang bermukim pada jaringan otak dan sumsum tulang belakang,
dan menyebabkan disfungsi sawar otak serta degenerasi saraf kronis yang
berkelanjutan.
Kerusakan myelin (demyelinasi) menyebabkan gangguan
kemampuan serabut syaraf untuk menghantarkan pesan ke dan dari otak.
Lokasi terjadinya kerusakan myelin (plak atau lesi) tampak seperti area
(parut/luka) yang mengeras: pada multiple sclerosis, parut-parut/luka-luka
ini tampak pada otak dan tulang belakang.
Penyebab lain multiple sclerosis belum diketahui, saat ini seluruh
dunia masih melakukan penelitian untuk mencari penyebab pasti penyakit
multiple sclerosis. Masih dipertanyakan apakah meningkatnya kasus pada
keluarga diakibatkan oleh predisposisi genetik (tidak terdapat pola
herediter) atau disebabkan karena sering kontak dengan agen infeksi
(mungkin virus) pads masa kanak-kanak yang entah dapat menyebabkan
multipel sklerosis pads waktu mulai menginjak masa dewasa muda.
Penyelidikan migrasi menunjukkan bahwa jika orang dewasa
pindah dari tempat dengan risiko tinggi ke tempat dengan risiko rendah,
mereka tetap mempunyai risiko tinggi untuk menderita multipel sklerosis.
Tetapi jika migrasi terjadi sebelum mencapai usia 15 tahun, maka individu
tersebut mempunyai risiko yang rendah sesuai dengan tempat tinggalnya
yang baru. Data-data Ini sesuai dengan teori yang menyatakan virus
mungkin merupakan penyebabnya dengan periode laten yang panjang
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
9/26
antara paparan awal dengan awitan (onset penyakit). Mekanisme kerjanya
mungkin merupakan reaksi autoimun yang menyerang mielin.
Penyelidikan lain mengajukan kemungkinan adanya faktor-faktor
genetik sehingga ada orang-orang yang lebih rentan terhadap serangan
berbagai virus yang bereaksi lambat pada Sistem saraf pusat. Virus lambat
ini mempunyai masa inkubasi yang lama dan mungkin hanya berkembang
dalam kaitannya dengan status imun yang abnormal atau terganggu
Sklerosis ditandai dengan adanya bercak kerusakan mielin yang
tersebar diikuti dengan gliosis dan substansia alba sistem persarafan.
Bercak-bercak berwarna kekuning-kuningan dan keras yang ditemukan
pada otopsi dipakai sebagai sumber nama penyakit ini. Sifat perjalanan
penyakit merupakan serangkaian serangan pada berbagai bagian sistem
saraf pusat. Setiap serangan memperlihatkan derajat remisi tertentu tetapi
secara menyeluruh gambarannya adalah ke arah yang buruk.
E. Manifestasi klinis
Gambaran klinis yang khas:
- Serangan yang berulang terjadi pada interval yang tidak teratur,
dengan penyembuhan sempurna atau parsial dari tanda dan gejalanya
di antara setiap serangan pada kira-kira 60% kasus.
- Lokasi serangan tersebar di seluruh SSP, sehingga menimbulkan
gambaran klinis yang sangat bervariasi.
- Pada saat yang sama, tanda-tanda penyakit dapat ditemukan, yang
menunjukan fokus-fokus demielinisasi pada berbagai lokasi misalnya
atrofi optik disertai paraplegia.
- Serangan yang berturut-turut dari penyakit ini dapat menyebabkan
kelainan berbagai sistem misalnya kelumpuhan okuler yang diikuti
satu tahun kemudian dengan gangguan miksi.9
9
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
10/26
Manifestasi yang sering terjadi pada multipel sklerosis adalah :
1. Gangguan visual 5,9,10
Neuritis optik ( retrobulbar ) merupakan gangguan visual khas
yang merupakan tanda onset multipel sklerosis. Patologi dasarnya
adalah demielinisasi inflamasi pada satu atau kedua nervus optik.
Gejala neuritis optik unilateral meliputi :
a. Nyeri disekitar salah satu mata terutama saat mata bergerak
b. Penglihatan kabur dan dapat berlanjut menjadi kebutaan total
monookular
c. Hilangnya penglihatan warna
Selain gangguan ketajaman penglihatan dan warna,
pemeriksaan dapat menunjukan :
a. Diskus optikus membengkak, dan kemerahan pada funduskopi jika
area demielinisasi inflamasi terletak langsung dibelakang papil
nervus optikus
b. Defek lapang pandang umumnya berupa skotoma sentral pada
mata yang terkena
c. Defek pupil aferen relative
Neuritis optik biasanya akan membaik setelah beberapa
minggu atau bulan, walaupun pasien tetap memiliki ganggguan
penglihatan pada mata yang terkena, dan funduskopi umumnya
menunjukkan diskus optikus yang pucat karena atrofi nervus optikus.
Pembengkakan diskus optikus pada fase akut, jika bilateral, harus
dibedakan dari edema papil yang disebabkan oleh peningkatan
tekanan intrakranial walaupun kadang tampak serupa. Pada edema
papil, biasanya ketajaman penglihatan lebih baik, dan defek lapang
pandang pada awal edema papil adalah berupa pembesaran bintik buta
fisiologis. Episode neuritis optik tidak selalu menunjukkan bahwa
pasien selanjutnya akan mengalami multipel sklerosis mungkin saja
hanya merupakan penyakit monofasik, terutama pada anak dan jika
bilateral.
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
11/26
Gangguan visual lainnya saat onset multipel sklerosis
meliputi diplopia yang sering disertai vertigo dan mual, sehingga
merupakan indikasi adanya plak batang otak. Pemeriksaan pada
keadaan ini dapat menunjukkan oftalmoplegia internuklear. Dapat
juga terjadi ataksia serebelar.
2. Gejala dari gangguan batang otak5,10
Trigeminal neuralgia terjadi pada 1.5% pasien MS dan 300
kali lebih banyak terjadi dalam kelompok ini dibandingkan di dalam
populasi umum. Trigeminal neuralgia, dua kali lipat terjadi bilateral
dalam pasien multipel sklerosis dibandingkan di poplulasi pada
umumnya. Seringkali, nyeri muncul di antara serangan paroksismal,
dan bisa saja nyeri terjadi diluar dari distribusi syaraf trigeminal,
kelumpuhan nerfus fasialis, atau gejala lain yang menyertai tanda
gejala pada lesi pontine. MS-related trigeminal neuralgia memberikan
respon terhadap pengobatan dengan prostaglandin E analog. Ketulian
Mendadak atau serangan akut vertigo dapat menyerupai suatu krisis
vestibular akut, bisa juga merupakan tanda dari multipel sklerosis
yang kurang sering terjadi.
3. Gejala gangguan serebelar 5,10
Tanda dan gejala serebelar terdapat pada kasus. Gerakan
ataksia sering kali merupakan tanda yang menonjol yang terutama
mengenai gaya berjalan pasien, yang tidak hanya spesifik tetapi juga
ataksik. Yang terutama berkesan dan sangat karakteristik pada
multipel sklerosis adalah tremor intensi yang menyertai gerakan
volunter misalnya tes jari-hidung. Tremor menunjukan suatu lesi dari
nukleus dentatus yang mengenai serabut-serabut eferennya.
Disdiadokokinesia dan dismetria pada gerakan dapat ditemukan,
biasanya disertai oleh tanda-tanda spastisitas dan refleks di tendon
yang meningkat. Gangguan bicara dideskripsikan sebagai irama yang
tidak beraturan dan eksplosif.
11
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
12/26
4. Gejala ekstrapiramidal 9,10
Lebih dari 80% dari pasien multipel sklerosis menderita
gejala kejang paraparesis dengan gejala bilateral traktus piramidal dan
hiperrefleksi. Jika gejala kejang paraparesis muncul dalam waktu yang
lama, diagnosis dari multipel sklerosis harus dipertanyakan.
Paraparesis progresif mungkin saja hanya satu-satunya gejala multipel
sklerosis, terutama sekali didalam onset akhir penyakit, dan cenderung
menjadi progresif dalam beberapa kasus. Tidak adanya refleks kulit
abdominal dapat menjadi tanda dari kejang paraparesis. Hal ini tidak
memiliki nilai informatif sebagai satu temuan terisolasi, refleks ini
tidak dimiliki oleh 20% orang dewasa normal, tetapi menjadi
signifikan jika muncul bersama dengan refleks dinding abdominal
yang berlebihan.
5. Fenomena mirip bangkitan 5, 10
Timbulnya serangan epileptik pada multipel sklerosis sudah
berulang-ulang diajukan dan diabaikan. Pengarang menemukan pada
kelompok pasien multipel sklerosis yang diteliti ternyata epilepsi 4
kali lebih sering dibandingkan populasi umum. Serangan batang otak
paroksismal harus membangkitkan kecurigaan adanya multipel
sklerosis terutama pada pasien muda. Kelainan ini dapat terjadi
sebagai tanda penyakit yang timbul, dengan cara yang sama seperti
serangan berupa kehilangan tonus otot yang menyebabkan pasien
jatuh atau seperti distonia paroksismal. Sebagian serangan berulang
yang berlangsung selama 15-45 detik, disertai oleh disartria
paroksismal dan ataksia.
6. Gangguan mental 5, 10
Pasien dengan mutipel sklerosis tidak jarang memperlihatkan
euforia yang tidak sesuai kurangnya menyadari penyakitnya. Makin
lama perjalanan penyakitnya, makin mungkin timbul perubahan
psikoorganik yang terutama pada kasus-kasus dengan perjalanan
penyakit yang panjang, dapat menimbulkan demensia pada pasien.
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
13/26
Gangguan mental dapat merupakan gejala dari MS, biasanya berkaitan
dengan kelainan batang otak; tentu saja, gambaran psikotik dapat
merupakan tanda dini dari penyakit ini. Pada stadium yang lebih dini,
tanda kelainan mental dapat ditemukan pada kira-kira 3% kasus.
7. Gangguan miksi 5, 10
Pada saat pertama kali masuk rumah sakit, sekitar 20%
pasien memperlihatkan gangguan ini. Yang paling sering adalah
dorongan yang tidak terkontrol untuk miksi, yang dapat menimbulkan
ngompol. Bentuk lain dari inkontinensia kurang sering ditemukan.
8. Gangguan Sensorimotorik.
Manifestasi sensorik dan motorik umumnya menunjukkan
lesi pada medula spinalis atau hemisfer serebri. Contohnya, pasien
mengalami paraparesis spastik asimetris dan atau parestesia, anestesia
suhu, dan disestesia pada anggota gerak. Lesi pada kolumna posterior
medula spinalis servikal dapat menyebabkan gejala yang hampir
patognomonik yaitu sensasi kesemutan yang menjalar ke lengan atau
tungkai saat fleksi leher (Fenomena Lhermitte). Pada beberapa pasien,
gejala motorik, sensorik, atau visual terkadang lebih buruk setelah
mandi air panas ( Fenomena Uhthoff ). 5, 10, 11
Gangguan sensorik terdapat kira-kira pada 50% pasien-pasien
dengan penyakit yang dini. Kadang-kadang gejala yang timbul berupa
sensasi yang spontan abnormal (parestesia) atau sebagai perasaan
abnormal setelah menggores kulit dari ekstremitas (disestesia).
Tangan kadang-kadang dapat memperlihatkan astereognosia yang
berat. 5, 10
F. Subtipe-subtipe dari multipel sklerosis 12, 13
1. Relapsing remitting multiple sclerosa.
Ini adalah tipe multipel sklerosis klasik dengan gejala klinis
ditandai oleh eksaserbasi, dengan peningkatan jumlah variasi antar
serangan. Relapsing-remitting menggambarkan keadaan awal 85%
13
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
14/26
sampai 90% dari pasien dengan multipel sklerosis. Ini adalah subtipe
yang ditandai oleh serangan yang tidak dapat diramalkan ( relaps )
diikuti oleh periode remisi dari beberapa bulan sampai beberapa tahun
dengan atau tanpa gejala baru dari aktivitas penyakit. Gejala
neurologis selama serangan mungkin dapat menghilang atau mungkin
saja menjadi permanen. Jika gejala neurologis selalu menghilang antar
serangan, hal inilah yang disebut sebagai benign multipel sklerosis.
2. Secondary progressive multiple sclerosa.
Sekitar 80 persen kasus relapsing remitting multipel sklerosis
berkembang menjadi satu pola penyakit secondary progresif, secara
perlahan-lahan dan progresif meningkatkan serangan tanpa adanya
suatu episode remisi kurang lebih 20 tahun setelah serangan pertama.
Hal ini menggambarkan suatu bentuk dari relapsing remitting multipel
sklerosis pada satu varian terpisah, walaupun tidak semua relapsing
remitting multiple sclerosa berlanjut menjadi secondary progressive
multiple sclerosa.
3. Primary progressive multiple sclerosa.
Penyakit ini mempunyai pola serangan yang lambat, biasanya
terjadi setelah umur 40 tahun, dan dimulai dengan suatu kelainan yang
samar dan progresive terutama pada medula spinalis tanpa eksaserbasi
ataupun remisi. Tidak seperti penyakit eksaserbasi-remitting, dimana
dua per tiga dari kasus adalah wanita, primary progressive multiple
sclerosis hanyalah sedikit lebih umum terjadi pada para wanita dengan
perbandingan sekitar 1.3:1. MRI otak dalam kasus ini kadang-kadang
normal, dan MRI medula spinalis dapat hanya memperlihatkan suatu
penghentian pertumbuhan medula spinalis. Secondary progressive
adalah jenis paling umum dari multiple sklerosis dan menyebabkan
jumlah kecacatan terbesar.
4. Progressive relapsing multiple sclerosa.
Progresif relapsing menggambarkan pasien dari serangan
multipel sklerosis, yang mempunyai suatu kemunduran neurologis
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
15/26
yang menetap tetapi juga menderita serangan yang bertingkat-tingkat
dan subtipe yang paling sedikit terjadi dari semua subtipe.
5. Devic syndrome (Neuromyelitis optica).
Devic Syndrome adalah suatu kelainan akut dimana neuritis
optik dan radang saraf tulang belakang yang terjadi dalam waktu yang
singkat, dengan sedikit atau tidak ada keterlibatan dari bagian-bagian
lain sistem syaraf pusat. Hal ini secara umum diperkirakan sebagai
suatu penyakit monofasik tanpa kekambuhan setelah serangan;
bagaimanapun, banyak kasus yang dimulai dengan neuritis optik dan
radang saraf tulang belakang berkembang menjadi suatu bentuk
relapsing-remitting serupa dengan bentuk relapsing-remitting multiple
sclerosis, tetapi dengan gejala sisa yang lebih berat dari serangan.
MRI didalam kasus ini menunjukan tidak ada lesi di dalam otak tetapi
secara umum memperlihatkan bukti adanya peradangan dari saraf
tulang belakang biasanya tiga atau lebih segmen. Apakah hal ini
adalah suatu varian dari multipel sklerosis atau satu penyakit yang
berbeda masih menjadi suatu kontroversi. Mungkin saja suatu bentuk
penyakit yang berbeda, atau tingkat dan perbedaan intensitas yang
dapat dihubungkan lebih kepada bentuk genetik dari pasien
dibandingkan pada etiologi.
6. Marburg disease (Acute multiple sclerosis)
Adalah suatu kelainan akut dan fulminan demielinisasi yang
pertama kali digambarkan oleh Otto Marburg pada tahun 1906.
Adalah suatu bentuk yang berat dari suatu penyakit progresif
demielinisasi yang secara tipikal dapat menyebabkan kematian dalam
beberapa bulan atau dalam satu tahun.
7. Balo concentric sclerosis.
Kemungkinan ini adalah suatu varian agresif yang biasanya
berlanjut ke arah kematian dalam beberapa minggu sampai beberapa
bulan. Bentuk ini ditandai oleh plak besar dari demielinisasi dengan
bentuk lapisan konsentris dari regenerasi mielin. Plak ini kadang-
15
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
16/26
kadang bisa terlihat di dalam MRI. Bukti-bukti yang ada saat ini, dari
beberapa kasus dengan Balo-like lesion pada gambaran MRI
mempunyai satu bentuk tipikal dari relapsing-remitting multiple
sclerosis. Mungkin saja bahwa like Balo-lesion adalah satu macam
bentuk dari beberapa multipel sklerosis dini yang dengan sangat aktif
mengalami remielinisasi, bentuk lesi yang menghilang ketika
perkembangan penyakit berjalan sedemikian rupa sehingga lesi
konsentris hanya dapat diamati secara patologis dalam individu yang
meninggal segera setelah serangan dari penyakit.
8. Diffuse Sclerosis (Schilders Disease).
Anak-anak dengan penyakit ini menderita suatu kemunduran
mental yang cepat dan kemunduran neurologis oleh karena ekstensif,
simetris demielinisasi terutama mempengaruhi pusat semiovale.
Penyakit diperkirakan suatu jenis dari leukodistrofi.
9. Disseminated Acut Encephalomyelitis (ADEM).
Penyakit ini diperkirakan menjadi suatu varian yang akut
progresif dari multipel sklerosis. Seperti di multipel sklerosis, ada
fokus dari demielinisasi dalam otak dan saraf tulang belakang dengan
destruksi aksonal dan infiltrasi perivaskular limfositik . Gejala mulai
dengan akut, sering dengan gejala demam, leukositosis, dan CSF
pleositosis sampai 300 sel-sel setiap milimeter kubik, dan mungkin
dapat secara simultan mencakup sistem saraf perifer juga.
Pembentukan yang tidak sempurna dari protein dasar mielin
tampaknya berperan penting dalam patogenesis ADEM. Penyakit ini
kemajuannya sering terjadi dengan cepat, mendorong ke arah
kematian di dalam beberapa minggu, tetapi juga bisa terjadi
pemulihan sempurna.
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
17/26
G. Diagnosis 14, 15
Multipel sklerosis diagnosis didasarkan pada gejala klinis dan
pemeriksaan neurologis yang ditemukan. Seringkali ahli saraf - harus
lebih teliti dalam meninjau semua gejala yang dialami oleh individu yang
dicurigai multipel sklerosis sehingga dibutuhkan tes laboratorium yang
berbeda. Adapun diagnosis multipel sklerosis dapat ditegakkan, bila ada
ditemukan:
1. Suatu penyakit yang memperlihatkan suatu gambaran yang
menunjukkan adanya remisi dan eksaserbasi dalam perjalanannya yang
senantiasa mundur secara progresif.
2. Gamma-globulin dalam liquor serebrospinalis adalah meningkat.
3. CT scan polos dapat memperlihatkan daerah-daerah dengan attenuasi
rendah di periventrikulus terutama didaerah trigonum. CT Scan dengan
xenon enhancement sewaktu-waktu dapat membantu. Xenon ini diserap
oleh jaringan yang banyak lemaknya seperti mielin. Attenuasi mielin itu
dengan demikian akan meningkat sebanyak 20 Hounsfield. Daerah-
daerah dengan demielinisasi tentu tidak dapat menyerap xenon dan oleh
karena itu, plak-plak sklerotik akan tampak sebagai bercak-bercak
hipodens
4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) otak telah digunakan untuk
membantu dalam diagnosis multipel sklerosis selama lebih dari 20
tahun. digunakan untuk menunjukkan ukuran dan lokasi aktif lesi dan
plak. Kadang-kadang pewarna diberikan kepada orang dengan multipel
sklerosis untuk lebih menerangi daerah peradangan. Hal ini disebabkan
MRI scan lebih senstif, memperlihatkan lebih banyak plak dari pada CT
scan, begitu juga lesi-lesi sampai sekecil 4 x 3 mm. Dengan MRI dan
enhancement gadolinium, plak-plak yang segar dapat diidentifikasi
yang akan menghilang setelah eksaserbasi mereda. Pemeriksaan yang
mahal ini dipertimbangkan hanya pada sekelompok kecil kasus yang
mana pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang tersebut gagal
dalam menegakkan diagnosis.
17
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
18/26
5. Cerebrospinal fluid (CSF) analisis ini kadang-kadang dianjurkan
untuk menentukan aktivitas penyakit atau untuk memberikan bukti
lebih lanjut untuk diagnosis. CSF adalah cairan yang mengelilingi
sumsum tulang belakang dan otak. Ketika seseorang memiliki multipel
sklerosis, prosedur ini sering menunjukkan bukti produksi antibodi
yang abnormal. Sejak diperkenalkannya analisis MRI, CSF digunakan
lebih jarang.
H. Diagnosis Banding 14, 15, 16
Adapun diagnosis banding dari multiple sclerosis antara lain :
1. Ensefalomielitis diseminata akuta. Perjalanan penyakit ini adalah
akut dan monofasik, dan tidak seperti pada multiple sklerosis kronis
progresif dengan remisi eksaserbasi.
2. Tumor medulla spinalis dan tumor serebri.
a. Tumor medula spinalis Etiologi dan patogenesis dari neoplasmamedula spinalis belum diketahui, sama halnya dengan multipel
sklerosis. Namun ada kecurigaan pada multipel skerosis bisa terjadi
akibat infeksi virus yang lambat dengan masa inkubasi yang
melebihi 15 tahun. Selain itu, juga bisa terjadi akibat kehamilan,
stress emosional dan cedera. Sedangkan pada tumor medula
spinalis kemungkinan disebabkan oleh faktor genetik (kelainan
pada kromosom 22), sama halnya dengan Peran mekanisme imun
pada patogenesis multipel sklerosis adanya sel inflamasi kronik
pada plak aktif dan hubungan kondisi dengan gen spesifik pada
kompleks histokompatibilitas mayor ( major histocompatibility,
MHC ), dimana MHC merupakan salah satu bukti pengaruh
komponen genetik dalam etiologi multipel sklerosis. .
b. Tumor serebri
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
19/26
Manifestasi dini tumor serebri berkisar antara pusing, sakit kepala,
perubahan watak/perilaku, aminore dan impotensi. Sedangkan
penunjang seperti pemeriksaan funduskopi dapat terlihat edema
papil. Sedangkan EEG pada penderita tumor serebri 70%
memperlihatkan abnormalitas fokal. Sedangkan pada multipel
sklerosis sering didapatkan manifestasi klinis berupa gangguan
visual (nyeri disekitar salah satu mata, penglihatan kabur, dan
hilangnya penglihatan warna, diskus optikus membengkak). Pada
funduskopi jika area demielinisasi inflamasi terletak langsung
dibelakang papil nervus optikus, Defek lapang pandang umumnya
berupa skotoma sentral, dan Defek lapang pandang umumnya
berupa skotoma sentral, defek pupil aferen relative.
3. Lues serebrospinal dapat menyebabkan Parese nervus okulomotorius
yang merupakan gangguan fungsi motorik akibat adanya lesi jaringan
saraf pada nervus okulomotorius. Salah satu manifestasi klinisnya yang
sama dengan multipel sklerosis adalah gangguan visual. Pada luesserebrospinal dapat ditemukan Ptosis karena kelupuhan musculus
levator palpebra (sinistra atau dekstra); bila melihat ke bawah, bola
mata itu akan agak memutar, karena adanya kontraksi dari musculus
obligus superior; pupil midriasis dengan refleks cahaya dan
konvergensi yang negatif; tidak dapat melakukan akomodasi;
strabismus divergens. Sedangkan pada multipel sklerosis ditemukan
papila edema.
4. Penyakit degeneratif seperti ataksia Friedreich
Penyakit ataksia Friedreich merupakan Penyakit degeneratif
yang menurun menyebabkan kerusakan progresif pada sistem saraf dan
dapat disebabkan oleh kemunduran urat saraf pada spinal cord dan
saraf yang mengendalikan gerakan otot pada lengan dan kaki sehingga
menghasilkan kurangnya keseimbangan dan koordinasi. Sedangkan
19
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
20/26
pada multipel sklerosis ditemukan tremor intensi yang menyertai
gerakan volunter misalnya tes jari-hidung. Tremor menunjukan suatu
lesi dari nukleus dentatus yang mengenai serabut-serabut eferennya hal
ini berkaitan dengan masalh keseimbangan dan koordinasi.
I. Penatalaksanaan
Multiple sclerosis sampai saat ini masih belum dapat disembuhkan,
tetapi tidak mematikan. Ada pengobatan yang memungkinkan untuk
menunda perkembangan penyakit ini dan mengurangi sebaran, intensitas
dan durasi gejala.17
1. Relaps akut:
Metyl prednisolon per infus 1 gram/hari selama 7-10 hari,
kemudian po (per oral) prednison 80 mg selama 4 hari kemudian
tapering off 40, 20, 10 mg masing-masing 4 hari.15 Tujuan
pemberiannya adalah
a) Mengurangi keparahan dan durasi relaps dengan menurunkan
inflamasib) Untuk mengurangi kerusakan akibat serangan.
Penggunaan steroid jangka panjang tidak dianjurkan. Karena
dapat menyebabkan beberapa efek samping pada pemberian jangka
panjang serta mungkin tidak lagi berefek jika diberikan jangka
panjang.18
2. Pencegahan relaps
Interferon diproduksi oleh sel-sel untuk merespons berbagai
virus. Sel-sel ini diberi nama sesuai kemampuan mereka untuk
menghambat replikasi virus, mengurangi respons peradangan, termasuk
mencegah kerusakan pada neuron. Ada tiga jenis interferon, yaitu alfa,
beta, dan gamma.18 Inferon B: efektif untuk mencegah relaps pada MS,
cara pemberian injeksi subkutan, obat ini untuk penderita 2 atau lebih
serangan pada 2 tahun pertama.17
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
21/26
Untuk pengobatan jangka panjang dapat diberikan interferon, seperti tabel
dibawah berikut ini :
21
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
22/26
Five Approved Long-Term Treatment of MS 15
DRUG TYPE SIDE EFFECTS HOWADMINISTERED NOTES
Betaseron Interferon beta-1b
(immunesystem
modulator withantiviral
properties)
Flu-like
symptoms,injection-site skin
reaction, bloodcount and liver
test abnormalities
250 micrograms
taken viasubcutaneous
injections everyother day
Side effects may be prevented and/or
managedeffectively through various treatment
strategies; side effect problems areusually temporary.
Avonex Interferon beta-
1a(immune
system
modulator withantiviral
properties)
Flu-like
symptoms and
headache
30 micrograms
taken via weekly
intermuscularinjections
Side effects may be prevented and/ormanaged
effectively through various treatment
strategies; side effect problems areusually temporary.
Rebif Interferon beta-1a
(immune
systemmodulator with
antiviral
properties)
Flu-like
symptoms,
injection-site skin
reaction, bloodcount and liver
test abnormalities
44 micrograms
taken via
subcutaneousinjections three
times weekly
Side effects may be prevented and/or
managed
effectively through various treatmentstrategies; side effect problems are
usually temporary.
Copaxone Synthetic chainof
four amino
acidsfound in myelin
(immunesystem
modulator thatblocks attacks
onmyelin)
Injection-site skin
reaction as well
as an occasionalsystemic reaction
occurring atleast once in
approximately 10percent of those
tested
20 milligrams
taken via dailysubcutaneous
injections
Systemic reactions occur about five to 15
minutes following an injection and mayinclude anxiety, flushing, chest tightness,
dizziness, palpitations, and/or shortnessof breath. Usually lasting for only a few
minutes, these symptoms typically donot require specific treatment and have
no long-term negative effects.
Novantrone
Antineoplastic
agent(immunesystem
modulator andsuppressor)
Usually welltolerated; side
effects includenausea, thinning
hair, loss of
menstrualperiods, bladder
infections, and
mouth sores;additionally,
urine and whitesof the eyes may
turn a bluishcolor temporarily
IV infusion onceevery 3 months(for two to three
years maximum)
Novantrone carries the risk ofcardiotoxicity (heart damage) and may
not be given beyond two or three years.
People undergoing treatment must haveregular testing for cardiotoxicity, whiteblood cell counts, and liver function.
Novantrone was studied in combinationwith large IV doses of steroids.
Concurrently, many physicians often useit in combination with one of the
interferons or Copaxone.
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
23/26
Sekarang digunakan intravenous IgG dengan dosis 0,4
gr/koagulan/hari selama 5 hari, kemudian dibooster 0,4 gr/koagulan/hari
setiap 2 bulan dalam 2 tahun.15
3. Kronik progresif Dapat diberikan immunosupresan misalnya
azahioprin, methotrexate, cyclophosphamide tetapi sayang hasilnya
tidak memuaskan.15
4. Terapi simtomatis:
a) Bangkitan dapat diberi carbamazepin
b) Nyeri karena neuralgia trigeminal diberikan carbamazepin, fenitoin,
gabapentin, baclofen + amitriptilin
c) Spastisitas diberi baclofen
d) Kelemahan umum dapat diberikan anti kolinergik misal ditropan,
propantelin 2-3 x/hari
e) Gangguan emosi dan pseudobulber dapat diberikan amitriptilin 25
mg pada waktu malam.15
J. Prognosis
Perjalanan penyakit MS terdiri dari 4:
1. Relaps dan remiting sekitar 25 %
2. Chronic/progresif (sekunder progresif) sekitar 40%
3. Chronic/progresif dari onset sekitar 15%
4. Benign MS 20%.
Pada MRI type kronik progresif: ada 18 lesi baru/tahun
(mungkin tanpa gejala klinis) sedangkan type jinak ditemukan 8 lesi
baru/tahun, rata-rata serangan MS sekitar 1-1,5/tahun.15
23
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
24/26
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Multiple sclerosis adalah suatu peradangan yang terjadi di otak dan
sumsum tulang belakang yang menyerang daerah substansia alba dan
merupakan penyebab utama kecacatan pada dewasa muda. Penyebabnya
dapat disebabkan oleh banyak faktor, Penelitian eksperimental
mendukung teori dari infeksi slow virus atau reaksi autoimun.
Peran mekanisme imun pada patogenesis multiple sclerosis
didukung beberapa temuan, seperti adanya sel inflamasi kronik
pada plak aktif dan hubungan kondisi ini dengan gen spesifik pada
kompleks histokompatibilitas mayor (major histocompatibility,
MHC).
Gambaran klinis yang khas dari multipe sclerosis yaitu Serangan
yang berulang terjadi pada interval yang tidak teratur, Lokasiserangan tersebar di seluruh SSP, Pada saat yang sama tanda-
tanda penyakit dapat ditemukan, yang menunjukan fokus-fokus
demielinisasi pada berbagai lokasi misalnya atrofi optik disertai
paraplegia dan serangan yang berturut-turut dari penyakit ini
dapat menyebabkan kelainan berbagai sistem.
Multipel sklerosis diagnosis didasarkan pada gejala klinis dan
pemeriksaan neurologis yang ditemukan serta dengan menggunakan
beberapa pemeriksaan penunjang. Diagnosis banding dari multiple sclerosis
antara lain Ensefalomielitis diseminata akuta, Tumor medulla spinalis dan
tumor serebri, Lues serebrospinal , dan Penyakit degeneratif seperti ataksia
Friedreich.
Multiple sclerosis sampai saat ini masih belum dapat disembuhkan,
tetapi tidak mematikan. Ada pengobatan yang memungkinkan untuk menunda
perkembangan penyakit ini dan mengurangi sebaran, intensitas dan durasi
gejala.
-
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
25/26
Daftar Pustaka
1. Price Sylvia A., Wilson Lorraine M. 2005. Multipel Sklerosis. Patofisiologi :
konsep klinis proses-proses penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC. Hal.
1145-1147
2. Atlas of Multiple Sclerosis. In http://www.who.int
3. Ginsberg, Lionel. 2005. Lecture Notes Neurologi edisi ke-8. Jakarta:
Erlangga Medical Series.
4. Harsono. 2009. Multiple Sclerosis, pada Kapita Selekta Neurologi.
Yogyakarta : Gadjah Mada Universitay Press
5. Chamberlin, Stacey L. Narins, Bringham. 2005. The Gale Encyclopedia of
Neurological Disorders vol.2. Detroit: Thompson Gale..
6. Chusid J.G. 2000. Multiple Sclerosis, pada Neuroanatomi Korelatif dan
Neurologi Fungsional. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press
7. Suzanne c.smeltzer & brenda G.bare. 2003. Buku ajar keperawatan medikal
bedah Brunner & suddarth edisi 8 . Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC
8. Multiple Sclerosis : What is Multiple Sclerosis, available from :
http/www.Multiple Sclerosis.org
9. Ali, Wendra. 1995. Neurologi. jilid 1. Jakarta: Binarupa Aksara.
10. Mumenthaler, Mark. Mattle, Heinrich. Taub, Elsan. Neurology fourth edition.
Switzerland: Thieme.2004
11. Adams RD, Victor M. 2007. Principles of neurology, vol.2. 6th ed. New
York:McGraw Hill,; 902-21
12. M. Herdon, M.D, Robert. 2002. Multiple Sclerosis Immunology, Pathology,
and Pathophysiology. New York: Demos.
13. Snell Richard S.M.D. Ph.D,. 2006. Multiple Sclerosis, pada Neuroanatomi
Klinik, Edisi 2, Jakarta : EGC,
14. Mardjono, M dan Priguna S. 2000. Multiple sclerosis, pada Neurologis Klinis
Dasar, Jakarta ; Dian Rakyat
25
http://www.who.int/http://www.multiple/http://www.who.int/http://www.multiple/ -
7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap
26/26
15. Courtney, S. W. 2006. All About Multiple Sclerosis. Booklet. Multiple
Sclerosis Association of America. pp 1-16.
16. Anonim. 2012. Multiple Sclerosis: Penyakit yang Aneh. Artikel.
www.majalahkesehatan.com diakses 5 Desember 2012.
17. Japardi Iskandar. 2002. Multiple Sclerosis. Artikel. Fakultas Kedokteran:
Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara.
18. Anonim. 2008. Pengobatan Multiple Sclerosis, Tindakan Segera Cegah
Kecacatan. Artikel. Informasi Kesehatan Indonesia. www.infodokter.com
diakses 5 Desember 2012.
http://www.majalahkesehatan.com/http://www.infodokter.com/http://www.infodokter.com/http://www.majalahkesehatan.com/http://www.infodokter.com/