regeneracja złamania i gojenie złamania mechanizm...
TRANSCRIPT
2015-11-26
1
Regeneracja złamania i mechanizm powstawania zaburzeń zrostu kostnego
Grzegorz Szczęsny Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego Lindleya 4 Warszawa
Gojenie złamania
Proces biologiczny prowadzący do przywroacutecenia utraconej wskutek złamania ndash ciągłości
ndash Funkcji
ndash Struktury anatomicznej tkanki kostnej
W zasadzie jest to regeneracja nie gojenie
Gojenie ndash proces biologiczny prowadzący do wypełnienia ubytku blizną
łącznotkankową ndash w ten sposoacuteb ulega gojeniu większość uszkodzeń tkanek miękkich
Gojenie złamania bull Pierwotny naczyniopochodny zrost kostny (Lane Danis ndash bezpośrednie wrastanie naczyń krwionośnych z ich progenitoroacutew
mesenchymalnych) ndash max 2-3 złamań
bull Wtoacuterny ndash na podłożu chrzęstnym (wytworzenie w
szparze złamania tkanki chrzęstnej ktoacutera ulegając mineralizacji (skostnieniu) ulega przemianie do tkanki kostnej z jej poacuteźniejszym remodelowaniem) ndash 97-98 złamań
httpwwwglaacukiblsUSfabtutorialgenericbone7html
Krwiak pourazowy
Kość Tkanka chrzęstna
Kostnina pierwotna
Remodelowanie kostniny
J Clin Invest 1161195ndash1201 (2006)
J Clin Invest 1161195ndash1201 (2006)
Cytokiny chemokiny (SDF-1)
(SDF-1)
2015-11-26
2
Krwiak Dedegranulujące płytki krwi uwalniają ze swych ziarnistości wiele enzymoacutew czynnikoacutew
wzrostu i innych substancji biologicznie czynnych
BMP FGF PDGF TGF-β IGF
Kaskada dopełniacza PF
Enzymy
(włączając kaskadę układu krzepnięcia)
Trombina
Aktywacja msenchymalnych komoacuterek progenitorowych
Szpik kostny
Okostna
Krew obwodowa
Tkanka mięśniowa
Tkanka tłuszczowa
Naczynia krwionośne (włośniczki)
Chondrogeneza
Aktywowane przez PDGF-BB TGF-β i BMP komoacuterki macierzyste (Stem Cells) proliferują roacuteżnicują do chondrocytoacutew i migrują do miejsca złamania zasiedlając miejsce krwiaka pourazowego
Angiogeneza
Komoacuterki śroacutedbłonkowe naczyń krwionośnych ulegają aktywacji ndash proliferują roacuteżnicują się i migrują w kierunku krwiaka zasiedlając tkankę chrzęstną (TGF-β) Pod wpływem VEGF tworzą 3D struktury tubularnw naczyń krwionośnych ktoacuterymi zaczyna płynąć krew
Preparat histologiczny (HE) obrazujący proces zrostu kostnego
2015-11-26
3
Tworzenie składnika mineralnego macierzy Hydroksyapatyt Ca10(PO4)6(OH)2
Zrost kostny
Proces biologiczny w ktoacuterym wskutek proliferacji i roacuteżnicowaniu komoacuterek
prekursorowych w kierunku komoacuterek linii osteoblastycznej dochodzi do wytworzenia
między odłamami kostniny ktoacuterej remodelowanie prowadzi do przywroacutecenia
ciągłości i struktury anatomicznej kości
Wady wrodzone
Rola schorzeń wrodzonych w zaburzeniach zrostu kostnego hellip
hellip jest w praktyce ZEROWA
2015-11-26
4
Za powstanie zaburzeń zrostu kostnego odpowiedzialny jest brak zapewnienia odpowiednich warunkoacutew dla działania
komoacuterek macierzystych (prekursoroacutew osteoblastoacutew)
lub ich uszkodzenie
Zaburzenia zrastu kostnego
Weber Cech bullhypertroficzny bulloligotroficzny bullatroficzny
Miejscowe bull Odpowiednia stymulacja
cytokinowa
bull Unieruchomienie
bull Ukrwienie
bullTraumatyzacja tkanek miękkich
bull Zakażenie
Ogoacutelnoustrojowe bull Odżywienie metabolizm
wchłanianie trawienie (cukrzyca OZT
resekcja j grubego niewydolność wątrobyhellip)
bullChoroby wyniszczające (nowotworowe
infekcje)
bull Wydolność krążeniowo ndash
oddechowa (wstrząs)
bull farmakoterapia (antybiotyki NLZP sterydy
chemoterapeutyki leki przeciwhistaminowehellip)
Środowiskowe bull Promieniowanie jonizujące
bull Działanie substancji toksycznych Pozytywne negatywne
Negatywne
Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF Kostnienie chrząstki
bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
GF
1 cytoplazma
2 jądro
3 DNA
4 Synteza białek 5 Aktywacja komoacuterki
MPC
OB
Schemat przekazywania sygnału molekularnego Na poziomie komoacuterki Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF Kostnienie chrząstki
bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
2015-11-26
5
Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF Kostnienie chrząstki
bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF
Kostnienie chrząstki bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
295 dorosłych chorych ze złamaniami kości długich kończyn dolnych - 151 z zaburzeniami zrostu kostnego
- 144 z prawidłowym gojeniem złamań Śroacutedoperacyjne pobranie bioptatoacutew ze szpary złamania okolicznych tkanek - preparaty histologiczne HE HLA-DR (HLA klasy II) CD 68 (MoslashMa) CD 4 (Th) i CD 8 (Tc) CD
25 (receptor dla IL-2) CD 22 (B) CD 34 (komoacuterki pnia) i elastaza (granulocyty)
- posiewy mikrobiologiczne (min 14 dni) na podłożach BHI Hemoline agar Columbia z krwią wzbogacony 5 osoczem
owczym agar MacConkeya agar Chapmana agar Sabouraud
- poszukiwanie bakteryjnego materiału genetycznego (16S rRNA)
Badania ekspresji białek w bioptatach ze szpar złamań (Western Blotting)
- BMP-2 Col1A1 PDGF-A TGFβ123 IGF-I FGF-2
Badania polimorfizmu genoacutew wyniki poroacutewnane z grupą referencyjną (zdrowi młodzi dawcy krwi n=124)
- CRP (G1059C) - IL1ra (genotyp 22) - IL-6 (G176C) - CCR2 (G190A) - CD14 (G-159T) - TGF-beta (G25C) - TLR2 (G2259A) - TLR4 (Asp299Gly i Thr399Ile)
gt 2 mm
16 S rRNA Posiewy ze szpary złamania
GSzczęsny i wsp wyniki niepublikowane grant KBN nr 2 P05C 082 29
Brak kontaktu
Zakażenie
lp Liczba chorych
Chorzy z
zaburzeni
ami zrostu
Prawidłow
y zrost
kostny Poroacutewnanie między grupami
test χ2 Fishera tak nie tak nie
1
Niestabilność
mechaniczna lub brak
kontaktu odłamoacutew kostnych
51 100 2 142 49 x 10-15
p=00000000000000049
2
Obecność bakterii
(dodatnie posiewy
bakteriologiczne)
34 74 20 102 60 x 10-3
p=0006
3 Niestabilność i obecność
bakterii (1 i 2) 15 136 0 144
30 x 10-5
p=000003
4
Pozostałe (bez
niestabilności ujemne
wyniki posiewoacutew)
48 103 43 101 04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych plt005 test chi2 Fishera
GSzczęsny i wsp wyniki niepublikowane grant KBN nr 2 P05C 082 29
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
2015-11-26
6
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
niestabilność mechaniczna
zakażenie
niestabilność + zakażenie
pozostałe
Brak kontaktu odłamoacutew kostnych niestabilność i zakażenie odpowiedzialne są za
68 zaburzeń zrostu kostnego
Mikrokrążenie w szparze złamania
2015-11-26
7
Kontakt kostny 1 mm
Stożek tnący
1 mm
Ubytek tkanki kostnej
Kompresja
Wpływ czynnikoacutew mechanicznych Angiogeneza ndash przywracanie krążenia
po złamaniu
Zaburzenia krążenia po złamaniu uszkodzenie naczyń krwionośnych martwica odłamoacutew kostnych centralizacja krążenia (wstrząs)
05-
10
cm
Krwawienie ndash - krwiak
Martwica odłamoacutew Wstrząs
Wstrząs
bull Ciśnienie skurczowe mniejsze niż 90 mmHg lub udokumentowane obniżenie o co najmniej 40 mmHg
bull Diureza mniejsza niż 25 mlh
Konsekwencją wstrząsu jest centralizacja krążenia - upośledzenie perfuzji narządu ruchu
- Upośledzenie gojenie
- Zwiększenie ryzyko zakażeń
2015-11-26
8
Zaburzenia unaczynienia
Zaburzenia zrostu w większości przypadkoacutew dotyczą kości zbitej ktoacutera JEST STRUKTURĄ RUROWĄ
Wpływ przemieszczeń do boku
0
20
40
60
80
100
Przemieszczenie jako odsetek średnicy kości
57 średnicy kości =
40 grubości warstwy korowej
50 średnicy
kości
80
513
201
Grubość warstwy korowej
20 śr kości
Przemieszczenia do boku ndash wpływ zaniku kostnego
20
40
60
80
100
03 05 08 10 13 15 18 20
Przemieszczenie w
mm
d = 4 mm
d = 6 mm
d = 8 mm
Wpływ przemieszczeń kątowych
2015-11-26
9
Kontakt odłamoacutew kostnych ndash przemieszczenia rotacyjne
0
33
66
100
0 60 120
brak stabilizacji brak kontaktu odłamoacutew
UWAGA ndash nie dotyczy dzieci
2015-11-26
10
Źroacutedła patogenoacutew
1 Skoacutera środowisko zewnętrzne (złamania otwarte) 2 Translokacja bakteryjna
bull Jama ustna przyzębie bull Przewoacuted pokarmowy bull Układ oddechowy bull Układ moczowo ndash płciowy
Zakażenie kolonizacja bakteryjna po złamaniu
bullNacieki komoacuterek zapalnych bullAktywacja osteoklastoacutew bullZmiana środowiska
bull darr pO2
bull darr pH bull uarr pCO2
bull darr stężenia glukozy bull darr stężenia czynnikoacutew wzrostu
Miejscowe zmiany w zakażeniu
Aro H Eerola E Aho AJ Niinikoski J Tissue oxygen tension in externally stabilized tibial fractures in rabbits during normal healing and infection JSurgRes 198437(3)202-207
pO2 w szparze złamania zakażonego i niezakażonego
0
5
10
15
20
pO2 mmHg
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34
Złamanie niezakażone
Złamanie zakażone
Dni po złamaniu
Uszkodzenie komoacuterek progenitorowych
Rozległy uraz
Oparzenie
Pormieniowanie Rtg
Toksyny Leki Choroby
wyniszczające
przed
po
2015-11-26
11
Zaburzenia niedoborowe
bull Zaburzenia wchłaniania trawienia i metabolizmu ndash Cukrzyca
ndash OZT
ndash zaburzenia wchłaniania
ndash choroby wątroby (hellip)
bull Głodzenie
bull Awitaminozy bull Alkoholizm
bull Narkomania
Zaburzenia funkcji komoacuterek progenitorowych Zaburzenia ekspresji regulatoroacutew molekularnych
Masywne uszkodzenie tkanek
Zakażenie
Ubytek kości
Drenaż płuczący
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
1 Brak kontaktu odłamoacutew
ndash nieanatomiczna repozycja
ndash diastaza gt2 mm
2 Niedostateczne unieruchomienie odłamoacutew kostnych
3 Brak ciągłości tkanki kostnej
4 Zniszczenie unaczynienia
5 Rozległa martwica kości i okolicznych tkanek miękkich
6 Uszkodzenie zaburzenia funkcji komoacuterek prekursorowych
7 Zakażenie
Nasze obserwacje wskazują że
Za 23 zaburzeń zrostu kostnego odpowiadają
- brak lub niedostateczne unieruchomienie
- diastaza gt 2mm brak kontaktu odłamoacutew kostnych
- zakażenie
Zaburzenia krążenia
- uszkodzenia jatrogenne
- brak świadomości klinicznej roli wstrząsu
2015-11-26
12
BP lat 18
Wrodzony staw rzekomy podudzia Wyniki posiewoacutew bakteriologicznych i 16S rRNA z bioptatoacutew ze szpar złamań z
zaburzeniami zrostu kostnego i złamań prawidłowo gojących się (n=295)
zaburzenia zrostu kostnego
n=151
zrost kostny Prawidłowy
n=144
dodatnie posiewy
dodatnie 16S rRNA
0
20
40
60
315 164
568 652
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczepy izolowane ze skoacutery i tkanek głębokich od chorych z zaburzeniami
zrostu kostnego (A) i zrostem postępującym prawidłowo (B) (n=295)
Częstość występowania mutacji genu dla TLR4 w pozycji Asp299Gly w grupie chorych z prawidłowo przebiegającym zrostem kostnym i z jego zaburzeniami
6 619 1235 =1W
94 9381 8765 =W
W populacji
Zrost prawidło
wy
Zaburzenia zrostu
kostnego
TLR4 Asp299Gly
1
10
100
Zaburzenia
zrostu
= W (AA)
= 1 W (AG)
Zrost prawidłowy W populacji
(Log)
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
2015-11-26
13
Chory lat 44 złamanie troacutejkostkowe podudzia prawego gojące się prawidłowo
Chory lat 34 złamanie dystalnej 13 trzonu goleni prawej z zaburzeniami zrostu kostnego
Pachwinowe węzły chłonne
Udowe naczynia chłonne
War
tośc
i in
dek
soacutew
0
1
2
Zrost prawidłowy
Zaburzenia zrostu
Indeksy poacutel powierzchni obrazoacutew pachwinowych węzłoacutew i udowych i podudziowych naczyń chłonnych
(kończyna po urazie vs przeciwległa) Wartości średnie +- SD
() lt0001
Podudziowe naczynia chłonne
2015-11-26
2
Krwiak Dedegranulujące płytki krwi uwalniają ze swych ziarnistości wiele enzymoacutew czynnikoacutew
wzrostu i innych substancji biologicznie czynnych
BMP FGF PDGF TGF-β IGF
Kaskada dopełniacza PF
Enzymy
(włączając kaskadę układu krzepnięcia)
Trombina
Aktywacja msenchymalnych komoacuterek progenitorowych
Szpik kostny
Okostna
Krew obwodowa
Tkanka mięśniowa
Tkanka tłuszczowa
Naczynia krwionośne (włośniczki)
Chondrogeneza
Aktywowane przez PDGF-BB TGF-β i BMP komoacuterki macierzyste (Stem Cells) proliferują roacuteżnicują do chondrocytoacutew i migrują do miejsca złamania zasiedlając miejsce krwiaka pourazowego
Angiogeneza
Komoacuterki śroacutedbłonkowe naczyń krwionośnych ulegają aktywacji ndash proliferują roacuteżnicują się i migrują w kierunku krwiaka zasiedlając tkankę chrzęstną (TGF-β) Pod wpływem VEGF tworzą 3D struktury tubularnw naczyń krwionośnych ktoacuterymi zaczyna płynąć krew
Preparat histologiczny (HE) obrazujący proces zrostu kostnego
2015-11-26
3
Tworzenie składnika mineralnego macierzy Hydroksyapatyt Ca10(PO4)6(OH)2
Zrost kostny
Proces biologiczny w ktoacuterym wskutek proliferacji i roacuteżnicowaniu komoacuterek
prekursorowych w kierunku komoacuterek linii osteoblastycznej dochodzi do wytworzenia
między odłamami kostniny ktoacuterej remodelowanie prowadzi do przywroacutecenia
ciągłości i struktury anatomicznej kości
Wady wrodzone
Rola schorzeń wrodzonych w zaburzeniach zrostu kostnego hellip
hellip jest w praktyce ZEROWA
2015-11-26
4
Za powstanie zaburzeń zrostu kostnego odpowiedzialny jest brak zapewnienia odpowiednich warunkoacutew dla działania
komoacuterek macierzystych (prekursoroacutew osteoblastoacutew)
lub ich uszkodzenie
Zaburzenia zrastu kostnego
Weber Cech bullhypertroficzny bulloligotroficzny bullatroficzny
Miejscowe bull Odpowiednia stymulacja
cytokinowa
bull Unieruchomienie
bull Ukrwienie
bullTraumatyzacja tkanek miękkich
bull Zakażenie
Ogoacutelnoustrojowe bull Odżywienie metabolizm
wchłanianie trawienie (cukrzyca OZT
resekcja j grubego niewydolność wątrobyhellip)
bullChoroby wyniszczające (nowotworowe
infekcje)
bull Wydolność krążeniowo ndash
oddechowa (wstrząs)
bull farmakoterapia (antybiotyki NLZP sterydy
chemoterapeutyki leki przeciwhistaminowehellip)
Środowiskowe bull Promieniowanie jonizujące
bull Działanie substancji toksycznych Pozytywne negatywne
Negatywne
Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF Kostnienie chrząstki
bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
GF
1 cytoplazma
2 jądro
3 DNA
4 Synteza białek 5 Aktywacja komoacuterki
MPC
OB
Schemat przekazywania sygnału molekularnego Na poziomie komoacuterki Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF Kostnienie chrząstki
bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
2015-11-26
5
Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF Kostnienie chrząstki
bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF
Kostnienie chrząstki bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
295 dorosłych chorych ze złamaniami kości długich kończyn dolnych - 151 z zaburzeniami zrostu kostnego
- 144 z prawidłowym gojeniem złamań Śroacutedoperacyjne pobranie bioptatoacutew ze szpary złamania okolicznych tkanek - preparaty histologiczne HE HLA-DR (HLA klasy II) CD 68 (MoslashMa) CD 4 (Th) i CD 8 (Tc) CD
25 (receptor dla IL-2) CD 22 (B) CD 34 (komoacuterki pnia) i elastaza (granulocyty)
- posiewy mikrobiologiczne (min 14 dni) na podłożach BHI Hemoline agar Columbia z krwią wzbogacony 5 osoczem
owczym agar MacConkeya agar Chapmana agar Sabouraud
- poszukiwanie bakteryjnego materiału genetycznego (16S rRNA)
Badania ekspresji białek w bioptatach ze szpar złamań (Western Blotting)
- BMP-2 Col1A1 PDGF-A TGFβ123 IGF-I FGF-2
Badania polimorfizmu genoacutew wyniki poroacutewnane z grupą referencyjną (zdrowi młodzi dawcy krwi n=124)
- CRP (G1059C) - IL1ra (genotyp 22) - IL-6 (G176C) - CCR2 (G190A) - CD14 (G-159T) - TGF-beta (G25C) - TLR2 (G2259A) - TLR4 (Asp299Gly i Thr399Ile)
gt 2 mm
16 S rRNA Posiewy ze szpary złamania
GSzczęsny i wsp wyniki niepublikowane grant KBN nr 2 P05C 082 29
Brak kontaktu
Zakażenie
lp Liczba chorych
Chorzy z
zaburzeni
ami zrostu
Prawidłow
y zrost
kostny Poroacutewnanie między grupami
test χ2 Fishera tak nie tak nie
1
Niestabilność
mechaniczna lub brak
kontaktu odłamoacutew kostnych
51 100 2 142 49 x 10-15
p=00000000000000049
2
Obecność bakterii
(dodatnie posiewy
bakteriologiczne)
34 74 20 102 60 x 10-3
p=0006
3 Niestabilność i obecność
bakterii (1 i 2) 15 136 0 144
30 x 10-5
p=000003
4
Pozostałe (bez
niestabilności ujemne
wyniki posiewoacutew)
48 103 43 101 04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych plt005 test chi2 Fishera
GSzczęsny i wsp wyniki niepublikowane grant KBN nr 2 P05C 082 29
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
2015-11-26
6
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
niestabilność mechaniczna
zakażenie
niestabilność + zakażenie
pozostałe
Brak kontaktu odłamoacutew kostnych niestabilność i zakażenie odpowiedzialne są za
68 zaburzeń zrostu kostnego
Mikrokrążenie w szparze złamania
2015-11-26
7
Kontakt kostny 1 mm
Stożek tnący
1 mm
Ubytek tkanki kostnej
Kompresja
Wpływ czynnikoacutew mechanicznych Angiogeneza ndash przywracanie krążenia
po złamaniu
Zaburzenia krążenia po złamaniu uszkodzenie naczyń krwionośnych martwica odłamoacutew kostnych centralizacja krążenia (wstrząs)
05-
10
cm
Krwawienie ndash - krwiak
Martwica odłamoacutew Wstrząs
Wstrząs
bull Ciśnienie skurczowe mniejsze niż 90 mmHg lub udokumentowane obniżenie o co najmniej 40 mmHg
bull Diureza mniejsza niż 25 mlh
Konsekwencją wstrząsu jest centralizacja krążenia - upośledzenie perfuzji narządu ruchu
- Upośledzenie gojenie
- Zwiększenie ryzyko zakażeń
2015-11-26
8
Zaburzenia unaczynienia
Zaburzenia zrostu w większości przypadkoacutew dotyczą kości zbitej ktoacutera JEST STRUKTURĄ RUROWĄ
Wpływ przemieszczeń do boku
0
20
40
60
80
100
Przemieszczenie jako odsetek średnicy kości
57 średnicy kości =
40 grubości warstwy korowej
50 średnicy
kości
80
513
201
Grubość warstwy korowej
20 śr kości
Przemieszczenia do boku ndash wpływ zaniku kostnego
20
40
60
80
100
03 05 08 10 13 15 18 20
Przemieszczenie w
mm
d = 4 mm
d = 6 mm
d = 8 mm
Wpływ przemieszczeń kątowych
2015-11-26
9
Kontakt odłamoacutew kostnych ndash przemieszczenia rotacyjne
0
33
66
100
0 60 120
brak stabilizacji brak kontaktu odłamoacutew
UWAGA ndash nie dotyczy dzieci
2015-11-26
10
Źroacutedła patogenoacutew
1 Skoacutera środowisko zewnętrzne (złamania otwarte) 2 Translokacja bakteryjna
bull Jama ustna przyzębie bull Przewoacuted pokarmowy bull Układ oddechowy bull Układ moczowo ndash płciowy
Zakażenie kolonizacja bakteryjna po złamaniu
bullNacieki komoacuterek zapalnych bullAktywacja osteoklastoacutew bullZmiana środowiska
bull darr pO2
bull darr pH bull uarr pCO2
bull darr stężenia glukozy bull darr stężenia czynnikoacutew wzrostu
Miejscowe zmiany w zakażeniu
Aro H Eerola E Aho AJ Niinikoski J Tissue oxygen tension in externally stabilized tibial fractures in rabbits during normal healing and infection JSurgRes 198437(3)202-207
pO2 w szparze złamania zakażonego i niezakażonego
0
5
10
15
20
pO2 mmHg
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34
Złamanie niezakażone
Złamanie zakażone
Dni po złamaniu
Uszkodzenie komoacuterek progenitorowych
Rozległy uraz
Oparzenie
Pormieniowanie Rtg
Toksyny Leki Choroby
wyniszczające
przed
po
2015-11-26
11
Zaburzenia niedoborowe
bull Zaburzenia wchłaniania trawienia i metabolizmu ndash Cukrzyca
ndash OZT
ndash zaburzenia wchłaniania
ndash choroby wątroby (hellip)
bull Głodzenie
bull Awitaminozy bull Alkoholizm
bull Narkomania
Zaburzenia funkcji komoacuterek progenitorowych Zaburzenia ekspresji regulatoroacutew molekularnych
Masywne uszkodzenie tkanek
Zakażenie
Ubytek kości
Drenaż płuczący
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
1 Brak kontaktu odłamoacutew
ndash nieanatomiczna repozycja
ndash diastaza gt2 mm
2 Niedostateczne unieruchomienie odłamoacutew kostnych
3 Brak ciągłości tkanki kostnej
4 Zniszczenie unaczynienia
5 Rozległa martwica kości i okolicznych tkanek miękkich
6 Uszkodzenie zaburzenia funkcji komoacuterek prekursorowych
7 Zakażenie
Nasze obserwacje wskazują że
Za 23 zaburzeń zrostu kostnego odpowiadają
- brak lub niedostateczne unieruchomienie
- diastaza gt 2mm brak kontaktu odłamoacutew kostnych
- zakażenie
Zaburzenia krążenia
- uszkodzenia jatrogenne
- brak świadomości klinicznej roli wstrząsu
2015-11-26
12
BP lat 18
Wrodzony staw rzekomy podudzia Wyniki posiewoacutew bakteriologicznych i 16S rRNA z bioptatoacutew ze szpar złamań z
zaburzeniami zrostu kostnego i złamań prawidłowo gojących się (n=295)
zaburzenia zrostu kostnego
n=151
zrost kostny Prawidłowy
n=144
dodatnie posiewy
dodatnie 16S rRNA
0
20
40
60
315 164
568 652
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczepy izolowane ze skoacutery i tkanek głębokich od chorych z zaburzeniami
zrostu kostnego (A) i zrostem postępującym prawidłowo (B) (n=295)
Częstość występowania mutacji genu dla TLR4 w pozycji Asp299Gly w grupie chorych z prawidłowo przebiegającym zrostem kostnym i z jego zaburzeniami
6 619 1235 =1W
94 9381 8765 =W
W populacji
Zrost prawidło
wy
Zaburzenia zrostu
kostnego
TLR4 Asp299Gly
1
10
100
Zaburzenia
zrostu
= W (AA)
= 1 W (AG)
Zrost prawidłowy W populacji
(Log)
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
2015-11-26
13
Chory lat 44 złamanie troacutejkostkowe podudzia prawego gojące się prawidłowo
Chory lat 34 złamanie dystalnej 13 trzonu goleni prawej z zaburzeniami zrostu kostnego
Pachwinowe węzły chłonne
Udowe naczynia chłonne
War
tośc
i in
dek
soacutew
0
1
2
Zrost prawidłowy
Zaburzenia zrostu
Indeksy poacutel powierzchni obrazoacutew pachwinowych węzłoacutew i udowych i podudziowych naczyń chłonnych
(kończyna po urazie vs przeciwległa) Wartości średnie +- SD
() lt0001
Podudziowe naczynia chłonne
2015-11-26
3
Tworzenie składnika mineralnego macierzy Hydroksyapatyt Ca10(PO4)6(OH)2
Zrost kostny
Proces biologiczny w ktoacuterym wskutek proliferacji i roacuteżnicowaniu komoacuterek
prekursorowych w kierunku komoacuterek linii osteoblastycznej dochodzi do wytworzenia
między odłamami kostniny ktoacuterej remodelowanie prowadzi do przywroacutecenia
ciągłości i struktury anatomicznej kości
Wady wrodzone
Rola schorzeń wrodzonych w zaburzeniach zrostu kostnego hellip
hellip jest w praktyce ZEROWA
2015-11-26
4
Za powstanie zaburzeń zrostu kostnego odpowiedzialny jest brak zapewnienia odpowiednich warunkoacutew dla działania
komoacuterek macierzystych (prekursoroacutew osteoblastoacutew)
lub ich uszkodzenie
Zaburzenia zrastu kostnego
Weber Cech bullhypertroficzny bulloligotroficzny bullatroficzny
Miejscowe bull Odpowiednia stymulacja
cytokinowa
bull Unieruchomienie
bull Ukrwienie
bullTraumatyzacja tkanek miękkich
bull Zakażenie
Ogoacutelnoustrojowe bull Odżywienie metabolizm
wchłanianie trawienie (cukrzyca OZT
resekcja j grubego niewydolność wątrobyhellip)
bullChoroby wyniszczające (nowotworowe
infekcje)
bull Wydolność krążeniowo ndash
oddechowa (wstrząs)
bull farmakoterapia (antybiotyki NLZP sterydy
chemoterapeutyki leki przeciwhistaminowehellip)
Środowiskowe bull Promieniowanie jonizujące
bull Działanie substancji toksycznych Pozytywne negatywne
Negatywne
Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF Kostnienie chrząstki
bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
GF
1 cytoplazma
2 jądro
3 DNA
4 Synteza białek 5 Aktywacja komoacuterki
MPC
OB
Schemat przekazywania sygnału molekularnego Na poziomie komoacuterki Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF Kostnienie chrząstki
bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
2015-11-26
5
Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF Kostnienie chrząstki
bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF
Kostnienie chrząstki bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
295 dorosłych chorych ze złamaniami kości długich kończyn dolnych - 151 z zaburzeniami zrostu kostnego
- 144 z prawidłowym gojeniem złamań Śroacutedoperacyjne pobranie bioptatoacutew ze szpary złamania okolicznych tkanek - preparaty histologiczne HE HLA-DR (HLA klasy II) CD 68 (MoslashMa) CD 4 (Th) i CD 8 (Tc) CD
25 (receptor dla IL-2) CD 22 (B) CD 34 (komoacuterki pnia) i elastaza (granulocyty)
- posiewy mikrobiologiczne (min 14 dni) na podłożach BHI Hemoline agar Columbia z krwią wzbogacony 5 osoczem
owczym agar MacConkeya agar Chapmana agar Sabouraud
- poszukiwanie bakteryjnego materiału genetycznego (16S rRNA)
Badania ekspresji białek w bioptatach ze szpar złamań (Western Blotting)
- BMP-2 Col1A1 PDGF-A TGFβ123 IGF-I FGF-2
Badania polimorfizmu genoacutew wyniki poroacutewnane z grupą referencyjną (zdrowi młodzi dawcy krwi n=124)
- CRP (G1059C) - IL1ra (genotyp 22) - IL-6 (G176C) - CCR2 (G190A) - CD14 (G-159T) - TGF-beta (G25C) - TLR2 (G2259A) - TLR4 (Asp299Gly i Thr399Ile)
gt 2 mm
16 S rRNA Posiewy ze szpary złamania
GSzczęsny i wsp wyniki niepublikowane grant KBN nr 2 P05C 082 29
Brak kontaktu
Zakażenie
lp Liczba chorych
Chorzy z
zaburzeni
ami zrostu
Prawidłow
y zrost
kostny Poroacutewnanie między grupami
test χ2 Fishera tak nie tak nie
1
Niestabilność
mechaniczna lub brak
kontaktu odłamoacutew kostnych
51 100 2 142 49 x 10-15
p=00000000000000049
2
Obecność bakterii
(dodatnie posiewy
bakteriologiczne)
34 74 20 102 60 x 10-3
p=0006
3 Niestabilność i obecność
bakterii (1 i 2) 15 136 0 144
30 x 10-5
p=000003
4
Pozostałe (bez
niestabilności ujemne
wyniki posiewoacutew)
48 103 43 101 04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych plt005 test chi2 Fishera
GSzczęsny i wsp wyniki niepublikowane grant KBN nr 2 P05C 082 29
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
2015-11-26
6
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
niestabilność mechaniczna
zakażenie
niestabilność + zakażenie
pozostałe
Brak kontaktu odłamoacutew kostnych niestabilność i zakażenie odpowiedzialne są za
68 zaburzeń zrostu kostnego
Mikrokrążenie w szparze złamania
2015-11-26
7
Kontakt kostny 1 mm
Stożek tnący
1 mm
Ubytek tkanki kostnej
Kompresja
Wpływ czynnikoacutew mechanicznych Angiogeneza ndash przywracanie krążenia
po złamaniu
Zaburzenia krążenia po złamaniu uszkodzenie naczyń krwionośnych martwica odłamoacutew kostnych centralizacja krążenia (wstrząs)
05-
10
cm
Krwawienie ndash - krwiak
Martwica odłamoacutew Wstrząs
Wstrząs
bull Ciśnienie skurczowe mniejsze niż 90 mmHg lub udokumentowane obniżenie o co najmniej 40 mmHg
bull Diureza mniejsza niż 25 mlh
Konsekwencją wstrząsu jest centralizacja krążenia - upośledzenie perfuzji narządu ruchu
- Upośledzenie gojenie
- Zwiększenie ryzyko zakażeń
2015-11-26
8
Zaburzenia unaczynienia
Zaburzenia zrostu w większości przypadkoacutew dotyczą kości zbitej ktoacutera JEST STRUKTURĄ RUROWĄ
Wpływ przemieszczeń do boku
0
20
40
60
80
100
Przemieszczenie jako odsetek średnicy kości
57 średnicy kości =
40 grubości warstwy korowej
50 średnicy
kości
80
513
201
Grubość warstwy korowej
20 śr kości
Przemieszczenia do boku ndash wpływ zaniku kostnego
20
40
60
80
100
03 05 08 10 13 15 18 20
Przemieszczenie w
mm
d = 4 mm
d = 6 mm
d = 8 mm
Wpływ przemieszczeń kątowych
2015-11-26
9
Kontakt odłamoacutew kostnych ndash przemieszczenia rotacyjne
0
33
66
100
0 60 120
brak stabilizacji brak kontaktu odłamoacutew
UWAGA ndash nie dotyczy dzieci
2015-11-26
10
Źroacutedła patogenoacutew
1 Skoacutera środowisko zewnętrzne (złamania otwarte) 2 Translokacja bakteryjna
bull Jama ustna przyzębie bull Przewoacuted pokarmowy bull Układ oddechowy bull Układ moczowo ndash płciowy
Zakażenie kolonizacja bakteryjna po złamaniu
bullNacieki komoacuterek zapalnych bullAktywacja osteoklastoacutew bullZmiana środowiska
bull darr pO2
bull darr pH bull uarr pCO2
bull darr stężenia glukozy bull darr stężenia czynnikoacutew wzrostu
Miejscowe zmiany w zakażeniu
Aro H Eerola E Aho AJ Niinikoski J Tissue oxygen tension in externally stabilized tibial fractures in rabbits during normal healing and infection JSurgRes 198437(3)202-207
pO2 w szparze złamania zakażonego i niezakażonego
0
5
10
15
20
pO2 mmHg
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34
Złamanie niezakażone
Złamanie zakażone
Dni po złamaniu
Uszkodzenie komoacuterek progenitorowych
Rozległy uraz
Oparzenie
Pormieniowanie Rtg
Toksyny Leki Choroby
wyniszczające
przed
po
2015-11-26
11
Zaburzenia niedoborowe
bull Zaburzenia wchłaniania trawienia i metabolizmu ndash Cukrzyca
ndash OZT
ndash zaburzenia wchłaniania
ndash choroby wątroby (hellip)
bull Głodzenie
bull Awitaminozy bull Alkoholizm
bull Narkomania
Zaburzenia funkcji komoacuterek progenitorowych Zaburzenia ekspresji regulatoroacutew molekularnych
Masywne uszkodzenie tkanek
Zakażenie
Ubytek kości
Drenaż płuczący
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
1 Brak kontaktu odłamoacutew
ndash nieanatomiczna repozycja
ndash diastaza gt2 mm
2 Niedostateczne unieruchomienie odłamoacutew kostnych
3 Brak ciągłości tkanki kostnej
4 Zniszczenie unaczynienia
5 Rozległa martwica kości i okolicznych tkanek miękkich
6 Uszkodzenie zaburzenia funkcji komoacuterek prekursorowych
7 Zakażenie
Nasze obserwacje wskazują że
Za 23 zaburzeń zrostu kostnego odpowiadają
- brak lub niedostateczne unieruchomienie
- diastaza gt 2mm brak kontaktu odłamoacutew kostnych
- zakażenie
Zaburzenia krążenia
- uszkodzenia jatrogenne
- brak świadomości klinicznej roli wstrząsu
2015-11-26
12
BP lat 18
Wrodzony staw rzekomy podudzia Wyniki posiewoacutew bakteriologicznych i 16S rRNA z bioptatoacutew ze szpar złamań z
zaburzeniami zrostu kostnego i złamań prawidłowo gojących się (n=295)
zaburzenia zrostu kostnego
n=151
zrost kostny Prawidłowy
n=144
dodatnie posiewy
dodatnie 16S rRNA
0
20
40
60
315 164
568 652
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczepy izolowane ze skoacutery i tkanek głębokich od chorych z zaburzeniami
zrostu kostnego (A) i zrostem postępującym prawidłowo (B) (n=295)
Częstość występowania mutacji genu dla TLR4 w pozycji Asp299Gly w grupie chorych z prawidłowo przebiegającym zrostem kostnym i z jego zaburzeniami
6 619 1235 =1W
94 9381 8765 =W
W populacji
Zrost prawidło
wy
Zaburzenia zrostu
kostnego
TLR4 Asp299Gly
1
10
100
Zaburzenia
zrostu
= W (AA)
= 1 W (AG)
Zrost prawidłowy W populacji
(Log)
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
2015-11-26
13
Chory lat 44 złamanie troacutejkostkowe podudzia prawego gojące się prawidłowo
Chory lat 34 złamanie dystalnej 13 trzonu goleni prawej z zaburzeniami zrostu kostnego
Pachwinowe węzły chłonne
Udowe naczynia chłonne
War
tośc
i in
dek
soacutew
0
1
2
Zrost prawidłowy
Zaburzenia zrostu
Indeksy poacutel powierzchni obrazoacutew pachwinowych węzłoacutew i udowych i podudziowych naczyń chłonnych
(kończyna po urazie vs przeciwległa) Wartości średnie +- SD
() lt0001
Podudziowe naczynia chłonne
2015-11-26
4
Za powstanie zaburzeń zrostu kostnego odpowiedzialny jest brak zapewnienia odpowiednich warunkoacutew dla działania
komoacuterek macierzystych (prekursoroacutew osteoblastoacutew)
lub ich uszkodzenie
Zaburzenia zrastu kostnego
Weber Cech bullhypertroficzny bulloligotroficzny bullatroficzny
Miejscowe bull Odpowiednia stymulacja
cytokinowa
bull Unieruchomienie
bull Ukrwienie
bullTraumatyzacja tkanek miękkich
bull Zakażenie
Ogoacutelnoustrojowe bull Odżywienie metabolizm
wchłanianie trawienie (cukrzyca OZT
resekcja j grubego niewydolność wątrobyhellip)
bullChoroby wyniszczające (nowotworowe
infekcje)
bull Wydolność krążeniowo ndash
oddechowa (wstrząs)
bull farmakoterapia (antybiotyki NLZP sterydy
chemoterapeutyki leki przeciwhistaminowehellip)
Środowiskowe bull Promieniowanie jonizujące
bull Działanie substancji toksycznych Pozytywne negatywne
Negatywne
Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF Kostnienie chrząstki
bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
GF
1 cytoplazma
2 jądro
3 DNA
4 Synteza białek 5 Aktywacja komoacuterki
MPC
OB
Schemat przekazywania sygnału molekularnego Na poziomie komoacuterki Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF Kostnienie chrząstki
bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
2015-11-26
5
Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF Kostnienie chrząstki
bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF
Kostnienie chrząstki bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
295 dorosłych chorych ze złamaniami kości długich kończyn dolnych - 151 z zaburzeniami zrostu kostnego
- 144 z prawidłowym gojeniem złamań Śroacutedoperacyjne pobranie bioptatoacutew ze szpary złamania okolicznych tkanek - preparaty histologiczne HE HLA-DR (HLA klasy II) CD 68 (MoslashMa) CD 4 (Th) i CD 8 (Tc) CD
25 (receptor dla IL-2) CD 22 (B) CD 34 (komoacuterki pnia) i elastaza (granulocyty)
- posiewy mikrobiologiczne (min 14 dni) na podłożach BHI Hemoline agar Columbia z krwią wzbogacony 5 osoczem
owczym agar MacConkeya agar Chapmana agar Sabouraud
- poszukiwanie bakteryjnego materiału genetycznego (16S rRNA)
Badania ekspresji białek w bioptatach ze szpar złamań (Western Blotting)
- BMP-2 Col1A1 PDGF-A TGFβ123 IGF-I FGF-2
Badania polimorfizmu genoacutew wyniki poroacutewnane z grupą referencyjną (zdrowi młodzi dawcy krwi n=124)
- CRP (G1059C) - IL1ra (genotyp 22) - IL-6 (G176C) - CCR2 (G190A) - CD14 (G-159T) - TGF-beta (G25C) - TLR2 (G2259A) - TLR4 (Asp299Gly i Thr399Ile)
gt 2 mm
16 S rRNA Posiewy ze szpary złamania
GSzczęsny i wsp wyniki niepublikowane grant KBN nr 2 P05C 082 29
Brak kontaktu
Zakażenie
lp Liczba chorych
Chorzy z
zaburzeni
ami zrostu
Prawidłow
y zrost
kostny Poroacutewnanie między grupami
test χ2 Fishera tak nie tak nie
1
Niestabilność
mechaniczna lub brak
kontaktu odłamoacutew kostnych
51 100 2 142 49 x 10-15
p=00000000000000049
2
Obecność bakterii
(dodatnie posiewy
bakteriologiczne)
34 74 20 102 60 x 10-3
p=0006
3 Niestabilność i obecność
bakterii (1 i 2) 15 136 0 144
30 x 10-5
p=000003
4
Pozostałe (bez
niestabilności ujemne
wyniki posiewoacutew)
48 103 43 101 04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych plt005 test chi2 Fishera
GSzczęsny i wsp wyniki niepublikowane grant KBN nr 2 P05C 082 29
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
2015-11-26
6
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
niestabilność mechaniczna
zakażenie
niestabilność + zakażenie
pozostałe
Brak kontaktu odłamoacutew kostnych niestabilność i zakażenie odpowiedzialne są za
68 zaburzeń zrostu kostnego
Mikrokrążenie w szparze złamania
2015-11-26
7
Kontakt kostny 1 mm
Stożek tnący
1 mm
Ubytek tkanki kostnej
Kompresja
Wpływ czynnikoacutew mechanicznych Angiogeneza ndash przywracanie krążenia
po złamaniu
Zaburzenia krążenia po złamaniu uszkodzenie naczyń krwionośnych martwica odłamoacutew kostnych centralizacja krążenia (wstrząs)
05-
10
cm
Krwawienie ndash - krwiak
Martwica odłamoacutew Wstrząs
Wstrząs
bull Ciśnienie skurczowe mniejsze niż 90 mmHg lub udokumentowane obniżenie o co najmniej 40 mmHg
bull Diureza mniejsza niż 25 mlh
Konsekwencją wstrząsu jest centralizacja krążenia - upośledzenie perfuzji narządu ruchu
- Upośledzenie gojenie
- Zwiększenie ryzyko zakażeń
2015-11-26
8
Zaburzenia unaczynienia
Zaburzenia zrostu w większości przypadkoacutew dotyczą kości zbitej ktoacutera JEST STRUKTURĄ RUROWĄ
Wpływ przemieszczeń do boku
0
20
40
60
80
100
Przemieszczenie jako odsetek średnicy kości
57 średnicy kości =
40 grubości warstwy korowej
50 średnicy
kości
80
513
201
Grubość warstwy korowej
20 śr kości
Przemieszczenia do boku ndash wpływ zaniku kostnego
20
40
60
80
100
03 05 08 10 13 15 18 20
Przemieszczenie w
mm
d = 4 mm
d = 6 mm
d = 8 mm
Wpływ przemieszczeń kątowych
2015-11-26
9
Kontakt odłamoacutew kostnych ndash przemieszczenia rotacyjne
0
33
66
100
0 60 120
brak stabilizacji brak kontaktu odłamoacutew
UWAGA ndash nie dotyczy dzieci
2015-11-26
10
Źroacutedła patogenoacutew
1 Skoacutera środowisko zewnętrzne (złamania otwarte) 2 Translokacja bakteryjna
bull Jama ustna przyzębie bull Przewoacuted pokarmowy bull Układ oddechowy bull Układ moczowo ndash płciowy
Zakażenie kolonizacja bakteryjna po złamaniu
bullNacieki komoacuterek zapalnych bullAktywacja osteoklastoacutew bullZmiana środowiska
bull darr pO2
bull darr pH bull uarr pCO2
bull darr stężenia glukozy bull darr stężenia czynnikoacutew wzrostu
Miejscowe zmiany w zakażeniu
Aro H Eerola E Aho AJ Niinikoski J Tissue oxygen tension in externally stabilized tibial fractures in rabbits during normal healing and infection JSurgRes 198437(3)202-207
pO2 w szparze złamania zakażonego i niezakażonego
0
5
10
15
20
pO2 mmHg
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34
Złamanie niezakażone
Złamanie zakażone
Dni po złamaniu
Uszkodzenie komoacuterek progenitorowych
Rozległy uraz
Oparzenie
Pormieniowanie Rtg
Toksyny Leki Choroby
wyniszczające
przed
po
2015-11-26
11
Zaburzenia niedoborowe
bull Zaburzenia wchłaniania trawienia i metabolizmu ndash Cukrzyca
ndash OZT
ndash zaburzenia wchłaniania
ndash choroby wątroby (hellip)
bull Głodzenie
bull Awitaminozy bull Alkoholizm
bull Narkomania
Zaburzenia funkcji komoacuterek progenitorowych Zaburzenia ekspresji regulatoroacutew molekularnych
Masywne uszkodzenie tkanek
Zakażenie
Ubytek kości
Drenaż płuczący
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
1 Brak kontaktu odłamoacutew
ndash nieanatomiczna repozycja
ndash diastaza gt2 mm
2 Niedostateczne unieruchomienie odłamoacutew kostnych
3 Brak ciągłości tkanki kostnej
4 Zniszczenie unaczynienia
5 Rozległa martwica kości i okolicznych tkanek miękkich
6 Uszkodzenie zaburzenia funkcji komoacuterek prekursorowych
7 Zakażenie
Nasze obserwacje wskazują że
Za 23 zaburzeń zrostu kostnego odpowiadają
- brak lub niedostateczne unieruchomienie
- diastaza gt 2mm brak kontaktu odłamoacutew kostnych
- zakażenie
Zaburzenia krążenia
- uszkodzenia jatrogenne
- brak świadomości klinicznej roli wstrząsu
2015-11-26
12
BP lat 18
Wrodzony staw rzekomy podudzia Wyniki posiewoacutew bakteriologicznych i 16S rRNA z bioptatoacutew ze szpar złamań z
zaburzeniami zrostu kostnego i złamań prawidłowo gojących się (n=295)
zaburzenia zrostu kostnego
n=151
zrost kostny Prawidłowy
n=144
dodatnie posiewy
dodatnie 16S rRNA
0
20
40
60
315 164
568 652
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczepy izolowane ze skoacutery i tkanek głębokich od chorych z zaburzeniami
zrostu kostnego (A) i zrostem postępującym prawidłowo (B) (n=295)
Częstość występowania mutacji genu dla TLR4 w pozycji Asp299Gly w grupie chorych z prawidłowo przebiegającym zrostem kostnym i z jego zaburzeniami
6 619 1235 =1W
94 9381 8765 =W
W populacji
Zrost prawidło
wy
Zaburzenia zrostu
kostnego
TLR4 Asp299Gly
1
10
100
Zaburzenia
zrostu
= W (AA)
= 1 W (AG)
Zrost prawidłowy W populacji
(Log)
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
2015-11-26
13
Chory lat 44 złamanie troacutejkostkowe podudzia prawego gojące się prawidłowo
Chory lat 34 złamanie dystalnej 13 trzonu goleni prawej z zaburzeniami zrostu kostnego
Pachwinowe węzły chłonne
Udowe naczynia chłonne
War
tośc
i in
dek
soacutew
0
1
2
Zrost prawidłowy
Zaburzenia zrostu
Indeksy poacutel powierzchni obrazoacutew pachwinowych węzłoacutew i udowych i podudziowych naczyń chłonnych
(kończyna po urazie vs przeciwległa) Wartości średnie +- SD
() lt0001
Podudziowe naczynia chłonne
2015-11-26
5
Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF Kostnienie chrząstki
bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
Zaburzenia gojenia złamania ndash faza krwiaka
Krwiak
Chrząstka
Angiogeneza PDGF-BB VEGF FGF
Kostnienie chrząstki bullChondroclasty (BMP-24 IGF)
bullOsteoblasty (TGF-β)
Stem Cells (PDGF TGF-β PFs)
chondrogeneza Proliferacja roacuteżnicowanie (BMP-23) migracja (TGF-β trombina)
295 dorosłych chorych ze złamaniami kości długich kończyn dolnych - 151 z zaburzeniami zrostu kostnego
- 144 z prawidłowym gojeniem złamań Śroacutedoperacyjne pobranie bioptatoacutew ze szpary złamania okolicznych tkanek - preparaty histologiczne HE HLA-DR (HLA klasy II) CD 68 (MoslashMa) CD 4 (Th) i CD 8 (Tc) CD
25 (receptor dla IL-2) CD 22 (B) CD 34 (komoacuterki pnia) i elastaza (granulocyty)
- posiewy mikrobiologiczne (min 14 dni) na podłożach BHI Hemoline agar Columbia z krwią wzbogacony 5 osoczem
owczym agar MacConkeya agar Chapmana agar Sabouraud
- poszukiwanie bakteryjnego materiału genetycznego (16S rRNA)
Badania ekspresji białek w bioptatach ze szpar złamań (Western Blotting)
- BMP-2 Col1A1 PDGF-A TGFβ123 IGF-I FGF-2
Badania polimorfizmu genoacutew wyniki poroacutewnane z grupą referencyjną (zdrowi młodzi dawcy krwi n=124)
- CRP (G1059C) - IL1ra (genotyp 22) - IL-6 (G176C) - CCR2 (G190A) - CD14 (G-159T) - TGF-beta (G25C) - TLR2 (G2259A) - TLR4 (Asp299Gly i Thr399Ile)
gt 2 mm
16 S rRNA Posiewy ze szpary złamania
GSzczęsny i wsp wyniki niepublikowane grant KBN nr 2 P05C 082 29
Brak kontaktu
Zakażenie
lp Liczba chorych
Chorzy z
zaburzeni
ami zrostu
Prawidłow
y zrost
kostny Poroacutewnanie między grupami
test χ2 Fishera tak nie tak nie
1
Niestabilność
mechaniczna lub brak
kontaktu odłamoacutew kostnych
51 100 2 142 49 x 10-15
p=00000000000000049
2
Obecność bakterii
(dodatnie posiewy
bakteriologiczne)
34 74 20 102 60 x 10-3
p=0006
3 Niestabilność i obecność
bakterii (1 i 2) 15 136 0 144
30 x 10-5
p=000003
4
Pozostałe (bez
niestabilności ujemne
wyniki posiewoacutew)
48 103 43 101 04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych plt005 test chi2 Fishera
GSzczęsny i wsp wyniki niepublikowane grant KBN nr 2 P05C 082 29
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
2015-11-26
6
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
niestabilność mechaniczna
zakażenie
niestabilność + zakażenie
pozostałe
Brak kontaktu odłamoacutew kostnych niestabilność i zakażenie odpowiedzialne są za
68 zaburzeń zrostu kostnego
Mikrokrążenie w szparze złamania
2015-11-26
7
Kontakt kostny 1 mm
Stożek tnący
1 mm
Ubytek tkanki kostnej
Kompresja
Wpływ czynnikoacutew mechanicznych Angiogeneza ndash przywracanie krążenia
po złamaniu
Zaburzenia krążenia po złamaniu uszkodzenie naczyń krwionośnych martwica odłamoacutew kostnych centralizacja krążenia (wstrząs)
05-
10
cm
Krwawienie ndash - krwiak
Martwica odłamoacutew Wstrząs
Wstrząs
bull Ciśnienie skurczowe mniejsze niż 90 mmHg lub udokumentowane obniżenie o co najmniej 40 mmHg
bull Diureza mniejsza niż 25 mlh
Konsekwencją wstrząsu jest centralizacja krążenia - upośledzenie perfuzji narządu ruchu
- Upośledzenie gojenie
- Zwiększenie ryzyko zakażeń
2015-11-26
8
Zaburzenia unaczynienia
Zaburzenia zrostu w większości przypadkoacutew dotyczą kości zbitej ktoacutera JEST STRUKTURĄ RUROWĄ
Wpływ przemieszczeń do boku
0
20
40
60
80
100
Przemieszczenie jako odsetek średnicy kości
57 średnicy kości =
40 grubości warstwy korowej
50 średnicy
kości
80
513
201
Grubość warstwy korowej
20 śr kości
Przemieszczenia do boku ndash wpływ zaniku kostnego
20
40
60
80
100
03 05 08 10 13 15 18 20
Przemieszczenie w
mm
d = 4 mm
d = 6 mm
d = 8 mm
Wpływ przemieszczeń kątowych
2015-11-26
9
Kontakt odłamoacutew kostnych ndash przemieszczenia rotacyjne
0
33
66
100
0 60 120
brak stabilizacji brak kontaktu odłamoacutew
UWAGA ndash nie dotyczy dzieci
2015-11-26
10
Źroacutedła patogenoacutew
1 Skoacutera środowisko zewnętrzne (złamania otwarte) 2 Translokacja bakteryjna
bull Jama ustna przyzębie bull Przewoacuted pokarmowy bull Układ oddechowy bull Układ moczowo ndash płciowy
Zakażenie kolonizacja bakteryjna po złamaniu
bullNacieki komoacuterek zapalnych bullAktywacja osteoklastoacutew bullZmiana środowiska
bull darr pO2
bull darr pH bull uarr pCO2
bull darr stężenia glukozy bull darr stężenia czynnikoacutew wzrostu
Miejscowe zmiany w zakażeniu
Aro H Eerola E Aho AJ Niinikoski J Tissue oxygen tension in externally stabilized tibial fractures in rabbits during normal healing and infection JSurgRes 198437(3)202-207
pO2 w szparze złamania zakażonego i niezakażonego
0
5
10
15
20
pO2 mmHg
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34
Złamanie niezakażone
Złamanie zakażone
Dni po złamaniu
Uszkodzenie komoacuterek progenitorowych
Rozległy uraz
Oparzenie
Pormieniowanie Rtg
Toksyny Leki Choroby
wyniszczające
przed
po
2015-11-26
11
Zaburzenia niedoborowe
bull Zaburzenia wchłaniania trawienia i metabolizmu ndash Cukrzyca
ndash OZT
ndash zaburzenia wchłaniania
ndash choroby wątroby (hellip)
bull Głodzenie
bull Awitaminozy bull Alkoholizm
bull Narkomania
Zaburzenia funkcji komoacuterek progenitorowych Zaburzenia ekspresji regulatoroacutew molekularnych
Masywne uszkodzenie tkanek
Zakażenie
Ubytek kości
Drenaż płuczący
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
1 Brak kontaktu odłamoacutew
ndash nieanatomiczna repozycja
ndash diastaza gt2 mm
2 Niedostateczne unieruchomienie odłamoacutew kostnych
3 Brak ciągłości tkanki kostnej
4 Zniszczenie unaczynienia
5 Rozległa martwica kości i okolicznych tkanek miękkich
6 Uszkodzenie zaburzenia funkcji komoacuterek prekursorowych
7 Zakażenie
Nasze obserwacje wskazują że
Za 23 zaburzeń zrostu kostnego odpowiadają
- brak lub niedostateczne unieruchomienie
- diastaza gt 2mm brak kontaktu odłamoacutew kostnych
- zakażenie
Zaburzenia krążenia
- uszkodzenia jatrogenne
- brak świadomości klinicznej roli wstrząsu
2015-11-26
12
BP lat 18
Wrodzony staw rzekomy podudzia Wyniki posiewoacutew bakteriologicznych i 16S rRNA z bioptatoacutew ze szpar złamań z
zaburzeniami zrostu kostnego i złamań prawidłowo gojących się (n=295)
zaburzenia zrostu kostnego
n=151
zrost kostny Prawidłowy
n=144
dodatnie posiewy
dodatnie 16S rRNA
0
20
40
60
315 164
568 652
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczepy izolowane ze skoacutery i tkanek głębokich od chorych z zaburzeniami
zrostu kostnego (A) i zrostem postępującym prawidłowo (B) (n=295)
Częstość występowania mutacji genu dla TLR4 w pozycji Asp299Gly w grupie chorych z prawidłowo przebiegającym zrostem kostnym i z jego zaburzeniami
6 619 1235 =1W
94 9381 8765 =W
W populacji
Zrost prawidło
wy
Zaburzenia zrostu
kostnego
TLR4 Asp299Gly
1
10
100
Zaburzenia
zrostu
= W (AA)
= 1 W (AG)
Zrost prawidłowy W populacji
(Log)
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
2015-11-26
13
Chory lat 44 złamanie troacutejkostkowe podudzia prawego gojące się prawidłowo
Chory lat 34 złamanie dystalnej 13 trzonu goleni prawej z zaburzeniami zrostu kostnego
Pachwinowe węzły chłonne
Udowe naczynia chłonne
War
tośc
i in
dek
soacutew
0
1
2
Zrost prawidłowy
Zaburzenia zrostu
Indeksy poacutel powierzchni obrazoacutew pachwinowych węzłoacutew i udowych i podudziowych naczyń chłonnych
(kończyna po urazie vs przeciwległa) Wartości średnie +- SD
() lt0001
Podudziowe naczynia chłonne
2015-11-26
6
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
lp liczba chorych z daną cechą Poroacutewnanie między
grupami
test χ2 Fishera
1 Niestabilność mechaniczna lub
brak kontaktu odłamoacutew kostnych 49 x10-15
2 Zakażenie (dodatnie posiewy
bakteriologiczne) 0006
3 Ujemny posiew ale dodatnie 16S
rRNA (zakażenie subkliniczne) 003
4 Niestabilność i zakażenie (1 i 2) 30 x10-5
5 Niestabilność bez zakażenia ale
dodatnie 16S rRNA) (1 i 3) 53 x10-4
6
Pozostałe (bez niestabilności bez
obecności bakterii i ich materiału
genetycznego)
04
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego n=295 chorych () plt005 test χ2 Fishera
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
niestabilność mechaniczna
zakażenie
niestabilność + zakażenie
pozostałe
Brak kontaktu odłamoacutew kostnych niestabilność i zakażenie odpowiedzialne są za
68 zaburzeń zrostu kostnego
Mikrokrążenie w szparze złamania
2015-11-26
7
Kontakt kostny 1 mm
Stożek tnący
1 mm
Ubytek tkanki kostnej
Kompresja
Wpływ czynnikoacutew mechanicznych Angiogeneza ndash przywracanie krążenia
po złamaniu
Zaburzenia krążenia po złamaniu uszkodzenie naczyń krwionośnych martwica odłamoacutew kostnych centralizacja krążenia (wstrząs)
05-
10
cm
Krwawienie ndash - krwiak
Martwica odłamoacutew Wstrząs
Wstrząs
bull Ciśnienie skurczowe mniejsze niż 90 mmHg lub udokumentowane obniżenie o co najmniej 40 mmHg
bull Diureza mniejsza niż 25 mlh
Konsekwencją wstrząsu jest centralizacja krążenia - upośledzenie perfuzji narządu ruchu
- Upośledzenie gojenie
- Zwiększenie ryzyko zakażeń
2015-11-26
8
Zaburzenia unaczynienia
Zaburzenia zrostu w większości przypadkoacutew dotyczą kości zbitej ktoacutera JEST STRUKTURĄ RUROWĄ
Wpływ przemieszczeń do boku
0
20
40
60
80
100
Przemieszczenie jako odsetek średnicy kości
57 średnicy kości =
40 grubości warstwy korowej
50 średnicy
kości
80
513
201
Grubość warstwy korowej
20 śr kości
Przemieszczenia do boku ndash wpływ zaniku kostnego
20
40
60
80
100
03 05 08 10 13 15 18 20
Przemieszczenie w
mm
d = 4 mm
d = 6 mm
d = 8 mm
Wpływ przemieszczeń kątowych
2015-11-26
9
Kontakt odłamoacutew kostnych ndash przemieszczenia rotacyjne
0
33
66
100
0 60 120
brak stabilizacji brak kontaktu odłamoacutew
UWAGA ndash nie dotyczy dzieci
2015-11-26
10
Źroacutedła patogenoacutew
1 Skoacutera środowisko zewnętrzne (złamania otwarte) 2 Translokacja bakteryjna
bull Jama ustna przyzębie bull Przewoacuted pokarmowy bull Układ oddechowy bull Układ moczowo ndash płciowy
Zakażenie kolonizacja bakteryjna po złamaniu
bullNacieki komoacuterek zapalnych bullAktywacja osteoklastoacutew bullZmiana środowiska
bull darr pO2
bull darr pH bull uarr pCO2
bull darr stężenia glukozy bull darr stężenia czynnikoacutew wzrostu
Miejscowe zmiany w zakażeniu
Aro H Eerola E Aho AJ Niinikoski J Tissue oxygen tension in externally stabilized tibial fractures in rabbits during normal healing and infection JSurgRes 198437(3)202-207
pO2 w szparze złamania zakażonego i niezakażonego
0
5
10
15
20
pO2 mmHg
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34
Złamanie niezakażone
Złamanie zakażone
Dni po złamaniu
Uszkodzenie komoacuterek progenitorowych
Rozległy uraz
Oparzenie
Pormieniowanie Rtg
Toksyny Leki Choroby
wyniszczające
przed
po
2015-11-26
11
Zaburzenia niedoborowe
bull Zaburzenia wchłaniania trawienia i metabolizmu ndash Cukrzyca
ndash OZT
ndash zaburzenia wchłaniania
ndash choroby wątroby (hellip)
bull Głodzenie
bull Awitaminozy bull Alkoholizm
bull Narkomania
Zaburzenia funkcji komoacuterek progenitorowych Zaburzenia ekspresji regulatoroacutew molekularnych
Masywne uszkodzenie tkanek
Zakażenie
Ubytek kości
Drenaż płuczący
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
1 Brak kontaktu odłamoacutew
ndash nieanatomiczna repozycja
ndash diastaza gt2 mm
2 Niedostateczne unieruchomienie odłamoacutew kostnych
3 Brak ciągłości tkanki kostnej
4 Zniszczenie unaczynienia
5 Rozległa martwica kości i okolicznych tkanek miękkich
6 Uszkodzenie zaburzenia funkcji komoacuterek prekursorowych
7 Zakażenie
Nasze obserwacje wskazują że
Za 23 zaburzeń zrostu kostnego odpowiadają
- brak lub niedostateczne unieruchomienie
- diastaza gt 2mm brak kontaktu odłamoacutew kostnych
- zakażenie
Zaburzenia krążenia
- uszkodzenia jatrogenne
- brak świadomości klinicznej roli wstrząsu
2015-11-26
12
BP lat 18
Wrodzony staw rzekomy podudzia Wyniki posiewoacutew bakteriologicznych i 16S rRNA z bioptatoacutew ze szpar złamań z
zaburzeniami zrostu kostnego i złamań prawidłowo gojących się (n=295)
zaburzenia zrostu kostnego
n=151
zrost kostny Prawidłowy
n=144
dodatnie posiewy
dodatnie 16S rRNA
0
20
40
60
315 164
568 652
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczepy izolowane ze skoacutery i tkanek głębokich od chorych z zaburzeniami
zrostu kostnego (A) i zrostem postępującym prawidłowo (B) (n=295)
Częstość występowania mutacji genu dla TLR4 w pozycji Asp299Gly w grupie chorych z prawidłowo przebiegającym zrostem kostnym i z jego zaburzeniami
6 619 1235 =1W
94 9381 8765 =W
W populacji
Zrost prawidło
wy
Zaburzenia zrostu
kostnego
TLR4 Asp299Gly
1
10
100
Zaburzenia
zrostu
= W (AA)
= 1 W (AG)
Zrost prawidłowy W populacji
(Log)
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
2015-11-26
13
Chory lat 44 złamanie troacutejkostkowe podudzia prawego gojące się prawidłowo
Chory lat 34 złamanie dystalnej 13 trzonu goleni prawej z zaburzeniami zrostu kostnego
Pachwinowe węzły chłonne
Udowe naczynia chłonne
War
tośc
i in
dek
soacutew
0
1
2
Zrost prawidłowy
Zaburzenia zrostu
Indeksy poacutel powierzchni obrazoacutew pachwinowych węzłoacutew i udowych i podudziowych naczyń chłonnych
(kończyna po urazie vs przeciwległa) Wartości średnie +- SD
() lt0001
Podudziowe naczynia chłonne
2015-11-26
7
Kontakt kostny 1 mm
Stożek tnący
1 mm
Ubytek tkanki kostnej
Kompresja
Wpływ czynnikoacutew mechanicznych Angiogeneza ndash przywracanie krążenia
po złamaniu
Zaburzenia krążenia po złamaniu uszkodzenie naczyń krwionośnych martwica odłamoacutew kostnych centralizacja krążenia (wstrząs)
05-
10
cm
Krwawienie ndash - krwiak
Martwica odłamoacutew Wstrząs
Wstrząs
bull Ciśnienie skurczowe mniejsze niż 90 mmHg lub udokumentowane obniżenie o co najmniej 40 mmHg
bull Diureza mniejsza niż 25 mlh
Konsekwencją wstrząsu jest centralizacja krążenia - upośledzenie perfuzji narządu ruchu
- Upośledzenie gojenie
- Zwiększenie ryzyko zakażeń
2015-11-26
8
Zaburzenia unaczynienia
Zaburzenia zrostu w większości przypadkoacutew dotyczą kości zbitej ktoacutera JEST STRUKTURĄ RUROWĄ
Wpływ przemieszczeń do boku
0
20
40
60
80
100
Przemieszczenie jako odsetek średnicy kości
57 średnicy kości =
40 grubości warstwy korowej
50 średnicy
kości
80
513
201
Grubość warstwy korowej
20 śr kości
Przemieszczenia do boku ndash wpływ zaniku kostnego
20
40
60
80
100
03 05 08 10 13 15 18 20
Przemieszczenie w
mm
d = 4 mm
d = 6 mm
d = 8 mm
Wpływ przemieszczeń kątowych
2015-11-26
9
Kontakt odłamoacutew kostnych ndash przemieszczenia rotacyjne
0
33
66
100
0 60 120
brak stabilizacji brak kontaktu odłamoacutew
UWAGA ndash nie dotyczy dzieci
2015-11-26
10
Źroacutedła patogenoacutew
1 Skoacutera środowisko zewnętrzne (złamania otwarte) 2 Translokacja bakteryjna
bull Jama ustna przyzębie bull Przewoacuted pokarmowy bull Układ oddechowy bull Układ moczowo ndash płciowy
Zakażenie kolonizacja bakteryjna po złamaniu
bullNacieki komoacuterek zapalnych bullAktywacja osteoklastoacutew bullZmiana środowiska
bull darr pO2
bull darr pH bull uarr pCO2
bull darr stężenia glukozy bull darr stężenia czynnikoacutew wzrostu
Miejscowe zmiany w zakażeniu
Aro H Eerola E Aho AJ Niinikoski J Tissue oxygen tension in externally stabilized tibial fractures in rabbits during normal healing and infection JSurgRes 198437(3)202-207
pO2 w szparze złamania zakażonego i niezakażonego
0
5
10
15
20
pO2 mmHg
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34
Złamanie niezakażone
Złamanie zakażone
Dni po złamaniu
Uszkodzenie komoacuterek progenitorowych
Rozległy uraz
Oparzenie
Pormieniowanie Rtg
Toksyny Leki Choroby
wyniszczające
przed
po
2015-11-26
11
Zaburzenia niedoborowe
bull Zaburzenia wchłaniania trawienia i metabolizmu ndash Cukrzyca
ndash OZT
ndash zaburzenia wchłaniania
ndash choroby wątroby (hellip)
bull Głodzenie
bull Awitaminozy bull Alkoholizm
bull Narkomania
Zaburzenia funkcji komoacuterek progenitorowych Zaburzenia ekspresji regulatoroacutew molekularnych
Masywne uszkodzenie tkanek
Zakażenie
Ubytek kości
Drenaż płuczący
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
1 Brak kontaktu odłamoacutew
ndash nieanatomiczna repozycja
ndash diastaza gt2 mm
2 Niedostateczne unieruchomienie odłamoacutew kostnych
3 Brak ciągłości tkanki kostnej
4 Zniszczenie unaczynienia
5 Rozległa martwica kości i okolicznych tkanek miękkich
6 Uszkodzenie zaburzenia funkcji komoacuterek prekursorowych
7 Zakażenie
Nasze obserwacje wskazują że
Za 23 zaburzeń zrostu kostnego odpowiadają
- brak lub niedostateczne unieruchomienie
- diastaza gt 2mm brak kontaktu odłamoacutew kostnych
- zakażenie
Zaburzenia krążenia
- uszkodzenia jatrogenne
- brak świadomości klinicznej roli wstrząsu
2015-11-26
12
BP lat 18
Wrodzony staw rzekomy podudzia Wyniki posiewoacutew bakteriologicznych i 16S rRNA z bioptatoacutew ze szpar złamań z
zaburzeniami zrostu kostnego i złamań prawidłowo gojących się (n=295)
zaburzenia zrostu kostnego
n=151
zrost kostny Prawidłowy
n=144
dodatnie posiewy
dodatnie 16S rRNA
0
20
40
60
315 164
568 652
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczepy izolowane ze skoacutery i tkanek głębokich od chorych z zaburzeniami
zrostu kostnego (A) i zrostem postępującym prawidłowo (B) (n=295)
Częstość występowania mutacji genu dla TLR4 w pozycji Asp299Gly w grupie chorych z prawidłowo przebiegającym zrostem kostnym i z jego zaburzeniami
6 619 1235 =1W
94 9381 8765 =W
W populacji
Zrost prawidło
wy
Zaburzenia zrostu
kostnego
TLR4 Asp299Gly
1
10
100
Zaburzenia
zrostu
= W (AA)
= 1 W (AG)
Zrost prawidłowy W populacji
(Log)
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
2015-11-26
13
Chory lat 44 złamanie troacutejkostkowe podudzia prawego gojące się prawidłowo
Chory lat 34 złamanie dystalnej 13 trzonu goleni prawej z zaburzeniami zrostu kostnego
Pachwinowe węzły chłonne
Udowe naczynia chłonne
War
tośc
i in
dek
soacutew
0
1
2
Zrost prawidłowy
Zaburzenia zrostu
Indeksy poacutel powierzchni obrazoacutew pachwinowych węzłoacutew i udowych i podudziowych naczyń chłonnych
(kończyna po urazie vs przeciwległa) Wartości średnie +- SD
() lt0001
Podudziowe naczynia chłonne
2015-11-26
8
Zaburzenia unaczynienia
Zaburzenia zrostu w większości przypadkoacutew dotyczą kości zbitej ktoacutera JEST STRUKTURĄ RUROWĄ
Wpływ przemieszczeń do boku
0
20
40
60
80
100
Przemieszczenie jako odsetek średnicy kości
57 średnicy kości =
40 grubości warstwy korowej
50 średnicy
kości
80
513
201
Grubość warstwy korowej
20 śr kości
Przemieszczenia do boku ndash wpływ zaniku kostnego
20
40
60
80
100
03 05 08 10 13 15 18 20
Przemieszczenie w
mm
d = 4 mm
d = 6 mm
d = 8 mm
Wpływ przemieszczeń kątowych
2015-11-26
9
Kontakt odłamoacutew kostnych ndash przemieszczenia rotacyjne
0
33
66
100
0 60 120
brak stabilizacji brak kontaktu odłamoacutew
UWAGA ndash nie dotyczy dzieci
2015-11-26
10
Źroacutedła patogenoacutew
1 Skoacutera środowisko zewnętrzne (złamania otwarte) 2 Translokacja bakteryjna
bull Jama ustna przyzębie bull Przewoacuted pokarmowy bull Układ oddechowy bull Układ moczowo ndash płciowy
Zakażenie kolonizacja bakteryjna po złamaniu
bullNacieki komoacuterek zapalnych bullAktywacja osteoklastoacutew bullZmiana środowiska
bull darr pO2
bull darr pH bull uarr pCO2
bull darr stężenia glukozy bull darr stężenia czynnikoacutew wzrostu
Miejscowe zmiany w zakażeniu
Aro H Eerola E Aho AJ Niinikoski J Tissue oxygen tension in externally stabilized tibial fractures in rabbits during normal healing and infection JSurgRes 198437(3)202-207
pO2 w szparze złamania zakażonego i niezakażonego
0
5
10
15
20
pO2 mmHg
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34
Złamanie niezakażone
Złamanie zakażone
Dni po złamaniu
Uszkodzenie komoacuterek progenitorowych
Rozległy uraz
Oparzenie
Pormieniowanie Rtg
Toksyny Leki Choroby
wyniszczające
przed
po
2015-11-26
11
Zaburzenia niedoborowe
bull Zaburzenia wchłaniania trawienia i metabolizmu ndash Cukrzyca
ndash OZT
ndash zaburzenia wchłaniania
ndash choroby wątroby (hellip)
bull Głodzenie
bull Awitaminozy bull Alkoholizm
bull Narkomania
Zaburzenia funkcji komoacuterek progenitorowych Zaburzenia ekspresji regulatoroacutew molekularnych
Masywne uszkodzenie tkanek
Zakażenie
Ubytek kości
Drenaż płuczący
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
1 Brak kontaktu odłamoacutew
ndash nieanatomiczna repozycja
ndash diastaza gt2 mm
2 Niedostateczne unieruchomienie odłamoacutew kostnych
3 Brak ciągłości tkanki kostnej
4 Zniszczenie unaczynienia
5 Rozległa martwica kości i okolicznych tkanek miękkich
6 Uszkodzenie zaburzenia funkcji komoacuterek prekursorowych
7 Zakażenie
Nasze obserwacje wskazują że
Za 23 zaburzeń zrostu kostnego odpowiadają
- brak lub niedostateczne unieruchomienie
- diastaza gt 2mm brak kontaktu odłamoacutew kostnych
- zakażenie
Zaburzenia krążenia
- uszkodzenia jatrogenne
- brak świadomości klinicznej roli wstrząsu
2015-11-26
12
BP lat 18
Wrodzony staw rzekomy podudzia Wyniki posiewoacutew bakteriologicznych i 16S rRNA z bioptatoacutew ze szpar złamań z
zaburzeniami zrostu kostnego i złamań prawidłowo gojących się (n=295)
zaburzenia zrostu kostnego
n=151
zrost kostny Prawidłowy
n=144
dodatnie posiewy
dodatnie 16S rRNA
0
20
40
60
315 164
568 652
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczepy izolowane ze skoacutery i tkanek głębokich od chorych z zaburzeniami
zrostu kostnego (A) i zrostem postępującym prawidłowo (B) (n=295)
Częstość występowania mutacji genu dla TLR4 w pozycji Asp299Gly w grupie chorych z prawidłowo przebiegającym zrostem kostnym i z jego zaburzeniami
6 619 1235 =1W
94 9381 8765 =W
W populacji
Zrost prawidło
wy
Zaburzenia zrostu
kostnego
TLR4 Asp299Gly
1
10
100
Zaburzenia
zrostu
= W (AA)
= 1 W (AG)
Zrost prawidłowy W populacji
(Log)
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
2015-11-26
13
Chory lat 44 złamanie troacutejkostkowe podudzia prawego gojące się prawidłowo
Chory lat 34 złamanie dystalnej 13 trzonu goleni prawej z zaburzeniami zrostu kostnego
Pachwinowe węzły chłonne
Udowe naczynia chłonne
War
tośc
i in
dek
soacutew
0
1
2
Zrost prawidłowy
Zaburzenia zrostu
Indeksy poacutel powierzchni obrazoacutew pachwinowych węzłoacutew i udowych i podudziowych naczyń chłonnych
(kończyna po urazie vs przeciwległa) Wartości średnie +- SD
() lt0001
Podudziowe naczynia chłonne
2015-11-26
9
Kontakt odłamoacutew kostnych ndash przemieszczenia rotacyjne
0
33
66
100
0 60 120
brak stabilizacji brak kontaktu odłamoacutew
UWAGA ndash nie dotyczy dzieci
2015-11-26
10
Źroacutedła patogenoacutew
1 Skoacutera środowisko zewnętrzne (złamania otwarte) 2 Translokacja bakteryjna
bull Jama ustna przyzębie bull Przewoacuted pokarmowy bull Układ oddechowy bull Układ moczowo ndash płciowy
Zakażenie kolonizacja bakteryjna po złamaniu
bullNacieki komoacuterek zapalnych bullAktywacja osteoklastoacutew bullZmiana środowiska
bull darr pO2
bull darr pH bull uarr pCO2
bull darr stężenia glukozy bull darr stężenia czynnikoacutew wzrostu
Miejscowe zmiany w zakażeniu
Aro H Eerola E Aho AJ Niinikoski J Tissue oxygen tension in externally stabilized tibial fractures in rabbits during normal healing and infection JSurgRes 198437(3)202-207
pO2 w szparze złamania zakażonego i niezakażonego
0
5
10
15
20
pO2 mmHg
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34
Złamanie niezakażone
Złamanie zakażone
Dni po złamaniu
Uszkodzenie komoacuterek progenitorowych
Rozległy uraz
Oparzenie
Pormieniowanie Rtg
Toksyny Leki Choroby
wyniszczające
przed
po
2015-11-26
11
Zaburzenia niedoborowe
bull Zaburzenia wchłaniania trawienia i metabolizmu ndash Cukrzyca
ndash OZT
ndash zaburzenia wchłaniania
ndash choroby wątroby (hellip)
bull Głodzenie
bull Awitaminozy bull Alkoholizm
bull Narkomania
Zaburzenia funkcji komoacuterek progenitorowych Zaburzenia ekspresji regulatoroacutew molekularnych
Masywne uszkodzenie tkanek
Zakażenie
Ubytek kości
Drenaż płuczący
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
1 Brak kontaktu odłamoacutew
ndash nieanatomiczna repozycja
ndash diastaza gt2 mm
2 Niedostateczne unieruchomienie odłamoacutew kostnych
3 Brak ciągłości tkanki kostnej
4 Zniszczenie unaczynienia
5 Rozległa martwica kości i okolicznych tkanek miękkich
6 Uszkodzenie zaburzenia funkcji komoacuterek prekursorowych
7 Zakażenie
Nasze obserwacje wskazują że
Za 23 zaburzeń zrostu kostnego odpowiadają
- brak lub niedostateczne unieruchomienie
- diastaza gt 2mm brak kontaktu odłamoacutew kostnych
- zakażenie
Zaburzenia krążenia
- uszkodzenia jatrogenne
- brak świadomości klinicznej roli wstrząsu
2015-11-26
12
BP lat 18
Wrodzony staw rzekomy podudzia Wyniki posiewoacutew bakteriologicznych i 16S rRNA z bioptatoacutew ze szpar złamań z
zaburzeniami zrostu kostnego i złamań prawidłowo gojących się (n=295)
zaburzenia zrostu kostnego
n=151
zrost kostny Prawidłowy
n=144
dodatnie posiewy
dodatnie 16S rRNA
0
20
40
60
315 164
568 652
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczepy izolowane ze skoacutery i tkanek głębokich od chorych z zaburzeniami
zrostu kostnego (A) i zrostem postępującym prawidłowo (B) (n=295)
Częstość występowania mutacji genu dla TLR4 w pozycji Asp299Gly w grupie chorych z prawidłowo przebiegającym zrostem kostnym i z jego zaburzeniami
6 619 1235 =1W
94 9381 8765 =W
W populacji
Zrost prawidło
wy
Zaburzenia zrostu
kostnego
TLR4 Asp299Gly
1
10
100
Zaburzenia
zrostu
= W (AA)
= 1 W (AG)
Zrost prawidłowy W populacji
(Log)
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
2015-11-26
13
Chory lat 44 złamanie troacutejkostkowe podudzia prawego gojące się prawidłowo
Chory lat 34 złamanie dystalnej 13 trzonu goleni prawej z zaburzeniami zrostu kostnego
Pachwinowe węzły chłonne
Udowe naczynia chłonne
War
tośc
i in
dek
soacutew
0
1
2
Zrost prawidłowy
Zaburzenia zrostu
Indeksy poacutel powierzchni obrazoacutew pachwinowych węzłoacutew i udowych i podudziowych naczyń chłonnych
(kończyna po urazie vs przeciwległa) Wartości średnie +- SD
() lt0001
Podudziowe naczynia chłonne
2015-11-26
10
Źroacutedła patogenoacutew
1 Skoacutera środowisko zewnętrzne (złamania otwarte) 2 Translokacja bakteryjna
bull Jama ustna przyzębie bull Przewoacuted pokarmowy bull Układ oddechowy bull Układ moczowo ndash płciowy
Zakażenie kolonizacja bakteryjna po złamaniu
bullNacieki komoacuterek zapalnych bullAktywacja osteoklastoacutew bullZmiana środowiska
bull darr pO2
bull darr pH bull uarr pCO2
bull darr stężenia glukozy bull darr stężenia czynnikoacutew wzrostu
Miejscowe zmiany w zakażeniu
Aro H Eerola E Aho AJ Niinikoski J Tissue oxygen tension in externally stabilized tibial fractures in rabbits during normal healing and infection JSurgRes 198437(3)202-207
pO2 w szparze złamania zakażonego i niezakażonego
0
5
10
15
20
pO2 mmHg
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34
Złamanie niezakażone
Złamanie zakażone
Dni po złamaniu
Uszkodzenie komoacuterek progenitorowych
Rozległy uraz
Oparzenie
Pormieniowanie Rtg
Toksyny Leki Choroby
wyniszczające
przed
po
2015-11-26
11
Zaburzenia niedoborowe
bull Zaburzenia wchłaniania trawienia i metabolizmu ndash Cukrzyca
ndash OZT
ndash zaburzenia wchłaniania
ndash choroby wątroby (hellip)
bull Głodzenie
bull Awitaminozy bull Alkoholizm
bull Narkomania
Zaburzenia funkcji komoacuterek progenitorowych Zaburzenia ekspresji regulatoroacutew molekularnych
Masywne uszkodzenie tkanek
Zakażenie
Ubytek kości
Drenaż płuczący
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
1 Brak kontaktu odłamoacutew
ndash nieanatomiczna repozycja
ndash diastaza gt2 mm
2 Niedostateczne unieruchomienie odłamoacutew kostnych
3 Brak ciągłości tkanki kostnej
4 Zniszczenie unaczynienia
5 Rozległa martwica kości i okolicznych tkanek miękkich
6 Uszkodzenie zaburzenia funkcji komoacuterek prekursorowych
7 Zakażenie
Nasze obserwacje wskazują że
Za 23 zaburzeń zrostu kostnego odpowiadają
- brak lub niedostateczne unieruchomienie
- diastaza gt 2mm brak kontaktu odłamoacutew kostnych
- zakażenie
Zaburzenia krążenia
- uszkodzenia jatrogenne
- brak świadomości klinicznej roli wstrząsu
2015-11-26
12
BP lat 18
Wrodzony staw rzekomy podudzia Wyniki posiewoacutew bakteriologicznych i 16S rRNA z bioptatoacutew ze szpar złamań z
zaburzeniami zrostu kostnego i złamań prawidłowo gojących się (n=295)
zaburzenia zrostu kostnego
n=151
zrost kostny Prawidłowy
n=144
dodatnie posiewy
dodatnie 16S rRNA
0
20
40
60
315 164
568 652
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczepy izolowane ze skoacutery i tkanek głębokich od chorych z zaburzeniami
zrostu kostnego (A) i zrostem postępującym prawidłowo (B) (n=295)
Częstość występowania mutacji genu dla TLR4 w pozycji Asp299Gly w grupie chorych z prawidłowo przebiegającym zrostem kostnym i z jego zaburzeniami
6 619 1235 =1W
94 9381 8765 =W
W populacji
Zrost prawidło
wy
Zaburzenia zrostu
kostnego
TLR4 Asp299Gly
1
10
100
Zaburzenia
zrostu
= W (AA)
= 1 W (AG)
Zrost prawidłowy W populacji
(Log)
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
2015-11-26
13
Chory lat 44 złamanie troacutejkostkowe podudzia prawego gojące się prawidłowo
Chory lat 34 złamanie dystalnej 13 trzonu goleni prawej z zaburzeniami zrostu kostnego
Pachwinowe węzły chłonne
Udowe naczynia chłonne
War
tośc
i in
dek
soacutew
0
1
2
Zrost prawidłowy
Zaburzenia zrostu
Indeksy poacutel powierzchni obrazoacutew pachwinowych węzłoacutew i udowych i podudziowych naczyń chłonnych
(kończyna po urazie vs przeciwległa) Wartości średnie +- SD
() lt0001
Podudziowe naczynia chłonne
2015-11-26
11
Zaburzenia niedoborowe
bull Zaburzenia wchłaniania trawienia i metabolizmu ndash Cukrzyca
ndash OZT
ndash zaburzenia wchłaniania
ndash choroby wątroby (hellip)
bull Głodzenie
bull Awitaminozy bull Alkoholizm
bull Narkomania
Zaburzenia funkcji komoacuterek progenitorowych Zaburzenia ekspresji regulatoroacutew molekularnych
Masywne uszkodzenie tkanek
Zakażenie
Ubytek kości
Drenaż płuczący
Przyczyny zaburzeń zrostu kostnego
1 Brak kontaktu odłamoacutew
ndash nieanatomiczna repozycja
ndash diastaza gt2 mm
2 Niedostateczne unieruchomienie odłamoacutew kostnych
3 Brak ciągłości tkanki kostnej
4 Zniszczenie unaczynienia
5 Rozległa martwica kości i okolicznych tkanek miękkich
6 Uszkodzenie zaburzenia funkcji komoacuterek prekursorowych
7 Zakażenie
Nasze obserwacje wskazują że
Za 23 zaburzeń zrostu kostnego odpowiadają
- brak lub niedostateczne unieruchomienie
- diastaza gt 2mm brak kontaktu odłamoacutew kostnych
- zakażenie
Zaburzenia krążenia
- uszkodzenia jatrogenne
- brak świadomości klinicznej roli wstrząsu
2015-11-26
12
BP lat 18
Wrodzony staw rzekomy podudzia Wyniki posiewoacutew bakteriologicznych i 16S rRNA z bioptatoacutew ze szpar złamań z
zaburzeniami zrostu kostnego i złamań prawidłowo gojących się (n=295)
zaburzenia zrostu kostnego
n=151
zrost kostny Prawidłowy
n=144
dodatnie posiewy
dodatnie 16S rRNA
0
20
40
60
315 164
568 652
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczepy izolowane ze skoacutery i tkanek głębokich od chorych z zaburzeniami
zrostu kostnego (A) i zrostem postępującym prawidłowo (B) (n=295)
Częstość występowania mutacji genu dla TLR4 w pozycji Asp299Gly w grupie chorych z prawidłowo przebiegającym zrostem kostnym i z jego zaburzeniami
6 619 1235 =1W
94 9381 8765 =W
W populacji
Zrost prawidło
wy
Zaburzenia zrostu
kostnego
TLR4 Asp299Gly
1
10
100
Zaburzenia
zrostu
= W (AA)
= 1 W (AG)
Zrost prawidłowy W populacji
(Log)
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
2015-11-26
13
Chory lat 44 złamanie troacutejkostkowe podudzia prawego gojące się prawidłowo
Chory lat 34 złamanie dystalnej 13 trzonu goleni prawej z zaburzeniami zrostu kostnego
Pachwinowe węzły chłonne
Udowe naczynia chłonne
War
tośc
i in
dek
soacutew
0
1
2
Zrost prawidłowy
Zaburzenia zrostu
Indeksy poacutel powierzchni obrazoacutew pachwinowych węzłoacutew i udowych i podudziowych naczyń chłonnych
(kończyna po urazie vs przeciwległa) Wartości średnie +- SD
() lt0001
Podudziowe naczynia chłonne
2015-11-26
12
BP lat 18
Wrodzony staw rzekomy podudzia Wyniki posiewoacutew bakteriologicznych i 16S rRNA z bioptatoacutew ze szpar złamań z
zaburzeniami zrostu kostnego i złamań prawidłowo gojących się (n=295)
zaburzenia zrostu kostnego
n=151
zrost kostny Prawidłowy
n=144
dodatnie posiewy
dodatnie 16S rRNA
0
20
40
60
315 164
568 652
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
Szczepy izolowane ze skoacutery i tkanek głębokich od chorych z zaburzeniami
zrostu kostnego (A) i zrostem postępującym prawidłowo (B) (n=295)
Częstość występowania mutacji genu dla TLR4 w pozycji Asp299Gly w grupie chorych z prawidłowo przebiegającym zrostem kostnym i z jego zaburzeniami
6 619 1235 =1W
94 9381 8765 =W
W populacji
Zrost prawidło
wy
Zaburzenia zrostu
kostnego
TLR4 Asp299Gly
1
10
100
Zaburzenia
zrostu
= W (AA)
= 1 W (AG)
Zrost prawidłowy W populacji
(Log)
Szczęsny G Olszewski WL Swoboda-Kopeć E Zagozda M Czapnik Ż Interewicz B Stachyra E Maziarz M Goacuterecki A Genetyczna predyspozycja do zaburzeń zrostu kostnego - wpływ punktowej mutacji Asp299Gly TLR4 na bakteriozależne zaburzenia gojenia Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 201075(1)57-63
2015-11-26
13
Chory lat 44 złamanie troacutejkostkowe podudzia prawego gojące się prawidłowo
Chory lat 34 złamanie dystalnej 13 trzonu goleni prawej z zaburzeniami zrostu kostnego
Pachwinowe węzły chłonne
Udowe naczynia chłonne
War
tośc
i in
dek
soacutew
0
1
2
Zrost prawidłowy
Zaburzenia zrostu
Indeksy poacutel powierzchni obrazoacutew pachwinowych węzłoacutew i udowych i podudziowych naczyń chłonnych
(kończyna po urazie vs przeciwległa) Wartości średnie +- SD
() lt0001
Podudziowe naczynia chłonne
2015-11-26
13
Chory lat 44 złamanie troacutejkostkowe podudzia prawego gojące się prawidłowo
Chory lat 34 złamanie dystalnej 13 trzonu goleni prawej z zaburzeniami zrostu kostnego
Pachwinowe węzły chłonne
Udowe naczynia chłonne
War
tośc
i in
dek
soacutew
0
1
2
Zrost prawidłowy
Zaburzenia zrostu
Indeksy poacutel powierzchni obrazoacutew pachwinowych węzłoacutew i udowych i podudziowych naczyń chłonnych
(kończyna po urazie vs przeciwległa) Wartości średnie +- SD
() lt0001
Podudziowe naczynia chłonne