rehabilitación en esquizofrenia

7/30/2019 Rehabilitacin en Esquizofrenia

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Apuntes de Psicologa, 2006, Vol. 24, nmero 1-3, pgs. 123-244. 223

A. Florit-Robles La rehabilitacin psicosocial de pacientes con esquizofrenia crnica

Direccin del autor: c/ Arturo Soria, 204. 28043 Madrid. Correo electrnico: [email protected] .

Recibido: marzo 2006.Aceptado: junio 2006.

Apuntes de Psicologa Colegio Oficial de Psicologa2006, Vol. 24, nmero 1-3, pgs. 223-244. de Andaluca Occidental yISSN 0213-3334 Universidad de Sevilla

La rehabilitacin psicosocial de pacientescon esquizofrenia crnica

Alejandro FLORIT-ROBLESCoordinador Tcnico de la Lnea de Rehabilitacin Psicosocial

Hermanas Hospitalarias. Madrid

ResumenEn el presente artculo se describe el proceso de la rehabilitacin psicosocial. Se

analizan aspectos como la necesidad de implantarlo en la atencin a las personas conesquizofrenia crnica, el impacto del estigma social, los objetivos y la metodologa deintervencin descrita en varias fases como la acogida, evaluacin, establecimiento de unplan individualizado de rehabilitacin, intervencin propiamente dicha y seguimiento.Se defiende que no todo vale en rehabilitacin psicosocial, siendo necesaria la base te-rica y filosfica as como el uso de intervenciones basadas en la evidencia. Se concluyehaciendo mencin a la importancia del equipo rehabilitador, la necesidad de una buenacoordinacin interinstitucional as como algunos riesgos a evitar en el futuro.

Palabras clave: rehabilitacin psicosocial, esquizofrenia, enfermedad mental cr-nica, estigma social.

AbstractThe present article describes the psychosocial rehabilitation process. There are

analyzed aspects like the necessity to implant it in the treatment of the people withchronic schizophrenia, the impact of social stigmata, the objectives and methodology ofintervention described in several phases like the initials, assessment, establishment of anindividualized rehabilitation plan, intervention itself and outcome. It is commented thatnot all methodology is valid in psychosocial rehabilitation, being necessary a theoreticaland philosophy base and the use of evidence based interventions. The article concludesmaking mention to the importance of the rehabilitation team, the necessity of a goodinterinstitutional coordination as well as some risks to avoid in the future.

Key words: Psychosocial Rehabilitation, Schizophrenia, Chronic Mental Illness,Social Stigmata.

Hoy en da la intervencin de la enferme-dad mental grave y crnica, principalmentela esquizofrenia en sus diferentes tipos, no

puede entenderse si no es de un modo inte-gral. Histricamente se ha conceptualizadode maneras muy diversas, y por tanto, el


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tratamiento que se les daba a los sujetos en-fermos ha variado con el paso de los siglos.Por ejemplo, en la Edad Media se quemaba alas enfermas mentales creyendo que era bru-

jera, en la poca de la Ilustracin se recluaforzosamente a los que se denominabansinrazn, las famosas casas de retiro iniciadas

por Pinel o Tucke con un tratamiento inclusoocupacional, hasta las terapias de corte biol-gico como la electroconvulsiva o los comasinsulnicos. No es hasta mediados del siglo

pasado que aparecen los psicofrmacos.Sin embargo, con el uso generalizado

de los psicofrmacos, se comprob que la

mejora de los pacientes era relativa. Paraalcanzar la independencia funcional de las

personas con enfermedad mental no bastabaadministrar un buen frmaco, sino que se de-mostr la necesidad de potenciar alternativasde rehabilitacin psicosocial.

As por ejemplo, Hogarty y Anderson(1986) demostr como el 41% de las personastratadas farmacolgicamente presentabanuna recada al cabo de un ao frente a un

68% de los que fueron tratados con placebo.Estas diferencias se hicieron ms evidentescuando el seguimiento se hizo a los dos aos,

presentando recadas en el grupo de los trata-dos farmacolgicamente slo el 48% frenteal 80% del grupo tratado con placebo. Conestos datos se puede afirmar que los psico-frmacos previenen las recadas, adems se

pudo demostrar que prcticamente el 100%de los sujetos que no se medicaron sufrieron

una recada, que el 35% lo hicieron cuandoeran tratados farmacolgicamente y que sloun 21% lo hicieron cuando a los psicofr-macos se aadi psicoterapia. Los datos delas recadas son un dato fundamental paraestudiar la eficacia de un tipo de intervenciny los costes que conllevan el tratamiento.De hecho, los costes de las intervencionescomunitarias se han podido f inanciar en

muchos pases a travs de la reduccin de losde la hospitalizacin al disminuirse debido adicha intervencin comunitaria, siendo estaltima mucho ms econmica que la hospi-

talizacin prolongada (Vidaver, 1993). Se hademostrado que el gasto en un tratamientocomunitario llega a ser hasta un 43% menorque el que supone un ingreso en una unidadde cuidados psiquitricos prolongados (Sa-lize y Rossler, 1996).

A lo largo del Siglo XX las enfermedadescrnicas en el ser humano han tenido unarelevancia cada vez ms importante, y se

prev que se siga esta trayectoria a lo largo de

nuestro siglo. Si bien antes importaba que untratamiento curase la enfermedad aguda, hoy

prevalece mucho ms el tipo de enfermedadcrnica. Y esto no slo ocurre en las enferme-dades mentales, sino en toda la medicina. Es

por ello que la medicina se ha visto obligada aincluir en la valoracin de las intervencionesno slo el concepto de curacin, sino el decalidad de vida. Los pacientes con un diag-nstico de esquizofrenia suelen presentar una

multitud de necesidades en todas las esferasde su vida, como por ejemplo su funciona-miento psicosocial y su participacin en lacomunidad, lo que ha obligado a modificarlos marcos de intervencin ms tradicionales(Sartorius, 1995). Estudios como el de Cohi(1990) demuestran la efectividad de los tra-tamientos psicosociales y vocacionales en lamejora de la calidad de vida de los pacientesesquizofrnicos frente al grupo de tratamien-

to farmacolgico exclusivamente. Por tanto,todo ello debe contemplarse desde el foco dela rehabilitacin psicosocial.

Un mismo diagnstico no implica unasmismas necesidades. Hay muchos factoresque influyen en la gravedad de una enfermedadmental. Obviamente el propio diagnsticoconlleva una determinada gravedad, pero, taly como la Asociacin Madrilea de Salud


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Mental defini, hay que considerar la comorbi-lidad de otras patologas tanto psquicas comofsicas y el grado de discapacidad producido,considerando el funcionamiento del sujeto

en autocuidados y cuidado de la salud, elafrontamiento personal y social, la autonoma

personal y social y los aspectos relacionadoscon el tratamiento, repercusin del trastornoen el medio familiar y social, riesgo autoltico,

precariedad de la red social y apoyo social, tipode demanda, tiempo de evolucin del trastor-no, complejidad que el sujeto presenta en elmanejo teraputico o aparicin de sntomas enetapas evolutivas especialmente relevantes.

De todas las enfermedades mentalesexistentes, la esquizofrenia es una de las 10ms discapacitantes segn la OMS (Murrayy Lpez 1996). Thornicroft y Tansella (1996)revelan que la enfermedad causa angustia,

prdida de productividad, una menor calidadde vida y problemas mdicos y mentales decarcter secundario tanto en los propios suje-tos como en sus familiares.

Es por todo ello que el tratamiento de la

esquizofrenia debe contemplar diferentescomponentes (psicofarmacolgico, inter-vencin psicosocial y rehabilitacin social)de una manera integrada (Kanter 1989).Cada uno de estos componentes puede serdesarrollado por distintos servicios o re-cursos exigiendo una buena coordinacininterinstitucional que los conforme comouna red integral, con la colaboracin de lasdiferentes administraciones pblicas y priva-

das, especialmente sanitarias y de serviciossociales, aunque tambin del sistema deempleo, educativo, judicial, etc.

El estigma social

Todo lo dicho hasta ahora es comn conla mayora de las enfermedades crnicas:valoracin del diagnstico y su impacto en la

calidad de vida del sujeto. Sin embargo, en laesquizofrenia hay que aadir la valoracin eintervencin sobre el estigma social. La palabraestigma viene del griego, y significa atravesar,

hacer un agujero. Efectivamente, el hecho deconocer que alguien est diagnosticado de es-quizofrenia, tiene un impacto sobre las personasque le rodean, de modo tal que se produce todoun proceso de rechazo y discriminacin, quese manifiesta en diferentes facetas de la vida:

- Alojamiento: a menudo se encuentrandificultades para alquilar un piso cuandolos propietarios o vecinos se enteran que

vivir una persona con esquizofrenia. Dehecho, nuestra Organizacin (HermanasHospitalarias) ha ampliado a lo largode los dos aos pasados su red de pisossupervisados situados en comunidades devecinos normalizadas; de los propietarioscontactados para alquilar su piso, el 83%de los casos se negaban a alquilarlo alconocer que quienes viviran en l seran

personas con enfermedad mental crnica

(a pesar de que haban sido informadas deantemano que en el piso viviran personascon minusvalas).

- Tratamientos comunitarios: cuando se vaa abrir un centro en el medio comunitariose producen movimientos vecinales paraevitarlo con argumentos tan variopintoscomo es que si ponen ah este centro,mi casa se desvalorizar. De hecho noshemos encontrado con algn caso de

llegar a negarse a vender unos locales alconocer para qu se iban a utilizar, puesla vivienda del propietario estaba en elmismo edificio.

- Integracin laboral: muchas empresasnecesitan contratar a personas con min-usvalas, pero al enterarse el empresariodel tipo de minusvala lo ms probablees que no le contraten. Lo ms grave es


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que esto puede ocurrir incluso en centrosespeciales de empleo.

- Negativa a que alguien con esquizofreniaforme parte de un grupo social, etc.

Todos estos puntos, a su vez, dificultanla mejora de la persona con enfermedadmental grave y crnica, producindose uncirculo vicioso de empeoramiento, algo ascomo ocurre en el fenmeno de laprofecaautocumplida.

El estigma ha sido ltimamente muy es-tudiado, pero la intervencin para eliminar odebilitar el prejuicio no resulta rpido ni fcil.

Hall, Brockington y Levings (1993) demos-traron cmo en un distrito de Inglaterra dondehaba tenido un programa de intervencin

psiquitrica durante 10 aos, los ciudadanospresentaban una tolerancia escasamente ma-yor hacia los enfermos mentales que en otrosdistritos que no tenan ningn programa deintervencin.

Desde el prejuicio, es frecuente entre lapoblacin general, escuchar algunas de las

siguientes afirmaciones fundamentadas enideas irracionales o mitos:

- La esquizofrenia no puede ser tratada.- Los esquizofrnicos deben ser recluidos.- Las personas con esquizofrenia son

violentas y peligrosas.- Si una persona tiene esquizofrenia, algo

habr hecho para merecerlo.- La esquizofrenia es culpa de los padres.- Los esquizofrnicos no hacen nada,

estn siempre viviendo de la sopa boba.No pueden ni quieren trabajar.

- No se puede hablar con estas personas,no saben lo que dicen.

- No pueden tomar decisiones, hay quehacerlo por ellos.

Estos mitos atraviesan a todas las per-sonas que tienen esquizofrenia, con inde-

pendencia de cmo sean realmente comopersonas o el grado de afectacin, por lo quecualquier programa de rehabilitacin psico-social deber contemplar el manejo del estig-

ma y de los mitos antes expuestos. Ademsse ha demostrado en diversos estudios que elestigma no es exclusivo en la sociedad en ge-neral, sino que se produce tambin entre pro-fesionales de la salud. Sin embargo, Nez yGmez-Feria (1992) demostraron cmo entrelos trabajadores de un hospital general en elque exista una unidad de agudos, haba un

predominio de actitudes positivas hacia losenfermos mentales, lo que hace pensar que el

conocimiento y contacto con estas personasdisminuye de por s el estigma. Es por elloque la reduccin del estigma hay que traba-

jarlo desde ngulos diferentes:- Dando informacin a la poblacin para

modificar esas actitudes mediante losmedios de comunicacin, campaas,etc.

- Desde la propia integracin comunitariade la persona con enfermedad mental, ya

que el mejor modo de enseara la socie-dad a eliminar los mitos es conociendo de

primera mano, poniendo cara y nombre,a las propias personas con enfermedadmental (Penn, Guynan y Daily, 1994).

- Modificando leyes, de forma que se fa-cilite la integracin de las personas conesquizofrenia.

Rehabilitacin psicosocial: definicin y

objetivos

Las intervenciones psicosociales preten-der reducir el impacto que tienen en la vidadel sujeto tanto de los sntomas negativosde la esquizofrenia como de los positivos,aumentar el conocimiento sobre el trastornoque pueda tener el propio sujeto y su familia,as como favorecer la adhesin al tratamiento


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farmacolgico, prevenir recadas, mejorar lashabilidades sociales y la propia red socialdel paciente, proporcionar estrategias deafrontamiento del estrs en los enfermos y

sus familiares, etc. (Muesser, Liberman yGlynn, 1990; Tomaras, Vlachonikolis, Ste-fanis y cols., 1998).

Pero no slo se ha de fijar en los aspectosde recuperacin o afrontamiento de los d-ficit sino que debe complementarse con unaintervencin que potencie lasfortalezas delos sujetos as como una intervencin sobreel propio entorno. Es ms, la rehabilitacin

psicosocial debe apoyarse como eje prioritario

en aquellas habilidades conservadas por lossujetos y potencialidades que de modo naturalofrece su medio. Un modelo muy adecuado

para la rehabilitacin psicosocial es el modelode Competencia (Costa y Lpez, 1991) que

promulga la existencia de recursos en todaslas personas, la necesidad del profesionalde activar dichos recursos y potenciar losexistentes en la comunidad. Esto implica laindividualizacin del proceso, la participacin

activa por parte del sujeto y una actitud deesperanza, tambin por parte del profesional,evitando poner etiquetas a los individuos queslo pueden producir el efecto halo.

Por tanto, otro foco de intervencin espromover aquellos recursos existentes en elmedio natural donde vive el sujeto, ms quecrear entornos ideales pero alejados de larealidad del propio sujeto.

En este sentido, tal y como se indica en

elDocumento de Consenso sobre Rehabili-tacin e Integracin Social de las Personascon Trastorno Mental Grave (IMSERSO,2003), la rehabilitacin psicosocial debecontemplarse como una filosofa de interven-cin asistencial en el abordaje del TrastornoMental Grave.

Esta filosofa queda reflejada en los si-guientes puntos definidos por Pilling (1991):

- Est basada en una concepcin ampliade los derechos humanos de forma quese reconozca y promueva una ciudadana

plena y digna de la persona con enfer-

medad mental.- Debe promover y fomentar la impli-

cacin activa y responsable del sujetoen el control de su vida y del procesode rehabilitacin segn sus objetivosy planes personales. La rehabilitacin

psicosocial no puede concebirse como untratamiento forzoso ya que la implicacindel individuo en todo el proceso rehabili-tador es un elemento fundamental para la

consecucin de buenos resultados. Es porello que debe potenciarse la motivacindel sujeto.

- Ha de promover la integracin del sujetoen su comunidad natural.

- El desarrollo de pautas de vida y el des-empeo de roles debe ser lo ms norma-lizado posible dentro de la Comunidad.La graduacin de la intervencin debecontemplarse de forma que, en lneas

generales, se pueda ir moviendo desde unapoyo intenso, cuando sea necesario, hastael mnimo posible para cada sujeto.

- Se debe maximizar la autonoma e inde-pendencia basndose en las capacidadesdel sujeto.

- Se ofrece el apoyo que cada sujeto ne-cesite, de una manera individualizada ydurante el tiempo que precise. La flexi-

bilidad es un elemento importante para

poder adaptar el proceso de intervencina cada momento, segn las necesidadesy dificultades que vayan apareciendo.

- Ha de partir de la individualizacin, porlo que el proceso de intervencin debedisearse para cada persona.

- Tiene que implicar una actitud de espe-ranza (por parte de los profesionales) so-

bre las posibilidades de cada persona.


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- Se debe enfatizar la evaluacin de re-sultados (calidad de vida, satisfaccin,eficacia y eficiencia...), revisndoseconstantemente los servicios y programas

prestados.

El objeto de la Rehabilitacin Psicosocial,tal y como apunta Rodrguez (1997) es el deayudar a las personas con discapacidades

psiquitricas a reintegrarse en la comunidady a mejorar su funcionamiento psicosocial, demanera que pueda mantenerse en su entornonatural y social en unas condiciones de vidalo ms normalizadas e independientes posi-

bles. La normalizacin de las personas condiscapacidad no es sinnimo de normalidad(igualar unos patrones a lo estadsticamentemayoritario), cada persona es como es, consus peculiaridades; se trata de ofrecer oportu-nidades y apoyo para permitir un estilo de vidasimilar al resto de los miembros de su comuni-dad (Nirje, 1969). De hecho la normalizacinno es un todo o nada, sino un continuum.

Adems de la reduccin de los sntomas

por medio de la medicacin e intervencionespsicolgicas, los objetivos principales de larehabilitacin psicosocial se concretan en(Caamares, Castejn, Florit, Gonzlez,Hernndez y Rodrguez, 2001):

- Favorecer y posibilitar la adquisicin orecuperacin del conjunto de destrezas,habilidades y competencias necesarias

para el funcionamiento en la comunidaden las mejores condiciones posibles.

- Potenciar la integracin social dentro dela comunidad, apoyando y fomentandoun funcionamiento lo ms autnomo,integrado e independiente posible ascomo el desempeo de roles socialesvaliosos y normalizados.

- Ofrecer el seguimiento, apoyo y soportesocial que cada persona necesite para ase-gurar su mantenimiento en la comunidad

de modo ms autnomo y normalizadoque sea posible en cada caso, incluyendola rehabilitacin vocacional y el aloja-miento.

- Prevenir o disminuir el riesgo de dete-rioro psicosocial, marginalizacin y/oinstitucionalizacin.

- Asesorar y apoyar a las familias de losenfermos mentales crnicos de modoque puedan ser ms competentes enel manejo de los problemas que se les

plantean e incidir positivamente en elproceso de rehabilitacin y ajuste socialde sus familiares.

De este modo, se pretenden cubrir todasaquellas necesidades detectadas en la pobla-cin esquizofrnica y que son resumidas enun documento elaborado por la red Maristnen la Conferencia Internacional para el Con-senso sobre los Cuidados y las Necesidadesde las Personas Afectadas por TrastornosEsquizofrnicos que Viven en la Comunidad(Asociacin Mundial de Psiquiatra, 1999):

- Alojamiento, en primer lugar en lugarescomunitarios o familia de origen y siesto no fuera posible, en otros espaciosespecficamente diseados en funcin delas necesidades de la persona atendida,desde un mnimo de supervisin, hasta24 horas al da los 365 das del ao.

- Educacin o re-educacin de las capaci-dades bsicas, interpersonales y sociales,en las que se incluyen el cuidado e higiene

personal, el cuidado diario del hogar yotras tareas domsticas, la alimentacin(incluyendo la compra de alimentos y

preparacin de comidas), la administra-cin y el uso del dinero, la realizacin decompras y la gestin de asuntos de ndole

personal y el desarrollo de habilidadessociales y de relaciones interpersonales.En aquellos casos en que no se puedan


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recuperar las habilidades necesarias, laintervencin psicosocial deber contem-

plar el diseo de un programa de apoyosuficiente que asegure una adecuada

calidad de vida.- Ocupacin, promocin de empleo y ayu-

das sociales, asegurando una coberturaeconmica suficiente. En este sentido se

buscar prioritariamente el empleo ordi-nario, y en caso de que esto no pudieraser se orientar la intervencin hacia elempleo protegido. Sin embargo otras per-sonas no podrn acceder a ningn tipo deempleo, en cuyo caso habra que articular

los apoyos necesarios para que puedanrecibir las ayudas sociales que garanticensu independencia econmica.

- Ocio y tiempo libre, procurando su in-sercin en el tejido social incluyendo lasformas naturales del asociacionismo.

- Movilidad y comunicaciones. Es necesa-rio asegurar el uso del transporte y otrosmedios de comunicacin necesarios paramantener el contacto con la comuni-

dad.- Formacin laboral y profesional. El pro-

ceso educativo ha sido a menudo truncadocon la aparicin de la esquizofrenia,siendo necesario recuperarlo.

- Vida diaria. Las personas que tienendiagnstico de esquizofrenia refierencomo uno de los elementos ms pre-ocupantes su aislamiento y soledad, lafalta de amistades, problemas de pareja

(o inexistencia), etc. En este sentido hayque articular la intervencin necesaria

para potenciar y movilizar los recursosexistentes en el sujeto y su entorno, ascomo entrenar aquellos inexistentes.

- Intervenciones teraputicas. Es necesariocontemplar el apoyo en el seguimiento delestado de la salud fsica de las personasdesde atencin primaria.

- Informacin acerca del estado de saludy tratamiento. Todo sujeto tiene derechoa ser informado sobre su salud y los tra-tamientos recibidos as como consentir

en ellos. En el caso de las personas conesquizofrenia y sus familias se constatacon demasiada frecuencia el enormedesconocimiento que tienen sobre eltrastorno y su tratamiento.

- Relacin con la familia y otros. Se tratade trabajar con y para la familia.

Metodologa de la rehabilitacin

Hacer teora sin prctica es parlisis,pero hacer prctica sin teora es ceguera. Larehabilitacin psicosocial ha de contar conuna fundamentacin terica y con programasde intervencin basados en la evidencia.

Hoy en da existen muchos estudios ymeta-anlisis que avalan la rehabilitacin psi-cosocial en su conjunto, tanto por su eficaciacomo por su eficiencia. Sin embargo, existendificultades ya que en muchas ocasiones se

usa el trmino de rehabilitacin psicosocialpara una variedad de intervenciones muydiferentes y desde modelos tericos diversos;adems los beneficios de esta intervencinsuelen aparecer a medio o largo plazo (Bar-ton, 1999).

Una de las necesidades que implicatrabajar en rehabilitacin psicosocial es lade acercar los recursos al entorno natural delsujeto en lugar de sacar a ste, como se haca

tradicionalmente. Sin embargo, tal y comoavisaba ya Bank-Nikkelsen en 1976, el merohecho de situar las instituciones en la comu-nidad no es condicin suficiente, aunque snecesaria, para conseguir la normalizacinde la persona con discapacidad.

Se pueden definir varias fases en el pro-ceso de la Rehabilitacin Psicosocial. stasno deben ser consideradas como estadios


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lineales, pues en ocasiones se superponen ohay que ir de adelante a atrs en el procesoo incluso saltar alguna de las fases. Sin em-

bargo, el concepto de cada una de las etapas

aclara mucho el trabajo en rehabilitacin.Las fases que se desarrollarn seguida-

mente, se denominan: acogida, evaluacin,establecimiento del plan de intervencin,intervencin propiamente dicha y segui-miento.

Fase de acogida

Cuando una persona accede a un recurso

de rehabilitacin psicosocial suele enfren-tarse a una situacin novedosa y por tantogeneradora de estrs. Su historia pasada detratamientos seguramente no le ofrece lasclaves de cmo ser este tipo de intervencin,muy diferente a los ingresos psiquitricosque haya podido necesitar o los tratamientosde despacho.

La voluntariedad de este tipo de tra-tamientos, la novedad para la persona y la

necesidad de reducir el impacto del estrs,hace necesario cuidar, y mucho, el procesode acogida de la persona con esquizofrenia ya sus familias. El objetivo es facilitar la adap-tacin del recurso y de la persona atendidaal proceso de rehabilitacin individualizado.Es, por tanto, un proceso interactivo donde laresponsabilidad es compartida.

El tiempo que debe durar esta fase esmuy variable en funcin de cada proceso.

Tampoco existe un modo nico de realizarla acogida debiendo, flexibilizarse en funcinde las siguientes variables:

- Nivel de voluntariedad del sujeto y sucreencia en la conveniencia de iniciardicho proceso de rehabilitacin.

- Capacidad cognitiva para comprender unasituacin novedosa y sus implicaciones,as como la capacidad legal de la persona.

- Grado de implicacin de su entorno, yde su familia concretamente.

- Nivel de cronicidad y gravedad de laenfermedad.

- Grado de autonoma en la vida diaria, yespecficamente en el uso del transporte.

- Aceptacin de las relaciones sociales ycontacto con otras personas con enfer-medad mental grave y crnica.

Se pretende que al final de este proceso elsujeto y su familia entiendan qu se pretende,se ajusten sus expectativas de modo que seanlo ms realistas posibles (qu se puede pedir

al proceso de rehabilitacin y qu aspectosno dependen directamente de ste) y se lo-gre un cierto compromiso y motivacin por

parte de la persona con enfermedad mental,iniciando el control desde el individuo sobresu propio proceso de rehabilitacin. Por partedel recurso rehabilitador, se pretende conocerlas necesidades iniciales, as como comenzarcon la individualizacin y adaptacin de laevaluacin a dichas necesidades, y recursos

de la persona y de su entrono.Como la mayora de las personas han

sido tratadas con anterioridad en otros servi-cios (como el Servicio de Salud Mental), esnecesario conocer de antemano la historia deltratamiento de la persona. En este momentose inicia la necesaria coordinacin interinsti-tucional (Florit, Fernndez y Morante, 1998).Se trata de evitar el repetir valoraciones ointervenciones realizadas ya en el pasado, de

modo que la persona entienda que el procesode rehabilitacin psicosocial no es algo queirrumpe en su vida sin un antes ni un despus,sino que conecta directamente en algo que yase vena haciendo y lo complementa.

En la mayora de recursos de rehabilita-cin psicosocial ya se est implantando lo quese llama unPlan de Acogida Individualizado.Se trata de establecer unas lneas generales de


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forma que todo el equipo rehabilitador trabajeen un mismo sentido desde que el usuariocomienza el contacto con dicho equipo.

Aunque en este momento se comienza a

hacer una evaluacin e intervencin informalcon la persona, es en la siguiente fase cuandose despliegan todas las estrategias posibles

para la obtencin de informacin.

Fase de evaluacin

Una vez logrado el compromiso conel usuario, un cierto grado de motivacinhacia su proceso rehabilitador y lograda la

adaptacin del recurso a sus necesidades, secomienza la fase de evaluacin. Dicha eva-luacin es guiada por un profesional que deberesponsabilizarse de todo el proceso aunqueste se realice de forma interdisciplinar portodo el equipo.

Se suelen utilizar mltiples instrumen-tos, pero lo ms adecuado es utilizar laentrevista semiestructurada y la observacinnatural. Por supuesto, se puede completar la

informacin as como aumentar la validezconvergente mediante el uso de pruebasconductuales, cuestionarios y tests validados.Estos ltimos suelen ser tiles para compararintervenciones o servicios as como para va-lorar y profundizar en reas muy concretasdel funcionamiento de la persona o de suentorno.

Es muy importante recoger informacinde diferentes fuentes (el propio usuario,

distintos familiares y profesionales, etc.) ascomo en mltiples contextos. Las actividadesque se realizan en el propio centro sirven demarco natural para valorar las habilidades ynecesidades de cada persona. De este modo es

ms til observar al individuo en una salida yvalorar cmo se orienta, que pasarle pruebasneurocognitivas de orientacin espacial, uobservar cmo interacta con sus compaeros

ms que administrarle un cuestionario sobrehabilidades sociales ante iguales.

Se deben disear protocolos de evalua-cin en funcin del tipo de servicio (ya seaeste residencial, laboral, psicosocial o de so-

porte) de forma que se unifiquen las reas quese han de evaluar y que cada profesional sepaqu tiene que valorar evitando duplicidadesen las preguntas al usuario. Aunque se incidams o menos en una u otra rea en funcin de

los dficits y fortalezas de cada persona, lasreas a valorar pueden ser las siguientes1:

a) Objetivos de la derivacin y expectativasdel usuario y su familia respecto al centro.Esta informacin se habr recogido en

parte en la fase de acogida, pero se incidiren ello a lo largo de todo el proceso de eva-luacin dada su mxima importancia.

b) Datos biogrficos y clnicos. En este apar-

tado se incluirn los datos ms relevantesde las siguientes reas:- Antecedentes psiquitricos familiares.

Esta informacin es til para conocer elcontexto de la persona y los apoyos conlos que contar a lo largo del proceso derehabilitacin.

- Ajuste previo. Es necesario conocer elajuste que ha tenido la persona antesde brotar en cuanto a la escolarizacin

(rendimiento y ajuste personal y social)as como la actividad laboral (descrip-cin, rendimiento y ajuste personal ysocial) y relaciones interpersonales yde pareja.

1. Estas reas de evaluacin han sido definidas con el equipo de Directores de Recursos de la Lnea de RehabilitacinPsicosocial de las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazn de Jess: J.L. Arroyo, B. Collantes, A.I. Delfa, L.Daz, A. Florit, A.B. Guisado, M. Hernndez, J.L. Jimnez, A. Lpez-Bravo y R. Ovejero.


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- Inicio de la enfermedad. Se evalacmo se desarroll el primer broteesquizofrnico: edad de inicio, circuns-tancias precipitantes, caractersticas del

primer episodio, respuesta de la familiay del entorno. Tambin se estudia laevolucin temporal de la enfermedad:curso, nmero de ingresos y gravedadde los mismos, tipo de diagnsticosrecibidos, sintomatologa predomi-nante, historia de intentos autolticos,dispositivos y tipo de internamientoen los distintos ingresos, tratamientosrecibidos, respuesta a los mismos y

adherencia. Por ltimo, se revisarn losdatos biogrficos de este periodo que

pudieran resultar relevantes.

c) Aspectos relacionados con la enfermedady su tratamiento. En este apartado se va-loran datos relativos a la enfermedad unavez que esta se precipit. Se recogern lossiguientes puntos:- Enfermedad actual. No slo se valora el

diagnstico sino muy especficamenteel tipo de sintomatologa positiva ynegativa, interferencia sobre su funcio-namiento, ideacin autoltica y pautafarmacolgica actual.

- Conciencia de enfermedad. Se analizanlas expectativas y conocimiento que la

persona tiene sobre su diagnstico, sn-tomas, causas, tratamiento y pronsticode la enfermedad..

- Factores de riesgo y de proteccin decrisis. Tal y como expone el modelo deVulnerabilidad o de Ditesis-estrs (Li-

berman, 1993; Ochoa y Vzquez, 1989;Perris, 1988; Zubin, 1987), existenfactores protectores que el proceso derehabilitacin psicosocial debe poten-ciar. En este sentido, se podr mejorarla prevencin de las crisis analizando

los factores asociados a las descom-pensaciones (como por ejemplo, elconsumo de txicos), las estrategiasde prevencin de recadas que utiliza

el individuo y sus prdromos.- Tratamiento farmacolgico. En este

apartado hay que conocer qu tipo deinformacin dispone la persona conesquizofrenia sobre su pauta, indica-ciones, efectos secundarios. Tambin seevala la competencia y autonoma dela persona para tomarse la medicacinsegn lo prescrito por su psiquiatra, ascomo los problemas que pueden apare-

cer en el manejo de la medicacin (porejemplo, aumentar o disminuir la dosisen funcin de su estado emocional) yel afrontamiento ante situaciones dif-ciles, como quedarse sin medicacin,olvidos de una toma, etc.

- Manejo de recursos sanitarios . Esnecesario saber si la persona sabe qurecursos existen en su entorno (Hospi-talizacin, Servicio de Salud Mental

Comunitario, Urgencias, etc.), y paraqu sirve cada uno de ellos. De stemodo se puede evitar un mal uso oabuso de estos recursos.

d) rea de competencia personal y afronta-miento.Manejo de estados emocionales.Se evalan los tres grandes estados: an-siedad, disforia e ira. Se trata de hacer unavaloracin psicolgica de los mismos, la

interferencia que esto puede hacer en lavida diaria del sujeto, as como el auto-control y las estrategias de afrontamientode la persona y apoyos del entorno con losque puede contar. Hay que ver si la personatiene una autoestima adecuada que apoyeel proceso de rehabilitacin. Una estimaexcesivamente baja o alta puede tirar portierra muchas de las intervenciones que


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se propongan.. Por ltimo, se evala elproceso de toma de decisiones, que estarimplicado en todas las decisiones que sedeben tomar a lo largo de toda la interven-

cin.e) Funcionamiento cognitivo. Estos aspectos

se valorarn a nivel general a modo descreening, haciendo especial hincapien cmo interfiere en su funcionamientodiario. Hay que considerar la atencin,memoria, funcin ejecutiva, orientacintemporo-espacial y otras capacidadescomo la lectura, escritura y el clculoelemental. No se trata de hacer una eva-

luacin neuropsicolgica completa, peros es necesario conocer el nivel de la

persona por si puede interferir en toda laintervencin posterior.

f) Actividades de la vida diaria y de auto-mantenimiento. Este apartado es extenso

por la implicacin directa que tiene en elfuncionamiento autnomo de la persona.Se trata de evaluar el nivel de funcio-namiento actual haciendo referencia al

funcionamiento premrbido, y a lo quepodra ser considerado como normal parael entorno natural donde vive la persona.Seguidamente se listan los puntos de in-ters:- Higiene personal y vestido. El grado

de autonoma (qu hace, frecuenciay cmo lo hace), la percepcin de lanecesidad de desarrollar una adecuadahigiene personal as como los hbitos

de su entorno son factores decisivosque hay que conocer.

- Hbitos de salud. Se evalan datoscomo frecuencia, adecuacin de loshbitos en cuanto a su alimentacin,sueo, ejercicio fsico, consumo desustancias como nicotina o cafena..Adems, es necesario conocer si la

persona es capaz de cuidarse adecua-

damente y afrontar sus problemasmdicos generales.

- Comunicacin funcional. Hoy en datoma cada vez ms relevancia este

punto, el manejo de instrumentos parala comunicacin como el ordenador,Internet, telfonos, etc.

- Integracin comunitaria. Hay que co-nocer la capacidad del individuo parausar el transporte pblico, los diferentesrecursos comunitarios existentes en suzona y muy especialmente el manejo yadministracin de su dinero.

g) Actividades productivas. Al igual que enel apartado anterior, se evala el nivel defuncionamiento actual y el funcionamien-to premrbido de la persona con esquizo-frenia:- Manejo del hogar. Es necesario co-

nocer antes, las caractersticas deldomicilio y por ello es convenienterealizar una evaluacin in situ, si loacepta el usuario y su familia. Adems,

se valora la percepcin de necesidaddel sujeto a la hora de desempear sustareas domsticas (cocina, cuidado dela ropa, limpieza y orden) y el nivel deautonoma que posee. Por ltimo, seevala la capacidad del enfermo para

prevenir accidentes domsticos.- Cuidado de otro. En este rea se reco-

gen aquellas actividades que realiza lapersona relacionadas con las personas

que puede tener a su cargo, como hijoso padres mayores y cmo esto puedeinfluir en sus rutinas diarias.

- Orientacin sociocultural. Conocerel nivel de conocimiento que tienesobre los temas de actualidad, y lamotivacin e inters que mantiene

por estar informado del mundo que lerodea, as como el nivel que posee de


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utilizacin de los distintos medios decomunicacin.

h) Actividades de ocio y tiempo libre. El ocio

es un aspecto fundamental de todo serhumano. Los intereses pasados, actuales yfuturos de la persona son necesarios cono-cerlos para individualizar la intervencinque se realice posteriormente. Para evaluarla autonoma actual es preciso valorar laejecucin tanto a nivel individual comogrupal, nmero de actividades que desa-rrolla, frecuencia, grado de gratificacinque obtiene con las mismas, si las realiza

fuera y/o dentro de su domicilio, etc. Porltimo, es necesario saber cul es la per-cepcin que tiene el sujeto de la necesidadde desarrollar su ocio.

i) Psicomotricidad. Es necesario evaluartambin el esquema corporal funcional,en concreto la motricidad gruesa y fina,la orientacin espacio-temporal, etc. Ascomo la imagen corporal con respecto as mismo y con respecto al otro.

j) rea social.Aqu se valoran los siguientesaspectos:- Competencia social. Se analizan aqu

tanto los elementos molares como losmoleculares de la conducta social, lacapacidad para interpretar y analizarsituaciones sociales, la interpretacinde las emociones y el estilo comunica-cional del sujeto.

- Red social. Tanto la cantidad como la

calidad de la red de apoyo es impor-tante, as como la percepcin subjetivadel individuo del apoyo emocional einstrumental recibido y la necesidad

percibida de cambio en esta rea.- Ncleo de convivencia. Dado el peso

especfico de esta rea, el desarrolloes extenso en su evaluacin. Se descri-

bir el ncleo de convivencia, el estilo

comunicacional y relacional que seproduce, la capacidad de resolucinde problemas y toma de decisiones, lacantidad de sobrecarga percibida en el

seno familiar, el grado de conocimientodel diagnstico, tratamiento farmaco-lgico y de rehabilitacin psicosocialque posee la familia y su actitud yexpectativas hacia estos tratamientos.El grado de implicacin de la familiaen el proceso de rehabilitacin puedeser un elemento decisivo a la hora delograr el xito.

Fase de establecimiento del Plan

Individualizado de Rehabilitacin (PIR)

La evaluacin permite identificar tantolos dficit que habr que disminuir, comoaquellas fortalezas en las que se puede basarla intervencin futura. Con todo ello se fijanlos objetivos de la intervencin. Dichos ob-

jetivos han de consensuarse con el usuarioy, si es posible y procede, con la familia. En

este sentido se persigue mantener siempreuna implicacin directa del usuario en todoel proceso rehabilitador, mediante la ofertacontinua de informacin, as como a travsde la generacin de acuerdos para fijar obje-tivos a corto, medio y largo plazo. Ademsde consensuar los objetivos, se dialoga con elusuario sobre el mejor medio de alcanzarlos(se busca la intervencin presuntamente mseficiente); todo esto queda plasmado en el

Plan Individualizado de Rehabilitacin.En la figura 1 se puede ver un esquema

de la negociacin del Plan. En el crculo dela izquierda aparecen las necesidades perci-

bidas por el sujeto. En el crculo de la derechaaparecen las necesidades que el profesional

percibe que el sujeto necesita. En la mayorade las ocasiones existe una interseccin deforma que tanto uno como otro coinciden en


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determinadas reas de necesidades. Este pue-de ser un buen lugar para comenzar el trabajode rehabilitacin. Sin embargo, existen reasde no coincidencia que son justamente las que

deben entrar en la negociacin. De este modoel sujeto debe aceptar trabajar algunas necesi-dades percibidas por el profesional (despusde entender la necesidad) y el profesionalaceptar las que percibe el usuario (siempreque no estn contraindicadas). Pero todo estose complica enormemente cuando se aade elcrculo de abajo, que son los recursos que elcentro pone a disposicin para el trabajo enrehabilitacin. Ms que bajar los crculos del

sujeto y terapeuta, se trata de que se muevahacia arriba el crculo del recurso de formaque sea ste el que se adapte lo ms posible.Sin embargo, es curioso cmo en muchasocasiones este crculo inferior ofrece recursosque ni el sujeto ni el equipo rehabilitador

perciben como necesarios, siendo esta parteun esfuerzo intil. Aunque en la f igura noaparece, se podra incluir un crculo con lasnecesidades que percibe la familia, siendo

entonces sta, otra parte importante dentrode la negociacin.

Los objetivos de rehabilitacin no debenser muy extensos o inalcanzables, sino metasa las que poder llegar con un cierto esfuerzo,siendo realistas tanto por las capacidadesdel sujeto como por su entorno. Se trata deintegrar a una persona en un medio social de-terminado y no de disear un superhombre.

En caso de que se produzca un cambio

en la situacin de la persona, tanto en sentidonegativo (por ejemplo, una crisis psiquitrica ouna prdida de un apoyo importante como es lamuerte de un familiar que le daba soporte) o ensentido positivo (por ejemplo, se alcanzan losobjetivos propuestos), se puede y debe revisar

Figura 1. Los crculos de las necesidades y ofertas de servicios en el esquema de la negociacin del PlanIndividualizado de Rehabilitacin.

LO QUEDEMANDA ELUSUARIO

LO QUEDEMANDA ELUSUARIO

LO QUEVALORA

NECESARIOEL PROFESIONAL

ESFUERZOINSTITUCIONAL

CONCORDANCIA

PTIMA

ESFUERZOINUTIL

LO OFRECE LAINSTITUCIN

Negociacin


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el plan de rehabilitacin para adaptarlo a lasnuevas necesidades y posibilidades.

Un buen plan de rehabilitacin debecontemplar las siguientes partes: objetivos

propuestos, metodologa a seguir, profesiona-les responsables del seguimiento de cada unode los objetivos y temporalizacin.

Se aconseja que el Plan Individualizadode Rehabilitacin sea firmado por el propiosujeto a modo de consentimiento informadosobre su proceso de intervencin.

Fase de intervencin

La fase de intervencin, en cuanto alproceso a seguir (y a su duracin), vara entreun sujeto y otro de manera muy significativaen funcin del Plan Individualizado de Re-habilitacin que se ha fijado. No se puedellamar rehabilitacin psicosocial a un procesode intervencin que ofrezca exactamente lamisma trazabilidad para todas las personasatendidas.

Durante toda esta fase el usuario debe ser

acompaado por un profesional de referencia.ste es el responsable de mantener informadoe implicado al interesado en su proceso tera-

putico, sin perder de vista el Plan Individua-lizado de Rehabilitacin fijado con l.

Para alcanzar los objetivos se cuenta conprogramas de intervencin muy diversos.El objeto de la rehabilitacin es lograr elesplendor de las personas con un trastornomental, y no estar ms interesado por el es-

plendor de los programas teraputicos, queno dejan de ser un mero medio. Si el equiporehabilitador tiene claro que el fin es mejorarla calidad de vida del sujeto, debe ser alta-mente creativo en el tipo de intervencionesque se ofertan a cada individuo, alejndosede programas altamente estructurados o pa-quetes de intervencin predefinidos y listos

para ser usados. Con esto, no se quiere decir

que haya que inventarse las intervenciones,sino que, basndose en programas de inter-vencin de eficacia contrastada, se adaptena la realidad de cada sujeto y se oferten slo

a aquellos individuos a los que realmenteles sean tiles.

Otro dato a considerar cuando se planteala intervencin, es que sta no se haga comosi de una clase terica se tratase, sino desdeun plano inminentemente prctico y realista.En este sentido, la metodologa cognitivoconductual es un excelente marco terico deintervencin. La mejor manera de aprendera vivir (y desempear los roles y tareas ade-

cuados) es viviendo (es decir, poniendo enprctica las cosas).

La generalizacin de los resultados esalgo fundamental en el proceso de rehabilita-cin psicosocial. De nada vale que el usuariomejore sus competencias en los programasde intervencin, si cuando sale del centro nomantiene unos hbitos de higiene bsicos,consume sustancias txicas, agrede a su fa-milia y no participa de ninguna actividad ni

se relaciona con alguna persona.Esta generalizacin debe trabajarse a lo

largo de toda esta fase y en cada una de lasintervenciones. Cuanto ms natural sea elcontexto en el que se realice la intervencin,ms se asegurar la generalizacin de loaprendido.

La intervencin puede decirse que seasienta sobre cuatro grandes pilares:

1. Tutoras. Se realizan conjuntamenteentre el profesional de referencia y el usuario,y en ellas se hace un seguimiento y anlisisde todo su proceso de rehabilitacin. Estas tu-toras, por tanto, pueden considerarse el hiloconductor que debe unir todas las accionesque se desarrollan a travs de los objetivos

propuestos en el Plan Individualizado deRehabilitacin. Adems, se pueden realizar


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terapias puntuales que doten a la persona deestrategias efectivas de afrontamiento ante los

problemas que puedan aparecer a lo largo delproceso de rehabilitacin.

2. Apoyo a las familias. Han de mante-nerse contactos frecuentes con los familiares

para que, manteniendo la debida confidencia-lidad de la informacin, se pueda llegar a untrabajo coordinado entre el centro, el usuarioy la familia. Se les asesora en el afrontamien-to de problemas en la relacin con su familiarenfermo: se pretende producir un cambioen la emocin expresada familiar cuandoes necesario, y se les apoya en las mltiples

gestiones que deben realizar. Adems se lesofrece la participacin en los programas defamilias: escuela de familias, apoyo y acom-

paamiento familiar. Junto con el apoyo emo-cional necesario y las visitas domiciliarias,se les ha de ofrecer informacin acerca de laenfermedad y su tratamiento, de las nociones

bsicas de control de contingencias, entrenaren habilidades de comunicacin para poderllegar a acuerdos y, si es necesario realizar

contratos conductuales, etc. Por ltimo, esmuy til la autoayuda que este tipo de in-tervencin genera entre los familiares, ascomo el fomento del asociacionismo. Sobreel trabajo con familias, especialmente en loque se refiere a la informacin, se han publi-cado mltiples estudios como los de Falloon yLiberman (1983) o Leff (1982), sealando laconveniencia de este tipo de intervenciones.

3. Programas de rehabilitacin. El

elevado nmero de programas de rehabilita-cin de los que se dispone, permite ofrecerun abanico muy extenso de caminos paraconseguir los objetivos propuestos en el PlanIndividualizado de Rehabilitacin. Se trata deelegir conjuntamente, usuario y profesionalde referencia (coordinados con el equipointerdisciplinar y la familia cuando sea nece-sario), aquellos programas de rehabilitacin

(medios) que aseguren el cumplimiento delos objetivos (fines) del modo ms eficiente.Para que la persona con esquizofrenia puedaentrar en un programa de rehabilitacin, pre-

viamente el profesional de referencia deberindicar al responsable del grupo los objetivosindividualizados que se pretenden con esa

persona (de este modo se puede valorar elfuncionamiento del sujeto en el grupo y va-lorar cundo procede su salida del mismo).

No todos los usuarios deben pasar por todoslos programas, sino slo por aquellos que seconsideren necesarios para su caso.

4. Programas abiertos. Estos programas

no pretenden conseguir objetivos especfi-cos, sino ms bien el objetivo general deofrecer a las personas un espacio donde

poder reunirse con otros usuarios (apoyo yred social), facilitar su enganche al centro enla fase de acogida, observar y evaluar a las

personas en un contexto natural en la fasede evaluacin, etc. Los programas abiertos,

por tanto, no responden a una necesidadespecfica del Plan Individualizado de Re-

habilitacin. Si para entrar en un programade rehabilitacin es necesario que est con-templada su necesidad en el Plan, y que el

profesional de referencia haga la indicacin,para que un usuario entre en un programaabierto no es necesario tal indicacin (salvoque estuviese contraindicado, como sera elcaso de un usuario que quiera entrar en unaactividad abierta del centro, cuando podraacudir a un centro cultural a realizarla, siendo

esto ms normalizado).

Como ya se ha repetido a lo largo delpresente artculo es necesario utilizar inter-venciones de eficacia contrastada. Aunquees imposible en tan poco espacio hacer unavaloracin de cada tipo de intervencin, se-guidamente se dan algunas claves de eficacia

para algunos programas teraputicos.


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Habilidades conductuales generalesSe ha demostrado que (Mayorales, 2000

y Vallina y Lemos, 2001) las intervencionesdirigidas al entrenamiento en habilidades

conductuales son efectivas para disminuir elimpacto de la discapacidad aunque existencomplicaciones en la generalizacin y man-tenimiento de los resultados (Dilk, 1996). Enconcreto, se ha mejorado el ajuste del sujeto enla comunidad, la prevencin de recadas, el usoadecuado del hospital o la reduccin de snto-mas. Sin embargo se ha cuestionado la eficaciade estas intervenciones cuando los pacientes

presentan deterioros neurocognitivos que limi-

tan el potencial de aprendizaje (Kopelowicz,Liberman, Mintz y Zarate, 1997).

Rehabilitacin cognitivaLas reas que se han de incluir son prin-

cipalmente atencin sostenida y selectiva,funcionamiento ejecutivo, abstraccin, cate-gorizacin, etc. Las investigaciones ofrecenresultados contradictorios en cuanto a laeficacia de la mejora cognitiva y la generali-

zacin de los resultados a la vida diaria, queen definitiva es el objetivo ltimo de la inter-vencin. Es por ello que se aconseja utilizar

programas de rehabilitacin cognitiva conpersonas con altos dficit y con el resto tra-bajar con una metodologa de rehabilitacincognitiva desde otro tipo de programas encontextos ms naturales. De la investigacinse pueden extraer varias conclusiones que

pueden resultar tiles a los terapeutas para

disear las intervenciones (Lpez y Florit,1998):

- Seguir un modelo terico. Por ejemplo,en la atencin, el modelo ms usado esel que divide la atencin en sostenida,selectiva, alternada y dividida.

- Comenzar con tareas que exijan al sujetounas demandas mnimas de su capacidad

atencional, de tal modo que sea necesarioun pequeo esfuerzo para realizarlas peroque asegure que se va a tener xito en lamisma, e ir progresando en dificultad

poco a poco, segn se vaya alcanzandoel criterio adecuado.

- Para facilitar la generalizacin, se debeentrenar al sujeto en varios tipos detareas (visuales, auditivas y tctiles, porejemplo) o que exijan distintas respuestas(como hablar, apretar una tecla o escribir)y en contextos distintos.

- Elegir o crear programas de rehabilitacinque se adapten a las necesidades de cada

individuo, en los que pueda ser evaluadoel rendimiento del sujeto (como formade controlar los resultados y poder darleretroalimentacin de su actuacin) y que,en definitiva, sean tiles para la vida real(de nada sirve que un individuo aprendaa cancelar nmeros si eso no le va aayudar a desenvolverse de un modo msadaptativo en su medio).

- Realizar un entrenamiento metacog-

nitivo, es decir, entrenar al sujeto paraque sepa qu es la atencin (o memoria,etc.) y para qu es til. De este modo,se deben de comenzar las primerassesiones explicando esto al sujeto y enlas siguientes, el terapeuta debe hacerque el sujeto lo explique con sus propias

palabras y, de este modo, asimile estainformacin.

Para la eleccin de la actividad, que enprincipio puede ser vlida cualquiera comoen un grupo de manualidades, se recomiendatomar una que:

- Se adecue al tipo de ritmo que se nece-site entrenar: que el ritmo lo imponga la

propia tarea (como escuchar la radio) o elsujeto (por ejemplo, leer un peridico).


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- Que tenga una cierta validez ecolgicapara el sujeto.

- No sea ni aburrida ni excesivamentecompleja para el individuo a entrenar.

- Se pueda graduar en cuanto a dificul-tad.

- Se puedan manipular otras variables, deforma que pueda convertirse la tarea enun entrenamiento de atencin sostenida,selectiva, alternada o dividida.

- Se puedan aadir variables emocionalescomo otro grado ms de dificultad, ya questas sobrecargan el sistema cognitivo delsujeto de una manera significativa.

Entrenamiento en habilidades socialesLas personas con esquizofrenia suelen

presentar aislamiento social as como unaescasa asertividad. Estas dif icultades, quese traducen en una disminuida competenciasocial, son indicadoras de una prognosis ne-gativa del paciente crnico (Moreno, 1990).Benton y Schroeder (1990) evaluaron 27investigaciones en las que se haba utilizado

este modelo de intervencin, mostrndoseuna mejora efectiva en el comportamientode los pacientes, as como en la propia per-cepcin de los sujetos y una disminucin dela ansiedad social percibida. Sin embargo,se ha puesto de manifiesto una dificultad a lahora de percibir las emociones y decodificarlas seales no verbales del interlocutor, endefinitiva, un dficit de la percepcin social(Halford y Hayes, 1991; Monti y Fingeret,

1987). Estos dficit hacen necesario que elprograma de entrenamiento en habilidadessociales incluya una parte especfica de reha-

bilitacin de entrenamiento de la percepcinsocial (Florit y Linos, 1998). Algunas deestas sesiones se pueden extraer del mode-lo propuesto por Roder, Brenner, Hodel yKienzle (1996) en la Terapia integrada de laesquizofrenia.

PsicoeducacinEn esta intervencin se trata de que el

sujeto tome conciencia de su enfermedad,para lo que se ha demostrado til el poner

modelos prximos a los sujetos (otras per-sonas con esquizofrenia que expongan sucaso, sntomas, etc.) adems de explicar eldiagnstico, sntomas, causas, fases de laenfermedad, identificacin de prdromosy factores de riesgo y proteccin. Es nece-sario explicar los psicofrmacos: efectosteraputicos y adversos, afrontamiento a losefectos secundarios, etc., para aumentar laadherencia a dicho tratamiento, pues como

se ha dicho anteriormente, se ha demostradola necesidad de completar la psicoterapia contratamientos farmacolgicos para evitar lasrecadas. Por ltimo, es conveniente entrenara la persona a utilizar adecuadamente losrecursos sanitarios disponibles para evitar unmal uso, infrautilizacin o abuso de stos.

Intervencin con familiasExisten multitud de programas con efica-

cia contrastada (Anderson, Reiss y Hogarty,1986; Falloon y Liberman, 1983; Leff, 1982o Tarrier, Barrowclough y Vaughn, 1988).La psicoeducacin con las familias ha re-sultado efectiva para reducir las recadas delos pacientes, sus sntomas psicticos, o elaumento de la competencia de los familiaresen el manejo de la enfermedad (Mayorales,2000 y Vallina y Lemos, 2001).

AutocontrolEl modelo de vulnerabilidad propone

la aparicin de una situacin o un momentovital de estrs, como elemento precipitadorde la enfermedad o una nueva crisis. Entrelos estresores que se sealan, destacan losacontecimientos vitales (despido del tra-

bajo, embarazo no deseado, etc.), el nivelde estrs familiar (a lo que se suele deno-


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minar emocin expresada, cuyo trabajo secoordinar desde el programa de escuela defamilias) y las situaciones cotidianas, que seha demostrado pueden ser generadoras de

estrs. La intervencin de un paciente conesquizofrenia pasa por un entrenamiento enhabilidades de afrontamiento ante los distin-tos estresores a los que pueda estar sometido.El entrenamiento en estrategias de relajacinno es lo nico que se debe trabajar con esta

poblacin, evidentemente si esto fuera as,quedara una intervencin pobre e ineficaz.Pero s debe ser un aspecto importante enel tratamiento de estos sujetos, ya que se ha

demostrado que reduce la ansiedad, al menosen los niveles fisiolgicos y cognitivos. Ade-ms de la modulacin emocional con sta yotras tcnicas (distraccin, autoinstrucciones,reestructuracin cognitiva, etc.) hay que ha-cer un entrenamiento en la deteccin de lasemociones, identificacin de las mismas yaplicacin de resolucin de problemas a lassituaciones que producen estrs, incluidaslas interpersonales, y las derivadas de la

vida cotidiana, as como un trabajo sobre laautoestima del sujeto.

Actividades de la vida diaria (bsicas einstrumentales)

Numerosos estudios (Presley, Grubb ySempple, 1982; Prudo y Blum, 1987) hanrevelado que la existencia de dichas habi-lidades es un factor de pronstico positivoen el curso de la enfermedad, considerando

tanto el nmero de recadas como el nivel defuncionamiento social alcanzado. Por ello,es necesario llevar a cabo procesos de reha-

bilitacin en las reas del comportamientorelacionadas con el autocuidado, la compe-tencia personal, planificacin econmica, loshbitos de alimentacin y de cuidados gene-rales de la salud, con el objetivo de aumentarla independencia y la autonoma en aspectos

considerados bsicos y cotidianos. Ademsse aumentar la autonoma domstica delusuario, apoyando de este modo al manteni-miento o reincorporacin del la persona a su

entorno. Todo ello hay que planificarlo comose ha repetido en varias ocasiones, teniendoen cuenta el entorno real donde vive el sujeto.El proceso de intervencin debe contemplarla graduacin entre el cuidado e intervencio-nes ms directivas con alta supervisin ante

personas menos capaces y la rehabilitacine intervenciones nada directivas y nula su-

pervisin, siendo necesario que se tienda encada caso al polo de la rehabilitacin lo ms

posible, sin que el sujeto pierda una calidadde vida y su dignidad como persona. Entran

por tanto en juego muchos planteamientosticos y legales en este tipo de intervencionesque el equipo de rehabilitacin deber afron-tar y decidir conjuntamente (por ejemplo,se puede y debe exigir a una persona quese le administre su dinero desde un recursoresidencial para evitar que consuma txicos,

pueda participar de actividades normalizadas

fuera del centro y llegue a fin de mes sin tenerque demandar a sus compaeros dinero?).

PsicomotricidadAdems del adecuar hbitos de ejercicio

fsico, muy necesarios en estas personas,entre otros asuntos por los efectos de lamedicacin y apata que suelen presentar, esnecesario incorporar elementos de expresincorporal muy tiles como entrenamiento

previo a las habilidades sociales, a la per-cepcin de emociones en el entrenamientoen autocontrol, etc.

Ocio e integracin comunitariaLos trabajos de Paul y Lentz (1977) y

Chamove (1986), entre otros, confirmanque las actividades de ocio estructuradas,incluyendo especialmente las de moderado


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ejercicio fsico, resultan efectivas para reducirsignificativamente algunas conductas psicti-cas que vuelven a aumentar cuando cesan lasactividades de ocio. Por ser un elemento central

en la rehabilitacin psicosocial y por tanto msconocido, no se desarrollar con ms deteni-miento en este punto. Tan slo recordar que uncentro que se dedica a hacer rehabilitacin psi-cosocial puede convertirse en un manicomiodelos antiguos, si pierde esta perspectiva y ofrecedentro todo aquello que necesita una persona.Para aumentar el xito de estas intervenciones,Caamares y colaboradores (2001) proponenuna serie de caractersticas a considerar: Que

las actividades sean elegidas por los asistentesy su participacin durante el desarrollo dominesobre la participacin de los profesionales,que las actividades puedan ser frecuentes,

breves y sencillas, que sean relativamentenovedosas, que se desarrollen en recursosnormalizados, que exista participacin socialy que las actividades dispongan de reforza-dores naturales accesibles para los pacientes.

Formacin laboralMuchas personas con esquizofrenia pue-

den abordar su insercin laboral utilizandolos recursos normalizados que la comunidad

pone a disposicin de las personas sin empleo;en estos casos la rehabilitacin psicosocialdebe slo apoyar el uso de estos recursos. Sinembargo, en muchos otros casos la inserciny mantenimiento en el trabajo va a requerir

procesos estructurados de rehabilitacin

laboral (Rodrguez, Sobrino, Galilea, Colis,Gonzlez y Orviz, 1997). Estos programasvocacionales han demostrado mejorar eldesempeo laboral y la mejora del empleo.

Fase de seguimiento

Es la ltima fase del proceso una vezconsiderados cumplidos los objetivos. Se

trata de hacer un paso de desenganche conel centro y los profesionales. Es un momen-to que hay que cuidar con esmero, hacerlo

progresivo y planif icado, de forma que el

usuario no se encuentre de un da para otrosin los apoyos especficos de rehabilitacin.Es fundamental buscar la mayor autonomade la persona, de forma que no necesite de

por vida la atencin del psiclogo o de estosprogramas de intervencin.

Sin embargo, en algunos casos esto escomplicado, por lo que para esas personas el

programa de intervencin debe contemplar unaatencin y apoyo sostenido en el tiempo. Para

cumplir este objetivo, pueden resultar necesa-rios determinados recursos de apoyo sostenido,

bien desde centros especficos (por ejemplo,centros de da) o desde los programas abiertosa los que se ha hecho referencia anteriormente.De este modo, se asegura el mantenimiento enla comunidad para todos los usuarios con lamayor calidad de vida posible.

A modo de conclusin

Tras la descripcin del proceso de re-habilitacin psicosocial con la persona conesquizofrenia, se puede comprobar la enormecomplejidad del tratamiento que se componede psicofarmacologa, intervencin psicol-gica, ocupacional y social. Evidentementeun tratamiento que no fuera interdisciplinarno sera til para los objetivos propuestos,solo la complementariedad de enfoques y

profesionales pueden hacer realidad la reha-bilitacin psicosocial.

Es necesario disponer de los profesio-nales adecuados, formados en rehabilitacin

psicosocial y con una buena coordinacinpara hacer efectiva la filosofa de la rehabi-litacin.

Se ha sealado la existencia de variosprofesionales y varios recursos. Se corre el


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riesgo de que cada uno determine unos obje-tivos de intervencin y una metodologa que

puede diferir e incluso ser contradictoria. Sehace imprescindible la correcta y continua

coordinacin entre las personas e institucio-nes. Y en toda esta coordinacin se incluye ala familia, ya que es una parte fundamentalde todo el proceso de rehabilitacin.

Por ltimo, tal y como se desprende delpresente artculo, es importante la existenciade un modelo de referencia terico con unafilosofa del cmo hacer las cosas. Por tanto,en rehabilitacin psicosocial no todo vale.Cuando se activa un proceso de rehabilita-

cin, ste debe estar encaminado al final aobtener una mejora en la calidad de vida delsujeto en su medio natural. Existe el riesgo

paradjico de que los centros que se dedicana hacerrehabilitacin se conviertan en insti-tuciones totales cerradas donde los usuariosencuentran todo (amigos, comida, calor,cuidados, comprensin...), reducindose lascrisis psiquitricas, mejorando su percepcinde calidad de vida... Pero cabra preguntarse

si eso es Vida y si esto no es volver a la Ins-titucionalizacin Psiquitrica de la que se haestado intentando huir en los ltimos aos.La vida est fuera del centro y tiene sus difi-cultades, problemas y aunque pueda resultarmenosprotectora que la burbuja aislada deuna Institucin total, tambin resulta msatractiva y normalizada.

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rehabilitación en esquizofrenia

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