responsi umum hematemesis melena

PENDAHULUAN

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang

berwarna hitam seperti ter akibat adanya pendarahan pada saluran pencernaan bagian atas.

Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan antara darah dan asam lambung dan

besar kecilnya pendarahan, sehingga dapat berwarna hitam seperti kopi atau kemerah-merahan

dan begumpal-gumpal.

Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal dan lengket yang

mencerminkan pendarahan saluran cerna bagian atas, serta dicernanya darah pada usus halus.

Warna merah gelap atau hitam berasal konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri selama 14 jam.

Sumber perdarahannya berasal dari saluran cerna bagian atas.

Biasanya terjadi hematemesis apabila ada pendarahan pada bagian proksimal jejunum

dan melena bias jadi sendiri atau bersamaan dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi

pendarahan 50-100 ml baru dijumpai keadaan melena, banyaknya darah yang keluar selama

hematemesis dan melena sulit untuk dijadikan patokan untuk pendarahan saluran pencernaan

bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan

perawatan segera dirumah sakit. Etiologi dari hematemesis dan melena adalah sebagai berikut:

1. Kelainan esophagus.

a. Varises esophagus.

Penderita hematemesis dan melena akibat pecahnya varises esophagus, tidah

pernah mengeluh ada nyeri atau pedih pada daerah epigastrium. Pada dasarnya

pendarahan timbul spontan dan massif. Darah yang dimuntahkan berwarna

kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam

lambung.

b. Karsinoma esophagus.

Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis,

disamping disfagia, ada penurunan berat badan dan anemis. Hanya sesekali

mengeluh hematemesis tapi itu tidak massif.

c. Syndroma Mallory-Weiss

Sebelum timbul hematemesis didahului oleh muntah-muntah hebat, pada akhirnya

timbul pendarahan, misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda.

Biasanya disebabkan oleh muntah-muntah hebat dan terus menerus.

d. Esofagitis dan tukak esophagus.

Esofagus bila menimbulkan pendarahan lebih sering intermitten atau kronis dan

biasanya ringan, sehingga lebih sering melena daripada hematemesis. Tukak di

esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan

tukak lambung dan duodenum.

2. Kelainan di lambung.

a. Gastritis erosiva hemoragika.

Hematemesis tidak bersifat massif dan timbul setelah penderita minum obat-

obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah pasien mengeluh

nyeri ulu hati.

b. Tukak lambung.

Penderita mengalami mual, muntah, nyeri ulu hati, sebelum hematemesis

didahului oleh nyeri/perih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan.

Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari

hematemesis.

3. Kelainan darah.

Polisitemia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, trombositopenia purpura.

Dari 1673 kasus perdarahan saluran cerna bagian atas di SMF penyakit dalam RSU dr.

Sutomo Surabaya, penyebabnya 76,9 % pecahnya varises esophagus, 19,2 % gastritis erosif,

1,0% tukak peptik, 0,6 % kanker lambung, dan 2,6% karena sebab-sebab lain. Laporan dari RS

Pemerintah di Jakarta, Bandung, dan Yogyakarta urutan 3 penyebab terbanyak sama dengan

RSU dr. Sutomo Surabaya, sedangkan laporan dari RS Pemerintah di Ujung pandang

menyebutkan tukak peptik pada urutan pertama penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas.

Laporan kasus di Rumah Sakit swasta yakni RS Darmo Surabaya perdarahan karena tukak peptik

51,2 %, gastritik erosive 11,7 %, varises esophagus 10,9%, keganasan 9,8%, esofgitis 5,3 %,

sindrom Mallory-weiss 1,4%, tidak diketahui 7% dan penyebab-penyebab lain 2,7%. Dinegara

barat tukak peptic berada di urutan pertama penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas

dengan frekuensi sekitar 50% walaupun pengelolaan perdarahan saluran pencernaan bagian atas

telah banyak berkembang namun mortalilastnya relatif tidak berubah, masih berkisar 8-10%.

BAB 2

Seorang penderita nama Tn. HS, umur 35 tahun, jenis kelamin laki-laki, suku minahasa,

alamat Perkamil lingkungan VIII , agama Kristen protestan, pekerjaan pekerja lepas, pendidikan

tamat SLTA, masuk rumah sakit tanggal 7 februari 2012 dengan keluhan utama muntah hitam.

Muntah hitam dialami penderita +5 jam SMRS. Muntah hitam berisi cairan dan sisa makanan,

dengan frekuensi +2 kali, Volume + ½ gelas aqua, muntah seperti ampas kopi(+). BAB cair

dialami penderita + 1 hari SMRS. BAB cair dengan frekuensi 3 kali, volume +110cc tiap kali

BAB. Warna tidak dilihat oleh penderita +7 jam SMRS. Kejang bersifat hilang timbul, sesaat

setelah kejang pasien sadar. Kejang dengan frekuensi 2 kali, durasi kejang 10 menit tiap kali

kejang. Pusing(+), panas(-), sakit kepala(-), mual(+), batuk(-), beringus(-). Buang air kecil

normal, dan tidak ada nyeri saat buang air kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu :riwayat sakit maag(+) + 2 bulan yang lalu, terkontrol dengan

obat maag syrup. Riwayat minum obat-obatan warung (+), paramex. Riwayat hipertensi,

kolesterol, as. urat, gula, ginjal disangkal oleh penderita.

Riwayat Keluarga :hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.

Riwayat Sosial :penderita merokok (+), 1 hari + 1 bungkus dan tidak mengkonsumsi alkohol.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi badan 160 cm, berat badan kg, keadaan umum

tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 68x/menit

regular, respirasi 20x/menit, suhu axial 36,7 0C.

Pada pemeriksaan kepala didapatkan ekspresi muka wajar, simetris muka normal. Pada

mata, kelopak mata tidak edema, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor

dengan diameter 3 mm. pada pemeriksaan telinga, hidung, dan mulut tidak ditemukan kelainan.

Pada leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening, trakea letak ditengah, JVP 5+0

cmH2O, tidak ada kaku kuduk.

Pada pemeriksaan dada didapatkan bentuk simetris, tidak ada retraksi. Pada pemeriksaan

paru didapatkan inspeksi simetris kiri dan kanan, palpasi stem fremitus kanan dan kiri sama,

perkusi paru kiri dan kanan sonor, pada auskultasi tidak ditemukan adanya ronkhi dan wheezing,

pada pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung pada ruang interkosta IV garis parasternal

kanan, batas jantung kiri pada ruang interkosta V garis midclavicula kiri, bunyi jantung I dan II

normal (M1>M2, T1>T2, P2>P1, A2>A1, A2>P2), tidak ditemukan bising.

Pada pemeriksaan abdomen didapatkan inspeksi datar, palpasi lemas, hepar dan lien tidak

teraba, ditemukan nyeri tekan epigastrium, tidak ada nyeri suprapubik, perkusi timpani,

auskultasi peristaltic normal. Pada pemeriksaan ekstremitas hangat pada perabaan dan tidak

ditemukan edema.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 7 februari 2012: Hb 10,6 g/dL, leukosit 8.900/mm3,

eritrosit 3,41x106, trombosit 345.000/mm3, glukosa darah sewaktu 102 mg/dL, ureum darah 56

mg/dL, creatinin darah 1,0 mg/dL, natrium darah 142 mEq/L, kalium darah 4,75 mEq/L, klorida

darah 104,6 mEq/L.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien ini

di diagnosis dengan hematemesis melena et causa suspect peptic ulcer bleeding+anemia et causa

GIT bleeding.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien ini

di diagnosis dengan hematemesis melena et causa suspect peptic ulcer bleeding + anemia et

causa GIT bleeding.

Berdasarkan diagnosa yang didapat pasien ini diterapi dengan IVFD NaCL 0,9 %

24gtt/menit, omeprazole 2x40 mg IV, impepsa syrup 3xCII, asam tranexamat 3x500 mg IV.

Pasien ini direncanakan untuk pemeriksaan blood smear, feses analisis, serta urinalisis

lengkap.

Pada perawatan hari kedua, buang air besar hitam tidak ada, muntah hitam tidak ada.

Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 150/80 mmHg,

nadi 92x/menit, respirasi 18 x/menit, suhu badan 36,70C. pada pemeriksaan kepala konjungtiva

masih anemis, sclera tidak ikterik pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm. pada pemeriksaan

telinga, hidung, dan mulut tidak ditemukan kelainan. Pada leher tidak ditemukan pembesaran

kelenjar getah bening, trakea letak ditengah, JVP 5+0 cmH2O, tidak ada kaku kuduk.

Pada pemeriksaan dada didapatkan bentuk simetris, tidak ada retraksi. Pada pemeriksaan

paru didapatkan inspeksi simetris kiri dan kanan, palpasi stem fremitus kanan dan kiri sama,

perkusi paru kiri dan kanan sonor, pada auskultasi tidak ditemukan adanya ronkhi dan wheezing,

jantung dalam batas normal, pemeriksaan abdomen masih ditemukan nyeri tekan epigastrium

dan ekstremitas dalam batas normal. Diagnosa hematemesis melena et causa suspect peptic ulcer

bleeding + anemia et causa GIT bleeding. Terapi lanjut.

Pada perawatan hari ketiga buang air besar hitam tidak ada, muntah hitam tidak ada.


nadi 90x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 36,70C. pada pemeriksaan kepala konjungtiva

masih anemis, sclera tidak ikterik pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm. pada pemeriksaan

telinga, hidung, dan mulut tidak ditemukan kelainan. Pada leher tidak ditemukan pembesaran

kelenjar getah bening, trakea letak ditengah, JVP 5+0 cmH2O, tidak ada kaku kuduk.

Pada pemeriksaan dada didapatkan bentuk simetris, tidak ada retraksi. Pada pemeriksaan paru

didapatkan inspeksi simetris kiri dan kanan, palpasi stem fremitus kanan dan kiri sama, perkusi

paru kiri dan kanan sonor, pada auskultasi tidak ditemukan adanya ronkhi dan wheezing, jantung

dalam batas normal, pemeriksaan abdomen masih ditemukan nyeri tekan epigastrium dan

ekstremitas dalam batas normal. Hasil pemeriksaan darah lengkap leukosit 4,3x103/mm3,

Eritrosit 2,56 juta/mm3, Hemoglobin 8,5 gr%, Hematokrit 25,6 %, Trombosit 467.103/mm3, asam

urat 5,5 mg/dl, Kolesterol Total 122, Trigliserda 98, HDL 33, LDL 69, Albumin 3,3, SGOT 12

U/L, SGPT 14 U/L, Urinalisis: Dalam batas normal. Diagnosa hematemesis melena et causa

suspect peptic ulcer bleeding + anemia et causa GIT bleeding. Terapi lanjut.

Pada perawatan hari keempat buang air besar hitam tidak ada, muntah hitam tidak

ada. Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 90/60

mmHg, nadi 102x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 36,60C. pada pemeriksaan kepala

konjungtiva masih anemis.





ekstremitas dalam batas normal. Terapi ditambah dengan transfuse PRC 230 CC di harapkan Hb

bisa naik ke 10 gr% ( mengacu pada hasil lab hari ketiga Hb 8,5 gr%) pretransfusi lasix 1 amp.

Bila tekanan darah systole >100.

Pada perawatan hari kelima buang air besar hitam tidak ada, muntah hitam tidak ada.



masih anemis.





ekstremitas dalam batas normal. Terapi ditambah dengan transfuse PRC 230 CC di harapkan Hb

bisa naik ke 10 gr% ( mengacu pada hasil lab hari ketiga Hb 8,5 gr%) pretransfusi lasix 1 amp.

Bila tekanan darah systole >100. Periksa DL, albumin, profil lipid, SGOT/SGPT.

Pada perawatan hari ketujuh buang air besar hitam ada sedikit, muntah hitam tidak ada.



masih anemis.




dalam batas normal, pemeriksaan abdomen masih ditemukan nyeri tekan epigastrium, RT (+)

hitam dan ekstremitas dalam batas normal. Hasil pemeriksaan darah lengkap leukosit

4,0x103/mm3, Eritrosit 3,32 juta/mm3, Hemoglobin 10,3 gr%, Hematokrit 30,9 %, trigliserida 98,

HDL 33, LDL 69, albumin 3,3, SGOT 12, SGPT 14.

Pada perawatan hari kedelapan buang air besar hitam ada sedikit, muntah hitam tidak

ada. Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 90/60

mmHg, nadi 56x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 36,0C. pada pemeriksaan kepala

konjungtiva masih anemis.




dalam batas normal, pemeriksaan abdomen masih ditemukan nyeri tekan epigastrium, dan

ekstremitas dalam batas normal. Planning: EKG, photo thoraks, DL II, periksa Ca dan Mg.

Pada perawatan hari kesembilan buang air besar tidak ada(BAB kuning), muntah

hitam tidak ada. Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah

90/60 mmHg, nadi 56x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 36,40C. pada pemeriksaan kepala

konjungtiva sudah tidak anemis.




dalam batas normal, pemeriksaan abdomen masih ditemukan nyeri tekan epigastrium, dan

ekstremitas dalam batas normal. Hasil lab leukosit 5,7x103/mm3, Eritrosit 3,77 juta/mm3,

Hemoglobin 11,2 gr%, Hematokrit 33,6 %, Trombosit 372.103/mm3. natrium darah 145 mEq/L,

kalium darah 3,56 mEq/L, klorida darah 102,6 mEq/L. Diagnosa tambahan : aritmia minor+

hipomagnesium, hipokalsemia.Planning: EKG ulang.

Pada perawatan hari kesepuluh buang air besar hitam tidak ada ( BAB kuning/ 2hari

bebas melena), muntah hitam tidak ada. Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos

mentis, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 64x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 36,50C.

pada pemeriksaan kepala konjungtiva sudah tidak anemis.




dalam batas normal, pemeriksaan abdomen masih ditemukan nyeri tekan epigastrium, RT (+)

hitam, dan ekstremitas dalam batas normal. Diagnosa akhir : post hematemesis melena et causa

suspect peptic ulcer bleeding + anemia et causa GIT bleeding + post aritmia minor +

hipomagnesium, hipokalsemia.

DISKUSI

Hematemesis melena merupakan perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah

perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz. Untuk keperluan klinik

dibedakan perdarahan varises esophagus dan non varises, karena antara keduanya terdapat

ketidaksamaan dalam pengelolaan dan prognosisnya. Manifestasi klinik dari perdarahan saluran

cerna bagian atas (SCBA) bias beragam tergantung lama, kecepatan, banyak sedikitnya darah

yang hilang, dan apakah perdarahan berlangsung terus menerus atau tidak. Kemungkinan pasien

dating dengan:

1. Anemia defisiensi besi akibat perdarahan tersembunyi yang berlangsung lama.

2. Hematemesis dan atau melena disertai atau tanpa anemia, dengan atau tanpa gangguan

hemodinamik; derajat hipovolemi menentukan tingkat kegawatan pasien.

Penyebab perdarahan SCBA yang sering dilaporkan adalah pecahnya varises esophagus,

gastritis erosive, tukak peptic, gastropati kongestif, sindroma Mallory-weiss, dan keganasan.

Perbedaan antara laporan-laporan penyebab perdarahan SCBA terletak pada urutan penyebab

tersebut.

Pengelolaan pasien perdarahan saluran cerna sama seperti perdarahan pada umumnya, yakni

meliputi pemeriksaan awal, resusitasi, diagnosis dan terapi. Tujuan pokoknya adalah

mempertahankan stabilitas hemodinamik, menghentikan perdarahan, dan mencegah perdarahan

ulang. Consensus nasional PGI-PEGI_PPHI menetapkan bahwa pemeriksaan awal dan resusitasi

pada kasus perdarahan wajib dan harus bias dikerjakan pada setiap lini pelayanan kesehatan

masyarakat, sebelum dirujuk ke pusat layanan yang lebih tinggi. Adapun langkah-langkah

praktis perdarahan SCBA adalah sebagai berikut:

1. Pemeriksaan awal, penekanan pada evaluasi status hemodinamik.

2. Resusitasi terutama untuk stabilitasi hemodinamik.

3. Melanjutkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lain yang diperlukan.

4. Memastikan saluran cerna bagian atas atau bawah.

5. Menegakan diagnostic pasti penyebab perdarahan.

6. Terapi untuk menghentikan perdarahan, penyembuhan penyebab perdarahan, mencegah

perdahan ulang.

PEMERIKSAAN AWAL PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA

Langkah awal pada semua kasus perdarahan saluran makanan adalah menetukan beratnya

perdarahan dengan memfokuskan pada status hemodinamik, pemeriksaannya meliputi:

1. Tekanan darah dan nadi posisi baring,

2. Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi,

3. Adatidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin),

4. Kelayakan napas,

5. Tingkat kesadaran,

6. Produksi urin.

Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20% volume intravascular akan mengakibatkan

kondisi hemodinamik yang kurang stabil. Dengan tanda-tanda sebagai berikut:

1. Hipotensi (<90/60 mmHg atau MAP<70 mmHg) dengan frekuensi nadi >100/menit

2. Tekanan diastolik ortostatik turun > 10mmHg atau sitolik turun > 20mmHg

3. Frekuensi nadi ortostatik meningkat >15/menit

4. Akral dingin

5. Kesadaran menurun

6. Anuria atau oligouria (produksi urin <30 ml/jam)

Kecurigaan perdarahan akut dalam jumlah besar selain ditandai kondisi hemodinamik tidak

stabil ialah bila ditemukan

1. Hematemesis

2. Hematokesia

3. Darah segak pada aspirasi nasogastrik dan dengan lavase tidak segar jernih

4. Hipotensi persisten

5. Dalam 24 jam menghabiskan transfuse darah melebihi 800-1000 ml.

STABILITASI HEMODINAMIK PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA

Pada kondisi hemodinamik tidak stabil berikan infuse cairan kristaloid dan pasang monitor CVP.

Secepatnya kirim pemeriksaan darah untuk menentukan golongan darah, kadar Hb, hematokrit,

trombosit, leukosit, ertitrosit. Adanya kecurgiaan diathesis hemoragik perlu ditindak lanjuti

dengan tes Rumpel-Leede, pemeriksaan waktu perdarahan, waktu pembekuan, retraksi bekuan

darah, PTT dan aPTT.

Kapan transfuse darah diberikan sifatnya sangat individual, tergantung jumlah darah yang

hilang, perdarahan masih aktif atau sudah berhenti, lamanya perdarahan berlangsung, dan akibat

klinik perdarahan tersebut. Pemberian transfusi darah pada perdarahan saluran cerna

dipertimbangkan pada keadaan berikut ini:

1. Perdarahan dalam kondisi hemdinamik tidak stabil,

2. Perdarahan baru atau masih berlangsung dan volumenya kira-kira 1 liter lebih,

3. Perdarahan baru atau masih berlangsung dan kadar Hb<10 g% atau hematokrit <30%

4. Terdapat tanda-tanda oksigenadi jaringan yang menurun.

Perlu dipahami bahwa nilai hematokrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan kurang

akurat bila perdarahan sedang atau baru berlangsung. Proses hemodelusi dari cairan

extravaskuler selesai dalam 24-72 jam setelah onset perdarahan. Target pencapaian

hematokrit setelah transfuse darah tergantung dari kasus yang dihadapi, untuk usia muda

dengan kondisi sehat cukup 20-25%, untuk usia lanjut 30%, dan pada penderita hipertensi

portal jangan melebihi 27-28%.

PEMERIKSAAN LANJUTAN

Dalam anamnesis yang perlu ditekankan;

1. Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar,

2. Riwayat perdarahan sebelumnya,

3. Riwayat perdarahan dalam keluarga,

4. Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain,

5. Penggunaan obat-obat terutama golongan NSAID dan anti koagulan,

6. Kebiasaan minum alcohol,

7. Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronik, demam berdarah, demam

tifoid, gagal ginjal kronik, diabetes mellitus, hipertensi, alergi obat-obatan.

8. Riwayat transfuse sebelumnya.

Pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan;

1. Stigmata penyakit hati kronik,

2. Suhu badan dan perdarahan ditempat lain.

3. tanda-tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang bias disertai perdarahn

saluran pencernaan, misalnya pigmentasi saluran mukokutaneus pada syndrom

Peutz-Jegher.

Kelengkapan pemeriksaan yang perlu diperhatikan :

1. elektro kardiogram, terutama pasien berusia >40 tahun,

2. BUN, kreatinin serum, pada perdarahan SCBA pemecahan darah oleh kuman usus akan

mengakibatkan kenaikan BUN, sedangkan kreatinin seruj tetap normal atau sedikit

meningkat,

3. Elektrolit (Na, K, Cl) ; perubahan elektrolit bias disebabkan oleh perdarahan, transfuse

atau kumbah lambung,

4. Pemeriksaan lainnya tergantung macam kasus dihadapi.

responsi umum hematemesis melena

Documents