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Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 15–22

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rticle original

ésultats préliminaires d’une tomothérapie hélicoïdale adjuvantevec boost intégré dans le cadre d’un traitement conservateur d’unancer du sein

reliminary results of whole breast helical tomotherapy with simultaneousntegrated boost in the adjuvant treatment of breast cancer

. Liema,b, C. Chiraa, A. Fourqueta, F. Campanaa, D. Peuriena, N. Fournier-Bidoza,

.M. Kirovaa,∗

Département d’oncologie radiothérapie, institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris, FranceDépartement universitaire de radiothérapie curiethérapie, centre Oscar-Lambret, université Nord de France, 59800 Lille, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ec u le 26 fevrier 2013ec u sous la forme révisée

e 22 mai 2013ccepté le 3 juillet 2013

ots clés :ancer du seinomothérapie hélicoïdaleadiothérapie adjuvanteraitement conservateuroost intégré

r é s u m é

Objectif. – Évaluer les résultats cliniques et dosimétriques de la tomothérapie hélicoïdale adjuvante avecboost intégré après mastectomie partielle.Patientes et méthodes. – Les dossiers de 20 patientes ayant rec u une tomothérapie après tumorectomie ontété analysés. L’âge médian était de 49 ans. Les doses prescrites ont été de 63,8 Gy par fraction de 2,2 Gydans le lit opératoire, 52,2 Gy par fraction de 1,8 Gy dans le sein et 50,4 Gy par fractions de 1,74 dans lesaires ganglionnaires, soit par 29 fractions. La reproductibilité a été analysée en mesurant les décalagesquotidiens dans les axes x, y, z et en rotation roll. La toxicité a été décrite selon la Common TerminologyCriteria of Adverse Effects v3.0.Résultats. – Vingt-deux tumeurs ont été irradiées, 68 % étaient situées dans les quadrants internes, 90 % despatientes ont été irradiées dans les aires sus-claviculaire et mammaire interne. Le volume recevant 107 %de la dose prescrite (V107 %) était pour le volume cible prévisionnel du boost de 0,3 % ± 0,50 (déviationstandard), celui recevant 95 % (V95 %) de 98,4 % ± 1,9. Le volume cible prévisionnel du sein recevant 107 %de la dose prescrite était de 7,8 % ± 17,3, le V95 % de 96,8 % ± 2,2. Le volume cible prévisionnel des airesganglionnaires recevant 107 % de la dose prescrite était de 2,5 % ± 4,2, le V95 % de 92,7 % ± 13,2. Le volumerecevant 20 Gy (V20) du poumon homolatéral était de 18,9 % ± 3,5. Pour les lésions gauches, le volumemoyen recevant 30 Gy (V30) du cœur était de 0,9 % ± 0,8. Les volumes moyens recevant 5 Gy étaientpour le poumon homolatéral de 73,1 % ± 11,8, pour le poumon controlatéral de 38,9 % ± 21, pour le cœur(lésions gauches) de 57,3 % ± 21, et pour le sein controlatéral de 15,5 % ± 9,6. Les décalages moyens ontété pour l’axe x de –0,04 mm (intervalle de confiance à 95 % [IC95] : –0,40 +0,38), pour l’axe y de –0,37 mm(IC95 : −0,88 +0,14) et pour l’axe z de 2,90 mm (IC95 : 2,4–3,4), le rotation roll de 0,22◦ (IC95 : –0,10 +0,32).Le suivi médian était 9,7 mois. La tolérance a été acceptable avec une seule interruption de traitement ettrois arrêts temporaires pour toxicité cutanée. Aucun cas de toxicité de grades 3–4 n’a été observé, pour95 % des patientes une toxicité cutanée de grade 2 pour 45 %. Il y a eu trois cas d’œsophagite.Conclusion. – La radiothérapie hélicoïdale permet un traitement bien toléré, qui autorise une couvertureadéquate des volumes cible en protégeant le cœur et le poumon homolatéral. Cependant, les faibles dosesdans les études suivantes doivent être réduites.

© 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tousdroits réservés.

eywords:reast cancerelical tomotherapyadiation therapy

a b s t r a c t

Purpose. – To evaluate the dosimetry and acute toxicity of helical tomotherapy for locoregional irradiationof patients after breast-conserving surgery.Patients and methods. – Twenty breast cancer patients with breast-conserving surgery treated by helicaltomotherapy have been studied. The median age was 49 (min: 25, max: 69). The whole breast, tumour bed

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : youlia.kirova@curie.net (Y.M. Kirova).

278-3218/$ – see front matter © 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2013.07.149

16 X. Liem et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 15–22

Adjuvant treatmentConserving surgerySimultaneous integrated boost

and lymph nodes were prescribed 52.2 Gy, 63.8 Gy and 50.4 Gy, all in 29 fractions. The dose per fractionwas 2.2 Gy to the boost, 1.8 Gy to the breast and 1.74 Gy to the lymph node volumes. The reproducibilitywas analysed by recording the daily shifts in x, y and z directions and roll rotation. All toxicities weredescribed using the Common Terminology Criteria for Adverse Effects v3.0.Results. – Twenty-two tumours were irradiated. Six-eight percent were located in the inner quadrant.In 90 % of patients supraclavicular and internal mammary nodes were treated. The coverage of planningtarget volumes (PTV) was as follows: PTV boost: V107 = 0.3 % ± 0.5 SD, V95 = 98.4 % ± 1.9 SD; PTV breast:−V107 = 7.8 % ± 17.3 SD, V95 = 96.8 % ± 2.2 SD; PTV LN: V107 = 2.5 % ± 4.2 SD, V95 = 92.7 % ± 13.2 SD. The meanV20 of the homolateral lung was 18.9 % ± 3.5 SD. For left side lesion, the mean V30 of the heart was0.9 % ± 0.8 SD. The mean V5 was: V5 homolateral lung: 73.1 % ± 11.8 ET, controlateral lung: 38.9 % ± 21,heart (left side breast): 57.3 % ± 21, controlateral breast: 15.5 % ± 9.6. Median shifts were as follow: x-axis –0.04 mm (IC 95: –0.4 +0.38), y-axis –0.37 mm ± 5.51 (IC 95: –0.88 +0.14), z-axis 2.90 mm ± 5.42 (IC95: + 2.4 + 3.4) and roll rotation 0.22 ± 1.10 (IC 95: –0.1 + 0.32). The treatment tolerance was acceptablewith 1 definitive interruption couple of fractions before the end and 3 temporal interruptions for skintoxicity. No grade 3 or 4 toxicity. Ninety-five percent of patients experienced skin toxicity: 45 % grade 2.There were 3 cases of oesophagitis. The median follow-up of presented series is 9.7 months and all of thepatients are free of disease without any residual early or late toxicity.Conclusions. – Helical tomotherapy can achieve full target coverage while protected to the heart andipsilateral lung. This treatment was well tolerated and reproducible. However, the low doses to normaltissue volumes need to be reduced in future studies.

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1

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© 2013 Société frança

. Introduction

La radiothérapie adjuvante de la glande mammaire est untandard thérapeutique après mastectomie partielle, d’après’EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group). Enas d’envahissement ganglionnaire, ces méta-analyses ont montrén impact majeur de l’irradiation sur la diminution du risque deremière récidive et la mortalité spécifique [1,2]. Le rôle du complé-ent de dose dans le lit opératoire (boost) a été précisé par deux

ssais randomisés trouvant une amélioration du contrôle local à dixns [3,4].

La radiothérapie avec modulation d’intensité (RCMI) a été uti-isée pour améliorer l’homogénéité de la dose dans le sein, laouverture des cibles complexes et de diminuer l’irradiation desrganes à risque [5–9]. Deux essais randomisés ont démontré unain clinique : l’équipe du Royal Marsden a mis en évidence un lienntre l’amélioration de l’homogénéité et une meilleure toléranceardive (fibrose), et un meilleur résultat esthétique [10]. Une étudeanadienne a retrouvé un résultat concordant : la RCMI a amélioréa distribution de la dose, ce qui s’est traduit en une baisse de la des-uamation humide aiguë, avec un gain de 9 % de taux de toxicitéiguë de grades 3–4 [11].

En comparaison à un traitement séquentiel par irradiationonformationnelle tridimensionnelle, l’intérêt du complément deose (boost) intégré a été de diminuer l’étalement, d’améliorer

’homogénéité de la dose dans le sein et dans le lit opératoire, deiminuer la dose moyenne délivrée aux poumons et au cœur sur-out pour les lésions gauches [12–14]. De plus, l’augmentation dea dose par fraction dans le lit opératoire pourrait améliorer le tauxe contrôle local, tout en diminuant l’étalement du traitement. Celaonduit à construire un essai randomisé de phase 3 sur le RCMI avecoost intégré qui ambitionne l’amélioration des résultats cliniquest cosmétiques [15].

La tomothérapie est un type de RCMI qui utilise un accé-érateur linéaire de 6 MV monté sur un anneau permettant deourner autour du patient. La table avanc ant progressivementans l’anneau, on obtient une irradiation hélicoïdale de largesolumes. L’irradiation se réalise de fac on continue, ce qui supprimees risques d’erreurs liées aux jonctions. Un autre avantage est

osimétrique. Les études ont démontré une amélioration de

’homogénéité de la couverture des volumes cibles, surtout enas de volumes complexes (côté gauche, irradiation ganglion-aire, paroi thoracique après mastectomie) en comparaison à la

radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. Allrights reserved.

radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle ou d’autrestechniques de RCMI [16–20]. La tomothérapie hélicoïdale permetune meilleure épargne des poumons et du cœur au-dessus de15 Gy, au prix d’un plus large volume irradié à 5 Gy [17,18]. Dansnotre institution, la tomothérapie hélicoïdale a été mise en placepour prendre en charge les carcinomes mammaires. Hijal et al. ontdémontré dans une étude dosimétrique que la tomothérapie héli-coïdale avec boost intégré permettait une meilleure homogénéité(du volume cible prévisionnel mammaire) tout en protégeant lepoumon homolatéral [21]. Massabeau et al. ont trouvé des résultatséquivalents en cas d’irradiation après reconstruction immédiateet prothèse mammaire [22]. À ce jour, il n’y a pas encore dedonnées sur l’application de la tomothérapie hélicoïdale dans laradiothérapie mammaire, décrivant pour les mêmes patientesla dosimétrie, la tolérance clinique et le repositionnement. Cetarticle présente ces résultats d’une série rétrospective clinique despremières tomothérapies hélicoïdales après mastectomie partielle.

2. Patientes et méthodes

2.1. Sélection des patientes

De mai 2010 à mars 2012, 20 patientes ont été traitées parirradiation hélicoïdale dans le département de radiothérapie del’institut Curie. Les données ont été revues rétrospectivement.Toutes les patientes ont rec u une irradiation de la glande mammaireet du lit opératoire après mastectomie partielle, et une irradiationganglionnaire lorsque qu’elle a été indiquée. Les critères d’inclusionont été : présence d’un carcinome infiltrant mammaire de stade 1,2 ou 3a pris en charge par mastectomie partielle, cancer du seinbilatéral, absence de lésion métastatique et impossibilité à traiterces patientes avec d’autres techniques (technique field-in-field [23]ou décubitus latéral isocentrique [24]). Ce critère a été défini au caspar cas selon l’étude dosimétrique. Les critères d’exclusion ont été :cancer localement évolué ou inflammatoire (pT4), radiothérapie deparoi ou présence de prothèse.

2.2. Contention et acquisition des images

Les patients patiente ont été allongées sur une contentionréalisant un plan modérément incliné (Orfit®) et une plaque ther-moformée prenant la poitrine et le cou, du menton au processus

X. Liem et al. / Cancer/Radioth

xd(ArpmlàmdptAt

2

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Fig. 1. Contention avec plaque thermoformée.

Contention with thermoformed plate.

yphoïde (Fig. 1). Elles ont été positionnées avec les bras au-essus de la tête. Une scanographie avec un large anneau de 90 cmAquilon LB, Toshiba Medical, Puteau, France SA) a été réalisée.vant cette acquisition, l’oncologue radiothérapeute a placé desepères radio-opaques sur les limites de la glande mammaire paralpation clinique. Il n’y a pas eu de prise en compte du mouve-ent respiratoire, compte tenu de la contention rigide qui limitait

’ampliation thoracique. La scanographie a été réalisée dans les cinq sept semaines après le traitement précédent (chirurgie ou chi-iothérapie). Les images ont été acquises du menton à la moitié

e l’abdomen, en coupes de trois millimétriques sans injection deroduit de contraste. Les images ont été transférées vers un sys-ème de planification Eclipse 3D (Varian Medical Systems, Inc, Palolto, CA) pour la délinéation puis au système de planification de la

omothérapie (HiART, AccurayInc).

.3. Délinéation

Le volume cible anatomoclinique mammaire a été défini par lesimites cliniques du sein mises en évidence par les marqueurs radio-paques. Le volume cible anatomoclinique des aires ganglionnaires

omprenait les aires sus-, sous-claviculaires et mammaire interne.e volume cible anatomoclinique du lit opératoire a été défini

l’aide de la mammographie initiale, des clips chirurgicaux, ete l’aspect clinique (cicatrice postopératoire). La délinéation a

ig. 2. Délinéation passant par la chaîne mammaire interne. 1 : volume cible anatomonatomoclinique mammaire interne ; 4 : volume cible prévisionnel sein ; 5 : volume cibleelineation of clinical target volume of: 1: breast; 2: tumour bed; 3: internal mammary chain

érapie 18 (2014) 15–22 17

suivi un protocole décrit précédemment [25,26]. Le volume cibleprévisionnel du lit opératoire correspondait au volume cible ana-tomoclinique du lit opératoire et une expansion géométrique de5 mm. Cette expansion a été systématiquement limitée à la glandemammaire. Le volume cible prévisionnel mammaire correspon-dait au volume cible anatomoclinique mammaire soustrayait destrois premiers millimètres cutanés pour éviter la zone du build-up,et soustrayait du volume cible prévisionnel du lit opératoire. Levolume cible prévisionnel des aires ganglionnaires a été obtenuavec l’expansion géométrique du volume cible anatomocliniquedes aires ganglionnaires avec une marge de 3 à 5 mm (Fig. 2).

Les organes à risque systématiquement définis ont été : le cœur,les poumons, le sein controlatéral, l’œsophage, la thyroïde, lamoelle épinière. Les contours cutanés et les poumons ont été définisautomatiquement.

2.4. Prescription et dosimétrie

L’objectif de la prescription a été de délivrer 63,8 Gy dans levolume cible prévisionnel du lit opératoire par fractions de 2,2 Gy,52,2 Gy dans le volume cible prévisionnel sein par fractions de1,8 Gy et 50,4 Gy dans le volume cible prévisionnel des aires gan-glionnaires par fractions de 1,74 Gy, en 29 fractions. Comme définidans le rapport 83 de l’International Commission on RadiationU-nits and Measurements (ICRU), chaque volume cible prévisionnela du recevoir entre 95 % et 107 % de la dose prescrite (V95 %et V107 %), l’isodose 95 % étant la référence [27]. Les objectifsdosimétriques ont été de traiter les volumes cibles prévision-nels avec une bonne homogénéité définie par 95 % du volumerecevant 95 % de la dose et une limitation maximale du volumerecevant 107 % de la dose. Les volumes cibles ont été prioriséspar rapport à aux organes à risque. Les contraintes correspondentaux recommandations de la Société franc aise de radiothérapieoncologique (SFRO) [28], ainsi que des contraintes spécifiques audépartement de radiothérapie de l’institut Curie (Tableau 1). Unecomparaison a été réalisée avec les contraintes publiées dans lalittérature [29–32]. Le non-respect d’une contrainte a été définipar un dépassement de plus de 1 % de la contrainte en question.La dosimétrie a été réalisée par le logiciel TomoTherapy® selon leprincipe de la planification inverse, l’optimisation est réalisée endonnant une priorité à la couverture des volumes cibles prévision-nels.

2.5. Reproductibilité

Avant chaque séance, une scanographie de haute énergie (MV-CT) a été réalisée, ce qui permet d’effectuer un recalage par rapport

clinique sein ; 2 : volume cible anatomoclinique lit opératoire ; 3 : volume cible prévisionnel lit opératoire ; 6 : volume cible prévisionnel mammaire interne.; 4: planning target volume of breast; 5: boost volume; 6: internal mammary chain.

18 X. Liem et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 15–22

Tableau 1Contraintes dosimétriques.Dose constraints.

SFRO [28] Institut Curie Autres contraintespubliées

Poumon homolatéral V20 ≤ 15 %V30 ≤ 10 %

V20 ≤ 15 % sein seulV20 ≤ 20 % sein + aires NV5 ≤ 50 %

V30 ≤ 20 % [29]

D moyenne ≤ 20 Gy [29]

Cœur Dmax ≤ 35 Gy Dmoy ≤ 12 GyV25 ≤ 10 %

V35 ≤ 30 % [30]V42 ≤ 20 % [31]

Œsophage Dmax ≤ 40 Gy (15 cm) V20 ≤ 45 Gy [32]

V5 ≤ 10 %

S Dmax : dose maximale ; Dmoy : dose moyenne.

àsaler

2

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3

3

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3

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Tableau 2Caractéristiques des patientes.Patients’ characteristics.

Patientes/tumeurs 20/22

Ménopause 9 (45 %)

LatéralitéCôté droit 13 (60 %)Côté gauche 9 (40 %)

QuadrantSupéro-interne 8 (32 %)Inféro-interne 7 (32 %)Supéro-externe 7 (32 %)

HistologieCCI 18 (82 %)CLI 3 (14 %)C muc 1 (4 %)

StadeStade 1 4 (20 %)Stade 2 13 (60 %)Stade 3 3 (15 %)

Grade1 3 (14 %)2 12 (55 %)3 7 (31 %)

Récepteurs hormonauxRO+ RP+ 14 (64 %)RO+ RP– 3 (14 %)RO– RP+ 0RO– RP– 5 (22 %)

Statut HER-2HER-2 : + 6 (28 %)

ChimiothérapieTotal 15 (75 %)Néo-adjuvante 8 (40 %)Adjuvante 7 (35 %)Trastuzumab 4 (20 %)

Statut NN 0 9 (41 %)N + 1–3 11 (50 %)N ≥ 4 2 (9 %)

Irradiation NSus-claviculaire 20 (90 %)Sous-claviculaire 15 (68 %)

Sein controlatéral

FRO : Société franc aise de radiothérapie oncologique ; Vx : volume recevant x Gy ;

la scanographie de basse énergie (kV-CT) réalisée lors de laimulation. Ce recalage a été effectué dans un premier tempsutomatiquement, par le système Tomotherapy® puis de manuel-ement par les manipulateurs. Les décalages quotidiens ont éténregistrés quotidiennement dans les axes x, y et z et en rotationoll.

.6. Évaluation de la toxicité et suivi

Durant le traitement, la toxicité a été enregistrée chaqueemaine lors de la consultation hebdomadaire de suivi de patientesn cours de traitement. Après la fin du traitement, les patientes ontté revues à six mois. La toxicité aiguë a été cotée avec la Com-on Terminology Criteria for Adverse Effects v3.0 (CTCAE v3). La

oxicité aiguë a été définie comme tout évènement secondaire lié àa radiothérapie survenant de la première séance et durant les six

ois suivant la fin de l’irradiation. Le recueil de données cliniquest dosimétriques, la production d’histogrammes dose–volume ontté réalisés par le logiciel Exel®. Pour analyser la reproductibilitée la technique dans la population, les histogrammes dose–volumeont présentés avec la moyenne plus ou moins deux fois l’écart-ype.

. Résultats

.1. Caractéristiques des patientes

Vingt-deux tumeurs ont été irradiées, deux patientes étaienttteintes d’un cancer bilatéral synchrone. L’âge médian était de9 ans (25 à 69 ans). Le suivi médian de l’étude est de 9,7 mois6,4–19,1). Neuf cancers (40 %) étaient à gauche, 64 % des lésionstaient situées dans un quadrant interne. La taille médiane desésions primitives était de 22,5 mm (6–60), 31 % des lésions étaiente grade 3. Il y avait chez 59 % des patientes un envahissementanglionnaire, soit chez 13 patientes, dont 11 avec moins de troisanglions envahis. Quatre-vingt-dix pour cent des aires ganglion-aires sus-claviculaires et mammaires internes ont été irradiées.es résultats sont résumés dans le Tableau 2.

.2. Faisabilité du traitement

La tomothérapie a été indiquée dans 16 % des cas pour des rai-ons dosimétriques, ce qui correspondait le plus souvent à uneouverture du cœur ou des poumons inacceptable en technique tri-imensionnelle, dans 20 % pour raisons anatomiques (sur le modèle

u pectus excavatum ou des thorax en tonneau), pour 56 % en raisone la localisation interne de la tumeur initiale, et pour 8 % des casour des lésions bilatérales synchrones. La durée totale moyenne’une séance a été de 25 minutes (intervalle de confiance à 99 % :4,37–26,15).

Mammaire interne 20 (90 %)

RO : récepteurs des œstrogènes ; RP : récepteurs de la progestérone.

3.3. Tolérance

Sur les 20 patientes, il y a eu trois interruptions temporairesde traitement, deux pour toxicité cutanée de grade 2 et une pourœdème mammaire. Ces interruptions se sont produites en dans lescinq dernières séances. Il y a eu un arrêt définitif la veille de la fin de

X. Liem et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 15–22 19

Tableau 3Toxicité aiguë.Acute toxicity.

Toxicité n (%) Médiane

CutanéeGrade 1 10 (50)Grade 2 9 (45)

Délai avant toxicité cutanée 31 j/19 séances

Digestive (dysphagie)Grade 1 2Grade 2 1

Délai avant toxicité digestive 1 32 j/22 séances

Respiratoire (toux)Grade 1 1

0102030405060708090

100

0 10 20 30 40 50 60 70

Volu

me

%

Gy

Fig. 3. Moyenne des histogrammes dose–volume. Courbe bleue : volume cible pré-visionnel lit opératoire ; courbe rouge : volume cible prévisionnel sein ; courbevM

lsd

3

cpppdvpp9dcP

Fig. 4. Histogrammes dose–volume pour les volumes cibles. Courbe bleue :moyenne d’un histogramme dose–volume ; courbe verte : moyenne moins deux fois

Les contraintes sur le poumon homolatéral ont été correctement

TCM

E

erte : volume cible prévisionnel aires ganglionnaires.ean doses received by: blue: tumour bed; red: breast; green: lymph nodes.

’irradiation pour toxicité cutanée de grade 2. Il n’y a pas eu d’effetecondaire de grade 3 ou 4. Les autres cas de toxicité sont résumésans le Tableau 3.

.4. Dosimétrie

La couverture des volumes cibles prévisionnels a respecté lesontraintes d’homogénéité. Les V107 % ont été respectivement,our le volume cible prévisionnel du lit opératoire de 0,27 % ± 0,5,our le volume cible prévisionnel du sein de 7,76 % ± 17,30 etour le volume cible prévisionnel des aires ganglionnairese 2,47 % ± 4,21. Les V95 % ont été respectivement, pour leolume cible prévisionnel du lit opératoire de 98,37 % ± 1,93,our le volume cible prévisionnel du sein de 96,81 % ± 2,26 etour le volume cible prévisionnel des aires ganglionnaires de2,67 % ± 13,19. Les moyennes des histogrammes doses–volumes

es volumes cibles prévisionnelles sont tracées en Fig. 3. Lesouvertures dosimétriques ont été détaillées dans le Tableau 4.our évaluer la reproductibilité des dosimétriques, on a calculé

ableau 4ouverture moyenne des volumes cible prévisionnels.ean coverage of planning target volumes.

Volume cible prévisionnel V107 %Moyenne/ET

V95 %Moyenne/ET

Lit tumoral 0,3/0,5 98,4/1,9

Sein 7,8/17,3 96,8/2,2

n gras : moyenne ; en italiques : écart-type (ET) ; Vx % : volume recevant x pour cent de la

l’écart-type ; courbe rouge : moyenne plus deux fois l’écart-type.Dose–volume histograms. Blue curve: mean value; green curve: median value minus2 SD; red curve: median value plus 2 SD.

les histogrammes dose–volume moyens plus ou moins deux foisl’écart-type (Fig. 4).

respectées pour les volumes recevant 20 et 30 Gy. Le V20 moyenétait de 18,8 % ± 3,5 % et le V30 de : 9,52 % ± 3,2, la dose moyenneétait de 12,6 Gy ± 1,5. Le V20 maximum était de 22 %, le V30 moyen

D98Moyenne/ET

D50Moyenne/ET

D2Moyenne/ET

60,6/1,9 63,4/2 62,8/2,448,8/1,2 52,2/0,9 57/2

dose prescrite : Dx : dose dans x pour cent du volume cible prévisionnel.

2 diothérapie 18 (2014) 15–22

dllulpLsV5edl

Tableau 5Respect des contraintes dosimétriques.Respect of dosimetric constraints.

Contraintes à respecter Respect effectif (%)

Poumon homolatéral D moyenne ≤ 20 Gy 100V30 ≤ 20 % 100V20 ≤ 20 % 94V5 ≤ 50 % 0

Cœur si lésions gauches D moyenne ≤ 12 Gy 100V25 ≤ 10 % 100

Poumon controlatéral V5 ≤ 20 % 18

FtZA

0 X. Liem et al. / Cancer/Ra

e 9,5 % ± 3,2. Le V5 (volume recevant 5 Gy) du poumon contro-atéral était de 38,8 % ± 21 et la dose moyenne de 6 Gy ± 3,8. Poures lésions gauches, le cœur a été épargné au-delà de 20 Gy, avecne D2 (dose dans 2 % du volume) de 24 % ± 4,8. En considérant

es contraintes à respecter définies précédemment, le Tableau 5résente le pourcentage de cas où leur respect a été effectif.es histogrammes dose–volume des poumons, du cœur et duein controlatéral sont présentés sur la Fig. 5. En revanche, les5 étaient élevés, de 73 % ± 12 % pour le poumon homolatéral,7 % ± 21 % pour le cœur, l15,5 % ± 9,6 pour le sein controlatéralt 38,8 % ± 21 % pour le poumon controlatéral, ce qui témoigne

e l’étalement des faibles doses. Un exemple est montré sur

a Fig. 6.Œsophage V20 ≤ 45 % 86

Vx : volume recevant x Gy.

ig. 5. Zones d’histogramme dose–volume pour les organes à risque. Courbe bleue : moyenne d’un histogramme dose–volume ; courbe verte : moyenne moins 2 fois l’écart-ype ; courbe rouge : moyenne plus 2 fois l’écart-type. A. Poumon homolatéral. B. Poumon controlatéral. C. Cœur pour lésions gauches. D. Sein controlatéral.ones of dose–volume histograms of organs at risk. Blue curve: median value of dose–volume histograms; green curve: median value minus 2 SD; red curve: median value plus 2 SD.. Treated side lung. B. Contralateral lung. C. Heart when left side treated. D. Contralateral breast.

Fig. 6. Isodoses chez une patiente avec un pectum excavatum : de gauche à droite, toutes les isodoses puis isodoses supérieures à 10 Gy puis 20 Gy et 30 Gy.

Isodoses in patient with pectus exavatum: from left to right, all isodoses then isodoses superior to 10 Gy then to 20 Gy then to 30 Gy.

dioth

3

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4

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X. Liem et al. / Cancer/Ra

.5. Reproductibilité

Les données ont été analysées chez 17 patientes de la cohorte,oit 3 % de données manquantes. Les décalages moyens ont été pour’axe x de –0,04 ± 4,53 mm (intervalle de confiance à 95 %, IC95 :0,40 + 0,38), pour l’axe y de –0,37 ± 5,51 mm (IC95 : –0,88 + 0,14),our l’axe z de 2,90 mm ± 5,42 (IC95 : 2,4–3,4) et pour la rotationoll de 0,22 ± 1,1◦ (IC95 : –0,10 +0,32). Ces décalages sont faibles,ais les patientes étaient maintenues par une contention impor-

ante (Fig. 1), qui permettait une reproductibilité de la position. Ilsont répartis autour de zéro dans les axes x, y et la rotation roll. Dans’axe z, le décalage moyen a été systématiquement vers le haut.

. Discussion

Ce travail est le premier à considérer les résultats cliniques,osimétriques et la reproductibilité d’une radiothérapie hélicoï-ale adjuvante dans le traitement conservateur de cancer duein localisé. Cette cohorte est rétrospective. Il correspond à’implémentation en pratique clinique d’une nouvelle techniquee RCMI dans un service référent en radiothérapie mammaire. Enaison de la disponibilité d’autres techniques (field-in-field [23],écubitus latéral [24]), la tomothérapie a été considérée commene solution de seconde intention en cas d’impossibilité dosimé-rique avec les autres techniques. Cela a limité le recrutement de’étude et explique que les volumes cibles aient été complexes,vec 62 % de tumeurs internes, 90 % d’irradiations ganglionnairest 40 % de lésions gauches. Dans ce contexte, les contraintes dosi-étriques ont été respectées, avec une homogénéité élevée de la

ouverture dosimétrique, et des niveaux d’irradiations des organes risque compatibles avec une faible toxicité tardive. Les jonc-ions ne posaient plus de problème par la nature de la technique.a reproductibilité de la couverture des volumes cibles prévision-els a été démontrée grâce à la faible variation des moyennes desistogrammes dose–volume dans la cohorte (Fig. 4). La tolérancelinique aiguë a été correcte. Les interruptions (un arrêt à l’avanternière séance) ont été nécessaires en fin de traitement chez 15 %es patientes. Cela correspond probablement à une prudence liéeux premières patientes traitées par une nouvelle technique, lesatientes traitées depuis ne posant pas ce problème. De plus, laeproductibilité durant le traitement a été bonne avec des décalagesoyens très faibles (au maximum 3 mm dans l’axe z).Les séries actuelles de tomothérapie hélicoïdale permettent

e mettre en évidence un gain dosimétrique, mais dans des casélectionnés : lésions gauches, irradiation ganglionnaire ou ana-omie particulière [16–18,33,34]. Ces études dosimétriques sontéalisées par comparaison avec la radiothérapie conformationnelleridimensionnelle. Leurs résultats sont concordants, avec une amé-ioration de l’homogénéité, et une meilleure épargne cardiaque ouulmonaire pour des doses supérieures à 15 Gy. Une seule étude aetrouvé des résultats en défaveur de la tomothérapie hélicoïdale,ais les patientes ont été irradiées dans la glande mammaire mais

on les aires ganglionnaires [33]. Une étude clinique a randomiséne radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle classiquee 50 Gy en 25 fractions avec un boost séquentiel de 16 Gy et uneomothérapie hélicoïdale hypofractionnée de 42 Gy par fractionse 2,8 Gy, avec un boost intégré de 51 Gy par fractions au total de,4 Gy, soit 15 fractions sur trois semaines [35]. Sur les 70 premièresatientes, la tomothérapie hélicoïdale a permis une amélioration duaux de toxicité cutanée à deux ans, 30 % contre 60 % pour la radio-hérapie conformationnelle tridimensionnelle (p = 0,056), et une

iminution de la toxicité pulmonaire (gain absolu de 3 %, p = 0,047).

l n’y a pas d’autre essai randomisé qui ait fait le lien entre gainosimétrique et diminution de toxicité pulmonaire à notre connais-ance [36].

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Cette technique présente des inconvénients, notamment lesfaibles doses et les mouvements pendant et entre les fractions.Pour les faibles doses (inférieures à 10 Gy), nous avons retrouvé unV5 de 73 % pour le poumon homolatéral, 57 % pour le cœur et 15 %pour le sein controlatéral. Le respect des contraintes internes audépartement sur le V5 n’a pas été possible. Il n’existe pas à l’heureactuelle de contraintes publiées à respecter pour ces niveaux dedoses. Le risque évoqué pour les faibles doses est celui de la car-cinogenèse secondaire. Ashenafi et al. ont construit un modèlepermettant de calculer la probabilité de cancer secondaire, qui estrevenue doublée avec les plans de tomothérapie, mais ce modèleest encore incertain [19,22]. En raison du rationnel reliant faiblesdoses et cancers secondaires dans la RCMI, une attention particu-lière devrait être portée au suivi des patientes traitées, même sicertains auteurs estiment que le risque au-delà de 50 ans est faible[37,38]. Les contraintes publiées s’intéressent au niveaux de dosesde l’ordre de 10 à 20 Gy, voire plus [28–30,39,40]. Elles sont prédic-tives de toxicité tardive pulmonaire ou cardiaque de grades 2–3 àlong terme. Ces contraintes ont été respectées dans cette étude,mais ne sont pas spécifiques de l’irradiation mammaire, aussi sepose-t-il la question de leur adaptation selon le cas clinique, notam-ment selon l’existence d’un envahissement ganglionnaire.

La reproductibilité du traitement a été évaluée par des déca-lages quotidiens calculés entre la scanographie de simulation etscanographie de haute énergie quotidienne réalisée avant chaqueséance. Les résultats retrouvés sont encourageants car le décalagemoyen était faible dans les axes x et y. Dans l’axe z, il a été systé-matiquement vers le haut de 2,9 mm, ce qui peut être expliqué parla position de traitement sur un plan incliné. Ces résultats peuventêtre mis en relation avec la contention allant du menton jusqu’àla moitié du tronc. Dans une revue récente, Michalski et al. ontrepris les données sur l’analyse du mouvement respiratoire lorsd’une radiothérapie mammaire sur les deux dernières décennies[41]. Ils concluent que :

• les mouvements entre les fractions sont plus importants que lesmouvements pendant les fractions ;

• une marge de 5 mm est suffisante pour gérer les mouvementsentre et pendant les fractions.

Cette revue ne concernait cependant que peu d’articles sur laRCMI, et les résultats de l’impact dosimétrique étaient contradic-toires. Goddu et al. ont analysé l’impact dosimétriques des erreursde positionnement non corrigées sur un fantôme, et ont retrouvéqu’un décalage de 7 mm pouvait augmenter la dose délivrée au pou-mon homolatéral et « sous-doser » le volume cible prévisionnel [42].Georges et al. n’ont pas retrouvé de différence significative entredose prescrite et dose rec ue sur l’ensemble du traitement, tenantcompte de la respiration [43]. La dose rec ue a pu varier fractionpar fraction, mais cet effet a été finalement compensé. Offermanet al. ont réalisé une étude de reproductibilité sur 36 patientes etretrouvé des décalages plus importants (2,7 ± 2 mm pour l’axe x,3,1 ± 1,5 mm pour l’axe y, et 3,2 ± 2,6 mm pour l’axe z) mais il n’a pasété précisé si les patientes ont été maintenues par une contentionen plus du plan incliné [44]. Il n’a pas été démontré de corrélationdans cette étude avec la taille des seins ou la durée de traite-ment, ce qui semblait être aussi le cas avec nos données. Au final,il semble nécessaire de poursuivre l’étude des mouvements pen-dant et entre les fractions dans le cadre d’une technique nécessitantune haute précision. La scanographie de haute énergie quotidienneet la contention sont deux éléments importants de contrôle de laposition, permettant une délivrance précise du traitement.

5. Conclusion

Cette étude montre la faisabilité clinique, l’intérêt dosimé-trique d’une radiothérapie hélicoïdale dans l’irradiation adjuvante

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es cancers du sein, dans des indications particulières : tumeursnternes, particulièrement avec envahissement ganglionnaire, ana-omie particulière (pectum excavatum ou thorax en tonneau), etn cas d’impossibilité de respect des contraintes dosimétriques.es études prospectives sont nécessaires pour évaluer le risque liéux faibles doses et l’impact des mouvements entre et pendant lesractions.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

emerciements

Les auteurs remercient Hélène Lelièvre, Yann Brunet et Malikamessis.

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