RESUME

Hari, Tanggal : Selasa, 5 Januari 2010

Topic : Introduction of Thyroid Nodule

Lecturer : Prof. Dr. Dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD

Tempat : Language Laboratorium

Faculty of Medicine, Udayana University

GOITER

Kelenjar tiroid adalah organ endokrin yang berfungsi mengeluarkan hormon yang

T3, T4 dan Calcitonin bagi kelangsungan metabolisme dalam tubuh. Kelainan

pada kelenjar tiroid yang menyebabkan ukurannya membesar sering disebut

dengan gondok atau goiter. Pembesaran ini bisa terjadi secara difus ataupun

noduler. Secara anatomi memang terjadi keabnormalan. Namun keadaan tersebut

tidak selalu sinkron dengan fungsinya. Kelenjar tiroid bisa saja membesar tapi

fungsinya mungkin normal (nontoxic goiter, eutiroidisme), overactive (toxic

goiter, hipertiroidisme) atau underactive (hipotiroidisme). Pembesaran kelenjar

tiroid dapat dibagi menjadi 2 yakni: Toxic goiter (hiper tiroidisme) meliputi

diffuse toxic goiter (Graves), toxic multinodular goiter, dan toxic adenoma

(Plummer disease) dan nontoxic goiter yang bisa bersifat difus atau multinodular

contohnya chronic lymphocytic thyroiditis (penyakit Hashimoto), goiter pada fase

awal penyakit graves, goiter endemik, goiter sporadik, goiter kongenital, dan

goiter fisiologis saat remaja khususnya remaja putri karena meningkatnya

kebutuhan iodine.

Gondok bisa terjadi karena adanya stimulasi yang berlebih pada reseptor

TSH di kelenjar tiroid oleh TSH, anti-TSH, atau reseptor TSH agonis (Chorionic

Gonadotropin). Hal ini menyebabkan sel-sel berproliferasi lebih cepat sehingga

terbentuklah gondok yang umumnya bersifat difus. Pembesaran yang bersifat

noduler akan terjadi jika yang terstimulasi hanya sekelompok kecil sel tiroid,

terdapat sel inflamasi, atau metastasis sel ganas ke kelenjar tiroid. Beberapa

penyebab pembesaran kelenjar gondok yakni: defisiensi iodine; tiroiditis

autoimun- tiroiditis hashimoto atau tiroiditis post partum; kelebihan iodine (Efek

10

Wolff-Chaikoff) atau memakan lithium yang menghambat pelepasan hormone

tiroid; Goitrogen seperti kubis dan ubi jalar; stimulasi reseptor TSH oleh tumor

pituitary, pituitary thyroid hormone resistance, gonadotropin, dan/atau thyroid-

stimulating immunoglobulins; defek congenital yang mengganggu biosintesis

hormone tiroid; paparan radiasi; penyakit deposisi; Subacute thyroiditis (de

Quervain thyroiditis); Silent thyroiditis; Riedel thyroiditis; agen penginfeksi (akut

spuratif- bakteri, kronis- mikobakterium, jamur, dan parasit); penyakit

granulomatosa; dan keganasan pada tiorid.

Gondok pada umumnya bersifat jinak, tetapi tingkat mortalitas dan

morbiditasnya meningkat jika terjadi kanker tiroid, kelainan fungsi (hiper/

hipotiroidisme) atau kompresi pada struktur sekitar seperti trakea dan laring.

Kasus gondok lebih sering pada wanita dengan perbandingan 4:1 , dan cenderung

lebih ganas jika nodul tiroid diderita oleh laki-laki.

Diagnosis gondok dapat dilakukan secara klinis, laboratoris, imaging, dan

pemeriksaan penunjang yang lain. Secara klinis nodul tiroid yang kecil sering

ditemukan secara tidak sengaja waktu pemeriksaan fisik rutin atau saat

pemeriksaan rongent untuk penyakit lain. Pasien biasanya datang dengan

beberapa keluhan seperti massa pada leher, gejala kompresi local (disfagia,

disfonia, dispnea, stridor, plethora, atau serak), Nyeri (pendarahan, inflamasi,

nekrosis, atau transformasi ganas), serta gejala dan tanda pada hiper maupun

hipotiroidisme. Biasanya setelah mendengarkan keluhan pasien dilanjutkan

dengan pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan posisi pasien berdiri atau duduk.

Pertama dilakukan inspeksi, perhatikan profil tiroid dari arah samping kemudian

minta pasien minum air. Kelenjar tiroid akan bergerak keatas ketika menelan.

Dilanjutkan dengan palpasi tiroid dari arah belakang atau berhadapan dengan

pasien. Saat palpasi leher ekstensi dan rileks sehingga dapat menyingkirkan

pseudogoiter (kelenjar tiroid yang menonjol pada orang kurus). Dengan palpasi

kita bisa meraba kedua lobus dan memperkirakan ukuran, konsistensi, adanya

nodul, dan nyeri tekan. Ukuran tiap lobus dapat diukur dengan meteran dan diberi

tanda pada permukaan kulit untuk memastikan pengukuran yang konsisten.

Palpasi juga dilakukan pada kelenjar limfe cervikalis serta melihat daerah

11

orofaring untuk mengecek adanya jaringan tiroid lingular. Palpasi memiliki

kelemahan jika terdapat pembesaran tiroid retrosternal. Sehingga radionuclide

scanning dengan I-123 lebih dipilih.

Beberapa klarifikasi hasil temuan saat palpasi: Terdapat nyeri tekan difus

pada tiroid kemungkinan disebabkan oleh tiroiditis subakut dan jika terjadi lokal

mungkin pendarahan intranodal atau nekrosis, terjadi pembesaran limfa nodus

servikalis atau supraklavikula harus dicurigai adanya metastasis kanker tiroid,

Lobus piramidalis biasanya membesar pada penyakit graves, kelenjar tiroid yang

lunak dan kenyal kemungkinan tiroiditis hashimoto sedangkan konsistensi padat

biasanya ganas atau Reidel struma. Pada toxic goiter saat dilakukan auskultasi

akan terdengar soft bruit pada arteri tiroid inferior dan apabila kondisi

hipertiroidisme sangat berat saat palpasi juga bisa terdapat thrill. Jika ditemukan

nodul yang multiple menunjukan multinodular goiter atau tiroiditis hashimoto

sedangkan nodul soliter padat cenderung ganas dan bila teraba lunak dan ada

fluktuasi berarti kista tiroid.

Untuk menegakan diagnosis juga diperlukan pemeriksaan penunjang selain

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lab yang penting untuk skrining

adalah kadar serum TSH karena tes ini sangat sensitive setelah itu baru diperiksa

FT4 bebas. Pada tahap lebih lanjut bisa diperiksa antibodi terhadap tiroid,

thyroglobulin, calcitonin (jika berisiko tinggi menderita medullary carcinoma).

Untuk menentukan ukuran, konsistensi dan nodularity tiroid dilakukan USG. USG

juga bisa membantu keakuratan pengambilan spesimen PA dengan ultrasound-

guided biopsy. Pada gambaran Roentgenography dapat dilihat kalsifikasi pada

goiter dan kondisi kelenjar limfa regional. Namun, untuk menilai efek pembesaran

tiroid pada struktur sekitarnya lebih baik dipilih CT atau MRI tetapi harganya

lebih mahal. Sedangkan untuk menilai fungsi suatu nodul tiroid yang dipakai

adalah Radionuclide uptake dan radionuclide scan.

Bila diagnosis kelainan tiroid ditegakan maka dapat diambil beberapa

tindakan yakni: Goiter yang kecil dengan fungsi normal tidak memerlukan

perlakuan khusus hanya di monitoring saja perkembangannya sehingga efektifitas

pemberian hormone tiroid pada pasien ini masih kontroversial, goiter yang besar

dan terdapat komplikasi memerlukan terapi medis dan bedah, goiter yang terbukti

12

ganas harus dioperasi, tindakan operasi harus dilakukan pada kondisi kanker,

kompresi pada organ sekitar, dan terapi lain telah gagal.

Hari, Tanggal : Wednesday, 6 January 2010

Topic : Clinical Diagnostic of Thyroid Nodule

Lecturer : dr. Made Ratna Saraswati, Sp.PD

Tempat : Angsoka, Internal Secretariat

Sanglah Hospital

CLINICAL DIAGNOSTIC OF THYROID NODULE: HISTORY AND

PHYSICAL EXAMINATION

Nodul tiroid adalah lesi diskret pada kelenjar tiroid, bisa dipalpasi atau ditemukan

saat USG dimana gambarannya terdapat nodul yang berbeda dengan parenkima

sekitarnya. Hanya nodul yang lebih dari 1 cm yang potensial menjadi kanker.

Namun, kurang dari 1 cm juga perlu evaluasi jika ditemukan tanda-tanda

kemungkinan ganas pada USG, ada riwayat radiasi leher dan riwayat keluarga

kanker tiroid.

Managemen diagnosis mulai dari anamnesis, yakni:

1. umur penderita berusia dibawah 20 tahun dan diatas 50 tahun, resiko

keganasan lebih tinggi. Demikian pula dengan jenis kelamin, penderita

laki-laki memiliki resiko keganasan lebih tinggi daripada penderita

perempuan,

2. Riwayat radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau. Radiasi

diatas 50 rad pada saat anak-anak atau 100-700 rad selama umur 3-4

tahun.

3. Riwayat perkembangan nodul curiga ganas jika nodul soliter,

pertumbuhan cepat, konsistensi keras, Disfagia, sesak nafas, dan

13

perubahan suara, ada pembesaran kelenjar getah bening leher (jugular,

servikal, atau submandibular),dan ada tanda-tanda metastasis jauh

4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

5. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga

i. MEN 1 thyroid adenoma, islet cell tumor, dan tumor

adrenal

ii. MEN 2 and 3 phaechromocytoma, medullary thyroid

carcinoma, hyperparathyroidism, dan mucosal neuroma

6. Riwayat tinggal di daerah endemik goiter

Pemeriksaan Fisik:

Inspeksi: Minta pasien sedikit mendongak dan beri minum untuk melihat

proses menelan. Perhatikan apakah ada pembesaran kelenjar di bawah tulang

krikoid yang ikut bergerak saat pasien menelan.

Palpasi: Bisa dilakukan dari depan (menggunakan ibu jari) atau belakang

(metode 3 jari). Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak,

ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berdungkul-

dungkul, berjumlah tunggal atau multipel, memiliki batas yang tegas atau tidak,

dan keadaan mobilitas nodul. Biasanya lunak pada graves’, firm pada

Hashimoto’s thyroiditis, malignancy benign dan malignant nodule atau bisa nyeri

seperti pada tiroiditis.

Auskultasi: keadaan hipervaskuler seperti pada penyakit graves’ bisa

terdengar suara murmur kontinu atau bruit pada kelenjar tiroid.

Hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis bisa menuntun kita pada diagnosis

kelainan tiroid, misalnya: Nodul diskret biasanya adenoma, ada fluktuasi

kemungkinan kista, terdapat pembesaran kelenjar limfe pada isthmus, cervical

chains, dan supraclavicular kemungkinan ganas. Kita juga bisa menilai

kemunkinan seseorang menderita keganasan apabila ditemukan:

High suspicion : Riwayat keluarga menderita medullary thyroid carcinoma

atau multiple endocrine neoplasia, perkembangan tumor yang cepat, terutama saat

terapi levothyroxine. Dan terdapat nodul yang keras dan melekat pada struktur di

14

sekitarnya serta tanda metastasis seperti paralisis pita suara, regional

lymphadenopathy.

Moderate suspicion : Umue < 20 tahun atau r > 70 tahun, laki-laki dan

memiliki riwayat radiasi di leher dan kepala. Ditemukan nodul lebih dari 4 cm

atau partially cystic serta terdapat tanda-tanda kompresi seperti dysphagia,

dysphonia, hoarseness, dyspnea, dan batuk.

Hari, Tanggal : Thursday, 7 January 2010

Topic : Laboratory Interpretation

Lecturer : Prof. Dr. Dr. A.A.G. Budhiarta, Sp.PD-KEMD

Temapt : Angsoka, Internal Secretariat

Sanglah Hospital

PRINCIPLE DIAGNOSTIC OF GOITER

Kelenjar tiroid bekerja dengan regulasi feedback hormonal yaitu melalui

hipotalamus-hipofise-kelenjar tiroid-jaringan target. Hipotalamus mengahasilkan

TRH untuk menstimulasi hipofise agar mensekresikan suatu hormon tropik yaitu

TSH. TSH memberikan stimulus pada kelenjar tiroid untuk menghasilkan 2 jenis

hormone yaitu T3 dan T4. Apabila kadar T3 dan T4 yang dihasilkan sudah cukup

atau bahkan berlebih maka akan terjadi umpan balik negatif untuk menghambat

produksi TSH dan TRH. T3 dan T4 merupakan hormone yang dibentuk dari

iodine yang mengalami proses iodinisasi pada residu tyrosin. Iodine yang

digunakan sebagai bahan baku hormone sebagian besar didapatkan pada makanan

sehari-hari. Iodine ditangkap oleh tyroglobulin melalui gerbang NIS kemudian

diangkut ke basal membran melalui pendrin. Di basal membran iodine tersebut

akan dibentuk menjadi DIT dan MIT kemudian akan terjadi ikatan antara 2

molekul tersebut sehingga menghasilkan T3 dan T4.

Iodine dalam pembentukan tiroid sangat vital peranannya. Apabila terjadi

defisiensi konsumsi iodine dapat menimbulkan goiter. Goiter bisa disebabkan oleh

banyak faktor yaitu defisiensi iodin, penyakit autoimun (Hashimoto tiroiditis),

iodine berlebih, goitrogen (lobak dan kubis), tumor pituitari (stimulasi TSH

15

berlebih), kelainan enzim sintesis T3 dan T4, malignansi, tiroiditis subakut dan

penyakit granulomatosa. Angka insiden goiter di Indonesia tergolong ringan jika

diliat pada studi epidemiologi mengenai gioter di dunia. Dalam mendiagnosis

pasien goiter pemeriksaan berikut yang dapat dilakukan sesuai dengan

indikasinya, yaitu : Clinical Examination, Thyroid function test (TSH & Free

T4,T3), Ultrasonography (USG), FNAB, Thyroid Scan/ RAIU, Antibodies : Anti-

TPO, Anti-Tg.

Pemeriksaan ultrasonografi merupakan jenis radiologi yang efisien dan

efestif dalam membantu menegakkan diagnosis. USG dapat membantu FNAB

dalam menunjukkan letak nodul, mengevaluasi ukuran nodul dan mengevaluasi

kekambuhan nodul pasca operasi pengangkatan.

FNAB merupakan alat diagnostik utama untuk menentukan apakah sebuah

nodul itu jinak atau ganas. Memiliki spesifisitas lebih dari 90% dan sensitivitas

lebih dari 80%. Hasil pemerikasaan jaringan dapat dikategorikan jinak, ganas,

curiga ganas, folikular neoplasma, ataupun tiroiditis. FNAB menyebabkan

efektifitas harga terapi sebab tidak semua nodul harus dioperasi. FNAB memiliki

kelemahan yaitu tidak bisa membedakan folikular neoplasma ganas dan jinak dan

aspirat yang tidak representatif.

Radionucleid scanning digunakan untuk mendeteksi apakah suatu nodul

berfungsi atau tidak. Nodul yang berfungsi biasanya jinak. 5% dari nodul yang

tidak berfungsi biasanya ganas. Jenis radionucleid yang digunakan biasanya

radioiodine dan tecnium. Nodul yang berfungsi akan menyerap radionucleid dan

akan tampak lebih gelap dibanding jaringan sekitar yang disebut cold nodul.

Nodul yang tidak berfungsi cenderung tidak menyerap radionucleid sehingga

tampak lebih pudar dari jaringan sekitar yang disebut hot nodul. Radionucleid

scanning memiliki kelemahan yaitu hanya memberikan gambaran 2 dimensi dan

tidak bisa menentukan ukuran nodul. Cold nodul ditemukan pada penyakit berikut

: Thyroiditis, Fibrosis, Cyst, Non-functioning Adenoma, Multinodular Goiter,

Malignancy. Hot nodul ditemukan pada penyakit berikut : Functioning Adenoma,

Thyroiditis, Multinodular goiter.

FNAB merupakan alat diagnostik yang penting karena dapat membedakan

pakah suatu nodul ganas atau jinak. Prosedur ini memiliki sessitivitas diatas 80%

16

dan spesifisitas lebih dari 90%. Dengan melakukan FNAB kita bisa mengurangi

biaya diagnostik sebesar 25% dan menurunkan tiroidektomi yang sebenarnya

tidak perlu sekitar 20-50%. Tapi metode ini juga memiliki kekurangan dimana

hasilnya sangat ditentukan oleh kualitas sampel, teknik pengambilan sampel dan

kemampuan ahli patologinya. Hal yang sering terjadi adalah hypocellular

aspirates pada lesi kistik dan false negative pada lesi ganas karena acellular atau

hypocellular specimen. Selain itu, tidak bisa dibedakan antara lesi folikular yang

ganas atau jinak, karena gambaran sitologinya sama yang membedakan hanya

invasi ke jaringan sehingga perlu pemeriksaan histopatologi.

Radionucleic scanning dapat menilai fungsi kelenjar tiroid. Biasanya

menggunakan iodine atau technetium. Nodul yang fungsinya baik biasanya jinak,

namun 90% dari nodul tidak berfungsi dengan baik tetapi hanya 5 % yang

berpotensi ganas. Pasien dengan serum TSH yang rendah dapat menjalani

radionucleic scanning terlebih dahulu. Jika hasilnya functioning, tindakan biopsi

bisa tidak dilakukan. Nodul yang berfungsi akan menyerap radionucleid dan akan

tampak lebih gelap dibanding jaringan sekitar yang disebut cold nodul. Nodul

yang tidak berfungsi cenderung tidak menyerap radionucleid sehingga tampak

lebih pudar dari jaringan sekitar yang disebut hot nodul. Cold nodul ditemukan

pada penyakit berikut : Thyroiditis, Fibrosis, Cyst, Non-functioning Adenoma,

Multinodular Goiter, Malignancy. Hot nodul ditemukan pada penyakit berikut :

Functioning Adenoma, Thyroiditis, Multinodular goiter.

Hari, Tanggal : Friday, 8 January 2010

Topic : Fine Needle Aspiration Biopsy

Lecturer : dr. I Wayan Juli Sumadi

Tempat : Pathology Anatomy Laboratorium

Sanglah Hospital

FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY OF THE THYROID GLAND

FNAB merupakan alat diagnostik yang akurat untuk menentukan apakah suatu

nodul tiroid itu ganas atau jinak. Pada urutan diagnosis suatu nodul sebaiknya

17

FNAB dilakukan setelah USG dilakukan untuk mengetahui jumlah dan ukuran

nodul pasien. Jarum yang digunakan berukuran 22-27 G. FNA biopsy

menggunakan tehnik aspirasi untuk mendapatkan sample sel atau cairan pada

suatu massa tiroid. Aspirat FNAB akan memberikan gambaran sitologi dari suatu

jaringan nodul. Suatu tehnik lain yaitu FNNA, tidak memerlukan aspirasi namun

bisa juga memberikan gambaran sitologi nodul tiroid. Indikasi FNAB adalah pada

penderita dengan nodul tiroid. Tujuannya adalah sebagai diagnostic apakah suatu

nodul perlu dilakukan operasi pengangkatan atau tidak. Kontraindikasi FNAB

adalah pada pasien dengan gangguan pembekuan darah sebab hematoma yang

ditimbulkan bisa menyebabkan kompresi pada jalan napas untuk itu diperlukan

pemeriksaan BT, APPT. PT dan CT. Komplikasi FNAB sangat jarang yaitu

tusukan jarum ke trakea dan hematoma subkutan pada tempat biopsi.

Perlengkapan untuk melakukan FNAB terdiri dari : pistol shrynge, shrynge

plastik, jarum 25-27 G, glass slide, kapas alcohol, botol berisi alcohol untuk

fiksasi, sarung tangan, kontainer, label nama, lidocain. Langkah persiapan ke

pasien adalah sebagai berikut : palpasi nodul tiroid (untuk identifikasi jumlah,

besar dan konsistensi), jelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan pada pasien,

informasikan pada pasien akan dilakukan 2-4 kali pengambilan sampel, jelaskan

bahwa akan terasa sedikit sakit dan diharapkan tidak ada hematoma, biopsy dapat

dilakukan di ranjang maupun di meja pemeriksaan, pasien dapat diposisikan

duduk atau berbaring supinasi, pasien diposisikan berbaring supinasi dengan

leher ekstensi agar tiroid terekspos, pasien diminta untuk tidak menelan, bicara,

dan bergerak saat dilakukan biopsi, informasikan pada pasien proses

berlangsungnya biopsi, setelah selesai pengambilan aspirat tekan titik suntikan

dengan kapas steril kira-kira 1 menit, dan minta pasien untuk duduk beberapa

menit.

Teknik pemeriksaan FNAB adalah sebagai berikut : Nodul yang akan

dibiopsi diidentifikasikan terlebih dahulu, shrynge plastik dipasang pada shrynge

holder dan digenggam dengan tangan kanan operator, 2 jari tangan kiri digunakan

untuk memfiksasi nodul, jarum ditusukkan secara cepat pada nodul, ketika jarum

sudah memasuki nodul gerakkan naik turun ke segala arah agar mendapatkan sel

representative seluruh bagian nodul dan mempermudah pengambilan sel, selama

18

5-10 detik lakukan gerakan naik turun ke segala arah sampai terlihat aspirat yang

terambil, tarik jarum dari nodul kemudian tekan bekas suntikan dengan kapas

steril. Aspirat yang berbentuk cair menunjukkan bahwa nodul tersebut kistik dan

aspirasi dilanjutkan sampai cairan habis teraspirasi. Setelah selesai melakukan

aspirasi lepaskan pegangan dan biarkan plugger turun untuk menutupi ruang

vakum sehingga aspirat tetap di dalam shrynge. Cabut jarum dari shrynge, tarik

plugger shrynge 5 ml kemudian pasang jarum kembali. Injeksikan aspirat pada

masing-masing slide glass kemudian diberi label nama. Buat hapusan dengan

menggunakan slide glass yang lain. Slide yang akan dilakukan wet fixation harus

segera diletakkan dalam alkohol 95 % dan untuk pewarnaan dengan papaniculou,

untuk pengecatan giemsa preparat harus dikeringkan terlebih dahulu dengan

menggunakan hair dryer tanpa difiksasi dan segera dikirim ke laboratorium.

Biasanya 2-4 aspirasi perlu dilakukan dan 8-10 slide dibuat untuk setiap nodul.

Sebaiknya aspirat didapatkan pada jaringan perifer dan pada bagian nodul yang

berbeda. Pada nodul besar hindari pengambilan spesimen pada bagian sentral dan

dalam sebab hanya akan mendapatkan cairan dan sel yang mati. Cairan aspirat

pada nodul kistik sebaiknya disimpan pada kontainer plastik untuk pemeriksaan

sitologi. Gunakan jarum baru pada tiap biopsi.

FNNA biopsi digunakan untuk meminimalisir trauma pada jaringan tiroid

dan mengurangi kontaminasi darah. Teknik persiapan pasien sama dengan FNAB.

Tidak diperlukan shrynge, jarum dipegang seperti memegang pensil dan pelan-

pelan ditusukkan pada nodul gerakkan keluar masuk selama 5-10 detik. Aspirat

masuk ke dalam jarum dan segera setelah aspirat tampak pada pangkal jarum,

jarum dicabut. Kemudian pasangkan jarum pada shrynge yang sudah berisi udara.

Kemudian injeksikan aspirat pada slide glass dan buat hapusan dengan

menggeseknya dengan slide glass yang lain dengan preparasi slide yang sama

seperti FNAB. Setelah biopsi selesai, bekas tusukan jarum biopsi ditekan dengan

lembut dengan kapas alkohol 4 x 4. ketika pendarahan berhenti ditempelkan

plester dengan perban pada bekas tusukan dan pasien diizinkan untuk pulang.

Aspirat dari jaringan tiroid terdiri dari sel folikular dan koloid. Wet-fixed

smear dicat dengan papaniculou dan memberikan gambaran nukleus yang jelas

sementara smear kering dicat dengan pewarnaan romanovsky memberikan

19

gambaran sitoplasma yang jelas. Dignosis sitologi terdiri dari 4 kategori yaitu

jinak (negatif), ganas (positif), curiga ganas, atau unsatisfatory (undiagnostic).

Hari, Tanggal : Tuesday, 12 January 2010

Topic : Radionucleic Scanning of Thyroid Nodule

Lecturer : dr. Made Ratna Saraswati, Sp.PD

Tempat : Angsoka, Internal Secretariat

Sanglah Hospital

RADIONUCLEIC SCANNING OF THYROID NODULE

Ada beberapa jenis imaging dalam menegakkan diagnosis nodul,

ultrasonografi, radionucleid scanning, dan metode lain computed tomografi (CT),

MRI, PET dengan fludeoxyglukose. Ultrasonografi dapat mendeteksi secara

akurat untuk mendeteksi nodul yang tidak terpalpasi, ukuran nodul dan volume

goiter, membedakan simpel kiste dari nodul solid dan campuran antara nodul solid

dan kiste, memandu proses biopsy dan memfasilitasi dalam monitoring terapi. CT

scan jarang digunakan untuk evaluasi nodul kecuali pada kasus nodul substernal

pemeriksaan CT scan dapat memberikan gambaran yang baik. USG, CT dan MRI

tidak dapat digunakan untuk membedakan apakah suatu nodul jinak atau ganas.

PET scan dapat membantu membedakan nodul jinak dari nodul ganas.

Penggunaannya masih terbatas karena masalah harga dan ketersediaan alat. Tidak

bisa digunakan untuk menggantikan biopsi.

Radionucleid scan pada tiroid dapat digunakan untuk mengidentifikasi

apakah suatu nodul berfungsi atau tidak. Pemeriksaan ini tidak dapat digunakan

untuk mengukur ukuran dari nodul secara akurat. Radioaktif iodine uptake

(RAIU) merupakan suatu pemeriksaan imaging dengan pemberian iodine

radioaktif secara peroral. Kelenjar tiroid yang aktif akan mengambil iodine

radioaktif dan akan memberikan gamabran yang lebih gelap dari jaringan sekitar

yang disebut hot nodul. Nodul tiroid yang tidak berfungsi tidak akan mengambil

iodine radioaktif sehingga akan memberikan gambaran yang transparan

20

disbanding jaringan sekitar yang disebut dengan cold nodul. Hampir semua nodul

malignan merupakan cold nodul dan sekitar 5% dari cold nodul merupakan

malignan. Radionucleid scan dikerjakan dengan menggunakan 3 radioiodin

berikut, yaitu : iodin-123, iodin-131 atau technetium-99m-yang berlabel

pertecnetate. Penggunaan isotop iodine lebih disarankan mengingat pemeriksaan

technetium sekitar 3-8 persen menunjukkan nodul aktif sementara pemeriksaan

radioiodine memberikan hasil nodul inaktif dan beberapa nodul tersebut ternyata

malignan. Tecnitium scanning disarankan dalam beberapa prosedur diagnostic

sebab bisa dilakukan dengan cepat dan pasien tidak diminta puasa sebelumnya.

Beberapa professional menganjurkan menggunakan I-131 untuk memonitoring

pasien kanker dan menggunakan I-123 untuk tes uptake tiroid dan scan tiroid

rutin.

Persiapan pasien dilakukan dengan meminta paien menghentikam

konsumsi makanan atau obat yang dapat mengganggu pemeriksaan , misalnya :

makanan dan suplemen tinggi iodin, hormone tiroid pengganti, dan obat anti tiroid

selama periode tertentu. Apabila pernah melakukan pemeriksaan x-ray dengan

kontras yang memakai iodine diberikan interval waktu 60-90 hari. Prosedur

testnya adalah sebagai berikut : pasien akan diberikan dosis kecil iodin radioaktif

secara oral atau injeksi, 6-24 jam kemudian pasien diperiksa uptake iodine-nya,

untuk scanning radioaktif diinjeksikan melalui vena, pasien diminta berbaring

pada meja atau ranjang dengan leher hiperekstensiuntuk mempermudah posisi

diberikan bantal pengganjal pada punggung. Kamera sinar gamma akan

mendeteksi radioisotope yang dikoleksi dalam kelenjar tiroid selama 20-30 menit

dan memproduksi gambar pada layar foto. Untuk pasien hamil dan alergi iodine

pemeriksaan perlu dipertimbangkan dan kemungkinan akan dilakukan dengan

mengurangi dosis.

Indikasi untuk tiroid scintigrafi : pemeriksaan nodul tiroid, diagnosis

tirotoksikosis, pemeriksaan goiter, evaluasi tiroid ektopik, pemeriksaan kanker

tiroid, menentukan massa tiroid retrosternal, dan diagnosis work up pada bayi

dengan T4 rendah dan atau kadar TSH tinggi. Scanning radionucleid tidak

direkomendasikan secara rutin namun direkomendasikan pada kasus dengan

supresi kadar tirotropin dan penemuan massa folikular pada biopsi. Ultrasonografi

21

direkomendasikan untuk membantu FNAB terutama pada nodul yang kecil dan

insidental.

Day, Date : Saturday, 16 January 2010

Topic : Ultrasound and Radiologic Imaging for Thyroid Nodule

Lecturer : dr. Elysanti Dwi Martadiani, Sp.Rad

Venue : Radiologic Secretariat

Sanglah Hospital

Ultrasound and Radiologic Imaging for Thyroid Nodule

USG adalah alat ynag menggunakan gelombang suara yang berfrekuensi tinggi.

Gelombang ultrasonik dihasilkan oleh suatu transduser ynag dapat merambatkan

suara melewati jaringan tubuh manusia dan ketika membentur suatu organ atau

permukaan dengan tektur yang berbeda gelombang akan dipantulkan. Maka

terbentuklah suatu citra yang dapat kita lihat di layar. USG dapat membedakan

lesi padat dengan kistik. Namun, tidak bisa mengevaluasi struktur yang berisi

udara atau tulang.

USG memiliki sensitivitas yang tinggi untuk melihat struktur lesi pada tiroid

mulai dari jumlah nodul, ukuran, echotexture, tepi, microcalcification, dan

vaskularisasi. Tetapi USG tetap tidak bisa menentukan dengan pasti apakah suatu

nodul ganas atau jinak. US + Doppler + spectral analysis dapat menilai

vaskularisasi lebih detail dan sangat berguna pada skrining kanker tiroid karena

kebanyakan memiliki banyak central vascular pattern sedangkan untuk

perinodular pattern biasanya jinak. Selain berfungsi melihat kelenjar tiroid, USG

juga bisa mengidentifikasi limfenodus untuk melihat kemungkinan metatastasis

dan membantu pengambilan sampel saat FNAB.

Gambaran lesi kistik pada USG adalah an echoic lesion, jadi nodulnya

sangat gelap dibandingkan jaringan sekitar. Disebut simple jika hanya berisi

cairan dan kompleks jika terdapat internal echo/ septation/ solid/ calcification.

Pada pemeriksaan dengan doppler perlu curiga keganasan jika keadaan

hipervaskuler terutama central pattern dengan pembuluh darah yang tidak

beraturan dan berkelak kelok (chaotic arrangement of blood vessels with

22

arteriovenous shunts). Tanda-tanda keganasan ynag lain adalah lesi kecil (<1cm),

hypoechoic, berbatas tidak tegas, dalamnya lebih besar dari lebarnya, multilobuler

dan biasanya terdapat mikrokalsifikasi.

Dengan menggunakan Color Doppler US kita juga bisa menghitung Resistif

Index atau RI. Berdasarkan penelitian lesi ganas memiliki RI 0.76 ±0.13 dan lesi

jinak dengan RI 0.62 ± 0.08

Pemeriksaan imaging lain yang bisa digunakan adalah Chest X-Ray,

Cervical Plain X-Photo, dan CT/ MRI. Pemeriksaan ini dapat menentukan

penyebaran dari kanker dan mengevaluasi keberhasilan terapi. Foto thorax dapat

melihat metastasis kanker ke paru-paru terutama kanker tipe folikular dan melihat

intrathoracic goiter. Foto polos servikalis dapat mengevaluasi penyempitan jalan

napas, component kalsifikasi pada massa tiroid, dan metaatasis ke tulang-tulang

servikalis. Yang terakhir CT/MRI berguna untuk staging kanker tiroid karena

dapat melihat metastasis local dan metastasis jauh, mengevaluasi retrosternal

goiter, serta baik untuk melihat thyroid opthalmopathy.

23