resumen diabtes m. epidem.- s.r.i.-ukpds

PROYECTO DELTA

DIABETES Mellitus

ES LA ELEVACION DE LOS NIVELES DE GLUCOSA EN LA SANGRE CON DISMINUCION DE LA

PRODUCCION DE ENERGIA A NIVEL CELULAR

DEBIDO A LA INCAPACIDAD DE LA INSULINA POR AUSENCIA Ó ACCION DEFICIENTE PARA

METABOLIZAR SATISFACTORIAMENTE LOS HIDRATOS DE CARBONO

Cuál es la glicemia normal?

La glucosa normal en la sangre varía entre 70 y 100 mg/dl en ayunas y hasta 140 mg/dl, 2 horas después de comer.

PROYECTO DELTA

PALABRAS CLAVE:

INSULINA.- hormona que normalmente se produce por las células beta del páncreas.

HIDRATOS DE CARBONO.- Carbohidratos, glucosa, azucar

Principal fuente de energía del organismo.

Receptor de GLP-1

Gránulos de Insulina

La Glucosa Estimula la secreción de Insulina

Célula β Pancreática

↑ATP/ADP

Transportador de Glucosa

CanalK/ATP

Canal voltaje-dependienteCa2+

Glucosa

Ca2+

Liberación de

Insulina

Gromada J, et al. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.

PROYECTO DELTA

PROBLEMAS DETECTADOS A NIVEL MUNDIAL

LA DIABETES M. TIPO 2 SE HA INCREMENTADO DE TAL MANERA QUE SE CONSIDERA UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA.

ES UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD.

LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, EL EVENTO VASCULAR CEREBRAL, LA INSUFICIENCIA RENAL, LA RETINOPATIA, ESTAN INTIMAMENTE RELACIONADOS CON EL DESCONTROL DIABETICO.

ES UNA ENFERMEDAD QUE CADA VEZ ES MAS FRECUENTE EN PERSONAS JOVENES.

QUE AÚN NO TENIENDO FACTORES HEREDITARIOS, SE PRESENTA POR FACTORES AMBIENTALES.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

LA DIABETES M.TIPO 2 SE PRESENTA EN CUALQUIER EDAD.- PREFERENTEMENTE EN MAYORES DE 35 AÑOS

ACTUALMENTE SE HA INCREMENTADO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

FACTORES.- GENETICOS.- HABITOS ALIMENTICIOS.- SEDENTARISMO ALCOHOLISMO.- FÁRMACOS.- ENFERMEDADES INTERCURRENTES.

EN MEXICO SE REPORTAN APROXIMADAMENTE 9 MILLONES DE PERSONAS. SE ESTIMADA UNA CANTIDAD SIMILAR NO REGISTRADA

“LA EVOLUCION NATURAL ES HACIA EL DETERIORO DE LAS CÉLULAS PRODUCTORAS DE INSULINA Y PRESENTACIÓN DE LAS COMPLICACIONES.”

MODIFICAN SU EVOLUCION: LA DETECCIÓN TEMPRANA Y LA APLICACIÓN CORRECTA DE LA TERAPEUTICA.

DR. RUBEN OVANDO ARAUJO

PROBLEMAS DETECTADOS A NIVELMUNDIAL.-

NO SE LE DEDICA EL TIEMPO SUFICIENTE PARA EDUCAR AL PACIENTE SOBRE SU ENFERMEDAD.

NO SE LLEVA EL CONTROL CON DETERMINACION DE GLICEMIA EN AYUNO, POS PRANDIAL Y HEMOGLOBINA GLUCOSILADA HbAc1

NO SE PLANTEA EL AUTOMONITOREO DE LA GLICEMIA POR EL PACIENTE.

FRECUENTEMENTE NO SE CANALIZAN CON EL NUTRIOLOGO Y EXISTA UN SEGUIMIENTO.

NO SE HACE ENFASIS EN LA ACTIVIDAD FISICA COMO PARTE DEL MANEJO DE LA DIABETES M.

PROYECTO DELTAPROBLEMAS DETECTADOS A NIVEL MUNDIAL

LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES M. SON INCAPACITANTES E IRREVERSIBLES.

EL COSTO SE INCREMENTA CUANDO MENOS 10 VECES.

EN ENCUESTAS REALIZADAS SE HA DETECTADO QUE EL 90% DE LOS PACIENTES DIABETICOS TRATADOS , SON INADECUADOS. PERMITIENDO LA EVOLUCION TEMPRANA A LAS COMPLICACIONES.

SE REQUIERE DE ACTUALIZAR E IMPLEMENTAR UNA METODOLOGIA PARA EL BUEN CONTROL DEL PACIENTE DIABETICO.

PROYECTO DELTAPROBLEMAS DETECTADOS A NIVEL MUNDIAL

EL USO DE SECRETAGOGOS DEL TIPO DE LAS SULFONILUREAS EN LA 1A.FASE ( RECIENTE APARICION)- OCASIONA UN PRONTO DETERIORO DE LAS CELULAS BETA, POR LO QUE SE DEBEN DE VALORAR EL RIESGO –BENEFICIO EN ESTA ETAPA.

SE ABUSA DEL TRATAMIENTO CON GLIBENCLAMIDA Y CUANDO EL PACIENTE PRESENTA EL FALLO A NORMOGLICEMIANTES ORALES. NO SE IMPLEMENTA EL MÉTODO DE INSULINIZACIÓN TEMPRANA.

Prevalencia de Diabetes Mellitus

Fuente: ENSA 2000. Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77

Poblacióngeneral

Prevalencia 10.75%

No hipertensos

Prevalencia 8.2%

Hipertensos

Prevalencia 16.4%

Fumadores

Prevalencia 34.1%

Proteinuria

Prevalencia 40%

Diabetes: Una epidemia en aumento en todo el mundo

59%

88%

16%

98%

91%

59%

97%

2003 = 194 Millones 2025 = Millones 333 Incremento 72%

Zimmet P.Diabetes Voice 2003, 48:12-16.

Los pacientes con diabetes formarían el tercer país mas poblado del mundo

• La Organización Mundial de la Salud proyecta que la diabetes será la séptima causa de muerte en el 2030.

• Más de 3.4 millones de personas murieron por consecuencias de altos niveles de glucosa en ayunas.

• Más del 80% de las muertes por diabetes ocurren en países de bajo o mediano ingreso.

1International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 4th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2009. http://www.idf.org/Diabetesatlas, accessed July 6 th 2011.

Diabetes, una epidemia que afectará a más de 500 millones de pacientes en 2030

Adapted from IDF Diabetes Atlas, 4th ed. International Diabetes Federation, 2009.

>90% de los pacientes con Diabetes tiene tipo 21

Unión europea: 10.1%

+17%

Norteamérica: 13.6%

+16%

China: 14.1%

+45%

Prevalencia estimada (%) de Diabetes* (20-79 años, 2030)1a

Se estima que la población mexicana supere 150 millones para el año 2050

Esto daría cuenta de cerca de 30 millones de diabéticos para el año 2050, tan solo en el territorio mexicano

méxico tiene el sexto lugar entre los países del

mundo con más personas con diabetes.

Atlas de la diabetes FID, sexta edición , 2013

Prevalencia de Diabetes en adultos por diagnóstico previo según entidad federativa, ENSANUT 2012

Prevalencia de Diabetes en adultos por diagnóstico previo en Encuestas Nacionales de Salud

ENSANUT, 2012 .

Retos clave en Diabetes tipo 2: resultados finales

75% de los pacientes no alcanzan la meta de control de la

glucosa (HbA1c <7%).

HbA1C

< 7

BP <13

0/80

Hg

LDL

cole

ster

ol <

100m

g/dL

Los

3 fa

ctor

es e

n la

met

a0

102030405060

1988-19941999-20022003-20062007-2010

La mayoría de los pacientes no alcanzan la meta de control

Factores de riesgo cardiovascular

DM=Diabetes mellitus; BP= presión arterial; CVD=cardio vascular; NHANES=National Health and Nutrition Examination Survey, RCV= riesgo cardiovascular.

NHANES

Casagrande SS, et al., Diabetes Care.2013 Feb .

Adu

ltos

(%)

Cassagrande Diabetes Care 2013 page 3 Fig. 1

Porcentaje de adultos que alcanzan metas de control para disminuir RCV

Mexicanos con diabetes mellitus ya diagnosticada

en la ENSANUT 2012 (9.2%)

Datos poblacionales: CONAPO (http://ensanut.insp.mx/doctos/analiticos/Calid_ProceDiabet.pdf)

Factores que influyen en el mejor control glicemico del 2006 al 2012:

• Educación del personal de Salud

• Mayor educación e información del paciente

• Mayor apego del paciente a su tratamiento • Mayor disponibilidad de fármacos con

mejores resultados

Diálisis

Amputaciones

Coma diabético

Úlceras en pies

Retinopatía

Neuropatía periférica

0 5 10 15 20 25 30 35 40

1.4

2

2.94

7.9

13.9

38

PorcentajeEncuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2012.

Complicaciones relacionadas con Diabetes de acuerdo con el reporte de los pacientes. ENSANUT, 2012.

RESISTENCIA A LA INSULINA

DEFINICION Es un estado en el que una concentración de insulina circulante en sangre produce

un efecto biológico menos de lo esperado, o como el requisito de 200 o más unidades de insulina por día para alcanzar el control glucémico y evitar la cetosis

La resistencia a la insulina se define como la incapacidad genética o adquirida de los tejidos blanco de responder normalmente a la acción de la hormona circulante.

Zamora D, Chávez N, Méndez N. Mecanismos moleculares de resistencia a la insulina. Rev Médica Sur. México 2004; 11 (3): 149-155.

La obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión arterial y dislipemia tienen un nexo patogénico común, la RESISTENCIA A LA INSULINA

Síndrome metabólico, resistencia a la insulina y diabetes. ¿Qué se oculta bajo la punta del iceberg? Aten Primaria

2003;31(7):436-45

CARACTERÍSTICASDurante el embarazo, la resistencia a la insulina tendría como objetivo mantener el ritmo de crecimiento normal del feto, al asegurarle cantidades de glucosa normales, y, al mismo tiempo, evitaría la posibilidad de hipoglucemia materna y sus consecuencias, especialmente durante periodos; de ayuno, prolongado.

Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European Group for the Study of In sulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30: 1144-1149.

Mientras más resistente a la insulina sea un individuo, y mayor sea el grado de hiperinsulinemia compensatoria, es más susceptible de desarrollar una o más anormalidades metabólicas.

HEREDITARIOHEREDITARIO ANORMALIDAD FUNCIONAL

ANORMALIDAD FUNCIONAL

RESISTENCIAINSULÍNICA

RESISTENCIAINSULÍNICA

• Deficiencia del efecto estimulante de la glucosa.• Atrofia del páncreas.

AMBIENTALAMBIENTAL

• Obesidad.• Estrés

• Polimorfismos genéticos

• Alteraciones prereceptor.• Defectos del receptor.• Deficiencias posreceptor.

•HIPERINSULINEMIA•HIPERGLICEMIA•HIPERINSULINEMIA•HIPERGLICEMIA

ETIOPATOGENIA

Una serie de raros desórdenes como anomalías genéticas de los receptores de insulina o anticuerpos contra los receptores de insulina pueden provocar resistencia a la insulina, que a menudo es muy grave.

Poyten A, Chribolm D. Resistencia a la insulina. El puente entre diabetes y enfermedades cardiovasculares. Diabetes Voice 2001; 46 (2): 41-43.

ETIOPATOGENIA

ETIOPATOGENIA

Hasta el momento, la disminución de la fosforilación tirosina cinasa del receptor y sus sustratos, junto con el aumento de la fosforilación serina cinasa, es el principal candidato iniciador de la resistencia a la insulina.


ETIOPATOGENIA

Los ácidos grasos libres son probables mediadores sistémicos de la acción de TNF- α porque producen resistencia hepática a la insulina y alteraciones en el metabolismo de los lípidos e hidratos de carbono que desembocan en mayor resistencia a la insulina.


FACTORES DE RIESGO

Usted tendrá mayores probabilidades de padecer de resistencia a la insulina si:

• Tiene obesidad

• No hace actividades físicas

• Es una mujer con medida de cintura al nivel del ombligo de 35 pulgadas, o es un hombre con una medida de cintura de más de 40 pulgadas

• Alguno de sus padres, hermanos o hermanas padece de diabetes tipo 2

• Tiene síndrome de ovario poliquístico

• Tiene más de 45 años

• La presión de la sangre es mayor de 140/90 mmHg

• Los niveles de colesterol HDL están bajos (35 mg/dl o menos)

• Los niveles de triglicéridos están altos en sangre (250 mg/dl o más)

American Diabetes Association.

El adipocito: órgano endócrino productor de adipocinas

ADIPONECTINA

ResistinaResistina

Proteína morfogénica óseaProteína morfogénica óseaAdipsinaAdipsina

EstrógenosEstrógenosIGF-1IGFBPIGF-1IGFBP Proteína agoutiProteína agouti

RetinolRetinol

PAI-1PAI-1

ASPASP

Otros aún nocaracterizadosOtros aún no

caracterizados

Leptina ANG IIANG II

AngiotensinaAngiotensina

Ácidos grasosLipofosfolípidos

LactatoAdenosina

ProstaglandinasGlutamina

Ácidos grasosLipofosfolípidos

LactatoAdenosina

ProstaglandinasGlutamina

FNT-Interleucinas

TGF-FGFEGF

FNT-Interleucinas

TGF-FGFEGF

Adiponectina

• Proteína circulante específica

del tejido adiposo

• Regulador clave del

metabolismo de grasas y

glucosa

• Diabéticos y obesos:

adiponectina plasmática

• adiponectina: HDL-C, TG y

LDL partículas pequeñas

• adiponectina: peso corporal,

glucosa e insulina y

sensibilidad a la insulina

• Efectos anti-aterogénico y

anti-diabético

1.6 g/mLp=0.001

Adi

pone

ctin

a (

g/m

L)

Adiponectina

Placebo Rimonabant 20 mg

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 añoBasal

5.7 6.417%

5.9

8.1

46%

Congreso 2005 de la ADA

FACTORES PREDISPONENTES Y CONSECUENCIAS DELA RESISTENCIA A LA INSULINA

OBESIDAD

CENTRAL

GRASA

DE LA

DIETA

ESTRÉS TABAQUISMO

SEDENTARISMO HIPERCORTISOLEMIA

RESISTENCIA A LA INSULINA

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

O DM TIPO 2

HIPERTENSIÓN

HIPERURICEMIA

C-HDL BAJO

LDLs PEQUEÑAS Y DENSAS

HIPERTRIGLiCERIDEMIA

ATEROESCLEROSIS

PAI-1

FACTORES

GENÉTICOS

CONSECUENCIAS

La diabetes mellitus de tipo 2 es una entidad en donde se ha establecido firmemente la presencia de resistencia a la insulina. En esta enfermedad, se ha sugerido que la resistencia a la insulina puede presentar el defecto metabólico: la hiperinsulinemia que representa una respuesta compensatoria que tiende a conservar la glucemia dentro de limites normales durante algún tiempo, hasta que la capacidad secretora del páncreas se atenúa o se pierde (¿"cansancio" de la célula beta?, ¿toxicidad de la hiperglucemia?) y el síndrome hiperglucemico se desarrolla, probablemente después de muchos años de la aparición del defecto de la acción insulínica.


CONSECUENCIAS

En presencia de resistencia a la insulina, el panorama típico será una combinación de hipertrigliceridemia, y niveles bajos de HDL

Casi 50% de los pacientes hipertensos son resistentes a la insulina. Ferrannini et al. ha analizado la relación entre la sensibilidad a la insulina y la presión sanguínea y han mostrado que la sensibilidad a la insulina contribuye a la variación de la presión sanguínea, encontraron que cada 10 unidades de aumento en la resistencia a la insulina estuvieron asociadas con 1.7 mmHg de aumento en la presión arterial sistólica y 2.3 mmHg de aumento en la diastólica.


CONSECUENCIAS

La diabetes mellitus de tipo 2 es una entidad en donde se ha establecido firmemente la presencia de resistencia a la insulina. En esta enfermedad, se ha sugerido que la resistencia a la insulina puede presentar el defecto metabólico: la hiperinsulinemia que representa una respuesta compensatoria que tiende a conservar la glucemia dentro de limites normales durante algún tiempo, hasta que la capacidad secretora del páncreas se atenúa o se pierde (¿"cansancio" de la célula beta?, ¿toxicidad de la hiperglucemia?) y el síndrome hiperglucemico se desarrolla, probablemente después de muchos años de la aparición del defecto de la acción insulínica.


CONSECUENCIAS Los posibles mecanismos por los cuales la resistencia a la insulina

y la hiperinsulinemia contribuyen con la patogénesis de la hipertensión incluyen:

La activación del sistema nervioso simpático,

Aumento de la actividad de la bomba de intercambio de Na+/H+

Aumento de la retención de sodio renal y expansión del volumen circulante, y

Aumento de la sensibilidad a la sal.


Glucosa en ayunas (mg/dl)/insulina en ayunas (uU/ml) inferior a 6, es habitual en pacientes insulinorresistentes.

Evaluación de la resistencia a la insulina. La clínica y el laboratorio. Elsevier. 21 edicion. 2010

RESISTENCIA A LA INSULINA: DIAGNÓSTICO

La resistencia a la insulina tiene relación con estados inflamatorios: Nivel elevado de PCR, recuento de glóbulos blancos, ácido úrico, ferritina, y fibrinógeno entre los sujetos no diabéticos. En estos las relaciones fueron independientes de la edad, sexo, raza y otros factores de riesgo potencial para la resistencia a la insulina, tales como la obesidad, la inactividad física, el tabaquismo, y el consumo de alcohol.

Association Between Inflammation and Insulin Resistance in U.S. Nondiabetic Adults Diabetes Care 27:2960–2968, 2004

Tratamiento

La mayoría de los expertos recomiendan estrategias de prevención temprana en niños, especialmente los cambios de estilo de vida como la dieta y el aumento del nivel de actividad física.

Insulin Resistance Treatment & Management. Medscape

REDUCCIÓN DE CALORÍAS

Reducir el tamaño de las porciones que siempre come.

Ordenar un tamaño de porción más pequeña cuando coma fuera de casa. O bien, compartir el plato de comida.

Probar las bebidas sin calorías o el agua pura en lugar de las bebidas de soda regulares y el jugo.

Probar las versiónes con menos grasa de los alimentos que siempre come. Revisar las etiquetas para asegurarse de que las calorías también están reducidas.

Preferir las comidas asadas y cocidas al vapor en lugar de las fritas.

Comer más vegetales y alimentos integrales.

Pedir las salsas con grasa y los aderezos "servidos por aparte" y usar la menor cantidad posible.

Usar cacerolas que no se peguen o aceites.

Disminuir la cantidad de ingredientes con mucha grasa que se utilizan para sazonar los platillos, como mantequilla, margarina, crema agria, aderezo regular para ensaladas, mayonesa y salsas grasosas. En lugar de estos, sazonar la comida con crema de barbacoa, salsa de tomate, jugo de limón u otras opciones bajas en grasa.

Mantener en la cocina los bocadillos bajos en calorías y grasas. Escoger las porciones pequeñas.

American Diabetes Association.

MEDIDAS DIETÉTICAS / MODIFICACIÓN DEL SEDENTARISMO

• La reducción de peso mejora la sensibilidad a la insulina en los casos de obesidad.

• Restricción de la ingesta calórica, restricción del consumo de una dieta alta en colesterol y sodio.

• El consumo de alcohol debe ser limitado. • Se debe dejar de fumar.

Insulin Resistance Treatment & Management. Medscape. 2011

Pritchett AM, Foreyt JP, Mann DL. Treatment of the metabolic syndrome: the impact of lifestyle modification. Curr Atheroscler Rep. Mar 2005;7(2):95-102

• Evitar la inactividad física. • El ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina a

través de:• El aumento de las enzimas oxidativas• El aumento de GLUT-4• El aumento de la capilaridad• Disminución de la obesidad central.

Hawley JA, Lessard SJ. Exercise training-induced improvements in insulin action. Acta Physiol (Oxf). Jan 2008;192(1):127-35

BIGUANIDAS: METFORMINA

• Reduce la producción hepática de glucosa y la resistencia periférica a la insulina.

• La metformina reduce la producción hepática de glucosa, disminuye la absorción intestinal de glucosa y aumenta la absorción de glucosa en los tejidos periféricos (músculo y los adipocitos).

• Aumenta la reducción de peso y mejora el perfil lipídico y la integridad vascular.

Insulin Resistance Treatment & Management. Medscape. 2011

TIAZOLIDINEDIONAS: ROSIGLITAZONA, PIOGLITAZONA

• Insulino-sensibilizantes que aumentan la eliminación de la glucosa en los tejidos periféricos

• Tienen un efecto importante en la estimulación de la captación de glucosa, el músculo esquelético y tejido adiposo.

• Disminuyen los niveles plasmáticos de insulina y se utiliza para tratar la diabetes tipo 2 asociada a resistencia a la insulina.

• Parecen beneficiar a las pacientes con Síndrome de Ovario Poliquístico.

Diabetes

Es el resultado de una deficiencia relativa de insulina en contraste con la absoluta deficiencia de insulina que exhiben los pacientes con diabetes tipo 1.

La diabetes tipo II es un trastornó heterogéneo y representa un gran número de distintos daños genéticos y ambientales primarios diferentes que conducen a la relativa deficiencia de insulina.

Un desequilibrio entre la producción de insulina y los requerimientos de la misma.

Los pacientes con diabetes tipo II pueden variar desde aquellos con una grave resistencia a la insulina y mínimos defectos en la secreción de la misma, hasta aquellos con un defecto primario en la liberación de dicha hormona.

En un inicio la mayoría de los pacientes con diabetes tipo II no requiere de insulina para sobrevivir pero a lo largo del tiempo tiende a deteriorarse su capacidad secretora de insulina y existe la posibilidad que requiera de un tratamiento con insulina para lograr un control óptimo de glucosa.

La mayoría de lo pacientes presentan cierto grado de insensibilidad hística a la insulina que se puede atribuir a diversos factores interrelacionados.

No todos los pacientes con obesidad exhiben hiperglucemia

Factores genéticos positivos.

Envejecimiento, estilo de

vida sedentario, obesidad

abdominal visceral

agravan

Un defecto subyacente en la capacidad de las células β para compensar el aumento en la demanda determina los pacientes que presentaran la enfermedad en contexto a la resistencia a la insulina.

La diabetes tipo II con frecuencia cursa sin un diagnostico durante muchos años, por que la hiperglucemia puede presentarse de manera gradual y sin síntomas iniciales.

A pesar de la presentación benigna estos pacientes sufren de complicaciones microvasculares y en especial macrovasculares.

Defectos de las células B

Los pacientes con resistencia a la insulina que padecen diabetes tipo II tienen defectos en la respuesta compensatoria de sus células B a la resistencia insulínica

Disminución de la secreción de insulina en la primer fase y en una máxima secreción de insulina estimulada por la glucosa

Masa de las células B es menor en diabéticos tipo II

Kruger DF, et al., Diabetes Educ. 2010 Jul-Aug;36 Suppl 3:44S-72S.

Hiperglucemia

Intestino delgado

Efecto incretina

Páncreas

Secreción de insulina

Tejido adiposo

Lipólisis

Páncreas

Secreción de glucagón

Riñón

Reabsorción de glucosa

Hígado

Producción hepática de glucosa

Cerebro

Disfunción neurotransmisional

Músculo

Captación de glucosa

La etiología de la Diabetes es multifactorial

RESPUESTA NORMAL DE INSULINA A COMIDAS

RESPUESTA NORMAL DE INSULINA A COMIDAS

PERDIDA DE LA PRIMERA FASE DE SECRECION DE INSULINA EN DM2

Diabetes Care 1984:491–502

Normal Diabetes tipo 2120

100

80

60

40

20

0

–30 0 30 60 90 120Tiempo (minutos)

–30 0 30 60 90 120Tiempo (minutos)

Insu

lina

plas

máti

ca (µ

U/m

l) 120

100

80

60

40

20

0

20g glucosa20g

glucosa

Insu

lina

plas

máti

ca (µ

U/m

l)

Sintomas

Insidioso

Poco sintomático

Diagnóstico

Manifestaciones menos frecuentes

Infecciones cutáneas crónicas

Prurito generalizado

Señales de candidiasis vaginal

Erupcion pruritica en el prepucio

Muchos no se diagnostican tempranamente

Presentación inicial:• Retinopatia• Neuropatia periferica-

Dolores o infecciones en el pie.

• Disfunción erectil-Disminucion de la libido

Signos

Androide

Una mayor circunferencia en la cintura aumenta el riesgo de

diabetes para cualquier índice de masa corporal

<80 cms<90 cms

Análisis de laboratorio

• Glucosa y cuerpos cetonicos en orina

• Hemoglobina glucosilada

• Concentraciones de insulina o peptido C

• Colesterol serico

Análisis de laboratorio

• Glucosa en plasma en ayuno y pos prandial

• Glucosa y cuerpos cetonicos en orina

• Hemoglobina glucosilada

• Concentraciones de insulina o peptido C

• Colesterol serico

• Colesterol y Trigliceridos

Glu

cosa 0

min

(m

g/d

l),

ayu

no

Glucosa 2 h (mg/dl), COG140 200

100

126DM

NORMAL

GAAIFGIGT

ITG

Categorías de tolerancia a la glucosa.

DETERMINACIONES DE CETONAS EN ORINA Y SANGRE

En ausencia de cantidades adecuadas de insulina se forman y excretan en orina 3 cuerpos cetónicos:

• B- hidroxibutirato: más frecuente en la cetoacidosis diabética.• Acetoacetato.• Acetona.

El acetoacetato y la acetona reaccionan con el nitroprusiato de sodio (nitroferricianuro) en presencia de un alcalí para producir un compuesto color morado, indicanco la presencia de cetonas.

Una situación positiva a esta prueba sugiere una concentración sérica de cetonas de al menos 4 mmol/L.

Hemoglobina GLICOSILADA.

aC1En la Diabetes Mellitus

Introducción

Análisis de las proteína glicosiladas

• Permiten cuantificar los valores de la glucemia media durante semanas e incluso meses, complementando los análisis que el paciente lleva a cabo día a día.

Hemoglobina glicosiladas

• Representa el porcentaje de esta proteína de los glóbulos rojos de nuestra sangre que esta unida a moléculas de glucosa

• Tiene varias fracciones y, de ellas, la más estable, la que tiene una unión con la glucosa más específica es la fracción A1C.

HbA1c

• Debe ser realizada rutinariamente en todos los pacientes con diabetes, en primer lugar para documentar el grado de control glucémico al inicio del tratamiento, y luego como parte del mismo.

Hemoglobina Glicada

Glucohemoglobina

HbA1

hemoglobina

¿Qué es?

Hematíes

CO2

CO2

HbA1

HbA2

96%

Glicación

HbAc1

Porcentaje de HbA1 unida a la Glucosa.

Cifra media de la glucemia en los

últimos 2 o 3 meses

Vida Media:120 DÍAS

Este porcentaje

aumenta en la DIABETES

MIELLITUS al aumentar los

niveles de glucemia

¿Para qué se utiliza?

En enero del 2010 la ADA sugirió lo siguiente:

Usar la medición de la fracción A1c de la hemoglobina (comúnmente conocida como hemoglobina glicosilada) para el diagnóstico de la Diabetes Mellitus, (especialmente tipo 2), y ya no solo para el seguimiento de la misma.

indicaciones Existe una relación lineal entre el valor

de la HbA1c y la glucosa promedio.

La American Diabetes Association (ADA) recomienda que el objetivo de todo tratamiento debe ser un valor de la HbA1c <7%

Dos determinaciones de la hemoglobina glicosilada en los pacientes bien controlados que se mantienen estables

Al menos cada tres meses en sujetos que no han alcanzado un nivel de glucemia óptimo o en los que se ha modificado el tratamiento.

Importancia … ¿Por qué usarla?

1. La glucosa sérica suele tener variaciones importantes a lo largo del día en un mismo individuo

2. La curva de tolerancia oral a la glucosa es costosa e incómoda para el paciente

3. La A1c no requiere de un ayuno previo

4. La A1c refleja con bastante precisión la concentración promedio de glucosa sérica a lo largo de los últimos 2 a 3 meses.

EVOLUCIÓN NATURAL DE LA DIABETES

En riesgo de DM

Historia Natural de la Diabetes tipo 2

R.M. Bergenstal, International Diabetes Centre.

GLUCEMIA

En relación a lo normal

7.0

11.1

17

-10 -5 0 5 10 15 20 25 300

100

200

Años de diabetes mellitus

mg/ml

%

0

Glucosa en ayuno

Glucosa postprandial

Nivelesde insulina

Nivel de Resistencia

Función de la célula

Disfunción de la célula

PERÍODO PATOGÉNICO

ETAPA CLÍNICA

ETAPA SUBCLÍNICA

Nauseas VómitoCansancio, AsteniaPrurito genitalAdinamiaSomnolencia

SIGNOS Y SÍNTOMAS INESPECÍFICOS

PolifagiaPoliuriaPolidipsiaPérdida de pesoHiperglucemia

SIGNOS Y SÍNTOMAS INESPECÍFICOS

Estado hiperosmolarCetoacidosisHipoglucemiaDHE

COMPLICACIONES AGUDAS

Micro y macroangiopatíasNefropatíaAterosclerosisRetinopatía HTACataratasNeuropatíaComa diabéticoCardiopatía isquémica

COMPLICACIONES CRÓNICAS

RetinopatíaNeuropatíaCardiopatía iquémicaACVPolineuritisAmputación

SECUELAS MUERTE

PUERTA DE ENTRADA: Factores

de riesgo

HORIZONTE CLÍNICO

DM1: Destrucción de las células β del páncreas que lleva a una insulinodeficiencia absoluta (autoinmune o idiopática).DM2: Resistencia a la insulina y deficiencia relativa (más que absoluta) de insulina.

PREVENCIÓN PRIMARIAPROMOCIÓN ESPECÍFICA

• Mantener peso corporal dentro de los parámetros normales

• Promover en la comunidad la integración de grupos para disminuir los factores de riesgo:

• Para hacer ejercicio • Grupos de ayuda (tabaquismo y

alcoholismo)

• Detección oportuna

• Niveles controlados de glucosa

• Promover en la comunidad el programa de detección oportuna de diabetes.

NIVELES DE PREVENCIÓN

Población afectada

EDUCACIÓN EN SALUD

PREVENCIÓN SECUNDARIA

• Glucosa mayor o igual a 200mg más síntomas y signos clásicos.

Diagnóstico precoz

PREVENCIÓN SECUNDARIA

• Régimen nutricional, plan de ejercicios, tratamiento farmacológico o con hipoglucemiantes orales.

• Vigilancia sistemática de niveles de glicemia, Hg glucosilada, glucosuria, colesterol total, HDL colesterol, TG, IMC, EGO, PA, exploración física integral.

• Pies.

• Fondo de ojo

• Edo. cardiovascular

• Educación diabetológica al paciente, administración de antidiabéticos orales y/o insulina

• Grupos de ayuda

TRATAMIENTO OPORTUNO

OBJETIVO Normalizar la actividad de la insulina y glucemia para reducir el desarrollo de complicaciones vasculares y neuropatías.

ESTUDIO UKPDS (UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY)

El estudio prospectivo sobre diabetes realizado en el Reino Unido, conocido por las siglas en inglés (UKPDS), ha sido el más prolongado y con mayor número de individuos de cuantos se han llevado a cabo sobre esta enfermedad.

El estudio se diseñó hace 20 años para intentar dar respuesta a interrogantes o aspectos controvertidos sobre la diabetes tipo 2.

Los pacientes fueron seguidos durante una media de 10 años para determinar:

1) si una terapia intensiva para reducir los niveles en sangre resultaba en un beneficio clínico (p.ej. en una reducción de las complicaciones cardiovasculares y microvasculares).

2) si el uso de varias sulfonilureas, de la metformina o de la insulina produce beneficios terapeúticos específicos o inconvenientes .

Además, los pacientes con diabetes de tipo II que también eran hipertensos fueron también randomizados a un "estricto" y un "menos estricto" control de la presión arterial para determinar los beneficios de una reducción de ésta y los beneficios y desventajas relativos de un inhibidor de la ECA (captopril) o de un beta-bloqueante (atenolol).

RESUMEN DE LOS RESULTADOS Y DE LAS CONCLUSIONES MÁS IMPORTANTES

DEL UKPDS

• Los resultados del UKPDS demuestran que la retinopatía, la nefropatía y, posiblemente, la neuropatía se benefician de la disminución de los niveles plasmáticos de glucosa en la diabetes de tipo II cuando se establece una terapia intensiva que reduce la HbA1c.

• Las complicaciones microvasculares fueron reducidas en conjunto en un 25%.

• Los resultados demuestran que los riesgos de complicaciones pueden ser reducidos de forma significativa cuando, aún existiendo hiperglucemia, los niveles de la HbA1c se encuentran por debajo del 8%.

• Se observó una reducción del 16% en el riesgo combinado de infarto de miocardio fatal o no fatal y de muerte súbita.

• El objetivo de control, en el caso del grupo con terapia intensificada, era conseguir una glucemia basal inferior a 6 mmol/l (108 mg/dl). En el grupo convencional/control, el objetivo era mantener la glucemia dentro de los valores adecuados sólo con dieta, añadiendo fármacos en caso de presentar síntomas de hiperglucemia o una basal superior a 15 mmol/l (300 mg/dl).

• Sin embargo, pronto se hizo evidente que ninguna de las terapias orales era capaz de llegar al objetivo de la terapia intensificada, con lo que la separación glucémica entre los grupos de tratamiento y el control podía quedar comprometida. Por lo tanto, se utilizó una combinación de fármacos, mezclando insulina o metformina con las sulfonilureas cruzando los pacientes entre los diferentes grupos de tratamiento.

• Tampoco se consiguió el objetivo glucémico en los pacientes de control sólo con dieta (es decir mantener los niveles de glucemia por debajo de 270 mg/dl) de forma que el grupo no pudo mantenerse "puro" y los pacientes que sobrepasaron los niveles anteriores fueron tratados con los mismos fármacos que los de los demás grupos.

• Finalmente, el 80% de los pacientes de control tuvieron que ser tratados con uno o más fármacos antidiabéticos.

• Así, todos los efectos de los diferentes grupos de tratamientos fueron confusos debido a los cruzamientos, de forma que fue difícil discernir los efectos específicos de cada tratamiento.

¿QUÉ NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE Y QUÉ PRESIÓN ARTERIAL SUGIERE EL ESTUDIO UKPDS DEBEN SER ALCANZADOS EN LOS SUJETOS CON

DIABETES DE TIPO II?

• Los resultados del estudio UKPDS indican que debe utilizarse un tratamiento en la diabetes de tipo II que sea lo suficientemente agresivo como para mantener los niveles de glucosa tan próximos a la normalidad como sea posible.

• Los resultados del estudio sobre la presión arterial también indican que un tratamiento agresivo es beneficioso incluso en el caso de una hipertensión ligera o moderada. La continua reducción de la presión arterial hacia los valores normales resultó en un menor número de complicaciones. Por este motivo, la presión arterial debe ser mantenida en el rango 130/85 mm de Hg tal como se había recomendado anteriormente por varias asociaciones

¿CUALES SON LOS RIESGOS DE UN CONTROL AGRESIVO DE LA

GLUCOSA SANGUÍNEA O?

• Un pequeño número de pacientes tuvo episodios de hipoglucemia severa y un enfermo murió de hipoglucemia a lo largo de los 27.000 años-paciente de terapia intensiva.

• El estudio UGDP levantó una cierta duda sobre si el tratamiento con sulfonilureas podía aumentar los problemas cardiovasculares o el riesgo de muerte.

• El estudio UKPDS no mostró un incremento de episodios cardiovasculares en los pacientes tratados con terapia intensiva con sulfonilureas .

• Estudios anteriores habían sugerido que los niveles plasmáticos elevados de insulina podían estar asociados a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, el estudio UKPDS no mostró un aumento de episodios cardiovasculares.

¿QUÉ DIFERENCIAS FUERON OBSERVADAS ENTRE LOS DIVERSOS TIPOS DE TERAPIAS INTENSIVAS?

No fue posible determinar cuál de los distintos fármacos o de sus combinaciones ofrecía más ventajas

Los pacientes asignados aleatoriamente a las sulfonilureas se mantuvieron con este tratamiento un 80% del tiempo

Los pacientes asignados a la insulina se mantuvieron con su tratamiento un 75% del tiempo

No hubo un aumento en los episodios cardiovasculares ni en las muertes observadas en los grupos bajo insulina y sulfonilureas

No se puede culpar a la insulina de producir un aumento de los episodios arterioscleróticos ni que las sulfonilureas están asociadas a una cardiotoxicidad letal

Los médicos que han dudado sobre los efectos adversos de estos fármaco pueden estar seguros de su utilización, reduciendo las complicaciones producidas por los elevados niveles de glucosa

En el estudio principal no hubo diferencias significativas en lo que se refiere a complicaciones diabéticas o efectos cardiovasculares adversos entre la terapia insulínica y las sulfonilureas

¿CUAL FUE EL PAPEL Y LOS RESULTADOS OBTENIDOS CON

METFORMINA EN EL ESTUDIO UKPDS?

Los pacientes asignados a la terapia intensiva con metformina mostraron una reducción de los riesgos asociados a la diabetes, un menor número de muertes debidas a diabetes, un menor número de muertes por cualquier causa y un menor número de infartos de miocardio en pacientes obesos

537 pacientes obesos asignados a una terapia a base de sulfonilureas y que no consiguieron mantener los niveles plasmáticos de glucosa al nivel deseado fueron asignados de forma aleatoria a un tratamiento continuo con sulfonilureas solas o con metformina asociada.

ETAPAS DE LA DM2 EN RELACIÓN AL FUNCIONAMIENTO DE LAS CÉLULAS-BETA

100

75

50

25

0

-10 -6 -2 20 6 10

14

-12

Años de diagnóstico

IGT Post-prandialhiper-

glucemia

Diabetes tipo 2fase I

Diabetes tipo 2fase II

Diabetes tipo 2fase III

Funcióncélula-beta

(%)

UKPDS

UKPDS 24. Ann Intern Méd 1998; 128:165-175.

DM TIPO 2: HISTORIA NATURAL

• El UKPDS demostró que la mayoría de los pacientes con DM2 presenta un deterioro progresivo del control glucémico, en relación con el tiempo de evolución ...

• Y en su mayoría, los pacientes van a necesitar insulina, aisladamente o en combinación con ADO, para conseguir un control glucémico satisfactorio.

DM2 Y RESPUESTA TERAPÉUTICA

• La falla secundaria a los agentes orales constituye una consecuencia natural de la evolución de la DM2 ...

• Y es definitiva y permanente ...

UKPDS 35: GLUCEMIA Y COMPLICACIONES MACRO Y

MICROVASCULARES

• Existe una relación directa entre el riesgo de complicaciones diabéticas y los niveles de glucemia a lo largo del tiempo.

• No se observa un umbral de glucemia a partir del cual el riesgo de complicaciones aumente substancialmente.

IM Stratton, RR Holman et al BMJ 2000; 321: 405-12

DM TIPO 2 - INSULINOTERAPIA Y COMPLICACIONES

MICROVASCULARES

• El Estudio de Kumamoto demostró un retardo en el inicio y progreso de complicaciones microvasculares en pacientes diabéticos tipo 2 con insulinoterapia intensificada.

• El “Veterans Affairs Cooperative Study” (VACSDM) demostró un mejor control glucémico (HbA1c) en la DM2 con insulinoterapia intensificada.

UKPDS.- INSULINAS

• Diabetes es una enfermedad progresiva

• La función de las células-beta diminuye a lo largo del tiempo

• Se observó una disminución en los eventos macrovasculares, pero que no alcanzó significancia estadística

• Se observó una reducción efectiva de las complicaciones microvasculares

• 60% de los pacientes tratados con sulfonilurea necesitan de insulina luego de 6 años del inicio del estudio

TRATAMIENTO INTENSIVO DE LA DIABETES: REDUCE LA INCIDENCIA DE

COMPLICACIONES

A1c

Retinopatía

Nefropatía

NeuropatíaEnfermedad cardiovascular

DCCT

9 7.2%

63%

54%

60%

41%

Kumamoto

9 7%

69%

70%

Mejoría

-

UKPDS

8 7%

17-21%

24-33%

-

16%

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853

resumen diabtes m. epidem.- s.r.i.-ukpds

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