rotaciÓn de opioides rotaciÓn de opioides vicente j. de luis unidad de cuidados paliativos...

ROTACIÓN DE ROTACIÓN DE OPIOIDESOPIOIDES

Vicente J. de LuisUnidad de Cuidados Paliativos Fundación Instituto San José

(Madrid)

Rotación de opioidesRotación de opioides

• ¿¿QuéQué es la rotación de opioides? es la rotación de opioides?

• ¿¿CuándoCuándo cambiar de opioide? cambiar de opioide?

• ¿¿Por quéPor qué es eficaz la rotación? es eficaz la rotación?

• ¿¿CómoCómo se cambian los opioides? se cambian los opioides?

• ¿¿Cuál Cuál es el opioide “elegido” para el es el opioide “elegido” para el cambio?cambio?


¿Qué es?¿Qué es?

Rotación de opioides:Rotación de opioides:Definición Definición

Sustitución de un opioide previo por otro Sustitución de un opioide previo por otro con el objetivo de obtener una respuesta con el objetivo de obtener una respuesta analgésica más favorable o evitar la analgésica más favorable o evitar la toxicidad asociada a sobredosificación.toxicidad asociada a sobredosificación.

Se basa en la observación empírica de la Se basa en la observación empírica de la variabilidad individual en la respuesta variabilidad individual en la respuesta analgésica, en la aparición de toxicidad analgésica, en la aparición de toxicidad o en el desarrollo de tolerancia.o en el desarrollo de tolerancia.


¿Cuándo?¿Cuándo?

Motivos para cambiar de Motivos para cambiar de opioide (I)opioide (I)1.1. Fracaso analgésico (incluidos el Fracaso analgésico (incluidos el

dolor refractario y los síndromes de dolor refractario y los síndromes de dolor difícil).dolor difícil).

2.2. Efectos secundarios intolerables Efectos secundarios intolerables (toxicidad):(toxicidad):

– Síntomas digestivos: Síntomas digestivos: estreñimiento, vómitos.estreñimiento, vómitos.

– Somnolencia, sedación.Somnolencia, sedación.

– Neurotoxicidad (NIO)Neurotoxicidad (NIO)

Síndrome de neurotoxicidad Síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides (NIOinducida por opioides (NIO))

• Alteraciones cognitivasAlteraciones cognitivas

• Síndrome confusional agudo (delirium)Síndrome confusional agudo (delirium)

• AlucinacionesAlucinaciones

• HiperalgesiaHiperalgesia

• MiocloniasMioclonias

• ConvulsionesConvulsiones

Motivos para cambiar de opioide Motivos para cambiar de opioide (II)(II)

3.3. Rápido desarrollo de tolerancia.Rápido desarrollo de tolerancia.

4.4. Situaciones clínicas que dificultan la Situaciones clínicas que dificultan la administración por la vía habitualmente administración por la vía habitualmente empleada (oral, transdérmica o empleada (oral, transdérmica o parenteral). P.e. Mucositis, anasarca, parenteral). P.e. Mucositis, anasarca, vómitos...vómitos...

5.5. Cambios en la situación clínica que Cambios en la situación clínica que aconsejen un opioide con diferente aconsejen un opioide con diferente farmacocinética (p.e. Insuf. Renal)farmacocinética (p.e. Insuf. Renal)

6.6. PrecioPrecio

AntesAntes (o durante o después)(o durante o después) de cambiar de de cambiar de opioide:opioide:

• Revisar el tipo de dolor. Revisar el tipo de dolor.

• Uso de adyuvantes.Uso de adyuvantes.

• Corregir alteraciones bioquímicas y Corregir alteraciones bioquímicas y estado de hidratación del paciente.estado de hidratación del paciente.

• Cambio de la vía de administración.Cambio de la vía de administración.

• Combinación opioides.Combinación opioides.

optimizar la respuesta a los opioidesoptimizar la respuesta a los opioides

Dolor totalDolor total

Equipo interdisciplinarEquipo interdisciplinar


¿Por qué?¿Por qué?

Mecanismos responsables de Mecanismos responsables de la variabilidad individual (I)la variabilidad individual (I)

FARMACODINÁMICOSFARMACODINÁMICOS

• Unión a 1, 2 ó 3 receptores opioides (mu, kappa, delta)Unión a 1, 2 ó 3 receptores opioides (mu, kappa, delta)

• Polimorfismo receptores muPolimorfismo receptores mu

• Actividad glucoproteína P (transportador de membrana)Actividad glucoproteína P (transportador de membrana)

• Tolerancia cruzada incompletaTolerancia cruzada incompleta

• Fracción de ocupación de receptores (eficacia del Fracción de ocupación de receptores (eficacia del opioide)opioide)

• Actividad sobre receptores NMDAActividad sobre receptores NMDA

Ross JR, Riley J, Quigley C, Welsh KI. Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy of Opioid Switching in Cancer Patients. The Oncologist 2006; 11: 765-773.

Mecanismos responsables de Mecanismos responsables de la variabilidad individual (II)la variabilidad individual (II)

FARMACOCINÉTICOSFARMACOCINÉTICOS

• Biodisponibilidad variableBiodisponibilidad variable

• Diferente metabolización:Diferente metabolización:

– Fenómenos de primer paso hepáticoFenómenos de primer paso hepático

– Metabolitos activosMetabolitos activos

• Diferente eliminaciónDiferente eliminación

• Posibles interacciones farmacológicasPosibles interacciones farmacológicas

Epidemiología del cambio Epidemiología del cambio de opioidesde opioides

• Necesidad de rotación real: 12% (10-Necesidad de rotación real: 12% (10-20%)20%)

• Éxito de la rotación (mejoría del binomio Éxito de la rotación (mejoría del binomio analgesia-efectos secundarios): 70-80%analgesia-efectos secundarios): 70-80%

Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: A systematic and critical review.

Cancer treatment reviews 2006; 32: 303-315.


¿Cómo?¿Cómo?

¿Cómo se cambia de ¿Cómo se cambia de opioide?opioide?

Pereira J, Bruera E. Manual de Cuidados Paliativos de EdmontonPereira J, Bruera E. Manual de Cuidados Paliativos de Edmonton

1º Calcular la dosis diaria total del opioide (incluir las 1º Calcular la dosis diaria total del opioide (incluir las dosis extras).dosis extras).

2º Calcular la dosis equivalente del nuevo opioide 2º Calcular la dosis equivalente del nuevo opioide (tablas equianalgésicas (tablas equianalgésicas ¿fiables?¿fiables?).).

3º Disminuir por tolerancia cruzada incompleta un 3º Disminuir por tolerancia cruzada incompleta un 25-50 % la dosis 25-50 % la dosis (¿o más?)(¿o más?)..

4º Establecer la dosis de mantenimiento.4º Establecer la dosis de mantenimiento.

5º Prescribir la dosis de rescate (5-15% dosis diaria 5º Prescribir la dosis de rescate (5-15% dosis diaria total).total).

6º Valorar regularmente efectos secundarios y 6º Valorar regularmente efectos secundarios y eficacia analgésica.eficacia analgésica.

Cambio de opioide:Cambio de opioide:“Seguridad en situaciones “Seguridad en situaciones

especiales”especiales”

1.1. NIO o distrés psicológico intenso: NIO o distrés psicológico intenso: dosis al dosis al menos 50%.menos 50%.

2.2. Paciente anciano, patología cardiovascular, Paciente anciano, patología cardiovascular, hepática o renal, dosis de opioides previa hepática o renal, dosis de opioides previa alta, paciente no caucásico:alta, paciente no caucásico: dosis > 30%dosis > 30%

3.3. Paciente con dolor severo:Paciente con dolor severo: dosis < 20%dosis < 20%

Fine PG, Portenoy RK. Establishing “Best Practices” for Opioid rotation: Conclusions of an Expert Panel. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 418-425.

Rotación de opioides:Rotación de opioides:BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

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• Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: A systematic and critical review. Cancer treatment reviews 2006; 32: 303-315.

• Quigley C. Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD004847

Sustancial variabilidad en las Sustancial variabilidad en las equivalencias entre opioides en los equivalencias entre opioides en los

diferentes estudios.diferentes estudios.

1. Cambio de opioides:1. Cambio de opioides:morfina a fentanilo TTSmorfina a fentanilo TTS

• Dosis equianalgésicas = 50-60:25Dosis equianalgésicas = 50-60:25

• Cambio rápidoCambio rápido

• Mantener morfina al menos 12 horasMantener morfina al menos 12 horas

• Dosis rescate (por cada parche 25 Dosis rescate (por cada parche 25 µg/h):µg/h):– 5 a 10 mg Morfina rápida5 a 10 mg Morfina rápida

– 100 a 200 mcg CFTO100 a 200 mcg CFTO

2. Cambio de opioides:2. Cambio de opioides:fentanilo TTS a morfinafentanilo TTS a morfina

• Dosis equianalgésicas = 25:50Dosis equianalgésicas = 25:50


• Iniciar morfina 12 horas después de Iniciar morfina 12 horas después de retirar el parche de fentanilo retirar el parche de fentanilo (o no)(o no)

• Dosis rescate: Morfina rápida, 10 a Dosis rescate: Morfina rápida, 10 a 15 % dosis diaria de Morfina.15 % dosis diaria de Morfina.

3. Cambio de opioides:3. Cambio de opioides:morfina a metadona (I)morfina a metadona (I)• Dosis equianalgésicasDosis equianalgésicas

– RipamontiRipamonti• <90 mg morfina = 4:1<90 mg morfina = 4:1• 90-300 mg morfina = 8:190-300 mg morfina = 8:1• >300 mg morfina = 12:1>300 mg morfina = 12:1

– Mercadante:Mercadante:• 5:1 y titular5:1 y titular

– Nank:Nank:• 10:1 (máxima dosis de inicio metadona = 30 mg)10:1 (máxima dosis de inicio metadona = 30 mg)

• Cambio:Cambio:

– Bruera: 3 díasBruera: 3 días

– Ripamonti: 1 díaRipamonti: 1 día

– Nank: “stop and go”Nank: “stop and go”

3. Cambio de opioides:3. Cambio de opioides:morfina a metadona (II)morfina a metadona (II)• Dosis equianalgésicas = 1-14:1Dosis equianalgésicas = 1-14:1

– <90 mg morfina = 4:1<90 mg morfina = 4:1– 90-300 mg morfina = 8:190-300 mg morfina = 8:1– >300 mg morfina = 12:1>300 mg morfina = 12:1

• Cambio:Cambio:• Morfina < 100 mg: cambio rápido.Morfina < 100 mg: cambio rápido.• Morfina > 100 mg: cambio progresivo en 3 días, Morfina > 100 mg: cambio progresivo en 3 días,

variando 1/3 de cada opioide cada día variando 1/3 de cada opioide cada día (o cambio (o cambio rápido)rápido)..

• Dosis rescate:Dosis rescate:• Metadona: 10-15% dosis diariaMetadona: 10-15% dosis diaria• Morfina rápida: dosis previa a la rotación.Morfina rápida: dosis previa a la rotación.• CFTO: titular, comenzando con 200 mcg.CFTO: titular, comenzando con 200 mcg.

3. Cambio de opioides:3. Cambio de opioides:morfina a metadona (III)morfina a metadona (III)Factores predictores del ratio de dosisFactores predictores del ratio de dosis

(Benítez del Rosario et al. J Pain Symptom Manage, 2009; 36 (6): 1061-8)(Benítez del Rosario et al. J Pain Symptom Manage, 2009; 36 (6): 1061-8)

MMEDRMMEDR(morfina a (morfina a metadona dosis metadona dosis ratio)ratio)

Causa de Causa de rotación: Dolorrotación: Dolor

Causa de Causa de rotación: rotación: Efectos Efectos secundar.secundar.

Dosis Dosis morfina morfina >300 mg >300 mg /día/día

4,9:14,9:1 9,1:19,1:1

Dosis Dosis morfina morfina <300 mg <300 mg /día/día

3:13:1 5,6:15,6:1

4. Cambio de opioides:4. Cambio de opioides:metadona a morfinametadona a morfina• Dosis equianalgésicasDosis equianalgésicas

– ¿Dosis variable 1:1-14? ¿Dosis fija 1:5? ¿Dosis fija ¿Dosis variable 1:1-14? ¿Dosis fija 1:5? ¿Dosis fija 1:10?1:10?

– Walker et al. J Palliat Med 2008:Walker et al. J Palliat Med 2008:

• Metadona VO a morfina VO = 1:4,7 (2,6+/-0,3 Metadona VO a morfina VO = 1:4,7 (2,6+/-0,3 días) días)

• Metadona IV a morfina VO = 1:13,5 (2,5+/-0,2 Metadona IV a morfina VO = 1:13,5 (2,5+/-0,2 días)días)

• Cambio rápido:Cambio rápido:

– Suspender metadona.Suspender metadona.

– Iniciar morfina a dosis 1:5 y titular.Iniciar morfina a dosis 1:5 y titular.

• Dosis rescate: Morfina rápida, 10-15 % dosis diaria.Dosis rescate: Morfina rápida, 10-15 % dosis diaria.

5. Cambio de opioides:5. Cambio de opioides:fentanilo a metadonafentanilo a metadona• Dosis equianalgésicas finales Dosis equianalgésicas finales (gran variabilidad (gran variabilidad

interindividual)interindividual)

– Benítez (tras doble cambio fentanilo-morfina = Benítez (tras doble cambio fentanilo-morfina = 1:100; morfina-metadona = 5-10:1) = 1:171:100; morfina-metadona = 5-10:1) = 1:17

– Santiago-Palma = 1:20Santiago-Palma = 1:20

– Mercadante = 1:17 Mercadante = 1:17

• Cambio:Cambio:– Benítez: cambio rápido (12 horas de lavado)Benítez: cambio rápido (12 horas de lavado)

– Santiago-Palma: 8 a 24 horas de retirado el Santiago-Palma: 8 a 24 horas de retirado el parcheparche

– Mercadante: cambio simultáneoMercadante: cambio simultáneo

6. Cambio de opioides:6. Cambio de opioides:metadona a fentanilometadona a fentanilo

• Dosis equianalgésicas finalesDosis equianalgésicas finales– Santiago-Palma = 20:1Santiago-Palma = 20:1

– Mercadante = 13:1; 20:1Mercadante = 13:1; 20:1


• Dosis rescate: 100 a 200 mcg CFTO Dosis rescate: 100 a 200 mcg CFTO (por cada parche de 25 µg/h)(por cada parche de 25 µg/h)

7. Cambio entre otros opioides 7. Cambio entre otros opioides (I):(I):

• Buprenorfina:Buprenorfina:– Fentanilo TTS 25 mcg/h = Buprenorfina Fentanilo TTS 25 mcg/h = Buprenorfina

TTS 35 mcg/h = Morfina VO 60 mg /24 h.TTS 35 mcg/h = Morfina VO 60 mg /24 h.

• OxicodonaOxicodona– Oxicodona V.O – morfina V.O. = 1:2 Oxicodona V.O – morfina V.O. = 1:2

– Oxicodona V.O – morfina S.C. = Oxicodona V.O – morfina S.C. = ~~1:11:1

• HidromorfonaHidromorfona– Hidromorfona V.O – morfina V.O. = 1:5Hidromorfona V.O – morfina V.O. = 1:5


¿Cuál?¿Cuál?

Equivalencia analgésica de opioides Equivalencia analgésica de opioides V.O.V.O.

FÁRMACOFÁRMACO Ratio morfina VO – Ratio morfina VO – opioideopioide

Dosis V.O.Dosis V.O.

MorfinaMorfina 1:11:1 10 mg10 mg

MetadonaMetadona 1:1 a 10:11:1 a 10:1 1 a 10 mg1 a 10 mg

OxicodonaOxicodona 2:12:1 5 mg5 mg

HidromorfonaHidromorfona 5:15:1 2 mg2 mg

FentaniloFentanilo 100:1100:1 **

BuprenorfinaBuprenorfina 70:170:1 ****

CodeínaCodeína 1:101:10 100 mg100 mg

TramadolTramadol 1:101:10 100 mg100 mg* Equivalencia Morfina oral (mg/día): Fentanilo TTS (μg/h) = 60:25(Por ejemplo, 60 mg de morfina oral corresponderían a un parche de 25 μg/h)

** Equivalencia Morfina oral (mg/día): Buprenorfina TTS (μg/h) = 60:35(Por ejemplo, 60 mg de morfina oral corresponderían a un parche de 35 μg/h)

Equivalencia de opioides entre V.O. y Equivalencia de opioides entre V.O. y parenteralparenteralFÁRMACOFÁRMACO Ratio VO – SCRatio VO – SC Ratio VO – IVRatio VO – IV

MorfinaMorfina 2:1 2:1 3:13:1

MetadonaMetadona 1,5:11,5:1 2:12:1

OxicodonaOxicodona ¿2:1?¿2:1? ¿2:1? ¿2:1?

HidromorfonaHidromorfona 2:1 a 5:1 **2:1 a 5:1 ** 2:1 a 5:1 **2:1 a 5:1 **

FentaniloFentanilo ++ ++

BuprenorfinaBuprenorfina ** **

CodeínaCodeína 2:1 **2:1 ** 2:1 **2:1 **

TramadolTramadol 1:11:1 ~ 1:1~ 1:1

+ Galénica oral no disponible* Inyectable no disponible** Inyectable no disponible en España

Cambio entre opioides: Cambio entre opioides: propuesta generalpropuesta general

Si tienes dudas, realiza Si tienes dudas, realiza doble doble equivalenciaequivalencia::

1º Del opioide inicial a morfina oral1º Del opioide inicial a morfina oral

2º De morfina oral al opioide final2º De morfina oral al opioide final

En general, es más prudente emplear dosis En general, es más prudente emplear dosis de mantenimiento más conservadoras de mantenimiento más conservadoras con dosis de rescate más liberales.con dosis de rescate más liberales.

ConclusionesConclusiones• Lo primero, optimizar el tto. analgésico.Lo primero, optimizar el tto. analgésico.

• Rotación Rotación ≠ cálculo matemático≠ cálculo matemático

• Prudencia (dosis finales siempre a la baja)Prudencia (dosis finales siempre a la baja)

• Es imprescindible la valoración individual Es imprescindible la valoración individual del paciente (COMO SIEMPRE):del paciente (COMO SIEMPRE):– Situación clínicaSituación clínica

– Comorbilidad e interaccionesComorbilidad e interacciones

– Intensidad del dolor y de los efectos adversosIntensidad del dolor y de los efectos adversos

– Considerar aspectos psico-socio-espiritualesConsiderar aspectos psico-socio-espirituales

– Preferencias del enfermoPreferencias del enfermo

– ......

BIBLIOGRAFÍA (I)BIBLIOGRAFÍA (I)

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Cambio de opioides:Cambio de opioides:Caso clínico 1Caso clínico 1

Paciente de 60 años con cáncer de Paciente de 60 años con cáncer de páncreas y dolor somático visceral páncreas y dolor somático visceral en tto. con MST Continus 150 mg / en tto. con MST Continus 150 mg / 12 h. Toma Sevredol para el dolor 12 h. Toma Sevredol para el dolor irruptivo a dosis de 30 mg. En los irruptivo a dosis de 30 mg. En los últimos días ha requerido dos dosis últimos días ha requerido dos dosis extras y ha comenzado con vómitos extras y ha comenzado con vómitos en probable relación a obstrucción en probable relación a obstrucción intestinal.intestinal.


El mismo paciente de 60 años con El mismo paciente de 60 años con cáncer de páncreas y dolor somático cáncer de páncreas y dolor somático visceral controlado con Durogesic visceral controlado con Durogesic 225mcg/h cada 72 horas. De forma 225mcg/h cada 72 horas. De forma previa al alta nos solicita por motivos previa al alta nos solicita por motivos económicos* volver de nuevo al económicos* volver de nuevo al tratamiento con morfina oral.tratamiento con morfina oral.

* ESTE PROBLEMA YA NO EXISTE DESDE 2004.* ESTE PROBLEMA YA NO EXISTE DESDE 2004.


Paciente de 46 años diagnosticado de sarcoma Paciente de 46 años diagnosticado de sarcoma abdominal irresecable y sin respuesta a múltiples abdominal irresecable y sin respuesta a múltiples líneas de quimioterapia, de 2 años de evolución. líneas de quimioterapia, de 2 años de evolución. Desde el diagnóstico inició tratamiento con morfina Desde el diagnóstico inició tratamiento con morfina oral, en dosis crecientes por progresión de la oral, en dosis crecientes por progresión de la enfermedad llegando en la actualidad a una dosis enfermedad llegando en la actualidad a una dosis de Morfina de liberación retardada de 400 mg al día. de Morfina de liberación retardada de 400 mg al día. En las últimas semanas ha comenzado con dolor de En las últimas semanas ha comenzado con dolor de características neuropáticas en cadera derecha, que características neuropáticas en cadera derecha, que no responde a dosis extra de 40 mg de morfina no responde a dosis extra de 40 mg de morfina rápida (4 al día de media). Se han asociado AINE, rápida (4 al día de media). Se han asociado AINE, dexametasona y gabapentina sin adecuado control dexametasona y gabapentina sin adecuado control del dolor. En los tres últimos días el paciente ha del dolor. En los tres últimos días el paciente ha comenzado con mioclonias, desorientación y comenzado con mioclonias, desorientación y comportamiento inadecuado. Tiene alucinaciones comportamiento inadecuado. Tiene alucinaciones visuales, de predominio nocturno. visuales, de predominio nocturno.


Turista italiano de 69Turista italiano de 69 años diagnosticado años diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmón de carcinoma epidermoide de pulmón estadío III-A inoperable, con dolor somático estadío III-A inoperable, con dolor somático visceral torácico bien controlado con visceral torácico bien controlado con solución oral de metadona 1 mg/ml a dosis solución oral de metadona 1 mg/ml a dosis de 5 ml cada 8 horas. Acude de de 5 ml cada 8 horas. Acude de vacaciones invernales a España; en el vacaciones invernales a España; en el aeropuerto le roban la bolsa donde llevaba aeropuerto le roban la bolsa donde llevaba la medicación analgésica. En el centro la medicación analgésica. En el centro sanitario local no disponen de sanitario local no disponen de formulaciones de metadona.formulaciones de metadona.


Autora: María del Mar Muñoz SánchezAutora: María del Mar Muñoz Sánchez

Paciente varón de 62Paciente varón de 62 años diagnosticado de años diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón con metástasis óseas, adenocarcinoma de pulmón con metástasis óseas, bien controlado en domicilio, que acude a Urgencias bien controlado en domicilio, que acude a Urgencias por cuadro de afasia y hemiplejia derecha. Se por cuadro de afasia y hemiplejia derecha. Se diagnostica ACV isquémico e ingresa en planta de diagnostica ACV isquémico e ingresa en planta de Neurología. Previamente al ingreso el dolor óseo Neurología. Previamente al ingreso el dolor óseo estaba controlado con fentanilo TTS 250 estaba controlado con fentanilo TTS 250 µg/h cada µg/h cada 48 horas (metabolizador rápido). La farmacéutica 48 horas (metabolizador rápido). La farmacéutica del hospital afirma que los parches de fentanilo sólo del hospital afirma que los parches de fentanilo sólo se pueden administrar cada 72 horas y se niega a se pueden administrar cada 72 horas y se niega a proporcionarlos antes; además, disminuye la dosis a proporcionarlos antes; además, disminuye la dosis a 150 µg/h cada 72 horas . El paciente tiene dolor 150 µg/h cada 72 horas . El paciente tiene dolor moderado-intenso al tercer día de colocado el moderado-intenso al tercer día de colocado el parche.parche.


Félix es un paciente varón de 72Félix es un paciente varón de 72 años diagnosticado años diagnosticado de adenocarcinoma gástrico con recidiva de adenocarcinoma gástrico con recidiva peripancreática. El paciente refiere creciente dolor peripancreática. El paciente refiere creciente dolor abdominal y en región dorsal (CV dorsal y fosas abdominal y en región dorsal (CV dorsal y fosas renales) hasta alcanzar unrenales) hasta alcanzar un VAS 9-10, por lo que se VAS 9-10, por lo que se sustituye el paracetamol 1 g c/6 h que tomaba el sustituye el paracetamol 1 g c/6 h que tomaba el paciente por morfina de liberación controlada a dosis paciente por morfina de liberación controlada a dosis de 60 mg c/12 h.de 60 mg c/12 h.

Valorado 48 horas después por la UCP el enfermo no Valorado 48 horas después por la UCP el enfermo no presenta dolor alguno. Está consciente pero presenta dolor alguno. Está consciente pero somnoliento; desorientado en tiempo y espacio; somnoliento; desorientado en tiempo y espacio; Pfeiffer 7 errores; xerostomía; no focalidad Pfeiffer 7 errores; xerostomía; no focalidad neurológica; mioclonias. AC neurológica; mioclonias. AC ΦΦ; AP crepitantes basales ; AP crepitantes basales bilaterales, con roncus y sibilancias en hemitórax bilaterales, con roncus y sibilancias en hemitórax dcho; no signos de insuficiencia respiratoria.dcho; no signos de insuficiencia respiratoria.


Heliodoro es un paciente varón de 75Heliodoro es un paciente varón de 75 años años diagnosticado de neoplasia faringoesofágica diagnosticado de neoplasia faringoesofágica obstructiva, en el que no se pudo realizar gastrectomía obstructiva, en el que no se pudo realizar gastrectomía pero sí la colocación de SNG de bajo calibre. Para el pero sí la colocación de SNG de bajo calibre. Para el control analgésico se inicia tto. con parches de control analgésico se inicia tto. con parches de fentanilo TTS 25 fentanilo TTS 25 µg/h cada 72 horas.µg/h cada 72 horas. Presenta dolor Presenta dolor laterocervical bilateral y secundario a fístula entre laterocervical bilateral y secundario a fístula entre cavidad oral y región submandibular, referido como cavidad oral y región submandibular, referido como pinchazos o latigazos. Se va incrementando la dosis de pinchazos o latigazos. Se va incrementando la dosis de fentanilo hasta alcanzar los 250 fentanilo hasta alcanzar los 250 µg/h cada 72 horas, µg/h cada 72 horas, sin lograr un buen control del dolor.sin lograr un buen control del dolor.

Cambio de opioides:Cambio de opioides:Caso clínico 8 (1/2)Caso clínico 8 (1/2)

José es un paciente de 55 años que acude al Hospital de Día el José es un paciente de 55 años que acude al Hospital de Día el jueves jueves 22 de noviembre22 de noviembre por claudicación familiar y mal control del por claudicación familiar y mal control del dolor; su diagnóstico principal es de adenocarcinoma de colon dolor; su diagnóstico principal es de adenocarcinoma de colon estadio IV (MTS suprarrenal y ligamento gastrocólico), tratado estadio IV (MTS suprarrenal y ligamento gastrocólico), tratado con cirugía (hemicolectomía izda) + QT (2líneas); no subsidiario con cirugía (hemicolectomía izda) + QT (2líneas); no subsidiario de más tto. activo.de más tto. activo.

El paciente refiere mucha ansiedad. Pasa todo el día en la cama. El paciente refiere mucha ansiedad. Pasa todo el día en la cama. Precisa ayuda para comer. Desde hace 4 días no ingiere alimentos Precisa ayuda para comer. Desde hace 4 días no ingiere alimentos sólidos. Refiere dolor en epigastrio, a pesar de tto. con opioides. sólidos. Refiere dolor en epigastrio, a pesar de tto. con opioides. Refieren episodios de desorientación.Refieren episodios de desorientación.

Tto. previo con: Tradonal Retard 100 mg / 12 h; Sevredol 10: 0-0-1; Tto. previo con: Tradonal Retard 100 mg / 12 h; Sevredol 10: 0-0-1; Omeprazol 20: 1-0-0; Idalprem 5: ½- ½- ½ Omeprazol 20: 1-0-0; Idalprem 5: ½- ½- ½

Cambio de opioides:Cambio de opioides:Caso clínico 8 (2/2)Caso clínico 8 (2/2)

Se administran 10 mg de morfina SC con buen control del dolor. Se Se administran 10 mg de morfina SC con buen control del dolor. Se traslada a la UCP por la tarde con el siguiente tto: Cloruro traslada a la UCP por la tarde con el siguiente tto: Cloruro mórfico: 1 amp SC cada 4 h.; Midazolam 7,5 cada 4 h; Omeprazol mórfico: 1 amp SC cada 4 h.; Midazolam 7,5 cada 4 h; Omeprazol 1 cáps. al día.1 cáps. al día.

Tras realizar la valoración completa por parte de enfermería y del Tras realizar la valoración completa por parte de enfermería y del médico de guardia (sin alteraciones clínicas ni semiológicas médico de guardia (sin alteraciones clínicas ni semiológicas destacables), éste pauta el mismo tto. al alta de su hospital de destacables), éste pauta el mismo tto. al alta de su hospital de procedencia, con dosis de rescate si precisara.procedencia, con dosis de rescate si precisara.

A la mañana siguiente el enfermo presenta mal estado general. A la A la mañana siguiente el enfermo presenta mal estado general. A la exploración impresiona de gravedad; ; sat. O2 < 70%; TA 80/40; exploración impresiona de gravedad; ; sat. O2 < 70%; TA 80/40; 96 lpm. Se objetiva bajo nivel de conciencia con respuesta pobre 96 lpm. Se objetiva bajo nivel de conciencia con respuesta pobre a estímulos dolorosos, respiración superficial con bradipnea y a estímulos dolorosos, respiración superficial con bradipnea y pausas de apnea, sudoración, miosis arreactiva; mala perfusión pausas de apnea, sudoración, miosis arreactiva; mala perfusión periférica con frialdad y cianosis distal. AC: rítmica. AP: mínimo periférica con frialdad y cianosis distal. AC: rítmica. AP: mínimo ruido de secreciones en vías altas.ruido de secreciones en vías altas.

rotaciÓn de opioides rotaciÓn de opioides vicente j. de luis unidad de cuidados paliativos...

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