7/25/2019 RP_5059

1/1

Mod. RP 5059/2015 - DGSS (Pgina 1 de 1) verso www.seg-social.pt

REQUERIMENTO

MAJORAO DO MONTANTE DO SUBSDIO DE DESEMPREGO OUDO SUBSDIO POR CESSAO DE ATIVIDADE

Os dados constantes deste documento sero objeto de registo informtico na base de dados da Segurana Social. Poder consultar

pessoalmente a informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo.

As falsas declaraes so punidas nos termos da lei.

O requerimento deve ser apresentado, preferencialmente, atravs da Segurana Social Direta em www.seg-social.pt . Pode, ainda, ser

entregue em qualquer Servio de Atendimento da Segurana Social ou enviado pelo correio.

LOCAL DE ENTREGA4

Comprometo-me a comunicar qualquer alterao que venha a ocorrer relativamente composio do agregado familiar.

As declaraes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.

ano ms dia

Assinatura do cnjuge conforme documento de identificao civil vlido(2)

Assinatura do requerente conforme documento de identificao civil vlido (2)

CERTIFICAO3

(2)Dispensa assinatura no caso do requerimento ser apresentado atravs da Segurana Social Direta.

ELEMENTOS RELATIVOS AO(S) FILHO(S) OU EQUIPARADO(S) A CARGO (1)2

Nome completoN. de Identificao

de Seg. Social

N. de

ordem

1

Data de nascimentoano ms dia

Recebe penso de

alimentos?

Sim No

2

3

45

6

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

7

8

9

10

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

(1)Entende-se por filho a cargo o que vive na dependncia econmica do(s) requerente(s).

ELEMENTOS RELATIVOS AO(S) REQUERENTE(S)1

Na situao de casado ou em unio de facto, indique:

Data de nascimento N. de Identificao de Segurana Social

Nome completo

ano ms dia

Data de nascimento N. de Identificao de Segurana Social

Nome do cnjuge

ano ms dia

Caso se trate de unio de facto, vive nesta situao h mais de 2 anos? Sim No