rsvirus

RSvirus

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• RSウイルスとは• RSウイルスの症状• RSウイルスの治療法• RSウイルスの後遺症•パリビツマブ• RSウイルスの今後の展望

RSvirus=Respiratory Syncytial virus呼吸器の合胞体の

“Syncytial” in homo sapiens

パラミクソウイルス科

パラミクソウイルス亜科

RSウイルスメタニューモウイルス

ニューモウイルス亜科

モルビリウイルス亜科

麻疹ウイルス

パラインフルエンザウイルスムンプスウイルス

パラミクソウイルス科の特徴

エンベロープ

例えば、骨髄移植後の患者にRSウイルスがうつったら

致死率 70-100%

ウイルスの潜伏期間は平均4-6日（2-8日）

subtype A subtype B

重症化しやすい

RSウイルスには2つのサブタイプがある

小児におけるRSウイルス感染症

・1歳未満の下気道感染症の最多原因・2歳までにほぼ全員が罹患・再感染を繰り返す

RSウイルス感染症による死亡

・1歳未満の死亡原因の6.7%・1歳未満の感染症による死亡原因の第2位

下気道炎のリスクファクター

生後6ヶ月未満慢性肺疾患　慢性心疾患35週未満の早産ダウン症候群　免疫不全症

受動喫煙気管支喘息2500m以上の高地に住んでいる

2500m

Nuestra Señora de La Paz中心街の標高 3650m

大人のRSウイルス感染症死亡率

月

超過死亡

冬の超過死亡の1/5にRSウイルスが関与している

大人のRSウイルス感染症

ICUでの死亡率インフルエンザA 8% RSウイルス 7%

RSウイルスの免疫学

①1シーズンに何度もかかることがあるが

2度目以降は症状が軽くなる②

母からもらったRSウイルスへの抗体量が多いとRSウイルス感染は軽症化する

③成人でRSウイルスへの抗体が少ないと

RS感染症は重症化する

RSウイルスへの抗体は発症を防ぐ力はないが

重症化を防ぐ効果はあるらしい

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RSウイルスの症状

無呼吸

機序不明：喉頭化学受容体の感受性を変化させ発作を誘発すると言われている

入院したRSウイルス感染症の最大20%程度に起こる

新生児無呼吸を起こした人に起こしやすい

RSウイルスの症状

下気道炎

・肺炎・細気管支炎・気管支痙攣・急性呼吸不全

上気道炎

・鼻炎・副鼻腔炎・中耳炎

細気管支炎

1～3日 4～7日 21日13日

Most children who do notrequire hospitalization recover by 28 days.

細気管支炎の経過治癒率治癒率

肺炎

Syndrome of Inappropriate Anti-Diuretic Hormone

低ナトリウム血症

不適切な輸液が拍車をかけることがある

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RSウイルス感染症の治療法

この薬はRSウイルスに効く可能性を秘めています。

ですが、実際は効果がないことが確認されています。


効果が実証された薬剤はない


ベネトリンなど吸入気管支拡張薬

一瞬だけよくなるが結局元に戻る

副作用だけが残る


ステロイド点滴

理論的にはよくなりそうだが

様々な解析で効果は否定されている

ステロイド吸入

効果が示された報告はない

じゃあ気管支拡張薬吸入とステロイド投与を合わせてみよう

修正多変量解析で効果は否定

3%高張食塩水の吸入が効く！

3ヶ月後に否定される

2015英国ガイドライン（NICE）

高張食塩水吸入はやめなさい

2014米国ガイドライン（AAP）

高張食塩水吸入をやってみてもよい

その他、高級薬剤シリーズ

リバビリン吸入ロイコトリエン受容体拮抗薬抗RSウイルス免疫グロブリンパリビツマブ（シナジス）

効果は立証されず

リバビリンと免疫グロブリンもしくは

リバビリンと免疫グロブリンとステロイド

全部組み合わせたらもしかしたら・・・

それでは効果のある治療とは

体内環境サポート

呼吸循環

循環・体温上昇・多呼吸・哺乳低下

SIADHにも注意

呼吸

吸引前に1-2滴、生食を鼻に垂らす。生食はお湯1カップに小さじ1/4の塩を加えて作る。

呼吸酸素飽和度はいくつを保つかSpO2<90%で酸素投与を開始し、SpO2 90-92%をキープ（AAP）

断続的な低酸素（90-94%）は長期の認知異常、行動異常につながる可能性

→ 94%はリーズナブル？

SpO2<90%では経皮的酸素飽和度はアテにならない（SpO2のほうが高い数値となる）

呼吸Nasal high-flow and CPAP

・呼吸努力を低下・ガス交換を改善

→　挿管回避

いつ開始するか？

酸素投与下ではSpO2は指標にならない

・陥没呼吸の増悪・呼吸音低下・不活発・刺激への反応低下

・pCO2上昇

肺理学療法

効果はなく、ただ児を苛立たせるだけ

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RSウイルスの後遺症RSウイルスは感染後に喘息を発症する？

3歳未満のRSウイルスによる入院は5歳までの喘息発症に関与。年齢が上昇するにつれて関与は薄れていく。

Association between respiratory syncytial virus hospitalizations in infants and respiratory sequelae: systematic review and meta-analysis. Régnier SA, Huels J. Pediatr Infect Dis J. 2013;32(8):820.

RSウイルスの下気道感染は6歳までの喘鳴を増加させるが、徐々に関与は低下し、13歳には有意な関与はみられなくなる。これは、アレルギー素因に左右されない。

Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, Holberg CJ, Halonen M, Taussig LM, Wright AL, Martinez FD. Lancet. 1999;354(9178):541.

Respiratory syncytial virus and recurrent wheeze in healthy preterm infants. Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, Winkler-Seinstra PL, Meijer A, Kimpen JL, Bont L, Dutch RSV Neonatal Network. N Engl J Med. 2013 May;368(19):1791-9.

RSウイルスによる反復性喘鳴はパリビツマブ投与により予防できる。?

・すごい苦しそうなのにやたら元気・食欲旺盛、笑顔満点・陥没呼吸があるが、SpO2は案外大丈夫・気管支拡張薬に反応がない・ひたすら治らない・オノンやシングレア、ステロイド吸入を　試してみても全然予防できない・治るかどうか経過観察しているうちに　自分が異動になる

私見によるRSウイルス反応性気管支炎の特徴

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パリビツマブ（シナジス）

　RSウイルス感染流行初期において

・在胎期間28週以下の早産で，12ヵ月齢以下の新生児および乳児・在胎期間29週～35週の早産で，6ヵ月齢以下の新生児および乳児・過去6ヵ月以内に気管支肺異形成症（BPD）の治療を受けた　24ヵ月齢以下の新生児，乳児および幼児・24ヵ月齢以下の血行動態に異常のある先天性心疾患の新生児，　乳児および幼児・24ヵ月齢以下の免疫不全を伴う新生児，乳児および幼児・24ヵ月齢以下のダウン症候群の新生児，乳児および幼児

過敏性反応　6/13025 (0.05%)

Herd Immunity

2歳未満のRSウイルスによる入院を10年間で17%減少

なぜ心疾患でRSウイルス感染症は悪くなる？

29w 32w

AAP最近の流れ

利益ほとんどなし利益あり

AAP 2014 guidance → 29週以上はダメ

1回RSウイルス感染症で入院したらもうダメ

Gray zone

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RSウイルス今後の展望

成人、老人、母体、1歳以上の小児で抗体上昇を確認したものの

臨床効果なし

ワクチン

新たなワクチン候補はシナジスの100倍のポテンシャル？！

こどもに利益を、大人に舌外傷をもたらす、

新たなモノクローナル製剤が登場

経口薬にも新たな可能性

冬もお気楽小児科生活の時代が来るかも？

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