BAB IPENDAHULUAN

Sistem drainase lakrimal terdiri dari kanalikuli lakrimal superior dan inferior, kanalikuli lakrimal komunis, sakus lakrimal dan duktus nasolakrimalis. Dari asalnya di puncta, kanalikuli berjalan medial dan sejajar dengan margin palpebra menuju angulus internal mata di mana mereka bergabung ke dalam sebuah kanalikuli lakrimal komunis yang membuka ke sakus lakrimal. Semakin ke medial, akan semakin lebih dalam, dan berada di posterior ligamen palpebra medial ketika memasuki sakus lakrimal (Shreedar, 2011).Ruptur kanalikuli adalah kerusakan (gangguan) di sistem saluran lakrimal. Lesi pada sistem drainase lakrimal terjadi sampai dengan 16% dari semua cedera palpebra. Laserasi kanalikuli merupakan penyebab paling sering dari cedera pada sistem lakrimal. Ruptur kanalikuli inferior terlibat sekitar 50-75% kasus. Bagian horizontal inferior adalah situs yang paling sering terlibat. Pada tahun 2002 di USA, ada sekitar 1,97 juta kunjungan ke bagian gawat darurat untuk luka pada wajah dan presentasi untuk ruptur kanalikuli sangat rendah. Sebuah studi selama 2 tahun pada pasien dengan luka palpebra di Munich, Jerman, menemukan bahwa 16% dari laserasi palpebra melibatkan sistem kanalikuli (Shreedar, 2011). Sebuah studi yang sama di India periode 1 Juli 2002-30 Juni 2005 di Pusat Pelayanan Mata Tersier menunjukkan bahwa ruptur kanalikuli terlibat dalam 36% dari seluruh laserasi palpebra (Naik, 2008). Sebuah survei tahun 2006 dokter mata dari Inggris menunjukkan bahwa manajemen luka kanalikuli bervariasi di Inggris. Delapan puluh tiga persen dari 92 ahli bedah Inggris memperbaiki kurang dari 5-10 laserasi kanalikuli per tahun (Shreedar, 2011).Ruptur kanalikuli adalah cedera yang paling umum dari sistem drainase lakrimal karena posisinya yang terekspos di superior dan inferior palpebra. Ruptur kanalikuli umumnya berhubungan dengan trauma pada palpebra. Karena jaringan fibrosa padat dari tarsus jauh lebih kuat daripada bagian medial kanalikuli palpebra, setiap traksi sepanjang margin palpebra dapat menyebabkan avulsi palpebra medial dengan melibatkan kanalikuli. Avulsi palpebra dengan keterlibatan kanalikuli, kanalikuli superior saja atau inferior saja atau keduanya secara bersamaan (Shreedar, 2011). Robekan kanalikuli dapat terjadi di bagian lateral (8mm dari punctum) atau medial (lebih dari 8mm dari punctum) (Wilson, 2008). Pada kasus laserasi palpebra yang disertai ruptur kanalikuli pada anak-anak sering disebabkan oleh gigitan anjing (Wilson, 2008). Untuk meminimalkan risiko jaringan parut dan epithelalisation dari luka, yang pada suatu saat dapat menyebabkan robekan yang luas, ruptur kanalikuli harus diperbaiki dalam waktu dua hari dari cedera (Shreedar, 2011).

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Sistem Lakrimal2.1.1 Kelenjar LakrimalKelenjar lakrimal terletak agak dangkal dalam orbital yang merupakan bagian dari tulang frontal. Kelenjar dipisahkan dari orbit oleh jaringan fibroadiposa dan dibagi menjadi 2 bagian oleh ekspansi aponeurosis levator lateral. Ketika palpebra superior dibalikkan, yang lebih kecil, bagian palpebra dapat dilihat pada forniks konjungtiva superolateral. isthmus dari jaringan kelenjar kadang-kadang ada di antara lobus palpebra dan kelenjar orbital utama (AAO, 2011).Jumlah yang bervariasi dari duktus ekskretoris, pembuluh darah, limfatik, dan saraf dari kelenjar orbital utama ke kelenjar lakrimal palpebral. Duktus lakrimal terus menuju bawah, dan sekitar 12 duktus menuju ke dalam forniks konjungtiva yang berada sekitar 5 mm di atas margin dari tarsus atas. Karena duktus ekskretoris lakrimal melewati bagian kelenjar palpebra , biopsi kelenjar lakrimal biasanya dilakukan pada bagian utama untuk menghindari tekenanya bagian duktus (AAO, 2011).Kelenjar lakrimal adalah kelenjar eksokrin yang menghasilkan sekret serous. Setiap kelenjar mengandung 2 jenis sel, yaitu (AAO, 2011):l. Sel-sel asinar, yang melapisi lumen kelenjar2. Sel mioepitel yang mengelilingi parenkim dan dilindungi oleh membran basalArteri lakrimal, cabang dari arteri ophthalmic, mensuplai kelenjar. Kelenjar lakrimal menerima secretomotor kolinergik, vasoaktif intestinal polipeptida(VIP)-ergic dan serabut saraf simpatis sabagai tambahan persarafan sensorik melalui saraf lakrimal (CN V1) 'siklik adenosin monofosfat adalah second messenger untuk VIP dan ~ stimulasi adrenergik kelenjar; stimulasi kolinergik bertindak melalui inositol 1,4,5-triphosphate-protein kinase C teraktivasi. Kelenjar ini juga berisi reseptor alpha 1-adrenergik. Sangat kompleks, neuroanatomy kelenjar mengatur baik refleks dan psikogenik (AAO, 2011).2.1.2 Kelenjar tambahanKelenjar tambahan lakrimal dari Krallse dan Wolfring terletak di perbatasan palpebra proksimal atau dalam forniks dan identik secara sitologi dengan kelenjar lakrimal utama, menerima persarafan yang mirip. Mereka menyumbang sekitar 10% dari total massa sistem sekretorik lakrimal. Sistem drainase lakrimal termasuk punctum superior dan inferior, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, dan duktus nasolakrimalis. Papillae lakrimal terletak di perbatasan nasal dari palpebra di persimpangannya dengan kantus. Punctum lakrimal berada posterior ke dalam tear lake di kantus. masing-masing punctum lakrimal berdiameter sekitar 0,3 mm. punctum inferior berada 6.5mm dari kantus medial; sedangkan punctum superior berada 6 mm dari kantus. Lubang ini mengarah pada kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, dan akhirnya duktus nasolakrimalis ke hidung. Pada 90% dari orang, kanalikuli bergabung untuk membentuk kanalikuli komunis. Pada sekitar 30% dari neonatus fullterm, outlet dari duktus nasolakrimalis tertutup dan mungkin tetap demikian sampai usia 6 bulan. Kadang-kadang, pemeriksaan patensi duktus nasolakrimal diperlukan. Punctum lakrimal dan kanalikuli dilapisi dengan epitel squamous tidak berkeratin yang menyatu dengan epitel margin palpebra. Dekat sakus lakrimal, epitel berubah menjadi 2 lapisan: (I) lapisan superfisial dan columnar (2) yang mendalam, lapisan sel pipih. Terdapat sel goblet dan silia. Dalam kanalikuli, substantia propria terdiri dari jaringan ikat kolagen dan serat elastis. Dinding sakus lakrimal menyerupai jaringan adenoid dan kaya akan pleksus vena dan banyak serat elastik (AAO, 2011).

2.1.3 Sistem Sekresi LakrimalKelenjar lakrimal utama adalah kelenjar eksokrin yang berada di kuadran superolateral orbita dalam fossa kelenjar lakrimal. Perkembangan embriologi dari tanduk lateral aponeurosis levator melekukkan kelenjar lakrimal dan membagi bagian anterio menjadi lobus orbital dan lobus palpebra. Ligament transverses superior (ligament Whitnall) masuk dalam divisi kedua lobus, dengan beberapa serabut juga memproyeksikan ke tuberkel orbital lateral (AAO, 2011).Sejumlah 8-12 duktus lakrimal mayor mengosongkan ke cul-de-sac superior kira-kira 5 mm di atas batas tarsal lateral setelah melewati posterior menuju aponeurosis, melewati otot Muller dan konjungtiva. Duktus dari bagian orbital menuju dan bergabung dengan duktus pada lobus palpebra. Oleh karena itu, kerusakan pada kelenjar bagian palpebra dapat menurunkan sekresi dari kelenjar yang tersisa. Hal ini yang menjadi alas an biopsi kelenjar lakrimal biasanya pada lobus orbital (AAO, 2011).Iritasi permukaan ocular mengaktivasi produksi air mata dari kelenjar lakrimal. Cabang opthalamic dari nervus trigeminal mendukung jalur sensoris(aferen) pada reflex pengeluaran air mata ini. Jalur parasimpatis lebih sulit. Serabut parasimpatis , berasal dari nucleus salivari superior pons, keluar dari otak dengan nervus fasial, nervus cranial (NVII). Serabur lakrimal meninggalkan nervus fasial sebagai nervus petrosal superficial dan melewati ganglion sphenopalatin. Kemudian nervus tersebut melewati dan masuk ke kelenjar lakrimal via cabang superior nervus zygomatika, via anastomosis antara nervus temporozygomatika dan nervus lakrimal. Walaupun anastomosis antara nervus temporozygomatika dan nervus lakrimal masih diperdebatkan (AAO, 2011). Kelenjar eksokrin tambahan Krause dan Wolfring berada di bagian dalam forniks superior dan diatas batas superior tarsus. Sekresi lakrimal aqueous dibagi menjadi sekresi basal level rendah dan sekresi reflex. Sebelumnya, dikatakan bahwa kelenjar aksesori mendukung sekresi air mata basal dan kelenjar lakrimal bertanggung jawab untuk reflex pengeluaran air mata. Namun, bukti baru-baru ini mengesankan bahwa pengeluaran air mata adalah reflex (AAO, 2011).Komposisi lapisan air mata adalah sebagai berikut : Sel goblet pada konjungtiva mendukung lapisan dalam pada lapisan air mata dengan mensekresi musin, yang memungkinkan distribusi lapisan air mata pada seluruh permukaan ocular. Sekresi kelenjar lakrimal membentuk lapisan tengah aqueous dari lapisan air mata Kelenjar meibom memproduksi lipid lapisan luar air mata, yang mengurangi evaporasi dari lapisan aqueous di bawahnya.2.1.4 Sistem Ekskresi LakrimalPintu masuk ke sistem drainase lakrimal adalah melalui puncta yang terletak di medial margin palpebra superior dan inferior. Para puncta inferior berada sedikit ke lateral dari puncta superior. Normalnya, puncta tersebut sedikit terbalik, berlawanan dengan bola mata dalam bendungan air mata. Setiap punctum dikelilingi oleh masing-masing ampula, elevasi tegak lurus margin palpebra (AAO, 2011).Setiap punctum mengarah ke masing-masing kanalikuli. Kanalikuli dilapisi oleh epitel squamousa berlapis non keratinisasi non produksi musin.kanalikuli berjalan sekitar 2 mm ke vertikal. kemudian berputar 90 dan berjalan 8- 10 mm ke medial untuk bergabung dengan sakus lakrimal. Lebih dari 90% pasien, kanalikuli bergabung membentuk kanalikulus komunis sebelum memasuki dinding lateral sakus lakrimal (AAO, 2011).Katup Rosenmuller digambarkan sebagai struktur yang mencegah refluks air mata dari sakus kembali ke kanalikuli. Kehadiran lipatan mukosa dideteksi dengan mikroskop elektron. Lipatan ini (katup Rosenmliller) berfungsi sebagai katup 1 arah. Studi tambahan menunjukkan bahwa kanalikuli komunis membungkuk dari posterior ke arah anterior di belakang melekatnya tendon canthal medial sebelum memasuki sakus lakrimal pada sudut lancip. Tikungan ini, dalam hubungannya dengan lipatan mukosa, mungkin memiliki peran dalam memblokir refluks (AAO, 2011).Terletak di orbita medial anterior, sakus lakrimal terletak dalam fossa tulang yang berbatasan dengan anterior dan posterior puncak lakrimal, dimana tendon canthal medial melekat. Tendon canthal medial adalah struktur yang kompleks yang terdiri dari krura anterior dan posterior. Permukaan kepala menempel pada puncak lakrimal anterior; bagian dalam kepala (otot Horner), ke puncak lakrimal posterior. Dinding medial fosa (lamina papyracea) terdiri dari tulang lakrimal di posterior dan prosesus frontalis maxila di anterior. Medial dari lamina papyracea adalah meatus tengah hidung, kadang-kadang dengan intervensi sel ethmoid. Kubah sakus meluas beberapa milimeter diatas tendon canthal medial. Superior, sakus dikelilingi dengan jaringan fibrosa. Ini mungkin menjelaskan mengapa dalam banyak kasus, sakus lakrimal meluas dari inferior sampai ke tendon canthal medial . Inferior, sakus lakrimal berlanjut ke duktus nasolakrimalis. Struktur tambahan yang harus disadari oleh ahli bedah ketika operasi di dalam dan sekitar sakus lakrimal adalah arteri dan vena angularis, yang terletak 7-8 mm medial ke sudut canthal medial dan beranastomosis dengan sistem vaskular wajah dan orbital (AAO, 2011).Duktus nasolakrimalis berukuran 12 mm atau lebih panjang yang berjalanan melalui tulang dalam kanalis nasolakrimal, yang mulanya melengkung pada inferior dan sedikit ke arah lateral dan posterior. Duktus nasolakrimal terbuka ke arah hidung melalui ostium yang berada di bawah konka inferior (Meatus inferior), yang biasanya sebagian tertutup oleh lipatan mukosa (katup Hasner). Kegagalanperkembangan ostium, dalam kebanyakan kasus, disebabkan oleh obstruksi duktus nasolakrimalis kongenital. konfigurasi yang tepat dari ostium bervariasi, tetapi terletak sedikit ke anterior di meatus nasalis inferior, sekitar 2,5 cm posterior dari nares (AAO, 2011).

Gambar 1. Anatomi normal sistem ekskretorik lakrimal pada orang dewasa (AAO, 2011).

2.2 Fisiologi Sistem LakrimalJumlah penguapan sekitar 10% dari air mata pada usia muda dan 20% atau lebih pada orang tua. Sebagian besar aliran air mata secara aktif dipompa dari bendungan air mata dengan aksi otot orbikularis okuli. Beberapa variasi dalam mekanisme teoritis pompa air mata telah diusulkan. Dalam mekanisme yang dijelaskan oleh Rosengren-Doane, kontraksi orbicularis menyediakan kekuatan yang bermakna. Kontraksi diperkirakan menghasilkan tekanan positif dalam sakus air mata, air mata terdorong ke dalam hidung. Ketika palpebra terbuka dan bergerak ke lateral, tekanan negatif dihasilkan dalam sakus. Tekanan ini awalnya dikandung oposisi dari palpebra dan puncta. Ketika palpebra sepenuhnya dibuka, puncta terbuka dan tekanan negatif menarik air mata ke dalam kanalikuli tersebut. kemampuan berkedip yang menurun dapat mengganggu mekanisme pompa lakrimal seperti pada beberapa pasien dengan kelumpuhan nervus fasial akan mengalami epifora (AAO, 2011).

Gambar 2. pompa lakrimal. A. keadaan relaksasi punctum berada pada bendungan air mata. B. dengan menutupnya palpebra, otot orbikularis okuli berkontraksi. Orbikularis tarsal mengkompresi dan menutup kanalikuli. C. Palpebra membuka, otot orbikularis okuli relaksasi dan menghasilkan tekanan positif dalam saku yang menungkinkan air mata turun (AAO, 2011).

Gambar 3. Sistem Drainase Lakrimal (AAO, 2011)2.3 Trauma KanalikuliSebagian besar cedera traumatis pada kanalikuli terjadi dengan 2 cara: dengan laserasi langsung, seperti luka tusuk atau anjing menggigit; atau dengan tarikan, yang terjadi ketika perpindahan lateral tiba-tiba palpebra merobek tendon canthal medial dan kanalikuli. Tanpa disokong tarsal, kanalikuli terletak dalam bagian terlemah dari palpebra. Setiap kali trauma tumpul, seperti dari tinjuan atau kantung udara, sehingga terjadi laserasi palpebra, klinisi harus mengevaluasi adanya cedera medial. Cedera avulsi sering muncul pada inspeksi superfisial. Bila mungkin, diagnostik pemeriksaan kanalikuli dan irigasi dapat membantu. Karena beberapa pasien yang hanya satu kanalikuli yang berfungsi mungkin asimtomatik. Beberapa dokter menganggap perbaikan pada laserasi tunggal kanalikuli menjadi opsional. Namun, diperkirakan bahwa di antara pasien dengan hanya 1 fungsi kanalikuli, [0% menderita epifora konstan atau hampir konstan dan 40% memiliki gejala epifora dengan iritasi mata, hanya menyisakan 50% cukup tanpa gejala. Selain itu, tingkat keberhasilan perbaikan primer jauh lebih tinggi daripada rekonstruksi sekunder. Oleh karena itu, mengingat kejadian epifora yang sering dan kesulitan yang berhubungan dengan rekonstruksi tertunda, sebagian besar ahli bedah merekomendasikan perbaikan semua laserasi kanalikuli. Perbaikan cedera kanalikuli harus dilakukan sesegera mungkin, sebaiknya dalam waktu 48 jam. Langkah pertama perbaikan adalah memposisikan ujung dari sistem kanalikuli. Hal ini sering memusingkan, tetapi kondisi dari ruang operasi yang terkendali, termasuk penggunaan anestesi umum dan pencahayaan yang optimal, memfasilitasi pencarian. Sebuah pemahaman anatomi menyeluruh chantal medial menuntun ahli bedah ke daerah yang tepat untuk memulai eksplorasi ujung medial kanalikuli yang terputus. Di lateral, kanalikuli terletak dekat dengan margin palpebra, tapi untuk laserasi dekat dengan sakus lakrimal, kanalikuli berada dalam di anterior dari tendon chantal medial. Irigasi menggunakan udara, fluorescein, atau viskoelastik kuning melalui kanalikuli yang berdekatan dapat membantu. Methylene blue harus dihindari, karena cenderung menodai seluruh wilayah operasi. Dalam kasus-kasus sulit, penggunaan yang hati-hati smooth tipped pigtail probe dapat membantu untuk identifikasi dari pemotongan ujung medial. Probe diperkenalkan berlawanan, punctum tidak terlibat, melewati kanalikuli komunis, dan akhirnya melewati potongan akhir medial. Stenting dari kanalikuli yang terluka biasanya dilakukan untuk membantu mencegah striktur kanalikuli pasca operasi . Dengan meletakkan stent pada traksi, ahli bedah secara bersamaan menarik ujung kanalikuli yang terputus dan struktur jaringan lunak lainnya, memposisikannya di posisi anatomi normal Anastomosis langsung dari potongan kanalikuli di atas tabung silikon dapat dicapai dengan penutupan jaringan perikanalikuli. Penjahitan langsung dari ujung kanalikuli mungkin tidak diperlukan. Intubasi lakrimal juga memfasilitasi rekonstruksi jaringan lunak dari tendon canthal medial dan margin palpebra. Secara tradisional, stent bikanalikuli telah digunakan, namun stent monokanalikuli lebih populer. Salah satu jenis stent monokanalikuli adalah terpasang di distal dari metal guiding probe. Probe ini diambil intranasal. Dengan demikian, stent monokanalikuli dapat digunakan pada jaringan lunak kira-kira mirip dengan cara yang digunakan pada sistem bikanalikuli. Stent monokanalikuli lain dimasukkan ke punctum dan langsung ke laserasi kanalikuli untuk menjembatani laserasi. Keuntungan lain dari stent monokanalikuli adalah sangat mengurangi risiko cedera punctal, atau cheese wiring, dan pemulihan yang lebih mudah. Stent biasanya dibiarkan di tempatnya selama 3 bulan atau lebih. Namun, cheese wiring, iritasi mata, infeksi, peradangan lokal, atau pembentukan granuloma piogenik mungkin memerlukan pelepasan lebih awal. Stent bikanalikular biasanya dipotong pada canthus medial dan diambil dari hidung. Stent Monokanalikuli ditarik melalui punctum (AAO, 2011).

Gambar 4. Laserasi Palpebra Disertai dengan Ruptur Kanalikuli

2.4. Mekanisme Injury Kanalikuli LakrimalTerdapat beberapa klasifikasi cedera kanalikular, tiga tipe yang paling umum antara lain cedera direct (penetrasi), indirect (avulsive), atau difus (avulsive) (Jebodhsingh, 2008) :1. Direct / luka tembus: Sebuah benda tajam langsung menyebabkan laserasi kanalikuli (misalnya, pisau atau cabang pohon).2. Injury indirect: Sebuah benda tumpul menyerang titik terpencil dari bagian kanalikular dari palpebra menyebabkan avulsi dari canaliculi (misalnya, tinju).3. Diffuse: Trauma diarahkan di seluruh wajah dengan beberapa gaya yang bekerja di beberapa arah untuk cedera, membuat cedera avulsi pada jaringan lunak dan / atau cedera tulang, tetapi tidak ada bukti cedera penetrasi langsung (misalnya, kecelakaan kendaraan bermotor).Dalam sebuah studi oleh Jordan et al, 14 dari 236 pasien, luka kanalikular direct terdeteksi 128 pasien (54,2%), luka indirect terdeteksi pada 60 pasien (25,4%), dan cedera difus terdeteksi pada 48 pasien (20,3%). Sebuah studi oleh Wulc dan Arterberry menemukan bahwa cedera direct terlihat pada 4 dari 25 pasien(16%), sedangkan avulsions akibat trauma indirect atau diffuse adalah mekanisme yang paling sering yaitu 18 pasien (84%) (Jebodhsingh, 2008).2.5 Pemeriksaan Sistem Lakrimal a. Tes Jones I Digunakan untuk mengetahui fungsi sistem drainase nasolakrimal ke rongga hidung. Teknik pemeriksaannya adalah: Pasien duduk bersandar sehingga pemeriksa dapat melihat dasar hidung pasien. Pada konjungtiva pasien diteteskan 1-2 tetes fluoresein. Lalu dimasukkan kapas aplikator yang telah ditetes pantokain ke dalam meatus inferior hidung dan ditunggu selama 2-3 menit. Kemudian kapas dikeluarkan dari rongga hidung. Bila kapas berwarna hijau maka tes ini positif, yang artinya tidak ada penyumbatan pada duktus nasolakrimal.b. Tes Jones II Tes ini untuk mengetahui kelainan fungsi ekskresi sistem lakrimal dan digunakan bila hasil tes Jones I negatif. Teknik pemeriksaannya adalah: Semprit 2 ml diisi dengan larutan garam fisiologik dan dipasang kanula lakrimal. Kanula dimasukkan ke kanalikulus inferior melalui pungtum dan disuntikkan larutan garam tersebut. Pasien bersandar ke depan dan rongga hidungnya diamati. Jika pasien merasa ada larutan garam dalam tenggorokannya atau jika cairan fluoresein keluar dari rongga hidungnya maka hasil tes positif.Jika hasil tes Jones I negatif dan tes Jones II positif berarti terdapat sumbatan parsial pada sistem ekskresi lakrimal. Jika kedua tes hasilnya negatif berarti terdapat penyumbatan total pada sistem nasolakrimal.c. Tes AnelCara tes anel adalah pasien duduk atau tidur, maka diberi tetes anestetik dan ditunggu sampai rasa pedas hilang lalu pungtum lakrimal diperlebar dengan dilatators. Jarum Anel dimasukkan horizontal melalui kanalikuli sampai masuk sakus lakrimal kemudian dimasukkan garam fisiologik ke dalam sakus. Pasien ditanya apakah terasa ada sesuatu pada tenggorokan dan apakah terlihat adanya reaksi menelan setelah semprotan garam fisiologik. Bila terlihat adanya reaksi menelan berarti garam fisiologik masuk tenggorokan, ini menunjukkan fungsi ekskresi normal. Sebaliknya, bila tidak ada refleks menelan dan garam fisiologik keluar melalui pungtum lakrimal berarti ada sumbatan pada sistem ekskresi lakrimal atau duktus nasolakrimal tertutupd. Uji Fluoresein Pemeriksaan ini sederhana dan hanya dapat dilakukan untuk satu sistem ekskresi lakrimal pada satu kali pemeriksaan. Caranya dengan meneteskan satu tetes fluoresein pada satu mata. pasien diminta berkedip beberapa kali. Pada akhir menit ke-6, pasien diminta bersin dan menyekanya dengan tisu atau pasien diminta meludah. Jika sistem ekskresi lakrimal baik maka akan terlihat adanya zat warna yang menempel pada kertas tisu baik dari hidung maupun dari mulut. e. Dakriosistografi Tes ini dilakukan untuk melihat struktur sistem ekskresi lakrimal dengan menggunakan bahan kontras yang dimasukkan ke dalam sakus lakrimalis.

2.6 Diagnosis BandingDiagnosis banding pada ruptur kanalikuli adalah : Laserasi palpebra tanpa melibatkan system drainase lakrimal Obstruksi duktus nasolakrimal2.7 TatalaksanaLuka harus segera diairi dengan air atau garam. Pertimbangkan membersihkan laserasi dengan sabun dan air. Beberapa sabun bisa menjadi racun bagi mata, sehingga harus berhati-hati ketika menggunakan sabun tertentu dekat mata.Profilaksis tetanus harus dikonfirmasi dalam setiap cedera yang terkontaminasi. Profilaksis rabies baik imunisasi aktif dan pasif mungkin diperlukan pada gigitan karnivora tertentu, namun di sebagian besar gigitan anjing domestik tidak perlu.Setelah mengidentifikasi ujung potongan medial, stent ditempatkan dalam sistem untuk memungkinkan penyembuhan anatomi yang benar. Pilihan stent tergantung pada apakah laserasi tersebut monokanalikular atau bikanalikular. Laserasi Bikanalikular: Stent bikanalikular paling sederhana adalah loop jahitan nonabsorbable (nilon, polypropylene) yang berulir melalui kedua canaliculi yang terlibat dan tidak terlibat dengan simpul yang terikat dan diputar dalam kanalikuli tersebut. ini dapat dilakukan dengan probe smooth-tipped pigtail. Kekurangan dari teknik ini termasuk cheese wiring dari jahitan sistem dan kontraktur dari penyembuhan lumen kanalikular ke lingkar jahitan. Ini adalah hasil suboptimal, karena lumen harus seluas mungkin. Akibatnya, sebagian besar ahli bedah memilihPasca operasi, sebagian besar ahli bedah meresepkan antibiotik spektrum luas, seperti cephalexin atau asam klavulanat amoksisilin. Beberapa ahli bedah tidak secara rutin menggunakan antibiotik sistemik. Pertimbangan untuk menggunakan antibiotik harus mencakup faktor-faktor risiko untuk infeksi. Pasien pada peningkatan risiko untuk infeksi termasuk pasien yang memakai obat imunosupresan atau steroid dan pasien dengan diabetes, rheumatoid arthritis, alkoholisme, sirosis, asplenia, atau kondisi sistemik lain yang mempengaruhi sistem kekebalan tubuh. Faktor-faktor tambahan yang meningkatkan risiko untuk infeksi termasuk tingkat dan kedalaman luka.Pedoman Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan 2013 merekomendasikan pengobatan antibiotik untuk gigitan kucing dan anjing. Perawatan luka termasuk topikal salep antibiotik tetes mata 4 kali per hari dan solusi antibiotik tetes mata 4 kali per hari.

Gambar 5. Laserasi Palpebra Post-Operasi2.8 Perawatan Bedah Perbaikan mikroskopis akut dengan mikroskop operasi atau bedah loupes diperlukan untuk reanastomose ujung yang terputus dari kanalikuli tersebut. Dalam kebanyakan cedera, perbaikan ini dapat dicapai dalam waktu 48 jam dari trauma. Perbaikan yang sukses telah dilaporkan dalam waktu 5 hari dari cedera. Gigitan hewan harus ditangani sesegera mungkin karena kontaminasi yang signifikan dalam luka.Perbaikan pada anak-anak yang dilakukan terbaik di bawah anestesi umum. Bagi kebanyakan orang dewasa, perbaikan dapat dilakukan dengan anestesi dimonitor dengan sedasi intravena atau jika laserasi terisolasi bahkan anestesi lokal. Pada pasien dengan trauma adneksa okular luas atau cedera yang lebih luas, anestesi umum mungkin lebih disukai. Hemostasis lokal dan anestesi yang ditambah dengan vasokonstriktor nasal, seperti kokain 4% atau fenilefrin direndam cottonoids, dan suntikan lokal lidokain 2% dengan 1: 100.000 epinefrin (pada orang dewasa) atau 0,5% lidocaine dengan 1: 200.000 epinefrin (pada anak-anak) ke daerah sakus lakrimal baik di superior dan palpebra medial inferior.Pengetahuan tentang anatomi daerah canthal medial sangat penting untuk perbaikan akurat dari sistem kanalikuli. Karena kesulitan dalam mencari ujung terputus jika ada yang tidak berpengalaman dengan cedera ini, berbagai metode, seperti menanamkan berbagai cairan (misalnya, garam, susu direbus, solusi antibiotik, methylene blue, sodium hyaluronate, fluorescein), telah diusulkan. Laser telah diusulkan sebagai alternatif lain. Baru-baru ini, modified pigtail probe, yang menggabungkan kedua kanula bulat dan port irigasi, telah dirancang untuk memfasilitasi identifikasi dan perbaikan sistem kanalikuli yang terkoyak.Sebuah studi dari 63 pasien dengan luka traumatis kanalikuli melaporkan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi pada pasien yang diobati dengan langsung jahitan dinding kanalikuli dibandingkan dengan jahitan pericanicular. Metode modified rounded-eyed pigtail probe telah dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan 97,4% dalam membangun kembali sistem terputus. Terlepas dari metode yang digunakan untuk menentukan lokasi ujung putus, harus dianastomosis untuk memulihkan patensi fungsional.Puncta harus melebar, dan probe Bowman harus dilalui dengan hati-hati melalui kanalikuli tersebut. Akhir terputus dari kanalikuli adalah shiny white cuff jaringan di tepi lumen. Kebanyakan ahli bedah mendukung intubasi silikon dari sistem, dengan perbaikan cedera perikanalikuli. Intubasi sistem lakrimal yang terluka telah ditunjukkan dalam model hewan untuk memfasilitasi perbaikan. Intubasi dapat dicapai baik intubasi bikanalikuli (baik dengan melewatkan stent melalui saluran nasolakrimalis atau dengan menggunakan modified eyed pigtail probe) atau intubasi monokanalikuli. Baik pendekatan monokanalikuli dan bikanalikuli memberikan hasil yang sangat baik. Jaringan perikanalikuli dapat dengan 7-0 polyglactin 910 jahitan. Selain itu, canthal tendon medial harus diperbaiki di lokasi anatominya, posterior dari sakus lakrimal di posterior puncak lakrimal. Jika tendon yang terganggu tidak diperbaiki, baik penampilan dan fungsi palpebra akan abnormal.Obat-obat yang digunakan dalam mengobati luka kanalikuli adalah antibiotik yang membantu mencegah infeksi. Intraoperatif, luka yang didekontaminasi dengan irigasi berlebihan solusi antibiotik. Pasca operasi, salep antibiotik topikal diterapkan pada luka kulit, solusi antibiotik topikal ditanamkan untuk mengobati sistem lakrimal, dan antibiotik sistem yang digunakan jika kontaminasi luka mungkin. Steroid antibiotik tetes mata sering digunakan untuk penggunaan topikal karena juga menurunkan peradangan.2.9 KomplikasiKehilangan Prematur stent dapat terjadi dengan perbaikan kanalikuli dengan berlalunya stent melalui saluran nasolakrimalis. Stent dapat prolaps melalui puncta. Ketika metode eyed pigtail probe digunakan, simpul dapat memutar dan menyebabkan iritasi konjungtiva. Puncta dapat mengikis dari salah satu bahan stent yang digunakan untuk memperbaiki laserasi. Granuloma piogenik dapat terbentuk berdekatan dengan stent. Iritasi hidung atau mimisan bisa terjadi dari stent melewati hidung. Meskipun perbaikan akut, epifora kronis dapat berkembang. Kelopak medial dapat menjadi berselaput karena laserasi.2.10 PrognosisTingkat keberhasilan dengan perbaikan kanalikuli berkisar 20-100%. Tingkat keberhasilan naik ke 86-95% dengan anastomosis mikroskopis dari kanalikuli yang terputus dengan intubasi silikon sistem lakrimal.

BAB IIIKESIMPULAN

Ruptur kanalikuli adalah kerusakan (gangguan) di sistem saluran lakrimal. Lesi pada sistem drainase lakrimal terjadi sampai dengan 16% dari semua cedera palpebra. Laserasi kanalikuli merupakan penyebab paling sering dari cedera pada sistem lakrimal. Ruptur kanalikuli inferior terlibat sekitar 50-75% kasus. Terdapat beberapa klasifikasi cedera kanalikular, tiga tipe yang paling umum antara lain cedera direct (penetrasi) , indirect (avulsive), atau difus (avulsive). Sebuah studi dari 63 pasien dengan luka traumatis kanalikuli melaporkan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi pada pasien yang diobati dengan langsung jahitan dinding kanalikuli dibandingkan dengan jahitan pericanicular. Baik pendekatan monokanalikuli dan bikanalikuli memberikan hasil yang sangat baik. Obat-obat yang digunakan dalam mengobati luka kanalikuli adalah antibiotik yang membantu mencegah infeksi. Intraoperatif, luka yang didekontaminasi dengan irigasi berlebihan solusi antibiotik. Pasca operasi, salep antibiotik topikal diterapkan pada luka kulit, solusi antibiotik topikal ditanamkan untuk mengobati sistem lakrimal, dan antibiotik sistem yang digunakan jika kontaminasi luka mungkin. Steroid antibiotik tetes mata sering digunakan untuk penggunaan topikal karena juga menurunkan peradangan.

DAFTAR PUSTAKA

M. Edward Wilson,Richard A Saunders,Rupal H Trivedi. 2009. Pediatric Ophthalmology :Current Thought and A Practical Guide. Springer. Berlin.498 halamanJebodhsigh, Kim., DeAngelis, Dan. 2008. Aspects of Pediatric Oculoplastics Trauma: Floor Fracture and Kanalikular Laceration . Toronto. SnellAmerican Academy Opthalmology. Basic and Clinical Basic Course. 2011. Section 7 : Orbit, Eyelids, and Lacrimal System.Ilyas, S., Yulianti, S.R. 2014.Ilmu Penyakit Mata Edisi Kelima. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.Mawn, Louise A. 2014. Kanalikular Laceration. MedScape. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1210031-clinicalSendul, Selam S., et al. 2015. Reconstructions of Traumatic Lacrimal Kanalikular Lacerations: A 5 Years Experience. Turkey. The Open Access Journal of Science and Technology Vol. 3 (2015), Article ID 101121, 6 pagesBrigita, D., et al. 2004. Trauma of the Lacrimal Drainage System: Retrospective Study of 32 Patients. Croation Medical Journal. Slovenia. 45(3):292-294.1

20