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S. OLLIERDESC RÉANIMATION MÉDICALE
JANVIER 2010
Echecs de sevrage de la ventilation mécanique
« Comment intégrer les définitions de la conférence de consensus dans la stratégie diagnostique et thérapeutique ».
Epidémiologie
20% des patients jugés sevrables : échec de T-Tube
Sevrage difficile = 25 -30% des patients sevrables
Sevrage : 40% de durée ventilation mécanique 60 % chez BPCO
Epidémiologie
Conséquences de l’échec Surmortalité 25% en réa si sevrage difficile Sur morbidité (pneumopathies, lésions VA) ↗ durée d’hospitalisation ↗ besoins de soins en moyen/ long séjour Coût financier: 40% du budget de réa pour 6%
des patients…
Définitions
Sevrage difficile: Jusqu’à 3 épreuves de VS ou 7 jours Pour sevrage complet
Sevrage prolongé: > 3 épreuves de VS ou > 7 jours
Echec de sevrage: Échec de test de VS Ou nécessité de ré-intubation dans les 48 h
Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
Pathologies réversibles
Pathologies complexes, multifactorielles
Causes d’échec
RespiratoiresCardiaquesNeuromusculairesNeuropathie de réanimationPsychologiquesMétaboliquesNutritionnelles…..
Causes respiratoires
Désavantage fonctionnel
Faiblesse, fatigue musculaire
Atteinte diaphragmatique
Anomalies des échanges gazeux
Modification d’activité des centres respiratoires
Atteintes nerveuses
Causes respiratoires: Désavantage fonctionnel
Muscles normaux ne pouvant exercer correctement leur fonction contractile
Distension pulmonaire dynamique (DPD): Pathologie obstructive / FR rapide Raccourcissement fibres musculaires Relation tension longueur inadéquate Diaphragme comportement de muscle expiratoire
Asynchronisme thoraco-abdominal: Dépense énergétique +++ Faible efficacité au plan respiratoire
Causes respiratoires: faiblesse musculaire
↘ force et vélocité contractiles à l’état basal
Constitutionnelle
Acquise : atrophie de non utilisation Dénutrition, neuromyopathie…..
Causes respiratoires: atteinte diaphragmatique
Levine, N Engl J Med 2008;358:1327-35
Diamètre fibresProportion fibres
Causes respiratoires: fatigue musculaire
↘ force et vélocité contractiles à la mise en chargeDisparait au reposÉviter toute fatigue inutileRéglage optimal VMÉviter asynchronisme patient machine
notion de balance charge/capacité
Indices prédictifs
Examen clinique pdt T-Tube +++
RSBI (rapid shallow breathing index): RSBI = FR / Vt Risque d’échec si > 105
P inspiratoire maximale: Reflète la force de l’ensemble des muscles respiratoires N’évalue pas la demande < -20 / -30 cmH2O succès
Indices prédictifs
CROP index: CROP = (compliance x Pi max x PaO2/PAO2) / FR Intègre capacité et demande respiratoire Succès si > 13 mL/cycle VPP 71%, VPN 70%
utiliser facteurs prédictifs pour débuter sevrage
Sevrage possible
Sevrage simple
Sevrage difficile
Sevrage long
Echec immédiat
Ventilation long cours
> 3 échecs, > 7 jours
Echec <48h
Sevrage
Sevrage
Faiblesse musculair
e
fatigue musculair
e
Faiblesse musculair
e
fatigue musculair
e
-Réglages VM- repos-nutrition
Causes cardiovasculaires
Ischémie myocardique
OAP
↗ travail cardiaque par: ↗ demande métabolique Hyperinflation dynamique (↗ R vasculaires pulmonaires, ↘
remplissage VD, ↘ débit cardiaque) Pathologie en cours
Causes cardiovasculaires: ischémie myocardique
Déséquilibre balance myocardique en 02
↘ apports O2: Hypoxémie via sevrage ↘ diastole via ↗ FC
↗ consommation O2: ↗ travail cardiaque et post-charge Catécholamines
Anomalie ST durant sevrage: + d’échecs
Causes cardiovasculaires: OAP
↘ FEVG en VS même si pas de cardiopathie
↗ PAPo: À la mise en VS si cardiopathie G préexistante ↗ + importante si échec de sevrage
↘ compliance VG: Par ischémie myocardique Par interdépendance biventriculaire (si ↗ post charge VD)
↘ contractilité myocardique: non prouvée pdt sevrage
Causes cardiovasculaires: patients à risque
Coronariens
Cardiopathies gauches
BPCO : Interdépendance bi-ventriculaire Obstruction des voies aériennes Coronariens en puissance
Diagnostic de causes cardiovasculaires
ETT
Monitorage ST
KT droit : ↗ PAPO
BNP?
↘ SvO2 ?
Sevrage et BNP
Mekontso-Dessap, Intensive Care Med (2006) 32:1529–1536
Sevrage et BNP
Mekontso-Dessap, Intensive Care Med (2006) 32:1529–1536
Intérêt du BNP si: - dysfonction gauche - surcharge hydrique
Sevrage possible
Sevrage simple
Sevrage difficile
Sevrage long
Echec immédiat
Ventilation long cours
> 3 échecs, > 7 jours
Echec <48h
Sevrage
Sevrage
cardiopathi
e
cardiopathi
e
cardiopathi
e
- Détection patients à risque- Prévention OAP- monitorage ST
Causes neuromusculaires
Neuromyopathie de réa: Atteinte diaphragmatique fréquente Atteinte EMG diaphragme chez 50% des patients en
échec
Autres causes musculaires / neuro centrales
Causes psychologiques
Délire: 22 – 80 % des patients de réa ↗ durée séjour et mortalité 6 mois Pas de lien prouvé avec difficultés de sevrage MAIS……
Anxiété / dépression
Influence de sédation intermittente??
Sevrage possible
Sevrage simple
Sevrage difficile
Sevrage long
Echec immédiat
Ventilation long cours
> 3 échecs, > 7 jours
Echec <48h
Sevrage
Sevrage
neuromusculair
e
anxiét
é
anxiét
é
anxiét
é
-Expliquer- rassurer-rééduquer
Conclusion ….Plan d’action
Identifier toutes les causes possibles de dépendance
Approche multidisciplinaire pour les corriger
↘ anxiété: Expliquer le plan de sevrage Personne « de confiance » présente pdt T Tube Facteurs environnementaux: TV, …
Conclusion ….Plan d’action
Optimiser fonction respiratoire: Favoriser les temps de repos Respecter l’hypercapnie chronique Réglages respirateur:
Trigger en débit Débit inspiratoire suffisant Contrecarrer auto Peep : Peep-e à 80% de Peep-i Eviter l’asynchronisme patient machine
Circuits respirateur Gestion VAS postures
Conclusion ….Plan d’action
Optimiser la fonction cardiaque: Évaluation avant sevrage Diurétiques +/- nitrés bronchodilatateurs
Nutrition adéquateCorrection anémie
Influence du sommeil?Influence de la sédation?Unités de sevrage…..