Modul 4. Keselamatan pasien (patient safety) by: ARPTERMINOLOGY:1. patient safety : Pasal 43 UU Kesehatan No. 36 tahun 2009 yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu rumah sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk didalamnya asesmen resiko, identifikasi, dan manajemen resiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko.2. laparotomi : merupakan prosedur pembedahan yang melibatkan suatu insisi pada dinding abdomen hingga ke cavitas abdomen yang dapat dilakukan pada bedah digestif dan obgyn3. defence muscular : adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale4. appendicitis perforasi:5. Intensive Care Unit (ICU) : adalah suatu bagian dari rumah sakit yang terpisah, dengan staf dan perlengkapan yang khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit- yang mengancam jiwa atau potensial mengancam jiwa dengan prognosis dubia. ICU menyediakan kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang fungsi-fungsi vital dengan menggunakan keterampilan staf medik, perawat dan staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan keadaan-keadaan tersebut.1

PERTANYAAN :1. mengapa tn. Karni terbaring lemah setelah tindakan op yg ke2 di perutnya?Jawab: Akibat stess anestesi dan pembedahan, terjadi kecenderungan retensi cairan, kehilangan K, retensi Na, kecenderungan asidosis, metebolisme energi seperti diabetes, terjadi katabolisme protein dan pengurang sintesa protein. Mengingat keadaan metabolisme pasca stress pembedahan menyebabkan timbulnya keadaan osmotik hipotonik akibat ADH yang dapat menimbulkan hiperaldosterone sekunder, maka untuk menghindari perlu diberikan cairan yang mengandung Na lebih tinggi4

2. mengapa pasien mengalami nyeri perut kanan bawah yg sangat hebat disertai mual muntah post op laparotomi 2 minggu yg lalu? Nyeri abdomendapat berasal dari organ dalam abdomen termasuk peritoneum viseral (nyeri viseral) atau peritonium parietal atau dari otot, lapisan dari dinding perut (nyeri somatik).mual muntah kemungkinan terjadi peritonitis akibat tindakan operasi yg tidak baik. terjadi rangsangan refleks dari pusat muntah diformasio retikularis medulla oblongata. Sinyal sensoris yang mencetuskan muntah terutama berasal dari faring, esofagus, lambung dan bagian atas usus halus. Impuls saraf kemudian ditransmisikan oleh serabut saraf aferen vagal maupun oleh saraf simpatis ke berbagai nukleus yang tersebar di batang otak yang kemudia dibawa oleh impuls-impuls motorik melalui jalur saraf kranialis V, VII, IX, X, dan XII ke traktus gastrointestinalis bagian atas, melalui nervus vagus dan simpatis ke traktus yang lebih bawah melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen. Pada tahap awal dari iritasi atau distensi berlebihan gastrointestinal, antiperistaltik mulai terjadi dan ikut mendorong makanan yang sudah berada pada lambung dan usus halus kembali ke saluran pencernaan bagian atas.

3. atas indikasi apa dilakukan op laparotomi pd tn karni? Uu yg mengatur tindakan dokter?Management peritonitis tergantung dari diagnosis penyebabnya. Hampir semua penyebab peritonitis memerlukan tindakan pembedahan (laparotomi eksplorasi) termasuk untuk pasien dalam skenario yang mengalami peritonitis akibat apendicits. Pertimbangan dilakukan pembedahan antara lain :1 Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans muskuler yang meluas, nyeri tekan terutama jika meluas, distensi perut, massa yang nyeri, tanda perdarahan (syok, anemia progresif), tanda sepsis (panas tinggi, leukositosis), dan tanda iskemia (intoksikasi, memburuknya pasien saat ditangani)2 Pada pemeriksaan radiology didapatkan pneumo peritoneum, distensi usus, extravasasi bahan kontras, tumor, dan oklusi vena atau arteri mesenterika.3 Pemeriksaan endoskopi didapatkan perforasi saluran cerna dan perdarahan saluran cerna yang tidak teratasi.4 Pemeriksaan laboratorium.

Pembedahan dilakukan bertujuan untuk :1 Mengeliminasi sumber infeksi.

2 Mengurangi kontaminasi bakteri pada cavum peritoneal3 Pencegahan infeksi intra abdomen berkelanjutan.

Pembedahan dapat dilakukan secara terbuka atau semi-tertutup (laparoskopi). Setelah dilakukan pembedahan, harus diberikan antibiotika selama 7-10 hari. Selanjutnya adalah perawatan luka operasi yang harus terhindar dari kemungkinan infeksi sekunder dari alat yang terkontaminasi. Namun pasien pada skenario tidak berkenan untuk dilakukan operasi.

Keselamatan Pasien sebagai Isu HukumPasal 53 (3) UU No.36/2009“Pelaksanaan Pelayanan kesehatan harus mendahulukan keselamatan nyawa pasien.”

Undang-Undang/ peraturan yang berlaku (UU No. 23 Tahun 1994 Tentang Kesehatan; UU Praktik Kedokteran UU nomor 29 tahun 2004 pasal 51 yang menyatakan bahwa dokter harus melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan;

4. mengapa ditemukan kasa ? bagaimana tindakan bedah utk penanganan peritonitis akut?Jawab:Terjadi suatu adverse event atau kejadian yg tidak diharapkan (KTD) akibat kelalaian dokter.

Pasal 32n UU No.44/2009“Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.Hak Pasiena. Pasal 32d UU No.44/2009“Setiap pasien mempunyai hak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional”b. Pasal 32e UU No.44/2009

◦ “Setiap pasien mempunyai hak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi”

c. Pasal 32j UU No.44/2009◦ “Setiap pasien mempunyai hak tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang

mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan”d. Pasal 32q UU No.44/2009

◦ “Setiap pasien mempunyai hak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana”

Persiapan pasien untuk tindakan bedah antara lain:1 Mempuasakan pasien untuk mengistirahatkan saluran cerna.2 Pemasangan NGT untuk dekompresi lambung.3 Pemasangan kateter untuk diagnostic maupun monitoring urin.4 Pemberian terapi cairan melalui I.V5 Pemberian antibiotic6 Terapi bedah

Operasi laparotomi dg kontrol sumber infeksi pd peritonitis : Pencucian ronga peritoneum dilakukan dengan debridement, suctioning,kain kassa, lavase, irigasi intra operatif.Pencucian dilakukan untuk menghilangkan pus, darah, dan jaringan yang nekrosis.Debridemen : mengambil jaringan yang nekrosis, pus dan fibrin.Irigasi kontinyu pasca operasi.

5. Apa interpretasi pemeriksaan fisik pd tn. Karni? Nyeri tekan: apendicitis disebabkan oleh infeksi bakteri, namun faktor pencetusnya, Di antaranya faktor penyumbatan (obstruksi) pada lapisan saluran (lumen) appendiks oleh timbunan tinja/feces yang keras (fekalit), hyperplasia (pembesaran) jaringan limfoid, penyakit cacing, parasit, benda asing dalam tubuh, cancer primer dan striktur. Adanya

obstruksi berakibat mukus yang diproduksi tidak dapat keluar dan tertimbun di dalam lumen appendix. Hal ini dapat menyebabkan pembengkakan, infeksi dan ulserasi. Bila tekanan intraluminal meningkat karena penutupan saluran maka dapat terjadi oklusi arteria terminalis (end artery) appendicularis yang akan menyebabkan hipoksemia jaringan appendix.Akibat lain dari tertimbunnya mucus dan cidera iskemik didalam lumen appendix adalah terjadinya proliferasi bakteri normal dalam usus. Fase inilah yang menyebabkan terjadi peningkatan jumlah limfosit dan netrophil segmen pada pemeriksaan laboratorium. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri tekan kanan bawah, terutama pada daerah Mc Burney.

Defence muscular : Apendicitis gangrenosa bertambah parah dan menyebabkan perforasi. Kuman dan atau toksin kuman menyebar ke seluruh bagian perut dan menimbulkan peritonitis, maka bakteri tersebut dapat menginvasi atau masuk ke dalam lumen usus dan menyebabkan radang di seluruh dinding mukosa. pasien akan mengeluh nyeri yang bertambah parah di perut kanan bawah dan disertai mual dan muntah. Bila radang mengenai peritoneum parietale appendix maka pasien akan merasakan nyeri saat gerak aktif maupun pasif disertai defans muskular lokal karena rangsangan peritoneum parietale.Nyeri lepas : Rebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.

6. Apa diagnosa pasti peritonitis akibat apendisitis perforasi?Jawab: a. Perforasi : Rasa nyeri bertambah dahsyat dan mulai dirasa menyebar, demam tinggi (rata-rata 38,3 der. C). Jumlah lekosit yang meninggi merupakan tanda khas kemungkinan sudah terjadi perforasi.b. Peritonitis : Peritonitis lokal merupakan akibat dari mikroperforasi dari appendicitis yang telah mengalami gangrene. Sedangkan peritonitis umum adalah merupakan tindak lanjut daripada peritonitis lokal tersebut. Bertambahnya rasa nyeri, defans musculer yang meluas, distensi abdomen, bahkan ileus paralitik, merupakan gejala-gejala peritonitis umum. Bila demam makin tinggi dan timbul gejala-gejala sepsis, menunjukkan peritonitis yang makin berat.

Tanda-tanda khas yang didapatkan pada palpasi appendicitis yaitu:a. Nyeri tekan (+) Mc.BurneyPada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosisb. Nyeri lepas (+)Rebound tenderness c. Defens musculer (+)d. Rovsing sign (+) : adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya tekanan yang merangsang peristaltik dan udara usus, sehingga menggerakan peritoneum sekitar appendix yang meradang sehingga nyeri dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan (somatik pain)e. Psoas sign (+) : terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks

Ada 2 cara memeriksa :1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan articulatio coxae kanan maka akan terjadi nyeri perut kanan bawah.2. Pasif : Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, nyeri perut kanan bawahf. Obturator Sign (+): adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar (endorotasi articulatio coxae) secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium3. Auskultasi : Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendicitis perforate.

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Laboratorium- Pemeriksaan darah : leukositosis pd appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat

- Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis2. Pemeriksaan Colok DuburAkan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam 9-12. Pada appendicitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.3. Abdominal X-Ray : untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendicitis.Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak4. USGBila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya5. Barium enemaYaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.6. CT-ScanDapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.7. LaparoscopiYaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix

7. Apa yg terjadi jika tn karni tidak segera dilakukan op laparotomi emergency?bila tidak dilakukan operasi, peritonitis ada pasien dapat bertambah parah dan menyebabkan syok, sepsis bahkan berujung kematian.

8. atas indikasi apa dokter melakukan op ulang pd tn karni?komplikasi yg dpt tjd post op lap: - Syok-HemorhagiTromboplebitis -Tromboplebitis postoperasi biasanya timbul 7 - 14 hari setelah operasi. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati, dan otak. -tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi dan ambulatif dini (Kate, 2009).-Infeksi : Infeksi luka sering muncul pada 36 - 46 jam setelah operasi. Organisme yang paling sering menimbulkan infeksi adalah Staphylokokus aureus yang merupakan organisme gram positif. Bakteri ini mengakibatkan pernanahan atau abses.-Dehisensi luka dan Eviserasi : Dehisensi luka merupakan terbukanya kembali tepi-tepi luka, sedangkan eviserasi luka adalah keluarnya organ-organ dalam tubuh melalui insisi yang terbuka kembali. Faktor penyebab dehisensi atau eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan menutup luka saat pembedahan(teknik operasi yg kurang baik).Penanganan wound dehiscence secara umum penanganan operatif dilakukan pada sebagian besar penderita luka operasi terbuka.

9. mgp keluarga tn. Karni menuntut RS atas kesalahan dokter yg tidak professional ?Berkaitan dg hak pasien : baca jawaban pertanyaan NO. 4 Pasal 58 UU No.36/2009

1. “Setiap orang berhak menuntut G.R terhadap seseorang, tenaga kesehatan, dan/atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan atau kelalaian dalam Pelkes yang diterimanya.”

2. “…..tidak berlaku bagi tenaga kesehatan yang melakukan tindakan penyelamatan nyawa atau pencegahan kecacatan seseorang dalam keadaan darurat.”

Tanggung jawab Hukum Rumah Sakit

a. Pasal 29b UU No.44/2009”Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit.”b. Pasal 46 UU No.44/2009“Rumah sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan di RS.”c. Pasal 45 (2) UU No.44/2009“Rumah sakit tidak dapat dituntut dalam melaksanakan tugas dalam rangka menyelamatkan nyawa manusia.”

Kewajiban pasien:- Itikad baik- Memberikan informasi yang adekuat- Melaksanakan nasehat dokter dalam rangka perawatan atau pengobatan- Menghormati hak dokter- Memberikan imbalan dan ganti rugi- Berterus terang apabila timbul masalah Hak dokter:- Hak untuk bekerja ‘bebas’ profesional- Hak menolak tindakan yang diluar standar profesi atau melanggar etik- Hak memilih pasien dan mengakhiri hubungan dokter pasien kecuali dalam kondisi darurat- Hak atas privacy- Hak atas imbalan

Kewajiban Dokter:- Kewajiban profesi seperti sumpah dokter, KODEKI, standar perilaku, standar prosedur, standar pelayanan medis- Kewajiban akibat hubungan dokter pasien yaitu melaksanakan hak pasien- Kewajiban sosial

Hubungan dokter-pasien bukanlah hubungan bisnis tetapi kontrak teraupetik. Pasien datang membagi keterangan pribadi dan mempercayakan pengobatan penyakitnya pada dokter. Kepercayaan pasien terhadap dokter merupakan unsur utama kesembuhan pasien. Pasien yang percaya pada dokter akan menceritakan semua sakit yang dirasakan sehingga dokter juga dapat dengan leluasa menginformasikan penyakit yang diderita pasien dan menyampaikan pengobatan yang harus dilakukan disertai dengan kemungkinan efek samping atau kegagalan pengobatan. Pasien pun mendapatkan semua informasi yang perlu diketahui, perawatan yang diperlukan, dan perkiraan kemungkinan yang terjadi. Seorang dokter harus mendengarkan keluhan, menggali informasi dan menghormati pandangan serta kepercayaan pasien yang berkaitan dengan keluhannya, memberikan informasi yang diminta atau diperlukan tentang kondisi, diagnosis, terapi dan prognosis pasien serta rencana perawatannya dengan cara yang bijak dan bahasa yang dimengerti pasien dan keluarga. Selain itu pasien juga harus diberitahukan tentang tujuan pengobatan, pilihan obat, cara pemberian dan pengaturan dosis, efek samping obat. Dokter hanya boleh menyampaikan informasi tentang tindakan kedokteran yang dilakukan terhadap pasien kepada keluarga setelah mendapatkan persetujuan dari pasien.

10. bagaimana prosedur pelaporan kasus medical error dan sebutkan kebijakan yg mngaturnya?Jawab : lihat Bahan panduan nasional depkes. BAB IV Pencatatan dan pelaporan.

Kebijakan yang mendukung keselamatan pasien. Pasal 43 UU No.44/20091) RS wajib menerapkan standar keselamatan pasien2) Standar keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.3) RS melaporkan kegiatan keselamatan pasien kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan oleh menteri4) Pelaporan insiden keselamatan pasien dibuat secara anonym dan ditujukan untuk mengoreksi system dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien.

11. Bagaimana solusi dan langkah2 yg dapat dilakukan rs utk keselamatan pasien?Jawab: Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)mendorong seluruh Rumah Sakit di Indonesia untuk menerapkan 9 Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit, langsung atau bertahap, sesuai dengan kemampuan dan kondisi RS masing-masing, yang didasari oleh pedoman WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions dengan Joint Commission International pada awal mei 2007.a. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,Sound-Alike.)b. Pastikan Identifikasi Pasien (dalam diagnosis maupun penangan).c. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien.d. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.e. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).f. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanang. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).h. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai (pencegahan penyakit menular).i. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene).

7 langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit:1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien (Create a culture that is open and fair)2. Memimpin dan mendukung staf (Establish a clear and strong focus on Patient Safety throughout your organization)3. Mengintegrasikan kegiatan-kegiatan manajemen risiko (Develop systems and processes to manage your risks and identify and assess things that could go wrong)4. Meningkatkan kegiatan pelaporan (Ensure your staff can easily report incidents locally and nationally)5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien (Develop ways to communicate openly with and listen to patients)6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien (Encourage staff to use root cause analysis to learn how and why incidents happen)7. Menerapkan solusi-solusi untuk mencegah cidera (Embed lessons through changes to practice, processes or systems).

Langkah-langkah pelaksaan keselamatan pasien di RS:1. Rumah sakit agar membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dengan susunan organisasi sebagai berikut: Ketua: dokter, Anggota: dokter, dokter gigi, perawat, tenaga kefarmasian dan tenaga kesehatan lainnya.2. Rumah sakit agar mengembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden3. Rumah sakit agar melakukan pelaporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) secara rahasia4. Rumah Sakit agar memenuhi standar keselamatan pasien rumah sakit dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit.5. Rumah sakit pendidikan mengembangkan standar pelayanan medis berdasarkan hasil dari analisis akar masalah dan sebagai tempat pelatihan standar-standar yang baru dikembangkan.

12. apa dampak yg tjd pada rs?Jawab: berdampak terhadappeningkatan biaya pelayanan juga dapat membawa rumah sakit ke arena blamming, menimbulkan konflikantara dokter/petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses hukum,tuduhan malpraktek, blow-up ke mass media yang akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap pelayananrumah sakit, selain itu rumah sakit dan dokter bersusah payah melindungi dirinya dengan asuransi, pengacaradsb. Tetapi pada akhirnya tidak ada pihak yang menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakatterhadap pelayanan rumah sakit. hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.