sağlık kurumlarında kalite yönetimi unite 24-hasta güvenli̇ği̇ni̇ etki̇leyen...

Salk Bakanl Hastane Otomasyonu ereve lkeleri

SALIK KURUMLARINDA KALTE YNETM

UNTE 24/24: HASTA GVENLN ETKLEYEN FAKTRLER

Prof.Dr. Halit Hami Z

Kafkas niversitesiMhendislik Mimarlk FakltesiBilgisayar Mhendislii Blm BakanBilgisayar Yazlm Anabilim Dal Kars, Trkiye

Prof.Dr.Halit HAmi Z Kafkas niversitesi1

1Kafkas niversitesi Mhendislik Mimarlk Fakltesi Bilgisayar Mhendislii BlmProf.Dr.Halit Hami Z

Bilgi:

SALIK KURUMLARINDA KALTE YNETM

Derslerinde yardmc renim materyali olarak hazrlanan bu sunum AIKRETM FAKLTES YAYINI NO: 1821ISBN 978-975-06-1530-6

dokmanndan yararlanlarak hazrlanmtr.


HASTA GVENLN ETKLEYEN FAKTRLERGeleneksel olarak, uzun yllardr salk alanlarnn gvenli olmayan eylemlerinde veya hatalarnda kiiye odaklanma yaklam benimsenmitir.

Oysaki, hata yapmak insan olmann bir sonucudur.

Riskleri en aza indirmenin ve hasta gvenliini salamann en iyi yolu;

hataya neden olan faktrleri iyi anlamak,

hata nedenlerinin yalnzca uygulaycdan kaynaklanmad,

sistemin btnnn birbirleriyle etkileiminin ve sistemi etkileyen d faktrlerin de hataya neden olduu grne dayanan sistem yaklamn benimsemektir.


Kiiye Odakl YaklamKiiye odakl yaklamda salk hizmeti sunucularnn ihmalkrl, dikkatsizlii, yetersizlii, vb. gibi gvenli olmayan eylemlerinin tbbi hatalar artrd dnlmektedir.

Bu yaklamda, kt iler kt kiiler tarafndan yaplr temel dncesi hakimdir.

Gvenli olmayan eylemleri azaltmak iin de hata yapan bulunmal, sulanmal ve cezalandrlmaldr.

Bu yaklamda bireyleri cezalandrmak, disiplin ilemleri uygulamak, yasal ilemler yapmak, ksaca kt elmalar sistemden ayklamak gerekmektedirProf.Dr.Halit HAmi Z Kafkas niversitesi4

Kiiye Odakl YaklamOysaki karmak yapda hizmet sunan salk kurulularnda ortaya kan hatalarda tek bir faktr olayn meydana gelme nedenini aklayamaz. Bu nedenle, bireysel faktrler ana neden olarak hedeflenmemelidir.

Yalnzca bireysel faktrlere odaklanmak, hataya katkda bulunan dier temel faktrleri tanmlamamak ve yetersiz giriimlerde bulunmak hasta gvenliini salamayacaktr.

Gvenli bir salk hizmeti sunmak iin; bireysel etkiler yannda salk kuruluunun rgtsel yapsn, sreler ve ktnn birbirleriyle etkileimini, rgt dndaki etmenleri birlikte deerlendirmek gerekmektedir.

Hasta gvenliini salamada hatalar, hatalar ortaya karan bireysel ve rgtsel etmenleri,hatalarn tekrarlanmamas iin alnmas gereken nlemleri ve salk kuruluunun dnda yer alan etmenlerin tmn dikkate almak gerekmektedir.


Sistem YaklamSistem yaklamnda temel dnce insan hata yapabilir, en iyi organizasyonda bile hata beklenmelidir yaklamdr.

Hata, grnen nedenden daha ok sistemden kaynaklanan, rgtsel srelerin ortaya kard, insan doasna ters olan etkenlerin bir sonucudur.

Sistemde hataya neden olan etkenleri nleyici, engelleyici ve gvenlii salayc savunma bariyerleri bulunmaldr.

stenmeyen olaylar olduunda kimin hata yaptndan daha ok, nasl ve neden hata ortaya kt, savunma bariyerleri neden baarsz oldu sorusu sorulur.


Sistem YaklamSistem yaklamnda hasta gvenliini salamak ve gelitirmek iin;

Hataya yol aan unsurlar renmek,

Elde edilen bu bilgiyi sistemlerin dzenlenmesinde ve hatay nlemede kullanmak,

Hata ortaya ktnda izleme mekanizmalarn oluturmak,

Hasta hataya maruz kaldnda en az zarar grmesini salayacak mekanizmalar gelitirmek esastr.


Sistem YaklamSalk hizmetleri sistemi sreler (prosedrler), i tasarm, ekipman, iletiim, bilgi teknolojileri ve insan faktrn dikkate alarak; hatalar ortaya ktnda en az yaygnlkta ve en az hasar vermesini salayacak ekilde dzenlenmelidir.Helmreich ve arkadalarna gre hatalara neden olan faktrler;

ortamna ilikin,

Bireysel,

rgtsel ve

evresel faktrler

olmak zere drt blmde incelenmektedir.


Sistem YaklamEkipmann fiziksel tasarm, i ortamnn dzenlenmesi, aydnlatma, ses gibi i ortamna ilikin faktrler birinci katman oluturmaktadr.

Karar verme, eitim seviyesi, motor beceriler, kabuller, dikkat, dnce ve hafza gibi bireysel faktrler ikinci katman oluturmaktadr.

letiim, egdm, olayn farknda olma, liderlik, karar verme, uyum gibi ekip davranlar, allan ift, olay bildirimi, gvenlik kltr, yetki hiyerarisi ve hedefler gibi rgtsel faktrler nc katman oluturmaktadr.

Son aamada sosyo-ekonomik politikalar, ekonomik bask ve yasal dzenlemeler gibi evresel faktrler yer almaktadr (ekil 8.1).


ekil 8.1: Helmreichin hata nedenleri modeliProf.Dr.Halit HAmi Z Kafkas niversitesi10

Aktif Hata, Gizli Hata KaynaklarJ. Reasona gre sistem yaklamnda savunma, engel ve koruma temel unsurlardr.

leri teknoloji kullanan sistemlerde her bir aamada uyar/alarm sistemleri, fiziksel bariyerler, otomatik kapatma gibi teknolojik nlemler, kiisel nlemler, sreler ve idari kontrol mekanizmalar bulunmaktadr.

Bunlarn fonksiyonlar, aktif ve potansiyel olaylar nlemektir.

Ancak bu engeller ayn zamanda sistemin zayf noktalarn da oluturabilmektedir.

Koruyucu aamalar oluturan bu engeller tpk svire Peynirinde olduu gibi gei yollarndan (hollerden) oluur.

Gerek dnyadaki svire Peynirinden farkl olarak bu gei yollar srekli alr, kapanr veya yer deitirir.

Bu gei yollar anlk olarak alr ve hataya neden olan faktrlere izin verirse, hastaya zarar verecek tehlikeli bir durum ortaya kabilir.


Aktif Hata, Gizli Hata Kaynaklarekil 8.2de grld gibi, hatalar, hataya neden olan grnen nedenler dnda, sistemin yapsndan kaynaklanan gizli hata kaynaklarnn hatay tetiklemesi ve hatay nlemesi gereken oklu savunma sistemlerinin aktif olmamas sonucunda olumaktadr.

Hastann bilinen ila alerjisi uygulama aamasnda hastane bilgi sistemi tarafndan iletilmediinde,

anlalr olmayan bir ila istemini tartmaya ak bir iletiim sistemi ve kltr olmadnda,

ila isteminde eczane bilgi sistemi yksek doz uyars vermediinde,

klinisyen uygulanacak ila konsantrasyonunu aka belirtmediinde,

alanlar arasnda uyumsuzluklar veya atmalarn olmas vb. durumlarda hatalar olumaktadr.


ekil 8.2: oklu savunma sistemlerini gsteren svire Peyniri ModeliProf.Dr.Halit HAmi Z Kafkas niversitesi13

ekil 8.3: Hata oluma yrngesiProf.Dr.Halit HAmi Z Kafkas niversitesi14

Aktif Hata, Gizli Hata KaynaklarReasona gre savunmada meydana gelen zayflklar ve gei yollarnn almas aktif hatalar ve gizli hatalar olmak zere iki faktrden veya bu faktrlerin bileiminden meydana gelir.

Aktif hata; hastada sonucu hemen fark edilebilen ve olayn olduu anda sonucu grlebilen, kiilerce iyi bilinen hatadr.

Gizli hata kaynaklar ise, sistemde var olan, uzun dnemlere yaylm patojen durumlardr.


Aktif Hata, Gizli Hata KaynaklarAktif hatalara salk alanlarnn bilgi ve becerileri, deneyimleri, yetenekleri, zindelikleri, isteklendirme eksiklikleri, tutumlar, yorgunluklar gibi bireysel zellikler yannda; verilen tedavinin karmakl, i ak, ekip almas gibi iin doasndan kaynaklanan zellikler de neden olabilmektedir.

Gizli hata, kkleri rgtn kltrnde var olan, uzun yllara uzanan, savunma mekanizmalarn geerek hataya yol aana kadar altta yatan neden olarak sakl kalan rgtsel faktrlerin bir bileimidir.

Gizli hata ortaya kmak iin bekleyen kt olay olarak da tanmlanmaktadr.


Aktif Hata, Gizli Hata KaynaklarGizli hata kaynaklar; rgtn iinde bulunduu toplumsal evre, ynetim yaklamlar, hizmet sunulan fiziksel evre, insan sistem etkileimi, rgtsel ve sosyal evreden meydana gelmektedir.

Toplumda var olan ekonomik basklar, uygulanan salk politikas, politik iklim, kullanlan yeni teknolojiler, toplumun farkndal d evreyi oluturmaktadr.

Ynetimin ald kararlar; hasta yk, alanlarn ie alnmas ve personel politikalar, rgte uygun grd yap, alanlar gelitirme iin harcad kaynak gizli hata kaynaklar olabilmektedir.

Fiziksel evreye ilikin aydnlatma, grlt, stma, i yerinin dzenlenmesi, havalandrma koullar; alanlarn kulland tbbi cihazlar, yazlmlar, bilgi teknolojileri bir baka gizli hata kaynadr.

rgtte var olan otorite seviyesi, rgt iklimi ve egdm gibi rgtsel zellikler de hatalarda etkilidir (ekil 8.4).


Bireysel zelliklerBireysel zellikler; salk alanlarnn bilgi ve becerileri, deneyimleri, yetenekleri, zindelikleri, isteklendirme eksiklikleri, tutumlar, yorgunluklar, uzun sre alma, stres, dikkat gibi insan organizmasyla ilgili ve hata yapmay dorudan etkileyen etmenler olarak aktif hatalarn olumasna neden olmaktadr.

Salk hizmetleri gibi yksek riskli alanlarda, bireysel zellikler hata yapmada nemli bir faktr olarak grlmektedir.

Bireysel zelliklerde en fazla grlen hata nedeni bilgi eksiklii, beceri eksiklii, psikomotor becerilerde yetersizlik ve kendine fazla gvenen kiilik yaps gibi zelliklerdir.


Bireysel zelliklerBilgi eksikliine rnek olarak; kendine zg belirti gsteren sendrom ya da hastal hi renmeme, bilgiyi gncellemede baarszlk, hastadan yeteri kadar yk almama, fiziksel muayeneyi atlamaktan dolay uygun fiziksel bulgular alamama, spesifik fiziksel bulgular tanmada baarszlk gibi nedenler verilebilir.


Bireysel zelliklerYarg / muhakeme ya da bilisel beceri eksikliine rnek olarak;

bir hastaln zelliklerini dierinden ayramamaktan kaynaklanan yanllar,

farkl tanlar gz nnde bulundurmakta ve meydana karmada baarszlk,

hastaya tan koymada ve tedavi etmede kendi snrllklarn belirlemede baarszlk,

ikinci gr almada baarszlk, hastay takip zamanlamasnda baarszlk,

doru tan koyulan hastala etkili olmayan tedavi plan uygulama gibi nedenler verilebilir.


in Doasna Ait zelliklerSalk hizmetlerinde srelerin iyi tanmlanmamas, i ak, hasta yk, ekip almasnn varl ya da yokluu, tedavinin karmakl, ekipmanlarn fonksiyonlar ve alma zaman, i yapmak iin fiziksel ve bilisel zellikler

gibi yaplan iin niteliine ilikin zellikler hatalara neden olabilmektedir.


in Doasna Ait zelliklerAktif hatalara neden olan ve iin doasndan kaynaklanan zelliklere ilikin rnek verecek olursak;

uygulanan tedavinin komplekslii, i

akndaki uygunsuzluklar,

ekip almasnda ortaya kan uyumsuzluklar,

alanlarn iine girdikleri rekabeti ortam,

ilerin yaplmasnda ortaya kan ani durmalar ve kesintileri rnek olarak verebiliriz.


ekil 8.4: Tbbi hata kaynaklarProf.Dr.Halit HAmi Z Kafkas niversitesi23

Fiziksel evrealma ortamna ait aydnlatma, grlt, stma, havalandrma, yzeyin kaplamas, s, grlt seviyesi, tasarm, ergonomik dzenlemeler, ar parlak yzey,nem gibi fiziksel faktrler hataya neden olabilmektedir.

alanlarn ideal durumdan uzak almalar daha fazla hata yapmalarna yol amaktadr.

evrenin dzenlenmesi ile zarar verici sonular azaltlabilmektedir.

rnein, hasta banda yeterli aydnlatma, ar lambalarnn olmas gibi dzenlemeler dmeleri azaltmaktadr.

Hasta odalarnn tek kiilik dzenlenmesi, el hijyeninin salanmas, iyi havalandrma sistemi ve patojen kontrol, tama ve dmeye kar alnan nlemler potansiyel zararl olaylar nlemektedir.

Fiziksel evrenin dzenlenmesi hasta gvenliini, alan gvenliini ve kaliteyi artrmaktadr.


nsan Sistem EtkileimiSalk hizmetleri, bilgi teknolojilerinin youn olarak kullanld bir sektrdr.

Bu nedenle, salk hizmetlerinde kullanlan bilgi teknolojileri, tbbi cihazlar ve ekipman, hatalar nlemede frsatlar sunarken hatalara da neden olabilmektedir.

Salk kurulularnda yeni teknolojilerin karmak yapda olmas, i akn deitirmesi, iletiim sorunlar, i tanmlar, alma koullar ve i gvenliini gerektirmesi nedeniyle yeni hata kaynaklar olabilmektedir.

Kullanlan ekipman, tbbi cihazlar, bilgi teknolojileri, yazlmlar, vb. sistemlerden veya kullancdan kaynaklanan hatalar oluabilmektedir.


nsan Sistem EtkileimiEn sk rastlanan ve hatalara yol aan ekipman kaynakl problemlere unlar rnek verilebilir:

alanlarn eitiminin yava ve zor olmas, cihaz yalnzca bir kiinin kullanabiliyor olmas, alann cihazn kullanmn deitirmesi ve ksa yollar gelitirmesi, alann cihazn kurulumunun, eriiminin zor olmas veya zaman almas nedeniyle kullanmay reddetmesi, uyar veya batarya sistemlerinin arza yapmas, paralarn sklkla kopmaya/ayrlmaya balamas, cihazn zerinde bulunan ynlendiricileri okumann veya anlamann zor olmas, alarmn iitilmesinin veya iitilen dier seslerden ayrlmasnn zor olmas, cihazn kullanmnn mantksz ve yanltc olmas.


rgtsel/Sosyal evreHatalarn oluumunda rgtsel ve sosyal evre de etkilidir.

rgtsel ve sosyal evre, uzun srece yaylan ve hataya neden olan altta yatan gizli faktrleri oluturabilmekte ve dier etkenlerle birletiinde hataya neden olabilmektedir.

rgt kltr, grup normlar, moral, zerklik derecesi, rgtte var olan otorite seviyesi, iletiim, egdm, uygulanan prosedrler, i yaamnn kalitesi, rgt iklimi gibi rgtsel faktrler istenmeyen olaylara neden olabilmektedir.


rgtsel/Sosyal evrergt kltr ve iklimi, kalite iyiletirme ve hasta gvenlii almalarnda baarl olmay veya baarszl etkileyen en nemli faktrlerden birisidir.

Bu nedenle, hasta gvenliini gelitirmede salk kurulularnn kltr veya ikliminin gelitirilmesi nerilmektedir.

Kltr, renilen ve paylalan deerler, inanlar, davran zellikleri ve semboller toplamdr.

rgtsel kltr, temel grupsal deerleri ve mesajlar kapsar;

grup yelerine mecazi ve paylalm rgtsel dnce ve duygular sunar.

Salk kurulularnda sulayc kltr ve gvenlik ncelikli kltr olmak zere iki yaklam ne kmaktadr.


rgtsel/Sosyal evreSulayc Kltr: Tbbi hatalarda kiisel yaklamn bir sonucu olarak hayli etkilidir. Hatalara kiisel olarak yaklalr ve kt iler kt kiiler tarafndan yaplr dncesiyle hareket edilir.

Gvenli olmayan eylemler iin hata yapanlar sulanr.

Bu kltrn var olduu kurulularda, hatay yapan bul, sula ve utandr, yasal ilem yap, disiplin cezas uygula yaklam benimsenmitirProf.Dr.Halit HAmi Z Kafkas niversitesi29

rgtsel/Sosyal evreGvenlik Kltr: Soruna sistem yaklam ierisinde yaklar ve hatay nceden tanmlar.

En iyi organizasyonlarda bile insan hata yapabilir, bu nedenle hata beklenmelidir, biz insanlar deitiremeyiz fakat insanlarn altklar koullar deitirebiliriz gr benimsenmitir.

Sulayc kltr ve gvenlik kltrne ait zellikler Tablo 8.1de verilmitir.


Tablo 8.1: Sulayc kltr ve gvenlik kltr zellikleriGzlenen OlaylarSulayc KltrGvenlik Kltr Hata bildirimleri disiplin ilemleri iin kullanlr Hatabildirimleridzenliolarak incelenmezHatalar,genellikle olduundan az bildirilir Hata bildirim sreleri ok uzun ve ok karmaktr Bildirimlerin mahremiyeti konusunda sorunlar vardrHatabildirimverileriiyiletirme faaliyetlerinde kullanlmaz Gvenlik iin zayf bir liderlik modeli vardr Hata bildirimleri kalite ve performans iyiletirme iin kullanlr Hatabildirimleridzenliolarak incelenir Hatalarveneredeysehatalar yeterince bildirilir Basit ve etkili bir hata bildirim sistemi vardr Bildirimlerinmahremiyetikesinlikle salanrHata bildirim verileri olas hatalarnlemedegelitirilecekstratejileri gelitirmede kullanlr Gvenlik iin gl bir liderlik modeli vardrDeerlerHata iin birey sulanrHata, bireyin hatas olarak grlrDava konusu yapma korkusu tanr Hatalarrenmefrsatolarak grlmezHata ciddi bir sorun olarak grlmez Kim yapt dan daha ok ne oldu ya odaklanlrHata, sistemin hatas olarak grlr Davakonusuyapmakorkusu tanmaz Hatalar renme frsat olarak grlr ve deerlendirilirHata ciddi bir problem olarak grlrnanlar ve KabullerMaliyetleri drmek ncelikli hedeftir Hata temel nedenlerden kaynaklanrnsan eylemlerini semede zgrdr dncesi vardr Olaylarn birbirine benzer yanlar vardrGvenlik ncelikli hedeftirHata durumsal faktrlere baldrnsan eylemlerini semede zgr deildir dncesi vardr Hatalarn nedenleri kendi ierisinde var olan, sradan nedenlerle ilikilidir


rgtsel/Sosyal evreSon yllarda hasta gvenlii kltr, tbbi hatalarn analizinde ve gvenliin iyiletirilmesinde sistem yaklamnn bir gerei olarak deerlendirilmekte ve kullanlmaktadr.

Hasta gvenlii uygulamalarnda, kalite iyiletirmede ve bakmn gvenliini salamada rgt kltr anahtar rol oynamaktadr.

Gvenilir bir salk sistemi iin hatalarda bireyi hedef alan sulayc kltr yerine, sistemi iyiletirmeyi hedef alan gvenlik kltr oluturma nerilmektedir.

Amerikan Ulusal Tp Enstitsne gre gvenilir salk sistemleri oluturmak iin hata yapan bireyleri sulayc kltrden, sistemi iyiletirici kltre, bir baka deyile gvenlik kltrne doru deiim yaratmak gerekmektedir.


rgtsel/Sosyal evreSalk hizmetlerinde gvenlik kltr yaklamnda, hata olma olasl olan veya yanl giden durumlara kar bireylerin, ekiplerin ve organizasyonun srekli olarak ve aktif bir halde olmalar ve farkndalk oluturmalar salanr.

Tehlikeli olaylar nceden tahmin etmek iin sistemli ve srekli iyiletirme kltr oluturulur.

alanlar ve tbbi personel srekli bilgilendirilir.

Riskli davranlar tespit etme ve riskli davranlar nleyici gvenlik yaklamlar gelitirme dllendirilir.

Salk alanlar programlar, faaliyetler, klinik aratrmalar ve projeler hakknda bilgilendirilir.

alanlar hasta gvenliini salamak ve iyiletirmek iin srekli izleme ve gelitirme faaliyetlerine katlr.

alanlarn hata yapmasna neden olan yorgunluk vb. faktrler iyiletirilir.

Hasta gvenlii planlama ve eitimlerinde liderlik ve ynetsel effaflk salanr.


Ynetim/Liderlik YaklamlarYneticinin ynetsel pozisyonu gerei ald her trl karar hasta gvenliini olumlu ya da olumsuz olarak etkilemektedir.

Yneticinin planlama hatas yapmas, tereddtleri, kararszlklar, ihmalleri, vb. durumlar alanlarn faaliyetlerini etkilemektedir.

Ynetimin ald kararlar; hasta yknn karlanmas, alanlarn seimi, kaynaklarn salanmas, rgtn yaps, gvenlik alglamas, alanlarn uyumu ve gelitirilmesi, hasta gvenlii programlarn uygulama, kaynaklarn tahsisi, deiimi ynetme, olay bildirim sistemlerini kurma ve kullanmn destekleme ve kanta dayal uygulamalar gelitirme gibi birok kritik konuda belirleyici olmaktadr.


Ynetim/Liderlik YaklamlarHasta bakm ve hasta gvenlii konusunda rgtn felsefesinin olumasnda ve bu felsefenin paylamnda lider ve alanlar arasnda iletiim kanallarnn ak olmas nemlidir.

Szler tek bana etkili olmayan bir liderlik uygulamas aracdr.

Liderin kendisi gzlemlenebilir eylemleriyle alanlara ne yapmak istediini gstermelidir.

st ynetim, hasta gvenlii uygulamalarn dzenli olarak gzden geirmelidir. Prof.Dr.Halit HAmi Z Kafkas niversitesi35

Ynetim/Liderlik Yaklamlarst ynetim hasta gvenliini iyiletirmede u nlemleri almaldr:

Gvenlik kltr kavram ve uygulamalarnn anlalmas ve kazanlmas iin srekli formal eitimler dzenlenmelidir.

Hasta gvenliini salamann organizasyonun stratejik planlamasnda ncelikli olarak yer aldn gstermelidir.

Organizasyonda hasta gvenlii politikalar ve prosedrleriyle ilgili orta kademe yneticilerin grevleri ve sorumluluklar aka tanmlanmal ve her bir alann performansnn hasta gvenliini nasl etkiledii aklanmaldr.

Toplantlarn ilk gndeminde hasta gvenliine yer verilmelidir.Hasta gvenlii konusunda alanlarn soru sormalar cesaretlendirilmelidir.


D evrergtn iinde bulunduu d evreye ait koullar da hatalarn olumasnda etkili olabilmektedir.

Toplumun sahip olduu bilgi seviyesi, demografik zellikler, kullanlan yeni teknolojiler, kamunun ald kararlar, uygulanan salk politikalar, ekonomik basklar, politik iklim ve toplumun farkndal hatalarn olumasnda ve ortaya karlmasnda nemli bir unsur olarak grlmektedir.


HASTA GVENL KONUSUNDA YAPILAN ALIMALARAmerikan Tp Enstits (IOM) tarafndan 2000 ylnda yaymlanan To Err is Human: Building a Safer Health System raporu ve 2001 ylnda yaymlanan Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century raporu, bu konuda yaplan almalara nclk etmitir.

Birinci almada hatalar zerinde durulmu, ikinci almada ise salk sisteminin iyiletirilmesi iin nerilere yer verilmitirProf.Dr.Halit HAmi Z Kafkas niversitesi38

HASTA GVENL KONUSUNDA YAPILAN ALIMALARBu neriler;

Salk sisteminde yaplmas gereken deiiklikler,

Bilgi teknolojileri kullanm,

Salk hizmeti srecinde etkili ekip yaklam gelitirme,

Hizmet sunanlar arasnda egdm artrma,

Kanta dayal tp uygulamalar,

Standart ilem sreleri oluturma ve

Hasta gvenliini yaygnlatracak performans denetimleri gibi rgtsel faktrler zerinde younlamtr.


HASTA GVENL KONUSUNDA YAPILAN ALIMALARYaymlanan ikinci raporda, 21. yzylda salk sistemlerinin gvenli, etkili, hasta merkezli, zamannda, verimli ve hakkaniyete uygun (adil) ekilde yeniden yaplandrlmas nerilmitir.

Ayn zamanda kalitenin alt boyutu olarak da grlen bu boyutlar Salk Hizmetlerinde Kalite Kavram balkl 1. nitede aklanmtr.

Boyutlarn ilki gvenliktir.

nk, hastalar salk hizmetleri sunumunda sistemin kt dzenlenmesinden kaynaklanan zararlarla kar karya kalmaktadrlar.

Bu nedenle, salk sistemleri gvenilir, hatasz ve uygun salk hizmeti sunmaldrlar.

yiletirmek amacyla tedavi edilmeye allan hastalarn, tedaviden kaynaklanan zararlara uramalarndan kanlmaldr.Prof.Dr.Halit HAmi Z Kafkas niversitesi40

HASTA GVENL KONUSUNDA YAPILAN ALIMALARYaymlanan nc rapor olan Keeping Patients Safe: Transforming The Work Enviroment Of Nurses raporu; salk hizmeti sunulan evresel koullar, rgtsel yap ve i sreleri, hasta gvenlii kltrn gelitirme zerine odaklanmtr.


Salk Kurulular Akreditasyonu Birleik Komisyonu (JCAHO) almalarHastaneler Akreditasyonu Birleik Komisyonu (Joint Commission on Accreditation of Hospitals-J.C.A.H.) olarak A.B.D.de 1951 ylnda kurulan

ve daha sonra 1987 ylnda hastaneler dndaki salk kurulular iin de akreditasyon programlar gelitirmesiyle Salk Kurulular Akreditasyonu Birleik Komisyonu (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations- J.C.A.H.O.) olarak ismini deitiren kurulu,

hasta gvenlii konusunda deiik almalar yapmaktadr.


Salk Kurulular Akreditasyonu Birleik Komisyonu (JCAHO) almalar1996 ylnda J.C.A.H.O. Amerikan Tp Birlii ile Annenbergde salk hizmetlerinde hata konulu ilk multidisipliner konferans toplam,

hasta gvenlii konusunda standartlar gelitirmi ve hasta gvenlii izleme politikalarn oluturmutur.

1999 ylndan itibaren de Uluslararas Birleik Komisyon (J.C.I.) aracl ile dnya genelinde salk kurulularna akreditasyon hizmeti vermeye balam ve hasta gvenlii standartlarn Amerika dnda da uygulamaya koymutur.

J.C.I. Hastane Akreditasyon Standartlar, bu kitabn Salk Hizmetlerinde Akreditasyon, Belgelendirme ve Kalite dlleri balkl 7. nitesinde aklanmtr.


Salk Kurulular Akreditasyonu Birleik Komisyonu (JCAHO) almalarJ.C.I. tarafndan 1 Ocak 2011 tarihinde yaymlanan hastane akreditasyon standartlar, uluslararas hasta gvenlii hedeflerini iermektedir. Hedefler unlardr:

1.Hasta kimliinin doru ekilde belirlenmesi.

2.Etkili iletiimin iyiletirilmesi.

3.Yksek riskli ilalarn gvenliinin iyiletirilmesi.

4.Doru taraf, doru ilem, doru hasta cerrahisinin salanmas.

5.Salk bakmyla ilikili (nozokomiyal) enfeksiyon riskinin azaltlmas.

6.Hastalarn dme neticesinde zarar grme riskinin azaltlmas.


Avrupa Birlii almalarAvrupa Birlii hasta gvenlii konusunda Lksemburgda 2005 ylnda bir konferans dzenlemitir. Konferansn sonunda yaymlad bildirgede;

lkelerin salk hizmetleri sunumunda hasta gvenliinin nemli bir problem olarak grld,

Meydana gelen hatalarn nemli bir ksmnn nlenebilir tbbi hatalar olduu veBu hatalarn yardan fazlasnn ila hatalar olduu vurgulanmaktadr.


Avrupa Birlii almalarSalk sektrnn hatalar ve istenmeyen olaylar ortaya karc, nleyici, ciddi olaylardan koruyacak ekilde, hasta gvenlii srelerini destekleyici bir yapya kavuturulmas gerektii vurgulanmtr.

Bunun ilk admnn da salk sistemlerinin tmnde hasta gvenlii kltrnn gelitirilmesi olduu bildirilmitir.


Avrupa Birlii almalarLksemburgda 2005 ylnda yaplan konferansta Avrupa Birlii hasta gvenlii konusunda baz kararlar almtr. Alnan bu kararlar ise unlardr:Hasta gvenlii konusunda Avrupa Birlii ve ye lkelerin faaliyetlerinin tartlaca bir Avrupa Birlii forumu oluturmak,

Hasta gvenlii konusunun anlalmas iin Dnya Salk rgtyle ittifak oluturmak ve Avrupa Birlii zm Bankas ile yi Uygulamalar rnek ve standartlarn gelitirmek,

Ulusal seviyede yrtlen hasta gvenlii projelerini desteklemek,

Hasta gvenlii konusunda Avrupa Birliinde dzenlemeler yapmak,

Tbbi teknoloji ve gvenlik alannda uluslararas standartlar gelitirmeyi desteklemek, Salk alanlar arasnda hasta bilgisinin elde edilebilirliini salayacak, ayn zamanda kiisel bilgilerin mahremiyeti ve gizliliini koruyacak dzenlemeler yapmak.


Avrupa Birlii almalarAvrupa Birlii, Hollandann Utrecht kentinde 2006 ylnda yapt toplantda, ye lkeler iin bir a oluturma projesi balatmtr.

Bu projenin amac 27 ye lke ve Avrupa Birliinin paydalar arasnda hasta gvenlii alannda ibirliini geniletmek ve desteklemektir. Prof.Dr.Halit HAmi Z Kafkas niversitesi48

Avrupa Birlii almalarBu proje kapsamnda deerlendirilen ve ilgilenilen zellikli alanlar unlardr:

Hasta gvenlii kltr oluturma: Hasta gvenlii konusunda ye lkeler seviyesinde ve konunun uzmanlar arasnda bilgi alverii salamak.

ye lkeler arasnda hasta gvenlii eitimi ve retimi konusunda; salk alanlar, hastalar ve bakm verenler arasnda deneyimlerden faydalanma ve bilgi alverii salamak, retim kurumlaryla grmeler yaparak standart bir yap oluturmak.

Hastalar ve salk profesyonellerinin hasta gvenlii konusunda gereksinimlerini giderecek srekli renme programlarn oluturmak.

Avrupa Birlii ye lkeleri arasnda hasta gvenlii bilgisini tanmlama, toplama ve yaplandrmay salayacak bir veri taban oluturmak ve olay bildirim ve renme sistemlerinin kurulumunu salamak.

Hastanelerde iyi uygulama rneklerini belirleyerek seilecek hastanelere transferlerini salama yoluyla, ila gvenliini artrc uygulamalar yaygnlatrmak.


Dnya Salk rgt (WHO) almalarDnya Salk rgt, Dnya Salk Asamblesinin 2002 ylnda nerdii Hasta Gvenlii iin Dnya ttifak (World Alliance for Patient Safety) programn 2004 ylnda uygulamaya geirmitir. Bu programn amac;

Dnyada ve ye lkelerde hasta gvenlii konusunda yaanan sorunlara dikkat ekmek,

Hasta gvenlii konusunda politikalar gelitirmek ve

ye lkelerin politika gelitirme ve uygulama faaliyetlerini desteklemek,


Dnya Salk rgt (WHO) almalar Her yl dnya genelinde hasta gvenliini iyiletirici teknik ve sistemli programlar gelitirmektedir. Gelitirilen bu programlardan bazlar unlardr:

Temiz Bakm Gvenli Bakmdr (Clean Care is Safer Care) program. Programn amac el hijyeninin nemini vurgulamak ve uygulanmas iin neriler sunmaktr.


Dnya Salk rgt (WHO) almalar Gvenli Cerrahi Hayat Kurtarr (Safe Surgery Saves Lives) program. Programn amac; dnya genelinde gvenli bir cerrahi uygulama iin standartlar gelitirmektir.

Gvenli bir cerrahi uygulama iin uygulayclara, standart kontrol listeleri ve uygulama ynergesi hazrlanarak yaymlanmtr.

25 Haziran 2008 tarihinde Gvenli Cerrahi in 10 Uygulama (10 Facts of Safe Surgery) belgesi yaymlanmtr.


Dnya Salk rgt (WHO) almalarHasta Gvenlii in Hasta (Patients for Patient Safety) program. Dnya genelinde kalite iyiletirme ve hasta gvenlii programlarnda hastann merkezi rol oynad vurgulanmaktadr.

Hastalar, hizmet sunucular ve tketici organizasyonlar arasnda ibirlii ve dnya genelinde bir a kurmak hedeflenmektedir.


Dnya Salk rgt (WHO) almalarHasta Gvenlii Uluslararas Snflandrmas (International Classification of Patient Safety)Sistemi.

Hastagvenliikonusundauluslararaskabulgren;

verinin tanmlanmasnda,

verinin elde edilmesinde ve analizinde,

renmeye ve sistem iyiletirmeye yardm eden standart,

uluslararas hasta gvenlii snflamas oluturulmutur.


Dnya Salk rgt (WHO) almalar Hasta Gvenlii Sistemi in Olay Bildirimi ve renme (Reporting and Learning for Patient Safety System) program.

Hasta gvenliini salama ve hatalar nlemede, salk sistemlerinin baarsz olduu alanlar renmede olay bildirim sistemleri son derece nemli bilgiler salamaktadr.

Bu amala, olay bildirim ve renme srecinin nemi, olay bildirim yntemleri, elde edilen verilerin rgtsel renmede kullanm konusunda bir klavuz hazrlanmtr.


Trkiyede Yaplan almalarSalk Bakanl tarafndan 6 Nisan 2011 tarihinde kamu, niversite ve zel sektr ikinci ve nc basamak salk kurumlarnda hasta ve alan gvenliinin salanmasna dair

hasta ve alan gvenlii iin gvenli hizmet sunumu ve gvenli bir ortam salanmasna, hizmet sunumunda kalitenin artrlmasna, salk kurumunda hasta ve alanlar iin muhtemel risklerin belirlenmesine, bu risklerin giderilmesi iin uygun yntem ve tekniklerin belirlenmesine ve hizmet ii eitimler ile gvenli hizmet sunumu ve gvenli alma ortamnn srdrlebilirliinin salanmasna ynelik usul ve esaslar dzenleyen

ynetmelik yaymlanmtr.


Trkiyede Yaplan almalarBu ynetmelik hkmlerine gre salk kurumlar, hasta gvenlii ile ilgili olarak;

Hasta kimlik bilgilerinin tanmlanmas ve dorulanmas,

Hastaya uygulanacak giriimsel ilemler iin hastann rzasnn alnmas,

Salk hizmeti sunumunda iletiim gvenliinin salanmas,la gvenliinin salanmas,

Kan ve kan rnlerinin transfzyon gvenliinin salanmas,

Cerrahi gvenliin salanmas,

Hasta dmelerinin nlenmesi,

Radyasyon gvenliinin salanmas,

Engelli hastalara ynelik dzenlemelerin yaplmas, konularnda gerekli dzenlemeleri yapmak ve uygulamak zorundadr.Prof.Dr.Halit HAmi Z Kafkas niversitesi57

Trkiyede Yaplan almalaralan gvenlii ile ilgili olarak ise;

alan gvenlii programnn hazrlanmas,

alanlara ynelik salk taramalarnn yaplmas,

Engelli alanlara ynelik dzenlemelerin yaplmas,

alanlarn kiisel koruyucu nlemleri almasnn salanmas,

alanlara ynelik fiziksel saldrlarn nlenmesine ynelik dzenleme yaplmas,

hususlarnda gerekli tedbirleri almak ve dzenlemeleri yapmakla ykmldr.


Trkiyede Yaplan almalarSalk kurumlarnda hasta ve alan gvenlii konusunda ortak uygulamalar ise unlardr:

Enfeksiyonlarn kontrol ve nlenmesi ile ilgili olarak;

Enfeksiyonlarn kontrol ve nlenmesine ynelik bir programn hazrlanmas,

Hastane enfeksiyonlarnn izlenmesine ynelik srveyans almalarnn yaplmas,

El hijyeninin salanmasna ynelik dzenlemelerin yaplmas,

zolasyon nlemlerinin alnmas,

Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamalarnn gerekletirilmesi.


Trkiyede Yaplan almalarLaboratuvar gvenlii ile ilgili olarak;

Biyogvenlik dzeyine gre gerekli nlemlerin alnmas,

Laboratuvarda allan testlerin kalite kontrol almalarnn yaplmas,

Panik deerlerin bildiriminin salanmas.


Trkiyede Yaplan almalarRadyasyon gvenlii ile ilgili olarak;

Tan ve tedavi amal radyoaktif madde kullanlan alanlarda koruyucu nlemlerin alnmas.Renkli kod uygulamalar ile ilgili olarak;

Mavi kod uygulamasnn yaplmas,

Pembe kod uygulamasnn yaplmas,

Beyaz kod uygulamasnn yaplmasProf.Dr.Halit HAmi Z Kafkas niversitesi61

Trkiyede Yaplan almalarGvenlik raporlama sistemi ile ilgili olarak;

Gvenlik raporlama sisteminin kurulmas,

Bildirimi yaplacak olaylarn asgari ila gvenlii, transfzyon gvenlii, cerrahi gvenlik, hastalarn dmesi, kesici delici alet yaralanmalar, kan ve vcut svlar ile temas konularn kapsamas,

Bildirimi yaplan olaylar ile ilgili dzeltici ve nleyici faaliyetlerin uygulamaya konulmas.


Trkiyede Yaplan almalarAyrca, salk kurumlarnda grevli tm alanlara, hasta ve alan gvenlii konusunda eitimlerin verilmesi, hasta gvenlii ve alan gvenlii komitesi kurulmas hususlarnda gerekli tedbirleri almak ve dzenlemeleri yapmak da hasta ve alan gvenlii ortak uygulamalar arasnda yer almaktadr.


Trkiyede Yaplan almalarSalk Bakanl Salk Hizmetleri Genel Mdrl Salkta Kalite ve Akreditasyon Daire Bakanl tarafndan salk alanlarnda hasta ve alan gvenlii bilincinin oluturulmas,

bu alanda yaplacak uygulamalara destek olunmas,

hasta ve alan asndan gvenli ortamlarn olumasna katk salamak amacyla hasta ve alan gvenlii sempozyumlar dzenlenmektedir.

Ayrca, Gvenli Cerrahi El Kitab, Hizmet Kalite Standartlar Kitab yaymlanmtr.


Salk Kurumlarnda Kalite YnetimiProf.Dr.Halit HAmi Z Kafkas niversitesi65Salk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 01-Salk Hizmetlerinde Kalite Kavram-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 02-SALIK HZMETLERNDE KALTE-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 03-TOPLAM KALTE YNETM-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 04-Trkiyede Durum-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 05-Salk Kurumlarnda Mteri Memnuniyeti-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 06-Hasta Tatmininin nemi-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 07-Mteri Memnuniyeti lm-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 08-Salk Hizmetlerinde Kalitenin llmesi-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 09-LLERN OLUTURULMASI-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 10-SALIK HZMETLER KALTESNN LM-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 11-Kalite yiletirmede Ekip almas-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 12-Ekiplerin Temel zellikleri-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 13-KALTE YLETRMEDE EKP-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 14-Srekli yiletirme-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 15-PUK -Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 16-Alt Sigma-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 17-Kalite yiletirme Aralar-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 18-Kontrol Grafikleri-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 19-Salk Hizmetlerinde Akreditasyon-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 20-Hasta Merkezli Standartlar-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 21-Hizmet Kalitesinin Deerlendirilmesi-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 22-KALTE DLLER-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 23-Hasta Gvenlii-Prof.Dr.Halit Hami ZSalk Kurumlarnda Kalite Ynetimi-Unite 24-HASTA GVENLN ETKLEYEN FAKTRLER-Prof.Dr.Halit Hami Z

sağlık kurumlarında kalite yönetimi unite 24-hasta güvenli̇ği̇ni̇ etki̇leyen...

Education