sairaalasta kotihoitoon toimintatutkimus … · sairaalasta kotihoitoon toimintatutkimus...

SAIRAALASTA KOTIHOITOON

Toimintatutkimus kotiutusprosessin kehittämisestä

lean-menetelmiä hyödyntäen

Joanna Koski

Pro gradu -tutkielma

Terveyshallintotiede

Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen

laitos

Maaliskuu 2017

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta,

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveyshallintotiede

KOSKI, JOANNA: Sairaalasta kotihoitoon. Toimintatutkimus kotiutusprosessin kehittä-

misestä lean-menetelmiä hyödyntäen.

Pro gradu -tutkielma, 111 sivua, 13 liitettä (22 sivua)

Tutkielman ohjaajat: FT Anneli Hujala

YTT Sanna Laulainen

Maaliskuu 2017

Avainsanat: prosessijohtaminen, lean-johtaminen, kotiuttaminen, kehittäminen, sairaala,

kotihoito, toimintatutkimus

Lean-johtaminen on saanut alkunsa autoteollisuudesta 1950-luvulla ja sitä on sovellettu

viimeisen kymmenen vuoden aikana yhä enenevässä määrin myös terveydenhuollossa.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia ja kehittää sairaalasta kotiuttamisen prosessia

lean-menetelmiä hyödyntäen erään kaupungin kaupunginsairaalan ja kotihoidon yksi-

köissä. Tutkimuksen tehtävänä oli kuvata, miten kotiuttaminen kotihoitoon toteutuu ja

tunnistaa, millaista hukkaa kotiutusprosessissa esiintyy ja miten kotiutusprosessia on

mahdollista kehittää lean-menetelmien avulla. Tavoitteena oli luoda kotiuttamisen toi-

mintamalli kaupunginsairaalan ja kotihoidon välille.

Tutkimus toteutettiin vuosien 2016–2017 aikana toimintatutkimuksellisella otteella kak-

sivaiheisesti. Ensimmäisessä vaiheessa toteutettiin kysely kotihoidon hoitajille ja heidän

lähiesimiehilleen ja lisäksi järjestettiin kaksipäiväiset lean-työpajat sairaalan ja kotihoi-

don henkilöstölle kotiutusprosessin kehittämiseksi. Toisessa vaiheessa kehittäminen jat-

kui lean-ohjausryhmän palavereissa. Tutkimuksen pääaineistot muodostuvat kotihoidon

henkilöstölle tehdystä kyselystä (N=106), hukkaseurannasta (N=7) ja -harjoituksista

(N=5) ja yhdestä kehittämiseen liittyvästä arviointidialogista. Kvantitatiivinen aineisto

analysoitiin tilastollisin menetelmin ja kvalitatiiviset aineistot sisällönanalyysin avulla.

Kyselytutkimuksen tulosten mukaan kotiuttaminen ei toteutunut niin sujuvasti kuin olisi

toivottavaa. Niin potilaan jatkohoidosta huolehtiminen, ennakkovalmistelujen toteuttami-

nen kuin myös sairaalan ja kotihoidon yhteistyö jäivät puutteelliseksi. Merkittävin hukka

kotiutusprosessissa muodostui odottamisesta (potilaan hoito, yhteydenotto kotihoitoon,

potilaan koti ja omaiset), turhasta liikkeestä (turhista käynneistä) ja virheistä (tiedonkulun

katkokset ja lääkitysvirheet). Toimintatutkimuksen päätuloksena muodostui kotiuttami-

sen toimintamalli.

Kotiutusprosessi näyttäytyy tässä tutkimuksessa monitahoisena ja siinä esiintyy erilaisia

haasteita. Yksi keskeinen kehittämiskohde on yksiköiden välisen tiedonkulun parantami-

nen, jossa voi hyödyntää kotiutuskorttia. Kotiutusta suunniteltaessa yhteydenotto kotihoi-

toon tulisi tapahtua mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jotta kotihoito ehtii tekemään

valmisteluja kotiutuksen suhteen. Suunnittelussa tulee huomioida laaja-alaisesti potilaan

kokonaistilanne, ja potilaan lääkitys tulee tarkistaa hyvissä ajoin ennen kotiutusta. Tutki-

muksesta saatuja tuloksia on mahdollista hyödyntää muissa terveydenhuollon yksiköissä

ja esimerkiksi keskitetyn palveluohjausyksikön suunnittelussa.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business

Studies, Department of Health and Social Management, health management sciences

KOSKI, JOANNA: From hospital to home care. Action research on development of

hospital discharge process using lean tools.

Master's thesis, 111 pages, 13 appendices (22 pages)

Thesis Supervisors: PhD, Anneli Hujala

PhD, Sanna Laulainen

March 2017

Keywords: Process management, Lean-management, Hospital discharge, Development,

Hospital, Home care, Action research

Lean management originated in the car industry in the 1950’s but has been applied in

many environments since then, including healthcare in the past decade. Lean focuses on

employee engagement and customer value through continuous improvements. The aim

of this study was to examine and develop discharge process from hospital to home care

with lean tools in two primary health care units. The purpose of the study was to describe

the implementation of the discharge process and to find out which forms of lean waste

exist in the process. Furthermore, the aim was to create a hospital discharge model be-

tween a city hospital and a home care unit.

The research was implemented as an action research during 2016–2017. The empirical

implementation had two phases. In phase one, the data was collected using a survey from

home care nurses and their supervisors followed by two lean-workshops for the hospital

and home care personnel in which the discharge process was developed. In phase two,

process development continued in steering group’s meetings. The main research data con-

sisted of a survey (N=106), lean-workshop’s waste exercises (N=5) and lean waste iden-

tification tables (N=7), and one evaluation dialogue. The quantitative data was analyzed

statistically and the qualitative data by content analysis.

Results of the survey show that all three components (taking care of the follow-up care,

advance preparations and collaboration between hospital and home care) which were

identified were found to be insufficient. The respondents reported different kinds of lean

waste in the discharge process. The most significant waste consisted of waiting (patient

care, contacting home care, patient’s home environment and relatives), unnecessary mo-

tion (home visits) and defects (problems in communication between the units, and medi-

cation errors). Based on the theoretical background and empirical results a hospital dis-

charge model was created.

Hospital discharge is a multifaceted process with various challenges. Information flow

between the units should be improved, for example, using a checklist. While planning the

discharge, hospital personnel ought to be in contact with a home care nurse as soon as

possible so that home care personnel has enough time to make necessary preparations.

Also, it is important to evaluate the patient’s overall situation and check the medication

in good time before the discharge. This study produced information about the hospital

discharge process which can be utilized in other healthcare units and, for example, in

designing the case management unit.

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ................................................................................................................ 7

2 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT ............................. 9

3 SUOMALAINEN TERVEYDENHUOLTOJÄRJESTELMÄ .............................. 10

3.1 Terveydenhuolto Suomessa .......................................................................... 10

3.2 Kaupunginsairaala ........................................................................................ 12

3.3 Kotihoito ........................................................................................................ 12

3.4 Kotiuttaminen ja kotiutusprosessi ............................................................... 16

3.5 Sairaalasta kotiuttaminen tutkimuskohteena ............................................ 20

4 PROSESSIJOHTAMINEN ...................................................................................... 22

4.1 Prosessi ja prosessijohtamisen käsitteet ...................................................... 22

4.2 Prosessijohtamisen koulukunnat ................................................................. 24

4.3 Prosessijohtaminen Suomessa ...................................................................... 25

4.4 Prosessien kuvaaminen ................................................................................. 27

5 LEAN-JOHTAMINEN PROSESSIJOHTAMISEN MUOTONA ........................ 29

5.1 Leanin historia ............................................................................................... 29

5.2 Lean-periaatteet ............................................................................................ 30

5.3 Lean-työkalut ................................................................................................ 31

5.3.1 Lean-kehittämisprosessi ................................................................... 32

5.3.2 Arvovirtakartoitus ............................................................................ 33

5.3.3 Hukan eli turhan työn poistaminen ................................................ 33

5.3.4 Standardoitu työ ............................................................................... 34

5.3.5 Kalanruotokaavio ja 5 kertaa miksi-harjoitus .............................. 35

5.3.6 A3-raportti......................................................................................... 36

5.4 Lean terveydenhuollossa .............................................................................. 37

5.5 Leania kohtaan esitetty kritiikki ................................................................. 40

6 KOTIUTUSPROSESSIN KEHITTÄMINEN ........................................................ 42

6.1 Toimintatutkimus tutkimuksellisena otteena ............................................. 42

6.2 Toimintatutkimuksen syklit ......................................................................... 44

6.2.1 Ensimmäinen sykli: Kotiutusten nykytilan kartoitus ................... 45

6.2.2 Toinen sykli: Kotiuttamisen kehittäminen ..................................... 51

6.3 Tutkijan rooli toimintatutkimuksessa ......................................................... 54

6.4 Tutkimuseettiset kysymykset ....................................................................... 56

6.5 Aineistojen analyysi ...................................................................................... 57

6.5.1 Kotihoidolle suunnatun kyselyn analysointi .................................. 58

6.5.2 Lean-työpajojen tuotosten analysointi ............................................ 61

6.5.3 Kotihoidon hukkaseurannan analysointi ....................................... 62

6.5.4 Arviointidialogin analysoiminen ..................................................... 63

6.6 Yhteenveto tutkimustehtävistä ja tutkimusmenetelmästä ........................ 64

7 TUTKIMUKSEN TULOKSET ................................................................................ 65

7.1 Kotihoidon henkilöstön näkemykset kotiutuksista .................................... 65

7.2 Kotiutuksissa esiintyvät hukat ..................................................................... 82

7.3 Kotiutusprosessikuvaus ................................................................................ 87

7.4 Kotiutusprosessin kehittäminen .................................................................. 89

7.5 Kotiuttamisen toimintamalli sairaalaan ja kotihoitoon............................. 94

8 POHDINTA ................................................................................................................ 98

8.1 Keskeisten tulosten tarkastelu ..................................................................... 98

8.2 Tutkimuksen arviointi ................................................................................ 104

8.2.1 Tutkittava ilmiö ja tutkimuksen merkitys ................................... 104

8.2.2 Aineistojen hankinta ja niiden analysointi ................................... 106

8.2.3 Tutkimusprosessi ja tutkimuksen raportointi ............................. 109

LÄHTEET ................................................................................................................... 112

KUVIOT

KUVIO 1. Terveydenhuollon järjestäminen .................................................................. 11

KUVIO 2. Kotihoidon kokonaisuus ............................................................................... 14

KUVIO 3. Prosessin kuvaamisen tasot .......................................................................... 27

KUVIO 4. Lean-kehittämisprosessi ............................................................................... 32

KUVIO 5. Kalanruotokaavio .......................................................................................... 35

KUVIO 6. Toimintatutkimuksen syklit .......................................................................... 45

KUVIO 7. Lean-työpajojen ohjelma .............................................................................. 48

KUVIO 8. Sisällönanalyysin eteneminen ....................................................................... 61

KUVIO 9. Kotiutuksen suunnittelu ................................................................................ 81

KUVIO 10. Kotiutus ...................................................................................................... 82

KUVIO 11. Kotiutuksen hukat ....................................................................................... 83

TAULUKOT

TAULUKKO 1. Tutkimuksen tarkoitus, tehtävät ja käytetyt menetelmät ..................... 64

TAULUKKO 2. Vastaajien taustatiedot ......................................................................... 66

TAULUKKO 3. Potilaan jatkohoito ............................................................................... 67

TAULUKKO 4. Ennakkovalmistelut ............................................................................. 70

TAULUKKO 5. Sairaalan ja kotihoidon välinen yhteistyö ........................................... 72

TAULUKKO 6. Kotiutuksen ajankohta ......................................................................... 76

TAULUKKO 7. Pääkomponenteista muodostetut summamuuttujat ............................. 78

TAULUKKO 8. Kotiuttamisen toimintamalli ................................................................ 96

7

1 JOHDANTO

Iäkkäiden ihmisten määrä on ollut Suomessa jo pitkään kasvussa ja väestö tulee ikäänty-

mään voimakkaasti seuraavan 20 vuoden aikana. Väestön ikääntymisen myötä myös so-

siaali- ja terveyspalvelujen kokonaistarve tulee lisääntymään siitä huolimatta, että iäkkäät

ihmiset ovat nykyisin keskimäärin terveempiä ja parempikuntoisempia kuin muutama

vuosikymmen aikaisemmin (HE 240/2014 vp). Sosiaali- ja terveysministeriön (STM

2013a) antaman iäkkäiden ihmisten palvelujen kehittämistä koskevan laatusuosituksen

mukaan kuntien palvelurakennetta tulee kehittää kustannusten kasvun hillitsemiseksi (ks.

myös STM 2011). Uudistuksilla pyritään entistä enemmän tukemaan ikääntyneen väestön

hyvinvointia ja hoidon painopistettä muutetaan samalla sairaalahoidosta kotiin annetta-

viin palveluihin. Tämä asettaa haasteita sekä kotihoidon palvelujen että onnistuneen sai-

raalasta kotiuttamisen kehittämiselle, sillä asiakaskunta on pääsääntöisesti iäkästä ja huo-

nokuntoista.

Kotihoidon kehittäminen on nostettu esiin myös hallituksen taholta. Pääministeri Juha

Sipilän hallituksen yhdeksi kärkihankkeeksi on asetettu ikäihmisten kotihoidon kehittä-

minen sekä omaishoidon vahvistaminen. (STM 2016a.) Kärkihankkeella pyritään varmis-

tamaan yhdenvertaisemmat ja paremmin koordinoidut palvelut ikäihmisille, ja sen lisäksi

niiden tulisi vaikuttaa kustannusten kasvua hillitsevästi. Nykyistä palvelurakennetta pi-

detään edelleen pirstaleisena ja kalliina ja alueelliset erot ovat suuria. Tämän vuoksi pal-

velujen rakenteiden ja sisältöjen uudistaminen on tarpeellista. Iäkkäiden palvelukokonai-

suuden toteutus rakentuu seuraavista osa-alueista: 1) kaikissa maakunnissa otetaan käyt-

töön iäkkäille suunnattu yhteen sovitettu palvelukokonaisuus, 2) pilotoidaan keskitettyä

palveluohjauksen mallia ja 3) kehitetään kotihoitoa kokeilemalla erilaisia toimintatapoja

ja lopulta vakiinnutetaan kotihoidon toimintamalli.

Kotihoidon ollessa ensisijainen vaihtoehto ikääntyneiden hoidon järjestämisessä on tär-

keää ottaa myös asiakkaan omaiset ja läheiset mukaan iäkkäiden henkilöiden hoitoon ja

huolenpitoon. Kotihoidon ensisijaisuus edellyttää toimivien hoito- ja palveluketjujen

suunnittelua, mitkä sisältävät niin sosiaalityön, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoi-

don kuin myös kuntoutuksen palvelut. STM:n (2013a) laatusuosituksen mukaan on tär-

keää kiinnittää huomiota eri palvelujen rajapintoihin sekä asiakkaan tilanteen ja tarpeiden

8

muutoksista aiheutuviin mahdollisiin siirtymiin, kuten sairaalasta kotiutumiseen. (ks.

myös HE 324/2014 vp.) Hoito- ja palveluketjujen saumaton yhteistyö edellyttää yhteisesti

sovittuja käytäntöjä sekä selkeitä vastuun- ja työnjakoja. Asiakkaan onnistunut kotiutus

edellyttää aina huolellista suunnittelua sekä oikein arvioituja asiakkaan voimavaroja ja

avuntarvetta ennen kotiuttamista. Näin vältytään pyöröovi-ilmiöltä, jossa asiakas palaa

sairaalasta kotiin ja joutuu pian uudestaan takaisin sairaalaan.

Terveydenhuollossa on kokeiltu vuosien saatossa erilaisia prosessin kehittämiseen liitty-

viä menetelmiä ja näistä yksi on lean-johtaminen. Lean-johtaminen erilaisine menetel-

mineen on vielä melko uusi tapa organisaatioiden toimintakäytäntöjen kehittämisessä

Suomessa. Toyotan 1950-luvulla autoteollisuuteen kehittämä organisaation kehittämisfi-

losofia lean on kuitenkin nykypäivänä käytössä yhä enenevässä määrin myös terveyden-

huollossa (Jorma, Tiirinki, Bloigu & Turkki 2016). Tuomisen (2010, 6) mukaan toimin-

nan leanaaminen perustuu työn jatkuvaan kehittämiseen ja havaituista virheistä oppimi-

seen. Erityisesti johdon pitkäjänteinen sitoutuminen prosessiin on tärkeää pysyvien muu-

tosten aikaansaamiseksi.

Tässä pro gradu -tutkielmassa tarkastellaan asiakkaan kotiuttamista kaupunginsairaalasta

kotihoitoon eräässä suomalaisessa kaupungissa. Tutkielma on osa kaupunginsairaalan ja

kotihoidon yhteistä kehittämistyötä kotiutusten sujuvoittamiseksi. Tutkimuksen tehtä-

vänä on kuvata, miten potilaan kotiutuminen kaupunginsairaalasta kotihoitoon toteutuu

sekä tunnistaa ja jäsentää sitä, millaista hukkaa kotiutusprosessissa esiintyy ja millaiseksi

kotiutusprosessi kehittyy lean-menetelmiä hyödynnettäessä. Edellä mainittujen pohjalta

on tarkoitus luoda lean-interventioon perustuva kotiuttamisen malli. Tutkimusraportissa

syvennytään aluksi suomalaiseen terveydenhuoltoon ja tutkimuksen kohteena oleviin or-

ganisaatioihin sekä sairaalasta kotiuttamiseen. Luvussa neljä tarkastellaan prosessijohta-

mista ja luvussa viisi paneudutaan tämän tutkimuksen keskiössä olevaan lean-johtami-

seen, jota voidaan pitää yhtenä prosessijohtamisen suuntauksena. Samassa luvussa luki-

jalle raotetaan myös sitä, miten lean-menetelmiä on käytetty terveydenhuollossa. Tästä

edetään tutkimuksen toteuttamiseen kautta tuloksiin ja viimeisessä luvussa esitetään tu-

loksista tehdyt johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet.

9

2 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT

Tämä tutkimus sijoittuu terveyshallintotieteen tieteenalaan ja tutkimusperinteeseen. Ter-

veyshallintotieteen juuret löytyvät hallintotieteestä ja sen tutkimuskohteena voivat olla

niin mikro- kuin makrotason ilmiöt. Mikrotason tutkimuksessa ollaan kiinnostuneita or-

ganisaation johtamisosaamisesta, kulttuurista ja oikeudenmukaisuudesta. Makrotasolla

kiinnostuksen kohteena voi sen sijaan olla sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen

ja poliittinen päätöksenteko. Erityisesti terveyshallintotieteessä ollaan kiinnostuneita jul-

kisten organisaatioiden rakenteista ja prosesseista, julkisista terveyspalveluista, henkilös-

tön asemasta ja johtamisesta. (Lammintakanen 2013.) Tässä tutkimuksessa tarkastellaan

mikrotason ilmiötä; prosessijohtamista kahdessa perusterveydenhuollon yksikössä.

Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena on tutkia ja kehittää sairaalasta kotiuttamisen

prosessia lean-menetelmiä hyödyntäen. Työn tavoitteena on luoda tämän tutkimuksen tu-

losten perusteella kotiuttamisen toimintamalli, jota on mahdollista hyödyntää sairaaloi-

den ja kotihoidon välisen yhteistyön kehittämisessä. Kehittämisprosessi aloitettiin huhti-

kuussa 2016. Tutkielman aineisto koostuu sekä määrällisestä että laadullisesta aineistosta.

Sairaalasta kotiuttamisen kehittämiseksi tässä pro gradu -tutkielmassa selvitettiin aluksi

kotihoidossa työskentelevien lähihoitajien ja sairaan- ja terveydenhoitajien sekä kotihoi-

don ohjaajien näkemyksiä potilaiden kotiuttamisesta kotihoitoon lähtötilanteen kartoitta-

miseksi. Sen jälkeen kehittäminen jatkui lean-työpajoissa ja -ohjausryhmässä.

Tutkimuksen tehtävänä on

1. kuvata, miten kotiuttaminen kaupunginsairaalasta kotihoitoon toteu-

tuu,

2. tunnistaa ja jäsentää sitä, millaista hukkaa kotiutusprosessissa on

3. tunnistaa ja jäsentää sitä, millaiseksi sairaalasta kotiuttamisen prosessi

kehittyy lean-menetelmien käytettäessä

4. luoda kotiuttamisen toimintamalli kaupunginsairaalan ja kotihoidon

välille

10

3 SUOMALAINEN TERVEYDENHUOLTOJÄRJESTELMÄ

Tässä luvussa tarkastelen suomalaista terveydenhuoltojärjestelmää ja tämän tutkimuksen

kohteena olevien julkisten organisaatioiden sijoittumista tähän kokonaisuuteen. Aluksi

esittelen lyhyesti terveydenhuollon järjestämisvastuuseen, rahoittamiseen, tuotantoon ja

valvontaan liittyviä asioita tutkimuksen viitekehyksen hahmottamiseksi ja sen jälkeen pu-

reudun tämän tutkimuksen kannalta keskeisiin toimijoihin; kaupunginsairaalan ja koti-

hoidon organisaatioihin ja niiden toiminnan erityispiirteisiin.

3.1 Terveydenhuolto Suomessa

Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä perustuu tällä hetkellä suurimmaksi osaksi val-

tion tuella toteutettuun julkiseen terveydenhuoltoon, jonka järjestämisvastuu on kunnilla.

Kunnat ja valtio toimivat Suomen keskeisinä demokraattisina rakenteina. Kuntalain

1§:ssä on määritelty kunnan tehtävät ja sen mukaan kunnan tulee toiminnallaan pyrkiä

edistämään kaikkien kuntalaisten hyvinvointia ja kestävää kehitystä alueellaan (L

519/2007). Kunnat ovat itsehallinnollisia, mutta valtio kuitenkin ohjaa niiden toimintaa

budjettien, poliittisten päätösten ja ohjelmien sekä lakien kautta. (Narikka 2008, 21; Pa-

loheimo & Wiberg 2004, 340.)

Tosin sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksista annetun lain (L

733/1992) 4§:n säädöksen mukaan kunnilla on periaatteessa mahdollisuus järjestää sosi-

aali- ja terveyspalvelut kukin haluamallaan tavalla ja ne voivat myös ostaa terveyspalve-

luja muilta kunnilta, järjestöiltä tai yksityisiltä palveluntuottajilta. Melko uutena julkisen

sosiaali- ja terveydenhuollon palvelumuotona on palveluseteli, jonka kunnallinen virka-

mies myöntää asiakkaalle ja asiakas maksaa palvelusta palveluntarjoajan pyytämän hin-

nan ja palvelusetelin summan välisen erotuksen.

Seuraavassa STM:n (2013b) laatimassa kuviossa (kuvio 1) on esitetty suomalaisen ter-

veydenhuollon järjestäminen, rahoitus, tuotanto ja valvonta. Terveyspalveluiden rahoitus

on Suomessa vielä ainakin toistaiseksi (ennen tulevaa sote-uudistusta) monikanavainen,

mikä tarkoittaa, että sen rahoitus tulee useasta eri lähteestä, niin kunnilta, valtiolta, koti-

11

talouksilta, Kansaneläkelaitokselta, työnantajilta kuin myös yksityisiltä vakuutusyh-

tiöiltä. Terveyspalvelut rahoitetaan verojen, pakollisten ja vapaaehtoisten vakuutusmak-

sujen, työnantajamaksujen sekä palveluiden käytöstä perittävien asiakasmaksujen kautta.

Suomessa julkisia palveluntuottajia edustavat terveyskeskukset ja sairaanhoitopiirit. Yk-

sityisiä tuottajia ovat sen sijaan yksityiset terveyspalvelut (esim. lääkäriasemat), järjestöt

ja työnantajien omat työterveysasemat. Terveydenhuollon valvonta tapahtuu aluehallin-

tovirastojen, Valviran ja Fimean toimesta.

KUVIO 1. Terveydenhuollon järjestäminen (STM 2013b, 10.)

Tämän tutkimuksen kohdeorganisaatiot sijoittuvat kuvion 1 oikeassa reunassa olevaan

julkiset tuottajat osioon ja perusterveydenhuollon kenttään. Perusterveydenhuollon yksi-

köistä säädetään terveydenhuoltolain (L 1326/2010) 35 §:ssä. Lain mukaan sairaanhoito-

piirin kuntayhtymässä tulee olla moniammatilliseen asiantuntemukseen pohjautuva pe-

rusterveydenhuollon yksikkö, joka tarjoaa osaamistaan ja on vastuussa alueellaan tehtä-

12

västä tutkimuksesta ja kehittämisestä sekä hoito- ja kuntoutusketjujen laatimisesta. Li-

säksi perusterveydenhuollon yksikön tulee huolehtia erikoissairaanhoidon, perustervey-

denhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen yhteensovittamisesta alueellaan.

3.2 Kaupunginsairaala

Terveydenhuoltolain (L 1326/2010) 67 §:n mukaan laitoshoito käsittää sairaalassa tai ter-

veyskeskuksen vuodeosastolla toteutettavan hoidon ja kuntoutuksen. Kaupunginsairaala

lukeutuu osaksi näitä yksiköitä. Kaupunginsairaala vastaa potilaiden akuutista osastohoi-

dosta ja kotisairaalahoidosta niissä tilanteissa, joissa potilas ei kuitenkaan enää tarvitse

päivystysyksikön tai erikoissairaanhoidon hoitoa. Kaupunginsairaalassa huolehditaan

niin somaattisten sairauksien diagnosoinnista, hoitamisesta kuin myös potilaiden toimin-

takyvyn tukemisesta. Hoitotyön painopiste riippuu sairaalasta ja sairaalan osastosta.

Hoito voi sisältää niin akuutin somaattisen sairauden hoitoa, geriatrista kuntoutusta kuin

myös saattohoitoa. (Kaupungin kotisivut 2016.)

Sairaalahoito vaatii lain mukaan aina lääkärin lähetteen (L1326/2010: 52). Sairaalaan lä-

hettäminen ja sairaalasta kotiuttaminen kuuluu hoitavan lääkärin vastuulle. Tässä tutki-

muksessa osastolle saapuvat vanhukset tulevat usein jatkohoitoon kaupunginsairaalaan

päivystyspoliklinikoiden tai erikoissairaanhoidon puolelta, koska heidän toimintakyky ei

vielä riitä yksin asumiseen tai he eivät enää pärjää kotonaan sinne tuotavien palveluiden

avulla. THL:n Terveys 2011 -tutkimuksen perusteella iäkkäiden vanhusten toimintakyky

on kohentunut vuosikymmenten saatossa, mutta fyysiset toimintakyvyn ongelmat kuiten-

kin lisääntyvät iän myötä ja naisilla miehiä selkeämmin. Yli 75-vuotiailla liikkumiskyky

alkaa heikentyä jyrkästi. (Sainio ym. 2012, 11.)

3.3 Kotihoito

Sosiaali- ja terveysministeriön kansallisen kehittämisohjelman mukaan Suomessa suurin

osa ikääntyneistä asuu tällä hetkellä omissa kodeissaan ilman säännöllisiä palveluja ja

tämä jatkuu yleensä hyvin korkeaan ikään asti (STM 2012). Jotta ikääntyneet pärjäisivät

13

kotona jatkossakin mahdollisimman pitkään itsenäisesti, edellyttää se jokaiselta ikäänty-

neeltä aktiivista omasta toimintakyvystä huolehtimista ja sen ylläpitämistä. Siinä vai-

heessa, kun ikääntyneen kunto alkaa heiketä, saatetaan tarvita erilaisia sosiaali- ja ter-

veyspalveluja ja niiden rinnalla myös muita tukipalveluita. Kaste-ohjelman mukaan sosi-

aali- ja terveydenhuollossa tulisi kiinnittää entistä enemmän huomiota riskiryhmien ja

palveluja tarvitsevien henkilöiden löytämiseen ja tukemiseen (STM 2012, 24). Kotihoito

on yksi palvelumuoto, jolla voidaan tukea ikääntyneiden kotona asumista turvallisesti

ikääntyneen omassa tutussa toimintaympäristössä.

Kotihoito käsittää sekä sosiaalihuoltolakiin perustuvan kotipalvelun että terveydenhuol-

tolakiin perustuvan kotisairaanhoidon, jotka olivat vielä ennen vuotta 2005 eri organisaa-

tioiden toimintaa. Kotipalvelua tarjottiin sosiaaliviraston kautta ja kotisairaanhoitoa ter-

veysviraston toimesta. 1.1.2005 käynnistettiin valtakunnallinen kotihoidon hallintoko-

keilu, jonka tarkoituksena oli integroida kotipalvelu ja kotisairaanhoito yhtenäiseksi pal-

velukokonaisuudeksi; kotihoidoksi. Tällä pyrittiin tehostamaan toimintaa ja parantamaan

palveluita. (HE 235/2006.)

Kotihoidon tarkoitus on järjestää niin vanhusten, täysi-ikäisten vammaisten, toipilaiden

kuin myös kroonisesti sairaiden hoito ja palvelut niin, että asiakas pystyy asumaan mah-

dollisimman pitkään kotonaan. Kotihoidon järjestämisestä on säädetty sosiaalihuoltolain

(L 1301/2014) 20 §:ssä. Kunnan on mahdollista yhdistää sosiaalihuoltolain mukainen ko-

tipalvelu ja terveydenhuoltolakiin perustuva kotisairaanhoito yhtenäiseksi kotihoidon ko-

konaisuudeksi. (STM 2016b.) Alla olevassa kuviossa 2 on esitetty tämän tutkimuksen

kohteena olevan kunnallisen kotihoidon kokonaisuus, johon sisältyy niin kotipalvelu, ko-

tisairaanhoito, tukipalvelut ja uutena palvelumuotona myös etähoito.

14

KUVIO 2. Kotihoidon kokonaisuus

Rajaan kotihoidon koskemaan tässä tutkimuksessa vain kunnan järjestämää kotisairaan-

hoitoa ja kotipalvelua ja siihen liittyviä tukipalveluja. Kotihoidon tarkoituksena on tukea

asiakasta niissä arjen toiminnoissa, joista asiakas ei selviydy itsenäisesti. Kotihoito kattaa

asiakkaan hoidon, hoivan ja kuntoutuksen ja sen lisäksi hoitajat huolehtivat asiakkaan

kodin siisteydestä ja pyykkihuollosta. Kotikäynneillä hoitajat kannustavat asiakasta oma-

toimisuuteen ja tarvittaessa auttavat muun muassa henkilökohtaiseen hygieniaan ja eri-

laisiin kodin askareisiin liittyvissä asioissa. (STM 2016b.)

Tärkeä osa asiakkaan hoitoa on lääkehoidosta huolehtiminen ja asiakkaan terveydentilan

jatkuva seuranta ja arviointi. Asiakas on oikeutettu saamaan sairaanhoidon osana kotihoi-

toa, jos asiakas ei pysty käyttämään muita terveyden- ja sairaanhoidon palveluita, kuten

oman terveysaseman avosairaanhoidon palveluita. Kotisairaanhoito on hoito- ja palvelu-

suunnitelman mukaista palvelua, jonka myöntämisestä päättää lääkäri. (STM 2016c.) Ko-

tipalvelun myöntämisestä sen sijaan päättää kotihoidon ohjaaja, joka toimii kotihoitotii-

min lähiesimiehenä. Kaikista kotihoidon palveluista tehdään valituskelpoinen viran-

omaispäätös kotihoidon ohjaajan toimesta.

Asiakkaan hoidon tarpeen arviointi on kotihoidon toiminnan suunnittelun lähtökohta.

Asiakkaan tarpeiden arvioimiseksi kotihoidosta tehdään asiakkaan luokse ensin sairaan-

•Lääkehoito

•Sairaanhoidolliset toimenpiteet

•Ruokailu

•Hygienia

•Pukeutuminen

•Liikkumissopimus

•Lääkkeidenotto

•Ruokailu

•Liikkumis-sopimus

•Turvapuhelin

•Ateriapalvelu

•Kauppapalvelu

•Siivousseteli

•Saunapalvelu

Tuki-palvelut

Etähoito

Kotisairaan-hoito

Kotipalvelu

15

tai terveydenhoitajan tekemä arviointikäynti. Sosiaalihuoltolain (L 1301/2014) mukaan

75 vuotta täyttäneet ovat oikeutettuja pääsemään palvelutarpeen arvioinnin piiriin ei-kii-

reellisissä tapauksissa viimeistään seitsemän vuorokauden kuluessa yhteydenotosta. Ar-

viointikäynnillä on yleensä mukana asiakas, kotihoidon sairaan- tai terveydenhoitaja ja

asiakkaan omainen/läheinen. Arviointikäyntipyyntöjä voi tulla niin sairaalan, lähiomai-

sen, ystävän, naapurin kuin myös asiakkaan itsensä kautta. Kotihoitoa, hoivaa ja huolen-

pitoa kohdennetaan tänä päivänä ensisijaisesti runsaasti hoitoa ja huolenpitoa tarvitseville

ikäihmisille ja pitkäaikaissairaille. Mikäli sairaan- tai terveydenhoitaja huomaa arviointi-

käynnillä aidon tarpeen kotihoidon käynneille, asiakkaalle aloitetaan kotihoidon palvelut.

Hoidon alkaessa asiakkaalle laaditaan asiakkaan kanssa yhdessä palveluja hoitosuunni-

telma, jonka mukaan hoitoa toteutetaan.

Asiakkaiden on lisäksi mahdollista saada erilaisia tukipalveluja kotihoidon kautta, kuten

ateriapalvelua, kauppapalvelua, siivousta, turvapuhelinpalvelua ja saunapalvelua. Näiden

tarve arvioidaan myöskin arviointikäynnin yhteydessä ja osa näistä palveluista on tulosi-

donnaisia. (STM 2016b.) Tämän tutkimuksen kohteena olevassa kotihoidon yksikössä

tarjotaan uusimpana palvelumuotona etähoitoa. Osa kotihoidon palveluista voidaan to-

teuttaa etähoitona, jos asiakkaan vointi ja toimintakyky sen mahdollistavat. Etähoitoa to-

teutetaan asiakkaan kotiin tuotavan laitteen välityksellä ja asiakas on sekä näkö- että pu-

heyhteydessä etähoitajaan. Etähoitaja ottaa asiakkaaseen yhteyden sovitusti palveluja

hoitosuunnitelman mukaisesti ja on avuksi muun muassa lääkkeidenotossa, ruokailussa

tai esimerkiksi tuolijumpassa. (Kotihoidon esite 2016.)

Asiakkaan oman toimintakyvyn tukeminen on kotihoidossa ensisijaisen tärkeää kotona

asumisen mahdollistamiseksi. Kotihoidon hoitajat toteuttavat hoitotyötä kuntouttavalla

työotteella niin, että asiakkaan omaa toimintakykyä ylläpidetään ja asiakasta ohjataan sel-

viytymään mahdollisimman omatoimisesti päivän askareista ja toiminnoista. Myös omai-

set ja läheiset pyritään ottamaan mahdollisuuksien mukaan asiakkaan hoitoon ja huolen-

pitoon. Jokaiselle kotihoidon säännölliselle asiakkaalle nimetään vastuuhoitaja, joka käy

asiakkaan luona säännöllisesti. Vastuuhoitajan tehtävänä on myös seurata palvelujen to-

teutumista ja arvioida asiakkaan tilannetta säännöllisesti.

16

3.4 Kotiuttaminen ja kotiutusprosessi

Sairaalasta kotiutumiseen liittyen käytetään kirjallisuudessa useita eri käsitteitä, jotka

ovat kuitenkin melko lähellä toisiaan. Suomalaisessa tutkimuksessa esim. Lämsä (2013)

on käyttänyt käsitettä kotiuttaminen tutkiessaan potiluutta sairaalan osastolla. Sekä Ham-

mar (2008) että Koponen (2003) sen sijaan puhuvat väitöskirjoissaan kotiutumisesta, jolla

he tarkoittavat sairaalasta kotiin siirtymistä. Suomen kielen sanakirjan mukaan termi ”ko-

tiuttaa” on määräämistä tai päästämistä palaamaan kotiin. Kotiutumista sen sijaan pide-

tään kotiin palaamisena. (Nurmi, Rekiaro & Rekiaro 1992.) Näiden kahden käsitteen

erona pidän tapahtumassa olevaa toimijaa. Kotiuttamisessa aktiivisena toimijana on sai-

raalan henkilökunta, jossa lääkäri päättää ja määrää kotiuttamisen ajankohdasta, kun taas

kotiutumisen keskiössä on asiakas, joka pääsee sairaalasta kotiin. Englanninkielisissä tut-

kimuksissa käytetään kotiuttamiseen liittyen yleisesti discharge- ja transition-käsitteitä.

Tämän tutkimuksen painopiste on kotiuttamisessa, koska tutkimuksen kohteena on ter-

veydenhoidon toimijoiden toteuttama kotiutusprosessi.

Kotiutusprosessilla tarkoitetaan prosessia, joka alkaa jo siitä hetkestä, kun potilas saapuu

sairaalan vuodeosastolle ja jatkuu koko hoitojakson ajan päättyen lopulta potilaan siirty-

miseen jatkohoitopaikkaan tai kotiin. Kotiutuksen suunnittelu yhdessä potilaan kanssa

tulisi aloittaa jo heti siinä vaiheessa, kun potilas otetaan sisälle vuodeosastolle. (Nord-

mark, Soderberg & Skär 2015.) Nopea kotiuttaminen on sairaalan toiminnan kannalta

kustannustehokasta ja toisaalta potilaan toimintakyvyn säilymisen kannalta merkittävää.

Mitä pidempään potilas on sairaalassa, sen haasteellisempaa potilaan on todennäköisesti

palata kotiin, missä potilas joutuu selviytymään arkirutiineista itsenäisemmin kuin sairaa-

lahoidossa.

Sairaalasta kotiuttaminen on moniulotteinen ja -toimijainen hoidon prosessi, joka muo-

dostuu erilaisista toiminnoista ja vaiheista. Huolellisesti suunnitellulla kotiutusprosessilla

voidaan helpottaa potilaan siirtymistä sairaalasta kotiin ja vaikuttaa myös siihen, ettei po-

tilas joutuisi palaamaan sairaalaan uudestaan. Lin on nimennyt työryhmänsä kanssa

(2012) kotiutusprosessiin liittyen seitsemän vaihetta, joita ovat 1) identifiointi, 2) arvi-

ointi, 3) tavoitteen asettaminen, 4) suunnittelu, 5) toteutus, 6) koordinointi ja 7) arviointi.

(vrt. Mabire, Büla, Morin & Goulet 2015, 454.) Tässä tutkimuksessa kotiutusprosessia

17

tarkastellaan vaihe vaiheelta arvovirtakartoituksen kautta, mitä käsitellään tarkemmin lu-

vussa viisi.

Kotiuttamisen apuvälineenä käytetään yleensä kotiutussuunnitelmaa, joka voidaan tehdä

osana potilaan hoitosuunnitelmaa (Bauer, Fitzgerald, Hasler & Manfrin 2009). Tämän

tutkimuksen kaupunginsairaalassa kotiutusta suunnitellaan moniammatillisesti, jolloin

osallisena on niin potilas, osastonlääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, kuin myös sosi-

aalityöntekijä ja mielellään myös potilaat omaiset. Suunnitelmaan määritellään hoidon

tavoitteet sisältäen lisäksi hoidon suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin. Potilaan kanssa

suunnitellaan yhdessä alustava päivä kotiuttamiselle ja käydään keskustelua mahdolli-

sista kotihoidon palveluista potilaan tarpeen mukaisesti. Sairaala on yhteydessä kotihoi-

toon ennen kotiuttamista, jolloin käydään läpi mahdollinen apuvälineiden tarve ja asun-

non muutostyöt (esimerkiksi kynnysten poistaminen liikkumisen helpottamiseksi). Yh-

teisellä suunnittelulla saadaan kaikille osapuolille yhteinen näkemys potilaan tilanteesta

ja mahdollisesta palveluiden tarpeesta (ks. Denson, Winefield & Beilby 2013). Monissa

sairaaloissa on myös sovittu osaston tai yksikön kotiutuskriteereistä, joiden perusteella

potilaita voidaan kotiuttaa (ks. esim. Lämsä 2013). Tämän tutkimuksen kaupunginsairaa-

lalle ei ole laadittu yhtenäisiä kotiutuskriteerejä.

Hyvällä potilasohjauksella ja erilaisilla hoitoon liittyvillä ohjeistuksilla voidaan edesaut-

taa onnistunutta potilaan kotiutusta. Suunnittelussa voidaan käyttää apuna esimerkiksi

kotiutuksen tarkistuslistaa, jolloin kaikki olennaiset asiat tulevat huomioiduksi eikä hoi-

tajan tarvitse toimia muistinsa varassa. Myös potilaan sosiaalinen elämä tulisi huomioida

kotiutusvaiheessa, koska yksinäisyys ja turvattomuuden kokemukset ovat vanhuksilla

niin yleisiä (Hammar 2008, 94–95). Yksinäisille vanhuksille on Suomessa saatavilla esi-

merkiksi kolmannen sektorin tarjoamia ystäväpalvelua, asioimisapua ja erilaista ryhmä-

toimintaa kuntalaisille avoimissa palvelukeskuksissa. Joissakin sairaaloissa on hyödyn-

netty myös vapaaehtoistoimintaa hyvin tuloksin (Hartikainen 2009).

Turvallisen kotiutuksen lähtökohtana on se, että potilaan kotiutus tehdään oikeaan aikaan.

Liian varhainen kotiutus voi johtaa uuteen osastohoitojaksoon, kun taas viivästyneestä

kotiutuksesta voi aiheutua potilaille toimintakyvyn alenemista, epätietoisuutta ja stressiä

18

(Lämsä 2013, 109). Tämän tutkimuksen vuodeosastoilla järjestetään kerran viikossa mo-

niammatillinen kuntoutuskokous, jossa kartoitetaan potilaan toimintakyky ja suunnitel-

laan jatkohoitoa sekä päätetään potilaan kotiutuspäivä.

Sairaalasta kotiuttaminen on eri yksikköjen ja muiden toimijoiden rajapintojen kriittisim-

piä solmukohtia. Kotiuttamisen onnistuminen edellyttää onnistuneen hoidon ja kuntoutu-

misen lisäksi onnistuneita rajojen ylittämisiä ja hyvää yhteistyötä eri toimijoiden välillä.

Sairaalasta kotiuttamiseen liittyvinä rajapintoina voidaan nähdä ensinäkin eri ammatti-

ryhmien väliset rajat, kuten lääkäreiden, hoitajien, sosiaalityöntekijöiden ja fysioterapeut-

tien väliset rajat (Duner 2013; Connolly, Deaton, Dodd, Grimshaw, Hulme, Everitt &

Tierney 2010; Suominen & Tuominen 2007, 81; Hänninen 2007, 21), sairaalan henkilös-

tön ja potilaan välinen raja (Mabire ym. 2015; Parke & Chappell 2010), eri yksiköiden

välinen raja (ks. esim. Nordmark, Zingmark & Lindberg 2016; Hammar 2008) ja vielä

hoitoalan ammattilaisten ja omaisten välinen raja (Akroute & Bondas 2016; Dyrstad,

Laugaland & Storm 2015).

Turvallisen ja oikea-aikaisen kotiutuksen edellytyksenä on kaikkien toimijoiden välinen

sujuva yhteistyö, joka muodostuu riittävästä ja oikea-aikaisesta tiedonkulusta, yhteisistä

toimintaperiaatteista ja kotiutuskriteereistä, moniammatillisesta tiimityöskentelystä, sel-

keästä vastuunjaosta ja työntekijöiden konsultointimahdollisuudesta (Lin 2013). Kotiu-

tuksiin liittyy kuitenkin myös monenlaisia haasteita. Lämsän (2013, 108–109) mukaan

sairaalat ovat Suomessa ja muuallakin maailmalla kovan paineen alla pyrkiessään mah-

dollisimman tehokkaaseen toimintaan. Tämä on johtanut lisääntyvään ja nopeutuvaan sai-

raaloiden läpivirtaukseen, jatkohoitoaikojen lyhentymiseen ja kotiutusten lisääntymiseen.

(ks. myös Martin, Street, Han & Hutton 2016; Kato, Kondo, Okubo & Hasegawa 2016.)

Kotiutusprosessia voidaan lähestyä myös laadun näkökulmasta. Suomessa suuri määrä

terveydenhuollon yksiköitä käyttää tänä päivänä HaiPro-vaaratapahtumien raportointijär-

jestelmää. HaiPro-termi muodostuu sanoista haittatapahtumien raportointiprosessi ja se

on suunniteltu potilasturvallisuuden kehittämiseen. Haipro- raportointijärjestelmästä saa-

dun tiedon avulla terveydenhuollon organisaatio voi oppia yksikössään tapahtuneista vaa-

ratapahtumista, kerätä tietoa läheltä piti -tilanteista sekä haittatapahtumista. Raportoinnin

avulla pyritään kehittämään toimintaa ja estämään samojen virheiden toistuminen.

(Knuuttila, Ruuhilehto & Wallenius 2007, 15.) Tämän tutkimuksen kohdeorganisaatiossa

19

HaiPro-järjestelmää käytetään myös kotiutuksiin liittyen, jolloin sairaala saa tiedon siitä,

jos asiakkaan kotiutuksessa jokin asia on epäonnistunut.

Hammar (2008) on lisäksi tuonut esiin, että keskeisimmät kotiutuksiin ja kotihoitoon liit-

tyvät ongelmat ovat tiedonkulun katkokset, potilaan hoitoon liittyvät epämääräiset tavoit-

teet ja eri tahojen väliset vastuunjaot sekä erilaisten palveluiden yhteen sovittamisen ja

koordinoinnin ongelmat. (ks. myös Hesselink ym. 2014.) Nämä haasteet vaikuttavat mer-

kittävästi potilaan saamaan hoitoon, mutta samaan aikaan ne tuntuvat ymmärrettäviltä,

koska kotiutusvaiheessa on niin monta toimijaa mukana ja sairaaloiden potilasvirta on

suuri.

Kotiutuksen onnistumiseksi sairaalan henkilökunnan tulisi tunnistaa jo hoitojakson ai-

kana ne potilaat, joiden kotiuttaminen saattaa olla haasteellista, ja joilla on todennäköi-

sesti ongelmia kotona pärjäämisessä (Hunt 2016). Esimerkiksi muistisairaspotilas tai pit-

kään tai toistuvasti sairaalahoidossa ollut potilas voi olla riskikotiutuja. Kotiutumisen tu-

kemisen edellytyksenä on potilaan kokonaistilanteen huolellinen arviointi. Hoitohenki-

löstö tarvitseekin laaja-alaisesti tietoa potilaan taustasta ja aiemmista hoitojaksoista. Mi-

käli kotiutusta ei ole valmisteltu huolellisesti ja potilaan toimintakykyä ei ole varmistettu,

saattaa seurauksena olla se, että potilas joutuu palaamaan uudestaan sairaalaan (Hesselink

ym. 2014; Berenson ym. 2012; Gonçalves-Bradley, Lannin, Clemson, Cameron & Shep-

perd 2013).

Sari Kehusmaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta toi I & O-kärkihanketilaisuudessa

esiin, että kotihoidon tulisi tulevaisuudessa tarjota asiakkaille huomattavasti nykyistä

enemmän kuntouttavia palveluita (Kehusmaa 2016). Turjamaan (2014) väitöstutkimuk-

sessa kotihoidon hoitajien työ näyttäytyi vielä rutiininomaisena ja toimenpidekeskeisenä,

ja hoidolla pyrittiin pääasiassa vastaamaan vain asiakkaan fyysisiin tarpeisiin. Iäkkään

väestön kotona asumisen lisääminen vaatii yksilöllisemmin suunniteltuja kotihoidon ja

myös muiden toimijoiden palveluita, joissa huomioidaan myös asiakkaan omat voimava-

rat. Voimavaralähtöisyys kattaa iäkkäiden asiakkaiden sosiaalisen tilanteen huomioimi-

sen ja muiden asiakkaan arkeen liittyvien osa-alueiden huomioimisen.

20

3.5 Sairaalasta kotiuttaminen tutkimuskohteena

Tässä luvussa tarkastelen sekä kansallista että kansainvälistä tutkimusta liittyen sairaa-

lasta kotiuttamiseen. Tutkimukset on koottu tiivistetysti taulukkoon liitteessä 1. Tauluk-

koon on kirjattu kunkin tutkimuksen tarkoitus, tutkimusmenetelmät ja tutkimuksen kes-

keiset tulokset. Sairaalasta kotiuttamista on tutkittu kohtalaisen paljon, mutta suomalaiset

tutkimukset ovat pääosin pro gradu- ja ammattikorkeakoulujen opinnäytetyötasoisiatut-

kimuksia ja lähestymistapa niissä on ollut kvalitatiivinen (Jalonen 2014; Laakkonen

2013; Tekkala & Tolvanen 2013; Ketola 2010).

Aiheeseen liittyen on kuitenkin tehty lähivuosina myös muutama väitöskirjatasoinenkin

tutkimus. Tuoreimpana näistä on Palosen (2016) tutkimus, jossa kehitettiin hypoteettinen

malli päivystyspoliklinikalta kotiutuvien iäkkäiden potilaiden ja heidän läheisten ohjauk-

seen. Järnström (2011) on lähestynyt aihetta asiakaslähtöisyyden näkökulmasta ja Silven-

noinen-Nuora (2010) hoitoketjujen vaikuttavuuden näkökulmasta. Myös Hammar (2008)

on tutkinut vaikuttavuutta kotihoidon ja kotiutumiskäytäntöjen osalta. Lämsä (2013) sen

sijaan on tutkinut etnografisessa väitöskirjassaan potilaana olemista sairaalaosastolla.

Näissä väitöskirjoissa on käytetty sekä laadullista että määrällistä lähestymistapaa. Ylei-

simpiä aineistonhankintamenetelmiä olivat haastattelut, kyselyt ja havainnointi ja tutki-

musten kohteena on ollut julkinen organisaatio.

Tutkimustulokseksi on saatu, että potilaiden kotiuttamiskäytäntöihin tulisi laatia lä-

pinäkyvät ja yleisesti hyväksytyt kotiutuskriteerit sekä selkeä kotiuttamisen malli. (Lämsä

2013, 153.) Samanlaisia tuloksia on saatu myös ulkomailla (Koehler, Richter, Young-

blood, Cohen, Prengler, Cheng & Masica 2009; Makowsky, Koshman, Midodzi & Tsu-

yuki 2009; Coleman, Parry, Chalmers & Min 2006). Järnströmin (2011) tutkimuksessa

saatiin mielenkiintoinen tutkimustulos. Tutkimuksen mukaan asiakaslähtöisyys toteutui

geriatrisilla osastoilla heikosti ja potilaat saattoivat kokea itsensä ulkopuolisiksi kotiutus-

tilannetta suunniteltaessa. Tulos kuvastaa mielestäni hyvin sitä, miten toiminta saattaa

huomaamatta muuntua organisaatiolähtöiseksi, vaikka pyrkimyksenä yleensä kuitenkin

on pitää potilas/asiakas keskiössä ja kaiken toiminnan lähtökohtana.

Lisäksi Silvennoinen-Nuoran (2010) tutkimuksessa nousi esiin, että potilaan kotitilan-

netta ei selvitetty tarpeeksi hyvin kotiutusta suunniteltaessa ja että potilaat tarvitsisivat

21

selkeät toimintaohjeet ja tiedon, kehen voi tarvittaessa olla yhteydessä ongelmien ilme-

tessä. Hammarin (2008) väitöskirjan aiheena on palvelujen integroiminen kotihoidon ja

kotiuttamisen yhteydessä sekä PALKO-mallin vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus.

Saatujen tulosten mukaan kotiuttamis- ja kotihoitokäytäntöjä kehittämällä PALKO-

mallin mukaisesti, kunnissa on mahdollista tuottaa palveluja ikääntyneelle väestölle en-

tistä tehokkaammin. Palosen (2016) tutkimuksessa tuli esiin, että potilaiden ja omaisten

saama ohjaus kotiutumisen yhteydessä oli riittämätöntä.

Kansainvälisessä tutkimuksessa kotiuttamista on lähestytty erilaisten arviointityökalujen

(Tseng, Lin, Chen & Chen 2016), kotiutuksen suunnittelun (Gonçalves-Bradley ym.

2016; Nordmark ym. 2016; Mabire ym. 2015), tiedonkulun (Nordmark ym. 2015) ikään-

tyneiden potilaiden osallistumisen (Dyrstad ym. 2014), kotiutuksiin liittyvien ongelmien

(Hesselink ym. 2014; Parke & Chappell 2010) ja kotiutusten valmistelujen (Connolly ym.

2010) näkökulmasta. Näissä tutkimuksissa oli käytetty sekä määrällisiä että laadullisia

menetelmiä. Tyypillisiä aineistonkeruumenetelmiä oli kyselylomaketutkimus ja haastat-

telut, myös havainnointia oli käytetty kahdessa tutkimuksessa. Yhdessä tutkimuksessa oli

käytetty myös satunnaistettua kontrolloitua koetta.

Tutkimustuloksissa nousee ymmärrettävästi huolellisen kotiutuksen suunnittelu, missä

huomioidaan potilaan kokonaistilanne sairaanhoidosta koti- ja sosiaalisen tilanteen kar-

toittamiseen. (Tseng ym. 2016.) Yksi tärkeä seikka kotiutuksen suunnittelussa on tiedon-

kulun varmistaminen ja eri ammattiryhmien roolien ja vastuiden selkiyttäminen. Hoito-

kokousta pidettiin hyvänä tiedon välittämisen keinona edellyttäen, että siihen osallistuu

sekä kotiuttavan yksikön että vastaanottavan yksikön henkilökuntaa. (Gonçalves-Bradley

ym. 2016; Nordmark ym. 2016; Mabire ym. 2015; Nordmark ym. 2015.)

Osallistumiseen liittyen tutkimuksissa tarkasteltiin sekä potilaan omaa osallistumista että

myös potilaan omaisen osallistumista kotiutusprosessissa. Mabire työryhmineen (2015)

totesivat, että potilaiden ja ammattilaisten vuorovaikutus oli vähäistä kotiutusta suunni-

teltaessa (ks. myös Parke & Chappell 2010). Toisaalta Dyrstad kollegoineen (2014) huo-

masivat tutkimuksessaan, että potilaita ei haitannut se, etteivät he ole aktiivisesti suunnit-

telussa mukana, koska he luottavat ammattilaisen arvioon oikeasta kotiuttamisen ajan-

kohdasta. Sen sijaan omaiset toivoivat, että myös heidät huomioitaisiin päätöksiä tehtä-

essä.

22

4 PROSESSIJOHTAMINEN

Tämän tutkimuksen teoreettiseen keskiöön nousee prosessijohtaminen ja erityisesti yksi

sen koulukunnista; lean-johtaminen. Tässä luvussa syvennyn prosessijohtamiseen liitty-

vään käsitteistöön ja siihen, miten prosesseja voidaan johtaa. Tässä tutkimuksessa hyö-

dynnetään kotiutusprosessin kehittämisessä lean-menetelmää, jonka juuret voidaan löy-

tää prosessijohtamisesta. Luvun aluksi tarkastelen prosesseihin ja prosessijohtamiseen

liittyviä käsitteitä ja sen jälkeen tarkastelen niin prosessijohtamisen historiaa, erilaisia

prosessijohtamisen koulukuntia kuin myös sitä, miten nämä eri koulukunnat suhteutuvat

toisiinsa.

4.1 Prosessi ja prosessijohtamisen käsitteet

Mitä prosessilla ja prosessijohtamisella oikeastaan tarkoitetaan? Prosesseja ja prosessi-

johtamista on mahdollista kuvata monin eri tavoin ja kirjallisuudesta on löydettävissä eri-

laisia määrittelyjä näistä käsitteistä. Karlöfin (1999, 344) määritelmän mukaan prosessi

koostuu eri työvaiheista, jotka yhdistävät organisaation erilaiset toiminnot yhtenäiseksi

kokonaisuudeksi. Myös Lecklinin (2006, 123) näkemys on samansuuntainen. Prosessi on

toimintaketju, jossa työntekijöiden osatehtävien suorittamisen kautta muodostuu proses-

sin kokonaistehtävä. Prosessissa voidaan havaita siten sen alku ja loppu ja siitä muodos-

tuu näin vaiheittain yhtenäinen kokonaisuus. Organisaatioiden prosessit jaetaan yleensä

ydin- ja tukiprosesseihin (Lecklin 2006, 130). Ydinprosessi koostuu erilaisista toiminto-

ketjuista, joiden avulla pyritään tuottamaan asiakkaille lisäarvoa. Esimerkkinä terveyden-

huollon ydinprosessista voisi olla terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, joka voi pitää

sisällään sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon palveluita. Tukiproses-

seiksi sen sijaan luetaan ne toiminnot, jotka tukevat ydinprosessien toteuttamista, mutta

eivät varsinaisesti näy asiakkaalle. Näistä esimerkkeinä henkilöstöhallinto, taloushallinto

ja tietohallinto.

Hannus (1994, 41) puhuu prosessijohtamisen teoksessaan liiketoimintaprosesseista ja nä-

kee prosessin tapahtumasarjana, jossa asiakkaan tarve sijoittuu prosessin alkuun ja pro-

sessin lopussa asiakkaan tarpeeseen vastataan. (ks. myös Hammer & Champy 1994, 34.)

Organisaation toiminnan kannalta on tärkeää, että kaikki työntekijät käsittävät kunkin

23

työvaiheen merkityksen ja että asiakas on prosessin keskiössä. Tällöin prosessia tarkas-

teltaessa prosessissa on mahdollista huomata uudenlaisia ongelmia, ja sitä kautta organi-

saation toimintatapoja voidaan lähteä kehittämään ja muuttamaan.

Hannuksen (1994, 4) mukaan prosessijohtamisessa on kyse organisaation ydinprosessien

uudistamisesta ja sitä kautta tapahtuvasta suorituskyvyn paranemista. Prosessijohtami-

sessa organisoidutaan funktionaalisen organisaation sijaan prosesseittain ja sen keskiössä

on asiakaslähtöisyys ja tavoitteellinen sekä suunniteltu toiminta. (Kiiskinen, Linkoaho &

Santala 2002, 29–30.) Puhtaimmillaan prosessiorganisaatiot ovat organisoitu prosesseit-

tain. Niissä prosessien toiminnoista huolehtivat prosessinomistajat, jotka työskentelevät

osana prosessiverkkoa. Prosessin omistajalla ja sen osaomistajilla on vastuu koko proses-

sin toimivuudesta aina siitä lähtien, kun henkilö tulee sairaalaan ja hänen lähtiessään sieltä

pois. Prosessien johtamisessa ollaan ensisijaisesti kiinnostuneita tavoitteiden saavuttami-

sesta, ongelmien ratkaisemisesta, sopivien mittareiden valinnasta, tulosten tarkastelusta

ja korjaavien toimenpiteiden tekemisestä tarpeen mukaan. (Lecklin 2006, 148–150.)

Prosessijohtamiseen liittyvään kirjallisuuteen paneutuessa voi huomata, että tyypillisesti

prosessijohtaminen sijoitetaan tuotantotalouden tieteenalaan ja yritysmaailmaan, mutta

nykypäivänä sitä sovelletaan yhä enenevässä määrin myös terveydenhuollossa ja myös

julkisella sektorilla. (Lillrank 2013; Hellström, Lifvergren & Quist 2010; Tevameri

2010.) Lillrank (2013, 10) on tarkastellut liiketoimintaprosessien lisäksi myös terveyden-

huollon prosesseja. Terveydenhuollossa prosessit voivat liittyä esimerkiksi akuuttihoi-

toon, terveyskeskuslääkärin vastaanottoon, kirurgiaan, tai esimerkiksi pitkäaikaiseen hoi-

toon. Hoidon ollessa hyvin moniulotteista ja myös nopeasti muuttuvaa, terveydenhuollon

haasteeksi muodostuu se, ettei kaikkia mahdollisia prosesseja ole välttämättä mahdollista

kuvata.

Tässä tutkimuksessa kotiutusprosessi käynnistyy potilaan saapuessa sairaalan vuodeosas-

tolle. Potilaan sairaudesta ja hoidon vasteesta riippuen kotiutusta suunnitellaan hyvissä

ajoin. Pyrkimyksenä on tehostaa sairaalan toimintaa ja toisaalta myös ylläpitää potilaiden

toimintakykyä niin, ettei sairaalassa vietetty aika passivoisi potilasta, vaan hän pysyisi

aktiivisena toimijana ja pystyisi siten siirtymään turvallisesti sairaalaympäristöstä kotiin.

24

4.2 Prosessijohtamisen koulukunnat

Organisaation ydinprosessien uudistamisessa on mahdollista hyödyntää erilaisia proses-

sijohtamisen koulukuntien lähestymistapoja ja menetelmiä. Hannus (1994, 30) jakaa

nämä koulukunnat kuuteen eri suuntaukseen ja niitä ovat 1) laatujohtaminen, 2) aikaan

perustuva johtaminen, 3) tarjontaketjun hallinta ja logistiikka, 4) toimintojohtaminen, 5)

lean-johtaminen ja viimeisenä 6) liiketoimintaprosessien uudelleensuunnittelu. Näiden

eri koulukuntien peruskäsitteistö on lähellä toisiaan ja merkittäviä eroja koulukuntien vä-

lillä on havaittavissa vain vähän. Lähtökohtaisesti kaikissa niissä on pyrkimyksenä pro-

sessilähtöisen toiminnan uudistaminen erilaisten työkalujen avulla.

Laatujohtamista (Total Quality Management, TQM) pidetään prosessijohtamisen koulu-

kunnista vanhimpana ja se on lähtöisin Japanista Kaoru Ishikawan ottaessa prosessijoh-

tamisen keskeiset käsitteet käyttöön 1950-luvulla (Lillrank 1990, 33–34). Laatujohtami-

sen avainsanoja ovat asiakaslähtöisyys ja prosessin jatkuva parantaminen. Näiden osalta

laatujohtaminen tulee hyvin lähelle lean-johtamista, kuten myöhemmin voidaan havaita.

Asiakkaan kokema laatu muodostuu odotusten ja kokemusten erotuksen kautta. Johtami-

sen näkökulmasta laatujohtamisen tavoitteena on prosessien kehittäminen tehokkaiksi ja

poistaa prosessissa ilmenevät epäkohdat ja ylimääräinen työ. (Hannus 1994, 131.)

Aikaan perustuva johtaminen (Time Based Management, TBM) sen sijaan pohjautuu pro-

sessilähtöisyyteen, ja sen kriittisenä resurssina ja keskeisenä suoritustekijänä on aika.

Siinä pyritään tuotteiden ja palveluiden läpimenoaikojen radikaaliin parantamiseen tuot-

tamatonta aikaa minimoimalla. Tavoitteena on, että kehittämisprojektien uudet palvelut

ja innovaatiot saataisiin mahdollisimman nopeasti markkinoille. (Hannus 1994, 153.)

Kolmantena koulukuntana Hannus (1994) esittää tarjontaketjun hallinnan ja logistiikan

(Supply Chain Management, SCM), jossa tarkastellaan tuotantoketjun läpileikkaavaa

operatiivista prosessia (tilaus, toimitus, tuotannonohjaus, alihankinta, kuljetukset ja va-

rastointi). Tässä johtamisen mallissa toiminnan kehittämisen ja parantamisen keinoina

pidetään aikaan perustuvan johtamisen ja laatujohtamisen periaatteita.

Toimintojohtamista (Activity Based Management, ABM) sen sijaan pidetään kehittämi-

sen ja operatiivisen johtamisen prosessilähtöisenä lähestymistapana. Toimintojohtamisen

25

taustalla on toimintoperusteinen kustannuslaskenta, jonka tavoitteena on ollut yleiskus-

tannusten parempi kohdistettavuus. (Lumijärvi 1993; Karlöf 1999, 240.) Toimintojohta-

misella pyritään kustannustehokkuuden lisäksi asiakastyytyväisyyden parantamiseen,

korkeaan laatuun, lyhyisiin läpäisyaikoihin sekä täsmällisyyteen toimitusten osalta. (Han-

nus 1994, 193 ja 199.) Viidentenä prosessijohtamisen koulukuntana Hannus (1994) mai-

nitsee lean-johtamisen, joka sijoittuu ajallisesti samaan aikakauteen laatujohtamisen

kanssa. Lean-johtaminen toimii osana tämän tutkimuksen teoreettista viitekehystä ja sii-

hen palataan tarkemmin luvussa viisi.

Koulukunnista viimeisenä Hannus (1994, 222–223) esittelee liiketoimintaprosessien uu-

delleensuunnittelun (Business Process Re-engineering, BPR). Teknologialähtöisessä uu-

delleensuunnittelussa kaiken toiminnan lähtökohtana on nykyisten toimintatapojen ja

ydinprosessien kyseenalaistaminen, missä uudet tietojärjestelmät rakennetaan vasta uu-

distettujen toimintaprosessien jälkeen. Toiminnan uudelleen rakentaminen ei siten muo-

dostu vähitellen prosesseja kehittämällä, vaan siinä koko prosessi suunnitellaan alusta

loppuun uudenlaiseksi (Hammer & Champy 1994, 105; ks. myös Kvist, Arhomaa, Järve-

lin & Räikkönen 1995, 111).

Koulukuntia vertailtaessa voidaan havaita, että yksi merkittävin ero näiden välillä on ta-

voiteltavassa muutoksessa. Pyrkimyksenä voi olla toteuttaa suuria muutoksia nopeasti,

jolloin prosessit suunnitellaan radikaalisti uudenlaisiksi. Toisena vaihtoehtona on taas

prosessien jatkuva parantaminen vaiheittain ja ajatuksena on, että prosessia ohjataan ha-

luttuun suuntaan aina tarpeen mukaan. Radikaali toiminnan uudelleen suunnittelu ja jat-

kuva parantaminen eivät sulje toisiaan kehittämisvaihtoehtoina pois, vaan niitä voidaan

hyödyntää erilaisissa tilanteissa ja myös toisiaan täydentäen. TQM, ABM ja lean-johta-

minen pyrkivät muutokseen jatkuvan parantamisen kautta. Sen sijaan TBM, SCM ja BPR

liittyvät prosessien ja toiminnan radikaaliin uudelleen suunnitteluun.

4.3 Prosessijohtaminen Suomessa

Käsitteenä prosessijohtaminen on tullut johtamispuheeseen noin 1980-luvun puolivälissä

Michael E. Porterin arvoketjuajattelun myötä (Porter 1985, 54). Suomessa prosessijohta-

minen on tullut osaksi julkishallintoa kuitenkin vasta 2000-luvulla (Virtanen & Wennberg

26

2007, 33). Siinä toiminnan keskiössä on asiakas ja se, millä tavalla organisaatio luo arvoa

tai hyötyä asiakkaalle. Prosessijohtamisen ydin on siinä, että asiakkaalle luotava arvo luo-

daan tapahtumien ketjussa ja tätä ketjutusta voidaan kutsua prosessiksi. (Laamanen &

Tinnilä 2009, 10.)

Suomessa esimerkiksi HUS:ssa pyritään tarjoamaan sujuvia ja toiminnaltaan tehokkaita

hoitoprosesseja. Tällä tarkoitetaan kokonaisuutta, jossa tutkimuksen ja hoidon osatekijät

yhdistetään saman asiakasryhmän hoitoon, esimerkkinä näistä päivystysprosessi ja leik-

kaussaliprosessi. (HUS 2012, 32.) Prosessijohtamisen kokonaisuuteen kuuluu Laamasen

(2001, 50) mukaan neljä osa-aluetta: 1) ydinprosessien havaitseminen, 2) prosessikuvaus-

ten laatiminen, 3) työn organisointi prosessin mukaiseksi ja 4) toiminnan jatkuva paran-

taminen. (Laamanen 2005, 159–164; ks. myös Virtanen & Wennberg 2007, 118–136.)

Hannus (1994) nosti jo yli 20 vuotta sitten esiin silloisen yritysmaailman arvaamattomuu-

den ja kiihtyneen muutosvauhdin. Myös julkisella sektorilla on tapahtumassa suuria muu-

toksia lähivuosina. Vuonna 2019 voimaan astuva uusi sote-maakuntamalli asettaa omalta

osaltaan vaatimuksia julkisen sektorin toiminnan kehittämiseen ja sitä kautta myös pro-

sessien parantamiseen potilaiden liikkuessa joustavasti valinnanvapauden oikeuttamina

eri terveydenhuollon yksiköiden välillä. Prosessiajatteluun siirtymistä voidaan siten pitää

luonnollisena jatkumona tilanteissa, joissa pyritään parantamaan organisaation sisäistä ja

organisaatioiden välistä tiedonkulkua ja toimintoja sekä selkiyttämään esimerkiksi työn-

tekijöiden toimintaa ja vastuunjakoa. Hyvin toimivilla prosesseilla voidaan tukea strate-

gian toteutumista ja tuoda keinoja toiminnan seurantaan ja laadunparantamiseen (Tuomi-

nen & Moisio 2015, 113).

Prosessijohtamisen yksittäisenä apuvälineenä voidaan käyttää esimerkiksi erilaisia tarkis-

tuslistoja muistutuksena kustakin prosessin eri vaiheesta. Tarkistuslistoja on mahdollista

käyttää myös potilassiirtojen yhteydessä tai esimerkiksi potilasta kotiutettaessa sairaa-

lasta. Kotiutusta tarkasteltaessa kotiutusprosessin vaiheet kuvataan ajallisesti etenevänä

tapahtumaketjuna eri yksiköiden toimintojen välillä. Tämän kuvauksen avulla voidaan

hahmottaa ja hallita monimutkaista kokonaisuutta ja huomata mahdollisia ongelmallisia

prosessinvaiheita, kuten tiedonkulku. (Gogan, Baxter & Boss 2013, 81–83; Hellström

ym. 2010, 500.)

27

4.4 Prosessien kuvaaminen

Jotta jotakin tiettyä prosessia voidaan lähteä kehittämään, tulee se ensin kuvata tarkasti

(Virtanen & Wennberg 2007, 115–116). Prosessin kuvaamista ei sinänsä pidetä itsetar-

koituksena, vaan pyrkimyksenä on helpottaa niin prosessin kulun ymmärtämistä kuin

myös osoittaa siinä havaittavia mahdollisia kehittämiskohteita. Prosessin kuvaamisen

muita hyötyjä ovat eri toimintojen välisten vastuualueiden selkiytyminen ja sisäisen työn-

jaon selkiytyminen. (Kvist ym. 1995, 77; ks. myös Laamanen & Tinnilä 2009, 10.)

Kuvaamistavan valintaan vaikuttaa oleellisesti sen käyttötarkoitus. Laamanen (2012, 79)

mainitsee, että toiminnan ymmärtämiseen riittää yksinkertaisempi kuvaus, kun taas pro-

sessin kehittämiseen laadittavalta kuvaukselta vaaditaan yksityiskohtaisempaa tietoa pro-

sessin eri vaiheista (ks. myös Gustafsson & Marniemi 2012, 47). Tässä tutkimuksessa

tutkimuksen kohdeorganisaatio lukeutuu osaksi julkista sektoria ja sen vuoksi valitsin tä-

hän tutkimukseen julkisen hallinnon tietohallinnon neuvottelukunnan suosittelemat pro-

sessien kuvaamistasot, jotka esitetään alla olevassa kuviossa 3.

KUVIO 3. Prosessin kuvaamisen tasot (Juhta 2012, 6.)

28

Suosituksen mukaisesti prosessikuvaukset jaetaan neljään tasoon; prosessikarttaan, toi-

mintamalliin, prosessin kulkuun ja työn kulkuun. Tason 1 kuvaamistasoa, prosessikart-

taa käytetään Laamasen (2012, 59–60) mukaan usein ulkoisen viestinnän välineenä, jossa

kuvataan organisaation toiminnan pääprosessit. Ne voivat olla luonteeltaan ohjaavia-,

ydin- tai tukiprosesseja. Prosessikartassa ei kuitenkaan kuvata prosessien välisiä liittymiä

ja riippuvuuksia. (JUHTA 2012; Virtanen & Wennberg 2007, 124.) Tason 2 kuvaamista-

sona on toimintamallin kuvaamistaso, joka koostuu prosessikarttaa yksityiskohtaisem-

masta tiedosta. Tässä eritellään prosessihierarkia, missä eri prosessit jakautuvat edelleen

osaprosesseiksi. Tyypillisesti tässä määritellään prosessien omistajat sekä tavoitteet ja

mittarit ja kuvataan lisäksi prosessien väliset riippuvuudet sekä rajapinnat muuhun ym-

päristöön.

Kolmannella tasolla kuvataan prosessin kulku, jossa toiminta kuvataan vielä toiminta-

mallikuvausta tarkemmin. Siinä eritellään eri työvaiheet, toiminnot ja niistä vastaavat toi-

mijat ja prosessi etenee ajallisesti vasemmalta oikealle. Tämän tarkemman kuvauksen

avulla päästään helpommin käsiksi nykyisen prosessin ongelmakohtiin. Prosessin kulku-

ja toimintamallikuvauksen tulee sisältää samat asiat, mutta kolmannella tasolla ne kuva-

taan vielä yksityiskohtaisemmin. Kaaviossa kuvataan ns. uimaratoina asiakas ja prosessin

eri toimijat ja kunkin suorittamat toiminnot ja tehtävät. Viimeinen ja neljäs kuvaamistaso

on työn kulku. Siinä kuvataan toiminnon, tehtävän, ja toimenpiteiden omistajat ja vastuut

sekä tehtävien osalta suorittajan roolit. Työnkulkukaavio on vaiheittainen kuvaus, joka

sisältää hallintaan ja käsittelyyn liittyviä toimintoja ja sitä on mahdollista käyttää muun

muassa silloin, kun prosessia halutaan kehittää. (JUHTA 2012; ks. myös Kvist ym. 1995,

80–81.)

Potilaan hoitoa tarkasteltaessa saattaa hoidon jatkuvuus tuoda ajoittain haasteita proses-

sijohtamiseen potilaan siirtyessä yksiköstä toiseen. Lillrank työryhmineen (2004, 24)

huomauttavat siitä, että monesti palveluja tuottavat yksiköt tiedostavat pelkästään oman

toimintansa hoitoprosessit, mutta organisaatiorajat ylittävistä hoidonprosesseista ei vält-

tämättä ole olemassa kaikilla toimijoilla selkeää kuvaa. Tässä tutkimuksessa pyritään ko-

tiutusprosessia kehittämällä selkiyttämään kotiutuksen eri vaiheita molemmissa tutki-

muksen kohdeorganisaatioissa niin, että sekä kaupunginsairaala että kotihoito tuntisivat

toistensa toimintaa paremmin ja parannuksia tähän yhteiseen prosessiin tehtäisiin yhteis-

työssä.

29

5 LEAN-JOHTAMINEN PROSESSIJOHTAMISEN MUOTONA

Prosessijohtamisen yhtenä suuntauksena pidetään lean-johtamista, jota sovelletaan tänä

päivänä yhä enenevässä määrin myös terveydenhuollossa. Tässä luvussa pureudun alun

perin Toyotan kehittämään tuotantoprosessiin, jota myöhemmin alettiin nimittää leaniksi.

Luvun alussa tarkastelen leanin historiaa, edeten siitä sen keskeisiin periaatteisiin ja käy-

tännön työn kehittämisessä hyödynnettäviin lean-työkaluihin. Luvun loppupuolella kar-

toitan vielä sitä, miten lean-johtaminen soveltuu terveydenhuollon kontekstiin ja miten

sitä on sovellettu eri yhteyksissä. Tuon luvun lopuksi esiin myös ajankohtaista keskuste-

lua siitä, millaista kritiikkiä lean on saanut osakseen.

5.1 Leanin historia

Lean-johtaminen (jäljempänä lean) on prosessinkehittämis- ja johtamisen malli, joka

juontaa juurensa 1950-luvun autoteollisuuteen Toyotan tehtaalle Japaniin. Toisen maail-

mansodan jälkeinen niukkojen resurssien aika ohjasi Toyotaa etsimään ja kehittämään

vaihtoehtoja Yhdysvaltojen massatuotannolle ja onnistuikin siinä menestyksekkäästi ke-

hittämällä Toyotan tuotantojärjestelmän. (Womack, Ross & Jones 1990, 48.)

Länsimaiset tutkijat kiinnostuivat 1980-luvulla Toyotan tuotantotavasta ja alkoivat tiettä-

västi nimittämään tekemiään havaintojaan leaniksi. Lean-termi tulee englannin kielestä

ja sillä tarkoitetaan hoikkaa ja kevyttä tuotantoa. Pyrkimyksenä leanissa on tehdä enem-

män vähemmällä määrällä resursseja. Toyota oli aikanaan onnistunut kehittämään ja

omaksumaan sellaisen autojen valmistusprosessin, joka oli virtaustehokas (läpimeno-

aikojen lyhentäminen), toimi joustavasti ja kaikki sen keskeiset prosessit oli vakioitu,

millä voitiin varmistaa toiminnan laadukkuus. (Modig & Åhlström 2013 95.) Toyotan

tuotantojärjestelmä tuli maailmanlaajuisesti tunnetuksi kuitenkin vasta vuosikymmeniä

myöhemmin, kun James Womack, Daniel Ross ja Daniel Jones julkaisivat teoksen ”The

machine that changed the world”. Myös Womackin ja Jonesin kirja ”Lean thinking” muo-

dostui merkittäväksi leania eteenpäin vieväksi voimaksi (Womack & Jones 1996).

30

Autoteollisuuden lisäksi leania alettiin soveltamaan myös muilla teollisuudenaloilla ja

sen merkittävä saavutus on ollut kyky nostaa sekä asiakas että työntekijät kaiken toimin-

nan keskiöön. Leaniin sisältyy ajatus turhien työvaiheiden karsimisesta, toiminnan jatku-

vasta parantamisesta ja sen tavoitteena on tuoda lisäarvoa asiakkaalle sekä sujuvoittaa

työtä. Tämä tarkoittaa toisin sanoen sitä, että kaikki asiakkaalle arvoa tuottamaton toi-

minta eli hukka pyritään poistamaan. Hukkana nähdään mikä tahansa sellainen prosessin

vaihe, joka vie resursseja, mutta ei nosta tuotteen arvoa. Hukan poistaminen tarkoittaa

esimerkiksi odotusaikojen vähentämistä, turhan liikkeen poistamista ja henkilöstön osaa-

misen laaja-alaista hyödyntämistä työpaikan arjessa. Lean-ajattelu perustuu ”jatkuvan ke-

hityksen kehään”, jossa parannetaan vaihe vaiheelta jo olemassa olevia prosesseja.

Leanissa käytettäviä työkaluja on muun muassa arvovirtakartoitus, jonka avulla proses-

sista pyritään tekemään mahdollisimman sujuva ja hukaton. (George 2010, 27; Tuominen

2010, 86–90; Liker 2004, 15; Lillrank 2013, 5.) Arvovirtakartoitus esitellään tarkemmin

luvussa 5.3 lean-työkalut.

Liker (2004) korostaa lisäksi, että päästäkseen jatkuvan kehittämisen tilaan, organisaation

on reflektoitava omaa toimintaansa ja hyödynnettävä työntekijöiden luovuutta. Jatkuva

muutos vaatii toteutuakseen ympäristön, jossa muutokset otetaan mielellään vastaan. Jat-

kuvan parantamisen yhtenä menetelmänä Liker mainitsee ongelman juurisyyn määrittä-

misen. Sen avulla päästään käsiksi tehottomiin tai toimimattomiin prosessin vaiheisiin.

Myös standardointia eli toiminnan vakiointia hyödynnetään, mutta yleensä vasta silloin,

kun tiimien osaaminen halutaan laajentaa koko organisaation osaamiseksi.

5.2 Lean-periaatteet

Womack ja Jones (1996) esittelevät teoksessaan lean-toimintamallin keskeiset periaat-

teet, joita on yhteensä viisi. Nämä perusperiaatteet ovat 1) arvo, 2) arvovirta, 3) virtaus,

4) imu ja 5) täydellisyys. Palvelun tuottajalla on asiakkaan näkökulmasta yksi tärkeä teh-

tävä; arvon tuottaminen asiakkaalle erilaisten tuotteiden tai palvelujen avulla. Tuotteen

tai palvelun arvon tunnistamisen jälkeen tehdään arvovirtakartoitus, joka sisältää kaikki

prosessin vaiheet ja osat lähtien tuotteen tai palvelun ideasta aina toimitukseen saakka.

Arvovirtakartoituksen avulla on mahdollista havaita ja poistaa kaikki ne turhat vaiheet,

jotka eivät luo lisäarvoa asiakkaalle. (Womack & Jones 1996, 16.)

31

Seuraavana periaatteena on virtauksen luominen. Siinä vaiheessa, kun toiminta on saatu

kuvattua arvoketjun muodossa ja siinä havaittu hukka on saatu poistettua, siirrytään vir-

taukseen. Siinä pyritään luomaan katkeamaton ja yhtenäinen prosessi välittämättä perin-

teisistä rajoista ja esteistä, joita eri työtehtävät tai roolit ovat saattaneet aiemmin aiheuttaa.

Jatkuva virtaus edellyttää työtapojen ja menetelmien standardointia. Neljäs periaate on

imu, jolla tarkoitetaan tuotteen kysyntää ja asiakasvetoista prosessia. Tavoitteena on tuot-

taa asiakkaalle juuri se, mitä hän haluaa, juuri silloin, kun hän sen haluaa. Ideana on antaa

asiakkaan valita haluamansa sen sijaan, että yritys yrittää tyrkyttää tuotteitaan tai palve-

lujaan asiakkaalle. (Womack & Jones 2003, 24 ja 60.) Modig ja Åhlstöm (2013, 71) käyt-

tävät imusta nimitystä Just in time (JIT), eli juuri oikeaan aikaan.

Lean-periaatteista viimeisimpänä on täydellisyys. Organisaation saatua tunnistettua

oman toimintansa arvoketjut ja luotua niille sopiva virtaus ja imu, on aika siirtyä toimin-

nan jatkuvaan kehittämiseen. Täydellisyydellä tarkoitetaan tässä tulosten analysointia ja

mahdollisten muutosten toteutuksen suunnittelua. Tässä vaiheessa keskitytään siihen, mi-

ten tuote tai palvelu voisi virrata nopeammin ja miten tuotteesta tai palvelusta olisi mah-

dollista saada vieläkin parempi. Toiminnan kehittämisessä voidaan käyttää esimerkiksi

Tuomisen (2010, 114–120) esiintuomia laatumittareita, kuten asiakastyytyväisyyttä, kus-

tannuksia, tehokkuutta ja prosessien poikkeamia. Tarkoituksena on tuottaa palautetta toi-

minnasta niin työntekijöille kuin johtajillekin, jolloin ongelmat tulevat läpinäkyviksi ja

sitä kautta myös ratkaistaviksi.

5.3 Lean-työkalut

Leanissa toimintaa voidaan kehittää erilaisten työkalujen avulla. Näitä erilaisia lean-me-

netelmiä on olemassa useita. Sergi työryhmineen (2013, 8) ovat koonneet yhteen tervey-

denhuollossa yleisimmin käytettyjä menetelmiä. Näitä ovat muun muassa arvovirtakar-

toitus ja kaizen, jossa pyritään hukkaa poistamalla parantamaan prosesseja. Tässä tutki-

muksessa hyödynnettiin näitä molempia, sekä lisäksi kalanruotoharjoitusta ja 5 kertaa

miksi –harjoitusta, jotka esittelen vielä tarkemmin seuraavissa alaluvuissa.

32

5.3.1 Lean-kehittämisprosessi

Leanin pääperiaatteena voidaan pitää toiminnan jatkuvaa kehittämistä ja työntekijöiden

kunnioittamista ja osaamisen hyödyntämistä (Jackson 2013, 13). Parhaimmillaan lean

muodostuu erilaisista jatkuvista ketteristä kokeiluista. Kehittämistyön aluksi hahmote-

taan ongelmat, sovitaan tarvittavista toimenpiteistä ja lopuksi palataan arvioimaan ai-

kaansaatuja vaikutuksia. Kuviossa 4 on esitetty lean-kehittämisprosessi. Kuvio muodos-

tuu englanninkielisistä sanoista Plan, Do, Check sekä Act, jotka kirjallisuudessa ilmais-

taan yleensä yhdistettynä PDCA: ksi.

KUVIO 4. Lean-kehittämisprosessi

1) Suunnittele (plan): kehittämistyön aluksi suunnitellaan tehtävät parannukset 2)

Suorita (do): minkä jälkeen toteutetaan suunnitelma 3) Arvioi (check): kolman-

neksi arvioidaan saadut tulokset 4) Toteuta (act): viimeisessä vaiheessa selvite-

tään, missä asioissa onnistuttiin ja mitä tulisi vielä parantaa. Parannukset standar-

doidaan yleisesti käytössä olevaksi toimintatavaksi. Leanauksessa on keskeistä se,

että työntekijät jatkuvasti arvioivat työtään ja etsivät uusia ongelmia sekä pohtivat

itse niihin ratkaisuja ja se toteutuu PDCA-sykliä toistamalla. (Barnas 2014, 67–

68; Kouri 2010.)

Tässä tutkimuksessa kotiutusprosessin kehittämistyö aloitettiin lean-työpajoilla, joissa

kerättiin tietoa siitä, miten sairaalasta kotiuttaminen lähtötilanteessa tapahtuu ja jatkoke-

hittämistä ja arviointia toteutettiin lean-ohjausryhmän palavereissa.

1. Plan

2. Do

3. Check

4. Act

33

5.3.2 Arvovirtakartoitus

Arvovirtakartoitus eli value stream map (VSM) on yksi leanin peruskäsitteistä ja sillä

tarkoitetaan terveydenhuollossa potilaan hoitoprosessin kuvaamista hoidon alusta proses-

sin päättymiseen saakka. Mäkijärven (2010) mukaan prosessi tulee kuvata kaikkien siihen

kuuluvien henkilöiden kanssa, jotta siitä saadaan kattava ja mahdollisimman hyvin paik-

kansa pitävä kuvaus. Siinä esitetään potilaan kulkeminen eri vaiheiden läpi ja se, mitä

kukakin ammattiryhmä tekee prosessin missäkin vaiheessa. Lisäksi kirjataan ylös poti-

laan odottama aika eri vaiheiden välillä sekä tiedonkulku eri toimijoiden välillä. Arvovir-

takartoituksen tekeminen on mahdollista tehdä sekä suppeana että laajana kuvauksena.

(Mäkijärvi 2010, 19–21.)

Leanissa toiminnan painopiste on virtaustehokkuudessa resurssitehokkuuden sijaan. Ar-

vovirtakartoituksen avulla kuvauksen laadintaan osallistuvat henkilöt voivat tunnistaa ar-

voa lisääviä toimintoja ja myös sitä tuottamattomia työvaiheita (hukkaa). (Modig & Åhl-

ström 2013, 144–146.) Kokonaisvaltaisen käsityksen saamiseksi kuvaus on hyvä laatia

riittävän yksityiskohtaisesti, jotta ongelmiin on helpompi puuttua. Tässä tutkimuksessa

arvovirtakartoitusta työstettiin kaiken kaikkiaan puolen vuoden ajan.

5.3.3 Hukan eli turhan työn poistaminen

Organisaatioiden eri prosesseissa esiintyy aina jonkin verran hukkaa, joka saattaa haitata

hyvää ja tuloksellista toimintaa. Hukka (japaniksi muda) johtuu yleensä joko toiminnan

puutteellisesta suunnittelusta ja/tai vakioimattomista työskentelytavoista. Leanin tavoit-

teena on hukan vähentäminen. Kaikkea hukkaa ei ole kuitenkaan välttämättä mielekästä

poistaa. Jonkin asian valmistelu osana prosessia saattaa olla asiakkaalle sinänsä lisäarvoa

tuottamaton vaihe, mutta se voi olla tarpeellinen prosessin seuraavalle vaiheelle. (Graban

2012.) Terveydenhuollossa hukkaa voivat aiheuttaa Mäkijärven (2010, 19) mukaan odot-

taminen, turha liike, virheet ja puutteet, ylituotanto, varastointi, yliprosessointi ja käyttä-

mättömät kyvyt (esim. työntekijöiden osaaminen). (vrt. Ohno 1988, 19–20.)

Prosessin kehittämisen kannalta hukan havaitsemien on ensisijaisen tärkeää. Monesti pro-

sessia tarkasteltaessa voi tulla ilmi sellaisia toimintatapoja, joiden mukaan on toimittu

34

vuosikausia kyseenalaistamatta niitä koskaan. Turhia työvaiheita vähentämällä on mah-

dollista vapauttaa voimavaroja siihen työhön, joka tuottaa arvoa asiakkaalle (Simon &

Canacari 2012, 87). Kotiutusprosessin kannalta hukkana voidaan pitää esimerkiksi sitä,

että sairaala ei tavoita kotihoidon henkilökuntaa kotiutuksesta ilmoituksen yhteydessä,

vaan hoitaja joutuu soittamaan kotihoitoon useampaan kertaan. Joissain tilanteissa kotiut-

taminen voi tämän takia siirtyä jopa parilla päivällä eteenpäin, koska kotihoidosta ei ole

tavoitettu ketään. Tämä ymmärrettävästi aiheuttaa turhia kustannuksia sekä sairaalalle

että myös potilaalle.

5.3.4 Standardoitu työ

Työn ja erilaisten työvaiheiden standardointi kuuluvat osaksi leania. Terveydenhuollossa

on yleistä se, että sovituista ohjeistuksista huolimatta hoitohenkilökunta tekee saman työ-

vaiheen eri tavoin. Tämä lisää virheiden mahdollisuutta ja voi vaikuttaa jopa potilastur-

vallisuutta vaarantavasti. Sairaalat ovat riskialttiita paikkoja virheille, koska potilaiden ja

työntekijöiden vaihtuvuus on niin suurta, tietoa on valtavasti ja tiedonkulku on haastavaa,

koska toimijoita on niin monta. (Mäkijärvi 2010, 22.) Kotiutusprosessia ajatellen merkit-

tävä tiedonkulun haaste on tiedon siirtäminen yksiköltä toiselle, tässä tapauksessa sairaa-

lasta kotihoitoon.

Turvallisen tiedonkulun välineenä on mahdollista käyttää tarkistuslistaa. Sen avulla työn-

tekijä käy kaikki kyseiseen prosessiin liittyvät tärkeät yksityiskohdat läpi, jotka voisivat

muuten unohtua. Inhimilliset tekijät, kuten huonosti nukuttu yö, pitkä työvuoro tai hen-

kilökohtaiset ongelmat alentavat työntekijän vireystilaa ja työpanosta, jolloin virheen tai

unohduksen tapahtuminen on mahdollista. (Blomgren & Pauniaho 2013, 284–285.) Tar-

kistuslistan avulla pyritään minimoimaan virheitä ja lisäämään potilasturvallisuutta. Sen

avulla on mahdollista yhdenmukaistaa sairaalan toimintaa ja parantaa hoidon laatua. Ter-

veydenhuollossa näitä listoja on hyödynnetty muistin tukena sekä prosessien ja menetel-

mien yhdenmukaistamiseksi (esim. leikkaussalin tarkistuslista). (Helovuo, Kinnunen,

Peltomaa & Pennanen 2011, 209; Graban 2012.) Tässä tutkimuksessa standardoitavaksi

valittiin sellainen prosessi, johon liittyy paljon yksityiskohtia; potilaan kotiuttaminen sai-

raalasta.

35

5.3.5 Kalanruotokaavio ja 5 kertaa miksi-harjoitus

Yksi lean-työkalu on kalanruotokaavio, jota kutsutaan myös Ishikawa-diagrammiksi ja

juurisyyanalyysiksi. Sen perusajatuksena on, että ongelmaa ei voida ratkaista ellei tiedetä

sen syitä, ja näihin syihin tällä harjoituksella pyritään pääsemään käsiksi. (Kananen 2014,

41–42.) Kalanruotokaaviossa ongelma kirjataan kuvion oikealle puolelle ja sen haaroihin

kirjataan ongelmaan liittyvät syyt. Usein haarat jaetaan materiaaleihin, laitteisiin, työnte-

kijöihin ja menetelmiin. Kalanruotokaavion avulla on mahdollista saada selkeä käsitys

niistä syistä, jotka saattavat vaikuttaa määritettyyn ongelmaan (Karjalainen & Karjalai-

nen 2002, 131.) Lean-työpajojen ryhmätöissä tuotetuissa kalanruotokaavioissa nimettiin

kuusi osa-aluetta, joita olivat työntekijät, laitteet, prosessit, ympäristö, potilas ja infor-

maatio. Alla olevassa kuviossa 5 on esitetty pelkistetty malli kalanruotokaaviosta.

KUVIO 5. Kalanruotokaavio

Kun kalanruotokaavion avulla on päästy käsiksi toiminnassa esiintyvään ongelmaan,

asiaa voidaan tarkastella vielä 5 kertaa miksi- harjoituksella. Tällä harjoituksella voidaan

pureutua tehokkaasti ongelman ytimeen ja sen juurisyyhyn. Ideana tässä harjoituksessa

on esittää ongelma ja kysyä miksi se esiintyy. Tämän jälkeen miksi-kysymystä jatketaan

niin pitkään, kunnes saadaan käsitys siitä, mistä ongelma pohjimmiltaan johtuu. Kun on-

gelman juurisyy on selvillä, voidaan lähteä ratkaisemaan tätä perimmäistä ongelmaa. (Ka-

nanen 2014, 44.)

36

5.3.6 A3-raportti

A3-raportti on yksi leanin työkaluista ja sen historian kerrotaan liittyvän Toyotan entisen

insinöörin Taiichi Ohnon pyrkimykseen muuttaa organisaation pitkää raportointitapaa.

A3-kokoinen paperi on suurin paperikoko, joka on mahdollista tulostaa ja kopioida ja

siihen mahtuu kuitenkin Ohnon mukaan riittävästi asiaa. A3- raportointitapaa voidaan

pitää systemaattisena, loogisena ja standardoituna tapana käydä muutosprosessia läpi.

(Shook 2008.) A3-raporttiin sisältyy siten niin nykytilan kuvaus kuin myös tavoitetila

valitun ongelman osalta. Lisäksi siihen kirjataan se, millä keinoin tavoitetilaan on mah-

dollista päästä ja millä mittareilla sitä voidaan arvioida. (Ghosh 2012, 3.)

A3-raportin taustalla on jo aiemmin esitelty PDCA-kaavio (plan, do, check, act). Sen pää-

paino on prosessien parantamisessa ja ongelmien ratkaisemisessa (Barnas 2014, 69). Ra-

portin lyhyt ja selkeä ulkoasu auttaa lukijaa nopeasti hahmottamaan ongelman, sen juuri-

syyn ja sen mitä asialle ollaan tekemässä ja millä keinoin. Raportin yksityiskohtaisesta

sisällöstä on olemassa hieman erilaisia versioita (ks. mm. Ghosh 2012 ja Shook 2008),

mutta tässä esittelen tämän tutkimuksen aikana lean-työpajoissa ja työryhmissä käytettyä

A3-raportointitapaa.

Lean-työpajoissa käytetty raportti oli jaettu kahteen osaan; kehityskohteen kuvaukseen ja

PDCA:han. Raporttiin kirjataan ensinäkin kehityskohteen omistaja ja kaikki kehitystyö-

hön osallistuvat henkilöt. Sen jälkeen tuodaan esiin jokin prosessissa havaittu ongelma ja

kerrotaan lyhyesti muutamalla lauseella, miten ongelma käytännössä ilmenee ja millaisia

vaikutuksia sillä on käytännön työhön. Lisäksi avataan lyhyesti sitä, millaista mittaritie-

toa kehityskohteesta on tällä hetkellä saatavilla. Seuraavaksi kirjataan ongelman juuri-

syyt, joiden analysoimisessa voidaan käyttää 5 kertaa-miksi- ja kalanruotoharjoituksia.

Ideana on hahmottaa ongelman perimmäinen ja mahdollisimman tarkka syy, johon on

mahdollista vaikuttaa.

Tämän jälkeen päätetään tavoitteista ja mittareista sekä siitä, mitä jätetään tarkastelun

ulkopuolelle. Tärkeä asia kehitystiimin toiminnan kannalta on myös aikataulun määritte-

leminen. PDCA-osassa Plan-osuus sisältää toteutussuunnitelman. Do-osuus sisältää ke-

hittämisestä saadut kokemukset, Check-osuudessa tarkastellaan tuloksia ja johtopäätök-

37

siä ja viimeisenä osuutena on Act, jossa esitetään se, miten uusi toimintamalli standardoi-

daan ja tehdään näkyväksi koko organisaatiolle. Lisäksi kirjataan se, mitä asiaa tulee vielä

jatkokehittää ja millä keinoin.

5.4 Lean terveydenhuollossa

Kuten prosessijohtamisen luvussa tuli esiin, lean-johtaminen on tämän hetkisestä suosios-

taan huolimatta vain yksi tapa kehittää työtä. Erilaisia prosessien kehittämisen menetel-

miä on käytetty terveydenhuollossa jo jonkin aikaa, tosin niiden rantautuminen Suomeen

saakka on kestänyt hieman pidempään. Terveydenhuollossa on tutkimusten mukaan lä-

hestytty toiminnan kehittämistä ja tehostamista niin tarjontaketjun hallinnan ja logistii-

kan-mallin (Kwon, Kim & Martin 2016), laatujohtamisen (van Schoten, de Blok,

Spreeuwenberg, Groenewegen & Wagner 2016), aikaan perustuvan johtamisen (Kujala,

Lillrank, Kronström & Peltokorpi 2006), toimintojohtamisen, liiketoimintaprosessien uu-

delleensuunnittelun (Leedal & Smith 2006) kuin myös leanin (Brandao de Souza 2009)

avulla.

Erilaisia prosessijohtamisen menetelmiä tarkasteltaessa mieleen nousee kysymys siitä,

miten aiemmin yksityissektorilla käytössä olleet opit ovat ylipäätään tulleet osaksi jul-

kista terveydenhuoltoa? Yhtenä vaikuttajana on varmastikin ollut 1990-luvun alussa Suo-

messa alkanut hallinnon reformi, jolloin New Public Management ja New Public Gover-

nance nostettiin hallintoa uudistaviksi keinoiksi. Uuden hallintotavan avulla pyrittiin vai-

kuttamaan julkishallinnon toiminnan tehokkuuteen ja taloudellisuuteen sekä tuomaan yk-

sityisen sektorin johtamiskäytäntöjä julkiselle sektorille. Näyttää siltä, että muutos on

saatu vietyä hyvin läpi ja leania voidaan pitää yhtenä keinona toteuttaa organisaation toi-

minnan tehostamista. (ks. myös Kuoppakangas 2015, 125.)

Tämän tutkimuksen keskiössä oleva lean-menetelmä on levinnyt terveydenhuollossa suh-

teellisen nopeasti 2000-luvulla ja sitä hyödynnetään eri puolilla maailmaa. Yhdysval-

loissa ensimmäiset lean-kokeilut aloitettiin vuonna 2002 ja Englannissa jo vuotta aiem-

min (Radnor, Holweg & Waring 2012). Etenkin Yhdysvalloissa on tänä päivänä runsaasti

sairaaloita ja terveydenhuollon yksiköitä, jotka toimivat lean-periaatteita soveltaen. Myös

Englannissa NHS (National Health Service) erilaisten lean-menetelmien kokeileminen on

38

lisääntynyt vuoden 2008-luvun paikkeilla (McCann, Hassard, Granter & Hyde 2015).

Burgessin ja Radnorin (2013) mukaan monia näistä terveydenhuollon toimijoista voidaan

nykyään kutsua lean-organisaatioiksi. Pohjoismaista Tanska on ollut aktiivinen lean-ke-

hittäjä. Siellä julkisella sektorilla leania on arvioitu käytettävän jopa jo noin 50%:ssa jul-

kisista organisaatioista. (Pedersen & Huniche 2011.) Lean-toiminnalla on pyritty vaikut-

tamaan muun muassa laatuun, potilastyytyväisyyteen, työvoimapulaan, työvoimakustan-

nuksiin, potilasturvallisuuteen, päivystyspotilaiden odotusaikaan, toiminnan tehostami-

seen, leikkaussalien käyttöasteeseen, kotiutusviiveisiin ja potilasvahinkoihin. (Graban

2012; Juergensen & Norton 2014.)

Julkisella sektorilla toteutetut erilaiset lean-kehittämisprosessit ovat kansainvälisesti tar-

kasteltuna liittyneet erityisesti sairaaloihin (D’Andreamatteo, Ianni, Lega & Sargiacomo

2015; Radnor ym. 2012). Sairaaloiden tehokkuutta ei pystytä kuitenkaan ratkaisemaan

niin helposti ja yksinkertaisesti. Lean-johtaminen tukeutuu ajatukseen toiminnan tehok-

kuuden paranemisesta, mikäli prosesseja parannetaan jatkuvasti. Pyrkimyksenä on tuot-

taa arvoa asiakkaalle, mutta tämä voidaan nähdä ongelmallisena tai haasteellisena asiana

etenkin julkisessa terveydenhuollon yksikössä, koska asiakkaan asema on väistämättä eri-

lainen yksityissektoriin verrattuna. Julkinen terveydenhuollon rahoitus saadaan verora-

hoista, kun taas yksityisellä sektorilla asiakas maksaa palvelusta itse, ja toisaalta hän pys-

tyy lisäksi pyytämään erilaisia tutkimuksia, mitä ei välttämättä julkisella sektorilla heti

potilaalle määrättäisikään. Näin ollen toiminnan tuottamista täysin asiakkaan arvon lisää-

misen näkökulmasta julkisella sektorilla voidaan pitää vähintäänkin monimutkaisena.

(D’Andreamatteo ym. 2015; Hicks, McGovern, Prior & Smith 2015; Burgess & Radnor

2013; Radnor & Osborne 2013; Radnor ym. 2012, 370.)

Lean-ajattelun peruspilareita ovat toiminnan jatkuva parantaminen ja työntekijöiden ar-

vostaminen. Asiakastyytyväisyyden ja palvelun laadun parantamiseksi toimintaa pyritään

optimoimaan niin, että kaikki turha voidaan minimoida. Terveydenhuollossa tämä tar-

koittaa sitä, että asiakkaat saavat tarvitsemaansa hoitoa oikea-aikaisesti ja oikein mene-

telmin. (Mäkijärvi 2010, 12.) Suomessa on esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaan-

hoitopiirissä (HUS) vuodesta 2010 käytetty lean-menetelmiä toiminnan kehittämiseksi.

Sen avulla on toteutettu useita kehittämisprojekteja. HUS:n kehittämisprojekteissa on

muun muassa lyhennetty asiakkaiden jonotusaikoja, tehostettu tilankäyttöä ja selkiytetty

potilasprosesseja. (Mäkijärvi 2010, 61–75.)

39

HUS:n lisäksi Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä (EKSOTE) joissakin terveyden-

huollon yksiköissä lean-ajattelu ja lean-johtaminen on viety hyvinkin pitkälle ja on mu-

kana hoitohenkilökunnan ja potilaiden jokapäiväisessä arjessa. Erilaisten lean-menetel-

mien käyttö on kirjattu osaksi EKSOTE:n strategiaa ja johtamisen osalta keskeiseksi toi-

mintaa ohjaavaksi ohjenuoraksi on nostettu sekä valmentava johtaminen että tiedolla joh-

taminen. (Saramies 2016; ks. myös Poksinska, Swartling & Drotz 2013.) Lean-toiminta-

tapa on vielä aika uusi tapa työskennellä Eksotessa ja se on otettu käyttöön vuoden 2014

alussa. Siellä lean on tänä päivänä kiinteä osa hoitohenkilökunnan arkea. Lean on otettu

osaksi johtamispuhetta, mutta sen lisäksi se myös näkyy erilaisina mittareina päivittäi-

sessä työssä.

Lean-johtamista koskeva tutkimus on pääasiassa ulkomaista tutkimusta. Olen koonnut

terveydenhuoltoon liittyvät ajankohtaiset lean-tutkimukset liitteessä 2 olevaan tauluk-

koon, jossa on esitetty tutkimuksen tarkoitus, menetelmät ja keskeiset tutkimustulokset.

Kansainvälisessä tutkimuksessa leania on tutkittu runsaasti. Tuoreimmat tutkimukset

ovat käsitelleet leania six sigman (Breslin, Hamilton & Paynter 2014; Niemeijer, Trip,

Ahaus, Does & Wendt 2010; Allen, Tseng, Swanson & Mcclay 2009), henkilöstön osal-

listumisen (McCann ym. 2015) ja leanin implementoinnin (Crema & Verbano 2016)

kautta ja leanilla on pyritty vaikuttamaan niin jonotusaikoihin (Mazzocato, Holden,

Brommels, Aronsson, Bäckman, Elg & Thor 2012), tuottavuuden parantamiseen (Sulli-

van, Soefje, Reinhart, Mcgeary & Cabie 2014; Niemeijer ym. 2010) kuin myös työn laa-

tuun (Sullivan ym. 2014; Kim, Lukela, Parekh, Mangrulkar, Del Valle, Spahlinger & Billi

2010). Tutkimukset sijoittuvat pääasiassa sairaalaympäristöön. Suurimmassa osassa on

kyse tapaustutkimuksesta ja aineistonkeruumenetelminä on käytetty havainnointia, haas-

tatteluita ja kyselylomaketta sekä erilaisia lean-menetelmiä.

Tulosten mukaan osassa terveydenhuollon yksiköitä lean on nähty lähinnä työkalupak-

kina, josta löytyy erilaisia menetelmiä työn kehittämiseksi. Sen sijaan laajempi ymmärrys

leanin juurruttamisesta osaksi organisaation kulttuuria, on jäänyt toistaiseksi vielä pinnal-

liseksi. (Radnor ym. 2012.) Lean-interventioilla on kuitenkin pystytty lyhentämään muun

muassa hoitojakson pituutta (Niemeijer ym. 2010), vähentämään potilaan joutumista uu-

delleen sairaalaan (Breslin ym. 2014) ja vaikuttamaan talouteen kustannuksia vähentä-

mällä (Dobrzykowski, McFadden & Vonderembse 2016).

40

Suomessa Jorma työryhmineen (2016) ovat tutkineet sitä, miten lean-ajattelua on hyö-

dynnetty sekä johtamisen että kehittämisen välineenä suomalaisessa julkisessa terveyden-

huollossa. Sen lisäksi he ovat tarkastelleet sitä, millaisia tuloksia sillä on saatu aikaiseksi.

Tutkimus toteutettiin kirjallisuuskatsauksena ja webropol-kyselynä (N=110). Vastaajina

oli sairaaloiden ja terveysasemien henkilökuntaa. Tutkimuksen tuloksena oli, että lean on

vielä aika uusi käsite suomalaisessa terveydenhuollossa, mutta näyttää siltä, että se on

vakiintumassa Suomeenkin. Leania oli käytetty tutkimuksen mukaan viimeisen viiden

vuoden aikana pääasiallisesti kehittämisen välineenä säästöjen aikaansaamiseksi ja tuot-

tavuuden parantamiseksi. Lean tunnettiin menetelmänä molemmissa organisaatioissa hy-

vin. Yllättävänä tuloksena voidaan pitää sitä, että lean-projektia käynnistettäessä, projek-

tille ei useinkaan oltu määritelty tarkkoja, mitattavia tavoitteita. Tämän voi toisaalta aja-

tella johtuvan siitä, että lean-toiminta on vielä melko uutta Suomessa ja toiminta ei ole

sen vuoksi vielä muotoutunut systemaattiseksi. Toisaalta samansuuntaisia tuloksia on

saatu myös ulkomailla (Hasle, Nielsen & Edwards 2016; Hussain & Malik 2016; ks. myös

Crema & Verbano 2016). Tämän pro gradu -tutkielman avulla tutkimuksen kohdeorgani-

saatiot saavat tietoa oman kuntansa kotiutusprosessista lean-työkalujen avulla ja saatua

tietoa muun muassa prosessiin liittyvistä hukista on mahdollista hyödyntää koko kaupun-

gin tasolla ja tietysti myös muissa terveydenhuollon organisaatioissa eri puolella Suomea.

5.5 Leania kohtaan esitetty kritiikki

Lean on vielä suhteellisen uusi johtamisoppi terveydenhuollossa ja aktiivisesti sitä on

kokeiltu eri puolilla maailmaa viimeisen 15 vuoden ajan. Lean on saanut osakseen paljon

positiivista huomiota ja sen avulla on eri organisaatioissa koettu saatavan hyviä tuloksia

aikaiseksi (D’Andreamatteo ym. 2015; Graban 2012; Bucourt, Busse, Güttler, Reinhold,

Vollnberg, Kentenich, Hamm & Teichgräber 2012; Rutledge, Xu & Simpson 2010). Po-

sitiivisten kokemusten lisäksi lean on saanut osakseen kuitenkin myös kritiikkiä. Osa kri-

tiikistä kohdistuu siihen, että lean-projekteilla ei ole saatu aikaan pysyviä muutoksia or-

ganisaatiossa (Kaplan, Patterson, Ching & Blackmore 2014; Kinder & Burgoyne 2013),

osa taas siihen, että lean-menetelmien avulla ei ole hyvistä aikeista huolimatta kuitenkaan

onnistuttu saamaan taloudellisia säästöjä terveydenhuollossa (Jorma ym. 2016).

41

Leanista saatujen tulosten lisäksi arvostelua on tullut itse lean-menetelmää kohtaan. Jyr-

kimmät kriitikot ovat verranneet leania 1900-luvun alun taylorismiin (Hartzband &

Groopman 2016), jossa jokaisen työvaiheen kesto on tarkkaan määritelty ja jokaisesta

työvaiheesta on olemassa tarkka ohjeistus, miten työ tulee tehdä. Oman tulkintani mukaan

vertaus taylorismiin tuntuu kuitenkin hieman liioitellulta. Vaikka taylorismissa ja leanissa

on havaittavissa joitakin yhteisiä piirteitä, lean on kuitenkin mielestäni enemmän työnte-

kijöitä huomioiva johtamisoppi. Työntekijät ja tiimit myös osallistuvat aktiivisesti työn

kehittämiseen toisin kuin taylorismissa, missä työn kehittäjät ja varsinaisen työn tekijät

olivat eroteltuina toisistaan. Osa tutkijoista onkin lähestynyt asiaa hieman pehmeämmin

kuvaten leanin olevan paranneltu versio taylorismista (Mouer & Kawanishi 2005). Kes-

kustelussa lean-kokeilujen onnistumisista ja epäonnistumisista on ehkä hyvä pitää mie-

lessä myös kokemusten kontekstisidonnaisuus, kuten kolmessa ruotsalaisessa sairaalassa

tehdyssä tutkimuksessa havaittiin (Holden, Eriksson, Andreasson, Williamsson & Dellve

2015). Leanin implementointi on riippuvainen monesta tekijästä ja yhtenä merkittävim-

pänä tekijänä voidaan pitää johdon vahvaa sitoutumista lean-kehittämiseen (Dahlgaard,

Pettersen & Dahlgaard-Park 2011).

42

6 KOTIUTUSPROSESSIN KEHITTÄMINEN

Tässä tutkimuksessa lähdettiin tutkimaan ja kehittämään sairaalasta kotiuttamisen proses-

sia kahdessa perusterveydenhuollon yksikössä; kaupunginsairaalassa ja kotihoidossa.

Esittelen tässä luvussa tarkemmin tekemiäni tutkimusmenetelmällisiä valintoja sekä toi-

mintatutkimusta tutkimusmenetelmänä. Sen jälkeen käyn läpi toimintatutkimuksen ete-

nemistä vaiheittain sille tyypillisten syklien kautta, mitkä muodostuvat kehittämistoimin-

nan suunnittelusta, toiminnasta ja arvioinnista. Luvun loppupuolella tuon esiin pohdin-

taani tutkijan rooliin liittyen ja kuvailen käyttämiäni analyysimenetelmiä keräämieni eri

aineistojen osalta. Viimeisessä alaluvussa tarkastelen vielä tutkimukseen liittyviä eettisiä

valintoja.

6.1 Toimintatutkimus tutkimuksellisena otteena

Toimintatutkimus on yksi tutkimuksellisen kehittämistoiminnan suuntaus. Tämän tutki-

muksen tutkimusstrategiaksi valikoitui toimintatutkimus, koska tarkoituksena on lean-in-

tervention kautta kehittää käytännön toimintatapoja kahdessa perusterveydenhuollon yk-

sikössä ja koska tutkija on myös itse ollut aktiivisesti mukana kehittämässä toimintaa.

Kehittäminen kohdistui tässä tutkimuksessa kotiutusprosessin sujuvuuteen. Toimintatut-

kimus on käytännönläheinen lähestymistapa ja kehittämistyöstä saatua tietoa voidaan so-

veltaa välittömästi käytännön työssä. Toimintatutkimuksella pyritään ratkaisemaan jokin

työyhteisöä koskettava ongelma ja vaikuttaa vallitseviin toimintatapoihin. Tutkimus-

hankkeeseen osallistuvat ovat kaikki täysivaltaisia jäseniä, jotka toimivat yhdessä sovit-

tujen tavoitteiden suuntaisesti. (Eskola & Suoranta 2005, 127–129; Metsämuuronen

2011a, 106; Reason & Bradbury 2006, 1–2.)

Toimintatutkimuksen voidaan katsoa alkaneen jo 1920-lvulla John Deweyn ajatuksesta,

jonka mukaan teoriaa ja toimintaa ei olisi tarpeellista erottaa toisistaan. Hänen mielestään

käytäntö ja tieto ovat kiinteässä yhteydessä toisiinsa ja ihminen oppii reflektoimalla omaa

toimintaansa olemalla osana yhteisöä. (Heikkinen, Rovio & Syrjälä 2007, 198.) Toimin-

tatutkimuksen varsinaisena keksijänä on kuitenkin pidetty sosiaalipsykologi Kurt Le-

winiä, joka otti ensimmäisenä ”action research” -käsitteen käyttöön ja kehitti toimintatut-

43

kimuksellisen tutkimussuuntauksen luomansa kenttäteorian ja ryhmädynamiikan poh-

jalta. Lewin kehitti toimintatutkimuksen, koska näki sen vaikuttavan selkeästi työnteki-

jöiden motivaatioon. Tekemiensä tutkimusten perusteella työntekijät sitoutuivat toteutet-

taviin muutoksiin paremmin, jos he saivat olla mukana kehittämässä toimintaa. Toimin-

tatutkimuksen keskeinen elementti on Lewinin mukaan sen yhteisöllinen luonne, jolla

pyritään vaikuttamaan ja puuttumaan vallitseviin käytäntöihin. Tänä päivänä toimintatut-

kimuksia tehdään yhä enemmän ihmistieteiden ja yhteiskuntatieteiden alueilla. (Heikki-

nen 2015, 205).

Toimintatutkimus ei ole menetelmällisesti yhtenäinen tutkimusmenetelmä, vaan lähesty-

mistapa, jossa voidaan yhdistää sekä laadullista että määrällistä aineistoa. Tutkimuksen

avulla kehitetyssä toiminnassa tuotetaan usein toimintamalli, jolla kuvataan laaditun toi-

mintamallin tavoitteet, toimintamenetelmät, toimijat ja kohderyhmät. Malli voi sisältää

esim. toimintaohjeita ja -menetelmiä tai toiminnan kuvaamisen prosessikaavion muo-

dossa. (Pelto-Huikko, Karjalainen & Koskinen-Ollonqvist 2006, 29–30.) Olennaista on,

että tiedon tuotantoa johtaa käytännön ongelmat ja kehittämistä tehdään osana toiminnan

arkea, ja jossa hyödynnetään erilaisia tutkimusmenetelmiä. (Toikko & Rantanen 2009,

21–22.) Tässä tutkimuksessa kotiutusprosessin kehittämiseen osallistui sekä kaupungin-

sairaalan että kotihoidon henkilökuntaa eri ammattiryhmistä (hoitajia, lähiesimiehiä, so-

siaalityöntekijä, hoitotyön johtajia, lääkäreitä ja ylilääkäri). Tämän toimintatutkimuksen

tarkoituksena on kehittää kotiutusprosessia, laatia siitä prosessikuvaus ja tämän lisäksi

luoda kaupunginsairaalalle ja kotihoidolle yhteinen kotiuttamisen toimintamalli.

Toimintatutkimusta on tarkasteltu kirjallisuudessa myös Habermasin tiedonintressien

kautta. Carr ja Kemmis (1986, 202–205) mainitsevat erilaisia lähestymistapoja toiminta-

tutkimuksen tekemiselle; teknisen, praktisen sekä emansipatorisen toimintatutkimuksen.

Tekninen tiedonintressi pohjautuu positivistiseen tutkimusperinteeseen ja tekniselle toi-

mintatutkimukselle on tyypillistä, että kehittämistyö lähtee liikkeelle jonkun ulkopuolisen

tahon aloitteesta (esim. tutkija). Praktinen eli käytännöllinen tiedonintressi sen sijaan pyr-

kii ymmärtämään sosiaalista toimintaympäristöä. Siinä ongelmat määritellään yhdessä

tutkijan ja tutkimuksen kohteena olevien työntekijöiden kanssa ja tämän jälkeen suunni-

tellaan tarvittavat toimenpiteet ongelmien ratkaisemiseksi. Työntekijöiden rooli ja mer-

kitys ovat praktisessa lähestymistavassa keskeisessä asemassa. Emansipatorinen eli va-

pauttava tiedonintressi sen sijaan yhdistää teknistä ja praktista tiedonintressia ja niiden

44

menetelmiä. Emansipatorinen toimintatutkimus on työntekijöiden valtauttamista (empo-

wering) (Huttunen & Heikkinen 1999, 10). Työntekijöitä rohkaistaan siinä omien näke-

mysten esille tuomiseen ja lisäksi myös kriittiseen reflektioon, mitä kautta voidaan tavoi-

tella muutosta. Työntekijöitä pyritään ohjaamaan omien teorioidensa tiedostamisessa,

muotoutumisessa ja uudelleensuuntaamisessa (Syrjälä, Ahonen, Saari & Syrjäläinen

1995, 32). Emansipatorisessa toimintatutkimuksessa pyritään valtauttamaan, työnteki-

jöitä niin, että he oppisivat ymmärtämään ja hahmottamaan omaa toimintaansa uudella

tavalla ja toimisivat jatkossa itsenäisemmin ja itsereflektion avulla tietoisemmin (Toikko

& Rantanen 2009, 46).

Tätä tutkimusta ohjaa pääasiassa praktinen tiedonintressi. Koen, että tässä toimintatutki-

muksessa on myös piirteitä kriittis-emansipatorisesta tiedonintressistä, koska lean-työpa-

joissa pyrittiin saamaan hoitohenkilökunnan näkemykset esiin erilaisten ryhmätöiden

kautta. Myös lean-ohjausryhmän palavereissa osallistujia rohkaistiin osallistumaan kes-

kusteluun ja sitä kautta vaikuttamaan omaan työhönsä. Carrin ja Kemmisin (1986, 203)

näkemyksen mukaan praktinen toimintatutkimus voi toimia astinlautana emansipatori-

seen toimintatutkimukseen, jossa työntekijöillä on kokonaisvastuu toiminnan kehittämi-

sestä ja reflektoinnista. Tässä tutkimuksessa tutkija toimi asioiden eteenpäin viejänä,

koordinoijana ja kokousten koollekutsujana, joten täysin emansipatoriseen toimintatutki-

mukseen ei vielä tässä vaiheessa päästy.

6.2 Toimintatutkimuksen syklit

Tämän tutkimuksen etenemisprosessi on esitetty seuraavalla sivulla olevassa kuviossa 6

toimintatutkimukselle tyypillisten syklien kautta (Kananen 2014, 34). Yksi sykli koostuu

kehittämisen suunnittelusta, toiminnasta ja arvioinnista. Tutkimuksessa voidaan erottaa

kaksi sykliä, joissa molemmissa oli omat tavoitteensa. Tosin nämä syklit menivät osittain

käytännössä myös lomittain siten, että edeltävien vaiheiden tavoitteisiin pyrittiin myös

seuraavassa vaiheessa. Lisäksi edeltävän syklin arviointia tehtiin yhtä aikaa seuraavan

syklin suunnitteluvaiheessa lean-ohjausryhmän palavereissa. Ensimmäisessä syklissä to-

teutettiin kysely kotihoidon henkilöstölle ja järjestettiin lean-työpajat kotihoidon ja kau-

punginsairaalan henkilöstölle. Toisessa syklissä toteutettiin hukkaseuranta kotihoidossa

45

Sykli 2

ja laadittiin kotiutusprosessikuvaus. Toisen syklin lopussa toteutettiin arviointidialogi

lean-ohjausryhmään osallistuneiden kanssa.

KUVIO 6. Toimintatutkimuksen syklit

6.2.1 Ensimmäinen sykli: Kotiutusten nykytilan kartoitus

Ensimmäisen syklin tavoitteena oli saada sairaalan ja kotihoidon henkilökunnalle yhtei-

nen näkemys siitä, miten kotiuttaminen toteutui kehittämisprosessin lähtötilanteessa.

Arviointi 1

Reflektointi, palautekysely työpajoista

Toiminta 1

Alkukysely (N=106) Lean-työpajat 2.-3.6.16

Suunnittelu 1

Tutkimuslupa, toimintasuunnitelma

Arviointi 2

Arviointidialogi ja jatkosuunnitelma

Toiminta 2

Hukkaseuranta Kotiutusprosessikuvaus

Suunnittelu 2

Jatkokehittämissuunnitelma (ohry)

Sykli 1

46

Suunnittelu 1

Tutkimusprosessi käynnistyi jo marraskuussa 2015, kun kaupunginsairaalan ylilääkäri

otti minuun yhteyttä ja ehdotti sairaalalle ja kotihoidolle yhteistä kotiuttamisen kehittä-

misen projektia lean-menetelmien avulla. Kehittämismenetelmäksi valikoitui nimen-

omaan lean-menetelmä, koska tutkimuksen kohdeorganisaation johtoa on valmennettu

lean-oppeihin erityisesti edeltävän vuoden aikana. Ylilääkärin yhteydenoton jälkeen aloin

perehtyä leanin teoriataustaan ja tutkimuskirjallisuuteen. Olin myös osallistunut itse jo

edeltävänä keväänä kaksipäiväiseen lean-valmennukseen, joten aihepiiri oli minulle en-

tuudestaan tuttu. Tutkimusluvan sain kohdeorganisaatiolta 4.4.2016.

Tutkimus toteutettiin huhtikuun 2016 ja helmiikuun 2017 välisenä aikana. Tutkimuksen

tavoitteena on tunnistaa kaupunginsairaalan ja kotihoidon yhteinen kotiutusprosessi ja

sen keskeisimmät kehityskohteet. Tämän jälkeen kyseistä prosessia oli tarkoitus lähteä

kehittämään vaiheittain. Alkuvaiheen suunnitteluun osallistuivat kehittämistyön ydin-

ryhmä: kaupunginsairaalan ylilääkäri, ylihoitaja, kotihoidon palvelualueen johtaja ja tut-

kija. Projektin toteutumista varten tehtiin toimintasuunnitelma, jota kaikki ydinryhmään

kuuluvat pääsivät muokkaamaan.

Toiminta 1: Alkukysely ja lean-työpajat

Keväällä 2016 toteutin lähtötilanteen kartoittamiseksi kyselyn kotihoidon henkilöstölle

sairaalasta kotiuttamisiin liittyen. Kyselyn avulla pyrittiin saamaan käsitys siitä, miten

kotiuttaminen tapahtuu kotihoidon työntekijöiden näkökulmasta. Laadin kyselyn sähköi-

seen Questback-ohjelmaan ja muodostin kyselylomakkeen, joka koostui 52 struktu-

roidusta kysymyksestä ja kahdesta avoimesta kysymyksestä (ks. liite 3.). Strukturoitujen

kysymysten vastausvaihtoehdot muodostuivat viidestä vaihtoehdosta. Näitä olivat 4)

aina, 3) melko usein, 2) harvoin, 1) ei koskaan ja lisäksi vastaajalla oli mahdollisuus valita

0) en osaa sanoa-vaihtoehto. Avoimilla kysymyksillä pyrittiin selvittämään sitä, mitä

kaikkea kotiutuksessa tulisi huomioida, jotta se onnistuisi mahdollisimman hyvin ja toi-

saalta sitä, millaisia haasteita kotiutuksiin liittyy. Kyselylomakkeen alussa vastaajilta ky-

syttiin myös muutama taustakysymys; sukupuoli, ikä, koulutustausta, tehtävänimike, työ-

kokemus kotihoidossa sekä lähipalvelualue, jolla vastaaja työskentelee. Kysymysten laa-

47

dinnassa pystyin hyödyntämään pitkää käytännön työkokemusta kotihoidosta ja sen li-

säksi sain hyviä parannusehdotuksia lomakkeeseen, kun esitestasin kyselylomakkeen yh-

teensä kymmenellä sairaan- ja terveydenhoitajalla ja kotihoidon ohjaajalla, jotka työsken-

televät kotihoidossa. Esitestauksen jälkeen lomakkeeseen lisättiin vielä muutama kysy-

mys ja sen lisäksi avoimien kysymysten vastaustilaa lisättiin.

Lähetin sähköisen kyselylomakkeen hoitajille ja esimiehille (N=178) vastattavaksi

15.4.2016 ja vastausaikaa oli aluksi kaksi viikkoa. Ensimmäisen viikon jälkeen lähetin

tutkittaville muistutussähköpostin kyselyyn vastaamisesta. Mutta koska vastauksia oli

tullut vain muutama viikon kuluttua muistutuksen lähettämisestä, päätin vielä lähettää

lomakkeen lähipalvelualueiden esimiehille paperisena versiona. Tämän lisäksi kävin

vielä lähipalvelualueilla muistuttamassa kyselystä. Kyselyaikaa jatkettiin aineiston rikas-

tamiseksi kesäkuun 2016 alkuun asti. Määräaikaan mennessä kyselyyn saatiin yhteensä

106 vastausta. Kyselystä saatua aineistoa hyödynnettiin lean-ohjausryhmän toiminnassa

osana kotiutusprosessin kehittämistä.

Näkökulman laajentamiseksi kotiutusprosessia tarkasteltiin kotihoidolle suunnatun kyse-

lyn lisäksi sairaalan ja kotihoidon yhteisissä lean-työpajoissa. Tässä vaiheessa kehittämi-

seen otettiin mukaan myös lean-konsultti, joka toimi työpajojen vetäjänä. Työpajoja jär-

jestettiin kaksi, ja ne pidettiin 2.-3.6.2016. Kehittämistyön tarkoituksena oli kehittää po-

tilaan/asiakkaan kotiuttamisprosessia. Tavoitteena on sujuvoittaa potilas-/asiakassiirtoja

kaupunginsairaalan ja kotihoidon välillä. Tämän tutkimuksen lean-interventio koostuu

kotihoidon henkilöstölle tehdystä kyselystä, lean-työpajoista ja lean-ohjausryhmän pala-

vereista ja lean-ohjausryhmän arviointidialogista.

Kehittämistyön ydinryhmä sopi järjestettävien työpajojen päivistä kesäkuulle 2016 yh-

dessä lean-konsultin kanssa pari kuukautta etukäteen. Työpajoista tiedotettiin kotihoidon

puolella esimieskokouksessa, jossa asiasta kiinnostuneita pyydettiin ilmoittautumaan ja

lähiesimies tiedusteli myös hoitajien kiinnostusta osallistumiseen. Sairaalan puolella yli-

hoitaja ja ylilääkäri päättivät kahdesta vuodeosastosta, joissa kehittämistä lähdettäisi te-

kemään pilottina ja näiltä osastoilta kyseltiin henkilöstön kiinnostuksesta osallistua työ-

pajoihin. Kehittämistyön valmistuessa toimintaa on tarkoitus levittää myös sairaalan

muille osastoille. Osallistuminen lean-työpajoihin perustui vapaaehtoisuuteen ja kiinnos-

tukseen oman työn kehittämisestä. Kotihoidosta osallistui kaksi kotihoitoyksikköä.

48

Lean-työpajat järjestettiin kaupunginsairaalan luentosalissa ja niihin osallistui yhteensä

27 henkilökunnan jäsentä: lähihoitajia, sairaanhoitajia, terveydenhoitajia, apulaisosaston-

hoitajia, osastonhoitajia, sosiaalityöntekijä, ylihoitaja, kotihoitopäälliköitä, lääkäreitä,

ylilääkäri ja yksi kotihoidon laatusuunnittelija sekä lean-konsultti. Lean-työpajat muo-

dostuivat kahdesta puolen työpäivän mittaisesta jaksosta (4 tuntia/päivä) alla olevan ku-

vion 7 mukaisesti.

Työpajapäivä 1 (2.6.2016) Työpajapäivä 2 (3.6.2016)

Johdanto

Leanin perusteet

Lean-ajattelutapa

Peruskäsitteet

Menetelmä

Tauko

Lean käytännössä

Alustus

Arvovirtakartoitus

Lopetus

Lean käytännössä jatkuu

Hukan tunnistaminen

Ongelmanratkaisu

Tauko

Kehitysideoista toteutukseen

Pikakertaus

Lopetus

KUVIO 7. Lean-työpajojen ohjelma

Lean-työpajan ensimmäisenä päivänä kerroin aluksi lyhyesti tekemästäni tutkimuksesta,

sen tavoitteista ja aikataulusta ja pyysin osallistujia allekirjoittamaan myös tutkimussopi-

muksen (Liite 4). Kaikki osallistujat allekirjoittivat tutkimussopimuksen. Työpajat koos-

tuivat lyhyestä teoriaosasta (2 tuntia) ja erilaisista ryhmissä tehtävistä harjoituksista, joi-

den avulla päästiin tarkastelemaan tämän hetken käytäntöjä ja ongelmakohtia sairaalasta

kotiuttamiseen liittyen. Ryhmätöitä varten lean-konsultti jakoi osallistujat ryhmiin niin,

että jokaisessa ryhmässä oli 5-6 osallistujaa ja niin että kaikissa ryhmissä oli sekä koti-

hoidon että sairaalan henkilökuntaa, jotta tuotoksista saataisiin mahdollisimman kattavia.

Tutkijana olin osana yhtä ryhmää ja ryhmien esitellessä aikaansaannoksiaan toisilleen,

kirjoitin ryhmien yhteenvedot tutkimuspäiväkirjaani ja lisäksi valokuvasin kaikkien ryh-

mien tuotokset.

49

Ensimmäisenä työpajapäivänä toteutettiin jokaisessa ryhmässä arvovirtakartoitus, jossa

kuvataan potilaan kotiutusprosessi kokonaisuudessaan siitä alkaen, kun potilas saapuu

osastolle. Kaikki viisi ryhmää saivat ison fläppi-taulupaperin, johon oli tarkoitus kuvata

kaikki sairaalahoidon eri vaiheet, joiden läpi potilas ”kulkee” sairaalassa ollessaan. Ky-

seisellä harjoituksella pyritään saamaan yhteinen ymmärrys hoitoprosessista vaihe vai-

heelta moniammatillisesti. Siinä tulee näkyväksi se, kuka tekee mitäkin ja missä vai-

heessa. Eri ammattiryhmät kuvattiin arvovirtakartoitukseen vielä eri väreillä, mikä tekee

kokonaisuuden hahmottamisesta helpompaa.

Toisena työpajapäivänä käytiin aluksi läpi hieman teoriaa leanista ja sen jälkeen jatkettiin

ryhmätöitä. Tällä kertaa ryhmien tehtävänä oli tarkastella edellisenä päivänä tehtyä arvo-

virtakartoitusta ja pohtia, missä kohtaa kotiutusprosessia muodostuu tällä hetkellä huk-

kaa. Hukat tuli merkitä arvovirtakartoitukseen pinkeillä post it-lapuilla, niin että ne erot-

tuvat prosessista hyvin. Tämän jälkeen jokainen ryhmä sai esitellä kolme merkittävintä

hukkaa muille ryhmille ja sen jälkeen priorisointia tuli jatkaa edelleen ja ryhmän piti sopia

keskenään yhdestä tärkeimmästä hukasta, jota lähdettäisiin ryhmänä työstämään eteen-

päin. Lean-konsultti ohjeisti ryhmiä valitsemaan sellaisen hukan, johon on mahdollista

vaikuttaa ja jota on realistista lähteä kehittämään. Seuraavassa työskentelyvaiheessa va-

litusta hukasta tuli tehdä kalanruotoharjoitus. Tässä harjoituksessa kirjataan ylös valitun

hukan syntyyn vaikuttavia tekijöitä (mm. laitteet, ihmiset, prosessi). Tämän lisäksi tehtiin

viisi kertaa miksi -harjoitus, jonka avulla pyritään pääsemään käsiksi ongelman juurisyy-

hyn.

Työpajojen loppuvaiheessa jokainen ryhmä sai täytettäväkseen A3-kokoisen paperin, jo-

hon tuli täydentää ryhmässä päätetty kehityskohde, kehitystiimi, ongelma, tausta ja ny-

kytilanne, ongelman juurisyyt, tavoitteet ja mittarit, rajaukset sekä aikataulu. Sen lisäksi

ko. paperiin tuli kirjata PDCA-kaavion mukaisesti ratkaisutoimenpiteet ja toteutussuun-

nitelma (plan), havainnot ja kokemukset (do), tulokset ja johtopäätökset (check) sekä

jatko- ja korjaustoimenpiteet (act). Kaikki lean-alatyöryhmät suunnittelivat itselleen ai-

kataulun kehittämisen eteenpäin viemiseksi ja näitä aikaansaannoksia käsiteltiin lean-työ-

pajojen jälkeen lean-ohjausryhmän palavereissa. Kalanruotoharjoitusten ja viisi kertaa

miksi- harjoitusten pohjalta lean-alatyöryhmien kehittämiskohteiksi tulivat seuraavat osa-

alueet:

50

1. Turhat kotihoidon käynnit kotiutusvaiheessa (sairaala tilaa kotihoi-

dolta arviointikäynnin varmuuden vuoksi)

2. Kotihoidon puhelinnumerot eivät löydy (hoitajien perehdytys)

3. Kotihoidon tavoitettavuus (sairaala ei tavoita kotihoidon ohjaajaa)

4. Palveluiden aloituksen viivästys (sairaalassa ei tunneta kotihoidon

palveluita)

5. Potilaan lääkehoitoon liittyvät virheet (lääkäreille tarkistuslista kotiu-

tuksiin liittyen)

Ensimmäinen kehittämiskohde oli turhat kotikäynnit asiakkaan kotiutuessa. Kotihoidossa

koettiin, että sairaala pyytää kotihoidon arviointikäyntejä turhaan sellaisillekin potilaille,

jotka pärjäävät vielä itsenäisesti, eivätkä ole avun tarpeessa. Kotihoidon yhteystietoihin

liittyen taas sairaalan henkilökunta toi esille, että puhelinnumerot ovat vaikeasti löydet-

tävissä kaupungin intran sivuilta tai yhteystiedoissa on virheitä. Kolmantena ongelmana

oli se, että sairaalan hoitajat kokivat kotihoidon ohjaajan tavoittamisen haasteelliseksi.

Neljäs kehittämiskohde koski palveluiden aloituksen viivästymistä. Tämä ongelma liittyy

tilanteeseen, jossa potilaalle tulee järjestää ennen kotiutusta erilaisia asioita kotiutuksen

mahdollistamiseksi, esimerkiksi raivaussiivous tai tarvittavat apuvälineet (sairaalasänky,

asiakkaan nostolaitteet, rollaattori yms.). Näiden järjestäminen vie aikaa ja voi vaikuttaa

siihen, että potilasta ei voida kotiuttaa niin nopeasti, kuin olisi tarkoituksenmukaista. Li-

säksi oli epäselvyyksiä siinä, kuka järjestää (sairaala/kotihoito) mitäkin. Viimeisenä ke-

hittämiskohteena oli lääkehoitoon liittyvät virheet. Lääkärit toivat esiin työpajoissa, että

tarvitsisivat työhönsä tarkistuslistan potilaan kotiutusvaiheeseen.

Työpajojen jälkeen tein tutkijana koonnit kaikkien ryhmien laatimista arvovirta- ja huk-

kakartoituksista sekä A3-raporteista tulevia ohjausryhmän kokouksia varten. Lean-työ-

pajoissa sovimme kaupunginsairaalan ylilääkärin ja ylihoitajan lean-ohjausryhmän pe-

rustamisesta. Ensimmäinen lean-ohjausryhmän kokoontuminen sovittiin syyskuun al-

kuun.

Arviointi 1

Ensimmäisen syklin arviointi muodostui lean-työpajojen palautekyselystä ja ohjausryh-

mässä käydystä reflektiosta kehittämisen etenemisestä. Lean-työpajojen jälkeen laadin

51

työpajoihin osallistuneille lyhyen palautekyselyn, johon osallistujat saivat vastata

21.6.2016 mennessä. Palautekysely toteutettiin sähköisenä Questback- kyselynä ja sen

tarkoituksena oli saada hoitohenkilökunnalta palautetta järjestetyistä työpajoista; sen vah-

vuuksia ja kehittämiskohteita sekä ajatuksia kahden eri toimijan (sairaala ja kotihoito)

yhteiskehittämisestä. Lisäksi vastaajat saivat kertoa, tuliko työpajoissa esiin jotain yllät-

täviä asioita ja antaa vielä ehdotuksia kehittämiskohteista, jotka eivät tulleet esille työpa-

jojen aikana.

Tämä arviointivaihe menee osittain päällekkäin suunnitteluvaihe 2:n kanssa, koska en-

simmäisessä lean-ohjausryhmän palaverissa käytiin läpi sekä arviointia että jatkosuunni-

telmaa kehittämiskohteiden eteenpäin viemiseksi. Ensimmäisessä ohjausryhmän palave-

rissa 1.9.2016 kävimme aluksi läpi alatyöryhmien aikaansaannoksia kehittämisen suh-

teen. Todettiin, että vain yksi alatyöryhmä oli ehtinyt kokoontua kesälomien jälkeen ja

tehnyt alustavaa suunnitelmaa kehittämiskohteeksi valitun asian muuttamisesta.

6.2.2 Toinen sykli: Kotiuttamisen kehittäminen

Tutkimuksen toisessa syklissä tavoitteena oli saada vielä lisätietoa kotiutuksiin liittyvistä

haasteista sekä yhteinen ymmärrys lean-työpajojen kehittämiskohteista ohjausryhmään

osallistuvien kanssa ja lähteä viemään kehittämiskohteita käytäntöön.

Suunnittelu 2

Ensimmäisen kerran lean-ohjausryhmä kokoontui 1.9.2016. Ohjausryhmään osallistui 8

henkilöä (kaupunginsairaalan ylilääkäri, 2 kotihoitopäällikköä, 3 kotihoidon ohjaajaa, 1

sairaanhoitaja ja 1 osastonhoitaja). Olin valmistautunut etukäteen esittelemään lean-työ-

pajoista saadun palautekyselyn tuloksia samoin kuin kotihoidon työntekijöille toteutetun

kyselyn tuloksia, mutta tilavarauksessa tapahtuneen erehdyksen vuoksi jouduimme ko-

koushuoneeseen, josta puuttui videotykki, ja valitettavasti mitään toista vastaavaa tilaa ei

ollut sillä hetkellä vapaana. Näin ollen muutin suunnitelmaani hieman. Lean-työpajoista

osallistujilta saadun palautteen kävin läpi suullisesti kertomalla palautteesta yleisellä ta-

solla ja kotihoidon henkilöstölle tehdyn kyselyn tulokset lupasin lähettää kaikille sähkö-

postitse. Tähän kyselyyn palattaisiin vielä joulukuun ohjausryhmän palaverissa.

52

Olin etukäteen muokannut lean-työpajoissa tehtyjen ryhmätöiden pohjalta kuvauksen ko-

tiutusprosessista ja kävimme sen pohjalta keskustelua, mitä missäkin vaiheessa tapahtuu

ja siitä, miten kuvausta tulisi vielä muokata saadaksemme sen vastaamaan kotiuttamisen

tavoitetilaa. Keskustelu käynnistyi vilkkaana ja siinä nousi esiin tärkeitä kehittämiskoh-

teita, kuten se, että kuvauksia olisi hyvä olla kaksi (yksi siihen tilanteeseen, jossa asiak-

kaalla ei ole ollut aiemmin kotihoitoa ja toinen, jossa asiakas palaa kotihoidon palvelui-

den piiriin). Lisäksi osallistujat toivoivat, että kuvauksessa näkyisi vielä tarkemmin koti-

hoidon eri toimijoiden (sairaanhoitaja, lähihoitaja, lääkäri) tehtävät kotiutukseen liittyen.

Sovimme, että täydentäisin kuvausta vielä kokouksen jälkeen ja että lähetän sen kaikille

vielä kommentoitavaksi. Kuvaukseen päätettiin palata seuraavassa ohjausryhmän ko-

kouksessa. Tutkijana arvioin, että kotiutusprosessin kuvauksella on mahdollista saada

molemmille kohdeorganisaatioille, sairaalan ja kotihoidon henkilökunnalle yhteinen nä-

kemys siitä, miten kotiuttaminen on mielekästä käytännössä järjestää.

Ohjausryhmän palaverin lopuksi kävimme vielä läpi ne kehittämiskohteet, joita lähdettiin

työstämään syksyn aikana. Näitä olivat:

1. Kotiutusprosessikuvaus (vastuu tutkijalla)

2. Kotiutuksen tarkistuslista hoitajille (vastuu tutkijalla)

3. Lync-palavereiden harjoittelu sairaalan osastoilla (vastuu ylilääkärillä)

4. Kotihoidon järjestämä infotilaisuus sairaalalle kotihoidon tukipalveluista (vastuu

kotihoidon ohjaajalla ja sairaalan ylihoitajalla)

5. Info-lehtinen asunnon muutostöistä ja apuvälineistä 30.9.2016 mennessä (vastuu

sairaalan osastonhoitajalla)

6. Hukkaseuranta ajalla 3.10-2.12.2016 (vastuu tutkijalla)

7. HaiPro-seuranta ajalla 3.10-2.12.2016 (vastuu tutkijalla)

8. Tutustumiskäynnit kotihoidosta sairaalaan (vastuu sairaalan ylihoitajalla)

Toiminta 2: Hukkaseuranta ja kotiutusprosessikuvaus

Tässä toimintavaiheessa muokkasin tutkijana kotiutusprosessikuvauksia ja kotiutuksen

tarkistuslistaa. Lisäksi laadin kotihoidolle hukkaseuranta-lomakkeen (Liite 5.), jolla oli

tarkoitus vielä kartoittaa sitä, millaista hukkaa kotihoidon hoitajat huomaavat kotiutusten

yhteydessä. Lomakkeen laadinnassa hyödynsin Mäkijärven (2010) mainitsemia hukan eri

53

osa-alueita terveydenhuoltoon sovellettuna. Lisäksi päätimme ohjausryhmässä, että to-

teutamme kotihoidossa myös HaiPro-seurannan. Pyysin kotihoidon ohjaajia käymään

HaiPro-ilmoitusten ohjeistuksen läpi lähipalvelualuepalavereissaan, jotta voidaan var-

mistua siitä, että kaikki hoitajat osaavat tarvittaessa tehdä ilmoituksen. Ilmoitusten laa-

dinnassa painotettiin erityisesti kotiutustilanteissa tapahtuneita virheitä ja niistä rapor-

tointia, jotta saamme ohjausryhmään tiedon tarvittavista kehittämiskohteista. Ennen seu-

raavaa lean-ohjausryhmän palaveria tein koonnin sekä hukkaseuranta-lomakkeista että

HaiPro-ilmoituksista.

Arviointi 2

Lean-ohjausryhmän toinen kokoontuminen oli 16.12.2016. Paikalla oli kaupunginsairaa-

lan osastonhoitajat, osastonlääkäri, kotihoitopäälliköt ja kotihoidon sairaanhoitaja. Tä-

män palaverin tarkoituksena oli toteuttaa arviointidialogi paikallaolijoiden kesken ja

tehdä jatkosuunnitelmaa kehittämisen etenemisestä. Pyysin jo etukäteen sähköpostitse

lean-ohjausryhmään kuuluvilta osallistujilta luvan arviointidialogin nauhoittamiseen,

jotta voisin hyödyntää aineistoa myös tutkimuksessani. Ohjausryhmän palaverissa kaikki

osallistujat antoivat vielä suullisen suostumuksen arviointidialogin nauhoittamiseen.

Arviointidialogi tarkoittaa tasavertaista dialogia, johon osallistuu niin kehittämistyöhön

osallistuneet työntekijät kuin myös tutkija. Siinä kehittämistyötä pyritään reflektoimaan

yhdessä verkostoon kuuluvien toimijoiden kanssa niin, että jokaiselle annetaan mahdol-

lisuus kertoa omista näkemyksistään arvioitavasta asiasta. Yhteistyöverkoston tehtävänä

on arvioida toiminnan kehittymistä, siinä esiintyviä haasteita ja sitä, mitä on omalla toi-

minnallaan saanut aikaiseksi suhteessa kehittämistyön tavoitteeseen. (Karjalainen &

Lahti 2006, 84.) Arviointidialogin kysymyksissä sovelsin Kurt Lewinin voimakenttäana-

lyysia, jonka mukaan muutosta toteutettaessa organisaatiossa on aina havaittavissa sekä

muutosta vastustavia että sitä edistäviä voimia. (Miner 2005, 40–41.)

Arviointidialogi kesti 46 minuuttia ja se nauhoitettiin Skype-ohjelmalla ja siirrettiin pa-

laverin jälkeen tutkijan tietokoneelle. Arviointidialogissa oli yhteensä kuusi henkilöä mu-

kana ja se järjestettiin kaupunginsairaalan kokoustilassa, joka mahdollisti keskustelun

rauhallisessa ympäristössä. Arviointidialogissa käsiteltiin kolmea teemaa; kotiutuspro-

54

sessin kehittämistä, ohjausryhmän toimintaa sekä kehittämistä edistäviä että estäviä teki-

jöitä (Liite 6.). Pyrin saamaan kaikkien äänen kuuluviin kyselemällä mielipiteitä myös

niiltä, jotka eivät lähtökohtaisesti osallistuneet niin aktiivisesti keskusteluun. Kävimme

arvioinnissa ensin läpi tilannekatsauksen sen osalta, mitä olimme saaneet edellisen oh-

jausryhmän palaverin jälkeen aikaiseksi. Arviointi toimi mielestäni myös hyvänä keinona

luoda yhteisymmärrystä kotiutusprosessin toteutumisesta.

Lean-ohjausryhmän kokoontumiset jatkuvat edelleen vuoden 2017 puolella, mutta tämä

kehittämistyö ei ole enää osa tutkijan tekemää toimintatutkimusta. Seuraavassa vaiheessa

on tarkoituksena jatkaa kotiutusprosessin kehittämistä edelleen. Pyrkimys on muokata

kotiutusprosessia vielä asiakaslähtöisemmäksi, mutta sen kehittäminen rajautuu tämän

tutkimuksen ulkopuolelle.

6.3 Tutkijan rooli toimintatutkimuksessa

Eskolan ja Suorannan (2005, 127) näkemyksen mukaan toimintatutkimukseen eivät päde

samanlaiset objektiivisuuden vaateet kuin perinteisissä positivistisissa tutkimuksissa.

Tutkija ei ole toimintatutkimusta tehdessään tiedon objektiivinen kerääjä, vaan toimii ak-

tiivisessa vuorovaikutuksessa tutkimuksen kohteena olevan organisaation työntekijöiden

kanssa. Toimintatutkimuksessa tutkijan ei ole myöskään tarkoituksena toimia konsultin

roolissa, joka ratkaisee kaikki työpaikan ongelmat omaan asiantuntijuuteensa nojaten.

(Kananen 2014; Heikkinen 2001, 179–180.) Tutkijan rooli voidaan nähdä samaan aikaan

sekä ulkopuolisena että sisäpuolisena ja tutkijan on mahdollista siirtyä näiden kahden vä-

lillä tutkimuksen edetessä (Kuula 1999). Tässä tutkimuksessa tutkija työskenteli tutki-

muksen kohteena olevassa toisessa kotihoitoyksikössä ja näin ollen edellä mainittu Kuu-

lan näkemys todentui, koska olin tutkimuksen eri vaiheissa välillä organisaation asian-

tuntijana sisäpuolisena ja välillä tutkijan asemassa ulkopuolisena osallistujana.

Toimintatutkimuksessa on tyypillistä, että tutkijan rooli vaihtelee tutkimuksen eri vai-

heissa ja kuluessa. Seppänen-Järvelän (1999) mukaan toiminnan kehittäjät ovat erilaisten

ideoiden kylväjiä, prosessin eteenpäin viejiä, kyseenalaistajia, keskusteluiden mahdollis-

tajia sekä tutkimuksen tekijöitä. Toimintatutkija voidaan nähdä myös fasilitaattorina, joka

55

mahdollistaa tutkimuksen toteuttamisen yhteistyössä tutkimuksen kohteena olevan orga-

nisaation työntekijöiden kanssa. Fasilitaattori ei siten tee tutkimusta yksin, vaan toimii

yhdessä työntekijöiden kanssa yhteisesti määritetyn tavoitteen mukaisesti (Wadsworth

2001, 421).

Toikko ja Rantanen (2009, 91) tuovat esiin, että toimintatutkimuksessa tutkijan/kehittäjän

rooli voi perustua hänen asiantuntemukseen, kehittämisosallisuuteen omassa työyhteisös-

sään tai muutosprosessin asiantuntijuuteen, missä keskeisenä tehtävänä on työyhteisön

jäsenten innostaminen ja kannustaminen muutoksen aikaansaamiseksi. Tässä tutkimuk-

sessa oma roolini vastasi parhaiten toista vaihtoehtoa eli kehittämisosallisuutta omassa

työyhteisössään. Toki tässä toimintatutkimuksessa oli mukana myös kaupunginsairaalan

vuodeosastot. Otin vastuun ohjausryhmän kokousten vetämisestä ja aineistojen hankin-

nasta. Keräsin tietoa kotiutuksen eri osa-alueisiin liittyen ja jaoin sitä ohjausryhmän pa-

lavereissa.

Tutkijalta vaadittiin kykyä motivoida ja innostaa henkilökuntaa kotiutusprosessin kehit-

tämiseen. Olin prosessin alusta lähtien asian innokas eteenpäin viejä, mutta tutkielman

tekeminen tästä aiheesta antoi myös hyvät raamit kehittämisen etenemiselle. Tutkielman

kautta saimme myös ulkopuolista vaadetta siitä, että asiat etenevät sujuvasti ja aikatau-

lussaan eteenpäin. Kokonaisuudessaan kaikki ohjausryhmän jäsenet olivat aktiivisesti

mukana kehittämistyössä ja yhteinen toive oli, että jotakin konkreettista ja hyviä uusia

toimintatapoja saadaan ohjausryhmätyöskentelyn aikana aikaiseksi.

Jos tarkastelen koko toimintatutkimuksen kehittämisprosessia sykleittäin, voisin jaotella

erilaiset roolini niin, että aivan kehittämistyön alkuvaiheessa ensimmäisessä syklissä toi-

min tutkijan roolissa tehdessäni kyselyn kotihoidon henkilöstölle. Lean-työpajoissa toi-

min myös tutkijan roolissa osallistuvana havainnoitsijana. Kehittämistyön toisessa syk-

lissä lean-ohjausryhmissä toimin tutkija/kehittäjänä. Vastasin palavereiden vetämisestä,

aineistojen keräämisestä, toiminnan koordinoimisesta ja arviointidialogin järjestämisestä.

56

6.4 Tutkimuseettiset kysymykset

Yksi keskeinen asia tutkimuksen tekoa on tutkijan tekemät eettiset valinnat tutkimuspro-

sessin eri vaiheissa. Kotiutusprosessin kehittämisen valintaan tutkimusaiheekseni vaikutti

henkilökohtainen kiinnostus aihepiiriä kohtaan. Pidän aihetta erittäin tärkeänä, koska on-

nistuneella kotiutuksella voi olla kauaskantoisia vaikutuksia. Tämän toimintatutkimuksen

kautta on ollut mahdollista kehittää kotiutusprosessia sujuvammaksi ja sen vuoksi sitä voi

pitää eettisesti perusteltuna. Ennen tutkimuksen aloittamista hain tutkimuslupaa tutki-

muksen kohteena olevan kunnan sosiaali- ja terveysvirastolta. Tutkimuslupa myönnettiin

4.4.2016.

Tutkimuseettisesti on tärkeää, että tutkittavat henkilöt osallistuvat tutkimuksen tekemi-

seen vapaaehtoisesti. Jotta osallistujat voivat tehdä tietoisen valinnan osallistumisestaan,

heille tulee antaa tarpeeksi tietoa tutkimukseen liittyvistä asioista päätöksensä tueksi.

(Kuula 2006, 61.) Työskentelin tutkimuksen teon aikaan toisessa kohdeorganisaatioista.

Tunsin osan tutkimukseen osallistuneista henkilöistä, mikä on saattanut vaikuttaa heidän

osallistumiseensa. Toisaalta tutkimuksessa ei kerätty mitään arkaluonteisia tietoja, vaan

tarkoituksena oli kehittää kotiutusprosessia toimivammaksi. Itse ajattelen tämän kehitys-

työn olevan kaikkien siihen osallistuneiden etu ja sillä voidaan vaikuttaa niin hoitajien

työn sujuvuuteen kuin myös potilaiden kotiutumiseen sairaalasta.

Tutkimuksen tekeminen alkoi kyselytutkimuksen tekemisellä kotihoidossa ja kerroin siitä

lähiesimiesten kokouksessa hoitajien esimiehille. Pyysin heitä välittämään kyselystä tie-

toa hoitajille ja kertomaan, että he tulevat saamaan kyselyn linkin sähköpostiinsa lähiai-

koina. Kerroin samassa tilaisuudessa esimiehille siitä, mitä tutkimuksella halutaan saada

selville ja sen, mitä tutkimuksen aikana tulee tapahtumaan. Esimieskokouksen lisäksi lii-

tin lähettämääni sähköiseen kyselyyn saatekirjeen, jossa kerroin tutkimuksen tarkoituk-

sesta ja siitä, että tutkimuksen aikana kerätty aineisto käsitellään luottamuksellisesti ja

niin, että tutkittavien anonymiteetti säilyy (Liite 7). Sekä saatekirjeessä että kyselyn etu-

sivulla kerroin tutkimukseen osallistumisen olevan täysin vapaaehtoista ja tämän pohjalta

työntekijät ovat voineet päättää osallistumisestaan.

57

Seuraavassa vaiheessa toimintatutkimus eteni lean-työpajoihin. Työpajojen ensimmäi-

senä päivänä kerroin lyhyesti tekemästäni tutkielmasta, tutkimuksen tarkoituksesta, ete-

nemisestä ja osallistumisen vapaaehtoisuudesta sekä siitä, ettei kenenkään henkilöllisyys

tulee ilmi missään vaiheessa tutkimusta. Pyysin työpajoissa vielä jokaiselta osallistujalta

kirjallisen suostumuksen siihen, että he ovat mukana tutkimuksessa, ja painotin sitä, ettei

heidän henkilöllisyytensä tule ilmi tutkimuksen missään vaiheessa.

Tutkimuksen viimeisessä vaiheessa lean-ohjausryhmän arviointidialogissa kerroin ennen

palaveriamme toiveestani nauhoittaa kyseinen keskustelu tutkielmaani varten ja lisäksi

vielä palaverin aluksi pyysin kaikilta jäseniltä suullisen luvan arviointidialogin nauhoit-

tamiseen. Kaikki suostuivat tähän. Litteroin käymämme keskustelun itse ja jätin siinä

mainitut nimet tekstistä pois. Litteroinnin jälkeen poistin digitaalisen aineiston tietoko-

neeltani. Tuloksia raportoidessani pidin huolta siitä, ettei kenenkään osallistujan henki-

löllisyys tule tekstistä ilmi. En myöskään raportoi tutkimuksen kohteena olevaa organi-

saatiota tutkimusluvan mukaisesti.

6.5 Aineistojen analyysi

Tämän tutkimuksen pääaineisto koostuu kotihoidon henkilöstölle tehdystä kyselystä,

hukkaan liittyvistä ryhmätöistä ja tehdystä hukkaseurannasta ja toimintatutkimuksen lo-

pussa toteutetusta arviointidialogista. Pääaineistoa tukevat lean-työpajojen ryhmätöiden

tuotokset, lean-työpajoista saadut palautteet, HaiPro- vaaratapahtumailmoitukset ja lean-

ohjausryhmän kokousmuistiot ja tutkijan päiväkirja. Näiden pohjalta laadin kotiutuspro-

sessikuvauksen ja kotiutusten toimintamallin kaupunginsairaalan ja kotihoidon käyttöön.

Kotiutusprosessin lean-intervention aikana aikaansaadut ja tutkimukseen mukaan valitut

aineistot ovat keskenään erilaisia ja sen vuoksi ne tulee myös analysoida eri tavoin. Toi-

mintatutkimukselle ei ole nimetty omia aineistonkeruu- ja analyysimenetelmiä, vaan tie-

don keruu ja aineiston analyysi on mahdollista toteuttaa erilaisilla menetelmillä tutkijan

kiinnostuksen kohteen mukaan (Kananen 2014, 77). Tämän tutkimuksen aineistojen ana-

lysoinnissa käytettiin sekä määrällisiä että laadullisia analysointitapoja. Käsittelen eri ai-

neistojen analysointitavat seuraavissa alaluvuissa kyseisen tiedonkeruumenetelmän yh-

teydessä.

58

6.5.1 Kotihoidolle suunnatun kyselyn analysointi

Tutkimuksen aineiston hankinta alkoi kotihoidon hoitajille ja lähiesimiehille suunnatulla

kyselyllä (Liite 3) kotiutusten lähtötilanteen kartoittamiseksi. Kyselylomakkeella saadut

vastaukset strukturoituihin kysymyksiin analysoin tilastollisin menetelmin ja avoimien

kysymysten osalta induktiivisella sisällönanalyysillä, jossa on ideana saada koottua ja tii-

vistettyä saatua tietoainesta sekä löytää eroja ja yhtäläisyyksiä vastaajien näkemyksissä.

Tuomi ja Sarajärvi (2009) kuvaavat induktiivista sisällönanalyysiä menetelmäksi, jonka

avulla on mahdollista selkeyttää saatua aineistoa ja sitä kautta helpottaa laadukkaiden

johtopäätösten tekemistä.

Kotihoidon hoitajille ja lähiesimiehille (N=106) tehdyn sähköisen Questback-kyselyn

vastaukset siirrettiin palvelimelta Excel-taulukkona SPSS Statistics 22 for mac- tilasto-

ohjelmaan analysoitavaksi. Saadun aineiston kuvailuun käytin frekvenssijakaumia ja kes-

kiarvojen tarkastelua. Pyrin myös havainnollistamaan saatuja tuloksia taulukoiden ja

graafisten kuvioiden avulla. Muuttujien välisiä yhteyksiä tarkastelin korrelaatioiden

avulla. Korrelaatio tarkoittaa kahden muuttujan välistä lineaarista riippuvuutta. Korrelaa-

tiokertoimen arvot voivat vaihdella arvojen –1 ja 1 välillä. Käytin tässä tutkimuksessa

korrelaatiokertoimena Spearmanin järjestyskorrelaatiokerrointa, koska useimmat muut-

tujat olivat järjestysasteikollisia muuttujia (Metsämuuronen 2011b, 366). Vaikka tässä

tutkimuksessa ei ollut tarkoituksena selittää tutkittavaa ilmiötä, halusin kuitenkin tiivistää

kyselystä saamaani tietoa ja siihen käytin eksploratiivista faktorianalyysia. Faktoriana-

lyysin avulla tutkin kotiutuksen toteutumista kaupunginsairaalasta kotihoitoon. Pyrki-

myksenä oli tutkia kotiutukseen liittyviä eri ulottuvuuksia ja tiivistää 52 kysymyksen

muuttujajoukkoa muutamaan sisällöllisesti tarkoituksenmukaiseen faktoriin. Faktoriana-

lyysin taustaoletuksena on, että muuttujien välillä on korrelaatiota.

Aineiston analyysin monimuuttujamenetelmänä käytin faktorianalyysia pääkomponent-

timenetelmällä. Aineiston (N=106) voidaan katsoa olevan riittävän suuri faktorianalyysin

käyttöön, koska tutkittavia on kaksinkertainen määrä muuttujiin nähden (Nummenmaa

2009, 406). Korrelaatiomatriisiin sopivuutta faktorianalyysiin mitataan Bartlettin testillä.

Tässä tutkimuksessa arvo oli p < 0,00, joka osoittaa, että tekemäni korrelaatiomatriisi

soveltuu faktorianalyysin tekemiseen hyvin. Toinen faktorianalyysia tukeva arvo on

59

KMO-kerroin (Metsämuuronen 2011b, 660), joka oli tässä aineistossa 0,75. Aloitin ai-

neiston tarkastelun muuttujien korrelaatioiden tarkastelusta ja korrelaatiomatriisin mu-

kaan kaikkien muuttujien korrelaatio oli vähintään 0.3, mikä tarkoittaa, että muuttujat

korreloivat hyvin keskenään. Faktorianalyysin avulla ryhmittelin samaa asiaa mittaavat

muuttujat omiin ryhmiinsä.

Faktoroinnissa käytin pääkomponenttianalyysia vinokulmaisella rotaatiolla, koska muut-

tujat latautuivat siinä selkeästi eri faktoreille ja lisäksi vinokulmainen rotaatio mahdollis-

taa faktoreiden keskinäisen korrelaation. Faktorianalyysissa faktorit tulkitaan tarkastele-

malla muuttujien saamia latauksia eri komponenteilla. Lataukset ilmaisevat, kuinka pal-

jon mikäkin faktori selittää kunkin muuttujan vaihtelusta. (Nummenmaa 2009, 416.) Va-

litsin faktorianalyysiin mukaan vain sellaiset muuttujat, joiden kommunaliteetti on yli

0,3. Tämä arvo kertoo, kuinka paljon faktorit selittävät muuttujien vaihtelusta. Käytän-

nössä jouduin poistamaan analyysista yhteensä yhdeksän muuttujaa alhaisen kommunali-

teetin vuoksi. Komponenttien määrän osalta päädyin lopuksi neljään komponenttiin (ks.

Liite 8.), koska suuremmassa määrässä komponentteja muuttujia latautui osaan kom-

ponentteja liian vähän.

Sen lisäksi, että sain tiivistettyä suuren muuttujajoukon neljään pääkomponenttiin, jatkoin

analyysia vielä eteenpäin selvittääkseni komponenttien välisiä eroja keskiarvoissa. Tätä

analyysia varten muodostin summamuuttujat niistä muuttujista, jotka latautuivat voimak-

kaimmin samalle komponentille. Summamuuttujat laadittiin SPSS-ohjelman Mean-toi-

minnolla laskemalla kaikki kyseiseen pääkomponenttiin kuuluvat muuttujat yhteen ja ja-

kamalla muuttujien määrällä. Näin toimimalla summamuuttujilla saatiin sama skaala.

Summamuuttujien asteikko oli sama kuin alkuperäisillä muuttujilla. Lopullisia summa-

muuttujia muodostin vain kolme, koska neljännen pääkomponentin muuttujien reliabili-

teettikerroin jäi niin alhaiseksi. Reliabiliteetin tarkasteluun käytin Cronbachin alfa-ker-

rointa.

Kyselyn avoimet kysymykset analysoin induktiivisella sisällönanalyysilla, koska olen

tutkijana kiinnostunut kyselyn vastausten sisällöstä. Sisällönanalyysin tekemiseen on ole-

massa erilaisia ohjeita. Sisällönanalyysin avulla on mahdollista luokitella ja kuvata tutki-

muksen kohteena olevaa ilmiötä tiivistetysti yleisemmällä tasolla. Lopputuloksena on

60

yleensä jonkinlainen käsitekartta, jossa esitetään vastauksista muodostetut keskeiset kä-

sitteet suhteessa toisiinsa. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 5.) Toteutin sisällönanalyysin

käyttämällä Kyngäs ja Vanhasen (1999, 5–7) esittämää analysointiprosessin mallia. Sen

mukaan aineisto ensin pelkistetään, sitten ryhmitellään ja lopuksi abstrahoidaan eli käsit-

teellistetään. Näitä vaiheita ohjaa jatkuvasti tutkimukselle asetetut tutkimuskysymykset.

Sisällönanalyysin ensimmäisessä vaiheessa määritetään analyysiyksikkö, esimerkiksi

yksi sana tai lause, lausuma tai ajatuskokonaisuus. Tämän jälkeen aineisto tulee käydä

moneen kertaan läpi, jotta tutkija saa syvemmän ymmärryksen aiheesta. (Kyngäs & Van-

hanen 1999, 5.) Tähän tutkimukseen analyysiyksiköksi valitsin sanan tai sanayhdistel-

män, riippuen vastauksen asiasisällöstä. Yhdessä lauseessa saattoi olla mainittuna monta

eri asiaa, jolloin jaottelin nämä erillisiksi asioiksi.

Aloitin sisällönanalyysin kokoamalla ensin kaikkien vastaajien vastaukset yhteen word-

tiedostoon. Luin materiaalin ensin kahteen kertaan läpi ja aineiston pelkistämiseksi mer-

kitsin eri värisillä huomiotusseilla ne sanat tai lauseet, jossa vastattiin esitettyihin kysy-

myksiin. Liitteessä 9 on esitetty pelkistäminen ja kategorioiden muodostaminen. Analyy-

sin jatkotyöstämiseksi päädyin tulostamaan kaikki pelkistetyt kommentit vähän isom-

malle paperille (A3-kokoinen) ja leikkasin saksilla jokaisen kommentin erikseen. Tämä

helpotti mielestäni analyysin tekemistä, koska jokainen kommentti oli konkreettisesti

omana paperilappunaan. Sen jälkeen luin kommentteja läpi uudestaan ja uudestaan ja

pohdin mihin yläkäsitteeseen ko. asia liittyy. Analysoin aineistosta vain kussakin kom-

mentissa selvästi lausutun sisällön enkä tulkinnut mahdollisia implisiittisiä sisältöjä (mm.

Kyngäs ja Vanhanen 1999, 5).

Tämän jälkeen kokosin yhteen samaan asiaan liittyvät kommentit ja muodostin niistä ylä-

kategorioita. Jatkoin tätä niin pitkään, että kaikki kommentit olivat löytäneet omat kate-

goriansa ja sain muodostettua yläkategorioista vielä yhdistävän kategorian. Pyrin katego-

rioita muodostaessani ja abstrahointia tehdessäni kuitenkin välttämään liian yleiselle ta-

solle toteutettua analyysiä, koska muuten erkaannuttaisi liikaa tutkimuksen ytimestä ja

käsite voisi olla liitettävissä mihin tahansa käsitteeseen. Sisällönanalyysin tuloksia esitet-

täessä luotettavuuden lisäämiseksi esitetään usein myös aineistoesimerkkejä. Näin tehtiin

myös tässä tutkimuksessa. Liitin sisällönanalyysista saamani tulokset osaksi faktoriana-

lyysin tuloksia yhtenäisen kokonaiskuvan luomiseksi. Siten siitä saadut tulokset eivät ole

61

strukturoiduista kysymyksistä erillinen osa-alue. Alla olevassa kuviossa 8 on esitetty si-

sällönanalyysin eteneminen.

6.5.2 Lean-työpajojen tuotosten analysointi

Lean-työpajoissa toteutettiin ryhmätyönä arvovirtakartoituksen tekeminen. Ryhmiä oli

yhteensä viisi. En analysoinut näitä viittä arvovirtakartoitusta systemaattisesti, vaan yh-

distin kaikkien ryhmien arvovirtakartoitukset yhdeksi arvovirtakartoitukseksi. Kokosin

yhteen kaavioon eri ryhmien post-it -laput niin, että ryhmien tuotokset täydentyivät tois-

ten ryhmien esiin nostamista asioista. Tämän kokoamani arvovirtakartoituksen pohjalta

Litterointi

- yhteensä 16 sivua tekstiä (times new roman, pt 12 riviväli 1)

Pelkistäminen

- analyysiyksikkönä sana, sanayhdistelmä tai lause

-pelkistettyjen ilmaisujen kokoaminen taulukkoon

Alakategorioiden muodostaminen

- yhtäläisyyksien ja eroavaisuuksien hahmottaminen

- saman sisältöisten ilmaisujen yhdistäminen alakategorioiksi ja kategorian nimeäminen

Yläkategorioiden muodostaminen

- saman sisältöisten alakategorioiden yhdistäminen yläkategorioiksi ja kategorian nimeäminen

Yhdistävät kategorioiden muodostaminen

- saman sisältöisten yläkategorioiden yhdistäminen yhdistäväksi kategoriaksi ja kategorian nimeäminen

KUVIO 8. Sisällönanalyysin eteneminen

62

laadin kotiutusprosessikaavion, jonka työstämistä jatkettiin syyskuussa järjestetyssä lean-

ohjausryhmän palaverissa.

Pidin koko tutkimukseni ajan itselläni tutkimuspäiväkirjaa. Osallistuessani lean-työpajoi-

hin kirjasin ylös havaintoja osallistujien työskentelystä ja työpajoissa käsitellyistä tee-

moista. Tein muistiinpanoja koko prosessin ajan ja kirjasin ylös myös tuntemuksiani ja

ajatuksiani toimintatutkimuksen eri vaiheissa, kuten toimintatutkimuksen yhteydessä

yleensä ohjataan tekemään (mm. Kananen 2014). Olin lean-työpajoissa sekä osallistuja

että havainnoija. Tein kirjauksia päiväkirjaan tapahtumien aikajärjestyksessä järjestele-

mättä tai kokoamatta niitä mitenkään. Päiväkirja toimi tiedonkeruun lisäksi hyvänä muis-

tiin palauttamisen välineenä. Siitä oli hyötyä raportoidessani toimintatutkimuksen eri syk-

lien vaiheita. En tehnyt päiväkirjasta kuitenkaan systemaattista analyysia, vaan se toimi

lähinnä muiden aineistojen analyysin tukena.

Lean-työpajojen jälkeen osallistuneilta pyydettiin palautetta työpajoista. Näitä palautteita

en myöskään analysoinut systemaattisesti, mutta yleisesti ottaen palaute työpajoista oli

positiivista. Kritiikkiä tuli eniten työpajojen liian tiukasta aikataulusta. Työpajat järjestet-

tiin kahtena peräkkäisenä viikonpäivänä ja yksi työpaja kesti 4 tuntia. Palautteet käytiin

läpi lean-ohjausryhmän kokouksessa syyskuussa 2016 ja palautteiden pohjalta pää-

dyimme järjestämään infotilaisuuden kotihoidon tukipalveluista ja etähoidosta, jotta sai-

raalan henkilökunnalla olisi enemmän tietoa kotihoidon toiminnasta.

6.5.3 Kotihoidon hukkaseurannan analysointi

Hukkaseurantalomakkeita palautettiin yhteensä seitsemän kappaletta. Lomakkeiden vä-

häisen määrän vuoksi otin analyysiin mukaan myös lean-työpajoissa tuotetut ryhmätyöt

(5kpl). Analysoin lomakkeet ja ryhmätyöt deduktiivisella sisällönanalyysilla hukkaseu-

rannan otsikkojen pohjalta. Tässä tutkimuksessa valitsin tämän aineiston osalta analyy-

siyksiköksi sanan, sanayhdistelmän ja lauseen riippuen siitä, käsittelinkö lean-työpajojen

ryhmätöiden tuotoksia vai hukkaseurantalomakkeita. Ryhmätöissä hukkia oli kuvattu yk-

sittäisillä sanoilla ja hukkaseurannassa taas lausein. Deduktiivinen päättely perustui Mä-

kijärven (2010) määrittelemien hukkaluokitusten pohjalta luotuun analyysirunkoon ja

63

luokittelu toteutettiin etsimällä aineistosta systemaattisesti analyysirungon mukaisia il-

mauksia. Analyysissa yläkategoriat muodostuivat hukkaluokituksen perusteella kahdek-

sasta luokasta; 1) odottaminen, 2) siirtyminen, 3) turha liike, 4) varastointi, 5) ylituotanto,

6) yliprosessointi, 7) virheet ja puutteet sekä 8) käyttämättömät kyvyt. Aineiston ilmaisut

jaottelin näihin luokkiin, minkä jälkeen yhdistin samaan asiaan liittyvät asiat yhdeksi ala-

kategoriaksi. Analyysissa alakategoriat muodostuivat aineiston perusteella. Analyysin

eteneminen on kuvattu liitteessä 10.

6.5.4 Arviointidialogin analysoiminen

Arviointidialogin induktiivisen sisällönanalyysin toteutin soveltamalla Kyngäs ja Vanha-

sen (1999, 5–7) esittämää analysointiprosessin mallia. Tähän tutkimukseen analyysiyksi-

köksi valitsin sanan tai sanayhdistelmän, riippuen vastauksen asiasisällöstä. Yhdessä lau-

seessa saattoi olla mainittuna monta eri asiaa, jolloin jaottelin nämä erillisiksi asioiksi.

Aineiston analyysin ensimmäinen vaihe oli nauhoitetun arviointidialogin litterointi. Yksi

tapa litteroida tekstiä on merkitä siihen myös keskeytykset, tauot ja muut äännähdykset.

Tässä tutkimuksessa puhe kirjoitettiin tekstiksi muilta osin sana sanalta, mutta jätin pois

omassa puheessani paljon toistuvan äännähdyksen: (mmm…), myöskään puheessa olleita

taukoja ei kirjattu ylös. Jo litteroinnin aikana minulle alkoi muodostua käsitys siitä, mil-

laisia tuloksia tulisin tutkimuksellani saamaan ja siksi koen sen olevan olennainen osa

koko analyysin etenemistä. Litteroinnin jälkeen luin aineiston läpi useampaan kertaan

saadakseni syvennettyä ymmärrystäni ja jotta voisin muodostaa siitä jonkinlaisen koko-

naiskuvan.

Materiaaliin perehtymisen jälkeen etenin aineiston pelkistämiseen. Toteutin sen word-

ohjelmassa merkitsemällä ensin eri väreillä ne sanat tai lauseet, jossa vastattiin esitettyi-

hin kysymyksiin. Sen jälkeen luin kommentteja läpi uudestaan ja uudestaan ja pohdin

mihin yläkäsitteeseen kukin asia liittyy. Otin analyysiin mukaan vain kommentissa eks-

plisiittisesti ilmaistun sisällön enkä tulkinnut mahdollisia piilotettuja viestejä (mm. Kyn-

gäs & Vanhanen 1999, 5). Arviointidialogiaineiston analysoin etsimällä litteroimastani

tekstistä ohjausryhmään kuuluvien ammattilaisten kuvauksia heidän havaitsemistaan

muutoksista kotiutusprosessin kehittämisen aikana. Pyrin tuomaan jäsentyneesti esiin

64

lean-ohjausryhmään osallistuneiden näkökulman kehittämisen toteuttamiseen ja saavu-

tettuihin tuloksiin. Seuraavaksi etsin yhtäläisyyksiä ja eroavaisuuksia pelkistetyistä ilmai-

suista ja yhdistin samaa tarkoittavat asiat omaksi alakategoriakseen ja annoin sille par-

haiten sisältöä kuvaavan nimen. Aineiston käsittely jatkui abstrahointina eli aineiston kä-

sitteellistämisenä. Saman sisältöiset alakategoriat yhdistin yläkategorioiksi ja lopuksi

muodostin vielä yläkategorioita yhdistävän kategorian.

6.6 Yhteenveto tutkimustehtävistä ja tutkimusmenetelmästä

Seuraavassa taulukossa esitän tutkimuksen tarkoituksen, tutkimustehtävät ja niihin saa-

tavat vastaukset aineistoittain.

TAULUKKO 1. Tutkimuksen tarkoitus, tehtävät ja käytetyt menetelmät

Tutkimuk-

sen tarkoitus

Tutkimuksen tarkoituksena on tutkia ja kehittää sairaalasta kotiuttamisen prosessia

lean-menetelmiä hyödyntäen. Tämän työn tavoitteena on luoda kotiuttamisen toimin-

tamalli, jota on mahdollista hyödyntää sairaaloiden ja kotihoidon välisen yhteistyön

kehittämisessä.

Syklit 1. sykli 1. ja 2. sykli 2. sykli 2. sykli

Tutkimus-

tehtävä

kuvata, miten ko-

tiuttaminen kau-

pungin-sairaa-

lasta kotihoitoon

toteutuu

tunnistaa ja jäsen-

tää sitä, millaista

hukkaa kotiutus-

prosessissa on

Tunnistaa ja jä-

sentää sitä, mil-

laiseksi sairaalasta

kotiuttamisen pro-

sessi kehittyy

lean-menetelmiä

käytettäessä

luoda kotiuttamisen

toimintamalli kaupun-

ginsairaalan ja kotihoi-

don välille

Tutkimus-

menetelmä

Toimintatutki-

mus, määrällinen

Toimintatutki-

mus, laadullinen

Toimintatutkimus,

laadullinen

Toimintatutkimus, laa-

dullinen

Aineisto

Kysely kotihoi-

don hoitajille ja

lähiesimiehille

(N=106)

Hukkaharjoituk-

set (5kpl) sekä

hukkaseuranta

(7 kpl)

Arvovirta-kartoi-

tukset (5kpl),

Lean-ohjausryh-

män kokousmuis-

tiot (2kpl)

Arviointidialogi

(1 kpl)

Kysely kotihoidon hoi-

tajille ja lähiesimiehille

(N=106)

Kotiutusprosessikuvaus

Hukkaharjoitukset

(5kpl) ja hukkaseuranta

(7kpl)

Tutkijan päiväkirja

Lean-ohjausryhmän

kokousmuistiot (2kpl)

Arviointidialogi (1 kpl)

65

7 TUTKIMUKSEN TULOKSET

Tässä tutkimuksessa tarkastellaan kaupunginsairaalan ja kotihoidon välistä kotiuttamis-

prosessia, joka muodostui kahdesta kehittämisen syklistä. Esittelen tulokset tutkimusteh-

tävien mukaisesti. Tulososan ensimmäisessä alaluvussa käyn läpi kotihoidolle toteutetun

kyselyn tulokset ja sen jälkeen tarkastelen kotiutusprosessin hukkia, luotua kotiutuspro-

sessikuvausta ja kotiutusprosessin kehittämistä. Viimeisessä alaluvussa esitelen kotiutuk-

sen toimintamallin kotiutusprosessin jatkokehittämistä varten.

7.1 Kotihoidon henkilöstön näkemykset kotiutuksista

Tässä luvussa tuon esiin tutkimuksen ensimmäisen syklin tulokset. Esitän siten sekä

strukturoituihin kysymyksiin että avoimiin kysymyksiin saadut vastaukset. Avoimet ky-

symykset analysoitiin sisällönanalyysilla ja sen tuloksena saadut vastaukset tuodaan esiin

osana faktorianalyysin tuloksia.

Vastaajien taustatiedot on esitetty tiivistetysti seuraavalla sivulla olevassa taulukossa 2.

Kyselyyn vastasi yhteensä 106 kotihoidon työntekijää, heistä suurin osa (93,4%) oli nai-

sia. Vastaajat edustivat eri ammattiryhmiä seuraavasti: eniten vastaajissa oli perushoitajia

ja lähihoitajia (68%), seuraavaksi eniten sairaanhoitajia (17%), ja sama määrä sekä ter-

veydenhoitajia (7,5%) että kotihoidon ohjaajia (7,5%). Kotihoidon työntekijöiden ikära-

kenne koostuu sekä nuorista ikäluokista että yli 50-vuotiaista. Suurin osa (34,3%) koti-

hoidon työntekijöistä on 21–30 -vuotiaita. Toiseksi eniten on kuitenkin 51–60 -vuotiaita

(24,8%) ja tämän jälkeen seuraavana tulevat 31–40 -vuotiaat (23,8%). Työkokemuksen

osalta voidaan havaita laskeva trendi. Suurimmalla osalla vastaajista oli kertynyt työko-

kemusta vielä aika vähän 1–4 -vuotta (35,9%). 5–10 -vuotta kotihoidossa työskennelleitä

oli 32,1% ja yli 10 vuotta työskennelleitä 27,4%.

66

TAULUKKO 2. Vastaajien taustatiedot

Taustakysymykset n %

Sukupuoli

Nainen 99 93,4

Mies 7 6,6

Tehtävänimike

Perushoitaja/lähihoitaja 72 68

Sairaanhoitaja 18 17

Terveydenhoitaja 8 7,5

Kotihoidon ohjaaja 8 7,5

Ikä

21–30 vuotias 36 34,3

31–40 vuotias 25 23,8

41–50 vuotias 17 16,2

51–60 vuotias 26 24,8

yli 60 vuotias 1 1

Työkokemus kotihoidossa

Alle 1 vuosi 5 4,7

1– 4 vuotta 38 35,9

5 – 10 vuotta 34 32,1

yli 10 vuotta 29 27,4

Aineiston analyysissa käytin faktorianalyysin pääkomponenttimenetelmää, koska halusin

tiivistää ja ryhmitellä kyselylomakkeessa olleiden muuttujien määrää. Analyysi alkoi kor-

relaation tarkastelulla Spearmanin järjestyskorrelaatiokerrointa käyttäen. Tarkastelles-

sani korrelaatiomatriisia, totesin muuttujien korreloivan hyvin keskenään ja kaikki muut-

tujat ylittivät rajana pitämäni 0.30 arvon. Jatkoin analyysia faktorianalyysin pääkompo-

nenttimenetelmällä ja tässä vaiheessa poistin yhteensä yhdeksän muuttujaa, koska niiden

kommunaliteetti jäi liian alhaiseksi. Faktorimäärän kriteerinä pidin aluksi ominaisarvoa

yksi, mutta lopulta päätin scree plot-kuvion (Liite 8.) pohjalta tehdä analyysin neljällä

pääkomponentilla. Rotaatioksi valitsin vinokulmaisen rotaation, koska se hyväksyy fak-

toreiden keskinäisen korrelaation. Lopuksi muodostin kuhunkin faktoriin latautuneista

muuttujista summamuuttujat jakamalla yhteenkuuluvien muuttujien summan muuttujien

määrällä. Näin summamuuttujat saivat vain arvoja yhden ja neljän välillä, mikä mahdol-

listaa summamuuttujien vertailun keskenään.

Muodostin aineistosta lopulta neljä pääkomponenttia, joita olivat potilaan jatkohoito, en-

nakkovalmistelut, sairaalan ja kotihoidon välinen yhteistyö ja kotiutuksen ajankohta. En-

67

simmäinen komponentti sisälsi suurimman osan kyselyn väitteistä ja nimesin sen ”Poti-

laan jatkohoito” –komponentiksi (Taulukko 3.). Parhaiten jatkohoidon osalta sujuu koti-

hoidon henkilökunnan näkökulmasta se, että asiakas saa sairaalasta mukaansa lääkelistan

(ka= 3,23) ja reseptit (ka= 3,03). Sen sijaan jatkolähetteet laboratoriokokeisiin (ka= 1,98)

ja hoitotarvikejakeluun (ka=1,59) saivat molemmat kaikista matalimman keskiarvot ja

jäävät näin ollen melko usein tekemättä.

TAULUKKO 3. Potilaan jatkohoito

Potilaan jatkohoito Aina

%

Ei kos-

kaan

%

En osaa

sanoa

%

Lataukset Keskiarvo

Asiakas on saanut sairaalasta mukaansa re-

septit 15 0 2 ,375 3,03

Asiakas on saanut sairaalasta mukaansa lää-

kelistan 33 1 2 ,368 3,23

Asiakas on saanut sairaalasta mukaansa

Marevan annostuksen (mikäli asiakkaalla

on varfariini-lääkitys)

23 1 6 ,339 2,91

Asiakas on saanut sairaalasta mukaansa tie-

don seuraavasta INR-kontrollinäytteestä 17 2 9 ,587 2,69

Asiakas on saanut sairaalasta mukaansa kir-

jalliset hoito-ohjeet (esim. haavanhoito) 12 0 4 ,545 2,71


eväspaketin 3 7 8 ,382 2,13

Asiakas on saanut sairaalasta mukaansa lä-

hetteen mahdollisiin laboratoriokokeisiin 3 3 21 ,733 1,98


hetteet muihin jatkotutkimuksiin 7 1 23 ,835 2,15

Asiakas on saanut sairaalasta mukaansa tar-

vitsemansa lääkärin lausunnot ja todistukset 6 1 15 ,809 2,27


hetteen hoitotarvikejakeluun 1 16 22 ,590 1,59


vittavat apuvälineet (rollaattori ym.) 4 6 7 ,674 2,32

Asiakas on saanut sairaalasta mukaansa kir-

jalliset jatkohoito-ohjeet 4 3 5 ,702 2,51


vittaessa kuntoutus-/jumppaohjeet 3 6 13 ,388 2,12

Asiakas on saanut sairaalasta mukaansa tie-

dot kontrolliajoista tai ohjeistuksen niiden

tilaamiseen

5 3 15 ,769 2,30

Asiakas on saanut sairaalasta mukaansa to-

distus matkakorvausta varten 14 2 18 ,641 2,41


hoitotyön yhteenvedon 9 2 8 ,434 2,57

Sairaalasta on järjestetty asiakkaalle tarvit-

taessa fysioterapeutin kotikäynti 3 3 15 ,458 2,07

68

Avoimissa vastauksissa tuotiin kuitenkin esiin, että etukäteen sovittuja asioita ei ole vält-

tämättä aina huolehdittu sairaalassa loppuun saakka ja esimerkiksi reseptit ovat jääneet

kirjoittamatta. Potilaan jatkohoidon kannalta reseptien kirjoittamista ja potilaan mukaan

laittamista pidetään vastausten perusteella tärkeänä, mikä on ymmärrettävää, koska nii-

den puuttuminen aiheuttaa lisätyötä kotihoidon henkilöstölle.

”Samoin uusia reseptejä ei ole laitettu mukaan tai niitä ei ole tehty lainkaan.”

”Kotihoito tarvitsee ehdottomasti reseptit uusille lääkkeille, joten sen varmistami-

nen on osastojen tärkeä tehtävä.”

Lääkemuutoksista kertomisesta kotihoidon hoitajat toivovat, että kotihoidolle annetaan

tiedot kaikista lääkemuutoksista ja että ne on myös kirjattu lääkekorttiin. Jos kotihoidolla

ei ole tietoa siitä, että lääkemuutoksia on tehty sairaalassa, kotikäynnille saattaa mennä

sellainen hoitaja, jolla ei ole esimerkiksi lääkehoidollisia lupia eikä sairaanhoidollista

koulutusta. Aineistosta ilmenee, että lääkemuutostiedon puuttuessa asiakkaiden lääkityk-

sissä tapahtuu kotiutusten yhteydessä paljon virheitä.

”Lääkevirheitä tapahtuu kotiutusten yhteydessä paljon, kotiuttava hoitaja ilmoittaa

että lääkemuutoksia ei ole tullut (mikä on aika harvinaista), asiakas on saattanut

olla eri osastoilla ja muutokset tulleet matkan varrella, tai sitten kotiutuksessa ei

ole riittävästi paneuduttu lääkitykseen. Tiimin thn/shn mennessä kotiutetun asiak-

kaan luokse tapahtuu tietysti lääkkeiden päivitys, usein vaan paikalle osuu hoitaja

jolla ei riittävästi lääketuntemusta, saattaa olla että asiakas saa usean päivän ajan

siten väärät lääkkeet.”

Kyselyn tuloksista ilmenee, että sairaala ei anna potilaalle aina eväspakettia mukaan (ka=

2,13). Myös avoimissa vastauksissa nostettiin tämä asia esille. Joissain tilanteissa asiak-

kaalla ei välttämättä ole kotona mitään ruokaa, eikä hän pysty käymään itse kaupassa eikä

hänellä välttämättä ole ketään omaisia tai läheisiä auttamassa.

”Asiakkaalla ei välttämättä ole mitään ruokaa kotona eikä sairaala ole antanut

eväspakettia mukaan.”

Mikäli eväspakettia ei ole annettu mukaan, tarkoittaa tämä lisätyötä kotihoidon hoitajalle

ja esimerkiksi iltavuoron aikana tämä on haasteellista, kun hoitajia on vähemmän työvuo-

rossa kuin aamuvuorossa.

69

Asiakkaan jatkohoidon onnistumiseen vaikuttaa merkittävästi lääkärin ja hoitajien teke-

mien jatkolähetteiden tekeminen, jotta hoito jatkuu saumattomasti asiakkaan siirtyessä

sairaalasta kotiin. Kotihoidon henkilökunta toi esiin huolen siitä, että potilaalle luvataan

esimerkiksi ilmaiset inkontinenssisuojat, vaikka kaikki asiakkaat eivät ole automaattisesti

niihin oikeutettuja omahoitotarvikejakelun kautta. Mikäli taas asiakas on oikeutettu oma-

hoitotarvikejakelun inkontinenssisuojiin, kotihoidon toive on, että sairaalan henkilökunta

tekisi niitä varten myös lähetteen valmiiksi. Näin niiden toimitus asiakkaan kotiin sujuisi

jouhevasti.

”Usein kotiutuvalta asiakkaalta kuulee, että sairaala on luvannut esim. ilmaisvai-

pat, jne. Kotiuttava yksikkö voisi selvittää esim. oikeuden vaippa-asioihin ennen

kuin lupaa asiakkaalle mitään ja tarvittaessa tehdä vaippalähetteen.”

Sairaalasta kotiutuvilla asiakkailla osalla on haavanhoito, jota varten sairaalan tulisi lait-

taa hoitotarvikkeet mukaan. Näiden lisäksi kotihoito esittää toiveen siitä, että asiakkaan

mukaan laitettaisi myös selkeät hoito-ohjeet sekä kooste asiakkaalle tilatuista laboratori-

onäytteistä. Näin toimiessa hoitajien työ helpottuu huomattavasti kotiutusvaiheessa.

”mielellään joku aloituspaketti välineitä, koska kotihoidolla ei ole mistä ottaa haa-

vanhoitotuotteita, vaan asiakas joutuu ne itse hommaamaan.”

”Yhteenveto tulevista kontrollilabroista ja muista jatkohoitotoimenpiteistä.”

Loppuarvioon liittyen kotihoidon henkilöstö toi vastauksissaan esiin sen, että kyseinen

teksti tulisi olla kotihoidon saatavilla heti kotiutustilanteessa. Nykytilanteessa on niin,

että lääkäri saattaa kirjoittaa tekstin viiveellä ja kotihoidon tulee aktiivisesti käydä tarkis-

tamassa, milloin teksti ilmestyy potilastietojärjestelmään.

”Loppuarvio sairaalajaksosta (mukaan lukien jatkosuunnitelma ja -ohjeet) tulee

usein viiveellä näkyviin Pegasokseen jolloin sitä tulisi etsiä usean päivän ajan ko-

neelta, tämä ei aina mahdollista sillä tiimin th/sh esim, vapaalla kun teksti tulee

näkyviin...tiimissä ainoastaan th/sh lukee hoitokertomusta.”

Kotiutumisen haasteena pidettiin mm. apuvälineiden puutetta. Kotihoidolla ei ole omissa

tiloissaan apuvälineitä asiakkaille annettavaksi ja nopealla aikataululla asiakkaan omai-

setkaan eivät välttämättä ehdi niitä hankkia. Asiakas saattaa myös kokea turvattomuutta

ja pelkoa kotona pärjäämisestään.

70

”Yleisimmät riskit kotiutuksissa ovat olleet puutteelliset tai puuttuvat apuvälineet,

joita ilman asiakas ei pärjää turvallisesti kotona. Näitä ovat esimerkiksi sairaala-

sänky, rollaattori, wc-koroke, erilaiset tukikahvat. Kotihoidolla ei ole apuvälineitä

toimistossa, asiakkaiden omaiset harvoin pystyvät reagoimaan yhden päivän va-

roitusajalla ja näin ollen apuvälineiden hankkiminen kotiin kotiutumisen jälkeen

on hitaampaa kuin jos ne olisivat asiakkaan mukana jo kotiutuessa.”

Toisen komponentin nimesin ”Ennakkovalmistelut” –komponentiksi (Taulukko 4.). Sii-

hen latautui yhteensä seitsemän muuttujaa. Voimakkaimmat lataukset saivat kotihoidon

tukipalveluihin liittyvät väittämät. Niistä vastaajat olivat sitä mieltä, ettei tukipalveluja

käynnistetä ennen kotiutumista. Keskiarvot vaihtelevat välillä 1.49-1.66. Pääsääntöisesti

onkin niin, että kotihoito huolehtii tukipalveluiden käynnistämisen, mutta vuoden 2016

alusta lähtien on sovittu, että sairaala voisi tilata asiakkaalle kuitenkin turvapuhelimen,

jottei potilas joudu jäämään sairaalaan odottamaan sen asentamista. Lisäksi vastaajat ovat

kokeneet, että sairaalat eivät enää järjestä kotilomia ja hoitokokouksia asiakkaan asioiden

kartoittamiseksi. Kotihoidossa koetaan myös, ettei kotihoidon hoitajia kutsuta hoitoko-

koukseen, vaikka sellainen järjestettäisiin. Parhaiten ennakkovalmisteluista on hoidettu

asiakkaan kuljetuksen järjestäminen kotiin (ka= 3.67). 68% vastaajista kertoi, että kulje-

tus hoidetaan aina.

TAULUKKO 4. Ennakkovalmistelut

Ennakkovalmistelut Aina

%

Ei kos-

kaan %

En osaa

sanoa %

Lataukset Keskiarvo

Asiakkaan tarvitsemat tukipalvelut on

käynnistetty ennen kotiutumista: kauppa-

palvelu

2 50 7 ,853 1,49


käynnistetty ennen kotiutumista: ateriapal-

velu

4 41 7 ,884 1,66


käynnistetty ennen kotiutumista: turvapu-

helinpalvelu

2 42 8 ,884 1,58

Asiakkaan kotona pärjäämistä voidaan ar-

vioida kotiloman avulla 1 6 8 ,457 2,05

Sairaala järjestää tarvittaessa hoitoko-

kouksen kotiutumiseen liittyen 4 11 8 ,549 2,02

Myös kotihoito on kutsuttu sairaalassa pi-

dettävään hoitokokoukseen 4 21 9 ,301 1,88

Asiakkaalle on järjestetty kuljetus sairaa-

lasta kotiin 68 0 0 ,454 3,67

71

Avoimissa vastauksissa hoitohenkilökunta korosti sairaalan järjestämän hoitokokouksen

merkitystä ja sitä, että myös kotihoidon hoitajat on kutsuttu siihen mukaan. Näin toi-

miessa myös tukipalveluiden aloittaminen onnistuisi ajallaan.

”Ennen kotiutumisen suunnittelua otettava kotihoito mukaan suunnittelemaan ko-

tiutumista. Yhteinen palaveri/hoitokokous, jossa eri toimijat mukana myös koti-

hoidon edustus. Tällöin voisimme pistää tarvittavat asiat vireille ennen asiakkaan

kotiutumista esim. apteekkirekisteri, kauppapalvelut, ateriapalvelut ym. Kotihoito

ei voi käsitellä asiakkaan rahoja, joten palvelut olisi saatava vireille, jotta esim.

lääkkeet ja ruoka kotiin olisi mahdollista järjestää.”

Hoitokokouksen lisäksi kotihoidon henkilökunta toivoo sairaalan järjestävän kotikäynnin

asiakkaan luokse ennen varsinaista kotiutusta, jotta asiakkaan kotona pärjääminen ja

mahdollinen apuvälinetarve voidaan kartoittaa ja apuvälineet saadaan hankittua ajoissa.

”Kotiutumisen yhteydessä tehdään monesti ennalta kotikäynti, jossa kartoitetaan

hyvin kotona pärjääminen ja katsotaan esimerkiksi tarvittavat apuvälineet”

Tukipalveluihin liittyen vastauksissa tuotiin esiin toive siitä, että asiakasta ja omaista tu-

lee informoida ajoissa uusien avaimien teettämisestä erilaisia tukipalveluja varten. Näin

palvelut saadaan käyntiin mahdollisimman nopeasti.

”info ajoissa asiakkaalle ja omaiselle, että kotihoidolle/ turvapuhelimelle/ kauppa-

palvelulle/ ateriapalvelulle tulisi olla teetettynä avaimet. Näin tukipalvelut saatai-

siin käyntiin mahdollisimman pian.”

Kotihoidon henkilökunta koki haasteellisena sen, ettei tukipalveluita aloiteta asiakkaalle

jo sairaalasta käsin. Käytännössä tukipalveluiden käynnistäminen vie aikaa ja tarkoittaa

ns. ylimääräistä työtä kotihoidon hoitajille, jotka joutuvat käymään asiakkaalle esimer-

kiksi kaupassa. Turvapuhelin tulisi myöskin olla asennettuna asiakkaan kotiin siinä vai-

heessa, kun asiakas kotiutuu. Tämä toisi turvaa asiakkaalle mahdollisten kaatumisten va-

ralle.

”Kotiin pitäisi jo kotiutuessa olla valmiina turvapuhelinpalvelut, että on turvallista

kotiutua.”

Kolmannen pääkomponentin nimesin ”Sairaalan ja kotihoidon välinen yhteistyö” –kom-

ponentiksi (Taulukko 5.). Tällä komponentille latautui yhteensä 13 muuttujaa ja voimak-

kaammin latautuivat sairaalan ja kotihoidon väliseen yhteistyöhön liittyvät muuttujat.

42% vastaajista koki, että kotihoidolle ilmoitetaan aina asiakkaan kotiutumisesta (ka=

72

3.36). Seuravaksi suurimman keskiarvon saa väittämä: sairaalassa on huomioitu, että asi-

akkaalla on avaimet mukana kotiutuessaan. Tosin vain 38% vastaajista oli sitä mieltä, että

avaimista huolehditaan aina. Kotihoidon henkilöstölle tämä aika pieneltä vaikuttava asia

on merkittävä, koska hoitajan työ vaikeutuu huomattavasti, jos asiakkaan avaimet eivät

olekaan mukana. Matalimmat keskiarvot liittyvät asiakkaan taloudellisen tilanteen ja ko-

din muutostöiden toteuttamiseen. Nämä molemmat saavat alle kahden keskiarvon ja 24%

vastaajista koki, että muutostöitä ei toteuteta koskaan ennen kotiuttamista. Myös koeko-

tiutusten käytöstä oltiin sitä mieltä, ettei niitä järjestetä (ka=1.94).

TAULUKKO 5. Sairaalan ja kotihoidon välinen yhteistyö

Sairaalan ja kotihoidon välinen yhteistyö Aina

%

Ei kos-

kaan %

En osaa

sanoa %

Lataukset Keskiarvo

Kotihoidolle on ilmoitettu asiakkaan kotiutu-

misesta 42 0 2 ,732 3,36

Kotihoito saa tiedon kotiutumisesta ajoissa

(muutamaa päivää ennen kotiutumista) 4 1 2 ,632 2,62

Sairaalasta kotihoitoon soittava hoitaja tuntee

asiakkaan tilanteen ja hoidon 2 1 4 ,572 2,44

Asiakkaan omaisella/läheisellä on tieto kotiutu-

misesta 9 0 10 ,405 2,72

Asiakas on saanut sairaalasta mukaan lääkkeet,

mikäli lääkitykseen on tullut muutoksia 17 0 2 ,642 2,99

Asiakkaan kotona mahdollisesti tarvittavat

muutostyöt on selvitetty ennen kotiutumista 0 10 9 ,459 1,95

Asunnon muutostyöt on toteutettu ennen asiak-

kaan kotiutumista 0 24 8 ,491 1,70

Asiakkaan taloudellinen tilanne ja tiedot mah-

dollisista KELA:n etuuksista on kartoitettu 1 18 18 ,336 1,54

Epävarmoissa kotiutustilanteissa käytetään ns.

koekotiutuksia 0 9 8 ,369 1,94

Sairaalassa on huomioitu, että asiakkaalla on

rahaa esim. taksimatkaan kotiutuessaan 25 0 20 ,539 2,58

Sairaalassa on varmistettu, että asiakkaalla on

avaimet mukana kotiutuessaan 38 0 8 ,596 3,05

Asiakas saa tarvitsemansa kotihoidon heti ko-

tiutuessaan 27 1 6 ,551 3,02

Yhteistyö sairaalan ja kotihoidon välillä sujuu

hyvin 1 1 6 ,686 2,47

Myös avoimissa vastauksissa nostettiin esiin koekotiutukset. Joissain tapauksissa sairaala

on kotiuttanut potilaan koekotiutuksena, mutta kuitenkin asiakkaan voinnin heiketessä,

sairaala ei suostukaan ottamaan potilasta enää takaisin osastolle.

”koekotiutus välillä vaikeaa. Sairaala on luvannut ottaa potilaan takaisin koeajan

jälkeen. Palautus tilanteessa ei otakaan takaisin sairaalaan.”

73

Huolimatta siitä, että pääasiassa kotihoitoon ollaan yhteydessä kotiutusten yhteydessä,

kotihoidon henkilökunta toi esiin, että kotihoito ei aina saa tietoa asiakkaan sairaalaan

joutumisesta tai kotiutumisesta. Tämän tiedon puuttuessa asiakkaan hoito voi vaarantua

merkittävästi. Haasteita aiheuttaa myös se, jos sovittuja lääkkeitä ei ole laitettu potilaan

mukaan.

”Jos asiakas on kotihoidossa säännöllisen tilapäinen tai tilapäinen, saattaa käydä

niin, että kotihoidossa ei tiedetä asiakkaan sairaalaan joutumisesta tai kotiutumi-

sesta, jos asiakas on itse hakeutunut hoitoon eikä ole hoitokansiota mukana.”

”Usein käynyt myös niin että luvattu 3 päivän lääkkeet ja ne ei olekaan mukana.”

Vastauksissa tuotiin esiin myös sosiaalisen tilanteen huomioiminen. Omaisten rooli on

merkittävä sekä kotiutustilanteessa että myöhemmin hoidon jatkuessa kotona. Osa asiak-

kaiden omaisista osallistuu hyvinkin aktiivisesti asiakkaan hoitoon ja huolehtivat kau-

passa käynnit ja lääkäriin saatot, osa omaisista ei taas ole juurikaan tekemisissä oman

läheisensä kanssa. Aineiston perusteella kotihoidon henkilökunnan toive on, että omaiset

olisivat mukana kotiutusvaiheessa ja mahdollisesti myös paikalla asiakkaan saapuessa

kotiin. Kotihoito ei aina välttämättä pysty olemaan asiakasta vastassa. Kotiutumisen tulisi

myös onnistua ylipäätään niin, että asiakas pärjää kotona muutaman tunnin itsekseen en-

nen kotihoidon ensimmäistä käyntiä.

”As. tulisi kotiutusvaiheessa olla siinä kunnossa, että voi kotiutua ilman että koti-

hoito ottaa vastaan. Omaisia tulisi mielestäni hyödyntää tässä laajemmin, jos mah-

dollista, tietysti tässäkin omat hankaluutensa.”

Asiakkaan sosiaaliseen tilanteeseen liittyi myös asiakkaan taloudellisen tilanteen selvit-

täminen ennen kotiutumista. Kotihoidon henkilöstön näkemyksen mukaan asiakkaan tu-

loselvitys olisi hyvä laittaa alulle jo ennen kotiutusta ja lisäksi ehdotettiin, että potilaan

taloudellinen tilanne olisi muutenkin selvitetty. Kotihoidon palvelut ovat maksullisia ja

osa asiakkaista eivät ole halukkaita maksamaan palveluista tai sitten heidän taloudellinen

tilanne on sellainen, ettei heillä ole varaa maksaa kotihoidon palveluista. Näissä tilan-

teissa olisi hyvä, jos kotihoito saisi asiasta tiedon jo etukäteen, jotta sosiaalityöntekijä

voitaisiin ottaa mukaan kotihoidon arviointikäynnille.

”Taloudellinen tilanne selvitettävä”

74

Kolmas asiakkaan sosiaaliseen tilanteeseen liittyvä asia on kodin kunto. Kysyttäessä ko-

tihoidon henkilöstöltä, että mitä asioita kotiuttamisessa tulee huomioida, henkilöstö toi

esiin, että sairaalan tulisi tarkastaa ennen kotiuttamista, missä kunnossa asiakkaan koti on

ja huolehtia siitä, että asunnossa tarvittavat muutostyöt (kynnysten poistaminen ym.) on

tehty ennen kuin potilas kotiutuu.

”mahdolliset muutostyöt tehty”

Neljäs asia, mikä liittyi asiakkaan sosiaaliseen tilanteeseen, oli asiakkaan turvattomuus.

Sen osalta vastaajat kommentoivat, että kotiutuminen tulisi toteuttaa oikea-aikaisesti,

jotta asiakkaan tilanne ei hetken kuluttua kotiutuksesta heikkenisi uudestaan. Turvatto-

muutta ja pelkoa ei asiakkaiden tulisi joutua kokemaan kotiutumiseen liittyen. Tässäkin

voisi olla avuksi se, että asiakkaan omaiset olisivat hoidossa mukana. Vastauksissa toi-

vottiin myös, että kotiutusvaiheessa sairaalan hoitaja varmistaisi, että asiakkaalla on ko-

tiavaimet mukana ja rahaa taksimatkaa varten.

”Kotiutuminen on asiakkaalle toivottu tapahtuma ja olisi tärkeää, että se onnistuisi

hyvin, eikä ainakaan sen myötä as:lle saisi tulla "takapakkeja". Asiakkaan ei pitäisi

joutua kokemaan turvattomuutta eikä pelokkuutta kotiutumisen myötä.”

”Ennen kotiuttamista osastolla tulisi huolella tarkastaa, että asiakkaalla on rahaa

taksiin”

Avoimissa vastauksissa nousi yhteistyöhön liittyen esiin toive siitä, että kotiutusta suun-

niteltaessa potilaan tilanteen hyvin tunteva hoitaja ottaisi mahdollisimman varhaisessa

vaiheessa yhteyttä kotihoitoon ja huomioisi myös kotihoidon hoitajien näkemyksen asi-

akkaan kotona pärjäämisestä kotiutussuunnitelmaa tehtäessä. Kotihoidon henkilökunta

kuitenkin tietää asiakkaan kotiolosuhteet ja kotihoidon mahdollisuudet hoitaa asiakasta

kotona.

”Kotiutusta heikentää se jos henkilö joka ottaa yhteyttä kotihoitoon ei ole perehty-

nyt potilaaseen, hän vain ilmoittaa että henkilö tulee kotiin, ei ole mahdollisesti

hoitanut ko henkilöä jne,

”Tiedotus kotihoitoon mahdollisimman ajoissa. Kotihoito ymmärtää että sairaa-

laan on kova tunku ja kotiutuksia on pakko tehdä nopeastikin jotta saadaan tilaa

seuraaville potilaille, mutta siinäkin tapauksessa ilmoitus heti kun tieto kotiutumi-

sesta on.”

75

”kotihoidon näkemys kotona pärjäämisestä olisi hyvä huomioida. Kotihoidolla on

kuitenkin näkemys siitä, millaiset tilat kotona on ja kuinka hyvin hoito kotona voi

onnistua. Asiakas on eri roolissa sairaalassa eikä sairaala voi saada jaksolla oikeata

kuvaa kotona pärjäämisestä ilman kohon tai omaisten tietoa.”

Vastauksissa tuotiin esiin myös se, että joissain tilanteissa kotiutuksista ilmoitetaan suo-

raan tiimin yhteyspuhelimeen, jolloin hoitaja voi olla parhaillaan kotikäynnillä eikä siinä

muun työn lomassa välttämättä osaa kysyä kotiutuvasta asiakkaasta tarpeeksi tietoa.

”myös se heikentää tilannetta, kun puhelu menee hoitajalle, joka kulkee repun

kanssa kadulla, hän ei osaa kysyä mitään, ainoastaan ilmoittaa toimistolle saavut-

tuaan että joku on kotiutumassa.”

Edellä mainitusta voitaneen päätellä, että kotiutuspuhelut tulisi ohjata johonkin toiseen

numeroon kuin tiimin yhteyspuhelimeen. Kaikki hoitajat eivät välttämättä osaa huomi-

oida kaikkia tarvittavia asioita kotiutuspuhelun yhteydessä, etenkään jos hoitaja ei ole

puhelun saapuessa toimistolla potilastietojärjestelmän ääressä. Uusien asiakkaiden osalta

kotiutuspuhelut on ohjeistettu tehtäväksi kotihoidon ohjaajille. Tämäkin käytäntö on tosin

todettu ongelmalliseksi, koska kotihoidon ohjaajat ovat usein pois työpisteeltä erilaisissa

työryhmissä ja kokouksissa. Näin ollen kotihoidon hoitajien ehdotuksena oli, että kotiu-

tuspuhelut ohjattaisi suoraan tiimin sairaan- tai terveydenhoitajalle.

”Soitot suoraan th sh:lle, ohjaajat paljon kokouksissa.”

Neljänneksi ja viimeiseksi pääkomponentiksi muodostui ”Kotiutuksen ajankohta” –kom-

ponentti (Taulukko 6.). Siihen latautui vain neljä muuttujaa. Vahvimmat lataukset liittyi-

vät kotiutuksen ajankohtaan. Kotihoidossa on ollut pyrkimyksenä se, että asiakkaita ote-

taan vastaan sekä aamu- että iltavuorossa ja myös viikonloppuisin. Kyselyn vastausten

perusteella näyttää kuitenkin siltä, että ilta- ja viikonloppukotiutuksia tulee harvoin kes-

kiarvon jäädessä välille 2.18-2.41. Asiakkaan toimintakykyyn liittyen vain 1% vastaajista

on sitä mieltä, että asiakas kotiutetaan sairaalasta aina riittävän hyväkuntoisena.

76

TAULUKKO 6. Kotiutuksen ajankohta

Kotiutuksen ajankohta Aina

%

Ei kos-

kaan %

En osaa

sanoa

%

Lataukset Keskiarvo

Asiakkaita kotiutetaan sairaalasta myös ilta-ai-

kaan 1 0 3 ,685 2,41

Asiakkaita kotiutetaan myös viikonloppuisin 1 1 4 ,714 2,18

Asiakkaan toimintakyky ja kotona pärjääminen

on selvitetty huolellisesti ennen kotiutumista 4 7 3 ,502 2,16

Asiakas kotiutetaan sairaalasta riittävän hyvä-

kuntoisena 1 3 0 ,479 2,38

Avoimissa vastauksissa sairaalan hoitohenkilökunnalta toivottiin potilasasiakirjatekstien

parempaa hyödyntämistä. Sairaalan henkilökunnalle esitettiin toive, että he voisivat lukea

kotihoidon tekstejä (esim. väliarviointi) asiakkaan voinnista ja kotioloista kotiutusta

suunniteltaessa. Etenkin kun sairaalaolot eroavat monessa tapauksessa niin paljon poti-

laan kotioloista.

”Toivoisin myös, että sairaalan hoitohenkilökunta lukisi kotihoidon hoitokerto-

muksesta tai väliarvioista asiakkaan voinnista ja kotioloista, koska olosuhteet ovat

niin erilaiset sairaalassa ja kotona. Usein sairaalan kotiutusteksteissä on toivottu

sellaisia asioita, jotka on jo huomioitu kotihoidossa.”

Haasteita voi muodostua myös sellaisessa tilanteessa, jossa potilas kertoo sairaalan hen-

kilökunnalle pärjäävänsä kotona ihan hyvin, mutta todellisuus on kuitenkin toisenlainen.

Näissä tilanteissa vastaajat toivoivat yhteydenottoa kotihoitoon todellisen tilanteen hah-

mottamiseksi.

”Kotihoidon, sairaalan ja asiakkaan näkemys kotona pärjäämisestä saattaa usein

poiketa hyvinkin radikaalisti. Usein asiakas kertoo ''pärjäävänsä'' kotona hyvin, to-

dellisuus muuta. Ehkä epäselvissä tilanteissa (pegasoksen tekstit kotihoidon puo-

lelta ja as.oma kertoma eroaa) olisi hyvä olla yhteydessä kotihoitoon.”

Vastaajat korostivat lisäksi realistista ja kattavaa arviota potilaan voinnista ja tilanteesta.

Potilaiden kotiolot poikkeavat usein melko paljon sairaalaolosuhteista ja tämä tulisi huo-

mioida kotiutuksia suunniteltaessa. Muuten tilanne saattaa johtaa siihen, että asiakas jou-

dutaan lähettämään pian uudestaan sairaalaan ja se ei ymmärrettävästi ole kenenkään etu.

”Kotiutukset toisinaan täysin epärealistisia, kun asiakas ei pärjää kotona edes ko-

tihoidon apujen turvin. Kotona tilat ovat usein ahtaammat ja epäkäytännöllisem-

mät, jolloin se mikä sairaalassa hyvillä välineillä ja tiloissa onnistuu, ei ole ollen-

kaan mahdollista kotona. Kotihoito joutuu turhan usein lähettämään asiakkaan sa-

man tien takaisin sairaalaan, koska asiakas ei pysy edes tolpillaan, saati sitten voisi

olla turvallisesti kotonaan.”

77

Kotihoidon henkilöstö piti haasteellisena myös sitä, että jossain vaiheessa kotihoidon pal-

velutkaan eivät enää riitä asiakkaan kotona pärjäämiseksi ja se on kasvava ongelma koti-

hoidossa. Tulkitsen tämän liittyvän siihen, että ympärivuorokautisia hoitopaikkoja on vä-

hennetty vuosien mittaan ja yhä huonompikuntoiset asiakkaat asuvat kotonaan.

”Suurinta osaa kotihoidon asiakkaista ei voida hoitaa kotona, eikä sairaalassa. On-

gelma on, etteivät asiakkaat kuitenkaan vaadi sairaalahoitoa, mutta kotona pärjää-

minen kaikkien mahdollisten apujen turvin on myös mahdotonta. Tämä ei suora-

naisesti liity kotiuttamiseen, mutta on silti jatkuva ja kasvava ongelma.”

Realistisen arvion lisäksi tulisi huomioida myös asiakkaan omat voimavarat ja motivaa-

tio. Potilasta olisi kotihoidon henkilökunnan vastausten perusteella lisäksi hyvä kannus-

taa ennen kotiutusta, jotta kotiutuminen sujuisi mahdollisimman hyvin ja auttaisi mah-

dollisesti asiakasta myös kuntoutumaan paremmin.

”Tulisi huomioida myös asiakkaan omat voimavarat, motivaatio sekä mahdolli-

suudet kotiutumisessa. Asiakkaan oman motivaation nostatus hyvissä ajoin ennen

kotiutumista voisi auttaa kotiin päästessä kuntoutumaan nopeammin.”

Sairaalan näkökulmasta potilas tulee kotiuttaa siinä vaiheessa, kun potilaalla ei ole enää

mitään hoitoa vaativaa somaattista sairautta. Kotihoidossa kotiuttaminen nähdään taas

enemmän siitä näkökulmasta, että kotiutus vaatii paljon ennakkovalmisteluja ja myös

enemmän aikaa kotikäynnillä, kun asioita selvitetään ja palveluita järjestetään. Aineis-

tossa nousi näin ollen esiin kotihoidon toive siitä, että kotiutus tapahtuisi mieluiten hy-

vissä ajoin ennen viikonloppua. Haasteeksi voi muodostua esimerkiksi se, ettei asiak-

kaalla ole kotona ruokaa eikä lääkkeitä. Sen lisäksi kotihoidon resurssit on suunniteltu

tarkkaan ja käyntien määrän lisääminen on hoitajien näkökulmasta ongelmallista.

”Viikonloppua vasten kotiutukset hankalia koholle: ruoat, lääkkeet, resurssit.”

”Ajankohta milloin kotiutuminen on, ei päivää ennen pyhiä eikä perjantaina kello

14 aikoihin.”

Asiakasmäärän kasvaessa kotihoidossa, asiakkaan omaisten rooli hoidon toteutuksessa

tulee myös väistämättä kasvamaan. Vastaaja toi tässä esiin, että omaisten oma huoli asi-

akkaan kotona pärjäämisestä saattaa aiheuttaa sen, että asiakas heittäytyy täysin kotihoi-

don hoidettavaksi kotihoidon kuntouttavasta työotteesta huolimatta.

78

”Omaisten huoli asiakkaan pärjäämisestä, eivät uskalla antaa asiakkaan ottaa

enemmän vastuuta omasta pärjäämisestään, vaan ajoittain saattavat tehdä ns. kar-

hunpalveluksen asiakkaan "itsenäistymisen" tukemisessa.”

Edellä esitellyistä neljästä pääkomponentista muodostin lopulta kolme summamuuttujaa

reliabiliteettikertoimen perusteella (ks. Taulukko 7.). Neljännen pääkomponentin osalta

reliabiliteettikerroin jäi niin matalaksi, että jätin sen summamuuttujista pois. Summa-

muuttujat laadin laskemalla pääkomponenttien osoittamat muuttujat yhteen ja jakamalla

summan muuttujien lukumäärällä. Näin summamuuttujat saivat arvon välillä 1-4. Mitä

matalampi arvo sitä harvemmin kyseinen asia on arvioitu tapahtuvaksi kotiutusten yhtey-

dessä.

TAULUKKO 7. Pääkomponenteista muodostetut summamuuttujat

Summamuuttuja Painotettu keskiarvo Keskihajonta

Potilaan jatkohoito 2,26 ,595

Ennakkovalmistelut 1,60 ,539

Sairaalan ja kotihoidon välinen yhteistyö 2,32 ,495

Summamuuttujia tarkasteltaessa voidaan havaita, että kaikista heikoiten kotiutuksen yh-

teydessä tehdään tarvittavat ennakkovalmistelut (ka= 1.60). Seuraavana tulee potilaan jat-

kohoito (ka= 2.26) ja viimeisenä sairaalan ja kotihoidon välinen yhteistyö (ka= 2.32).

Kaikki summamuuttujat jäävät alle kolmen keskiarvoon, josta voidaan päätellä, että sai-

raalasta kotiuttamista on tarpeen kehittää.

Edellä mainittujen summamuuttujien lisäksi avoimissa vastauksissa tuotiin esiin kotihoi-

don tuntemus sekä asiakkaan näkemyksen huomiointi ja informointi. Kotihoidon palvelut

ovat hyvin monipuoliset kattaen niin kotipalvelua, kotisairaanhoitoa, etähoitoa kuin myös

kotihoidon tukipalveluita. Aineistosta tuli ilmi toive siitä, että asiakkaan tilanne osattaisi

arvioida sairaalassa tarpeeksi hyvin, jotta tunnistettaisi ne potilaat, joille kotihoidon pal-

velut on tarpeellista tilata. Toisaalta tuotiin myös esiin, että sairaala lupaa potilaille kaikki

mahdolliset palvelut, vaikka palvelujen tarve arvioidaan vasta asiakkaan ollessa kotona.

Etenkin lääkärin lupaamia palveluja on vastaajien mukaan hankalaa peruuttaa asiakkaan

kotiutuessa, koska jotkut asiakkaat ottavat lääkärin suosituksen määräyksenä.

79

”Asiakkaan todellinen hoidon tarve. Nyt kotiutuu paljon asiakkaita, joille pitää

mennä heti kotiutumisaikaan/samana päivänä ja todetaan jo silloin että asiakas ei

tarvitse meitä, omaiset eivät koe tarvetta kotihoidolle ja kotihoito ei näe tarvetta

käynneille. Tämä kuormittaa paljon kotihoitoa. Kotitilanteeseen perehtyminen laa-

jemmin. Ei automaattisesti kotihoitoa, asiakkaalle yhteystiedot niin voi soittaa itse

jos alkaa näyttää ettei pärjää.”

”ei luvata asiakkaalle käyntejä kotihoidon puolesta. Kotihoidon työntekijät arvioi-

vat avuntarpeen ja toimet. Kovin haastavaa vetää takaisin sairaalasta kotihoidon

puolesta luvattuja käyntejä ja apuja, kun on sairaalasta luvattu. Usein myös huo-

maamatta asiakkaille luvataan käyntejä, usein asiakas ottaa esim. lääkärin sanat

hyvinkin kirjaimellisesti/käskynä, esim. VOISI olla hyvä lisätä apuja muuttuu asi-

akkaan mielessä PITÄÄ lisätä/lisätään apuja.”

Henkilöstöön liittyvinä haasteina vastauksissa mainittiin henkilöstön vaihtuvuus ja suuri

sijaisten määrä sekä sijaisten puutteellinen perehdytys. Vastauksissa ei tuotu tarkemmin

esille sitä, mistä sijaisten huono perehdytys johtuu.

Asiakkaan näkemykseen liittyen kotihoidon henkilökunta mainitsi kotihoidon asiakas-

kunnan olevan moninainen ja että mukaan mahtuu ajoittain myös sellaisia asiakkaita,

jotka ovat ehdottoman hoitokielteisiä tai eivät esimerkiksi halua kotihoidon palveluita

lainkaan. Kotihoidon vastauksissa ilmeni toive siitä, että sairaala kävisi huolellisesti asi-

akkaan kotiutukseen liittyvät asiat potilaan kanssa läpi ennen kuin kotihoidon arviointi-

käyntiä tilataan. Kaiken kaikkiaan pidettiin tärkeänä sitä, että potilaan kanssa on keskus-

teltu kotihoidon palveluista, jotta potilaalla on tieto siitä, mitä kotihoito tekee ja mikä sen

tarkoitus on.

”Hoitokielteiset asiakkaat: tarkistettava, että ovat yhtä mieltä hoitavan tahon

kanssa siitä, että tarvitsevat apua ja suostuvat sitä ottamaan vastaan.”

”Asiakkaalle jäänyt epäselväksi kotihoidon tarkoitus. Kyseessä ei hoitokieltei-

syys.”

Lisäksi vastaajat toivoivat sairaalan henkilökunnan kertovan potilaille myös etähoidon

mahdollisuudesta. Etähoito on ollut osa kotihoidon palveluita jo kahden vuoden ajan. Ko-

tihoidossa tehdyn linjauksen mukaan tietyn tyyppiset kotikäynnit on mahdollista järjestää

etähoidon kautta, mikäli asiakas pystyy toimimaan etähoidossa tarvittavan tabletti-tyyp-

pisen laitteen kanssa. Vastaaja huomauttaa, ettei kotihoidon tehtävänä ole pelkän voinnin

tarkistaminen ja että esimerkiksi lääkkeidenoton valvonta ja ruokailusta muistuttaminen

on mahdollista toteuttaa etähoidon kautta.

80

”virtuaalihoidosta keskustelu ennen kotiutumista. Kotihoito ei tee voinnin tarkas-

tuskäyntejä. Jos asiakas tarvitsee lääkkeenoton seurantaa tai valvottua ruokai-

lua/ruokailusta muistuttamista, myös se kuuluu virtuaalihoitoon, ei suoraan koti-

hoidolle.”

Viimeisenä asiana mainittiin asiakkaan informoiminen hoitavasta lääkäristä. Tähän liit-

tyen vastauksissa oli havaittavissa toive siitä, että sairaalan henkilökunta kertoisi poti-

laalle siitä, että vaikka asiakkuus kotihoidossa alkaisikin, se ei välttämättä tarkoita sitä,

että myös lääkäripalvelut tulee kotihoidon kautta. Suurimmalla osalla kotihoidon asiak-

kaista on edelleen hoitavana lääkärinä oman terveysaseman lääkäri. Joissain tilanteissa

sairaalasta kotiutuvat asiakkaat luulevat siirtyvänsä suoraan kotihoidon lääkärin poti-

laaksi tullessaan kotihoidon palveluiden piiriin. Käytännössä kotihoidon lääkäri on se,

joka päättää, ketkä tulevat hänen potilaikseen ja missä vaiheessa.

”asiakkaat eivät voi tulla noin vain kotihoidon lääkärin asiakkaiksi sairaalasta ko-

tiutuessaan.”

Kotiutuksen toteutumiseen liittyen laadin avoimien kysymysten vastausten osalta vielä

seuraavalla sivulla olevan kuvion 9, jossa tulokset on nähtävissä tiivistetysti. Varsinaiset

vastaukset on esitetty edellä faktorianalyysin yhteydessä.

81

Tämän tutkimuksen laadullinen aineisto muodostui kyselylomakkeen avoimista kysy-

myksistä, tehdystä hukkaseurannasta ja hukkaharjoituksista sekä arviointidialogista. Seu-

raavalla sivulla olevassa kuviossa 10 on esitetty näiden tulokset tiivistetysti. Tutkimuksen

toisessa syklissä tavoitteena oli saada tietoa kotiutuksiin liittyvistä hukista ja laatia kotiu-

tusprosessikuvaus kotiutusten tavoitetilasta. Seuraavassa alaluvussa esitetään kotiutuk-

sissa havaitut hukat ja kehittämisprosessin aikana muodostunut kotiutusprosessikuvaus.

Viimeisessä alaluvussa käydään läpi toimintatutkimuksen aikana muotoutunut kotiutta-

misen toimintamalli.

Ko

tiutu

ksen su

un

nittelu

Potilaan jatkohoito

sairaanhoitolähetteet , lausunnot, ohjeet

ravitsemusapuvälineet

Ennakkovalmistelut

tukipalvelutavainten hankinta

hoitokokousennakoiva kotikäynti

Sairaalan ja kotihoidon

välinen yhteistyö

yhteydenottokotiutuksen ennakointi

sosiaalinen tilanne

Kotiutuksen ajankohtarealistinen arvio toimintakyvystä

ilta- ja viikonloppukotiutukset

Kotihoidon tuntemustieto kotihoidon palveluista

kotihoidon arvio palvelutarpeestahenkilöstön vaihtuvuus

Potilaan näkemys ja

informointi

potilaan kuuleminenkotihoidon palvelut

hoitava lääkäri

KUVIO 9. Kotiutuksen suunnittelu

82

7.2 Kotiutuksissa esiintyvät hukat

Deduktiivisen sisällönanalyysin tuloksena muodostin kahdeksan yläkategoriaa, joista jä-

tin analyysin viimeisessä vaiheessa pois kaksi yläkategoriaa, koska näihin ei tullut yhtään

kommenttia (Kuvio 11). Näin lopullisiksi yläkategorioiksi muodostui 1) odottaminen, 2)

Ko

tiutu

s

Kotiutuksen suunnittelu

Potilaan jatkohoito

Ennakkovalmistelut

Sairaalan ja kotihoidon välinen yhteistyö

Kotiutuksen ajankohta

Kotihoidon tuntemus

Potilaan näkemys ja informointi

Kotiutusten hukat

Odottaminen

Siirtyminen

Turha liike

Yliprosessointi

Virheet ja puutteet

Käyttämättömät kyvyt

Kotiutusprosessin

kehittäminen

Sujuvampi kotiutus

Ohjausryhmän toiminta

Edistävät ja estävät tekijät

KUVIO 10. Kotiutus

83

siirtyminen, 3) turha liike, 4) yliprosessointi, 5) virheet ja puutteet ja 6) käyttämättömät

kyvyt. Jotkut hukat on saatettu merkitä hukkaseurannassa kahden eri kategorian alle vas-

taajasta riippuen. Tuon ne kuitenkin esiin sen mukaan, miten vastaajat ovat asian luoki-

telleet.

Odottamisen yläkategoriasta muodostin kolme alakategoriaa; potilaan hoito, yhteyden-

otto sairaalan ja kotihoidon välillä sekä potilaan kotiympäristö ja omaiset. Potilaan hoi-

toon liittyvää hukkaa syntyy siitä, että potilas joutuu odottamaan tutkimuksiin pääsyä ja

sen jälkeen myös tulosten saapumista. Potilaan hoitoon liittyen myös kotiutuspäätöksen

tekeminen saattaa joissain tilanteissa viivästyä. Kolmantena asiana on tukipalveluiden

käynnistäminen, joihin liittyy odottelua ennen kuin palvelut ovat aktiivisina. Joskus sai-

Ko

tiu

tuks

en h

uka

t

Odottaminen

Potilaan hoitoYhteydenotto sairaalan ja kotihoidon

välilläPotilaan kotiympäristö ja omaiset

Siirtyminen Kuljetuksen ajankohta

Turha liikeTiedonkulun katkosPotilaan lääkehoito

Turhat käynnit

YliprosessointiPotilaan/asiakkaan turha hoito

Erilaiset lomakkeet

Virheet ja puutteet

Tiedonkulku sairaalan ja kotihoidon välillä

Potilaan lääkehoito

Käyttämättömät kyvytOmaiset/vapaaehtoiset

Henkilöstö

KUVIO 11. Kotiutuksen hukat

84

raalasta käsin tehdään kotikäynti potilaan kotiin ennen varsinaista kotiutusta. Sen järjes-

tämiseen saattaa joskus kulua aikaa yhteisen ajan löytymisen vuoksi sekä sairaalan että

kotihoidon henkilöstölle. Viimeisenä potilaan hoitoon liittyvänä odottamista aiheuttavana

asiana nähtiin tilanne, jossa potilas vastustaa kotiutusta.

Toisena odottamiseen liittyvänä alakategoriana on yhteydenotto sairaalan ja kotihoidon

välillä. Lean-työpajoissa käytiin keskustelua siitä, että sairaala ottaa kotihoidon näkökul-

masta yhteyttä liian myöhään. Lean-ohjausryhmässä tästä sovittiin, että jatkossa sairaala

on heti aloituspalaverin (ALPA) jälkeen yhteydessä kotihoitoon, jotta kotihoito voi val-

mistautua potilaan kotiutumiseen. Toisena asiana tuli esiin kotihoidon tavoitettavuus, jota

pidettiin isona ongelmana. Sairaalan yrittäessä tavoittaa kotihoidon ohjaajaa, sairaalan

hoitajat kokivat, että ohjaajia on vaikea tavoittaa. Tämä oli toinen asia, johon yritettiin

löytää ratkaisua lean-ohjausryhmässä. Kolmantena odottamiseen liittyvänä alakatego-

riana on potilaan kotiympäristö ja omaiset. Odottamista aiheuttaa mm. avainten teettämi-

nen kotihoidolle ja erilaisille tukipalveluille (turvapuhelin, kauppapalvelu, ateriapalvelu).

Myös raivaussiivoukset ja asunnon muutostyöt sekä apuvälineiden hankkiminen voi ai-

heuttaa odottelua ja kotiutusajankohdan siirtämistä. Omaisiin liittyvä odottelu voi liittyä

siihen, että omaiset vastustavat kotiutusta ja saattavat olla ylipäätään huonosti tavoitetta-

vissa.

Toisena yläkategoriana on siirtyminen ja siihen liittyi vain yksi alakategoria kuljetus

kotiin. Kotihoidossa koetaan ongelmalliseksi se, että potilaan kotiutuvat aina iltapäivällä,

jolloin hoitajat joutuvat usein jäämään ylitöihin. Lean-työpajoissa tästä asiasta keskustel-

tiin, mutta todettiin iltapäiväkotiutuksen olevan kuitenkin parempi vaihtoehto kuin aamu-

päiväkotiutukset, koska tällöin potilas ehtii syömään lounaan sairaalassa. Näin voidaan

varmistaa, että potilas saa ainakin yhden lämpimän aterian ko. päivän aikana.

Turha liike-yläkategoria muodostuu kolmesta alakategoriasta; tiedonkulun katkoksista,

potilaan lääkehoidosta ja turhista käynneistä. Tiedonkulun katkoksia ilmenee esimerkiksi

kirjauksen puuttuessa potilastietojärjestelmästä. Tällöin asiaa joudutaan varmistamaan

useaan kertaan. Toisena asiana tuli esiin tilanne, jossa kotihoidolla ei ole tietoa asiakkaan

joutumisesta sairaalaan. Lean-työpajoissa tästä keskusteltiin ja todettiin, että mikäli sai-

raalan hoitajalla on tieto, että potilas on kotihoidon asiakas, tulisi hoitajien olla yhteydessä

85

kotihoitoon. Potilaan lääkehoitoon liittyvään alakategoriaan sen sijaan kuuluu virheelli-

nen lääkelista ja lääkkeenjako osastolla. Kotihoidon henkilökunta nosti lean-työpajoissa

esiin, että potilaan lääkelistassa on usein virheitä. Virhe saattaa syntyä esimerkiksi siitä,

että potilas on ollut hoidossa useammassa sairaalassa ja kaikkia muutoksia ei ole tehty

lääkelistalle. Toisena asiana mainittiin lääkkeiden jakaminen osastolla. Tämä liittyy ti-

lanteeseen, jossa potilasta ollaan kotiuttamassa viikonloppua vasten ja kotihoidolla ei ole

mahdollisuutta käydä apteekissa hakemassa lääkkeitä. Sairaalan henkilöstö koki tämän

työllistävänä työvaiheena, mutta asiasta todettiin, että tätä käytäntöä ei ole mahdollista

lähteä muuttamaan.

Turhat käynnit- alakategoria pitää sisällään turhat apteekkikäynnit, jos potilas ei ole saa-

nut kotiutuksen mukana uusia, määrättyjä lääkkeitä sairaalasta. Turhiin käynteihin liittyy

myös tilanne, jossa potilaalle ei ole annettu esimerkiksi haavanhoitotarvikkeita mukaan

ja kotihoidon hoitaja joutuu lähteä hakemaan tarvikkeita toimistolta. Yleensä sairaalasta

annetaan tarvikkeita mukaan paria ensimmäistä hoitokertaa varten. Myös turhat arvioin-

tikäynnit työllistävät paljon. Kotihoidon henkilöstö toi esiin, että sairaalat tilaavat joskus

potilaalle arviointikäynnin turhaan. Yleensä tilanne on se, että potilas on niin hyväkun-

toinen, ettei ole vielä kotihoidon palveluiden tarpeessa. Tästä asiasta keskusteltiin myös

lean-ohjausryhmän kokouksissa. Sairaalan henkilöstön tulisi arvioida potilaan tilanne

huolellisemmin, jotta turhia kotikäyntejä ei muodostuisi. Turhat arviointikäynnit lisäävät

kotihoidon hoitajien työtä ja olisivat vältettävissä huolellisen arvioinnin perusteella. Vii-

meisenä mainittiin turhat kotikäynnit/hoitokokoukset. Näissä tuotiin esiin tilanne, jossa

on sovittu hoitokokous asiakkaan kotiin, mutta käytännössä kaikkia tarpeellisia asioita ei

ole ehditty käsittelemään tai kaikki tarvittavat osapuolet eivät ole olleet paikalla (esim.

hoitaja ja fysioterapeutti).

Yliprosessointi- yläkategorian sisältää kaksi alakategoriaa; potilaan/asiakkaan turha

hoito ja erilaisten lomakkeiden käyttö. Potilaan turhaa hoitoa koskee tilanne, jossa hyvä-

kuntoinen potilas on osastolla, vaikka ei tarvitsisi enää sairaalahoitoa. Tämä liittyy tilan-

teeseen, jossa kotihoitoa ei ole tavoitettu ja kotiutusta ei ole voitu järjestää suunnitelman

mukaisesti. Erilaiset lomakkeet sen sijaan liittyi kotiutuksen raportointikäytäntöihin.

Lean-työpajassa huomattiin, että sairaalalta ja kotihoidolta puuttuu yhtenäinen raportoin-

86

titapa. Sairaalalla on kotiutukseen liittyvä tarkistuslista ja kotihoidolla ei ole käytössä mi-

tään kirjallista kotiutuslomaketta. Lean-ohjausryhmässä laadittiin kehittämistyön tulok-

sena sairaalalle ja kotihoidolle yhteinen kotiutuslomake.

Virheet ja puutteet- yläkategoria koostuu kahdesta alakategoriasta; tiedonkulusta sai-

raalan ja kotihoidon välillä ja potilaan lääkehoidosta. Tiedonkulun osalta todettiin sekä

lean-työpajoissa ja lean-ohjausryhmän kokouksissa, että tiedonkulku voisi olla sujuvam-

paa. Ongelmiksi mainittiin virheelliset yhteystiedot, millä viitattiin kotihoidon yhteystie-

toihin kaupungin intran sivuilla. Lean-ohjausryhmässä sovittiin, että kotihoito huolehtii

yhteystietojen päivittämisestä ajan tasalle. Toisena asiana tuli esiin se, että sairaalla ei ole

tietoa potilaan kotioloista kotiutustilanteessa. Myöskin hoidon jatkuvuudessa esiintyy on-

gelmia, jos tieto ei kulje yksiköiden välillä sujuvasti. Kotihoito myöskin koki, että se ei

aina saa tietoa potilasta koskevista jatkotutkimuksista. Potilaan lääkehoitoon liittyi sa-

manlaisia ongelmia kuin mitä tuotiin esiin aiemmin lääkehoitoon liittyen (esim. virheel-

linen lääkitys ja lääkelista). Tämän lisäksi potilaalle ei välttämättä ole tehty sähköisiä e-

reseptejä ennen kotiutumista. Myös lääkehoidon jatkuvuuteen saattaa liittyä virheitä ja

puutteita. Sitä koskevia ongelmia ei oltu kuitenkaan tarkemmin eritelty kyseisen hukan

osalta.

Käyttämättömät kyvyt- yläkategoria pitää sisällään kaksi alakategoriaa; omaiset/va-

paaehtoiset ja henkilöstön. Lean-työpajoissa ja ohjausryhmässä käytiin keskustelua siitä,

että omaiset tulisi ottaa mukaan hoidon suunnitteluun ja omaisten kanssa tulisi sopia, mil-

lainen rooli heillä on potilaan arjessa. Sekä sairaalan että kotihoidon henkilöstö koki, että

omaisten roolia voitaisiin vahvistaa enemmän. Myös vapaaehtoisia tulisi hyödyntää use-

ammin. Henkilöstöön koskevana hukkana koettiin se, että sairaala ei ole vielä markkinoi-

nut etähoitoa potilaille yhtenä osana kotihoidon palveluita. Tähän liittyen sovittiin lean-

ohjausryhmässä, että sairaalan henkilöstölle järjestetään info-tilaisuus, jossa esitellään

etähoidon palvelu tarkemmin. Joulukuun lean-ohjausryhmän kokouksessa sairaalan osas-

tonhoitajat arvelivat kuitenkin, että etähoitoa ei ole varmaan vielä uskallettu mainostaa

potilaille. Tämä muutos tapahtuu varmasti vähitellen ja asian tullessa hoitajille tutum-

maksi. Toisena henkilöstöä koskevana asiana nousi lean-työpajoissa esiin sairaalan toive

siitä, että kodinhoitajia ja kotiavustajia koulutettaisiin lääkehoitoon liittyen. Tästä käytiin

87

keskustelua ja todettiin, että osalla kotiavustajia ja kodinhoitajia onkin myönnetty asia-

kaskohtaisia lupia esimerkiksi lääkelaastarin vaihtamiseen tai silmätippojen laittamista

varten.

7.3 Kotiutusprosessikuvaus

Lean-työpajoissa toteutettiin erilaisia ryhmätöitä ja pyrkimyksenä oli saada käsitys sai-

raalasta kotiuttamisen nykytilasta ja sen mahdollisista kehittämistarpeista. Ensimmäisenä

työpajapäivänä kaikki viisi ryhmää saivat tehtäväksi kuvata kotiutusprosessin arvovirta-

kartoituksen muodossa.

Arvovirtakartoituksia tehtiin lean-työpajoissa yhteensä viisi ryhmien määrän mukaisesti.

Kuvaukset erosivat toisistaan siltä osin, missä vaiheessa sairaalasta ollaan yhteydessä ko-

tihoitoon ja siinä, että järjestetäänkö potilaalle hoitokokousta yhdessä kotihoidon kanssa.

Myös siinä oli eroa, missä vaiheessa asiakkaan tukipalvelut käynnistetään uudestaan, jos

asiakas on ollut jo aiemmin kotihoidon palveluiden piirissä. Lisäksi ryhmissä oli erilaisia

näkemyksiä siitä, tulisiko kotihoidon olla asiakasta vastassa hänen kotiutuessaan vai te-

keekö kotihoito kotikäynnin vasta esimerkiksi iltakäynnin yhteydessä. Ryhmien arvovir-

takartoituksissa oli myös eroavaisuutta siinä, miten hyvin potilaan taustatilanne selvite-

tään (kotona pärjääminen, aikaisemmat kotihoidon palvelut ja kotihoidon näkemys asi-

akkaan toimintakyvystä). Näiden työpajoissa luotujen viiden arvovirtakartoituksen poh-

jalta laadin kotiutusprosessikuvauksesta raakaversion, jota jatkotyöstettiin myöhemmin

ohjausryhmän palaverissa syksyn 2016 aikana. Kotiutusprosessin lopullinen kehitetty ku-

vaus on esitetty liitteessä 11.

Kotiutusprosessi alkaa siitä, kun potilas saapuu vuodeosastolle. Potilaan tullessa osastolle

seuraavana arkipäivänä järjestetään sairaalassa aloituspalaveri (ALPA), jossa määritetään

tavoitteet kotiutukselle. Aloituspalaveriin osallistuvat sairaanhoitaja, lääkäri ja fysiotera-

peutti ja siinä asetetaan koko sairaalan hoitojakson kokonaistavoite ja huomioidaan myös

potilaan näkemys hoidon tarpeesta. Aloituspalaveriin pyritään ottamaan myös potilaan

omainen mukaan. Uutena käytäntönä sovittiin sairaalan kanssa niin, että hoitajat ottavat

jo tässä vaiheessa yhteyttä kotihoitoon. Etenkin mikäli potilaan tilanne näyttää siltä, ettei

88

tule jatkossa pärjäämään ilman apuja tai jos potilas on jo aikaisemmin ollut kotihoidon

palveluiden piirissä.

Sairaalassa järjestetään lisäksi kerran viikossa kuntoutuskokous, jossa tehdään päätös yh-

dessä potilaan ja mahdollisesti omaisen kanssa varsinaisesta kotiutuspäivästä ja keskus-

tellaan mahdollisesta jatkohoidosta esimerkiksi kotihoidon turvin. Tosin kotiutuspäätök-

siä tehdään myös muina aikoina joustavasti potilaan voinnin ja tilanteen mukaisesti. Mi-

käli potilaan toimintakyky sen vaatii, sairaalasta järjestetään lisäksi fysioterapeutin koti-

käynti, johon kutsutaan myös kotihoidon henkilöstöä mukaan. Kotiutuspäätöksen jälkeen

aletaan valmistelemaan kotiutusta, jolloin lääkäri tekee tarvittavat jatkolähetteet tutki-

muksiin, kirjoittaa reseptit ja tarkistaa potilaan lääkityksen. Uutena käytäntönä otettiin

sairaalassa käyttöön toimintatapa, jossa lääkäri huolehtii potilaan lääkitykseen liittyvät

asiat jo kotiutusta edeltävänä päivänä valmiiksi. Hoitaja sopii kotihoidon kanssa kotiu-

tusajankohdasta, kirjoittaa hoitotyön yhteenvedon ja on yhteydessä myös potilaan omai-

siin. Mikäli potilas tarvitsee apuvälineitä, ne pyritään järjestämään hänelle ennen kotiu-

tusta.

Kotiutuspäivänä hoitaja huolehtii potilaalle tarvittavat lääkkeet (yleensä 3 vrk ajaksi), jat-

kohoito-ohjeet, reseptit ym. mukaan. Lisäksi hän varmistaa, että potilaalla on mukana

hänen omat tavarat. Osastonsihteeri tilaa potilaalle kuljetuksen, mikäli omainen/läheinen

ei huolehdi kuljetuksesta. Samaan aikaan kotihoidossa kotihoidon tiimin työnjakaja re-

sursoi tulevan kotikäynnin hoitajalle ja ottaa asiakkaan pois keskeytyksestä potilastieto-

järjestelmässä. Kotihoidon sairaanhoitaja perehtyy asiakkaaseen ja tekee tarvittaessa asi-

akkaalle myös arviointikäynnin. Arviointikäynnille kutsutaan mukaan myös asiakkaan

omainen/läheinen ja jos käynnille ilmenee tarvetta sosiaalityöntekijälle, häneen otetaan

yhteys kotikäynnin jälkeen. Arviointikäynnin jälkeen kotihoidon käynnit jatkuvat pal-

velu- ja hoitosuunnitelman mukaisesti. Hoitajat huolehtivat liikkumissopimusten tekemi-

sestä ja kuntouttavasta työotteesta kotikäynneillä. Lisäksi asiakkaita pyritään aktivoimaan

palvelukeskusten erilaisiin toimintoihin mukaan ja myös kolmas sektori liitetään mahdol-

lisuuksien mukaan osaksi asiakkaan arkea. Asiakkaan tilannetta seurataan jatkuvasti ja

tarvittaessa asiakkaan asioita tarkastellaan moniammatillisesti kuntoutuskokousten yh-

89

teydessä. Näihin kuntoutuskokouksiin osallistuu asiakkaan vastuuhoitaja, terveydenhoi-

taja, lääkäri ja sosiaalityöntekijä. Asiakkaan kunnon heiketessä, asiakkaalle lähdetään tar-

vittaessa hakemaan ympärivuorokautista hoitopaikkaa.

7.4 Kotiutusprosessin kehittäminen

Arviointidialogissa keskusteltiin lean-intervention aikaansaannoksista. Muodostin aineis-

ton pohjalta kolme yläkategoriaa ja 12 alakategoriaa alla olevan kuvion 12 mukaisesti.

Yläkategorioita olivat sujuvampi kotiutus, ohjausryhmän toiminta ja kehittämiseen vai-

kuttaneet edistävät ja estävät tekijät. Esitän tulokset yläkategorioittain edellä olevan jaot-

telun mukaisesti.

KUVIO 12. Kotiutuksen kehittäminen

Sujuvampi kotiutus

Kotiu

tuksen

kehittäm

inen

Sujuvampi kotiutus

Potilaan lääkehoito

Ei turhia kotikäyntejä

Yhteydenotto kotihoitoon

Kotihoidon info-tilaisuus


Ymmärryksen lisääntyminen

avoimuus

tehokkuus

Edistävätja estävät tekijät

Hoitohenkilökunnan osallistuminen

Esimiesten osallistuminen

Yhteinen tahtotila

Aikaa kehittämiselle vain vähän

Kehittäminen kohdistuu vain osaan kaupunkia

90

Arviointidialogissa käytiin ensin läpi sitä, mitä olimme saaneet aikaiseksi kehittämispro-

sessin aikana. Lääkäreille oli laadittu tarkistuslista potilaan lääkitykseen liittyen kotiutuk-

sen yhteydessä. Keskustelussa tuotiin esiin se, että kehittäminen on edennyt aika hitaasti

kesä- ja syyslomien vuoksi, mutta että tarkistuslista on otettu käyttöön joulukuun alussa.

”öhöm, joo, tää on vähän hitaasti lähtenyt käyntii, kun eka oli kesäkuun alussa,

kesälomat ja syyslomat, kaikennäköistä lomaa ennen kun päästiin sitten vähän yh-

dessä miettimään ja vasta niinku joulukuun alusta lähdetty, lähdetty tätä käyntiin..

tätä kotiutuvan potilaan lääkityslistaa..”

Lääkäri mainitsi keskustelussa kotihoidon lean-työpajoissa antaman palautteen siitä, että

lääkelista on valmis niin myöhäisessä vaiheessa potilaan kotiutuksessa, ja että siihen oli

nyt keksitty ratkaisu. Osastolla on otettu käyttöön kalenteri, johon merkitään hyvissä

ajoin kotiutuvat potilaat ja lääkäri valmistelee potilaan lääkityksen aina viimeistään ko-

tiutusta edeltävänä päivänä valmiiksi. Tätä käytäntöä on tarkoitus laajentaa kaikille ky-

seisen kaupunginsairaalan osastoille, kunhan ensin saadaan palautetta lääkäreiltä ja hoi-

tajilta siitä.

”meil on sitte sellanen visuaalinen pieni kalenteri, mihin laitetaan kotiutuvat poti-

laan nimi, hoitaja kun soittaa tai sopii kotihoidon tai asiakkaan kanssa että koska

se kotiutuu niin laittaa siihen sitten sille päivälle potilaan huoneen ja nimen ylös

niin että lääkäri voi sitten käydä katsomassa että tota nyt esimerkiks maanantaina

lähtee kotiin potilas, niin voidaan tänään perjantaina katsoa lääkelista läpi ja tehdä

reseptit valmiiksi.”

Kotihoidossa tehdyssä hukkaseurannassa nousi esiin tilanne, jossa asiakkaalle oli tilattu

kotihoidon kotikäynti ja leikkaushaavassa olevien hakasten poisto, vaikka asiakas olisi

päässyt itse omatoimisesti terveysasemalle. Keskustelussa käytiin vielä läpi ohjeistus vas-

taaviin tilanteisiin, jottei kotihoitoa tilata turhaan hyväkuntoisille asiakkaille. Kotihoidon

voi tilata vain siinä tilanteessa, jos asiakas ei taksillakaan pääse terveysasemalle.

”Näis hukkaseurannoissahan tuli esiin et siel oli yks sellanen tapaus missä oli tota

tilattu kotihoito poistamaan hakaset ja sitten asiakas oli niin hyväkuntoinen, että se

olisi päässyt terveysasemalla itse että tota et se on tietenkin sen toimintakyvyn ar-

viointi siinä vaiheessa kun kotiutetaan että onko oikeasti tarvetta kotihoidolle.”

Kesäkuussa pidetyissä lean-työpajoissa tuli ilmi, että kaupungin intran sivuilla olevat ko-

tihoidon yhteystiedot eivät ole ajan tasalla. Tämä asia on korjattu syksyn aikana ja nämä

yhteystietolistat on päivitetty. Lean-työpajoissa nousi esiin myös ongelmat kotihoidon

tavoitettavuudessa kotiutusten yhteydessä. Sairaalan osastonhoitajat ja lääkäri toivat

91

esiin, että tavoitettavuus on ongelma edelleen. Sairaalalla on paine lyhentää hoitojaksojen

pituutta ja huonoimmassa tapauksessa kotiutus saattaa siirtyä parillakin päivällä, jos ko-

tihoidon ohjaajaa ei tavoiteta.

”kyl mä ajattelen, et meidän paine on koko ajan lyhentää hoitoaikoja. Niin että

miksi kotiuttaa huomenna jos voi tänään jo lähteä kotiin et periaatteessa jos on

siinä kunnossa niin lähtee tänään sitten iltapäivällä ja sitten jos niinku sen takia et

me ei saada puhelimella yhteyttä niin se kotiutus siirtyy niinku kaks päivää niin se

kertautuu näissä hoitopäivissä aika paljon.”

Kotihoidon tavoitettavuudesta sovittiin keskustelun yhteydessä, että kotihoito pohtii vielä

keinoja siihen, miten kotihoidon tavoittaisi jatkossa nopeammin ja asiaan palataan seu-

raavassa lean-ohjausryhmän palaverissa.

Kolmas kehittämiskohde oli palveluiden aloittamisen viivästyminen. Ongelmaksi koet-

tiin se, että sairaalassa ei tiedetä kaikista kotihoidon palveluista ja tukipalveluista tar-

peeksi. Siihen liittyen sovittiin syyskuun ohjausryhmässä, että kotihoito järjestää info-

tilaisuuden sairaalan henkilöstölle syksyn aikana. Tilaisuuksia oli ehditty pitää yhden ker-

ran ja se sai positiivista palautetta. Etenkin etähoidon esittely oli koettu hyväksi. Tosin

keskustelussa tuli esiin, ettei sairaalan henkilökunta ole varmaan vielä uskaltanut ehdottaa

sitä potilaille tavallisen kotihoidon sijaan. Kaiken kaikkiaan todettiin, että näitä kotihoi-

don info-tilaisuuksia olisi hyvä järjestää myös jatkossa. Alustavasti sovittiin, että info-

tilaisuuksia pidettäisi kaksi kertaa vuodessa.

”osahan siitä oli ihan tuttuja asioita, mut se etähoito oli must tosi kiva, se oli vähän koros-

tettu siinä ja se kyllä avas meidän silmiä aika paljon, mutta en tiedä, että ollaanko rohjettu

kenellekään niinkun ehdottaa sitä että ehkä se on kuitenkin jäänyt vielä teidän puolen rat-

kaistavaksi tai mietittäväksi mut oli ihan hyvin esitetty, se oli hyvä paketti ja näin ja avasi

silmiä..”

”Ainakin, näin se vaan on koska tietoisuus toisen tekemisestä ni ja yhteisestä avoimen

kanssakäymisen yhdessä meillä on fokus siinä potilaassa/asiakas teillä, niin kyllä se edistää

sitä yhteistä hyvää ihan varmasti.”

Syyskuun ohjausryhmässä sovittiin, että sama ryhmä tekisi info-lehtisen kodin muutos-

töihin liittyen, mutta nyt keskustelussa päädyttiin kuitenkin luopua tästä ideasta tois-

taiseksi. Asiaan palataan, jos info-lehtisen puute muodostuu jossakin vaiheessa ongelmal-

92

liseksi. Yksi käytäntö, mitä muutettiin syksyn aikana, oli se, että sairaala ottaa aikaisem-

min yhteyttä kotihoitoon. Kotihoidon henkilökunnalle keväällä 2015 tehdyn kyselyn mu-

kaan kotihoidosta toivottiin yhteydenottoa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jotta

kotihoito ehtii valmistella asiakkaan kotiutumista. Nyt tätä uutta käytäntöä oli jo kokeiltu

ja sen vaikutukset alkavat näkymään kotihoidossa vähitellen.

”mut mie näkisin et se me soitetaan alpan tai kuntoutuskokouksen jälkeen jolloin se jäsen-

tyy että se hoitojakson aikainen arvio että te saatte vähän ennakkovarotusta siitä, ehkä tei-

dän suunnittelua helpottaa et kyl semmosta hyvää asiaa, et varmaan se pienikin viesti ja

näin et se riittää.”

Lisäksi oli tarkoitus, että sairaala ja kotihoito alkavat harjoitella Skypen käyttöä viestin-

nän välineenä. Tämä ei ollut kuitenkaan vielä toteutunut syksyn aikana. Sovittiin, että

kotihoidon sairaanhoitaja laittaa uuden lync-kutsun sairaalan osastonhoitajalle lyncin

käytön harjoittelemiseksi. Aineistoesimerkistä on poistettu nimet tunnistamisen vuoksi.

”joo se on vielä ihan… alkutekijöissään, et ei olla sitä tota…”

”no mutta edetäänkö sen kanssa sillä tavalla, että harjoitellaan, ja X voi laittaa Y:lle uuden

kutsun.”

Syyskuun ohjausryhmän palaverissa keskusteltiin myös tutustumiskäyntien järjestämistä

sairaalaan ja kotihoitoon. Näitä ei oltu vielä toteutettu ja nyt arviointikeskustelussa sovit-

tiin, että henkilöstöltä kysytään kiinnostuksesta näihin keväällä järjestettävässä kotihoi-

don info-tilaisuudessa.

”ylihoitaja ei koskaan ole näitä evännyt tavallaan, mutta ei ole lähtenyt käyntiin oikeesti

että et sit vois pitää yllä ja ajatuksena varmaan vaikka siellä info-tilaisuudessa sitten niin

puolin ja toisin kysellä kiinnostusta, niin sitten siinä vaiheessa järjestää sen…”


Arviointidialogissa ilmaistiin se, että kehittämistyö on lisännyt osapuolten ymmärrystä

kotiutusprosessin eri vaiheista. Lisäksi osallistujat kokivat keskustelun olleen avointa ja

että yhteistyö on sujunut hyvin kotihoidon ja sairaalan välillä. Asioita on saatu myös ke-

hitettyä eteenpäin ja molemmilla tahoilla on ollut yhteinen tahtotila asioiden muutta-

miseksi.

93

”no hyvinhän tää on sujunut, kanssakäyminen on ollut avointa.”

”minusta ihan hyviä asioita on saatu aikaiseksi kuitenkin eli tahtotila on ollut kaikilla oi-

keesti kehittää, ettei se jää semmoseks vaan kaunopuheeks..”

Edistävät ja estävät tekijät

Kehittämistä edistävinä tekijöinä mainittiin se, että ohjausryhmässä on mukana arjen asi-

antuntijoita eikä pelkästään esimiehiä. Toisaalta tuotiin esiin se, että myös esimiesten läs-

näolo kehittämistyössä on tärkeää. Tämän tulkitsen liittyvän muutosten jalkauttamiseen,

joka vaatii yleensä systemaattista johtamista ja asioiden varmistelua niiden etenemiseksi.

”ihan selkeästi on se, et on niitä asiantuntijoita, jotka sitä työtä tekee, et jotka osaa niinku

sitä, et jos täällä meikäläiset istus vaan, niin ei tulis mitään.”

”et mun mielestä joo, se on kiva, yhteistyö, mut pitää olla se johtokin mukana et näkee

sillä tavalla…”

Lisäksi sairaalan ja kotihoidon henkilöstöltä löytyy tahtoa kehittää asioita yhdessä.

”mun mielestä kummasti sekä kotihoidossa että sairaalassa työntekijöillä on tahtotila

saada sujuvoitettua et korjata niitä että…”

Kehittämistyötä estävinä tekijöinä pidettiin osallistujien mukaan sitä, että perustyö vie

kaiken työajan; kehittämiselle saattaa olla haasteellista löytää aikaa tai sitten joutuu te-

kemään ylitöitä.

”yks ainakin arkipäivän tekeminen, et se pitää saada pyörimään… et tuntuu et aikaa mil-

lekään muulle on niin vähän et sit menee ylitöiks..”

Ongelmalliseksi koettiin myös se, että kehittäminen on tällä kokoonpanolla koskenut vain

osaa kaupungin kotihoidosta. Hyviä käytäntöjä tulisi saada käyttöön muuallakin samassa

kaupungissa. Tutkimuksen kohteena olevassa organisaatiossa ollaan aloittamassa keski-

tettyä palvelutarpeen arviointiyksikköä lähitulevaisuudessa ja sen toivotaan helpottavan

myös kotiutuksen käytäntöjä.

94

”ehkä yks miinus on se, että tää on vaan niinku yhden alueen, meil on kuitenki monelta

alueelta potilaita, se mua siel pienenä haittaa. Mut se varmaan se, et mä toivon et se kes-

kitetty palvelutarpeen arviointiyksikkö sit helpottaa kaikkea.”

7.5 Kotiuttamisen toimintamalli sairaalaan ja kotihoitoon

Tutkimukseni teoreettisen viitekehyksen, kotihoidon henkilöstölle toteutetun kyselyn,

lean-työpajojen ja lean-ohjausryhmän palavereiden pohjalta laadin toimintamallin poti-

laiden kotiuttamisesta kaupunginsairaalasta kotihoitoon (Taulukko 8). Toimintamallin

keskiössä on asiakas/potilas ja tarkoituksena on, että potilas otetaan mukaan alusta lähtien

suunnittelemaan kotiutumista sairaalasta. Myös omaiset ovat tärkeässä roolissa kotiutusta

suunniteltaessa. Hoitohenkilökunnan olisi hyvä ottaa myös omaiset suunnitteluun mu-

kaan ja käydä läpi se, miten omaisten on mahdollista auttaa kotiutuvaa asiakasta.

Seuraavana toimintamallissa on esitetty henkilöstö. Kotiuttamisen sujuminen edellyttää

hyvää perehdytystä kotiuttamiskäytäntöihin. Yhteistyö sairaalan ja kotihoidon henkilö-

kunnan välillä on todennäköisesti sujuvampaa, jos henkilöstö tuntee ensinäkin toisen yk-

sikön toimintaa ja mielellään myös toisiaan työntekijöinä. Tämän vuoksi olisi hyvä jär-

jestää erilaisia yhteisiä tilaisuuksia, jossa tietoa ja kuulumisia voidaan vaihtaa. Tähän

voisi luoda selkeän rakenteen ja sopia tilaisuuksista aina vuodeksi kerrallaan.

Tiedonkulun osalta tehostetaan palaverikäytäntöjä ja sähköisten yhteydenpitokanavien

käyttöä (esim. Skype). Tarkoitus olisi, että kotihoito osallistuisi aktiivisesti potilasta kos-

keviin hoitokokouksiin. Lisäksi kotiutuspuheluiden yhteydessä sekä sairaalan että koti-

hoidon henkilökunnalla olisi käytössään kotiutuskortti, (Liite 12.) jotta kaikki potilaan

tilannetta koskevat tiedot tulee käytyä huolellisesti kotiutusvaiheessa läpi.

Kotiutuksen valmistelu on haasteellinen ja tärkeä vaihe kotiutuksessa. Huolellisella val-

mistelulla kotiutus sujuu hyvin ja asiakkaan näkökulmasta turvallisesti. Heti hoidon alka-

essa hoitajien tulisi tunnistaa ne potilaat, jotka tulevat mahdollisesti tarvitsemaan erityistä

tukea kotiutusvaiheessa (esim. jos potilaalla on ollut useita hoitojaksoja sairaalassa vii-

95

meisen 6 kk aikana). Sen lisäksi potilaan koti- ja taloudellinen tilanne mahdollisine asun-

non muutostöineen tulee selvittää huolellisesti. Mikäli potilaan kotona pärjäämisestä ol-

laan epävarmoja, on hyvä järjestää vielä hoitokokous ja tarvittaessa koekotiutus. Tämän

tutkimuksen kaupunginsairaalalla on lisäksi kahden viikon paluun takuu, mikä tarkoittaa

sitä, että potilas voi palata takaisin osastolle, jos ei pärjääkään vielä kotona ja paluun syy

on sama kuin aiemmalla hoitojaksolla.

Myös fysioterapeuttia on hyvä konsultoida tarvittavien apuvälineiden osalta. Kaupungin-

sairaalassa on huomioitu erityisesti trauma- ja murtumapotilaat ”Turvallisesti kotona”-

(TUKO) ryhmän avulla. Ryhmä toimii potilaiden toipilasajan ja kotona pärjäämisen tu-

kena. Myös omaisia ohjataan osallistumaan ryhmään. Ryhmässä saa ohjausta, vertaistu-

kea ja kirjallisia ohjeita. Kotiutuspäivää edeltävänä päivänä potilaalle kirjoitetaan tarvit-

tavat lähetteet ja lausunnot ja lääkitys ja lääkelista tarkistetaan. Tarvittaessa konsultoi-

daan myös sosiaalityöntekijää. Potilaalle annetaan tarvittaessa mukaan muutaman vuoro-

kauden lääkkeet, mikäli lääkitykseen on tullut muutoksia, ja sen lisäksi huolehditaan tar-

vittavista hoitotarvikkeista ja jatkohoito-ohjeista. Sairaala voisi myös hyötyä yhtenäisistä

kotiutuskriteereistä, joiden perusteella potilaita kotiutetaan jotta kotiutukset toteutuisivat

mahdollisimman yhdenvertaisesti kaikkien potilaiden kohdalla.

Kuntouttavan työotteen omaksuminen ja hyödyntäminen hoitotyössä on tärkeää. Kaupun-

ginsairaalassa käytetään liikuntapäiväkirjaa potilaan aktivoimiseksi ja kuntoutuksen to-

teuttamiseksi. Myös omaiset on huomioitu. Omaisia muun muassa ohjataan siihen, miten

he voivat käytännössä tukea kuntoutujaa liikuntapäiväkirjan ohjeiden mukaan. Omaisia

ohjataan lisäksi apuvälineiden käytössä ja annetaan ohjeita läheisen kuntoutumisen tuke-

miseen. Lisäksi potilaan kaatumisriski ja vajaaravitsemus-riski sekä lääkelistan lääkkeet

arvioidaan hoitojakson aikana. Kuntoutumisessa huomioidaan myös hyvän ravitsemus-

hoidon toteutus ja turvallisen lääkehoidon toteutumisen periaatteet.

Kotihoidon osalta kotiutuksen valmisteluun liittyy kotiutusajankohdasta sopiminen sai-

raalan kanssa. Kotihoidon ollessa ikääntyneiden ihmisten hoidon painopiste, kotihoidon

tulee tarjota palvelujaan kaikkina viikonpäivinä ja vuorokauden aikoina ilman viivytyk-

96

siä. Sairaalan tulee voida kotiuttaa potilas siinä vaiheessa, kun hänellä ei ole enää lääke-

tieteellistä tarvetta hoidolle. Mikäli asiakas tarvitsee apuvälineitä kotona pärjäämisen tu-

eksi, näiden hankkimisesta keskustellaan asiakkaan ja hänen omaisen kanssa. Jos asiakas

on ollut aiemmin kotihoidon palveluiden piirissä, asiakkaan tukipalvelut aktivoidaan, ja

hoitaja ottaa asiakkaan pois keskeytyksestä potilastietojärjestelmässä. Tämän jälkeen

työnsuunnittelija resursoi kotikäynnin hoitajalle. Kotihoito järjestää palveluiden tarpeen

arvioimiseksi potilaan kotiutumisen jälkeen arviointikäynnin, johon pyydetään mukaan

myös asiakkaan omaiset. Myös omaisten rooli asiakkaan arjessa keskustellaan arviointi-

käynnillä läpi.

TAULUKKO 8. Kotiuttamisen toimintamalli

Hyvän kotiuttamisen käytäntö sairaala Hyvän kotiuttamisen käytäntö kotihoito

Potilas/

Asiakas

Potilaan voimavarat, tarpeet ja toiveet huo-

mioidaan.

Potilas on aktiivisesti mukana kotiutuksen

suunnittelussa ja omassa hoidossa.

Asiakas otetaan mukaan palveluja hoito-

suunnitelmaan ja hoitosuunnitelman suunnit-

teluun ja toteutukseen.

Asiakkaalle nimetään vastuuhoitaja mahdol-

lisimman pian kotiutuksen jälkeen.

Omaiset Omaisten ja läheisten mahdollisuus olla

mukana kotiutusvaiheessa selvitetään en-

nen kotiutusta. (esim. kotiin saattaminen ja

apuvälineiden hankinta).

Keskustellaan omaisten roolista potilaan

arjessa.

Omaiset pyydetään mukaan kotihoidon arvi-

ointikäynnille. Myös omaisten mahdollisuus

osallistua asiakkaan hoitoon selvitetään ja

kirjataan hoitosuunnitelmaan.

Kotihoito järjestää omaisteniltoja.

Henkilöstö Hyvä perehdytys sairaalasta kotiuttamisen

käytäntöihin.

Infotilaisuudet ja tutustumiskäynnit koti-

hoidon hoitajille

Yhteistyöpalaverit kotihoidon kanssa

Hyvä perehdytys sairaalasta kotiuttamisen

käytäntöihin.

Infotilaisuudet ja tutustumiskäynnit kotihoi-

don hoitajille

Yhteistyöpalaverit sairaalan kanssa

Tiedonkulku Sairaalasta ollaan yhteydessä kotihoitoon

jo aloituspalaverin yhteydessä.

Hoitokokouksiin kutsutaan myös kotihoi-

don sh/th ja voidaan toteuttaa myös säh-

köisiä työvälineitä hyödyntäen (Skype)

Kotihoito osallistuu hoitokokouksiin (sairaa-

lassa tai Skypen välityksellä).

Kotiutuspuhelua vastaanottaessa käytetään

kotiutuskorttia.

Kotiutuksen

valmistelu

Tunnistetaan erityistä tukea tarvitsevat po-

tilaat.

Selvitetään potilaan kotitilanne huolelli-

sesti (turvallisuus, taloudellinen tilanne,

sosiaalinen tilanne)

Kotiutuksen ennakoiva suunnittelu.

Kotiutusajankohdasta sopiminen. Kotihoi-

don palvelujen tarjoaminen kaikkina viikon-

päivinä ja vuorokauden aikoina ilman viivy-

tyksiä.

Omaiset pyydetään mukaan arviointikäyn-

nille ja sovitaan mahdollisten apuvälineiden

noutamisesta apuvälinelainaamosta.

97

Järjestetään tarvittaessa hoitokokous ja

joissain tapauksissa koekotiutus. Sairaa-

lalla 2 viikon paluun takuu (paluun syy

sama).

Potilaan toimintakyky ja mahdollinen tarve

apuvälineille ja kodin muutostöille kartoi-

tetaan.

Turvallisesti kotona- (TUKO) ryhmä toi-

mii trauma-ja murtumapotilaiden toipilas-

ajan ja kotona pärjäämisen tukena. Omai-

sia ohjataan osallistumaan ryhmään. Ryh-

mässä saa ohjausta, vertaistukea ja kirjalli-

sia ohjeita.

Potilaan lääkitys ja lääkelista tarkistetaan

jo kotiutusta edeltävänä päivänä. Potilaalle

kirjoitetaan tarvittavat lähetteet ja lausun-

not.

Tarvittaessa sosiaalityöntekijän/ fysiotera-

peutin /toimintaterapeutin konsultaatio.

Potilaalle annetaan tarvittaessa mukaan

muutaman vuorokauden lääkkeet, tarvitta-

vat hoitotarvikkeet ja jatkohoito-ohjeet.

Asiakkaan tukipalvelut aktivoidaan, jos asia-

kas on ollut aiemmin kotihoidon palveluiden

piirissä.

Asiakas otetaan pois keskeytyksestä potilas-

tietojärjestelmässä.

Työnsuunnittelija resursoi kotikäynnin hoi-

tajalle

Kuntouttava

työote

Potilasta kannustetaan omatoimisuuteen

osastolla.

Liikuntapäiväkirjaa käytetään potilaan ak-

tivoinnissa ja kuntoutuksen toteuttami-

sessa. Omaisia ohjataan, miten voivat käy-

tännössä konkreettisesti tukea kuntoutujaa

liikuntapäiväkirjan ohjeiden mukaan.

Omaisia pyritään aktivoimaan ja tukemaan

potilaan omia voimavaroja kuntoutumi-

sessa.

Omaisia ohjataan apuvälineiden käytössä

ja päivittäisen kuntoutumisen merkityk-

sestä sekä käytännön ohjeiden antamisen

avulla otetaan mukaan tukemaan läheisen

kuntoutumista.

Potilaan kaatumisriski ja vajaaravitsemus-

riski sekä lääkelistan lääkkeet arvioidaan

hoitojakson aikana. Huomioidaan hoidon

suunnittelussa kuntoutumista edistävät tur-

vallisen liikkumisen keinot, hyvän ravitse-

mushoidon toteutus ja turvallisen lääkehoi-

don toteutumisen periaatteet.

Kotihoito panostaa erityisesti asiakkaan ko-

tiutusvaiheeseen kuntoutumisen edistä-

miseksi.

Kaikille asiakkaalle tehdään liikkumissopi-

mus, jota toteutetaan kotikäyntien yhtey-

dessä (esim. porraskävely).

98

8 POHDINTA

Tämän toimintatutkimuksen tarkoitus oli kuvata sairaalasta kotiuttamisen prosessi ja

luoda lean-interventioon perustuva kotiuttamisen malli kaupunginsairaalan ja kotihoidon

yksiköihin. Tutkimuksen pääaineisto koostui kotihoidon lähihoitajille, sairaanhoitajille,

terveydenhoitajille ja kotihoidon ohjaajille tehdystä kyselystä, kotihoidossa toteutetusta

hukkaseurannasta ja hukkaharjoituksista sekä kehittämisprosessin arviointidialogista.

Tätä aineistoa täydensivät lean-työpajojen ryhmätöiden tuotokset, työpajojen palautteet

ja lean-ohjausryhmän tuotokset. Kyselyn ja lean-intervention pohjalta luotiin kotiuttami-

sen toimintamalli. Tässä luvussa tarkastelen ensin tutkimuksen keskeisiä tuloksia aiem-

paan tutkimuskirjallisuuteen peilaten, tuomalla lisäksi esiin tulosten pohjalta muodosta-

mani johtopäätökset sekä mahdolliset jatkotutkimusaiheet. Sen jälkeen käyn vielä läpi

tutkimuksen luotettavuutta niin aineiston hankintaan kuin aineiston analyysiin liittyen ja

arvioin myös tutkimuksen raportointia.

8.1 Keskeisten tulosten tarkastelu

Suomi ikääntyy huimaa vauhtia seuraavan 20 vuoden aikana ja tämä asettaa paineita so-

siaali- ja terveyspalvelujen järjestämiselle. Sosiaali- ja terveysministeriön (STM 2013a)

antaman laatusuosituksen mukaan kuntien palvelurakennetta tulee kehittää kustannusten

kasvun hillitsemiseksi. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että laitoshoitoa vähennetään ja

hoidon painopiste siirtyy sairaalahoidosta kotiin annettaviin palveluihin. Näiden muutos-

ten seurauksena yhä useampi ikääntynyt potilas kotiutetaan sairaalasta kotiin kotihoidon

palveluiden turvin. Ikääntyneen toimintakyvyn heiketessä sairaalasta kotiuttamisen pro-

sessiin tulee kiinnittää erityistä huomiota, jotta kotiutus onnistuu mahdollisimman hyvin

ja niin, ettei asiakkaan tarvitse palata pian kotiutumisensa jälkeen uudestaan sairaalaan.

Tämän toimintatutkimuksen terveydenhuollon yksiköissä kotiuttamisessa ilmeni epäkoh-

tia, joita lähdettiin ratkaisemaan yhteistyössä kaupunginsairaalan ja kotihoidon henkilö-

kunnan kanssa.

Kotiutusprosessin kehittämisintervention aikana on muodostunut paljon tietoa kotiutus-

ten nykytilasta ja kotiuttamisprosessia on saatu kehitettyä eteenpäin. Kotiutusten lähtöti-

99

lanteen kartoittamiseksi toteutin kehittämisprosessin aluksi kyselyn kotihoidon henkilös-

tölle. Toteutetun kyselyn vastausten perusteella kotiuttaminen ei ole sujunut niin jouhe-

vasti ja hyvin kuin olisi toivottavaa. Aineistosta nousi kolme keskeistä teemaa, joita vas-

taajat arvioivat. Näitä olivat potilaan jatkohoidosta huolehtiminen, ennakkovalmistelujen

toteuttaminen ja yksiköiden välinen yhteistyö ennen kotiuttamista.

Kyselystä saatujen tulosten mukaan kaikki osa-alueet niin potilaan jatkohoidosta huoleh-

timinen, ennakkovalmistelujen toteuttaminen kuin myös sairaalan ja kotihoidon välinen

yhteistyö jäivät puutteelliseksi. Myös Hammar (2008) ja Hesselink ym. (2014) ovat saa-

neet samansuuntaisia tuloksia; keskeisimmät kotiuttamiseen liittyvät ongelmat ovat olleet

tiedonkulun haasteet, epäselvyydet eri organisaatioiden ja ammattiryhmien vastuiden vä-

lillä sekä palveluiden koordinointiin liittyvät epäkohdat. Parhaiten kotiuttamisessa onnis-

tui se, että kotihoito sai tiedon kotiutuvasta asiakkaasta ja asiakas sai tarvitsemansa hoi-

don heti kotiutuessaan. Heikoiten sujui asunnon muutostöiden toteuttaminen ja jatkohoi-

don kannalta tärkeät asiat, kuten laboratoriolähetteiden ja hoitotarvikejakelulähetteiden

tekeminen ennen kotiuttamista. Asiakkaalle järjestettiin lisäksi harvoin fysioterapeutin

kotikäyntiä kotiutusten yhteydessä. Tosin kodin muutostöiden toteutus on todettu ongel-

malliseksi kotiutusvaiheen lisäksi myös kotihoidon omassa toiminnassa (Vaarama 2006).

Kotihoidon henkilöstön mukaan potilaan jatkohoidossa tulee huomioida ensinnäkin asi-

akkaan oma näkemys hoidosta ja sen lisäksi asiakkaan toimintakyky ja sosiaalinen tilanne

tulee arvioida huolellisesti pitäen sisällään myös asiakkaan lääkehoidosta huolehtimisen.

Eri yksikköjen välinen yhteistyö on keskeisessä asemassa tiedonkulun varmistamisessa

ja sen lisäksi eri toimijoiden tulisi tuntea toistensa palvelut tarpeeksi hyvin, jotta asiak-

kaille voidaan antaa oikeaa tietoa palvelujen sisällöstä. Kyselyn pohjalta voidaan todeta,

että kotiutusprosessi on moniulotteinen ja runsaasti pieniä yksityiskohtia sisältävä tärkeä

työvaihe. Näitä kyselyn kautta saatuja tuloksia hyödynnettiin toimintatutkimuksen eri

vaiheissa kotiutusprosessia kehitettäessä. Lean-intervention avulla pyrittiin parantamaan

tiedonkulkua, poistamaan epäselviä ohjeistuksia ja lisäämään tietoisuutta kotihoidon pal-

veluista.

Kyselyn jälkeen järjestettiin kahden päivän lean-työpajat. Työpajoissa laadittiin kotiutta-

misen kokonaiskuvan hahmottamiseksi lean-oppien mukaisesti muun muassa arvovirta-

100

kartoitus ja hukkien määrittely (Sergi ym. 2013, 8). Myös työpajoissa nousi kyselyn ta-

paan esille se, etteivät sairaalan ja kotihoidon henkilöstö tunne tarpeeksi toistensa työtä

eikä toisiaan. Tämä vaikuttaa varmasti omalta osaltaan siihen, että yhteistyö ei suju odo-

tetulla tavalla. Kehittämistyö jatkui työpajojen jälkeen lean-alatyöryhmissä ja lean-oh-

jausryhmässä. Näiden lopputuloksena saimme luotua sairaalalle ja kotihoidolle yhteisen

kotiutusprosessikaavion. Kaaviota on mahdollista hyödyntää uusien hoitajien perehdy-

tyksessä ja se selkiyttää eri toimijoiden roolia ja vastuita eri vaiheessa potilaan/asiakkaan

hoitoa aina sairaalahoidon alkamisesta siihen hetkeen, kun asiakas kotiutuu. Lisäksi laa-

dittiin sairaalalle ja kotihoidolle yhteinen kotiutuskortti (Liite 12.)

Lean-työpajoissa toteutettiin lisäksi hukkaharjoitus ja sen jälkeen syksyllä 2016 myös

hukkaseuranta kotihoidon hoitajien arvioimana. Hukalla tarkoitetaan sellaista turhaa työ-

vaihetta, joka ei tuota asiakkaalle lisäarvoa (Lillrank 2013, 5). Tyypillistä hukkaa tervey-

denhuollossa aiheuttavat Mäkijärven (2010, 19) mukaan odottaminen, turha liike, virheet

ja puutteet, ylituotanto, varastointi, yliprosessointi ja käyttämättömät kyvyt (esim. työn-

tekijöiden osaaminen). Tässä tutkimuksessa merkittävin hukka syntyi odottamisesta, lää-

kitykseen liittyvistä virheistä, tiedonkulun katkoksista ja kotihoidon puolella turhista

käynneistä, mukaan lukien kotikäynnit ja apteekkikäynnit, jotka olisi estettävissä huolel-

lisella kotiutuksen arvioinnilla ja toteutuksella.

Tutkimukseni päätulos on lean-interventioon perustuva kotiuttamisen toimintamalli. Ko-

tiutusprosessissa muutettiin muun muassa sitä, missä vaiheessa sairaala on yhteydessä

kotihoitoon. Kuten Nordmark työryhmineen (2015) toteavat, kotiutuksen suunnittelu yh-

dessä potilaan kanssa tulisi aloittaa jo heti siinä vaiheessa, kun potilas otetaan sisälle vuo-

deosastolle. Myös tutkimuksen kohteena olevan kotihoidon toiveena oli saada mahdolli-

simman varhaisessa vaiheessa tieto sairaalasta kotiutuvasta asiakkaasta. Näin ollen so-

vimme lean-ohjausryhmässä, että sairaala ottaa yhteyttä kotihoitoon heti sairaalassa pi-

dettävän aloituspalaverin (ALPA) jälkeen, mikä tarkoittaa käytännössä seuraavaa arki-

päivää siitä, kun potilas on saapunut vuodeosastolle. Yhteydenpidossa lähdettiin harjoit-

telemaan myös Skypen käyttöä puhelinsoittojen rinnalla.

Lisäksi lääkärit ottivat uuden toimintatavan käyttöön potilaiden lääkehoidon osalta. Uu-

den toimintatavan mukaan osastonlääkäri käy potilaan lääkityksen läpi aina jo kotiutus-

päivää edeltävänä päivänä ja valmistelee tarvittavat e-reseptit ja laboratoriolähetteet. Näin

101

lääkeasiat ovat kunnossa ja valmiina potilaan kotiutuspäivänä. Kotihoidon palveluiden

tuntemuksen lisäämiseksi kotihoito järjesti sairaalalle info-tilaisuuden, jossa esiteltiin

sekä etähoitopalvelua ja kotihoidon tukipalveluita. Tilaisuutta pidetiin lean-ohjausryh-

mässä käydyn arviointidialogin perusteella hyödyllisenä ja tätä käytäntöä on tarkoitus jat-

kaa. Kotiutuksen toimintamallissa huomioitiin myös potilaan kuntouttaminen ja kotihoi-

don kuntouttava työote. Myös Sari Kehusmaa (2016) nosti I&O- kärkihanketilaisuudessa

esiin tarpeen kehittää kotihoitoa. Kehusmaan mukaan kotihoidossa tulisi tulevaisuudessa

hyödyntää entistä enemmän kuntouttavia palveluita.

Arviointidialogissa käytiin keskustelua siitä, että laadittu kotiutusprosessikaavio on tällä

hetkellä vielä melko organisaatiolähtöinen, vaikka potilas onkin mukana prosessin eri

vaiheissa. Myös Järnström (2011) on saanut vastaavanlaisia tuloksia tutkimuksessaan,

minkä mukaan asiakaslähtöisyys ei toteutunut geriatrisilla vuodeosastoilla. Asiakasläh-

töisyyden huomioiminen on kuitenkin olennaista ja etenkin, koska se on yksi leanin pe-

ruslähtökohdista (Womack & Jones 1996, 16). Lean-ohjausryhmässä päätettiinkin vielä

jatkaa prosessin kehittämistä entistä asiakaslähtöisemmäksi. Kaiken kaikkiaan pidän asia-

kaslähtöisyyden toteuttamista nykyisenlaisessa palvelujärjestelmässä haasteellisena.

Asiakaslähtöisyys asetetaan usein tavoitteeksi sosiaali- ja terveydenhuollossa, mutta ku-

ten tässäkin tutkimuksessa voidaan nähdä, organisaation toiminta voi kuitenkin ilmentää

eri asioita. Potilas otetaan sairaalassa aktiivisesti mukaan oman hoidon suunnitteluun ja

hänen kanssaan keskustellaan, mutta siitä huolimatta kotiutuspäätöksen tekee lääkäri,

vaikka potilas olisi asiasta eri mieltä.

Kehittämistä edistävinä tekijöinä pidettiin sitä, että lean-ohjausryhmä koostui lääketie-

teen ja hoitotyön ammattilaisista esimiehineen. Näin ryhmällä oli koko ajan kosketuspinta

arjen käytäntöihin, mikä helpotti kehittämistyötä. Kehittämistä estävinä tekijöinä pidet-

tiin kiireistä arkea; perustyö eli potilaiden hoitaminen vie kaiken ajan ja ohjausryhmän

jäsenet kokivat, ettei kehittämiselle ole tarpeeksi aikaa. Esteenä nähtiin myös se. että ke-

hittämistyö on koskenut tähän mennessä vain yhtä aluetta kaupungista. Olisi kuitenkin

parempi, jos koko kaupunki toimisi samalla tavalla kotiutusten suhteen.

Tulokset vahvistavat aikaisempien tutkimusten tuloksia siitä, että sairaalan ja kotihoidon

välinen yhteistyö on merkittävässä roolissa potilaan siirtyessä sairaalasta kotiin ja koti-

hoidon asiakkaaksi. Myös aiemmissa tutkimuksissa on huomattu puutteita tiedonkulussa

102

ja kotiutuksen hyvässä valmistelussa. Mistä kaikesta nämä ongelmat kertovat? Voidaanko

niiden osalta vedota kiireeseen työssä vai mistä on kyse, siihen ei saada tällä tutkimuk-

sella tyhjentävää vastausta, mutta tämä olisi hyvä aihe jatkotutkimukselle. Tutkimus vah-

visti myös ulkomailla saatuja tuloksia siitä, että lean-intervention avulla on mahdollista

saada yhteinen käsitys kotiutuksen kulusta ja siinä esiintyvistä hukista. McDermottin ja

Vendittin (2015) tutkimuksessa kotiutusprosessin kehittämisellä lean-menetelmiä hyö-

dyntäen onnistuttiin myös lyhentämään potilaiden hoitojaksojen pituutta.

Tutkielman teon ajankohta sijoittui vaiheeseen, jolloin keskustelu sosiaali- ja terveyspal-

veluiden kehittämisestä ja toiminnan tehostamisesta kävi vilkkaana. Hoidon painopisteen

siirtyminen kotiin annettaviin palveluihin asettaa haasteita sairaalasta kotiuttamiselle: mi-

ten voidaan varmistaa, että kotiutus sujuu turvallisesti niin, että ikääntynyt asiakas ei jou-

tuisi pian kotiuduttuaan uudestaan sairaalaan ja niin, että kotona asuminen kotihoidon

turvin on mahdollista? Tämän toimintatutkimuksen aikana pyrittiin parantamaan sairaa-

lan ja kotihoidon välistä tiedonkulkua ja myös sairaalan henkilökunnan tietoisuutta eri-

laisista kotihoidon palveluista. Aika näyttää, millaisia vaikutuksia näillä on potilaan ko-

tiutusprosessiin.

Kotihoidon vahvistaminen vaatii resursseja ja hyviä toimintatapoja, jotta asiakkaat voivat

asua mahdollisimman pitkään kotona. Tutkimukseni perusteella voin sanoa, että potilaan

sairaalasta kotiuttaminen on moniulotteinen ja haasteellinen asia. Tulevan kehitystyön

kannalta on tärkeää, että henkilökunnalle annetaan tilaisuuksia osallistua toiminnan ja

työnsä kehittämiseen, sillä tämän tutkimuksen perusteella henkilökunta osallistuu mielel-

lään ja heillä on myös sitä substanssiosaamista, mitä kehittämistyössä ehdottomasti tarvi-

taan. Työkulttuuria on tärkeä ohjata siihen suuntaan, jossa vuorovaikutus ja toiminnan

kehittäminen nähdään yhtenä osana työtä potilaiden ja asiakkaiden hoidon rinnalla.

Tutkimuksesta saatujen tulosten pohjalta esitän seuraavat johtopäätökset:

1. Sairaalasta kotiuttamisen prosessi näyttäytyy monitahoisena ja siinä esiintyy

monenlaisia haasteita. Yksi tärkeä asia on sairaalan ja kotihoidon yhteistyön li-

sääminen. Tarvitaan siten eri ammattiryhmien ja yksikköjen välisiä kokouksia,

tiedotusta ja aikaa keskustelulle.

103

2. Kotiutusta valmisteltaessa on tärkeää olla ajoissa yhteydessä kotihoitoon, jotta

kotihoito voi valmistautua kotiutukseen.

3. Kotihoidon tavoitettavuutta tulee parantaa. Potilaan kotiutus saattaa viivästyä

kaksikin päivää, jos kotihoidon ohjaajaa ei tavoiteta kotiutusta valmisteltaessa.

4. Tiedonkulkua on syytä parantaa. Yhtenä apuvälineenä on kehittämisprosessin

aikana laadittu kotiutuskortti, jonka avulla voidaan varmistaa, että kaikki tärkeät

asiat tulevat käsitellyiksi ennen potilaan kotiutumista. Myös sähköisiä sovelluk-

sia, kuten Skype on mahdollista hyödyntää hoitokokousten järjestämisessä.

5. Kotiutusten yhteydessä potilaan lääkityksessä on usein virheitä ja muutoksia lää-

kitykseen on tehty liian myöhäisessä vaiheessa. Erikoistuville lääkäreille kehittä-

misprosessin aikana laadittua ohjetta tulee hyödyntää ja sen mukaisesti lääkäri

tarkistaa potilaan lääkityksen ja lääkekortin viimeistään kotiutusta edeltävänä

päivänä.

6. Kotiutustilanteessa tulee huomioida laaja-alaisesti potilaan kotitilanne, sosiaali-

nen tilanne, taloudellinen tilanne, tarvittavat asunnon muutostyöt ja potilaan jat-

kohoito lähetteineen. Erityistä tukea tarvitsevat potilaat tulee tunnistaa ja heihin

tulee panostaa korostetusti.

7. Kotiutusta suunniteltaessa arvio potilaan toimintakyvystä tulee tehdä huolelli-

sesti, jotta vältytään kotihoidon turhilta kotikäynneiltä. Omatoimisesti liikkuvat

potilaat ohjataan terveysaseman palveluiden piiriin.

8. Kotiuttamiseen liittyvää kehittämistyötä tulee jatkaa. Kehitettyä kotiutuksen toi-

mintamallia on mahdollista hyödyntää tulevan keskitetyn palvelutarpeen arvi-

ointiyksikön toiminnan suunnittelussa.

Tässä tutkimuksessa saatiin tietoa siitä, miten erilaisia lean-menetelmiä voidaan hyödyn-

tää terveydenhuollon kontekstissa. Leania terveydenhuollossa on tutkittu jo jonkin ver-

ran, mutta jatkotutkimusaiheena olisi mielenkiintoista tutkia esimerkiksi EKSOTEn or-

ganisaatioita lean-johtamisen osalta, koska heillä on jo melko pitkä kokemus lean-kehit-

tämisestä. Lisäksi olisi mielenkiintoista tutkia asiakaslähtöisyyden tai asiakaskokemuk-

sen toteutumista julkisessa terveydenhuollossa, koska asiakas on kuitenkin leanissa kai-

ken toiminnan lähtökohta.

104

8.2 Tutkimuksen arviointi

Tieteellisellä tutkimuksella pyritään aikaansaamaan luotettavaa tietoa tutkittavasta ilmi-

östä. Tutkimustuloksia voidaan pitää uskottavina, kun tutkimus on toteutettu hyvää tie-

teellistä käytäntöä noudattamalla. Hyvä tieteellinen käytäntö kattaa useita osa-alueita, ku-

ten tutkijan rehellisyyden, huolellisuuden ja tarkkuuden koko tutkimusprosessin ajan.

Tiedonhankinta-, tutkimus- ja arviointimenetelmät tulee olla eettisesti kestäviä. Tutkimus

tulee toteuttaa avoimesti ja kunnioittaa myös muiden tutkijoiden työtä ja saavutuksia asi-

anmukaisia viittauskäytäntöjä käyttämällä. Lisäksi tutkimuksen suunnittelussa, toteutuk-

sessa ja raportoinnissa tulee huomioida tieteelliselle tiedolle asetettuihin vaatimuksiin liit-

tyvät kysymykset. (Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2013, 6.) Tutkijana olen parhaani

mukaan pyrkinyt toteuttamaan hyvään tieteelliseen käytäntöön perustuvaa tutkimusta ja

toimimaan sen vaatimalla tavalla.

Arvioin tutkimuksen luotettavuutta Niemisen (1998, 216) tutkimusprosessin vaiheiden

kautta määrittämien kriteereiden avulla, jotka sopivat sekä määrällisen että laadullisen

tutkimuksen luotettavuuden arviointiin. Tutkimuksen määrällinen osuus koostuu kotihoi-

don henkilöstölle tehdystä kyselystä ja laadullinen osuus hukkaseurannasta, hukkaharjoi-

tuksista ja arviointidialogista. Luotettavuuden arviointi alkaa tutkittavan ilmiön ja tutki-

muksen merkittävyyden arvioinnista ja etenee siitä aineistonkeruuseen ja analysointiin.

Lopuksi arvioin vielä itse tutkimusprosessia ja tutkimuksen raportointia. Määrällisen tut-

kimuksen osalta tarkastelen myös validiteettia ja reliabiliteettia. Laadullisen tutkimuksen

osalta tarkastelen prosessin eri vaiheita Kylmän ja Juvakan (2007, 127) koostamien kri-

teereiden pohjalta, joita ovat uskottavuus, vahvistettavuus, refleksiivisyys ja siirrettävyys.

8.2.1 Tutkittava ilmiö ja tutkimuksen merkitys

Tutkimuksen kohteena oli sairaalasta kotiuttamisen prosessi ja tutkimusraportissa teoria-

osuudessa on kuvattu kattavasti tutkimuksen kohteena olevat organisaatiot, kotiutuspro-

sessiin liittyvät keskeiset käsitteet, prosessijohtaminen sekä lean-johtaminen. Lähteitä on

käytetty runsaasti ja ne ovat pääosin ajankohtaisia ja tieteellisiä julkaisuja. Tutkimusaihe

105

on tärkeä, koska ikääntyneiden hoidon painopiste on siirtynyt sairaalahoidosta kotiin an-

nettaviin palveluihin. Tällöin kotiuttamisen onnistuminen on merkittävässä roolissa ja an-

taa hyvän pohjan potilaan kuntoutumiselle ja toipumiselle omassa kotiympäristössä.

Tutkimustehtävät on tiivistetty neljään laajempaan kokonaisuuteen, tosin ne ovat tarken-

tuneet toimintatutkimuksen edetessä ja olen muokannut niitä tutkimuksen eri vaiheissa.

Olen myös perustellut tutkimuksen metodologiset valinnat. Olen ymmärtänyt toiminta-

tutkimuksen haasteellisuuden vasta tutkimukseni edetessä. Haasteena on ensinäkin pro

gradu -tutkielmien lyhempi aikajänne verrattuna esimerkiksi väitöskirjaan. Lisähaastetta

on tuonut myös toteuttamani aineiston keruu, koska se piti sisällään sekä kyselyn, hukka-

seurannan, hukkaharjoitukset, arviointidialogin että kehittämistyön, joista olin tutkijana

päävastuussa.

Tutkimuksella on vahva paikkansa yhteiskunnallisesta näkökulmasta. Ikääntyneiden

määrän alati kasvaessa on erittäin tärkeää kiinnittää huomiota siihen, miten ikääntyneet

liikkuvat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen viidakossa ja etenkin sairaalasta kotiut-

taminen on merkittävässä roolissa. Turhat sairaalakäynnit aiheuttavat paljon inhimillistä

kärsimystä ja lisäksi ne lisäävät myös terveydenhuollon kustannuksia, joita kuitenkin py-

ritään hillitsemään. Tässä toimintatutkimuksessa kotiutusprosessin kehittämisessä on

myös hyödynnetty lean-menetelmiä, jotka ovat vielä melko uusia suomalaisessa tervey-

denhuollossa. Toimintatutkimuksellinen ote mahdollisti kehittämistyössä tarvittavan tie-

don luomisen, jäsentämisen ja ongelmanratkaisun. Tällä toimintatutkimuksella saatiin

myös tietoa siitä, miten kotiutuskäytäntöjä kannattaa muuttaa, jotta kotiuttaminen olisi

entistä sujuvampaa.

Tutkimusmenetelmien osalta on keskeistä arvioida sitä, onko käytetty tutkimusmene-

telmä soveltuva tutkimuksen tarkoituksen kannalta. Tällä tutkimuksella pyrittiin vaikut-

tamaan vallitseviin toimintatapoihin ja -käytäntöihin kotiutusprosessiin liittyen. Toimin-

tatutkimus antaa tähän käytännönläheiseen ja muutokseen pyrkivään kehittämiseen hy-

vän perustan. Toimintatutkimus suuntautuu yleisesti ottaen käytännön työhön ja sen kes-

kiössä on toiminnan kehittäminen.

106

8.2.2 Aineistojen hankinta ja niiden analysointi

Tämän tutkimuksen aineisto muodostuu useammasta eri lähteestä. Aineistotriangulaati-

ossa on ideana hahmottaa tutkimuksen ilmiötä eri keinoin ja tällä tavalla voidaan myös

parantaa tutkimuksen ja sen tulosten uskottavuutta (Kylmä & Juvakka 2007, 128). Käyn

seuraavassa läpi keräämäni erilaiset aineistot siinä järjestyksessä kuin ne toteutuivat toi-

mintatutkimuksen sykleissä.

Kotiutuskysely kotihoidon henkilöstölle

Hankin kyselyaineiston kotihoidon henkilöstöltä keväällä 2016. Kyselylomakkeen kysy-

mysten laadinnassa hyödynsin pitkää työkokemustani kotihoidossa ja lisäksi pyysin koh-

deryhmiä edustavilta henkilöiltä (10 hlöä) (kotihoidon ohjaajat ja sairaan-/terveydenhoi-

tajat) kommentteja ja ehdotuksia kysymyksiksi. Saamani palautteen pohjalta muokkasin

ja lisäsin kysymyksiä kertaalleen. Näin lomakkeesta tuli ymmärrettävämpi ja sain paran-

nettua siten käsitevaliditeettia. Kyselylomakkeiden vastauksissa ei juurikaan ollut tyh-

jäksi jätettyjä kohtia, joten voin katsoa onnistuneeni kysymysten operationalisoinnissa.

Kaiken kaikkiaan vastausten saaminen kyselyyn vei yllättävän paljon aikaa. Lähetin ky-

selyn kohderyhmälle sähköisenä linkkinä sähköpostilla ja ajattelin saavani vastauksia no-

peasti tällä tavoin. Kuitenkin kävi ilmi, että kahden viikon kuluttua kyselyyn oli vastannut

vasta muutama henkilö. Tämän vuoksi jouduin pidentämään vastausaikaa ja toukokuun

loppupuolella päätin vielä tehdä kyselystä paperiversion ja kävin eri kotihoidon tiimeissä

kertomassa tutkimuksestani saadakseni lisää vastaajia. Kysely lähetettiin kaiken kaikki-

aan 178 työntekijälle, joista 106 vastasi kyselyyn. Vastausprosentiksi saatiin 59,5%.

Analysoin kyselyn strukturoidut kysymykset faktorianalyysin pääkomponenttimenetel-

mällä. Tarkoitukseni ei ollut tässä tutkimuksessa löytää selittäviä tekijöitä sille, miksi ko-

tiuttaminen tapahtuu siten kuin se tapahtuu, vaan pyrkimykseni oli kuvata kotiutuksen

toteutumista, jotta prosessia voitaisiin lähteä kehittämään. Faktorianalyysia tehdessäni

poistin analyysista matalia kommunaliteettiarvoja saaneet muuttujat. Faktorianalyysin

perusteella muodostamani summamuuttujien reliabiliteetit olivat hyvät, Cronbachin alfo-

jen ollessa > 0.60, yhtä summamuuttujaa lukuun ottamatta (Liite 13.). Kaiken kaikkiaan

kyselylomakkeen mittaristoa voidaan pitää validina, koska sen avulla pystyttiin mittaa-

maan sitä ilmiötä, mitä oli tarkoituskin.

107

Kyselylomakkeen avoimet kysymykset analysoin käyttämällä induktiivista sisällönana-

lyysia, koska tarkoituksena oli saada kotihoidon henkilöstön näkemykset esille. Sisäl-

lönanalyysin luotettavuutta voidaan tarkastella neljän eri luotettavuuden kriteerin kautta.

Näitä ovat uskottavuus, vahvistettavuus, refleksiivisyys ja siirrettävyys. Uskottavuudella

tarkoitetaan tulosten totuudenmukaisuutta. Aineistoa analysoidessani pyrin tuomaan sel-

keästi esille analyysin kulun aina aineiston pelkistämisestä, aineiston kategorisointiin ja

abstrahointiin. Haasteellisinta analyysin tekemisessä oli muodostamieni kategorioiden ta-

sojen yhdenmukaistaminen ja abstrahointi. Tein abstrahoinnin useampaan otteeseen. En-

simmäisen kerran heti aineiston litteroituani kesällä 2016 ja uudestaan syksyllä, ja vielä

kertaalleen helmikuussa 2017 ajatteluni kehittyessä askel askeleelta. Analyysia tehdes-

säni halusin kuitenkin välttää liian yleiselle tasolle vietyä abstrahointia, koska tarkoituk-

sena oli kuitenkin kuvata kotiutuksen toteutumisen yksityiskohtia. Liian yleiselle tasolle

tehty abstrahointi olisi vaikeuttanut kehittämistyötä.

Analyysin vahvistettavuudessa on kyse siitä, että tekemällä analyysia uudestaan, tutkija

päätyy samoihin tuloksiin. Tutkijan on mahdollista lisätä toistettavuutta sillä, että aineis-

ton analyysiyksiköt on määritelty mahdollisimman tarkasti. Tämän lisäksi poimin tutki-

musraportin tuloslukuun aineistosta suoria lainauksia tekemäni tulkinnan pohjaksi. Näin

lukija pystyy seuraamaan tutkijan aineistosta tekemää tulkintaa ja päättelyä sekä arvioida

tulosten paikkansapitävyyttä. Aineiston refleksiivisyys liittyy tutkijan vaikutukseen ai-

neiston käsittelyssä. Tutkijan työskennellessä toisessa tutkimuskohteena olevassa organi-

saatiossa on antanut vahvan tietämyksen tutkimusilmiöstä. Tutkijan esiymmärrys asiasta

on varmasti vaikuttanut ilmiön erilaisten puolien havaitsemiseen ja analyysin toteuttami-

seen. Siirrettävyys sen sijaan käsittää tulosten sovellettavuuden muihin vastaavan kaltai-

siin tilanteisiin eli siihen vaikuttaa tutkimusympäristö. Tämän sisällönanalyysin tulokset

ovat siirrettäviä muihin kotiutuksia järjestäviin terveydenhuollon yksiköihin.

Hukkaseuranta

Syyskuun lean-ohjausryhmän palaverissa sovittiin, että toteuttaisimme vielä hukkaseu-

rannan kotihoidossa, jotta saataisiin lisää tietoa siitä, mitä erilaisia hukanmuotoja kotiu-

tusprosessissa käytännössä esiintyy. Laadin tutkijan roolissa hukkaseurantalomakkeen

(Liite 5.) aiempaan tutkimukseen (Mäkijärvi 2010) pohjautuen. Seurantalomakkeet sain

takaisin hoitajilta joulukuun alussa 2016. Hukkaseuranta toteutettiin ajalla 3.10-

108

2.12.2016. Vaikka hukkaseurannan toteutukselle oli varattu kaksi kuukautta aikaa, olin

tutkijana yllättynyt siitä, miten vähän lomakkeita sain takaisin. Lomakkeita palautettiin

yhteensä seitsemän kappaletta. Tämä herätti tutkijalle kysymyksen, että johtuiko lomak-

keiden vähäinen määrä siitä, että kotiutukset olivat tuolla ajalla sujuneet niin hyvin, ettei

hukkaa oltu havaittu vai kenties siitä, että kaikista tilanteista ei oltu täytetty lomaketta

ohjeistuksesta huolimatta. Keskustelin asiasta yhden kotihoidon ohjaajan kanssa ja hän

epäili, että hoitajien kiire on saattanut vaikuttaa siihen, ettei lomakkeita oltu täytetty niin

paljon kuin mitä hukkatilanteita on mahdollisesti havaittu. Aineiston rikastamiseksi liitin

tähän analyysiin myös lean-työpajoissa tehtyjen hukkaharjoitusten tuotokset, joita oli yh-

teensä viisi.

Deduktiivisessa analyysissa aineiston luokittelu pohjautuu aikaisempaan teoreettiseen

viitekehykseen. Siinä alaluokat tuotetaan aineistolähtöisesti, mutta yläluokat määräytyvät

käytetyn teorian mukaan. (Tuomi & Sarajärvi 2009, 117–118.) Tässä tutkimuksessa huk-

kaseurantaan liittyvän deduktiivisen analyysin perustana käytetty luokitusrunko muodos-

tui Mäkijärven (2010) määrittelemistä hukan muodoista terveydenhuollon kontekstissa.

Yläkategorioina olivat erilaiset hukan sisältöluokat ja niiden alakategorioiksi muodostui-

vat lean-työpajoissa ja hukkaseurannasta saadut palautteet. Luokitusrunkoa voidaan pitää

toimivana, koska palautteissa ei tullut esiin luokitusrunkoon kuulumattomia asioita.

Arvioitaessa analyysin uskottavuutta merkittäväksi nousee sen pohtiminen, vastaavatko

tutkijan tekemät tulkinnat todellisuutta ja myös tutkimukseen osallistuneiden käsityksiä

tehdyistä tulkinnoista. (esim. Kylmä & Juvakka 2007, 128.) Pyrin varmistamaan tutki-

muksen uskottavuutta kuvaamalla tutkimuksen toteutuksen ja tulosten analysoinnin mah-

dollisimman tarkasti ja yksityiskohtaisesti. Tutkijan tekemän tulkinnan oikeellisuuden

varmistin lähettämällä laatimani kotiuttamisen toimintamallin vielä lean-ohjausryhmään

kuuluville jäsenille. Näin jokaisella oli mahdollisuus arvioida laadittua mallia ja antaa

kommentteja siitä. Nämä saamani kommentit on huomioitu lopullisessa kotiuttamisen

mallissa.

Vahvistettavuuden osalta olen pyrkinyt kuvaamaan aineiston analyysin ratkaisut mahdol-

lisimman tarkasti, jotta lukija pystyy seuraamaan ja arvioimaan tutkijan tekemää päätte-

lyä ja arvioida saatujen tulosten paikkansapitävyyttä. Refleksiivisyys sen sijaan liittyy

109

tutkijan vaikutukseen saatuihin tuloksiin. Tiedostan tutkijana sen, että pitkä työkokemuk-

seni kotihoidossa on varmasti vaikuttanut tutkimuksen tekemiseen. Deduktiivista analyy-

sia tehdessäni analysoin aineistosta kuitenkin vain sen ilmi sisällön enkä mahdollisia pii-

lotettuja viestejä, minkä voidaan katsoa lisäävän luotettavuutta. Luotettavuuden arvioin-

nin yhtenä osana on myös saatujen tulosten siirrettävyys toiseen kontekstiin. (esim.

Kylmä & Juvakka 2007, 129.) Tällä tehdyllä hukkaseurannalla on saatu tietoa sairaalan

ja kotihoidon välisessä kotiutusprosessissa esiintyvästä hukasta ja siitä saadut tulokset

ovat siirrettävissä vastaavanlaisiin konteksteihin.

Arviointidialogi

Arviointidialogi toteutettiin puoli vuotta kehittämistyön alkamisesta. Tutkijana tiedostan,

että pidemmällä aikavälillä oltaisiin varmasti saatu vielä lisää muutoksia aikaiseksi, mutta

tässä tutkimuksessa rajasin tutkimuksen tekemisen tähän ajanjaksoon. Arviointidialogin

järjestäminen onnistui luonnollisena osana lean-ohjausryhmän palaveria. Tekemäni ana-

lyysin uskottavuuteen olen pyrkinyt vaikuttamaan sillä, että ensinäkin nauhoitin käydyn

arviointidialogin. Sen lisäksi olen kuvannut analyysin toteutuksen raporttiin huolellisesti.

Vahvistettavuuden osalta olen pyrkinyt kuvaamaan analyysin etenemisen mahdollisim-

man tarkasti, jotta lukija pystyy seuraamaan sen kulkua vaivattomasti. Refleksiivisyyteen

liittyen tiedostan oman roolini ja työkokemukseni mahdollisen vaikutuksen toimintatut-

kimuksen etenemisessä. Arviointidialogin osalta totean, että ohjausryhmän jäsenet osal-

listuivat keskusteluun aktiivisesti, minkä tulkitsen liittyväksi siihen, että olimme jo toisil-

lemme sen verran tuttuja, että myös kriittisiä näkökohtia uskallettiin tuoda esille. Kaikki

jäsenet suhtautuivat arviointidialogiin myönteisesti ja ilmapiiri oli vapautunut ja mieles-

täni ryhmäläisten välillä vallitsi luottamuksellinen ilmapiiri. Tulosten siirrettävyyden

osalta uskon tulosten olevan siirrettävissä vastaavanlaiseen toimintaympäristöön.

8.2.3 Tutkimusprosessi ja tutkimuksen raportointi

Tutkimuksen luotettavuuden arvioinnissa korostuu sen selvittäminen, kuinka oikeaa ja

paikkansapitävää tietoa sillä on saatu luotua. Tämä edellyttää laadullisessa tutkimuksessa

tarkkaa ja huolellista raportointia ja tehtyjen valintojen perusteluja. (Kylmä & Juvakka

110

2007, 127.) Tutkimusraportti on laaja, mutta katson tämän liittyvän tutkimuksen toimin-

tatutkimukselliseen luonteeseen. Tutkimukseni koostuu useasta vaiheesta ja nämä vaiheet

olen kuvannut tarkasti, jotta lukija voi seurata tutkimuksen etenemistä. Luvussa kuusi

olen kuvannut kattavasti tutkimuksen metodologiset lähtökohdat eri aineistojen osalta,

tekemäni valinnat ja niiden perustelut. Tutkimusprosessi alkoi jo ennen tutkimusluvan

saantia, koska perehdyin aiheesta tehtyyn tutkimukseen ja lean-menetelmiin jo ennen toi-

mintatutkimuksen aloittamista. Osallistuin myös työnantajan järjestämään kaksipäiväi-

seen lean-valmennukseen, mikä auttoi tutkimuksen tekemistä esiymmärrystä lisäämällä.

Tutkimus eteni toimintatutkimukselle tyypillisten syklien kautta, syklit etenivät loogi-

sesti, mutta osittain myös päällekkäin ja pitivät sisällään niin kehittämisen suunnittelun,

varsinaisen toiminnan kuin myös arvioinnin. Tutkimuksen tulokset olen raportoinut tut-

kimustehtävittäin huomioiden myös toimintatutkimuksen vaiheittaisen etenemisen rapor-

tin luettavuuden helpottamiseksi. Tutkimusprosessia olisi ollut tosi mielenkiintoista jat-

kaa vielä, mutta tutkielman valmistumisen kannalta jouduin rajaamaan kehittämisproses-

sin tähän 11 kuukauteen. Näin jälkikäteen arvioituna ajattelen, että lean-ohjausryhmän

vastuut ja työnjako olisi pitänyt määritellä tarkemmin heti toiminnan alkaessa. Tässä ti-

lanteessa koin, että vastuu annettiin ”sanattomasti” tutkijalle, koska olin tekemässä kehit-

tämisestä myös pro gradu -tutkielman. Toisaalta tämä on ymmärrettävää, koska kotiutus-

prosessin kehittäminen on vain yksi, pieni osa lean-ohjausryhmän jäsenien arjen työtä ja

aikaa kuluu paljon myös muihin asioihin. Siinä mielessä on luontevaa, että vastuu kehit-

tämisprosessin etenemisestä oli tutkijalla.

Toinen asia, mitä jäin näin jälkikäteen pohtimaan, oli se, että lean-interventiota olisi var-

masti parantanut vielä se, jos olisimme alun perin laatineet tarkemmat seurantamittarit

lean-projektille. Olisimme saaneet myös yksityiskohtaisempaa tietoa, jos olisimme käy-

neet katsomassa paikan päällä kotiutusprosessin toteutumista sairaalan vuodeosastolla ja

arvovirtakartoitus olisi tehty laajempana arviointina. Lisäksi olisi ollut hyvä, jos lean-

työpajoissa olisi ollut myös fysioterapian ja toimintaterapian edustus. Tässä lean-inter-

ventiossa tämä seikka jäi epähuomiossa huomioimatta, mutta siitä olisi varmasti ollut

hyötyä moniammatillisen näkökulman lisäämiseksi.

Toimintatutkimuksen tarkoituksena on muuttaa ja kehittää käytäntöjä parempaan suun-

taan. Heikkisen ja Jyrkämän (1999, 46) mukaan tutkijan voi olla haasteellista osoittaa,

111

onko toimintatutkimuksella onnistuttu edistämään tai kehittämään toimintaa. Sen vuoksi

on mielekkäämpää puhua ajattelun ja toiminnan vähittäisestä muuttumisesta. Realistisesti

arvioituna ajattelen, että tässä vaiheessa kehittämisen aloittamisesta on kulunut vasta hy-

vin vähän aikaa ja sen vuoksi kehittämiselle tulee antaa vielä aikaa lisää.

Kotiutusprosessin kehittäminen on vasta alussa ja kehittyminen tapahtuu vähitellen. Hy-

vänä asiana olen kokenut tässä toimintatutkimuksessa kuitenkin sen, että koen päässeeni

ilmiön tarkastelussa selkeästi pintaa syvemmälle tutkimuksen koostuessa useista eri ai-

neistoista ja eri vaiheista sekä sairaalan kanssa yhdessä toteutetusta kehittämistyöstä. Tie-

dostan, että tämän toimintatutkimuksen aikana luotu kotiuttamisen malli on tuotos tässä

ajassa ja kehittämisprosessissa. Sen ei ole siten tarkoitus toimia ns. tyhjentävänä mallina,

vaan toimia pohjana kotiutusprosessin jatkokehittämiselle. Tiedostan myös, että toisen-

laisia menetelmiä käytettäessä kotiutusprosessista saatava kuva saattaisi laajentaa tässä

tutkimuksessa esitettyä kuvausta.

Mitä erityistä juuri lean-menetelmä toi tälle tutkimukselle? Prosessien kehittäminen ei ole

uusi asia myöskään terveydenhuollossa. Prosesseja on kehitetty eri menetelmillä vuosien

saatossa jo ennen kuin lean-johtaminen on tullut markkinoille, mutta ehkä tärkeimpinä

erityispiirteinä pidän leanissa toiminnan standardointia, hukkien tunnistamista ja arvovir-

takartoituksen tekemistä. Niiden avulla prosesseja on mahdollista muokata sujuvammiksi

ja tarkoituksenmukaisemmiksi. Tosin tarkemmilla mittareilla olisimme päässeet asiassa

vielä syvemmälle.

Kaiken kaikkiaan kehittämisprosessi on ollut mielestäni antoisa matka ja koen, että

olemme olleet hyvin tärkeän asian äärellä. Molemmat toimijat; sekä kaupunginsairaala

että kotihoito voivat yhteisellä työllä varmistaa sen, että potilas on ensinäkin tyytyväinen

saamaansa hoitoon ja toisaalta voi kotiutua sairaalasta turvallisin mielin niin, että hoidon

ja huolenpidon kannalta kaikki keskeiset asiat on huomioitu; asiakkaan näkemystä ja toi-

veita unohtamatta.

112

LÄHTEET

Akroute Abder R. & Bondas Terese 2016. Critical care nurses and relatives of elderly

patients in intensive care unit – Ambivalent interaction. Intensive and Critical Care Nurs-

ing 34, 59–72.

Allen Theodore T., Tseng Shih-Hsien, Swanson Kerry & Mcclay Mary Ann 2009. Im-

proving the Hospital Discharge Process with Six Sigma Methods. Quality Engineering

22 (1), 13–20.

Barnas Kim 2014. Beyond heroes. A lean management system for healthcare. ThedaCare

Center, Appleton (WI).

Bauer Michael, Fitzgerald Les, Hasler Emily & Manfrin Mara 2009. Hospital discharge

planning for frail older people and their family. Are we delivering best practice? A review

of the evidence. Journal of Clinical Nursing 18, 2539–2546.

Berenson Robert A., Paulus Ronald A. & Kalman Noah S. 2012. Medicare's readmis-

sions-reduction program – a positive alternative. The New England Journal of Medicine

366 (15), 1364–1366.

Blomgren Karin & Pauniaho Satu-Liisa 2013. Terveydenhuollon tarkistuslistat. Teok-

sessa Aaltonen Leena-Maija & Rosenberg Per. (toim.) Potilasturvallisuuden perusteet.

Duodecim, Tampere, 274–276.

Brandao de Souza Luciano 2009. Trends and approaches in lean healthcare. Leadership

in Health Services 22 (2), 121–139.

Breslin Susan E., Hamilton Marie K. & Paynter Jacquelyn 2014. Deployment of Lean

Six Sigma in Care Coordination: An Improved Discharge Process. Professional Case

Management 19 (2), 77–83.

Bucourt Maximilian, Busse Reinhard, Güttler Felix, Reinhold Thomas, Vollnberg

Bernd, Kentenich Max, Hamm Bernd & Teichgräber Ulf 2012. Process mapping of

PTA and stent placement in a university hospital interventional radiology department.

Insights into Imaging 3 (4), 329–336.

Burgess Nicola & Radnor Zoe 2013. Evaluating Lean in healthcare. International Jour-

nal of Health Care Quality Assurance 26 (3), 220–235.

Carr Wilfred & Kemmis Stephen 1986. Becoming critical. Education, knowledge and

action research. Deakin University, Victoria.

Coleman Eric A., Parry Carla, Chalmers Sandra & Min Sung-Joon 2006. The Care

Transitions Intervention: Results of a Randomized Controlled Trial. Archives of Inter-

nal Medicine 166 (17), 1822–1828.

Connolly Michael, Deaton Christi, Dodd Mary, Grimshaw Jane, Hulme Tarnya, Everitt

Sarah & Tierney Stephanie 2010. Discharge preparation: Do healthcare professionals

differ in their opinions? Journal of Interprofessional Care 24 (6), 633–643.

113

Crema Maria & Verbano Chiara 2016. Identification and development of Lean and

Safety projects. Safety Science 89, 319–337.

Dahlgaard Jens J., Pettersen Jostein & Dahlgaard-Park Su Mi 2011. Quality and lean

health care: A system for assessing and improving the health of healthcare organisa-

tions. Total Quality Management & Business Excellence 22 (6), 673–689.

D’Andreamatteo Antonio, Ianni Luca, Lega Federico & Sargiacomo Massimo 2015.

Lean in healthcare: A comprehensive review. Health Policy 119 (9), 1197–1209.

Denson Linley A., Winefield Helen R. & Beilby Justin J. 2013. Discharge-planning for

long-term care needs: the values and priorities of older people, their younger relatives

and health professionals. Scandinavian Journal of Caring Sciences 27, 3–12.

Dobrzykowski David D., McFadden Kathleen L. & Vonderembse Mark A. 2016. Ex-

amining pathways to safety and financial performance in hospitals: A study of lean in

professional service operations. Journal of operations management (42-43), 39–51.

Duner Anna 2013. Care planning and decision-making in teams in Swedish elderly care:

A study of interprofessional collaboration and professional boundaries. Journal of Inter-

professional Care 27, 246–253.

Dyrstad Dagrunn N., Laugaland Kristin A. & Storm Marianne 2015. An observational

study of older patients’ participation in hospital admission and discharge – exploring

patient and next of kin perspectives. Journal of Clinical Nursing 24, 1693–1706.

Eskola Jari & Suoranta Juha 2005. Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Gummerus Kir-

japaino Oy, Jyväskylä.

George Mark O. 2010. The lean six sigma guide to doing more with less. John Wiley &

sons INC, New Jersey.

Ghosh Manimay 2012. A3 Process: A Pragmatic Problem-Solving Technique for Process

Improvement in Health Care. Journal of Health Management 14 (1), 1–11.

Gogan Janis L., Baxter Ryan J. & Boss Scott R. 2013. Handoff processes, information

quality and patient safety. A trans-disciplinary literature review. Business Process Man-

agement Journal 19 (1), 81–94.

Gonçalves-Bradley Daniela C., Lannin Natasha A., Clemson Lindy M., Cameron Ian D.

& Shepperd Sasha 2016. Discharge planning from hospital. Cochrane Database of Sys-

tematic Reviews 1.

Graban Mark 2012. Lean hospitals: Improving quality, patient safety, and employee en-

gagement. Second edition. CRC Press.

Gustafsson Sari & Marniemi Janne 2012. Julkisen johtamisen työkirja. Tietosanoma, Hel-

sinki.

114

Hammar Teija 2008. Palvelujen yhteensovittaminen kotihoidossa ja kotiutumisessa - Ko-

tihoidon asiakkaiden avun tarve ja palvelujen käyttö sekä PALKO-mallin vaikuttavuus ja

kustannusvaikuttavuus. Väitöskirja. Tampereen yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta,

Tampere.

Hammer Michael & Champy James 1994. Reengineering – toiminnan uudelleen raken-

taminen. Rastor, Helsinki.

Hartikainen Anne 2009. Vapaaehtoiset vuodeosastolla. Etnografinen tutkimus vanhusten

ja vapaaehtoisten kohtaamisesta. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, yhteiskuntapolitiikan

laitos, Helsinki.

Hartzband Pamela & Groopman Jerome 2016. Medical Taylorism. New England Journal

of Medicine 374 (2), 106–108.

Hasle Peter, Nielsen Anders P. & Edwards Kasper 2016. Application of Lean Manufac-

turing in Hospitals – the Need to Consider Maturity, Complexity, and the Value Concept.

Human Factors and Ergonomics in Manufacturing & Service Industries 26 (4), 430–442.

HE 235/2006. Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi kansanterveyslain 6 §:n, sosiaali-

huoltolain 6 §:n muuttamisesta ja lasten päivähoidosta annetun lain muuttamisesta sekä

lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tuesta annetun lain 16 §:n väliaikaisesta muutta-

misesta annetun lain kumoamisesta.

HE 240/2014 vp. Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi ikääntyneen väestön toimintaky-

vyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- jaterveyspalveluista annetun lain muuttamisesta.

HE 324/2014 vp. Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon jär-

jestämisestä sekä eräiksi siihen liittyviksi laeiksi.

Heikkinen Hannu L. T. 2015. Toimintatutkimus: kun käytäntö ja tutkimus kohtaavat.

Teoksessa Valli Raine & Aaltola Juhani (toim.) Ikkunoita tutkimusmetodeihin 1. Metodin

valinta ja aineistonkeruu: virikkeitä aloittelevalle tutkijalle, 204–219. PS-kustannus, Jy-

väskylä.

Heikkinen Hannu L.T., Rovio Esa & Syrjälä Leena 2007. Toiminnasta tietoon. Toimin-

tatutkimuksen menetelmät ja lähestymistavat. Kansanvalistusseura, Helsinki.

Heikkinen Hannu L. T. 2001. Toimintatutkimus – toiminnan ja ajattelun taitoa. Teok-

sessa Aaltola Juhani & Valli Raine (toim.) Ikkunoita tutkimusmetodeihin I. Metodin va-

linta ja aineiston keruu: virikkeitä aloittelevalle tutkijalle. PS-kustannus, Jyväskylä.

Heikkinen Hannu L.T. & Jyrkämä Jyrki 1999. Mitä on toimintatutkimus? Teoksessa

Heikkinen Hannu L.T., Huttunen Rauno & Moilanen Pentti (toim.) Siinä tutkija missä

tekijä. Atena, Jyväskylä.

Helovuo Arto, Kinnunen Marina, Peltomaa Karoliina & Pennanen Pirjo 2011. Potilas-

turvallisuus. Fioca Oy, Helsinki.

115

Hellström Andreas, Lifvergren Svante & Quist Johan 2010. Process management in

healthcare: investigating why it's easier said than done. Journal of Manufacturing Tech-

nology Management 21 (4), 499–511.

Hesselink Gijs, Zegers Marieke, Vernooij-Dassen Myrra, Barach Paul, Kalkman Cor,

Flink Maria, Öhlén Gunnar, Olsson Mariann, Bergenbrant Susanne, Orrego Carola, Suñol

Rosa, Toccafondi Giulio, Venneri Francesco, Dudzik-Urbaniak Ewa, Kutryba Basia,

Schoonhoven Lisette, Wollersheim Hub 2014. Improving patient discharge and reducing

hospital readmissions by using Intervention Mapping. BMC Health Services Research

14, 1–11.

Hicks Chris, McGovern Tom, Prior Gary & Smith Iain 2015. Applying lean principles to

the design of healthcare facilities. International Journal of Production Economics 170,

Part B, 677–686.

Holden Richard J., Eriksson Andrea, Andreasson Jorgen, Williamsson Anna & Dellve

Lotta 2015. Healthcare workers' perceptions of lean: A context-sensitive, mixed

methods study in three Swedish hospitals. Applied Ergonomics 47, 181–192.

Hunt Katherine 2016. Keeping our frail and elderly patients out of hospital. Practice

Nurse 46 (2), 16–20.

HUS 2012. Vaikuttavaa hoitoa potilaan parhaaksi. Strategia 2012–2016. Saatavissa:

www.hus.fi/hus-tietoa/hallinto-ja-paatoksenteko/hallinto/strategia/.../default.aspx, Lu-

ettu 11.3.2017.

Hussain Matloub & Malik Mohsin 2016. Prioritizing lean management practices in pub-

lic and private hospitals. Journal of Health Organization and Management 30 (3), 457–

474.

Huttunen Rauno & Heikkinen Hannu L.T. 1999. Kriittinen teoria ja toimintatutkimus.

Teoksessa Heikkinen Hannu L.T., Huttunen Rauno & Moilanen Pentti (toim.) Siinä tut-

kija missä tekijä. Atena, Jyväskylä.

Hänninen Kaija 2007. Palveluohjaus. Asiakaslähtöistä täsmäpalvelua vauvasta

vaariin. Stakesin raportteja 20, Helsinki.

Jackson Thomas L. 2013. Kaizen workshops for lean healthcare. Rona Consulting Group,

CRC Press, Boca Raton.

Jalonen Marianna 2014. Turvallinen kotiutus Porin perusturvan kotihoidossa. Ylemmän

ammattikorkeakoulun opinnäytetyö. Satakunnan ammattikorkeakoulu.

Jorma Tapani, Tiirinki Hanna, Bloigu Risto & Turkki Leena 2016. LEAN thinking in

Finnish healthcare. Leadership in Health Services 29 (1), 9–36.

Juergensen Durenda A. & Norton David A. 2014. Mission possible: 100 days to reduce

length of stay in the ED. Nursing Management 45 (12), 29–32.

http://www.hus.fi/hus-tietoa/hallinto-ja-paatoksenteko/hallinto/strategia/.../default.aspx

116

JUHTA 2012. Julkisen hallinnon tietohallinnon neuvottelukunta. Prosessien kuvaami-

nen. Saatavissa:. http://docs.jhs-suositukset.fi/jhs-suositukset/JHS152/JHS152.html#H1,

Luettu 18.8.2016.

Järnström Sanna 2011. “En tiedä, mitä ne ajattelee mun kohtalokseni”. Etnografinen tut-

kimus asiakkuudesta ja asiakaslähtöisyydestä geriatrisessa sairaalassa. Väitöskirja.

Tampereen yliopisto, yhteiskunta- ja kulttuuritieteiden yksikkö, Tampere.

Kananen Jorma 2014. Toimintatutkimus kehittämistutkimuksen muotona. Suomen Yli-

opistopaino Oy, Jyväskylä.

Kaplan Gary S., Patterson Sarah H., Ching Joan M. & Blackmore Craig C. 2014. Why

Lean doesn't work for everyone. BMJ Quality & Safety 23 (12), 970.

Karjalainen Tanja & Karjalainen Eero E. 2002. Six sigma: uuden sukupolven johtamis-

ja laatumenetelmä. Quality Knowhow Karjalainen, Hollola.

Karjalainen Vappu & Lahti Tuukka 2006. Arviointidialogit. Teoksessa Eriksson Esa,

Arnkil Tom E. & Rautava Marie (toim.) Ennakointidialogeja huolten vyöhykkeellä.

Verkostokonsultin käsikirja – ohjeita verkostomaiseen työskentelyyn. Stakesin työpape-

reita 29/2006.

Karlöf Bengt 1999. Johtamisen käsitteet ja mallit. WSOY, Porvoo.

Kato Naoko, Kondo Masahide, Okubo Ichiro & Hasegawa Toshihiko 2016. Length of

hospital stay in Japan 1971–2008: Hospital ownership and cost-containment policies.

Health Policy 115 (2), 180–188.

Kehusmaa Sari 2016. Maakuntakatsaus. Uudenmaan alueprofiili. Pääkaupunkiseudun

tilaisuus. Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa,

STM. Saatavissa: https://www.thl.fi/fi/tutkimus-ja-asiantuntijatyo/hankkeet-ja-ohjel-

mat/kehitetaan-ikaihmisten-kotihoitoa-ja-vahvistetaan-kaiken-ikaisten-omaishoitoa-i-o-

/i-o-maakunnissa/paakaupunkiseutu, Luettu 26.11.2016.

Ketola Paulina 2010. Vanhusten kotiuttaminen erikoissairaanhoidon vuodeosastoilta

sairaanhoitajien kuvaamana. Ammattikorkeakoulun opinnäytetyö. Hoitotyön koulutus-

ohjelma. Hämeen ammattikorkeakoulu.

Kiiskinen Satu, Linkoaho Anssi & Santala Riku 2002. Prosessien johtaminen ja ulkois-

taminen. WSOY, Porvoo.

Kim Christopher S, Lukela Michael P., Parekh Vikas I., Mangrulkar Rajesh S., Del

Valle John, Spahlinger David A. & Billi John E. 2010. Teaching Internal Medicine Res-

idents Quality Improvement and Patient Safety: A Lean Thinking Approach. American

Journal of Medical Quality 25 (3), 211–217.

Kinder Tony & Burgoyne Trelawney 2013. Information Processing and the Challenges

Facing Lean Healthcare. Financial Accountability & Management 29 (3), 271–290.

https://www.thl.fi/fi/tutkimus-ja-asiantuntijatyo/hankkeet-ja-ohjelmat/kehitetaan-ikaihmisten-kotihoitoa-ja-vahvistetaan-kaiken-ikaisten-omaishoitoa-i-o-/i-o-maakunnissa/paakaupunkiseutu



117

Knuuttila Jari, Ruuhilehto Kaarin & Wallenius Jarkko 2007. Terveydenhuollon

vaaratapahtumien raportointi. Lääkelaitoksen julkaisusarja 1/2007.

Koehler Bruce E., Richter Kathleen M., Youngblood Liz, Cohen Brian A., Prengler Ir-

ving D., Cheng Dunlei & Masica Andrew L. 2009. Reduction of 30‐day postdischarge

hospital readmission or emergency department (ED) visit rates in high‐risk elderly med-

ical patients through delivery of a targeted care bundle. Journal of Hospital Medicine 4

(4), 211–218.

Kotihoidon esite 2016. Kaupungin kotisivut. Saatavissa tutkijalta.

Kouri Ilkka 2010. LEAN taskukirja. Teknologiateollisuus Ry, Helsinki.

Kujala Jaakko, Lillrank Paul, Kronström Virpi, Peltokorpi Antti 2006. Time‐based man-

agement of patient processes. Journal on Health Organization and Management 20 (6),

512–524.

Kuoppakangas Päivikki 2015. Decision-making and choice in the adoption of a munici-

pal enterprise form in public healthcare organisations – Reasoning, goals, legitimacy

and core dilemmas. Väitöskirja. Turun kauppakorkeakoulu, Turku.

Kuula Arja 2006. Tutkimusetiikka: aineistojen hankinta, käyttö ja säilytys. Vastapaino,

Tampere.

Kuula Arja 1999. Toimintatutkimus: kenttätyötä ja muutospyrkimyksiä. Väitöskirja.

Tampereen yliopisto, sosiologian laitos. Vastapaino, Tampere.

Kvist Hans-Henry, Arhomaa Sami, Järvelin Kimmo & Räikkönen Jukka 1995. Asiakas-

prosessit Miten parannat tulosta prosesseja kehittämällä? Gummerus Kirjapaino Oy, Jy-

väskylä.

Kwon Ik-Whan G., Kim Sung-Ho & Martin David G. 2016. Healthcare supply chain

management; strategic areas for quality and financial improvement. Technological Fore-

casting & Social Change, 1–7.

L 1301/2014. Sosiaalihuoltolaki.

L 980/2012. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosi-

aali- ja terveyspalveluista.

L 1326/2010. Terveydenhuoltolaki.

L 519/2007. Kuntalaki.

L 733/1992. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta.

Laakkonen Sanna 2013. Iäkkään potilaan sairaalasta kotiutuminen. Pro gradu -tut-

kielma. Tampereen yliopisto. Terveystieteiden yksikkö, Tampere.

118

Laamanen Kai 2012. Johda liiketoimintaa prosessien verkkona. Otavan Kirjapaino Oy,

Keuruu.

Laamanen Kai 2005. Ilmiöstä tulkintaan. Johda suorituskykyä tiedon avulla. Tammer-

Paino Oy, Tampere.

Laamanen Kai & Tinnilä Markku 2009. Prosessijohtamisen käsitteet. 4. uudistettu pai-

nos. Redfina Oy, Espoo.

Lammintakanen Johanna 2013. Johdatus sosiaali- ja terveyshallintotieteen tutkimukseen

2011. Videoluento. Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos. Itä-Suomen yliopisto.

Lecklin Olli 2006. Laatu yrityksen menestystekijänä. Karisto Oy, Hämeenlinna.

Leedal J. Matthew & Smith Andrew F. 2006. Can techniques from business and man-

agement be used to improve the running of operating theatres? A critical review. Clini-

cian in Management 14, 79–88.

Liker Jeffrey K. 2004. The Toyota Way: 14 Management Principles from the World's

Greatest Manufacturer. McGraw-Hill, New York.

Lillrank Paul, Kujala Jaakko & Parvinen Petri 2004. Keskeneräinen potilas. Terveyden-

huollon tuotannonohjaus. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä.

Lillrank Paul 2013. Lean-ajattelu terveydenhuollossa. Nordic Health Group. Aalto-ylio-

pisto. Tuotantotalouden laitos.

Lin Chin-Jung, Cheng Shih-Jung, Shih Shou-Chuan,, Chu Cheng-Hsin, Tjung Jin-Jin

2012. Discharge planning. International Journal of Gerontology 6, 237–240.

Lin Frances 2013. Factors contributing to the process of intensive care patient dis-

charge: An ethnographic study informed by activity theory. International Journal of

Nursing Studies 50 (8), 1054–1066.

Lumijärvi Olli-Pekka 1993. Toimintojohtaminen. Weilin Göös, Espoo.

Lämsä Riikka 2013. Potilaskertomus - Etnografia potiluudesta sairaalaosaston käytän-

nöissä. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, valtiotieteellinen tiedekunta, Helsinki.

Mabire Cedric, Büla Christophe, Morin Diane & Goulet Celine. 2015. Nursing dis-

charge planning for older medical inpatients in Switzerland: A cross-sectional study.

Geriatric Nursing 36 (6), 451–457.

Makowsky Mark J., Koshman Sheri L., Midodzi William K. & Tsuyuki Ross T. 2009.

Capturing Outcomes of Clinical Activities Performed by a Rounding Pharmacist Prac-

ticing in a Team Environment: The COLLABORATE Study. Medical Care 47 (6), 642–

650.

119

Martin Stephen, Street Andrew, Han Lu & Hutton John 2016. Have hospital readmis-

sions increased in the face of reductions in length of stay? Evidence from England.

Health policy 120 (1), 89–99.

Mazzocato Pamela, Holden Richard J, Brommels Mats, Aronsson Håkan, Bäckman Ul-

rika, Elg Mattias & Thor Johan 2012. How does lean work in emergency care? A case

study of a lean-inspired intervention at the Astrid Lindgren Children’s hospital, Stock-

holm, Sweden. BMC Health Services Research 12, 28–28.

McCann Leo, Hassard John S., Granter Edward & Hyde Paula J. 2015. Casting the lean

spell: The promotion, dilution and erosion of lean management in the NHS. Human Re-

lations 68 (10), 1557–1577.

McDermott Christopher M. & Venditti Ferdinand J. 2015. Implementing lean in

knowledge work: Implications from a study of the hospital discharge planning process.

Operations Management 8 (3), 118–130.

Metsämuuronen Jari 2011a. Laadullisen tutkimuksen käsikirja. International Methelp

Oy. Sähköinen e-kirja.

Metsämuuronen Jari 2011b. Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä. Interna-

tional Methelp Oy. Sähköinen e-kirja.

Miner John B. 2005. Organizational behavior I: Essential theories of motivation and

leadership. Armonk, New York.

Modig Niklas & Åhlstöm Pär 2013. Tätä on lean. Ratkaisu tehokkuusparadoksiin. Bulls

Graphics AB, Halmstad.

Mouer Ross & Kawanishi Hirosuke 2005. A Sociology of Work in Japan. Cambridge

University Press, Cambridge.

Narikka Jouko 2008. Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen ja hankinta. Tietosa-

noma, Helsinki.

Niemeijer Gerard C., Trip Albert, Ahaus Kees T., Does Ronald J. & Wendt Klaus W.

2010. Quality in Trauma Care: Improving the Discharge Procedure of Patients by

Means of Lean Six Sigma. The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical

Care 69 (3), 614–619.

Nordmark Sofi, Soderberg Siv & Skär Lisa 2015. Information exchange between regis-

tered nurses and district nurses during the discharge planning process: cross-sectional

analysis of survey data. Informatics for health & social care 40 (1), 23–44.

Nordmark Sofi, Zingmark Karin & Lindberg Inger 2016. Process evaluation of dis-

charge planning implementation in healthcare using normalization process theory. BMC

Medical Informatics & Decision Making 16, 1–10.

Nummenmaa Lauri 2009. Käyttäytymistieteiden tilastolliset menetelmät. Tammi, Hel-

sinki.

120

Nurmi Timo, Rekiaro Ilkka & Rekiaro Päivi 1992. Suomen kielen sanakirja.

Gummerus, Helsinki.

Ohno Taiichi 1988. Toyota production system: beyond large scale production.

Productivity Press, Cambridge.

Paloheimo Heikki & Wiberg Matti 2004. Politiikan perusteet. WSOY, Helsinki.

Palonen Mira 2016. Päivystyspoliklinikalta kotiutuvien iäkkäiden potilaiden ja

heidän läheistensä ohjaus. Hypoteettisen mallin kehittäminen. Väitöskirja. Tampereen

yliopisto, terveystieteiden yksikkö, Tampere.

Parke Belinda & Chappell Neena. L. 2010. Transactions between older people and

the hospital environment: A social ecological analysis. Journal of Aging Studies 24 (2),

115–124.

Pedersen Esben, Rahbek Gjerdrum & Huniche Mahad 2011. Determinants of lean suc-

cess and failure in the Danish public sector: A negotiated order perspective. Internati-

onal Journal of Public Sector Management 24 (5), 403–420.

Pelto-Huikko Antti, Karjalainen Karoliina & Koskinen-Ollonqvist Pirjo 2006. Tervey-

den edistämisen toimintamallit. Terveyden edistämisen julkaisuja: Terveyden edistämi-

sen keskus ry, Helsinki.

Poksinska Bozena, Swartling Dag & Drotz Erik 2013. The daily work of Lean leaders –

lessons from manufacturing and healthcare. Total Quality Management 24 (8), 886 –

898.

Porter Michael E. 1985. Kilpailuetu. Suomentanut Maarit Tillman. Weilin Göös, Espoo.

Radnor Zoe J., Holweg Matthias & Waring Justin 2012. Lean in healthcare: The un-

filled promise? Social Science & Medicine 74 (3), 364.

Radnor Zoe J. & Osborne Stephen P. 2013. Lean: A failed theory for public services?

Public Management Review 15 (2), 265–287.

Reason Peter & Bradbury Hilary 2006. Introduction: Inquiry and Participation in Search

of a World Worthy of Human Aspiration. Teoksessa Reason Peter & Bradbury Hilary

(toim.) Handbook of action research. Participative inquiry & practice. Sage, London, 1–

14.

Rutledge Joe, Xu Min & Simpson Joanne 2010. Application of the Toyota Production

System improves core laboratory operations. American journal of clinical pathology

133 (1), 24–31.

Sainio Päivi, Stenholm Sari, Vaara Mariitta, Rask Shadia, Valkeinen Heli &

Rantanen Taina 2012. Toiminta- ja työkyky. Teoksessa Koskinen Seppo, Lundqvist An-

namari & Ristiluoma Noora (toim.). Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa

2011. THL:n raportteja 68/2012.

121

Saramies Jouko 2016. Armilan kuntoutuskeskuksen Lean-askeleet. Miten toimintatavat

ja johtamisjärjestelmä uudistettiin? Esitys 21.9.2016. Professio Oy.

Seppänen-Järvelä Riitta 1999. Luottamus prosessiin: kehittämistyön luonne sosiaali- ja

terveysalalla. Stakes, Helsinki.

Sergi Viviane, Lusiani Maria, Langley Ann & Denis Jean-Louis 2013. Saying what you

do and doing what you say: The performative dynamics of lean management theory.

Working Paper Series. The Department of Management at Università Ca’ Foscari Vene-

zia. Saatavissa: http://virgo.unive.it/wpideas/storage/2013wp35.pdf, Luettu 25.4.2016.

Shook John 2008. Managing to Learn: Using the A3 Management Process. MA: Lean

Enterprise Institute, Cambridge.

Silvennoinen-Nuora Leena 2010. Vaikuttavuuden arviointi hoitoketjussa. Mikä mahdol-

listaa vaikuttavuuden ja vaikuttavuuden arvioinnin. Väitöskirja. Tampereen yliopisto,

kauppa- ja hallintotieteiden tiedekunta, Tampere.

Simon Ross W. & Canacari Elena G. 2012. A Practical Guide to Applying Lean Tools

and Management Principles to Health Care Improvement Projects. AORN 95 (1), 85–

103.

STM 2011. Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020. Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategia.

Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2011:1, Helsinki.

STM 2012. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma (Kaste) 2012 –

2015. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2012:20, Helsinki.

STM 2013a. Laatusuositus hyvän ikääntyminen turvaamiseksi ja palvelujen paranta-

miseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2013:11, Helsinki.

STM 2013b. Terveydenhuolto Suomessa. Sosiaali- ja terveysministeriön esitteitä

2013:2, Helsinki.

STM 2016a. Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenlaista omaishoi-

toa. Kärkihankkeen hankesuunnitelma. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja

muistioita 2016:41.

STM 2016b. Sosiaali- ja terveysministeriön kotisivut. Saatavissa:

http://stm.fi/kotihoito-kotipalvelut, Luettu 28.4.2016.

STM 2016c. Sosiaali- ja terveysministeriön kotisivut. Saatavissa:

http://stm.fi/kotisairaanhoito-kotisairaalahoito, Luettu 28.4.2016.

Sullivan Peter, Soefje Scott, Reinhart David, Mcgeary Catherine & Cabie Eric D. 2014.

Using lean methodology to improve productivity in a hospital oncology pharmacy

American Journal of Health-System Pharmacy 71 (17), 1491–1498.

Suominen Sauli & Tuominen Merja 2007. Palveluohjaus: Portti itsenäiseen

elämään. Profami, Helsinki.

http://virgo.unive.it/wpideas/storage/2013wp35.pdf

http://stm.fi/kotihoito-kotipalvelut

http://stm.fi/kotisairaanhoito-kotisairaalahoito

122

Syrjälä Leena, Ahonen Sirkka, Saari Seppo & Syrjäläinen Eija 1995. Laadullisen tutki-

muksen työtapoja. Kirjayhtymä Oy, Helsinki.

Tekkala Maarit & Tolvanen Teija 2013. Sisätautipotilaan kotiuttamisen tarkistuslista.

Ammattikorkeakoulun opinnäytetyö. Hämeen ammattikorkeakoulu.

Tevameri Terhi 2010. Prosessimaisen toiminnan organisointi ja johtaminen sairaalaor-

ganisaatiossa. Hallinnon tutkimus 29 (3), 221–238.

Toikko Timo & Rantanen Teemu 2009. Tutkimuksellinen kehittämistoiminta. Näkökul-

mia kehittämisprosessiin, osallistumiseen ja tiedontuotantoon. Tampere University

Press, Tampere.

Tseng Jui-Hui, Lin Huey-Shyan, Chen Shu-Ming & Chen Ching-Huey 2016. A compar-

ison study between two discharge planning tools. Applied Nursing Research 32, 52–60.

Tuomi Jouni & Sarajärvi Anneli 2009. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Gum-

merus Kirjapaino Oy, Jyväskylä.

Tuominen Kari & Moisio Jussi 2015. Laatua, luotettavuutta ja varmuutta ISO

9001:2015. Itsearvioinnin työkirja. Hansaprint, Vantaa.

Tuominen Kari 2010. Lean – kohti täydellisyyttä. Readme.fi, Helsinki.

Turjamaa Riitta 2014. Older People’s Individual Resources and Reality in Home Care.

Väitöskirja. Itä-Suomen yliopisto, hoitotieteen laitos, Kuopio.

Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2013. Hyvä tieteellinen käytäntö ja sen loukkausepäi-

lyjen käsitteleminen Suomessa. Saatavissa:

http://www.tenk.fi/fi/htk-ohje/hyva-tieteellinen-kaytanto, Luettu 8.1.2017.

Van Schoten Steffie, de Blok Carolien, Spreeuwenberg Peter, Groenewegen Peter &

Wagner Cordula 2016. The EFQM Model as a framework for total quality management

in healthcare: Results of a longitudinal quantitative study. International Journal of Ope-

rations and Production Management 36 (8), 901–922.

Vaarama Marja 2006. Kotihoidon laatu ja tuloksellisuus Espoossa. Espoon vanhuspalve-

lujen tuloksellisuus -projekti. Espoon kaupunki ja Stakes. Espoon kaupungin painatus-

keskus.

Virtanen Petri & Wennberg Mikko 2007. Prosessijohtaminen julkishallinnossa. Edita

Prima Oy, Helsinki.

Wadsworth Yoland 2006. The mirror, the magnifying glass, the compass and the map:

facilitating participatory action research. Teoksessa Reason Peter & Bradbury Hilary

(toim.) Handbook of action research. Participative inquiry & practice. Sage, London,

420–432.

Waring Justin J. & Bishop Simon 2010. Lean healthcare: Rhetoric, ritual and resistance.

Social Science & Medicine 71, 1332–1340.

http://www.tenk.fi/fi/htk-ohje/hyva-tieteellinen-kaytanto

123

Womack James P. & Jones Daniel T. 1996. Lean thinking: banish waste and create wealth

in your corporation. Simon & Schuster, New York.

Womack James P, Jones Daniel T. & Roos Daniel 1990. The machine that changed the

world. Rawson Associates cop., New York.

124

LIITTEET

Liite 1. Kotiutukseen liittyvät tutkimukset

Tutkimuksen

tekijä ja jul-

kaisuvuosi

Tutkimuksen tarkoitus Kohderyhmä ja aineiston hankinta Keskeiset tulokset

Palonen 2016

Hypoteettisen mallin kehittämi-

nen päivystyspoliklinikalta kotiu-

tuvien iäkkäiden potilaiden ja hei-

dän läheisten ohjaukseen ja selit-

tää sen yhteyttä potilaan kotiutu-

misvalmiuteen

Vaihe 1: Kyselylomaketutkimus: kotiutu-

neet potilaat (N=135) ja heidän läheiset

(N=128)

Vaihe 2: teemahaastattelut: iäkkäät poti-

laat (N=7), heidän läheiset (N=5) ja päi-

vystyspoliklinikan hoitajat (N=15)

Ohjauksen määrä kotiutusvaiheessa oli vähäistä. Ohjausta saaneet poti-

laat ja läheiset olivat kuitenkin valmiimpia kotiutumaan verrattuna nii-

hin, jotka eivät saaneet ohjausta ollenkaan. Tulokset osoittivat, että oh-

jaus osana kotiutumisen suunnittelua on tietynlainen illuusio, jossa oh-

jausten eri osapuolten odotukset ja tiedot eivät kaikilta osin toteudu.

Lämsä 2013 Tarkoituksen tutkia, millaista po-

tilaana oleminen eli ’potiluus’, on

sairaalaosastolla

3 sisätautiosastoa

aineisto hankittiin havainnoimalla, kes-

kustelemalla potilaiden ja henkilökunnan

kanssa ja keräämällä kirjallista aineistoa.

Analyysimenetelmänä oli sisällönana-

lyysi

Potiluus hahmottuu viiden ulottuvuuden kautta: vakauden, fokuksen, toi-

mijuuden, erillisyyden ja potilaan aseman kautta. Potilaan kotiutuksen

kriteereinä oli potilaan toimintakyky, elämäntilanne

ja lääketieteellinen tilanne tai hallinnolliset syyt. Potilaan kotiuttamista

olisi mahdollista kehittää laatimalla läpinäkyvät kriteerit kotiuttamiselle.

Järnström

2011

Selvittää asiakkuuden toteutu-

mista geriatrisilla osastoilla sekä

ikääntyvien että heitä koskevien

institutionaalisten

puheiden ja tekstien perusteella.

Vanhusten (N=45) ja työntekijöiden

(N=5) ryhmähaastattelut

Vanhuksista kirjoitetut asiakas-kertomus-

tekstit

32 sairaalaosaston toimintakäytäntöjen

havainnoinnista

Ikääntyneiden tyytyväisyys vaihteli niin henkilökunnan, seuran, ulos pää-

semisen ja kaiken valmiina saamisen, sairaalapapin käyntien ja saadun

kuntoutuksen osalta. Tyytymättömyyttä aiheutti hoitohenkilökunnan kiire

ja huono kohtelu, henkilöstövaje, virikkeiden puute, vähäinen mahdolli-

suus kuntoutukseen ja ulkoiluun sekä inkontinenssisuojat. Myöskään it-

semääräämisoikeus ei toteutunut: potilaiden näkemyksiä ei huomioitu,

avuntarpeeseen ei vastattu tai sen saaminen kesti pitkään, jatkohoitosuun-

nitelmista päätetään ilman potilasta. Asiakaslähtöisyyden haasteina pidet-

tiin palvelujärjestelmän tehokkuusajattelua, järjestelmän joustamatto-

muutta, työntekijälähtöisyyttä, hierarkisuutta, rutiininomaisuutta ja medi-

kalisaatiopainotteisuutta, resurssien puutetta, omaisten vahvaa roolia sekä

joidenkin vanhusten omaa passiivisuutta.

Hammar 2008 Kuvata kotihoidon asiakkaita ja

avun tarvetta sekä arvioida

PALKO-mallin vaikuttavuutta ja

kustannusvaikuttavuutta

Asiakashaastattelut (N=770), omahoitaja-

kyselyt (N=770) ja Sotkakuntatietoai-

neisto. Seurantamittaus: 3kk ja 6 kk ko-

tiutumisesta.

Sairaalasta kotihoitoon kotiutuvat olivat enimmäkseen ikääntyneitä ja yk-

sinasuvia. monisairaita naisia, joilla oli lisäksi vajetta toimintakyvyssään.

Potilaat pitivät elämänlaatuaan muihin samanikäisiin suomalaisiin verrat-

tuna huonompana. Palveluja yhteen sovittavaa kotihoito- ja kotiutumis-

käytäntöä (PALKO) hyödynnettäessä palveluja voidaan tuottaa ikäänty-

neelle väestölle entistä tehokkaammin.

125

Gonçalves-

Bradley ym.

2016

Tutkia kotiutuksen suunnittelun

tehokkuutta

Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Ver-

tailtiin yksilöllisen kotiutussuunnitelman

ja yleisen kotiutuskäytännön vaikutuksia.

30 satunnaistettua koetta.

Tulokseksi saatiin, että yksilöllisellä kotiutussuunnitelmalla voi olla vai-

kutusta sairaalassaoloajan pituuteen lyhentämällä hoitojakson pituutta ja

siihen, että potilas ei joudu palaamaan enää takaisin sairaalaan. Pieniä viit-

teitä oli siihen, että yksiköllisellä kotiutussuunnitelmalla voidaan vaikut-

taa myös kustannuksiin.

Nordmark,

Zingmark &

Lindberg 2016

Tutkia kotiutuksen suunnittelun

prosessia sairaanhoitajien, tervey-

denhoitajien ja kotihoidon järjes-

täjien näkökulmasta.

Työpajat, kysely ja haastattelut. Sairaan-

hoitajat (N=12), terveydenhoitajat (N=9)

ja kotihoidon järjestäjät (N=5).

Tutkimukseen osallistuneilla oli yhteinen näkemys siitä, mistä kotiutus-

prosessissa on kyse ja miten sitä arvioitiin. Sen sijaan epäselvyyttä ilmeni

eri toimijoiden roolin suhteen kotiutusten toteutuksessa, joka aiheutti vii-

vettä organisaatioiden tiedonkulussa. Sairaanhoitajat kokivat lisäksi, että

eivät saaneet tarpeeksi tukea lääkäreiltä kotiutusprosessin toteuttamisessa.

Tseng, Lin,

Chen & Chen

2016

Verrata perinteisen arviointityö-

kalun ja systemaattisen arviointi-

työkalun tehokkuutta kotiutusten

yhteydessä

8 Taiwanilaista aluesairaalaa ja kaksi

ryhmää, jossa kummassakin 34 potilasta.

Systemaattinen arviointityökalu todettiin kattavammaksi arvioinnin työ-

kaluksi kotiutusten yhteydessä verrattuna perinteiseen arviointityökaluun.

Sillä saatiin paremmin esiin potilaan kokonaistilanne kattaen myös koti-

olosuhteet, sosiaalisen tilanteen ja taloudellisen tilanteen.

Mabire, Bula,

Morin &

Goulet 2015

Kuvata tyypillinen kotiutuksen

suunnittelun prosessi ja verrata

suunnittelun kattavuutta potilaan

kotiutusvalmiuteen ja terveyspal-

veluiden käyttöön kotiutuksen jäl-

keen

Poikkileikkaustutkimus

Sveitsiläisten sairaaloiden vuodeosasto-

jen yli 65-vuotiaat potilaat (N=235).

Potilaat, joille kotiutusta suunniteltiin monipuolisesti ja kattavasti, koki-

vat, etteivät ole vielä valmiita kotiutumaan ja he hakeutuivat useammin

uudestaan hoitoon 30 päivän sisällä kotiutumisesta. Syyksi arvioitiin

esim. sitä, että hoitajat ovat kiinnittäneet huomiota näissä tapauksissa

juuri sellaisiin potilaisiin, joiden pärjääminen on vaikuttanut jo lähtökoh-

taisesti heikolta. Toteutetut interventiot liittyivät lisäksi useammin am-

mattilaisten väliseen työhön kuin varsinaisesti potilaaseen. Huolestuttava

tulos oli se, että potilaiden ja ammattilaisten välinen vuorovaikutus kotiu-

tuksen osalta oli vähäistä.

Nordmark,

Söderberg &

Skär 2015.

Kuvailla hoitajien näkemyksiä

siitä, millaista tietoa vaihdetaan ja

missä vaiheessa sairaalan ja pe-

rusterveydenhuollon välillä kotiu-

tuksen suunnittelun yhteydessä

Kyselylomake, sairaalan sairaanhoitajille

(N=129) ja terveysaseman terveydenhoi-

tajille (N=42).

Tiedonvaihto sujui helpoiten yhteisessä hoitokokouksessa, johon osallis-

tui molempien organisaatioiden hoitohenkilökuntaa.

Näkemyksissä oli eroja sen suhteen, millaista tietoa sairaalan hoitajat an-

toivat ja mitä terveysaseman hoitajat kokivat saavansa. Terveydenhoita-

jien tietoa saatiin vain niukasti ja sairaalan hoitajat toivatkin esiin, että he

antoivat vähemmän tietoa potilaan itsehoidosta, ravitsemuksesta, aiem-

masta lääkityksestä ja nykyisistä lääkärikontakteista.

Dyrstad,

Laugaland &

Storm 2014

Tutkia ikääntyneiden osallistu-

mista kotiutusprosessiin kahdessa

norjalaisessa sairaalassa.

Osallistuva havainnointi. Mukana yh-

teensä 41 yli 75-vuotiasta potilasta.

Potilaat saivat tietoa sairauden hoidosta ja jatkohoidosta kotona suullisesti

hoitohenkilökunnalta, mutta kirjallinen epikriisi koettiin vaikeaselkoisena

lääketieteellisen terminologian vuoksi. Potilaat eivät juurikaan olleet mu-

kana päättämässä kotiutuksesta, mutta se ei vaikuttanut haittaavan heitä.

Monet potilaista luottivat ammattilaisten arvioon hoitojakson pituudesta

126

ja kotiuttamisesta. Sen sijaan omaiset kokivat jäävänsä päätöksenteon ul-

kopuolelle täysin ja heille vain kerrottiin puhelinsoitolla tehdyistä päätök-

sistä.

Hesselink ym.

2014

Tutkia kotiutuksiin liittyviä on-

gelmia ja tarjota ratkaisuja kotiu-

tusten kehittämiseksi.

26 fokus-ryhmähaastattelua ja 321 yksi-

löhaastattelua.

Yhtenä ongelmana havaittiin potilaiden palaaminen takaisin sairaalaan 30

päivän sisällä kotiutuksesta. Kotiutusten yhteydessä hoitohenkilökunnan

tulee huolehtia riittävästä tiedon jakamisesta ja jatkohoidon järjestämi-

sestä. Kotiutusten kehittäminen vaatii moniulotteista ja monen tasoisia in-

terventioita, jotta kotiutus sujuisi mahdollisimman jouhevasti.

Connolly,

Deaton, Dodd,

Grimshaw,

Hulme,

Everitt &

Tierney 2010

Tutkia kotiutusvalmisteluja yh-

dessä suuressa englantilaisessa

akuuttisairaalassa, selvittää niitä

potilaaseen, prosessiin ja systee-

miin liittyviä tekijöitä, jotka vai-

kuttavat kotiutuksen valmistelun

laatuun. Vertailla eri ammattiryh-

mien näkemyseroja kotiutuksista.

Kyselylomaketutkimus (N=455), sairaan-

hoitajille, kätilöille, lääkäreille, tera-

peuteille ja muille terveysalan ammatti-

laisille.

Ammattiryhmien näkemyksissä esiintyi samankaltaisuutta, mutta myös

eroja. Etenkin sosiaalityöntekijöiden, hoitajien ja lääkäreiden välillä esiin-

tyi jännitteitä. Sosiaalityöntekijöiden kommunikaatio potilaan tilanteesta

nähtiin ongelmallisena sekä hoitajien että lääkäreiden näkökulmasta. Hoi-

tajia kritisoitiin sen sijaan siitä, että kotiutusta ei ole suunniteltu tarpeeksi

ajoissa. Tosin lääkärit olivat sitä mieltä, että se johtuu henkilöstön vähyy-

destä.

Parke &

Chappell 2010

Tutkia, millaisia ongelmia nousee

esiin ikääntyneiden ja hoitohenki-

lökunnan välillä sairaalaympäris-

tössä

Havainnointi sairaalan osastolla, potilai-

den (N=11) ja työntekijöiden haastattelut

(N=14)

Tutkimuksen tuloksena potilaat jakaantuivat kahteen ryhmään. Niihin,

jotka ovat itsenäisiä ja pystyvät päätöksentekoon ja sitten niihin ikäihmi-

siin, joilla on monenlaista ongelmaa kuten dementia, sekavuutta ja jotka

eivät pysty osallistumaan omaan hoitoonsa ja päätöksentekoon. Näitä po-

tilaita pidettiin haastavina ja raskaina hoitaa. Kotiutusten osalta ikäänty-

neet potilaat kokivat, että sairaalalla on kiire kotiuttaa potilaat mahdolli-

simman nopeasti.

Bauer, Fitzge-

rald, Haesler

& Manfrin

2009

Kuvata, millaisia kotiutuskäytän-

töjä sairaaloilla on ikääntyneitä

potilaita ja heidän omaisiaan var-

ten ja mitkä ovat parhaita käytän-

töjä

Kirjallisuuskatsaus englanninkielisistä ar-

tikkeleista, jotka on julkaistu vuoden

1995 jälkeen.

Tulokseksi saatiin, että kotiutuskäytäntöjä voidaan parantaa interventioi-

den avulla, joissa omaiset otetaan mukaan kotiutuksen suunnitteluun ja

heille annetaan tietoa kotiutuksen etenemisestä.

Tuloksena oli myös, että kotiutuksen laatu on suoraan yhteydessä siihen,

joutuuko potilas uudestaan sairaalaan. Suunnittelun tuleekin siten vastata

potilaan tarpeisiin niin, ettei uutta sairaalajaksoa synny.

127

Liite 2. Lean-johtamiseen liittyvät tutkimukset

Tutkimuksen

tekijä ja julkai-

suvuosi

Tutkimuksen tarkoi-

tus

Kohderyhmä ja aineiston hankinta Keskeiset tulokset

Dobrzykowski

ym. 2016

Tarkoituksena tutkia

leanin vaikutuksia po-

tilasturvallisuuteen ja

talouteen

Kyselytutkimus (N=302)

Kirjallisuuskatsaus

Haastattelut (N=3)

Mikäli organisaatiossa on omaksuttu lean-ideologia kattavasti, sillä voi-

daan vaikuttaa potilasturvallisuuteen sitä parantaen. Leanilla todettiin ole-

van hyviä vaikutuksia epäsuorasti myös talouteen sisäisen integraation

kautta, pitäen sisällään kommunikaation, toiminnan koordinoinnin ja tiimi-

työn.

Jorma ym. 2016 Tarkoituksena arvi-

oida miten lean-ajatte-

lua ja –menetelmiä

käytetään julkisen ter-

veydenhuollon johta-

misessa

Kyselylomaketutkimus (N=110), joista sairaa-

lassa työskenteleviä 75 hlöä ja perustervey-

denhuollossa 35 hlöä.

Lean tunnetaan terveydenhuollon yksiköissä hyvin, mutta siitä huolimatta

lean-projekteille ei välttämättä ole määritelty selkeitä ja mitattavia tavoit-

teita. Suurin osa lean-projekteista on aloitettu vasta viimeisen viiden vuo-

den aikana. Toistaiseksi leania on käytetty enimmäkseen ns työkalupak-

kina kokonaisvaltaisen johtamismallin tai filosofian omaksumisen sijaan.

D’Andreamatteo

ym. 2015


leanin käyttöä tervey-

denhuollossa, missä

leania on käytetty ja

millaisin tuloksin

Kirjallisuuskatsaus. Vertaisarvioidut artikkelit

(N=243) syyskuuhun 2013 mennessä.

Temaattinen analyysi

Leania on hyödynnetty terveydenhuollossa lisääntyvässä määrin, USA:ssa

ja Britanniassa eniten ja myös Hollannissa leania on käyetty paljon.

Leania on hyödynnetty mm. operatiivisen toiminnan kehittämiseen, tuotta-

vuuden parantamiseen, potilasturvallisuuteen. Haasteena on leanin hyö-

dyntäminen kokonaisvaltaisesti ja niin, että se on osa organisaation strate-

giaa.

Hicks ym. 2015 Tarkoituksena arvi-

oida leanin (3P) sovel-

tamista endoskopiayk-

sikön perustamisessa

Tapaustutkimus

Osallistuva havainnointi

3 P (production, preparation, process) todettiin tehokkaaksi menetelmäksi

sairaalan yksikön perustamisessa ja suunnittelussa.

Holden ym. 2015 Tutkia leanin imple-

mentointia kolmessa

ruotsalaisessa sairaa-

lassa

Kyselytutkimus hoitajille ja lääkäreille

Sairaala A (N=96), sairaala B (N=57), sairaala

C (N=83)

Johtajien ja esimiesten haastattelut (N=47), 11

ryhmähaastattelua hoitajille ja lääkäreille

Eri sairaaloissa oli hyvin erilaisia kokemuksia leanista. Myös kokemukset

sairaalan sisällä eri osastoilla vaihteli. Osassa leaniin suhtauduttiin hyvin

positiivisesti ja osassa varautuneemmin. Myös henkilöstön saaman koulu-

tuksen määrä leanista vaikutti henkilöstön näkemyksiin. Akuuttihoidon

yksiköissä lean-kehittämiseen oltiin tyytyväisempiä kuin tavallisella vuo-

deosastolla. Tämä voi liittyä siihen, että akuuttiosastolla työtehtävien va-

kioinnista saattaa olla selkeämpää hyötyä kuin muissa yksiköissä.

128

McCann ym.

2015

Tutkia sitä, miten lean

on omaksuttu osaksi

sairaalan toimintoja

Etnografinen tapaustutkimus 3vuoden ajan

Osallistuva havainnointi

Esimiesten syvähaastattelut (N=14)

Lean-interventiot koettiin pinnalliseksi ja sitoutuminen jäi vajaaksi.

Leanilla ei nähty olevan pidempiaikaisia vaikutuksia sairaalan toimintaan.

McDermott

&Venditti 2015


sitä, millaiset lean-

työkalut ovat hyödyl-

lisimpiä ja millaisia

haasteita leanin imple-

mentointiin voi liittyä

Toimintatutkimus kotiutusprosessiin liittyen

Havainnointi yhdessä sairaalassa

Sairaalassa toteutettiin arvovirtakartoitus. Potilaan hoitojakson pituus ly-

heni tutkimusjakson aikana. Kotiutukseen liittyen löydettiin neljä asiaa,

joita tulisi kehittää kotiutuksen parantamiseksi. Näitä olivat prosessin luo-

minen, potilaan hoitoon liittyvän hukan tunnistaminen, tukipalveluista

muodostuvan hukan tunnistaminen ja standardoitu työ

Breslin ym. 2014 Tarkoituksen kehittää

kotiutusprosessia

akuuttihoidon osas-

tolla ja vähentää poti-

laan palaamista uudes-

taan sairaalaan

Lean Six sigma Potilaiden joutuminen uudestaan sairaalaan kotiutumisen jälkeen oli toteu-

tetun projektin jälkeen 6.5%, kun osastojen keskimääräinen paluu sairaa-

laan oli 16.2%.

Sullivan ym.

2014

Tutkia lean-interven-

tion aikaansaannoksia

sairaala-apteekissa

Havainnointi

Työvaiheiden kartoitus

32 000 lääkeannoksen valmistelua analysoitiin

Tuloksena oli, että lääkkeiden käsittelyn läpimenoaika lyheni 33%:lla (20

min.). Myös hukkaa aiheuttavia työskentelyvaiheita onnistuttiin vähentä-

mään.

Burgess & Rad-

nor 2013

Tarkoituksena tutkia,

miten leania on imple-

mentoitu englantilai-

sissa päivystyssairaa-

loissa

Konteksti, sisältö, prosessi –mallin testaami-

nen

Sisällönanalyysi

Lean-menetelmän käyttö lisääntyi vuosien 2007-2010 välisenä aikana.

Lean-projektit vaihtelivat aloittelevista kokeiluista kokonaisvaltaisempaan

strategiseen toimintaan.

Poksinska ym.

2013

Tarkoituksen tutkia,

millaista lean-johtami-

nen on ja millaisia

menetelmiä siinä käy-

tetään

Tapaustutkimus

5 organisaatiota

Haastattelut (N=49), havainnointi, dokument-

tien analysointi

Tiedonkulussa käytettiin lyhyitä palavereja, joissa käsiteltiin päivittäistä toi-

mintaa, tavoitteita ja työssä esiintyviä ongelmia. Myös visuaalista ohjausta

hyödynnettiin. Päätöksenteossa työntekijöitä kannustettiin tekemään paran-

nusehdotuksia ja ottamaan vastuuta suunnittelusta ja ehdotusten viemisestä

käytäntöön. Lean-johtajat toimivat valmentavalla otteella huomioiden yksi-

löiden taidot tukien kasvua.

Mazzocato ym.

2012

Tutkia lean-interven-

tiota ruotsalaisessa

sairaalassa

Tapaustutkimus

Haastattelut (N=13)

Dokumenttien analyysi

Havainnointi

Leanin avulla saavutettiin strukturoitu ongelmanratkaisutapa ja työn eri vai-

heita saatiin vakioitua ja virtaviivaistettua. Odottamisaika ja läpimenoaika

lyhenivät (19-24%) lean-intervention aikana.

129

Pedersen &

Huniche 2011

Tarkoituksena määri-

tellä ne tekijät, jotka

vaikuttavat lean-pro-

jektin onnistumiseen

tai epäonnistumiseen

Haastattelut (N=29) julkisella sektorilla työs-

kenteleville esimiehille, joista 8 hlö työsken-

teli terveydenhuollossa

Lean-projektin onnistumiseen vaikuttavat monet tekijät (yksilöt, organisaa-

tio, ympäristö) sekä projektille asetetut tavoitteet ja arvot, projektin komp-

leksisuus ja tärkeys, vastuunjako että resurssit ja kyvyt.

Niemeijer ym.

2010

Pyrkimyksenä oli ly-

hentää potilaiden hoi-

tojakson pituutta hol-

lantilaisella trauma-

osastolla

Lean Six sigma Hoidon pitkittyminen liittyi mm. seuraavan hoitopaikan odottamiseen ja ko-

tiutuksen suunnittelun viivästymiseen. Hoitojakso lyheni 10.4 päivästä 8.5

päivään.

Waring &

Bishop 2010


leanin implementoin-

tia sairaalaympäris-

tössä

Etnografinen tutkimus kahdesa englantilai-

sessa sairaalassa

Havainnointi

Hoitohenkilökunnan haastattelut (N=42)

Tutkimuksen johtopäätöksenä oli, että lean ei ole helppo lääke terveyden-

huollon tehokkuuden lisäämisessä. Lean-projekteissa on keskitytty lähinnä

arvon tuottamiseen ja hukan poistamiseen työstä. Lean-johtaminen vaatii

etenkin johtajien kouluttamista lean-oppeihin.

Allen ym. 2009

Tutkimuksen tarkoi-

tuksena oli tehostaa

kotiutusprosessia

amerikkalaisessa alue-

sairaalassa

Lean Six sigma

Projektin aikana laadittiin sähköinen lomake kotiutuksiin liittyen. Lääkärit

ottivat käyttöön toimintamallin, jossa kotiutusmääräys tuli olla tehtynä aina

kotiutusta edeltävänä päivänä. Potilaan hoitojakson pituus lyheni projektin

aikana.

Brandao de

Souza 2009

Tarkoituksena tutkia,

miten leania sovelle-

taan terveydenhuol-

lossa

Systemaattinen kirjallisuuskatsaus Suurin osa lean sovelluksista sijoittuu USA:han. Seuraavina tulevat Iso-Bri-

tannia ja Australia. Lean on vielä alkuvaiheessa terveydenhuollossa verrat-

tuna autoteollisuuteen, mutta siinä nähdään potentiaalia myös terveyden-

huollon puolella. Johtopäätöksenä oli, että leania pitäisi arvioida vielä ny-

kyistä kriittisemmin ja selvittää, onko siitä prosessin parantamisen filosofi-

aksi.

130

Liite 3. Kyselylomake

(Kotiuttaminen kaupunginsairaalasta kotihoitoon)

A) TAUSTATIEDOT:

1. Sukupuoli

2. Ikä

3. Koulutustausta

4. Tehtävänimike

5. Työkokemus kotihoidossa (alle 1 vuosi, 1-4 vuotta, 5-10 vuotta, yli 10 vuotta)

6. Yksikkö, jossa työskentelet (lähipalvelualue)

B) ASIAKKAAN KOTIUTTAMINEN SAIRAALASTA

Seuraavat väittämät liittyvät asiakkaan kotiuttamiseen sairaalasta kotihoitoon. Valitse

jokaisesta väittämästä vaihtoehto, joka kuvaa parhaiten käsitystäsi asiasta. (Vastaus-

vaihtoehdot ovat: 4= aina, 3= melko usein, 2= harvoin, 1= ei koskaan, 0= en osaa sa-

noa)

Asiakkaan kotiuttaminen Aina melko usein harvoin ei koskaan eos

1.Kotihoidolle on ilmoitettu asiakkaan kotiutumisesta 4 3 2 1 0

2.Kotihoito saa tiedon kotiutumisesta ajoissa

(muutamaa päivää ennen kotiutumista) 4 3 2 1 0

3.Asiakkaita kotiutetaan myös ilta-aikaan 4 3 2 1 0

4.Asiakkaita kotiutetaan myös viikonloppuisin 4 3 2 1 0

5.Sairaalasta kotihoitoon soittava hoitaja tuntee 4 3 2 1 0

asiakkaan tilanteen ja hoidon

6.Asiakkaan omaisella/läheisellä on tieto kotiutumisesta 4 3 2 1 0

7.Asiakkaan omaisen mahdollisuus auttaa kotona 4 3 2 1 0

selviytymistä on kartoitettu

8.Kotihoidolle on annettu riittävästi tietoa asiakkaan 4 3 2 1 0

sairauksista ja tilanteesta.

Jos ei, mistä se mielestäsi johtuu?

9.Erikoishoitotarvikkeista on ilmoitettu kotihoidolle 4 3 2 1 0

tarpeeksi ajoissa, jotta kotihoito ehtii hankkia tarvittavat

tarvikkeet (sänky, tippateline yms.)

131

Asiakas on saanut sairaalasta mukaansa...

10. lääkkeet (3 vrk:n lääkkeet) 4 3 2 1 0

11. reseptit 4 3 2 1 0

12. lääkelistan 4 3 2 1 0

13. Marevan annostuksen ja tiedon seuraavasta

INR-näytteen ottopäivästä 4 3 2 1 0

14. kirjalliset hoito-ohjeet (esim. haavanhoito) 4 3 2 1 0

15. eväspaketti 4 3 2 1 0

16. lähetteet mahdollisiin kontrollilaboratoriokokeisiin 4 3 2 1 0

17. lähetteet muihin jatkotutkimuksiin (röntgen, UÄ) 4 3 2 1 0

18. tarvitsemansa lääkärin lausunnot ja todistukset

(B- ja C-lausunnot, sv-todistus) 4 3 2 1 0

19. lähete hoitotarvikejakeluun 4 3 2 1 0

20. tarvittavat apuvälineet 4 3 2 1 0

21. kirjalliset jatkohoito-ohjeet 4 3 2 1 0

22. tarvittaessa kuntoutus/jumppaohjeet 4 3 2 1 0

23. tiedot kontrolliajoista tai ohjeistus niiden tilaamiseen 4 3 2 1 0

24. todistus matkakorvausta varten 4 3 2 1 0

25. hoitotyön yhteenvedon 4 3 2 1 0

26.Sairaalasta on järjestetty asiakkaalle tarvittaessa

fysioterapeutin kotikäynti 4 3 2 1 0

27.Asiakkaan toimintakyky ja kotona pärjääminen

on selvitetty huolellisesti ennen kotiutumista 4 3 2 1 0

28.Asiakkaan tarvitsemat tukipalvelut on käynnistetty

ennen kotiutumista: kauppapalvelu 4 3 2 1 0


ennen kotiutumista: ateriapalvelu 4 3 2 1 0


ennen kotiutumista: turvapuhelin 4 3 2 1 0

31.Asiakkaan kotona mahdollisesti tarvittavat

muutostyöt (esim. kynnysten poistaminen

tai tukikahvojen asentaminen) on selvitetty ennen

kotiutumista 4 3 2 1 0

32.Asunnon muutostyöt on toteutettu ennen

asiakkaan kotiutumista 4 3 2 1 0

33.Asiakkaan taloudellinen tilanne ja tiedot mahdollisista

KELAn etuuksista on kartoitettu 4 3 2 1 0

34.Asiakas kotiutetaan sairaalasta riittävän

hyväkuntoisena 4 3 2 1 0

132

35.Asiakkaan kotona pärjäämistä voidaan arvioida

”kotiloman” avulla 4 3 2 1 0

36.Epävarmoissa kotiutustilanteissa käytetään

ns. koekotiutuksia 4 3 2 1 0

37.Sairaala järjestää tarvittaessa hoitokokouksen

kotiutumiseen liittyen 4 3 2 1 0

38.Myös kotihoito on kutsuttu sairaalassa

pidettävään hoitokokoukseen 4 3 2 1 0

39.Kotihoidosta osallistutaan sairaalan järjestämään

hoitokokoukseen. Jos ei, miksi? 4 3 2 1 0

40.Asiakkaalle on järjestetty kuljetus sairaalasta kotiin 4 3 2 1 0

41.Sairaalassa on huomioitu, että asiakkaalla on rahaa

esim. taksimatkaan kotiutuessaan 4 3 2 1 0

42.Sairaalassa on varmistettu, että asiakkaalla on

avaimet mukana kotiutuessaan 4 3 2 1 0

43.Kotihoidon ohjaajalla on käytössä kotiutumislomake,

jotta kaikki olennaiset asiat tulee käytyä sairaalasta soittavan

hoitajan kanssa läpi 4 3 2 1 0

44.Asiakas saa tarvitsemansa kotihoidon

heti kotiutuessaan 4 3 2 1 0

45.Asiakkaan näkemys on huomioitu

kotiutumista suunniteltaessa 4 3 2 1 0

46.Asiakkaalle on annettu riittävästi tietoa

kotiutumiseen liittyvistä asioista 4 3 2 1 0

47.Asiakkaalla on vihreä kansio mukanaan

kotiutuessaan sairaalasta 4 3 2 1 0

48.Asiakkaalle on informoitu sairaalassa

myös etähoidosta 4 3 2 1 0

49.Sairaala on luvannut asiakkaalle tietyn määrän

kotihoidon käyntejä ennen kotiutumista

(esim. 3 kertaa päivässä) 4 3 2 1 0

50.Yhteistyö sairaalan ja kotihoidon välillä sujuu hyvin 4 3 2 1 0

51.Asiakkaalle on informoitu osaston yhteystiedot,

mihin voi olla tarvittaessa yhteydessä 4 3 2 1 0

52.Kotihoidolle on informoitu kotiuttavan osaston

yhteystiedot, mihin hoitajat voivat olla

tarvittaessa yhteydessä 4 3 2 1 0

133

53. Mitä muuta kotiuttamisessa tulisi sinun mielestä huomioida, jotta asiakkaan kotiutu-

minen onnistuisi mahdollisimman hyvin?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

54. Millaisia haasteita sairaalasta kotiuttamisiin saattaa sinun mielestä liittyä?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

134

Liite 4. Tutkimussopimus

Tämän pro gradu- tutkielman tarkoituksena kehittää asiakkaan kotiuttamista kaupungin-

sairaalasta kotihoitoon. Tutkielman ohjaajina ovat Anneli Hujala ja Sanna Laulainen Itä-

Suomen yliopistolta. Sosiaali- ja terveysviraston puolelta tutkielman yhteyshenkilönä toi-

mii vs. palvelualuejohtaja xxx xxx.

Allekirjoittanut Lean-työpajaan osallistuva henkilö suostuu aineiston käyttöön seuraa-

villa ehdoilla, joihin myös allekirjoittanut tutkija sitoutuu.

1. Aineistoa käytetään vain tutkimustarkoituksiin.

2. Lean-työpajoihin osallistuvien henkilöiden henkilöllisyys ei paljastu julkais-

tavissa tutkimuskirjoituksissa eikä tutkijan pitämissä esitelmissä.

3. Tutkimuksessa ei kerätä salassa pidettävää tietoa.

4. Aineisto tulee olemaan vain tutkijan käytössä ja se tuhotaan tutkimuksen

päätyttyä.

Paikka ja aika:_________________________________________________________

135

Liite 5. Hukkaseuranta-lomake

Asiakkaan sukunimi: Seurantajakso:

Hukan tyyppi ja esimerkkejä hukista

Esiintyy (X)

Kuljetukset (kotiutusajankohta, näytteiden/tarvikkeiden/lääkkei-den kuljettaminen)

Kerro tarkemmin:

Varastointi (tilat ja tarvikkeet) Kerro tarkemmin:

Odottaminen (asiakkaan saapuminen kotiin, laboratoriotulokset, hoitotarviketilaukset, yhteistyö sairaalan kanssa, tietojärjestelmä ei toimi)

Kerro tarkemmin:

Ylituotanto (tehdään enemmän kuin on asiakkaan tarpeen mu-kaista, esim. turha arviointikäynti, tarpeettomat tutkimukset)

Kerro tarkemmin:

Yliprosessointi (työ, joka ei tuota lisäarvoa asiakkaalle, tarpeet-tomat työvaiheet, tuplatyö, asiakas joutuu kertomaan samat asiat moneen kertaan)

Kerro tarkemmin:

Turha liike (turha kotikäynti, turha apteekkikäynti, tiedon et-sintä, tavaroiden etsintä ym., asiakas joudutaan lähettämään uu-destaan sairaalaan)

Kerro tarkemmin:

Virheet/puutteet (tieto ei löydy, tiedonkulku, lääkevirheet, il-moitus kotiutuksesta, kaikkia tarvittavia välineitä ym. ei annettu sairaalasta, laskutusvirhe)

Kerro tarkemmin:

Käyttämättömät kyvyt (henkilöstön voimavarat ja osaaminen) Kerro tarkemmin:

Jokin muu, mikä? Kerro tarkemmin:

136

Liite 6. Arviointidialogin keskusteluteemat

KOTIUTUSPROSESSI

1. Onko ymmärrys kotiutusprosessin toteutumisesta lisääntynyt projektin aikana?

2. Mitä on saatu aikaiseksi tähän mennessä?

3. Miten etenemme tästä?

OHJAUSRYHMÄN TOIMINTA

4. Mikä ohjausryhmän toiminnassa on sujunut hyvin?

5. Miten ohjausryhmän jäsenten yhteistyö on toiminut?

6. Miten ohjausryhmän toimintaa voisi kehittää?

KEHITTÄMISTÄ EDISTÄVÄT JA ESTÄVÄT TEKIJÄT

7. Mitkä asiat ovat edistäneet tavoitteeseen pääsemistä? (tavoite: kotiutusten sujuvoit-

taminen)

8. Mitkä asiat ovat estäneet tavoitteeseen pääsemistä?

137

Liite 7. Sähköpostiviesti kyselytutkimukseen osallistuville

Hei,

Palvelualueen kotihoito ja kaupunginsairaala ovat lähdössä yhdessä kehittämään sairaa-

lasta kotiuttamisen prosessia kevään 2016 aikana. Tavoitteena on luoda hyvä kotiuttami-

sen malli sekä sairaalan että kotihoidon käyttöön. Tästä prosessista olen tekemässä myös

pro gradu -tutkielman Itä-Suomen yliopistolle. Kehittämisprosessin alkuvaiheessa kartoi-

tetaan kotihoidon lähihoitajien, sairaan- ja terveydenhoitajien sekä kotihoidon ohjaajien

näkemyksiä kotiutuksista lähtötilanteen selvittämiseksi.

Kyselyyn pääset vastaamaan oheisen linkin kautta. Kyselyyn vastaaminen vie vain noin

15 minuuttia. Kyselyyn vastaaminen on vapaaehtoista. Toivon kuitenkin, että mahdol-

lisimman moni vastaisi kyselyyn ja pääsisi sitä kautta vaikuttamaan kotiutusproses-

sin kehittämiseen. Kaikkien tutkimukseen osallistuneiden näkemykset ovat tutkimuksen

toteuttamisen kannalta tärkeitä. Vastauksesi käsitellään ehdottoman luottamuksellisesti.

Kyselyyn vastataan nimettömästi, eikä kenenkään henkilöllisyys tule esiin missään vai-

heessa tutkimusta.

Kyselyyn pääset vastaamaan ajalla 15.4-8.5.2016.

Yhteistyöstä ja vastauksista jo etukäteen kiittäen,

Joanna Koski

Sh, th, TtM-opiskelija

Itä-Suomen yliopisto

Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

email [email protected] puh. xxx xxx xxxx

138

Liite 8. Faktorianalyysi: scree plot

139

Liite 9. Induktiivinen sisällönanalyysi

Alkuperäisilmaisut avoimien

kysymysten vastauksissa

pelkistetty il-

maus

alakategoria yläkategoria yhdistävä ka-

tegoria

”Mielestäni sairaalan tulisi

olla riittävän ajoissa yhtey-

dessä kotihoitoon, kun asia-

kas kotiutuu, ei samana päi-

vänä”

Riittävän ajoissa

yhteys kotihoi-

toon

Yhteydenotto

Sairaalan ja koti-

hoidon välinen

yhteistyö

Kotiutuksen

suunnittelu

”Ongelmana myös se, että

sairaalasta luvataan kaikki

mahdolliset palvelut asiak-

kaalle heti. Heille voisi todel-

lakin luennon kotihoidosta

pitää.”

Asiakkaalle lu-

vataan kaikki ko-

tihoidon palvelut

Tieto kotihoidon

palveluista

Kotihoidon tunte-

mus

Kotiutuksen

suunnittelu

”Hoitokielteiset asiakkaat:

tarkistettava, että ovat yhtä

mieltä hoitavan tahon kanssa

siitä, että tarvitsevat apua ja

suostuvat sitä ottamaan vas-

taan.”

Tarkistettava,

että ovat yhtä

mieltä hoidon

tarpeesta

Potilaan kuule-

minen

Potilaan näkemys

ja informointi

Kotiutuksen

suunnittelu

140

Liite 10. Deduktiivinen sisällönanalyysi

Yläkategoria Alakategoria Pelkistetty ilmaus

Odottaminen Potilaan hoito Tutkimuksiin pääsy ja tulokset

Kotiutuspäätös

Tukipalveluiden käynnistäminen

Kotikäynnin tekeminen

Potilas vastustaa kotiutusta

Yhteydenotto sairaalan ja kotihoi-

don välillä ALPA: viive yhteydessä kohoon

Kotihoitoon ei saa yhteyttä

Kotihoito ei voi ottaa vastaan

Kotihoidon ohjaaja soittaa takaisin sairaalaan

Th soittaa osastolle

Sairaalan ja kotihoidon kiire

Potilaan kotiympäristö ja omaiset Avainten teettäminen

Asunnon muutostyöt

Raivaussiivous

Apuvälineet (mm. sairaalasänky)

Omainen vastustaa kotiutusta

Siirtyminen Kuljetuksen ajankohta Kuljetus yleensä klo 13

Turha liike Tiedonkulun katkos

Kirjauksen puuttuminen

Kotihoidolla ei ole tietoa. että potilas on sairaa-

lassa

Potilaan lääkehoito Virheellinen lääkelista

Lääkkeenjako osastolla

Turhat käynnit Turha apteekkikäynti

Tarvikkeiden hakeminen toimistolta

Turha arviointikäynti

Turha kotikäynti/hoitokokous

Varastointi - -

Ylituotanto - -

Yliprosessointi Potilaan/asiakkaan turha hoito Tilataan kotihoito varmuuden vuoksi

Hyväkuntoinen potilas osastolla

Erilaiset lomakkeet Eri toimijoilla omat lomakkeet raportoinnissa

Virheet ja puutteet Tiedonkulku sairaalan ja kotihoi-

don välillä Virheelliset yhteystiedot

Ei tietoa potilaan kotioloista

Hoidon jatkuvuus

Tiedot jatkotutkimuksista

Potilaan lääkehoito Virheellinen lääkitys ja lääkelista

e-reseptit puuttuvat

Lääkehoidon jatkuvuus

Käyttämättömät

kyvyt

Omaiset, vapaaehtoiset Omaisten mukaan ottaminen asiakkaan hoidon

suunnittelussa ja toteutuksessa

Henkilöstö Etähoidon markkinointi jo sairaalassa

Kodinhoitajien ja kotiavustajien kouluttaminen

lääkehoitoon

141

Liite 11. Kotiutusprosessikuvaus

143

Liite 12. Kotiutuskortti

Yhteydenotto Uusi asiakas/ kotihoidon vanha asiakas

Nimi ja henkilötunnus

Sairaala ja osasto

Hoitaja ja puh.

Sairaalajakso

Hoitoontulon syy

Hoitojakson pituus Kotiutuspäivä

Diagnoosit

Lääkemuutokset/ lääke-kuurit/Marevan

Missä asioissa potilasta on autettu osastolla?

Milloin potillas on peseytynyt vii-meksi? Itse/avustettuna

Toimintakyky

Kognitio

Mihin tarvitsee kotihoi-toa?

Kotihoidon tarve Tukipalvelut Aktivoitu pvm Aloituspvm.

Etähoito Turvapuhelin

Kotipalvelu Ateriapalvelu

Kotisairaanhoito Kauppapalvelu

Asiakkaan kotiolot

Asumismuoto (kt/okt) Hissi: kyllä / ei Ovikoodi:

Asuu yksin/puoliso

Omaiset/läheiset Ilmoitettu kotiutumisesta: kyllä / ei, kenelle?

Omaisten rooli

Taloudellinen tilanne

Asunnon muutostyöt

WC- ja peseytymistilat

Kotiutuessa sairaalasta Kotihoidossa Aktivoitu/hoidettu

Kuljetus klo 3 vrk lääkkeet Pegasos-keskey-tys

Avaimet Marevan-kortti RAI-keskeytys

Vihreä kansio Seuraava INR-kontr. Päivätoiminta

Eväspaketti Muut jatkokontrollit Apt. annosjakelu

Lääkelista Hoito-ohjeet Tukipalv. aloitus

Reseptit Hoitotarvikkeet LAH-jaksot

Lausunnot ja todistukset Kuntoutusohjeet Omaishoidon tuen as.

Hoitotarvikejakelulähete Apuvälineet

Muuta erityistä

144

Liite 13. Reliabiliteettitarkastelu

Summamuuttujan nimi Summamuuttujaan sisältyvät väittämät Cronbachin

alfa

Potilaan jatkohoito

Asiakas on saanut sairaalasta mukaansa...

- reseptit

- lääkelistan

- Marevan annostuksen (mikäli asiakkaalla on

varfariini-lääkitys)

- tiedon seuraavasta INR-kontrollinäytteestä

- kirjalliset hoito-ohjeet (esim. haavanhoito)

- eväspaketin

- lähetteen mahdollisiin laboratoriokokeisiin

- lähetteet muihin jatkotutkimuksiin

- tarvitsemansa lääkärin lausunnot ja todistukset

- lähetteen hoitotarvikejakeluun

- tarvittavat apuvälineet (rollaattori ym.)

- kirjalliset jatkohoito-ohjeet

- tarvittaessa kuntoutus-/jumppaohjeet

- tiedot kontrolliajoista tai ohjeistus niiden tilaa-

miseen

- todistus matkakorvausta varten

- hoitotyön yhteenvedon

- Sairaalasta on järjestetty asiakkaalle tarvittaessa

fysioterapeutin kotikäynti

- Asiakkaan näkemys on huomioitu kotiutumista

suunniteltaessa

- Asiakkaalle on annettu riittävästi tietoa kotiutumi-

seen liittyvistä asioista

- Kotihoidolle on informoitu kotiuttavan osaston yh-

teystiedot, mihin hoitajat voivat olla tarvittaessa yh-

teydessä

.912

Ennakkovalmistelut

- Asiakkaan tarvitsemat tukipalvelut on käynnistetty

ennen kotiutumista:

kauppapalvelu

ateriapalvelu

turvapuhelinpalvelu

- Asiakkaan kotona pärjäämistä voidaan arvioida

”kotiloman” avulla

- Sairaala järjestää tarvittaessa hoitokokouksen ko-

tiutumiseen liittyen

- Myös kotihoito on kutsuttu sairaalassa pidettävään

hoitokokoukseen

- Asiakkaalle on järjestetty kuljetus sairaalasta ko-

tiin

.749

Sairaalan ja kotihoidon väli-

nen yhteistyö

- Kotihoidolle on ilmoitettu asiakkaan kotiutumi-

sesta

- Kotihoito saa tiedon kotiutumisesta ajoissa (muu-

tamaa päivää ennen kotiutumista)

- Sairaalasta kotihoitoon soittava hoitaja tuntee asi-

akkaan tilanteen ja hoidon

- Asiakkaan omaisella/läheisellä on tieto kotiutumi-

sesta

- Asiakas on saanut sairaalasta mukaansa lääkkeet

(3 vrk), mikäli lääkitykseen on tullut muutoksia

- Asiakkaan kotona mahdollisesti tarvittavat muu-

tostyöt (esim. kynnysten poistaminen tai tukikahvo-

jen asentaminen) on selvitetty ennen kotiutumista

- Asunnon muutostyöt on toteutettu ennen asiak-

kaan kotiutumista

.783

145

- Asiakkaan taloudellinen tilanne ja tiedot mahdolli-

sista KELAn etuuksista on kartoitettu

- Epävarmoissa kotiutustilanteissa käytetään ns.

koekotiutuksia

Kotiutuksen ajankohta ja toi-

mintakyvyn kartoittaminen

- Asiakas kotiutetaan sairaalasta riittävän hyväkun-

toisena

- Asiakkaan toimintakyky ja kotona pärjääminen on

selvitetty huolellisesti ennen kotiutumista

- Asiakkaita kotiutetaan sairaalasta myös ilta-aikaan

- Asiakkaita kotiutetaan myös viikonloppuisin

.037

sairaalasta kotihoitoon toimintatutkimus … · sairaalasta kotihoitoon toimintatutkimus...

Documents