Kotihoito 2020:10 askeleen ohjelma kotihoitoon

YHTEYSTIEDOTYlä-Savon SOTE-kuntayhtymäTarja HuttunenAsumispalvelujen päällikköPL 4 (Pohjolankatu 21), 74101 IISALMIPuh. 040 8304 304tarja.huttunen@ylasavonsote.fi

Kirsi LappalainenKotona asumisen tuen esimiesPL 4 (Pohjolankatu 21), 74101 IISALMIPuh. 040 712 1065kirsi.lappalainen@ylasavonsote.fi

Kalajoen kaupunki

Anne Mäki-LeppilampiPerusturvajohtajaKalajoen Sote- yhteistoiminta-alueTohtorintie 4, 85100 KALAJOKIPuh. 044 4691 546anne.maki-leppilampi@kalajoki.fi

Anne M TavastiApulaisosastonhoitajaVuodeosasto 2, Himangan palvelukeskusKannuskyläntie 14, 68100 HIMANKAPuh. 06-8789306annem.tavasti@kalajoki.fi

Mediverkko Hoivapalvelut OyHarri PomellLiiketoimintajohtajaPaciuksenkatu 27, 00270 HELSINKIPuh. 0400 978 448harri.pomell@mediverkko.fi

Peruspalvelukuntayhtymä KallioPirjo MatikainenHyvinvointipalvelujohtajaVierimaantie 5, 84100 YLIVIESKAPuh. 044 419 5003pirjo.matikainen@kalliopp.fi

Terttuirmeli HaapakoskiHoito- ja hoivapalvelujen palvelujohtajaVierimaantie 5, 84100 YLIVIESKAPuh. 044 419 5007terttuirmeli.haapakoski@kalliopp.fi

Virpi Kamunenpalvelupäällikkö, kotihoitoSuvannontie 85500 NIVALAPuh. 044 4195 024virpi.kamunen@kalliopp.fi

Nordic Healthcare Group Oy

Johan GroopProjektipäällikköVattuniemenranta 2, 00210 HELSINKIPuh. 050 358 1610johan.groop@nhg.fi

Anna MaksimainenProjektipäällikköVattuniemenranta 2, 00210 HELSINKIPuh. 050 709 1309anna.maksimainen@nhg.fi

Vesa KomssiToimitusjohtaja, NHG Consulting OyVattuniemenranta 2, 00210 HELSINKIPuh. 050 331 7978vesa.komssi@nhg.fi

1

TIIVISTELMÄ

Tulevaisuuden muutokset kuten väestön ikääntyminen lisäävät sosiaali- ja terveydenhuollonpalvelujen tarvetta erityisesti kotihoidossa. Palvelurakennetta muutetaan laitospainotteisestaavopainotteiseksi, väestö ikääntyy ja on yhä monisairaampaa, kotihoidon henkilöstö eläköityy jatyövoiman saatavuus vaikeutuu. Nykytoimintatavoilla ei yksinkertaisesti ole mahdollista toteuttaakotihoitoa enää vuonna 2020.

Kotihoito 2020 -hanke toteutettiin Tekesin rahoittamana kehityshankkeena huhtikuun 2012 jamaaliskuun 2014 välisenä aikana. Hanke toteutettiin yhteistyössä Kalajoen kaupungin,Peruspalvelukuntayhtymä Kallion, Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän ja Mediverkko HoivapalvelutOy:n kanssa. Hankkeen asiantuntijatukena toimi Nordic Healthcare Group Oy (NHG).Hankkeessa kehitettiin kotihoitopalveluiden tuotanto- ja johtamismenetelmiä, edistettiin kokohoitoketjun yhteistyötä ja ohjattiin työpanoksia asiakkaalle arvoa tuottavaan välittömäänasiakastyöhön. Tavoitteena oli tunnistaa, kehittää ja dokumentoida alalle parhaita käytäntöjä sekäluoda niistä monistettavia malleja, joiden avulla niitä voidaan helposti hyödyntää muissa kunnissa.

Kotihoito 2020 -hankkeen päätavoitteena oli luoda koko kotihoidon tavoitekentän kattava 10askeleen ohjelma ja testata tämän ohjelman komponentteja käytännössä. Hankkeessasuunnitellun ja toteutetun 10 askeleen ohjelman askeleet ovat seuraavat (kuva 1):

Kuva 1. 10 askeleen ohjelma10 askeleen ohjelman lisäksi hankkeessa kehitettiin ja pilotoitiin konkreettisia ratkaisujakotihoidon tuottavuuden, vaikuttavuuden ja tiedolla johtamisen parantamiseksi (kuva 2).

Kuva 2. Kotihoito 2020 -hankkeessa pilotoidut ratkaisut

Kehittämis-organisaation

luonti

Lähtötilanne-analyysi

Työryhmä-toiminnan

käynnistäminen

Ratkaisujenkehittäminen

Ratkaisujenpriorisointi ja

pilotointi

Ratkaisujenvaikuttavuuden

arviointi japäätös

käyttöönotosta

Ratkaisujenkäyttöönotto

Ratkaisujenjalostaminen

Tiedollajohtamisen

mallinmäärittely jakäyttönotto

Kehitys-alueiden

identifiointi japriorisointi

101 2 3 4 5 86 7 9

10 askeleen ohjelma kotihoitoon

2

Peruspalvelukuntayhtymä Kalliossa pilotoitiin toiminnallisia ratkaisuja kotihoidon tuottavuuden japalvelun laadun kehittämiseen. Yhdessä ratkaisut muodostavat uudenlaisen toimintamallin, jokamahdollistaa kotihoidon nykyresurssien entistä paremman ja asiakaslähtöisemmänhyödyntämisen. Uudella toimintamallilla haluttiin esimerkiksi vähentää lyhytaikaisten sijaistentarvetta, sillä ne lisäävät kustannuksia ja asiakkaiden hoitajien vaihtelua. Lyhytaikaiset sijaisetlisäävät myös alttiutta hoitovirheille ja sitovat oman henkilöstön aikaa perehdytyksissä. Alustavientulosten mukaan Kallion kotihoidon tuottavuus nousi 4 % vuodesta 2013 ja lyhytaikaisten sijaistenkäyttö laski 34 %. Johdon näkemys oli kuitenkin, että merkittävimmät parannukset ovatodotettavissa vuoden 2014 aikana toiminnallisten muutoksien aiheuttaman murroksen asetettua.

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän ja Kalajoen kaupungin alueella kehitettiin ratkaisuja kotihoidonvaikuttavuuden parantamiseksi. Ylä-Savossa toiminnan kehittämisen avulla on pystyttyparantamaan paitsi muiden kotona asumista tukevien palveluiden myös erityisesti lääkäri- jakuntoutuspalveluiden saatavuutta, lisäämään moniammatillista osaamista kotihoidossa jatehostamaan yhteistyötä eri toimijoiden välillä. Asiakkaiden palvelutarpeisiin on pystyttyvastaamaan aiempaa kokokonaisvaltaisemmin ja toimintaa on pystytty kohdentamaanennaltaehkäisevämmäksi. Ennaltaehkäisevä ja kuntouttava sekä moniammatillinen toiminta onlisääntynyt merkittävästi myös Kalajoella tavoitteellisen toimintamallin avulla.

Data-analyysin perusteella on nähtävissä selkeä päivystyskäyntien lasku. Näin ollen toiminnankehittämisellä on ollut oletettu vaikutus päivystyspalveluiden käyttöön. Toiminnan muutoksenvaikutus vuodeosastojaksojen ja siirtymien kehittymiseen on mahdollista todeta vasta pidemmälläaikavälillä. Kotihoitoon on myös tullut aiempaa vähemmän asiakkaita keskitetyn neuvonnan japalveluohjauksen toiminnan käynnistymisen jälkeen.

Hankkeessa pilotoitiin myös uutta innovaatiomoottori–konseptia, jossa yksityinen palveluntuottajatukee kunnan palveluntuottajaa toiminnan kehittämisessä. Innovaatiomoottori–konseptin ydin onyksityisen palveluntuottajan kyky testata uusia ratkaisuja ja toimintamalleja joustavammin janopeammalla syklillä ja jakaa kokemuksensa näistä julkisen palveluntuottajan kanssa.Mediverkko Hoivapalvelut Oy otti pilotin ajaksi vastuun kahden tiimin asiakkaidenkotihoitopalvelujen tuottamisesta Peruspalvelukuntayhtymä Kalliossa. Tämä mahdollistiyksityisen ja julkisen toimijan työtapojen vertailua ja hyvien käytäntöjen jakamista. Yhteistyöylettyi Kallion lisäksi Kalajoen kaupunkiin ja Ylä-Savon SOTE kuntayhtymään.

3

SISÄLLYSLUETTELO

1 Johdanto ............................................................................................................... 42 10 askeleen ohjelma ............................................................................................. 6

2.1 Kehittämisorganisaation luonti........................................................................... 62.2 Lähtötilanneanalyysi.......................................................................................... 72.3 Kehitysalueiden identifiointi ja priorisointi .......................................................... 92.4 Tiedolla johtamisen mallin määrittely ja käyttöönotto......................................... 92.5 Työryhmätoiminnan käynnistäminen ............................................................... 112.6 Ratkaisujen kehittäminen ................................................................................ 122.7 Ratkaisujen priorisointi ja pilotointi .................................................................. 132.8 Ratkaisujen vaikuttavuuden arviointi ja päätös käyttöönotosta ........................ 132.9 Ratkaisujen käyttöönotto................................................................................. 142.10 Ratkaisujen jalostaminen .............................................................................. 15

3 Tuottavuus .......................................................................................................... 163.1 Palvelutuotannon tasaaminen ......................................................................... 173.2 Tarveperusteinen resursointi ja käyntilistasuunnittelu...................................... 203.3 Resurssipooli .................................................................................................. 263.4 Johtamisen kehittäminen................................................................................. 323.5 Henkilöstön kannustinpalkkiomalli ................................................................... 343.6 Tulokset .......................................................................................................... 37

4 Vaikuttavuus ....................................................................................................... 414.1 Keskitetty neuvonta ja palveluohjaus............................................................... 414.2 Kotona kuntoutumisen tukeminen (kotikuntoutus) ........................................... 454.3 Kotihoidon lääkäripalvelut ............................................................................... 484.4 Tavoitteellinen asiakaslähtöinen toimintamalli ................................................. 50

4

1 JOHDANTO

Kotihoito 2020 -hanke toteutettiin Tekesin rahoittamana kehityshankkeena huhtikuun 2012 jamaaliskuun 2014 välisenä aikana. Hanke toteutettiin yhteistyössä Kalajoen kaupungin,Peruspalvelukuntayhtymä Kallion, Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän ja Mediverkko HoivapalvelutOy:n kanssa. Hankkeen asiantuntijatukena toimi Nordic Healthcare Group Oy (NHG).Hankkeessa kehitettiin kotihoitopalveluiden tuotanto- ja johtamismenetelmiä, edistettiin kokohoitoketjun yhteistyötä ja ohjattiin työpanoksia asiakkaalle arvoa tuottavaan välittömäänasiakastyöhön. Tavoitteena oli tunnistaa, kehittää ja dokumentoida alalle parhaita käytäntöjä sekäluoda niistä monistettavia malleja, joiden avulla niitä voidaan helposti hyödyntää laajemmin.

Useissa kunnissa on käynnissä hajanaisia kehityshankkeita, mutta koko kotihoidon tavoitekentänkattavaa, tietoon pohjautuvaa sekä yksityistä sektoria että uusia teknologiaratkaisujahyödyntävää systeemistä kokonaistoimintamallia ei tällä hetkellä ole saatavilla. Kotihoito 2020 -hankkeen päätavoitteena oli luoda koko kotihoidon tavoitekentän kattava 10 askeleen ohjelma jatestata tämän ohjelman komponentteja käytännössä. Ohjelman avulla kunnat voivat nostaakotihoitonsa tasolle, jolla se pystyy vastaamaan uuden vuosikymmenen haasteisiin (kuva 3).

Kuva 3. Tuottavuuden, vaikuttavuuden ja laadun sidonnaisuudet

Ohjelma koostuu selkeistä askeleista, jotka kunnan tulee ottaa nostaakseen kotihoidontuottavuutta ja vaikuttavuutta. Ohjelman avulla mikä tahansa kunta voi varmistaa ikääntyvienihmisten kotona selviämisen entistä pidempään nykyistä pienemmillä kokonaisresursseilla.

Hankkeen toteutus koostui hankkeen valmistelusta, nykytila-analyysistä ja ratkaisujenkehittämisestä, ratkaisujen käyttöönotosta ja vaikuttavuusanalyysien toteuttamisesta (kuva 4).

Tuottavuus Vaikuttavuus Laatu

1. Miten hoidon laatuavoidaan parantaa siten,etteivät kustannukset

kasva tavoitetasoakorkeammiksi?

2. Mitkä hoidonlaatutekijät vaikuttavat

positiivisestivaikuttavuuteen?

3. Miten taataanvaikuttava hoito

kohtuullisinkustannuksin?

4. Voidaanko hoidontuottavuutta parantaa

ilman, että laatu kärsii?

Kotihoito 2020

5

Kuva 4. Kotihoito 2020 -hankkeen vaiheet

Raportti muodostuu kolmesta luvusta. Ensimmäisessä luvussa esitetään Kotihoito 2020 -hankkeessa kehitettyä ja testattua 10 askeleen ohjelmaa. Toisessa luvussa esitetään ratkaisujakotihoidon tuottavuuden kehittämiseen. Kolmannessa luvussa kuvataan ratkaisuja kotihoidonvaikuttavuuden parantamiseen. Toinen ja kolmas luku sisältävät myös PeruspalvelukuntayhtymäKalliossa, Ylä-Savon SOTE –kuntyhtymässä ja Kalajoen kaupungissa saavutettuja tuloksia sekäkäytännön kokemuksia ratkaisujen implementoinnista.

6

2 10 ASKELEEN OHJELMA

10 askeleen ohjelman tavoitteena on opastaa kotihoitoyksiköitä suunnittelemaan ja viemään läpihaastavia muutos- ja kehittämisprosesseja kotihoidon tuottavuuden ja vaikuttavuudenparantamiseksi.10 askeleen ohjelman vaiheet ja askeleet on testattu ja validoitu Kotihoito 2020 -hankkeessa kolmessa suomalaisessa kuntaorganisaatiossa. Esitetyt vaiheet ja askeleet ovathyvin geneerisiä, joten ne soveltuvat hyödynnettäväksi sellaisenaan lähes mihin tahansakehittämishankkeeseen aihealueesta ja kehitysongelmasta riippumatta.

2.1 Kehittämisorganisaation luominen

10 askeleen ohjelman ensimmäisenä askeleena on luoda organisatoriset puitteet kehitystyölle.Tämä vaihe määrittää suurelta osin sen, miten kehitystyöhön saadaan resursseja, mitenkehitetyistä ratkaisuista voidaan tehdä päätöksiä ja miten ratkaisut saadaan jalkautettuatoimintaan. Kriittistä ei niinkään ole, miten toiminta organisoidaan, vaan se, että seuraavistaasioista on päätetty ja niiden mukaan toimitaan:

Kuinka paljon kehittämistyöhön on käytettävissä resursseja (oma henkilökunta jaasiantuntijapalvelu- ja materiaaliostot)?

Miten ja kuka priorisoi mihin kehittämispanokset suunnataan? Kuka valmistelee ratkaisut? Kuka päättää ratkaisujen käyttöönotosta? Miten tehdään päätökset vastuualuerajat ylittävissä ratkaisuissa? Miten ja minne ratkaisuista ja etenemisestä raportoidaan?

Kuva 5. Kehittämistoiminnan organisaatiomalli

Kotihoito 2020

7

Perusvalinta kotihoidon kehittämisorganisaation suunnittelussa on se, että organisoidaankokehittämistoiminta normaalin johtamisjärjestelmän ympärille vai erilliseksikehittämisorganisaatioksi. Usein käytetty ratkaisu on luoda erillinen kehittämisorganisaatio, jossaon oma ohjausryhmä, kehitysryhmä ja työryhmä (kuva 5). Tässä tapauksessa erityisen tärkeääon suunnitella linkki kehittämisorganisaation ja normaalin johtamisjärjestelmän välille. Tuleeesimerkiksi miettiä, voiko kehittämistoiminnan ohjausryhmä päättää keskitetynpalveluohjausyksikön käyttöönotosta vai tuleeko päätökset viedä vanhuspalveluidenjohtoryhmään, sosiaali- ja terveyspalveluiden johtoryhmään tai lautakuntaan saakka.

Vaihtoehtoinen tapa on rakentaa kehittämistoiminta suoraan osaksi normaaliajohtamisjärjestelmää, jolloin ohjausryhmä on joko vanhuspalveluiden tai sosiaali- jaterveyspalveluiden johtoryhmä, kehittämisryhmä on kotihoidon johtoryhmä ja työryhmätkotihoidon johtoryhmän alaisia ratkaisukohtaisia ryhmiä. Tämän mallin etuina on, että päätöksetkäyttöönotoista saadaan toteutettua helpommin ja sitoutuminen kehitettyihin ratkaisuihin onkorkeampi koko johtoryhmässä kuin erillisen kehittämisorganisaation tilanteessa. EsimerkiksiTampereella kotihoidon kehittäminen on siirretty erillisestä kehittämisorganisaatiosta osaksikotihoidon johtoryhmää.

Kunnan oman kehittämisorganisaation tukena on havaittu hyödylliseksi käyttää ulkopuolistakotihoidon kehittämisen asiantuntijatukea. Ulkopuolinen asiantuntija voi esimerkiksi tuodakehittämistyöhön parhaita toimintamalleja muista kunnista, toteuttaa haastavat lähtötilanne- javaikuttavuusanalyysit ja tukea ratkaisujen suunnittelussa ja jalkauttamisessa.

2.2 Lähtötilanneanalyysi

Kehitystyöhön käytettävissä olevat resurssit ovat lähes poikkeuksetta rajalliset. Siksi on tärkeää,että nämä resurssit kohdennetaan toiminnan kannalta merkittävimpien asioiden kehittämiseen.Tällaisia asioita ovat ne, jotka edistävät suoraan organisaation kykyä saavuttaa tavoitteensa.Kotihoidossa tavoite voidaan määritellä seuraavasti:

”Kotihoidon asiakkaat pystyvät elämään arvokkaasti ja mahdollisimman omatoimisesti omassakodissaan mahdollisimman pitkään.”

Välttämätön edellytys tärkeimpien kehityskohteiden määrittämiselle puolestaan on objektiivisentiedon tarkastelu toiminnan nykytilasta. Toiminnan läpinäkyvyys on kehitystyön onnistumisen jahyvän toiminnan johtamisen lähtökohta. Siksi kehitystyön tulee käynnistyä perusteellisellalähtötilanneanalyysillä.

Kotihoidon tavoitteen saavuttaminen vaati kolmea asiaa:

1. Palvelut ovat vaikuttavia – kyky saada aikaan toivottua tulosta, olipa tämä sitten asiakkaankuntoutuminen, terveydentilan heikkenemisen hidastaminen tai elämänlaadun lisääminen

2. Palvelut ovat laadukkaita – palvelun laatu ei vaihtele määritellystä tasosta ja tuotetaanasiakaslähtöisesti sitä mitä on luvattu

3. Toiminta on tuottavaa – kuntatalouden kestävyys ja hoitajien saatavuuden heikkeneminenedellyttävät, että nykyresurssit hyödynnetään mahdollisimman täysimääräisestilaadukkaiden ja vaikuttavien palvelujen tuottamiseen

On suositeltavaa, että lähtötilanneanalyysissä arvioidaan kaikkia kolmea osa-aluetta.Vaikuttavuuden mittaaminen on tunnetusti vaikeaa, erityisesti yksilötasolla, ja se näkyy useinvasta keskipitkällä tai pitkällä aikavälillä. Väestö- tai yksikkötasolla vaikuttavuutta on kuitenkinhieman helpompaa arvioida. Jos kotihoito onnistuu tehtävässään, kotihoidon asiakkaat käyttävätvähemmän muita sosiaali- ja terveyspalveluja. Kotihoidon vaikuttavuutta voidaan siis seuratasellaisilla mittareilla kuten kotihoidon asiakkaiden a) siirtymät raskaimpiin hoitomuotoihin b)päivystyksen käyttö ja c) vuodeosastojaksojen pituus ja määrä.

10 askeleen ohjelma

8

Laatua voidaan mitata monella tavalla, mutta yleisintä on seurata sitä kyselyiden taihaastatteluiden avulla. Mittaamiseen tarvittavan aineiston kerääminen on kuitenkin usein niintyölästä, että tällaisia mittareita ei voida seurata tarpeeksi tihein välein. Siksi laadunmittaamisessa tulisikin keskittyä sellaisiin aspekteihin laadusta, jotka a) koetaan erityisen tärkeinäja b) ovat mitattavissa asiakastieto- ja henkilöstöhallintojärjestelmiin kerättävän tiedon avulla.Esimerkkejä tällaisista mittareista ovat samaa asiakasta palvelevien hoitajien määrän vaihtelutsekä hoito- ja palvelusuunnitelmissa määritellyn palveluajan toteutuminen. Asiakkaan hoitajienliiallinen vaihtuvuus on perinteisesti yleisin kotihoidon asiakkaiden negatiivisen palautteen aihe jasiten asiakastyytyväisyyden peruspilareita. Suunnitellun palveluajan toteutuminen puolestaankuvaa prosessin laatua eli sitä, saako asiakas sen, mitä hänelle on luvattu.

Tuottavuuden mittaaminen on laadun ja vaikuttavuuden mittaamista suoraviivaisempaa.Tuottavuus tarkoittaa toiminnan tuotoksien ja näiden tuottamiseen tarvittujen panoksien suhdetta.Perinteisin tuottavuusmittari on kotihoidon tuntihinta eli välittömän asiakastunnin kustannus.Koska kotihoidon suurin kustannuserä on työvoima (noin 80-85 % kustannuksista), suurinvaikuttava tekijä kotihoidon tuottavuuteen on kotihoitoyksikön kyky hyödyntää nykytyövoimansavälittömien asiakastuntien1 tuottamiseen. Siksi välittömän työajan osuus eli välittömienasiakastuntien osuus työajastaon yksi keskeisimpiä operatiivista toimintaa kuvaavia mittareita.Välittömän työajan lisääminen on myös laatutekijä. Asiakkaan tukeminen ja osallistaminen omaanhoitoonsa on hyvin vaikeaa ilman suoraa asiakaskontaktia.

Näiden mittareiden lisäksi voidaan seurata laajaa joukkoa muita indikaattoreita, jotka jokokuvaavat erilaisia aspekteja toiminnasta tai auttavat tulkitsemaan ja suhteuttamaan aikaisemminmainittujen mittareiden tuloksia. Esimerkkejä tällaisista indikaattoreista ovat asiakkaidentoimintakykymittarit (RAI tai Rava) ja työvuoron alkamisen ja ensimmäisen käynnin välinen viivesekä asiakastuntien päivittäinen vaihtelu (poikkeama) keskiarvoista.

On suositeltavaa, että lähtötilanneanalyysi aloitetaan kvantitatiivisella tarkastelulla, sillä se auttaamäärittämään nykyhaasteiden suuruusluokat. Näin muodostetaan nopeasti objektiivinen käsityssiitä, mitkä ovat toiminnan merkittävimmät haasteet.

Käytännössä törmätään usein siihen, että eri sidosryhmät kuten asiakkaat, hoitajat ja työnantajanäkevät toiminnan haasteet ja niiden merkitykset eri näkökulmista ja siten priorisoivat haasteeteri lailla. Esimerkiksi hoitajille kiireen lieventäminen on huomattavasti tärkeämpää kunkotihoitoyksikön tuottavuuden kehittäminen. Tyypillisesti eri sidosryhmät kokevat ongelmaterillisinä toisistaan riippumattomina haasteina. Todellisuudessa suurin osa organisaationhaasteista pohjautuu kuitenkin muutamiin taustalla piileviin juurisyihin.

Esimerkki tällaisesta tilanteesta on kuvattu kappaleessa 3. Epätasainen palvelutuotantoheikentää samanaikaisesti tuottavuutta, laatua ja henkilöstön jaksamista. Juurisyyt epätasaisenpalvelutuotannon takana ovat a) kotihoidon lähipalvelualueiden tai tiimien resursointi ei vastaapäivän tarvetta ja b) liiallinen keskittyminen matka-ajan minimoimiseen.

Sen sijaan että vähäiset kehitystyöhön käytettävissä olevat resurssit kohdennettaisiin juurisyiden– eli sairauden – määrittämiseen ja hoitamiseen, keskitytään usein oireiden (juurisyidenhaittavaikutuksien) lieventämiseen. Tällaisissa tapauksissa ilmeiset ongelmat joko jäävät, taisiirtyvät toiseen paikkaan. Kun ongelmien juurisyyt poistetaan kaikki niiden aiheuttamat haasteethäviävät tai lieventyvät samanaikaisesti. Näin löydetään ratkaisuja ongelmiin, jotka palvelevatkaikkia sidosryhmiä.

Juurisyiden määrittelemiseksi kannattaa kvantitatiivisen analyysin (merkittävimpienhaittavaikutuksien määrittelyn) jälkeen tarkastella ongelmien taustalla olevia syy-seuraus-suhteita kvalitatiivisella loogiseen päättelyyn perustavalla analyysillä. Esimerkiksi: haittavaikutusD on looginen seuraus hoitajien käyttäytymisestä C, joka puolestaan johtuu siitä, että yritetään

1 Asiakastunti – hoitajien asiakaskontaktissa vietetyn ajan yhteenlaskettu määrä, johon kuuluu asiakkaan luona tai hänenkanssaan vietettyä aikaa sekä asiakaskontaktit etäyhteydellä (puhelin- tai videokontakti). Tunnetaan myös välittömänäasiakastuntina, välittömänä työaikana ja palveluaikana.

Kotihoito 2020

9

saada aikaiseksi B:n, säännön/ohjeen A:n takia2; matka-aikaa yritetään minimoida ajansäästämiseksi, koska hoitajilla on kiire ja matka-aika ei palvele asiakasta eikä työnantajaa.

2.3 Kehitysalueiden identifiointi ja priorisointi

Kehitystyö tulee kohdentaa niihin osa-alueisiin, joilla on keskeinen merkitys kotihoidontuottavuuden, laadun ja/tai vaikuttavuuden näkökulmasta. Vertaamalla lähtötilanneanalyysintuloksia oheisen kipupistetaulukon mittareiden suositustasoihin (taulukko 1) saadaan nopeastiyleiskuva nykytilanteesta.

Taulukko kuvaa tuottavuuden, laadun ja vaikuttavuuden keskeisimpiä mittareita. Laatumittareistakeskeisin on viiden tutuimman hoitajan osuus asiakkaan käynneistä. Yli viiden eri hoitajan ei tulisipalvella samaa asiakasta Kuntaliiton suosituksen mukaan. Ideaalitapauksessa mittarin tulos olisisiis 100 %. Käytännössä kuitenkin huonokuntoisten, useampia kotikäyntejä päivittäin tarvitsevienasiakkaiden kohdalla suositustaso voi olla vaikea saavuttaa (lisää tuottavuusmittareista luvussa3).

Kehitystyö tulee fokusoida sen asian kehittämiseen, jonka merkitys kotihoidon tavoitteeseen onsuurin. Esimerkiksi johtuuko heikko laatu asiakasmäärien kasvusta yhdistettynä tehottomaanresurssikäyttöön? Yksikön kyky hyödyntää henkilöstöään täysimääräisesti on tällöin välttämätönedellytys laadukkaiden palveluiden tuottamiselle asiakaslähtöisesti. Tämän jälkeen tuleemääritellä, mistä heikko tuottavuus johtuu ja mitkä ovat suurimmat rajoitteet nykyresurssienparemmalle hyödyntämiselle ja keskittyä näiden rajoitteiden poistamiseen. Kun yksi on poistettu,rajoite siirtyy uuteen paikkaan. Tällöin prosessi aloitetaan alusta.

2.4 Tiedolla johtamisen mallin määrittely jakäyttöönotto

Hyvä tavoitteellinen johtaminen vaatii objektiivista tietoa toiminnasta ja kehityksestä mittareidenjatkuvan seurannan kautta. Lähtötilanneanalyysin perusteella määritellään toiminnan päivittäisenjohtamisen ja kehityksen seurannan kannalta keskeisimmät mittarit. Lisäksi päätetään näidenraportointifrekvenssistä eri johtamistasoilla: mitä mittareita tarkastellaan päivä- ja/tai viikkotasollaja mitä mittareita pidemmällä aikavälillä.

Tiedolla johtamisen mallia määriteltäessä yksinkertaisuus ja suoraviivaisuus on tärkeää. Onparempi keskittyä muutamaan mittariin ja näiden halutun tavoitetason selkeään viestittämiseenläpi organisaation. Ohjenuorana voidaan pitää 1-3 keskeisen mittarin valintaa. Tarvittaessa näihinvoidaan yhdistää yksittäisiä indikaattoreita selkeyttämään mittarin tuloksia.

2 Esimerkki työkaluista toiminnan syy-seuraus-suhteiden mallintamiseen ja analysoimiseen ovat ns. loogisetajatteluprosessit. Nämä ovat peräisin kapeikko-/rajoiteteoriana tunnetusta jatkuvan kehityksen menetelmästä. Lisätietoatyökalujen hyödyntämisestä löytyy mm. seuraavasta lähteistä:Goldratt EM, Eshkoli I, Brownleer J: ”Vain taivas on rajana” (Suomenkielinen painos 2013)Groop J: ”Theory of Constraints in Field Service: Factors Limiting Productivity in Home Care operations” (Suomeksi:Kapeikkoteoria kenttäpalveluissa: kotihoidon tuottavuutta rajoittavat tekijät). Väitöskirja (Aalto-yliopisto 2012)

10 askeleen ohjelma

10

Taulukko 1. Kipupistetaulukko. Kuinka kaukana kotihoitoyksikkö on näiden keskeistenmittarien suositustasosta?

*Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi (STM julkaisuja 2013:11)

Välittömän työajan osuus on esimerkki mittarista, jota tulisi tarkastella päivittäinkäyntilistasuunnittelun yhteydessä muun muassa tarvittavan resurssimäärän määrittelemiseksi(lisää tästä löytyy kappaleesta 3.2. ”Tarveperusteinen resursointi ja käyntilistasuunnittelu”).Välittömän työajan toteumaa seurataan puolestaan jälkikäteen. Toiminnanohjausjärjestelmätantavat useimmiten tiedon kunkin hoitajan suunnitellusta välittämän työajan osuudesta. Mikälikäyntejä lyhennetään tai osa käynneistä jää pois, toteuma on suunnitelmaa alhaisempi. Tämä onhyvin yleistä. Toteutunut välittömän työajan osuus onkin keskeisin mittari arvioitaessa yksikönkykyä hyödyntää nykytyövoimaansa. Toteutuneen välittömän työajan mittaaminen luotettavastion kuitenkin työläämpää, joten mittaria harvoin seurataan työvuoro- tai viikkokohtaisesti.

MITTARI SUOSITUSTASO SELITETu

otta

vuus

Tuntihinta (€/h) Alle 70 € Kotihoidon kaikki kustannukset jaettunavälittömien asiakastuntien määrällä.Paikkakunnan yleinen hintataso vaikuttaa.

Välittömän työajanosuus (%)

Lähihoitajat: yli 60 %*Sairaanhoitajat:yli 40 %*

Asiakastuntien osuus hoitotyöhönkäytettävistä työajasta. Suurin yksittäinenvaikuttaja kotihoidon tuntihintaan.

Ulkopuolisentyövoiman osuus (%)

(sijaiset/vuokratyövoima)

0 % (työtunneista taikustannuksista) kunnesvälittömän työajantavoite toteutuu. Tämänjälkeen alle 5 %.

Sijaisten tai vuokratyövoiman käyttö lisääasiakkaiden hoitajien vaihtelua, alttiuttahoitovirheille ja kotihoidon kustannuksia.Ulkopuolisen työvoiman perehdytysvähentää myös oman työvoimanhoitotyöhön käytettävissä olevaa aikaa.

Työvuoron aloituksenja ensimmäisenkotikäynnin välinenviive (min)

Toiminnanohjaus-järjestelmällä alle 10min; ilman alle 20 min

Ruuhkahuiput määrittävät hoitajienvähimmäistarvetta koko työvuorolle.Erityisesti aamuvuorossa ruuhkahuippuasettuu ensimmäisille työtunneille. Viivettälyhentämällä voidaan paremmin vastaasiakkaiden aikakriittiseen tarpeeseen javähentää hoitajien kiirettä myöspienemmällä vuorovahvuudella.

Laat

u

Viiden tutuimmanhoitajan osuusasiakkaan käynneistä(%)

Keskimäärin yli 80 % Viisi eniten asiakasta palvelleiden hoitajienosuus asiakkaan käynneistä (3 kkkeskiarvo).

Vastuuhoitajan osuusasiakkaan käynneistä(%)

Keskimäärin yli 33 % Eniten asiakasta palvelleen hoitajan osuusasiakkaan käynneistä (3 kk keskiarvo).Tulisi olla asiakkaan vastuuhoitaja.

Suunnitellunpalveluajantoteutuminen (%)

Toteutuneidenasiakastuntien määräpoikkeaa korkeintaan+/- 10 % suunnitelmasta

Tiimin tai lähipalvelualueen toteutuneidenasiakastuntien poikkeama suunnitelluistaasiakastunneista tulisi olla mahdollisimmanpieni.

Vaik

utta

vuus

Siirtymät raskaimpiinhoitomuotoihin (%)

Alle 15 % säännöllisenkotihoidon asiakkaistaper vuosi

Osuus asiakkaista jotka ovat siirtyneetpalveluasumiseen tai laitoshoitoon. Osuuslasketaan keskimääräisen kuukausittaisenasiakasmäärän perusteella.

Päivystyksen käyttö(käynnit/asiakas)

Alle 2 käyntiä persäännöllisen kotihoidonasiakas per vuosi

Keskimääräinen päivystyskäyntien määräsäännöllistä kotihoidon asiakasta kohdenvuodessa.

Vuodeosastojaksot(päivät/asiakas)

Alle 15 päivää persäännöllisen kotihoidonasiakas per vuosi

Keskimääräinen päivystyskäyntien määräsäännöllistä kotihoidon asiakasta kohdenvuodessa.

Kotihoito 2020

11

Ulkopuolisen työvoiman (sijaisten tai vuokratyövoiman) käyttöä on useimmiten syytä välttää niinkustannus- kuin laatusyistä. Ulkopuolisen työvoiman käyttöä voidaan seurata viikkotasollaesimerkiksi työvuorojen määränä tai pidemmällä aikavälillä osuutena työvoimasta (kapasiteetista)tai kotihoidon henkilöstökustannuksista.

Vaikuttavuusmittarit reagoivat hitaasti muutoksiin toiminnassa, joten esimerkiksi vuodentarkasteluväli on riittävä. Muutoksia asiakkaiden toimintakyvyssä RAI-mittausintrumentillaarvioituna olisi suotavaa tarkastella puolivuosittain. RAI-mittauksien peittävyys ylittää harvemmin80 % asiakkaista (joskus jopa alle 40 %), joten yksikkötasolla mittarin luotettavuus kärsii.Laatumittarit ovat luonteeltaan sellaisia, että niiden mittaaminen on perusteltua kolmenkuukauden välein. Tiheämmällä tarkasteluvälillä työvoiman luonnollinen vaihtuvuus vääristäisimittareiden tuloksia liikaa.

Mittareita valittaessa tulee miettiä, miten haluttu kehitys tai muutos on parhaiten mitattavissa.Joskus muutosta on vaikeaa seurata perinteisillä mittareilla. Esimerkiksi Kotihoito 2020 –hankkeessa Ylä-Savon SOTE –kuntayhtymän keskitetyn neuvonta- ja palveluohjausyksikön(OHJURIn) toimintaa haluttiin arvioida muun muassa sen tavoittamien asiakasmäärienperusteella. Tavoitteena oli muun muassa seurata, kuinka hyvin Ohjuri tavoitti kohderyhmänsäsekä miten toiminta kehittyi pilotoinnin aikana. Toiminnan seuranta toteutettiin seuraamallaOHJURIn asiakasvolyymien muutosta kuukausittain ja asiakasohjaajien työkuvan muutosta parinkuukauden välein. Seurannassa tarkasteltiin uusien ja ”vanhojen” asiakkaiden kontaktimääriäsekä kontaktien ajankohtia kysyntäpiikkien ja resurssitarpeen ennustamiseksi.Työajanseurannan avulla analysoitiin, millä tavalla palveluohjauksen keskittäminen vaikuttikotihoidon henkilöstön toimintaan, kun osa kotihoidon vastuulla aiemmin olleista tehtävistä siirtyiOHJURIin.

2.5 Työryhmätoiminnan käynnistäminen

Kehitystyön edellyttämä konkreettinen työskentely tapahtuu työryhmissä, jotka työskentelevätprojektiryhmän alaisuudessa. Kompaktit, usein 3-10 hengen työryhmät rakentuvat sellaisilleratkaistaville asioille, jotka vaativat usein paljon lisäselvittely- ja kirjoitustyötä. Ylä-SavonSOTEssa esimerkiksi kunkin kolmen ratkaisun ympärille muodostettiin oma työryhmänsä, jokavastasi suunnittelusta ja työn eteenpäin viemisestä projektiryhmän ohjauksessa. Työryhmäkokoontui noin parin viikon välein ja raportoi projektiryhmälle kerran kuukaudessa järjestettävissätyöpajoissa. Työryhmätoiminnan lisäksi pienempiä asiakokonaisuuksia on mahdollista delegoidaniitä varten nimettävien pienryhmien vastuulle. Pienryhmissä on usein mukana 2-4 aiheenerityisasiantuntijaa, jotka vastaavat tehtävänantonsa mukaisen työn edistämisestä.

Työryhmien kokoonpano määräytyy ratkaistavana olevan kysymyksen perusteella. Työryhmissäkannattaa hyödyntää mahdollisuuksien mukaan sekä sisäisiä että ulkoisia asiantuntijoita.Työryhmissä on usein mukana paitsi hankehenkilöstöä myös kotihoidon henkilöstöä sekätarvittaessa asiakkaita ja omaisia. Asiakkaita ja omaisia voidaan työryhmissä hyödyntääkokemusasiantuntijoina. Osallistamalla kotihoidon henkilöstöä ratkaisujen kehittämiseenvarmistetaan mahdollisimman hyvin tarpeita vastaavat ja arkea tukevat ratkaisut. Työryhmänmuodostaa usein niin sanottu ydinjoukko, jota täydennetään tarvittaessa muilla asiantuntijoilla.Työryhmään kannattaa kutsua mukaan aiheen kannalta kriittisiä toimijoita sosiaali- jaterveydenhuollon palveluista. Näin saadaan varmistettua riittävän laaja-alainen osaaminen jasamalla kehitettyä yhteistyötä eri toimijoiden välillä.

Johdon ja keskijohdon sitoutuminen työryhmätoiminnan tukemiseen on kriittinen menestystekijälopputuloksen kannalta. Tähän kuuluu selkeän vision ja tulevaisuuden tahtotilan viestiminentyöryhmälle ja siten työryhmän tehtävien ja työskentelyn tavoitteiden konkretisointi. Lisäksijohdolta vaaditaan resurssien käytön ohjaamista ja tarvittaessa resurssien vapauttamistakehittämistyöhön sekä riittävän mandaatin myöntämistä kehittämistyön eteenpäin viemiseksi.

10 askeleen ohjelma

12

Selkeä ohjeistus työskentelyyn sekä työn sisällöstä että resurssien käytöstä tukee tavoitteidensaavuttamista. Myös työn tuotosten kommentointi ja tarvittaessa ohjaus haluttuun suuntaan tukeehalutun lopputuloksen aikaansaamista.

Työryhmien työskentelyssä on suositeltavaa hyödyntää ohjattua työpajatyöskentelyä.

2.6 Ratkaisujen kehittäminen

Ratkaisujen kehittämisen ensimmäinen vaihe pitää sisällään suunnitelmien laatimisen sekäkonkreettisten tavoitteiden asettamisen ja toiminnan muutosten kautta odotettujenaikaansaatavien vaikutusten määrittämisen. Suunnitelmissa tulee tavoitteiden lisäksi määritelläkehitystyön aikana toteutettavat toimenpiteet ja aikataulu sekä vastuut niiden toteuttamiselle.Aikataulussa tulee huomioida välietapit ja tarkistuspisteet, jotta kehitystyön seuranta toteutuumahdollisimman systemaattisesti. Lisäksi tulee määritellä, millä aikataululla asioita viedäänpäätöksentekoon. Suunnitelmien peilaaminen kunnalliseen päätöksentekoon on hyvä tehdä josuunnitteluvaiheessa, jotta varmistetaan tarvittavien päätösten saaminen kehittämistyön tueksiilman turhia viivästyksiä.

Ratkaisujen kehittämisen pohjaksi on hyvä selvittää ja arvioida kansallisia ja kansainvälisiäolemassa olevia hyviä käytäntöjä. Hyvien käytänteiden selvittämisen avulla voidaan jo tehdystäkehitystyöstä poimia parhaat ideat ja käytännöt ja kehittää jo hyväksi todettuja ratkaisuja omaantoimintaan soveltuviksi. Näin voidaan välttää päällekkäistä ja turhaakin työtä ja keskittyäolennaiseen eli ratkaisun kehittämiseen oman kunnan tarpeiden ja organisaation näkökulmasta.Hyvien käytänteiden selvittämisessä ja arvioinnissa kannattaa hyödyntää paitsi sekundäärisiätietolähteitä (kuten internet ja erilaiset raportit ja artikkelit), myös primäärisiä tietolähteitä (kutenhenkilöhaastattelut ja vierailut). Sekundäärisiin lähteisiin pohjautuva selvitystyö auttaakartoittamaan laajasti erilaisia vaihtoehtoja ja ratkaisuja. Primäärinen selvitystyö puolestaanauttaa tarkentamaan yksityiskohtaisesti käsitystä jostain tietystä ratkaisusta. Molempiahyödyntämällä saadaan aikaiseksi kattava näkemys nykytilasta ja olemassa olevista ratkaisuistakyseiseen kehitystarpeeseen sekä arvioitua parhaiksi katsottuja ratkaisuja ja niidensoveltamismahdollisuuksia omaan toimintaan.

Myös asiakkaita ja omaisia kannattaa hyödyntää asiantuntijoina ja osallistaa heitä kehitystyöhönjärjestämällä esimerkiksi asiakaspaneeleita ja hyödyntämällä palvelumuotoilua. Palvelumuotoilunlähtökohta on palveluntuotannon kehittäminen käyttäjälähtöisesti. Prosessi alkaa käyttäjienkäyttäytymisen ymmärtämisestä sekä havaittujen kehityshaasteiden tunnistamisesta. Haasteisiinpyritään löytämään ratkaisut yhdessä käyttäjien ja palveluntuottajien kanssa. Ketteränkehittämisen periaatteella konseptit viedään käytännön kokeiluiksi, joissa tiivis työryhmä kokeileeja muokkaa konseptia siten, että lopulta löydetään optimaalinen tapa tuottaa palvelua.

Ratkaisuja kehitetään työryhmissä projektiryhmien ohjauksessa. Suunnittelutyö pitää sisälläänuusien toimintamallien kuvaamisen muun muassa toiminnan sisällön ja prosessiennäkökulmasta. Lisäksi laaditaan tarvittavat ohjeistukset muun muassa henkilöstölle ja muillesidosryhmile. Ratkaisujen kehittäminen edellyttää neuvotteluja eri sidosryhmien kanssa erityisestivastuualuerajat ylittävistä toimintamalleista silloin, kun halutaan löytää ratkaisuja asiakkaidenhoitoketjujen sujuvuuden parantamiseksi. Esimerkiksi Iisalmessa ja Kalajoella keskitetynneuvonnan ja palveluohjauksen kehittäminen edellytti useita neuvotteluja muiden sosiaali- jaterveydenhuollon toimijoiden kanssa yhteisten toimintamallien sopimiseksi muun muassakotiutuskäytänteistä. Keskitetyn neuvonnan ja palveluohjauksen toimintamallin tarkoitus ontarjota ikäihmisille näiden kotona selviytymisen tueksi tarvitsemat tiedot ja palvelut, mikäedellyttää yhteistyötä hyvin laajan toimijaverkoston kanssa. Uuden toiminnan määrittelyn jälkeenratkaisuja lähdetään pilotoimaan osana päivittäistä toimintaa. Pilotoinnin aikana toimintamalliakehitetään edelleen vastaamaan paremmin asiakkaiden, henkilöstön ja järjestelmän tarpeisiin.

Kotihoito 2020

13

2.7 Ratkaisujen priorisointi ja pilotointi

Merkittävä haaste kehitystyössä on fokuksen säilyttäminen. Mitä syvemmälle työryhmä pääseeymmärryksessään nykyhaasteiden dynamiikasta ja haasteiden ratkaisujen suunnittelussa, sitäenemmän mahdollisia kehityskohteita tulee vastaan. Tässä kohdin kehitystyö suistuu useinraiteiltaan ja kehittämisfokus siirtyy sellaisille osa-alueille, joiden merkitys kokonaisuudenkannalta on merkittävästi pienempi. Siksi on hyvin tärkeää, että kehitystyössä fokus säilyyhalutussa lopputuloksessa. Tavoitteellinen ote auttaa johdattamaan työtä oikeaan suuntaan,vaikka houkuttelevia sivuraiteita ilmestyisi matkan varrella.

Jos halutaan saada aikaan merkittäviä muutoksia, täytyy usein priorisoida kehitystyöhön liittyviätehtäviä perustehtävänsä yli. Tämä on erityisesti hankalaa julkisissa organisaatioissa, joissauseimmat kehitystyöhön osallistuvat henkilöt tekevät sen osa-aikaisesti muun työnsä ohessa.Koska kehitystyö tähtää organisaation tavoitteen edistämiseen johdon on tärkeä varmistaa, ettänäillä henkilöillä on mahdollisuus priorisoida kehitystyötään.

On tiedostettava, että julkisen sektorin kehittämisen riippuvuus ulkopuolisestahankerahoituksesta vaikeuttaa kehitystyön priorisointia. Tarjolla oleva rahoitus asettaa useinsisällön kannalta epäluonnollisia reunaehtoja kehitystyölle ja sen ajoittumiseen. Tämänseurauksena monessa kunnassa on useampia rinnakkaisia, mutta ajoituksellisesti päällekkäisiäkehityshankkeita. Samoja henkilöitä viedään samaan suuntaan. Johdon tehtävänä on silloinvarmistaa, että fokus pysyys kotihoidon tavoitteen saavuttamisen kannalta merkittävimmässäkehityskohteessa.

Monesti uusi toimintamalli koostuu monista osaratkaisuista. Tällöin törmätään usein tilanteeseen,jossa ratkaisuja pitää priorisoida. On parempi saada yksi ratkaisu suunniteltua ja pilotoituakunnolla kuin monta puolivillaisesti. Esimerkkinä tästä voidaan mainita PeruspalvelukuntayhtymäKallio, jossa päätettiin priorisoida toiminnallisia muutoksia ja jättää henkilöstönkannustinpalkkiomallin käyttöönotto myöhempään ajankohtaan.

Ratkaisujen pilotointi lähtee pilottialueen valinnasta. Pilottialueen henkilöstöä tulee tiedottaa jakuulla riittävän aikaisessa vaiheessa ja kouluttaa uuteen toimintamalliin ennen pilotin alkamista.Koulutus voi tapahtua luennonomaisena, mutta sen lisäksi tarvitaan asian läpikäymistäpienryhmässä, jotta varmistetaan henkilöstön ymmärrys ja sitoutuminen uuteen toimintamalliin jasiten onnistunut muutosprosessi. Muutoksen läpivieminen organisaatioissa on aina haastavaa,mutta hyvällä suunnittelulla se on mahdollista toteuttaa menestyksekkäästi. Koulutuksen ohellaon varmistettava henkilöstön riittävä tuki ja resursointi. Uuden oppiminen vie usein aikaa, jotentiukasta resurssitilanteesta huolimatta kunnissa tulisi pyrkiä tarkastelemaan keinoja lisätäpilottialueen resursointia ainakin hetkellisesti uuden oppimisen edellytysten parantamiseksi.Tämä pätee erityisesti silloin, kun kyseessä on suuri tai useampi samanaikainentoiminnanmuutos. Pilottialueen henkilöstön edellytysten parantamiseksi tarvitaan laaja-alaistaviestintää myös muille alueille, keskeisille sidosryhmille ja kuntalaisille.

2.8 Ratkaisujen vaikuttavuuden arviointi ja päätöskäyttöönotosta

Pilotoinnin aikana ratkaisuja arvioidaan ja kehitetään edelleen niin kutsutulla iterointi-periaatteella. Arviointia tehdään sekä a) laadullisesti kotihoidon johtoa ja pilottialueidenhenkilöstöä ja asiakkaita kuulemalla että b) kvantitatiivisesti seuraamalla tuottavuuden, laadun javaikuttavuuden kehitystä tilastoanalyysien avulla. Esimerkiksi tuottavuutta kehittäviäratkaisumalleja arvioidaan pääsääntöisesti tuottavuutta kuvaavien mittareiden muutoksilla(esimerkiksi välittömän työajan osuus) mutta rinnalla varmistetaan myös, että kehitystä ei oletapahtunut laadun ja vaikuttavuuden kustannuksella esimerkiksi huomioimalla omahoitajuudentoteutuminen, asiakastyytyväisyys ja siirtymät kotoa ympärivuorokautiseen hoivaan.

10 askeleen ohjelma

14

Kvantitatiivisten ja kvalitatiivisten mittareiden avulla varmistetaan kehityksen kokonaisvaltainenseuranta.

Pilotoinnin aikana henkilöstöä tulee kuulla ratkaisujen soveltuvuudesta ja osallistaa niidenedelleen kehittämiseen. Keinoina voidaan hyödyntää muun muassa sähköistä kyselyä,henkilökohtaisia haastatteluja tai pienryhmätapaamisia sekä niiden yhdistelmiä. Henkilöstönkokemuksia ja asiakaspalautetta pilottialueilla kannattaa kerätä säännöllisesti koko pilotoinninajan esimerkiksi 1-2 kuukauden välein.

Ratkaisujen vaikuttavuutta tulee arvioida suhteessa lähtökartoitusanalyysin tuloksiin jakehitysalueille määriteltyihin tavoitteisiin. Tämä edellyttää uuden seuranta-analyysin toteutusta.Lisäksi vaikuttavuuden arvioinnissa voidaan pilottialueen toimintaa verrataan alueisiin, jotka ovatpilotin ajan toimineet perinteisen toimintamallin mukaisesti. Tämä mahdollistaa konkreettisenmuutoksen arvioinnin. Tuloksia tarkasteltaessa ja alueita vertailtaessa tulee kuitenkin muistaa,että ne voivat erota toisistaan merkittävästikin muun muassa asiakasvolyymiltään,sairastavuudeltaan tai välimatkoiltaan, jotka kaikki vaikuttavat osaltaan toiminnan tuloksiin.

Toimintamallin validoinnin toteuttavat kotihoidon henkilöstö ja hankeorganisaationvastuuhenkilöt. Ratkaisumallien ensisijaiset arviointi- ja kehitysfoorumit ovat säännöllisetprojektiryhmän kokoukset, mutta päätöksiä tarvitsevat asiat tulee viedä ohjausryhmän kokouksiin.Validoidut tulokset juurrutetaan lopuksi osaksi organisaation päivittäistä toimintaa. Tarvittaessaratkaisua ja toimintaa muutetaan piloteista kertyneiden kokemuksien perusteella vielä ennenniiden laajempaa käyttöönottoa.

2.9 Ratkaisujen käyttöönotto

Kehityshankkeissa kehitettyjen toimintamallien ja ratkaisujen elinkaari tulee usein päätökseensähankerahan loppuessa. Jotta toiminnan muutos saataisiin pysyväksi ja uudet ratkaisutimplementoitua osaksi päivittäistä toimintaa, tulee jo hankkeen aikana osoittaa toteen näyttöuuden toiminnan vaikuttavuudesta ja sen kautta syntyvistä hyödyistä. Tämä tehdään kohdassa2.8. toteutettavien arviointien avulla. Esimerkiksi asiakaspalautetta kannattaa seurata kokohankkeen ajan. Myös hyödyntämällä erilaisia seurantamenetelmiä saadaan kerättyä tietoapäättäjille päätöksenteon tueksi. Esimerkiksi Iisalmessa seurattiin hankkeen ajan kuukausittainsekä asiakasmääriä että –palautetta. Näin saatiin näyttö toiminnan toteutumisesta suunniteltunamatalan kynnyksen neuvontapisteenä. Lisäksi joka toinen kuukausi tehtyä työajanseurantaahyödynnettiin resursointilaskelmien pohjana seudullisen mallin luomisessa. Myöskotikuntoutuksen mallissa tulosten ja arviointien systemaattisen toteutuksen ja dokumentoinninavulla pystyttiin osoittamaan näyttö toiminnan vaikuttavuudesta ja siten oikeutettua toiminnanjatkuminen myös hankkeen jälkeen.

Uuden palvelun levittäminen laajasti koko organisaatioon edellyttää siten ylimpien päättäjientahtoa sekä usein myös lisäresursseja. Viimeisessä vaiheessa palvelun levittämisen kannaltakeskeisille päättäjätahoille tulee laatia päätöksenteon tueksi myös suunnitelma (road map)palvelun levittämisestä laajempaan käyttöön. Suunnitelman tulee sisältää paitsi resurssilaskelmatmyös koulutus- ja viestintäsuunnitelmat (mukaan lukien sisäinen ja ulkoinen viestintä).

Kuten ennen pilotointia myös laajamittaista käyttöönottoa tulee aina edeltää henkilöstöntiedottaminen ja kouluttaminen, joiden avulla luodaan edellytykset ratkaisujen käyttöönotolle elivarmistetaan henkilöstön ymmärrys siitä, mitä uudella toimintamallilla tavoitellaan, mitä uudentoimintamallin käyttöönotto konkreettisesti tarkoittaa ja mitä se edellyttää kotihoidonhenkilökunnalta. Näin varmistetaan henkilöstön ymmärrys uuden toiminnan tärkeydestä jasitoutuminen, kun henkilöstö ymmärtää oman roolinsa muutoksessa. Tiedottamisessa voidaanhyödyntää esimerkiksi sähköisiä uutiskirjeitä, intranettiä, ilmoitustaulua sekä avoimiahenkilöstölle järjestettäviä infotilaisuuksia. Ennen laajempaa käyttöönottoa tulee järjestää riittävämäärä koulutustilaisuuksia koko henkilöstölle, jotta varmistetaan, että viesti saavuttaamahdollisimman suuren osan henkilöstöstä.

Kotihoito 2020

15

Ratkaisujen laajamittaisesta käyttöönotosta tulee tiedottaa laajasti myös kuntalaisia ja muitasidosryhmiä. Tämä voidaan tehdä erilaisten tiedotteiden ja ohjeistusten, vierailukäyntien(sidosryhmät) ja mainosten avulla paikallismediassa (kuntalaiset).

2.10 Ratkaisujen jalostaminen

Laajasti käyttöönotettavien ratkaisujen ohjeistus tulee päivittää pilotoinnista kertyneenymmärryksen, kokemuksien ja ratkaisumallien kehittymisen pohjalta ennen laajamittaistajalkautusta. Toiminnan kehitystä seurataan myös laajamittaisen käyttöönoton jälkeentoteuttamalla säännöllisesti erilaisia tilastoanalyysejä sekä keräämällä palautettakenttätyöntekijöiltä ja asiakkailta sekä käymällä tuloksia läpi johdon tapaamisissa. Henkilöstön jakotihoidon asiakkaiden ja/tai omaisten näkemyksiä on suositeltavaa kartoittaa säännöllisesti jatarvittavia jatkotoimenpiteitä suunnitella niiden pohjalta.

Kohdassa 2.8. esitettyä toimintamallia on suositeltavaa noudattaa toiminnan arvioinnin jakäyttöön otettujen ratkaisujen edelleen kehittämisen perustana myös sen jälkeen, kun ratkaisuon jalkautettu osaksi vakiintunutta toimintaa.

16

3 TUOTTAVUUS

Kotihoidon tuottavuuden kehittäminen on välttämätön edellytys laadukkaiden ja vaikuttavienpalvelujen turvaamiseksi kasvavalle määrälle asiakkaita. Vuosina 2014 - 2040 Suomen 75vuottatäyttäneiden kansalaisten määrän on ennustettu kaksinkertaistuvan samalla kun työikäistenmäärä kuitenkin pysyy nykytasolla (kuva 6). Ikärakenteen muutoksen takia henkilöstöä ei olevaraa lisätä samassa suhteessa kysynnän kasvun kanssa. Jo nykyresurssien turvaaminen tuleeolemaan haasteellista, kun työikäisten osuus väestöstä pienenee. Kehityksen myötä kuntienverotulot asukasta kohden laskevat, mutta myös hoitohenkilöstön saatavuus heikkenee.

Kuva 6. Ikärakenteen ennustettu muutos Suomessa vuosina 2014-2040 (Tilastokeskus:SotkaNet 2014)

Useimmilla kotihoitoyksiköillä on kuitenkin varaa kehittää samanaikaisesti tuottavuuttaan,palvelujen laatua ja henkilöstön työhyvinvointia. Tässä luvussa esitetään käytännön ratkaisujakotihoidon tuottavuuden kehittämiselle3. Ratkaisut ovat: 1) palvelutuotannon tasaaminen 2)tarveperusteinen resursointi ja käyntilistasuunnittelu, 3) resurssipooli, 4) johtamisen kehittäminensekä 5) henkilöstön kannustinpalkkiomalli.

Neljä ensimmäistä ratkaisua pilotoitiin Kotihoito 2020 -hankkeen aikanaPeruspalvelukuntayhtymä Kallion kotihoidossa. Henkilöstön kannustinpalkkiomallia suunniteltiin,mutta sen käyttöönotto jäi hankkeen jälkeiselle ajalle.

Ratkaisujen taustalla olevaa tarvetta perustellaan ensin ratkaisukohtaisesti. Seuraavaksikuvataan varsinaista ratkaisua, minkä jälkeen esitetään käyttöönoton keskeisiä vaiheita jaonnistuneen implementoinnin edellytyksiä. Ratkaisut ovat toisistaan riippuvaisia ja muodostavatjatkumon. Luvun lopussa käsitellään Peruspalvelukuntayhtymä Kalliossa saavutettuja tuloksia.

3 Lisätietoa tässä kuvattujen ratkaisujen taustoista, perusteluista ja logiikoista löytää artikkelista: Groop J (2014): Mitenvastata kotihoidon kasvavaan kysyntään? Ikääntyneen väestön palvelut: käyttö, kustannukset, vaikuttavuus ja rahoitus -projektin julkaisut Nro 1. Suomen Kuntaliitto. Painossa.

-20%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2014

2016

2018

2020

2022

2024

2026

2028

2030

2032

2034

2036

2038

2040

20-64v 75v+

+98%

+72%

+17%

Kotihoito 2020

17

3.1 Palvelutuotannon tasaaminen

Ruuhkahuippujen esiintyminen on yleinen ilmiö kotihoidossa (kuva 7). Ruuhkahuipullatarkoitetaan käyntien kasautumista tiettyihin kellonaikoihin. Esimerkki tästä on kotihoidonaamupainotteisuus; merkittävä osa päivän välittömästä palveluajasta kohdentuu tyypillisesti kello7.30-10 väliselle ajalle, jonka aikana työvoiman tarve on myös suurimmillaan.

Valtaosa kotihoidon merkittävimmistä haasteista kuten heikko tuottavuus, palvelulaatu jatyöhyvinvointi johtuvatkin joko suoraan tai epäsuorasti ruuhkahuippu -ilmiöstä. Palvelutuotannontasaaminenläpi työvuoron on siis välttämätön edellytys niin tuottavuuden kuin palvelun laadun jahenkilöstön työhyvinvoinnin kehittämiselle. Myös myöhemmin tässä luvussa kuvatut toiminnallisetratkaisut tukevat kotihoitoyksikön kykyä tasata palvelutuotantoaan.

Kuva 7. Välittömien asiakastyön ja hoitajakapasiteetin4 jakautuminen päivän aikanaPeruspalvelukuntayhtymä Kalliossa vuonna 2012

3.1.1 TarvePalvelutuotannon epätasaisuus aiheuttaa useita haittavaikutuksia:

1. Ruuhkahuippu lisää työvoiman tarvetta hetkellisesti esimerkiksi aamulla kello 8-9 välisenäaikana. Kun suurin osa hoitajista tekee käytännössä täysiä työvuoroja (työaika keskimäärin7 tuntia 39 minuuttia/työvuoro), ruuhkahuippu määrittää tarvittavanvähimmäisvuorovahvuuden (hoitajakapasiteetin) koko työvuorolle.

2. Ruuhka-aikoihin kohdistuva palvelutarve kasvaa kotihoidon asiakasmäärän kasvaessa jaentistä huonokuntoisempien asiakkaiden pysyessä kotihoidon piirissä.Kustannuspaineiden ja hoitajien saatavuuden heikkenemisen myötä kotihoidon työvoimaa

4 Hoitajakapasiteetti – Työvuorossa olevien hoitajien yhteenlaskettu työaika tunneissa mitattuna. Tunnetaan myösvuorovahvuutena

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

6:30

6:55

7:20

7:45

8:10

8:35

9:00

9:25

9:50

10:1

510

:40

11:0

511

:30

11:5

512

:20

12:4

513

:10

13:3

514

:00

14:2

514

:50

15:1

515

:40

16:0

516

:30

16:5

517

:20

17:4

518

:10

18:3

519

:00

19:2

519

:50

20:1

520

:40

21:0

521

:30

21:5

5

Välitön asiakastyö

Matka-aika*

Kapasiteetti

Prosenttia maksimikapasiteetista

* Matka-aika on arviolta 12 % käytetystä työajasta

10 askeleen ohjelma

18

ei kuitenkaan pystytä lisäämään samassa suhteessa ruuhka-aikojen kysynnän kasvunkanssa. Ruuhkahuiput rajoittavat siten kotihoidon kykyä vastata kysynnän kasvuun.

3. Ruuhkahuippu lisää hoitajien kiirettä ja heikentää työhyvinvointia. On yleistä, että että jopa40-50 % vuorokauden asiakastunneista tehdään noin 2-3 tunnin ruuhka-aikana.Työhyvinvoinnin heikkeneminen ilmenee usein korkeina sairauspoissaoloina (8-12 %),mikä pahentaa koettua kiirettä ja lisää ulkopuolisen aputyövoiman(sijaisten/vuokratyövoiman) tarvetta.

4. Kiireen tunne johtaa suoritekeskeiseen toimintaan, jossa asiakkaan kohtaamisen jakuntouttavan työotteen sijasta pyritään tekemään käynnin tehtävät mahdollisimmannopeasti. Tämän seurauksena toteutunut palveluaika (asiakastunnit) poikkeaa jopa 20-25% asiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmien mukaisesta suunnitellusta palveluajasta.

5. Tällainen toiminta lisää alttiutta hoitovirheille heikentäen palvelun laatua ja vaikuttavuutta.6. Sairauspoissaolot lisäävät ulkopuolisen aputyövoiman tarvetta. Ulkopuolisen työvoiman

käyttäminen lisää asiakkaiden hoitajien vaihtelua, mikä on kotihoidon asiakkaiden yleisinvalituksen aihe. Paitsi että ulkopuolisen työvoiman käyttö nostaa kotihoidon kustannuksia,se lisää usein myös virheiden määrää ja sitoo kotihoitoyksikön omien hoitajien aikaaperehdytyksiin.

7. Ruuhkahuippu ei kuitenkaan perustu pelkästään todelliseen asiakastarpeeseen, vaanmoni nykykäytäntö johtaa ei-aikakriittisten5 (aikaan sitomattomien) käyntien siirtymiseenruuhka-aikoihin. Näitä ovat muun muassa liiallinen keskittyminen matka-ajanminimoimiseen (hoidetaan lähekkäin asuvat asiakkaat peräkkäin käyntienaikakriittisyydestä riippumatta) sekä vuorovahvuus, joka ei vastaa vuoron tarvetta. Näitäkäsitellään myöhemmin käyntilistasuunnitelun yhteydessä.

3.1.2 Ratkaisun kuvausPalvelutuotantoa tasataan varmistamalla, että ruuhka-aikoina tehdään vain aikakriittisiä tehtäviä(kuva 8). Keinot palvelutuotannon tasaamiseen ovat:

1. Ei-aikakriittisten aamukäyntien myöhäistäminen ja iltakäyntien aikaistaminen2. Käyntien jakaminen kahtia siten, että ainoastaan aikakriittiset tehtävät tehdään ruuhka-

aikana ja muut ruuhka-aikojen ulkopuolella3. Käyntien aikaistaminen asiakastarpeen perusteella – näin saa enemmän aikaa

aikakriittisten aamukäyntien tekemiseen.4. Varmista, että aamuvuoro alkaa kello 7. Näin vältetään myös tilanne, jossa

hoitajakapasiteetti aamu- ja iltavuorojen päällekkäisyyden takia on suurimmillaan aikaan,jolloin asiakastarve on pienimillään.

5. Lyhennä työvuoron alkamisen ja ensimmäisen käynnin välistä viivettä.Peruspalvelukuntayhtymä Kalliossa aamun viive oli vuonna 2012 keskimäärin 29 minuuttia.

6. Pyri kohdentamaan osa-aikaisten, lyhennettyä työvuoroa tekevien hoitajien työvuorojaruuhka-aikoihin ja lieventämään muiden hoitajien kuormitusta. Aikakriittisten tehtävientakia ruuhkahuippua voi olla vaikeaa poistaa kokonaan. Vältä siksi mahdollisuuksienmukaan tilanteita, joissa osa-aikaiset työntekijät ovat osan päivistä poissa kokonaan jatekevät lopun ajasta täysiä työvuoroja. Joidenkin näkemyksien mukaan tämä heikentäänäiden työntekijöiden jaksamista samalla kun se lisää asiakkaiden hoitajien vaihtelua.

Kun palvelutuotanto tasaantuu ja nykytyövoimaa voidaan hyödyntää paremmin, riippuvaisuusulkopuolisesta työvoimasta vähenee. Palvelutuotanto rauhoittuu – samat hoitajat tekevätenemmän välittömiä asiakastunteja, mutta rauhassa kävellen – jolloin hoitajat voivat toteuttaasuunniteltuja käyntilistoja ilman kiirettä keskittyen asiakkaan kohtaamiseen ja kuntouttavaantyöotteeseen tehtävien nopean suorittamisen sijaan.

5 Aikakriittisyys – Tietyn kotikäynnin tai tehtävän aikasidonnaisuus. Aikakriittinen käynti on sellainen, jota pitääsuorittaa lyhyen aikaikkunan sisällä, esim. kello 8.30-9, 13-14 tai 20-21 välisenä aikana. Ei-aikakriittinen käynti taitehtävä on puolestaan vapaasti toteutettavissa mihin kellonaikaan tahansa kello 07-22 välillä.

Kotihoito 2020

19

Kuva 8. Palvelutuotannon tasaaminen6

3.1.3 KäyttöönottoPalvelutuotannon tasaaminen alkaa kotihoidon käynnin aikaisten tehtävien aikakriittisyydenmäärittelystä. Mitkä tehtävät ovat sairaanhoidollisista syistä (esimerkiksi Parkinson-lääkkeet japaastokokeet), hoivallisista syistä (esimerkiksi tuki aamutoimessa) tai käytännön syistä(asiakkaan valmistaminen päivätoimintaan ja näytteiden toimittaminen laboratorioon) sidottujatiettyyn kellonaikaan.

Käynnit koostuvat yleensä useammasta tehtävästä. Riittää, että yksi tehtävä on aikakriittinen, niinkäynnistäkin tulee aikakriittinen. Siksi tulee välttää tilanteita, joissa käynnillä on yksi aikakriittinentehtävä, joka pitää tehdä ruuhka-aikana, mutta neljä muuta ei-aikakriittistä tehtävää tehdäänsaman käynnin aikana käyntimäärän (ja matka-ajan) minimoimiseksi. Tällainen käyntimäärien jamatka-aikojen vähentäminen siirtää keinotekoisesti kysyntää ruuhka-aikoihin, jolloin tarvitaanentistä enemmän hoitajia samojen asiakkaiden ja palvelujen tuottamiseen.

Kun aikakriittisyyden kriteerit on määritelty, tulee kaikkien asiakkaiden hoito- japalvelusuunnitelmia (HoPaSu) tarkistaa uusien kriteerien mukaisiksi. Tämä on iteratiivinenprosessi. Käytännön kokemuksien perusteella ensimmäisellä tarkastuskierroksella ei ollauseimmiten tarpeeksi kriittisiä ja tarkastuskierroksia sekä palvelutarpeen arviointia on tarpeellistatehdä riittävän usein.

Ei ole harvinaista, että hoitohenkilökunnan ensimmäinen reaktio on, että kaikki ei-aikakriittisettehtävät jo olisi siirretty pois ruuhka-ajoilta. Tämä johtuu erityisesti juurtuneestaaamupainotteisesta toimintakulttuurista; aikaisemmin ei ole ollut tarvetta kriittisesti tarkastella eritehtävien aikasidonnaisuutta. Tämän seurauksena monia asiakkaita on totuteltu aamukäynteihin,

6 Hoitajapuskuri – Asiakastarpeeseen (välittömissä asiakastunneissa mitattuna) nähden ylimitoitettu vuorovahvuus, jonkaavulla pyritään varmistamaan, että hoitajia olisi työvuorossa riittävästi myös silloin, kun suunniteltu vuorovahvuus eitoteudu hoitajien sairauspoissaolojen ja vuosilomien takia tai äkillisen asiakastarpeen ilmentyessä. Tunnetaan myöstyövoimapuskurina.

10 askeleen ohjelma

20

vaikka palvelun tuottamiseen ruuhka-aikana ei ole hoidollista syytä. Kun asiakas tottuu saamaanpalvelua tiettyyn aikaan, tätä voi myöhemmin olla vaikeaa muuttaa.

Tarkastelemalla ruuhkahuipun koostumusta – millaisia käyntejä ruuhkahuippujen aikana tehdään– voidaan tuoda läpinäkyvyyttä aikakriittisten käyntien jakautumiseen läpi päivän. EsimerkiksiPeruspalvelukuntayhtymä Kalliossa arviolta noin 25 % ruuhka-ajan asiakastunneista koostui ei-aikakriittisistä käynneistä (2012). Lähtötilanneanalyysin jälkeen aikakriittisyyden kriteerienmäärittelyn yhteydessä suoritetussa tarkemmassa asiakkaiden HoPaSujen tarkastelussahuomattiin, että ruuhka-aikoihin oli suunniteltu myös melkoinen määrä ei-aikakriittisiä tehtäviä.

Kallion kotihoitoyksikkö perusti työryhmän, joka loi kriteerit tehtävien aikakriittisyydelle yhdessäasiakkaiden ja omaisten kanssa. Ohjeessa määriteltiin myös, mitkä tehtävät eivät ole aikakriittisiä.Dokumentti sisälsi myös ohjeet siitä, miten epäselviä tapauksia tulisi tulkita. Tämän jälkeenkaikkien asiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmat tarkasteltiin ja aikakriittiset käynnit pyrittiinsiirtämään pois ruuhka-ajoilta. Tarkastelun yhteydessä Kalliossa arvioitiin myös välillisiä tehtäviä.Tavoitteena oli miettiä, miten välillisiä tehtäviä voisi vähentää tai järjestää järkevimmin sekäidentifioida mahdollisia hukkatöitä hoitajien turhan kuormituksen vähentämiseksi. Hukkatyöllätarkoitetaan arvoa tuottamattomia tehtäviä tai toimintaa, josta asiakas ei hyödy eikä se olehenkilökunnan tai työnantajan edunmukaisia. Hukkatyö muodostuu siis rutiineista ja tehtävistä,jotka eivät suoraan eikä epäsuorastikaan 1) edistä asiakkaan kykyä pärjätä kotona, 2) tuekotihoitoyksikön mahdollisuuksia tuottaa palveluja (esimerkiksi matka-aika) tai 3) lukeudukotihoidon lakisääteisiin velvollisuuksiin (esimerkiksi käyntitilastointi ja -kirjaaminen). Välillistentehtävien vähentäminen on tärkeää osa palvelutuotannon tasaamisen mahdollistamista. Mitävähemmän aikaa välillisiin toimistotehtäviin täytyy varata sitä vapaammin hoitajien työaikaavoidaan käyttää asiakastyöhön. Tarkastelun yhteydessä Kalliossa löydettiinkin tarkastelunyhteydessä jonkin verran rutiineja, jotka joko muodostivat hukkatyötä tai lisäsivät välillisiintehtäviin tarvittavaa aikaa.

Tehtävien aikakriittisyyden määrittely ja näiden huomiointi asiakkaiden HoPaSujen tarkastelussasekä välillisten tehtävien vähentäminen luovat edellytykset palvelutuotannon tasaamiselle.Palvelutuotanto ei kuitenkaan tasaannu ennen kuin käynnit suunnitellaan tasaisesti läpi päivän.

3.2 Tarveperusteinen resursointi jakäyntilistasuunnittelu

Laadukkaiden kotihoitopalvelujen tuottaminen vaatii palvelutuotannolta sujuvuutta, jotta hoitajatvoivat rauhassa keskittyä asiakastyöhön. Sujuvan palvelutuotannon turvaamisen perusta ovathyvät, realistiset käyntilistat. Hyvin suunnitellut käyntilistat ovat asiakaslähtöiset: priorisoidaanasiakkaiden todellisia tarpeita kuten käyntien aikakriittisyyksiä, minkä jälkeen huomioidaanasiakkaiden mahdollisia toivomuksia mahdollisuuksien mukaan kuten esimerkiksi käynninajankohta. Käyntilistojen realistisuus tarkoittaa, että hoitajille on määrätty sopiva määrä töitä (eiliikaa eikä liian vähän) ja matka-aikaa7. Käyntilistat ovat realistisia, kun välitöntä asiakastyötäkäyntilistaa kohden kertyy tarpeeksi, mutta käyntilistat ovat hyvin toteutettavissa, rauhassakotikäyntien suunniteltuja kestoja lyhentämättä.

Tässä kappaleessa kuvataan tiimin työvuorokohtaisen resursoinnin ja käyntilistasuunnittelunrooleja palvelutuotannon tasaamisessa.

7 Välillisiin tehtäviin (toimistotehtäviin) varataan aikaa välittömän työajan tavoitteen kautta. Välittömän työajan tavoitettamääriteltäessä tulee huomioida toimistotehtävien määrä. Jos nämä pystytään tekemään asiakkaan luona teknologianavulla, välittömän työajan tavoite tulee olla korkeampi, koska välillisiin tehtäviin ei tarvitse varata niin paljon aikaa.

Kotihoito 2020

21

3.2.1 TarvePelkästään tehtävien ja näistä koostuvien käyntien aikakriittisyyden määrittely ja näidenhuomioiminen käyntilistasuunnittelussa ei riitä palvelutuotannon tasaamiseksi. Ruuhkahuippujaon käytännössä lähes mahdotonta purkaa, jos hoitajien vuorovahvuus8 ei vastaa todellistaasiakastarvetta.

Tämä on yleinen haaste, joka johtuu siitä, että lähipalvelualueen tai kotihoitotiimin vuorovahvuusperustuu perinteisesti vakansseihin. Vakanssien määrä ja jakautuminen alueittain tai tiimeittäinon useimmiten jäänne historiallisesti kehityksestä. Työvoiman määrä on tämän vuoksiepätasapainossa alueen asiakastarpeeseen nähden, jolloin keskimääräinen kuormitus vaihteleealueittain. Esimerkki välittömästä työajasta: Peruspalvelukuntayhtymä Kallion parhaassa tiimissätehtiin noin neljänneksen enemmän asiakastyötä hoitajaa kohden kuin heikoimmassa tiimissä(kuva 9).

Kuva 9. Hoitajakapasiteetin epätasapainon takia kuormitus vaihteli merkittävästitiimeittäin (tilanne Kalliossa tammi-huhtikuussa 2012).

Vakanssilähtöisyyden takia työvuoroon suunniteltu vuorovahvuus pysyy vakiona, vaikkaasiakastarve vaihtelee päivästä toiseen. Asiakastarpeen ja siten asiakastuntien vaihtelu johtuuuseammasta syystä, joista päällimmäisinä ovat uusien asiakkaiden tulo ja vanhojen asiakkaidenpoistuminen kotihoidon piiristä sekä nykyasiakkaiden keskeytykset sairaalajakson ajaksi jasairaalasta kotiutuminen.

Kuva 10 esittää asiakastuntien vaihtelua (prosentuaalinen poikkeama) kuukauden keskiarvostaeri yksikkötasoilla. Kuvasta näkee, että asiakastuntien vaihtelu kuntayhtymä-tasolla on hyvinmaltillinen. Kun tarkastellaan yhden kunnan9 tilannetta, asiakastuntien vaihtelu on jo suurempi.Kyseisen kunnan tiimitasolla vaihtelu on jo huomattava (n. +/-25 %). Esimerkiksi tiimin 2 kohdallaasiakastunteja on yhenä päivänä kertynyt 30 % kuukauden keskiarvoa vähemmän, ja

8 Työvuorossa olevien hoitajien yhteenlaskettu työaika tunneissa mitattuna. Tunnetaan myös vuorovahvuutena. Myös:hoitajakapasiteetti.9 Peruspalvelukuntayhtymä Kallio koostuu neljästä kunnasta: Ylivieska, Alavieska, Nivala ja Sievi.

Lähi- ja perushoitajien välittömän työajan osuus

58% 57% 56% 56% 55% 54% 54% 53%49% 49% 48% 47% 47%

53%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Tiimi1

Tiimi2

Tiimi3

Tiimi4

Tiimi5

Tiimi6

Tiimi7

Tiimi8

Tiimi9

Tiimi10

Tiimi11

Tiimi12

Tiimi13

Kallio

+ 23 %

10 askeleen ohjelma

22

enimmillään reilu 40% keskiarvoa enemmän10. Jos tällaisessa ympäristössä pyritäänorganisoimaan toimintaa vakituisella hoitajamäärällä, syntyy ongelmia. Välillä hoitajia on liianvähän ja välillä liikaa.

Kuva 10. Asiakastuntien viikoittainen vaihtelu eri yksikkötasoilla

Tavoitteena on, että yksittäisten hoitajien kuormitus välittömän työajan osuudella mitattunapysyisi sopivalla tasolla ja mahdollisimman tasaisena päivästä toiseen. Näin pyritäänrauhoittamaan palvelutuotantoa ja vähentämään hoitajien kiireen tunnetta, joka pahenee, kunkuormitusero helppojen ja raskaiden päivien välillä on suuri11.

Jos asiakastarve vaihtelee viikosta, päivästä ja työvuorosta toiseen, myös vuorovahvuuden tarvevaihtelee (kuva 11). Tämä on hyvin tiedossa ja siksi pyritään tyypillisesti ylläpitämään eräänlaistatyövoimapuskuria lähipalvelualuilla tai tiimeissä, jotta työvoimaa olisi riittäisi myös kiireellisimpinäpäivinä. Tämä tarkoittaa kuitenkin, että useana päivänä on ylimiehitys. Toisaalta, kiireellisimpinäpäivinä saattaa silti syntyä vajaamiehitystä sairaanhoitajien poissaolojen takia.

Jos lähipalvelualueella tai tiimissä on ylimiehitys ja kaikille hoitajille jaetaan oma käyntilista,(hoitajakohtaisen kuormituksen tasaamiseksi) välitttömän asiakastyön määrä per käyntilista jäätavoitteesta. Toisin sanoen ylimiehityksen mahdollistamaa työvoimapuskuria ei pysy vapaana,vaan se käytetään omalla alueella. Seurauksena tästä hoitajien liikkuvuus yli lähipalvelualue-/tiimirajojen rajoittuu eikä hoitajia pystytä kohdentamaan sinne, missä hoitajatarve kunakinpäivänä on suurin.

Kuva 12 havainnollistaa perinteistä tarjontalähtöistä käyntilistasuunnittelua yhden kuvitteellisentiimin aamuvuoron kautta. Kyseisessä vuorossa välitöntä asiakastyötä ei ole riittävästi täyttämäänjokaisen vuorossa olevan hoitajan käyntilistaa. Kun työt kuitenkin tasavertaisuuden nimissäjaetaan tasan kaikkien hoitajien kesken, jokaisella hoitajalla on lyhyt lista (välittömän työajanosuus listaa kohden on ainoastaan 40 %). Tiimissä on siis ylimiehitystä, mutta kun kaikkia hoitajiakäytetään omassa tiimissä tarpeesta riippumatta, kukaan ei ole vapaa siirrettäväksi tiimeihin,joissa työvoiman tarve on suurempi. Näin työvoimapuskuria hukataan.

10 Vaihtelu on tässä esimerkissä poikkeuksellisen suurta niin kyseisen kunnan kuin sen tiimien pienten kokojen takia.Vaihtelu pienenee kun yksikkökoko kasvaa.11 Tämä johtuu siitä, että koettu normaalitaso ei muodostu keskimääräisestä päivästä, vaan helpoista päivistä, jolloin jotyypillinen päivä saattaa tuntua kiireiseltä, vaikka välittömän työajan osuus olisi pieni.

-50%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

1.2.

2.2.

3.2.

4.2.

5.2.

6.2.

7.2.

8.2.

9.2.

10.2

.11

.2.

12.2

.13

.2.

14.2

.15

.2.

16.2

.17

.2.

18.2

.19

.2.

20.2

.21

.2.

22.2

.23

.2.

24.2

.25

.2.

26.2

.27

.2.

28.2

.29

.2.

Tiimi 1 Tiimi 2 Kunta A Kuntayhtymä

Arkipäivien asiakastuntien poikkeama keskiarvosta (%)

Asiakas-tuntien 90%vaihteluväli

Kotihoito 2020

23

Kuva 11. Hoitajien tarve vaihtelee asiakastarpeen mukaan, mutta suunniteltuvuorovahvuus pysyy vakiona.

Kuva 12. Tarjontalähtöisessä käyntilistasuunnittelussa käyntilistojen määrä perustuukäytettävissä olevaan hoitajamäärään.

Esimerkissä kaikki hoitajat lähtevät toimistolta kentälle noin kello 7.30 aamulla. Lyhyiden listojentakia suurin osa käynneistä on jo suoritettu puolen päivän mennessä. Iltapäivän työt painottuvattoimistolle. Koska hoitajien listat olivat lyhyet, oli mahdollista suorittaa myös ei-aikakriittisiä

Todellinen työvoimatarveTällä vuorovahvuudella tavoiteltu

välittömän työajan osuus toteutuisi

Ylimiehitys(välittömän työajan

osuus jäätavoitteesta)

Työvoimapuskurijolla tiimivarautuu

kiireellisiin päiviin

Vuorovahvuus (tunneissa)

Aika(Eri päiviä tai työvuoroja)

Työvuoronsuunniteltu

vuorovahvuus

Suunniteltuvuorovahvuus ei

aina toteudupoissaolojen takia

Mahdollinenvajaamiehityssairauspoissa-

olojen takia

Hoitaja 1

Hoitaja 3

Hoitaja 6

Hoitaja 2

Hoitaja 8

Hoitaja 4

Hoitaja 5

Hoitaja 7

Välittömäntyöajan osuus

≈40%

Toimistotyö Kotikäynti Tauko

128 9 10 11 13 14 157KLO

10 askeleen ohjelma

24

käyntejä ruuhka-aikana. Ruuhkahuippu syntyy siis, kun kaikki hoitajat käytetään omassa tiimissäsiten, että samanaikaisesti on monta lyhyttä listaa. Tällöin, mitä alhaisempi asiakastarve on, sitäterävämpi ruuhkahuippu on. Tämän takia palvelutuotantoa on lähes mahdotonta tasata, jos tiiminvuorovahvuus tai käyntilistojen määrä ei vastaa tarvetta.

3.2.2 Ratkaisun kuvausTarvekeskeinen käyntilistasuunnittelu alkaa välittömän työajan tavoitteen määrittelystä.Peruspalvelukuntayhtymä Kalliossa asetettiin sopivaksi lähi- ja perushoitajien välittömän työajantavoitteeksi 65 % eli noin viisi tuntia välitöntä asiakastyötä per (täysi) työvuoro (7 tuntia 39minuuttia), josta on vähennetty hoitajan tauot.. Sairaanhoitajien välittömän työajan tavoitepuolestaan oli 50 % eli noin kolme tuntia välitöntä asiakastyötä per työvuoro.

Käyntilistojen suunnittelussa jaetaan tämän jälkeen käyntejä eri hoitajien käyntilistoille siten, ettävälittömän työajan tavoite hoitajaa kohden toteutuu. Tiimin kuormituksen lähtötasosta riippuentämä tarkoittaa, että osa hoitajista jää ilman käyntilistaa (kuva 13). Vapautuvat hoitajat siirretäänresurssipoolin - ratkaisu, joka kuvataan seuraavassa kappaleessa.

Kuva 13. Tarveperusteinen resursointi ja käyntilistasuunnittelu: asiakastarve välittömäntyöajan osuuden tavoite määrittää käyntilistojen ja siten hoitajien määrän.

Tarveperusteisessa resursointi- ja käyntilistasuunnittelumallissa kenttätyötä tekevien(”listallisten”) hoitajien kuormitus pysyy sopivana ja tasaisena päivästä toiseen. Käyntilistojen jasiten hoitajien määrä puolestaan vaihtelee asiakastarpeen mukaan. Näin pyritään vähentämäänhoitajien päivittäisistä kuormituseroista aiheutuvaa kiireen tunnetta.

Tarveperusteinen resursointi ja käyntilistasuunnittelu vaatii, että toiminta on läpinäkyvää eli ettäkäyntilistasuunnittelua tekevällä henkilöllä on tietoa yksittäisten hoitajien suunnitellustakuormituksesta. Lisäksi se edellyttää, että käyntilistat suunnitellaan uudelleen joka päiväasiakastarpeen muutoksien ja äkillisten sairauspoissaolojen huomioimiseksi.

Erilaisten suunnittelutyökalujen avulla voidaan parantaa toiminnan läpinäkyvyyttä ja nopeuttaasuunnittelua. Esimerkkejä tällaisista työkaluista ovat suuren suosion keränneet ja tällä hetkellänopeasti leviävät kotihoidon toiminnanohjausjärjestelmät. Toiminnanohjausjärjestelmien yhtenäkeskeisimpänä hyötynä voidaan pitää kykyä sovittaa yhteen nopeasti (optimoida) kysyntää jatarjontaa. Sekä asiakaskäynteihin että hoitajien osaamiseen ja liikkumiseen liittyy suuri määräreunaehtoja, joita pitäisi huomioida käyntilistoja suunniteltaessa. Tämä tekee suunnittelun hyvinmonimutkaiseksi. Toiminnanohjausjärjestelmän avulla työnjakaja pystyy hallitsemaan

Välittömäntyöajan osuus

yli 60%

Siirräresurssi-pooliin

Hoitaja 1

Hoitaja 3

Hoitaja 6

Hoitaja 2

Hoitaja 8

Hoitaja 4

Hoitaja 5

Hoitaja 7

Toimistotyö Kotikäynti Tauko

128 9 10 11 13 14 157KLO

Käyntilistaton hoitaja

Kotihoito 2020

25

suuremman määrän hoitajia ja käyntilistoja. Tämä vähentää sekä käyntilistojen osa-optimointiaettä suunnitteluun kuluvaa aikaa samalla kun käyntilistojen asiakaslähtöisyys ja laatu paranee.

3.2.3 KäyttöönottoPeruspalvelukuntayhtymä Kalliossa otettiin ensin (syksyllä 2012) käyttöön NHG:n kehittämäyksinkertainen Excel-pohjainen suunnitteluratkaisu, niin kutsuttu ”omahoitaja-lista”-työkalu.Työkalu tuo läpinäkyvyyttä käyntilistasuunnitteluun antamalla työnjakajalle tiedon yksittäistenhoitajien kuormituksesta ja tiimin resurssitarpeesta. Omahoitaja-lista ei korvaatoiminnanohjausjärjestelmää kokonaan. Sen käyttöönotto oli kuitenkin perusteltu tarvepohjaiseenresursointi- ja käyntilistasuunnitelumalliin siirtymisen ja muun kehitystyön mahdollistamiseksi.Työkalun yksinkertaisuuden ja nopean implementointiprosessin ansiosta se oli helppo ottaakäyttöön.

Jo hyvin yksinkertaisten työkalujen käyttöönotto on suositeltavaa ensimmäisenä toimenpiteenä.Jo yksinkertaisilla ratkaisuilla voidaan saavuttaa paljon, ja ratkaisut auttavat yksikköä tottumaanuudenlaiseen toimintamalliin ja -kulttuuriin. On esimerkiksi huomioitava, että välittömän työajanosuus on asiakastuntien ja hoitajien työtuntien suhde. Tämä suhde ei suoraan muututoiminnanohjausjärjestelmän käyttöönoton myötä. Se vain helpottaa ja nopeuttaa suunnittelua.Käytännön kokemuksista tiedetään, että toiminnanohjausjärjestelmä ei itsessään pystytasaamaan palvelutuotantoa, jos vuorovahvuus ylittää tarpeen. Tämä johtuu siitä, että sehyödyntää kaikkia järjestelmään syötettyjä vuorossa olevia hoitajia. Esimerkkitapauksessaomahoitaja-listan avulla tiimin esimies pystyi paremmin seuraamaan henkilökunnan tarvetta.Ylimiehitystilanteet tulivat läpinäkyviksi, jolloin listoja yhdistelemällä voitiin vapauttaa hoitajiatoisiin tehtäviin. Lisäksi lista auttoi välttämään ulkopuolisen työvoiman palkkaamista tilanteissa,joissa tämä oli vältettävissä käyntilistoja muokkaamalla.

Heinäkuussa 2013 Peruspalvelukuntayhtymä Kalliossa aloitettiin käyntilistojen optimoinnillavarustetun toiminnanohjausjärjestelmän pilotointi. Järjestelmään liittyy paitsi sovelluskäyntilistojen suunnitteluun myös mobiili–ratkaisu, joihin työnjakaja ”julkaisee” hoitajienkäyntilistat suunnittelun päätteeksi. Mobiili–ratkaisun avulla käyntitilastointi voidaan suorittaaasiakkaan luona, mikä vähentää välilliseen toimistotyöhön varattavan ajan tarvetta. Lisäksitoiminnanohjausjärjestelmään on integroitu langaton ovenavauspalvelu, mikä helpottaakotihoidon avainlogistiikkaa. Asiakkaiden oviin asennettiin uudet lukot, ja hoitajat pystyvätavaamaan niitä langattoman mobiili -laitteensa kautta. Yhdessä nämä ratkaisut mahdollistavattyövuoron aloittamisen kotoa tai asiakkaan luota, kun hoitajien ei enää välttämättä tarvitse tullatoimiston kautta hakemaan käyntilistaansa ja asiakkaiden avaimia12.

Toiminnanohjausjärjestelmän ansiosta käyntilistat voidaan suunnitella kokonaan uusiksi hyvinlyhyessä ajassa jokaisen työvuoron alussa, jolloin asiakastarve ja toteutunut vuorovahvuus ovattiedossa. Perinteisessä mallissa, jossa käyntilistat suunnitellaan käsin tai joustamattomallaasiakastietojärjestelmään integroidulla aikataulutussovelluksella, listojen muuttaminen työvuoronalussa on työlästä ja hidasta. Se pidentää myös työvuoron alkamisen ja ensimmäisen käynninvälistä viivettä. Raskaan suunnitteluprosessin seurauksena käyntilistat suunnitellaan useinuseammaksi päiväksi tai jopa viikoiksi etukäteen eli paljon kauemmaksi tulevaisuuteen kuin mitätodellinen asiakas- ja resurssitarve on luotettavasti ennustettavissa. Jäykät käyntilistat tarkoittavatmyös, että asiakkaalle tärkeitä asioita kuten asiakkaan hoitajien vaihtelun huomioimista japriorisointia on vaikeampaa huomioida.

Perinteisessä mallissa on siis ennalta määrätty määrä käyntilistoja, joihin pitää löytää toteuttaja.Ensimmäinen luonnollinen seuraus tästä on, että ennalta suunniteltu käyntilistamäärä eikätodellinen asiakastarve määrittää suunnitellun vuorovahvuuden. Jos todellinen asiakastarve jääsuunnitelmasta, hoitajien käyntilistat lyhenevät, mutta hoitajien määrä pysyy ennallaan. Toinenluonnollinen seuraus on, että käyntilistojen määrä ylimitoitetaan, jotta työvoima varmasti riittäisiäkillisen tarpeen ilmentyessä.

12 Oletuksena on, että hoitajien ei tarvitse tulla hakemaan autoja toimistolta. Tilanteissa, joissa hoitajat liikkuvat kotihoidonautoilla, autojen logistiikkaa pitää ratkoa erikseen.

10 askeleen ohjelma

26

Toiminnanohjausjärjestelmä mahdollistaa nopean reagoinnin muuttuviin tilanteisiin. Näinkäyntilistoja voidaan optimoida työvuorokohtaisesti vasta, kun asiakas ja hoitajatilanne on selvillä.Optimointi huomioi asiakkaan osoitteen ja matka-ajan lisäksi muun muassa asiakaskäyntiensallitut aikaikkunat (käyntien aikakriitisyydet), hoitajien pätevyysvaatimukset (esimerkiksi lähi- vaiperushoitaja, mahdolliset pistoluvat tai erikoisosaaminen), asiakkaan hoitajien priorisoinnin sekähoitajien liikkumistavan ja mahdollisia rajoitteita (esimerkiksi sukupuoli, allergiat kotieläimille,nostorajoitukset). Optimointi ratkaisee tämän hyvin monimutkaisen yhtälön varmistaen, ettäkäynnit kohdennetaan optimaalisella tavalla käyntilistoille näiden laadun parantamiseksi. Mikälikäyntejä jää kohdentamatta käyntilistoille sen jälkeen, kun välittömän työajan osuus täyttyykaikkien tiimin hoitajien käyntilistoilla, otetaan ylimääräinen lista käyttöön. Listan tekemiseenlainataan tällöin työntekijä resurssipoolista.

3.3 Resurssipooli

Resurssipoolilla tarkoitetaan tiimien tai lähipalvelualueiden työvoimapuskurien keskittämistä.Perinteisessä toimintamallissa pyritään varmistamaan hoitajien riittävyyttä myös kiireisimpinäpäivänä sillä, että tiimin hoitajakapasiteettiin sisältyy pelivaraa. Näin syntyy tiimi- tailähipalvelualuekohtainen työvoimapuskuri. Valitettavasti tämä käytäntö sitoo usein hoitajiaväärään paikkaan väärään aikaan. Resurssipoolilla pyritään varmistamaan, että työvoimapuskuripysyy vapaana, jotta hoitajat olisivat kohdennettavissa sinne missä tarve kussakin työvuorossaon suurin.

Kotihoito 2020

27

Resurssipoolimallilla on hyvin keskeinen rooli tuottavuuden kehittämisessä. Tässä kappaleessakuvataan, miten resurssipoolimalli mahdollistaa tiimien tai lähipalvelualueiden tarvepohjaistaresursointia ja siten myös palvelutuotannon tasaamista.

3.3.1 TarveResurssipoolin tarve pohjautuu tiimin tai lähipalvelualueen 1) asiakastarpeen ja 2) hoitajientoteutuneen vuorovahvuuden merkittävään vaihteluun viikosta, päivästä ja jopa työvuorostatoiseen. Osa vaihtelusta on hyvin ennustettavissa kuten asiakkaiden suunnitellut intervallihoidotsekä hoitajien vuosilomat ja pitkään jatkuvat sairauspoissaolot. Lisäksi osa uusista asiakkaista japoistuvista asiakkaista on tiedossa etukäteen. Merkittävä osa vaihtelusta ilmenee kuitenkinäkillisesti. Esimerkkejä tästä ovat asiakkaan äkilliset keskeytykset ja suuri osa hoitajiensairauspoissaoloista. Äkillisten keskeytyksien merkitys saattaa olla hyvinkin suuri, sillä äkillisetsairaalajaksot kohdentuvat todennäköisimmin raskashoitoisimmille paljon apua tarvitsevilleasiakkaille. Heidän käyntiensä jäädessä pois asiakastarve laskee merkittävästi. Sairaalastakotiutuvien asiakkaiden ennustettavuuden pitäisi olla hyvä, mutta puutteellisen tiedonkulun vuoksikotiutuvat asiakkaat käytännössä usein yllättävät kotihoidon.

Asiakastarpeen vaihtelun vuoksi myös tarvittava hoitajamäärä vaihtelee työvuorosta toiseen.Perinteisesti suunniteltu vuorovahvuus kuitenkin pysyy vakiona työvuorosta toiseen. Tämänseurauksena hoitajien määrä ei vastaa todellista tarvetta. Näin hoitajien kuormitus vaihteleemerkittävästi päivästä toiseen, jolloin välillä on vajaamiehitystä ja välillä ylimiehitystä.Vajaamiehitystä katetaan joko ulkopuolisella lisäavulla – mikä lisää kustannuksia ja asiakkaanhoitajien vaihtelua, heikentää laatua ja syö hoitajien aikaa sijaisten perehdytyksissä – tai sittenpoissaolevan hoitajan käynnit jaetaan työvuorossa olevien hoitajien kesken. Tämä johtaa useinkäyntien kestojen lyhenemiseen – jolloin toteutunut palveluaika jää suunnitelmasta – ja hoitajienkiireen lisääntymiseen.

Ylimiehitystilanteissa hoitajia ei kohdenneta tehokkaasti muihin tiimeihin, missä tarve olisisuurempi. Jossain määrin hoitajia lainataan yli tiimirajojen, mutta toiminta on useimmiten hyvinpienimuotoista hoitajatarpeen vaihteluun nähden. Tämä on luonnollista, sillä kaikille tiiminhoitajille on etukäteen suunniteltu omat käynnit ja käyntilistojen uudelleensuunnitteluylimääräisten hoitajien vapauttamiseksi on työlästä ja hidasta (varsinkin ilman optimointiavarustettua toiminnanohjausjärjestelmää). Siksi sitä ei mielellään tehdä työvuoron alussa, kuntoteutunut asiakastarve ja vuorovahvuus on selvinnyt. Lisäksi asiakkaiden keskeytyksistä johtuvakäyntien poisjäänti kohdentuu harvemmin samalle käyntilistalle. Kun yksittäisiä käyntejä jää poisuseammalta käyntilistalta, muutoksen aiheuttama ylimiehitys ei ole ilmeinen.

Koska asiakastarpeen ja sairauspoissaoloista johtuvan hoitajamäärän vaihtelua ei voidakokonaan poistaa, tarvitaan keino vaihtelun hallitsemiseen. Ratkaisu tähän on resurssipoolimalli.

3.3.2 Ratkaisun kuvausResurssipooli mahdollistaa asiakastarpeen ja hoitajamäärän yhteensovittamista eli tiimintarveperusteista resursointia. Keskittämällä tiimien työvoimapuskureita resurssipooliin edistetäänhoitajien liikkuvuutta yli tiimi- tai lähipalvelualuerajojen. Huomionarvoista on myös, ettätyövoimapuskurin keskittäminen parantaa hoitajien saatavuutta. Sama määrä hoitajia takaaresurssipoolissa (yksikön koosta riippuen) noin kaksinkertaisen saatavuuden verrattunatilanteeseen, jossa samat hoitajat ovat kiinteästi tiimeissään. Tämä on hyvin esimerkiksi jakelustatunnettu ilmiö. Se johtuu muun muassa siitä, että asiakastarpeen vaihtelu erillisissä tiimeissä onpaljon suurempi kuin poolin tasolla (vertaa kuva 10).

Resurssipoolimallia ei pidä sekoittaa perinteiseen monissa kotihoitoyksiköissä käytössä olevaankeskitettyyn varahenkilöstöjärjestelmään, vaikka toimintamallit muistuttavat toisiaan.Varahenkilöstöjärjestelmässä lähdetään vakansseista. Yksikköön palkataan muutamiatyöntekijöitä korvaamaan ainakin valtaosa ennalta tiedetyistä poissaoloista.Resurssipoolimallissa puolestaan tiimin henkilöstön mitoitusta lähestytään toisella tavalla.Lähtökohtana ei ole poissaolojen määrä, vaan tiimin tai lähipalvelualueen

10 askeleen ohjelma

28

vähimmäisvuorovahvuuden tarve, joka määräytyy asiakastarpeen vaihtelun perusteella.Varahenkilöstöjärjestelmässä lähdetään nykyresursseista ja resurssipoolimallissaasiakastarpeen vaihtelun määrittelemästä hoitajatarpeesta. Resurssipoolimallissa ei katetapelkästään poissaoloja poolityöntekijöillä, vaan myös osa käyntilistoista sellaisina päivinä, kuntiimin oma vuorovahvuus ei riitä. Tiimin asiakastarpeen laskiessa tai poissaolevien työntekijöidenpalatessa töihin poolityöntekijä siirtyy takaisin resurssipooliin.

Resurssipoolimallissa työvoima jakautuu kahteen ryhmään: tiimin vakituisiin omiin hoitajien sekäasiakastarpeen mukaan vaihteleviin poolihoitajiin (kuva 14). Vähimmäisvuorovahvuudenmäärittelyssä tarkastellaan ensin asiakastarpeen vaihtelua yli ajan. Tämän jälkeen määritetään1) sopivat välittömän työajan tavoitteet eri ammattiryhmille sekä 2) kuinka suuren osan ajasta(keskimäärin) tiimin tai lähipalvelualueen omat hoitajat riittävät kattamaan asiakastarvetta. Tämämuodostaa tiimin vähimmäisvuorovahvuuden, jonka alle ei koskaan mennä.Vähimmäisvuorovahvuus määritellään erikseen aamu-, ilta- ja viikonloppuvuoroille.

Kuva 14. Tarvepohjaisessa resursoinnissa tiimin työvoima koostuu omista hoitajista javaihtelevasta määrästä poolihoitajia.

Jos määritellään, että oma työvoima riittää 30 % ajasta, niin useammassa työvuorossa tarvitaan(70 % ajasta) lisäapua poolista. Silti tiimissä on ylimiehitystä noin 29 % ajasta. Ylimiehitystäsyntyy, kun asiakastuntien määrä suhteessa hoitajien työtunteihin ei riitä välittömän työajantavoitteen saavuttamiseksi. Tässä oletetaan, että tiimissä ei ole poissaoloja. Kun poissaolothuomioidaan (noin 10 %), voidaan karkeasti arvioida, että lisäapua poolista tarvitaan noin 80 %ajasta, kun ylimiehitystä puolestaan on noin 19 % ajasta.

Resurssipoolin kokoa määritellään yksinkertaisesti nykyhenkilöstön ja minimivuorovahvuudenerotuksena. Mitä pienempi tiimin tai lähipalvelualueen oma vuorovahvuus (minimivuorovahvuus)on, sitä useammin asiakastunnit suhteessa työtunteihin riittävät välittömän työajan tavoitteensaavuttamiseksi, koska suurempi osa asiakastunneista katetaan vaihtelevalla työvoimalla. Tämätarkoittaa samalla, että suurempi osa nykytyövoimasta siirtyy resurssipooliin, jolloin tiimissä onvähemmän pelivaraa. Tämä asettaa puolestaan kovemmat vaatimukset tiedonkululleresurssipoolin ja tiimin välillä sekä erityisesti resurssipoolin vaste-aikaan. Vaste-aika on nopeus,jolla resurssipooli pystyy reagoimaan tiimin tarpeeseen, eli aika tiedon vastaanottamisesta siihen,että poolityöntekijä on tiimin käytettävissä.

Tarpeen mukaanvaihteleva määrä

työvoimaaresurssipoolista

Vuorovahvuus (tunneissa)

Aika(Eri päiviä tai työvuoroja)

Tiimin omanhenkilöstönsuunniteltu

vuorovahvuus

Tiimin omat hoitajat

Tiimin vakituiset työntekijät hoitavatsuurimman osan asiakkaiden käynneistä,vähentäen asiakkaiden hoitajien vaihtelua

Ylimiehitys(välittömän työajan

osuus jäätavoitteesta)

Useammassatyövuorossa osa

työntekijöistä tuleeresurssipoolista

Työvoiman tarve(välittömän työajan

tavoite toteutuu)

Omat hoitajatriittävät kattamaan

asiakastarpeenesim. 30% ajasta

Kotihoito 2020

29

Resurssipoolimallin yhtenä tavoitteena on myös työvuorosuunnittelun yksinkertaistaminen. Tiimintyövuoroja suunniteltaessa ei tarvitse enää huomioida asiakastarvetta ja käyntilistojen määrää.Tiimit suunnittelevat työvuorot minimivuorovahvuuden mukaan. Mikäli asiakastarve näyttää, ettätiimin omat työntekijät eivät riitä, otetaan käyttöön ylimääräisiä käyntilistoja, joita poolityöntekijätsuorittavat. Resurssipoolissa puolestaan suunnitellaan työvuorot normaalisti käytettävissä olevantyövoiman perusteella. Ajan mittaan nähdään, missä työvuoroissa tarve poolityöntekijöille onsuurempi, jolloin työvuoroja voidaan siirtää esimerkiksi päivävuorosta ilta- tai viikonloppuvuoroon.

Kuva 15 esittää resurssipoolimallin ylätason rakennetta. Resurssipoolin työvoima jaetaanammattiryhmiin hoitajien osaamisen tai hoidon asettamien pätevyysvaatimuksien mukaan.Yksinkertaisin jako on 1) lähi- ja perushoitajat (niin kutsutut perustyöntekijät13) ja 2)sairaanhoitajat. Jako tehdään sen takia, että sairaanhoitajat voivat korvata lähi- ja perushoitajia,mutta lähi- ja perushoitajat eivät välttämättä saa tehdä kaikkia sairaanhoidollisia tehtäviä. Myöslähi- ja perushoitajat voidaan jakaa alaryhmiin osaamisensa perusteella (esimerkiksi pistoluvanomaavat lähihoitajat, haava- tai muistihäiriöiden hoitamiseen erikoistuneet hoitajat).

Resurssipooli varmistaa, että hoitajia on saatavilla äkilliseen tarpeeseen ja se vähentääulkopuolisen työvoiman (sijaisten tai vuokratyövoiman) tarvetta. Lisäksi se vähentää hoitajienkokemaa kiirettä, kun tiimien yksittäisten hoitajien kuormitus pysyy tasaisempana päivästä jatyövuorosta toiseen (tarveperusteinen resursointi). Toimintamalli parantaa myös toiminnanjohdettavuutta, sillä työvoimapuskurin ollessa läpinäkyvä tiedetään, missä vaiheessaulkopuolisen työvoiman käyttö on ajankohtaista ja milloin ei ja missä vaiheessa lisähenkilöstönpalkkaaminen on perusteltua. Tätä tehdään seuraamalla poolissa vapaana pysyvän työvoimantarvetta. Kotihoidon kysynnän kasvaessa tiimien minimivuorovahvuutta lisätään, jolloin hoitajatalkavat siirtyä resurssipoolista takaisiin tiimeihin. Jossain vaiheessa lähestytään pistettä, jolloinresurssipooli usein on lähes ”tyhjä”, vaikka tiimien välittömän työajan tavoitteet toteutuvat. Tällöintiedetään, että lisähenkilöstön palkkaaminen on väistämätöntä palvelun laadun ylläpitämiseksi.

Kuva 15. Resurssipoolimallin kuvaus

13 Perustyöntekijä – yhteinen nimitys lähi-, perus- ja kodinhoitajille sekä kotiavustajille

Tiimin omien hoitajien kuormitus pysyysopivalla tasolla ja tasaisena päivästä toiseen.Esim. lähi- ja perushoitajilla välitöntäasiakastyötä kertyy 4,5-5 tuntia täyttä työvuoroakohden (välittömän työajan osuus on 60-65%).

Asiakastarpeen mukaan vaihteleva määräresurssipoolista lainattuja hoitajia.

Resurssipooli

Lähi- japerus-hoitajat Sairaan-

hoitajat

Pooli-työntekijät

Tiimin omathoitajat

Tiimi A Tiimi B Tiimi C Tiimi D

Tiimin omat hoitajat varmistavat ettävastuuhoitajuus toteutuu ja että samaaasiakasta (useimmiten) palvelevien hoitajienmäärä pysy mahdollisimman alhaisena. Tiiminomat hoitajat kattavat hoitajakapasiteetinvähimmäistarpeen. Omat hoitajat riittävätkattamaan asiakastarpeen n. 25-35% päivistä.Muina päivinä tarvitaan lisäapuaresurssipoolista.

Poolityöntekijät hoitavat käyntejä jotka eivätmahdu omien hoitajien listoille

Tiimi B:n vuorovahvuus

Tietystä tiimistäresurssipooliin siirtyneet

hoitajat palvelevatensisijaisesti vanhaa tiimiään,

ja toissijaisesti 1-2 toistatiimiä. Näin vähennetään

asiakkaiden hoitajienvaihtelua ja varmistetaan että

poolihoitaja tuntee tiimin jasen asiakkaat.

Resurssipoolimallin hyödyt:1. Varmistaa että tiimin hoitajamäärä vastaa

tarvetta ja että hoitajia on saatavilla myöskun äkillinen tarve ilmenee

2. Vähentää asiakkaiden hoitajien vaihteluakun sijaisten määrä vähenee

3. Kiireen tunne vähenee kun hoitajienkuormitus päivästä toiseen tasaantuu (eienää raskaita ja helppoja päiviä)

4. Parantaa johdettavuutta kunresurssitarpeen läpinäkyvyys paranee(puskurikapasiteetti pysyy vapaana)

5. Tuo tasavertaisuutta niin eri tiimien jahoitajien kuormitukseen kuin hoidonalueelliseen saatavuuteen

6. Mahdollistaa vaihtelevampaa työtä sitähaluaville (poolityöntekijät)

10 askeleen ohjelma

30

Se, että resurssipoolissa on työntekijöitä ilman käyntilistoja, on ”positiivinen ongelma”. Näidentyöntekijöiden työaikaa voidaan käyttää moneen eri arvokkaaseen tarkoitukseen, kunhanpriorisoidaan, että resurssipoolin työntekijät ovat ensisijaisesti käytettävissä kenttätyöhön tarpeenilmaantuessa. Esimerkkejä arvokkaista tehtävistä ovat toiminnan kehitys tai jopa asiakkaalleilmaisten kuntoutuskäyntien tekeminen. Tällaiset käynnit eivät lisää kotihoidon kustannuksia(hoitajien palkat on kiinteä kustannus, käytetään heidän työpanostaan tai ei) mutta ne parantavattoiminnan vaikuttavuutta, kun asiakkaat pysyvät parempikuntoisina kotihoidon piirissäpidempään. Kolmas vaihtoehto on järjestää henkilöstön lisäkoulutukset resurssipoolissa jakierrättää. Neljä vaihtoehto on jakaa resurssipoolia esimerkiksi asumispalvelujen kanssa. Näinhoitajat saavat muun muassa laajempaa kokemusta hoitotyöstä.

Yksi haaste perinteisessä toimintamallissa on, että tiimien tai lähipalvelualueiden epätasaisestaresursoinnista johtuva kuormituksen tiimikohtainen vaihtelu voi johtaa asiakkaideneriarvoisuuteen. Ongelma korostuu yksiköissä, joissa tiimit itse arvioivat asiakastarpeet ja tekevätasiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmat. On hyvin tiedossa, että SOTE-palvelujen saatavuusluo kysyntää. Siksi on hyvin todennäköistä, että kotihoidon piiriin on vaikeampaa päästä alueilla,joissa kotihoidon henkilöstön kuormitus on suurempi. Tarveperusteisen resursoinnin jaresurssipoolimallin avulla pyritään tasavertaistamaan niin yksittäisien hoitajien kuin tiimien jakotihoidon saatavuutta.

Yksi asiakkaiden hoitajien vaihtelua lisäävä tekijä on joidenkin hoitajien luontainen halu lisätätyönsä monipuolisuutta. Jotkut ihmiset ovat turvallisuuden hakuisia. Nämä hoitajat haluavattiiminsä ja asiakkaidensa pysyvän samoina. Toisia taas häiritsee tällaisen toiminnanyksitoikkoisuus. He haluavat monipuolisuutta. Perinteisessä mallissa, jossa tiimissä on pitkäänetukäteen suunniteltuja käyntilistoja, työn vaihtelevuuden lisääminen johtaa joskus käyntilistojenkierrättämiseen hoitajien kesken. Resurssipoolimalli mahdollistaa monipuolisempaa työtä sitähaluaville (poolityöntekijät) ja ”tutun ja turvallisen” työympäristön turvallisuuden hakuisimmille(tiimin omat työntekijät).

3.3.3 KäyttöönottoPeruspalvelukuntayhtymä Kalliossa resurssipoolimallin suunnittelu aloitettiintyöpajatyöskentelynä esimiesten kesken keväällä 2013 noin puoli vuotta ennentoiminnanohjausjärjestelmän käyttöönottoa. Kehitystyön alkuvaiheessa tavattiinkenttähenkilöstön edustajia ja kuultiin heidän näkemyksiään tämänhetkisistä haasteista.Tarvittavia muutoksia perusteltiin ja uutta toimintamallia esiteltiin ylätasolla henkilöstölle hyvinvarhaisessa vaiheessa. Lisäksi järjestettiin asiakas- ja omaisilta, jossa keskusteltiin muunmuassa käyntien aikakriittisyydestä ja palvelutuotannon tasaamisen tarpeesta.

Muutoksen johtamisen kannalta on tärkeää tiedottaa kehitystyöstä avoimesti ja hakeasidosryhmien tukea uusien toimintamallien kehittämiseen ja jalkauttamiseen. Näin helpotetaanratkaisujen myöhempää implementointia ja vältetään puutteellisesta tiedosta ja huhuista syntyviäväärinkäsityksiä kehitystyön tavoitteista. On äärimmäisen tärkeää, että jokainen osapuoliymmärtää muutoksien tarvetta ja miten ratkaisulla pyritään kehittämään järjestelmää niinasiakkaiden, hoitajien kuin työnantajan näkökulmasta.

Resurssipoolimallin valmistelu koostui viidestä osittain rinnakkaisesta vaihteesta:

1. Toimintamallin ylätason rakenteen ja toimintaperiaatteiden määrittely2. Resurssipoolin tavoitellun koon määrittely – eri tiimeistä pooliin siirrettävien hoitajien

määrän arviointi3. Resurssipoolin käytännön toimintaperiaatteiden suunnittelu4. Henkilökunnan rekrytoiminen tiimeistä resurssipooliin5. Toimintamallin käyttöönotto

Ensimmäisessä vaiheessa määriteltiin resurssipoolinmallin rakenteeseen liittyviä periaatteita jalinjauksia. Päädyttiin esimerkiksi keskitettyyn malliin, jossa resurssipooli on koko kuntayhtymänyhteinen erillisten kuntakohtaisten poolien sijasta. Lisäksi resurssipooliin valittiin esimies,

Kotihoito 2020

31

tarkasteltiin poolin optimaalista sijaintia ja yritettiin löytää toimitilat resurssipoolille toimitilat. Poolintilojen löytäminen osoittautui läpi prosessin kestäväksi haasteeksi. Tärkeäksi menestystekijäksipaljastui tarve muuttaa poolityöntekijät fyysisesti toiseen toimipisteeseen. Kun poolityöntekijä jäävanhaan tiimiinsä, hänelle jaetaan automaattisesti käyntejä tarpeesta riippumatta. Tämä onsisäisten sijaisten perusongelma. Kotihoidon palvelupäällikön Virpi Kamusen mukaan ”onhuomattu, että jos tiimeihin kohdennetaan sisäisiä sijaisia, niin heille keksitään kyllä työtä, jolloinne eivät ole vapaita siirrettäviksi toisiin tiimeihin”. Lisäksi hoitajilla oli vaikeuksia murtaa vanhojajuurtuneita työtapoja ja irrottautua vanhasta esimiehestään, kun tilat pysyivät samoina.

Toisessa vaiheessa analysoitiin hoitajien vaihtelua yli ajan. Vaihtelu huomioiden tehtiinresursointilaskelmat siitä, kuinka monta hoitajaa eri tiimeistä tulisi siirtää resurssipooliin. Yleinenperiaate on, mitä enemmän asiakastunnit vaihtelevat, sitä enemmän resursseja pooliin tulisisiirtää. Tulos oli, että noin joka neljännen hoitajan tulisi siirtyä resurssipooliin. Eri tiimeistä pooliinsiirrettävien hoitajien määrä on esitetty kuvassa 16. Palkkien korkeudet kuvaavat tiimientyövoiman määrää suhteessa toisiinsa. Esimerkistä näkee, että vaihtelu ja siten pooliinsiirrettävien hoitajien määrä, on selkeästi suurempi pienissä tiimeissä. Tämän havainnonperusteella Peruspalvelukuntatyhtymä Kallio päätti yhdistää muutamia tiimejä vaihtelunvähentämiseksi: Siirryttiin 13 tiimistä seitsemään tiimiin.

Kuva 16. Suunnitteluvaiheen suositus resurssipooliin siirrettävän työvoiman osuudestatiimeittäin

Kolmannessa vaiheessa uuden toimintamallin toimintaperiaatteita tarkennettiin ruohonjuuritasollaja pyrittiin ennakoimaan mahdollisia malliin liittyviä haasteita. Keskeisiä aiheita olivattoimintaohjeiden luominen ja eri tiimien käytäntöjen yhtenäistäminen. Ilman yhteisiä käytäntöjä japerehdytystä poolityöntekijöiden on vaikea tehdä töitä uusilla alueilla. Ohjeet dokumentoitiinresurssipoolin käsikirjan muodossa. Käsikirja kuvasi muun muassa,miten poolityöntekijä tilataantiimiin (tilausprosessi), kuka tilauksen saa tehdä, milloin ja millä perusteella. Esimerkiksi poolistasaa tilata lisäapua vain, jos kaikkien tiimin hoitajien välittömän työajan osuus ylittää tietyn tason.

Neljännessä vaiheessa henkilökuntaa rekrytoitiin pooliin. Rekrytointi perustui pääosinvapaaehtoisuuteen, jonka lisäksi vanhat sisäiset sijaiset ja täyttämättömät vakanssit siirrettiinpooliin. Yhteensä pooliin siirrettiin lähtötilanteessa noin 17 hoitajaa eli hiukan tavoiteltua määräävähemmän.

Peruspalvelukuntayhtymä Kalliossa otettiin käyttöön resurssipoolimalli kesäkuussa 2013. Lisäähaastetta käyttöönottovaiheeseen aiheutti Mediverkon hankkeen aikana palvelleiden asiakkaidensiirtyminen takaisin julkisen palvelutuotannon piiriin pilotin päätteeksi. SiltiPeruspalvelukuntayhtymä Kallio pystyi vähentämään sijaisten käyttöä ja korvaamaan paitsiäkillisiä poissaoloja myös vuosilomia resurssipoolin avulla.

Resurssipooli

32%

32%

20%20%

21%

52%

33%

43% 41%

24%12%

21%21%

Tiimi 1 Tiimi 2 Tiimi 3 Tiimi 4 Tiimi 5 Tiimi 6 Tiimi 7 Tiimi 8 Tiimi 9 Tiimi 10 Tiimi 11 Tiimi 12 Tiimi 13

Alavieska Nivala Sievi Ylivieska

10 askeleen ohjelma

32

3.4 Johtamisen kehittäminen

Kotihoito 2020 –hankkeen yhtenä osatavoitteena oli parantaa kotihoidon tuottavuutta kehittämälläjohtamismalleja. Johtamismallien laadukkaan toteuttamisen varmistamiseksi hankkeella haluttiinedistää hyvää johtamista ja esimiestyötä kautta koko organisaation.

Hyvän johtamisen tarve on ilmeinen kaikissa organisaatioissa. Se on yksi menestyvienorganisaatioiden tunnuspiirteistä, joten siksi sen kehittämiseen kannattaa aina panostaa. Johdonja henkilöstön luottamuksellinen suhde on johtamisen selkäranka. Se ansaitaanmolemminpuolisen arvostuksen, kunnioittamisen ja hyvän käyttäytymisen perustalta. Henkilöstönluottamusta lisää ihmisten osaamisen ja kokemuksen aito huomioiminen työpaikankehittämistoiminnassa.

Hyvä johtaminen on yksi keino julkisen sektorin uudistumiseen, tuottavuuden kasvuun jatyöhyvinvoinin lisääntymiseen. Tuloksellisuus toiminnassa ja henkilöstön hyvinvointi eivät olevastakkaisia vaan toisiaan tukevia tavoitteita julkiselle johtamiselle.

Nykyaikainen johtaminen edellyttää mittaamista, jonka avulla seurataan toiminnan kehittymistä javarmistetaan, että kehittyminen on tavoitteiden mukaista. Tärkeätä on myös havaita ajoissa,mikäli toimenpiteet eivät vie oikeaan suuntaan, jolloin toimintaa pitää suunnitella uudelleen.Kotihoidossakin kokonaistuottavuuden mittarit kohdentuvat työn tuottavuuden lisäksityökykyisyyteen, osaamiseen ja työilmapiiriin.

3.4.1 TarveKotihoidon palvelutuotannon johtaminen vaatii ajantasaista ja faktapohjaista tietoatuottavuudesta, laadusta ja vaikuttavuudesta kerättynä oikein määriteltyjen mittarien avulla(vertaa tiedolla johtamisen malli). Mittarit tuottavat tietoa, jonka avulla on mahdollista tarkastellakoko kotihoitoa kokonaisuutena, yksittäistä palvelualuetta, yksittäistä hoitajaa tai yksittäistäasiakasta. Tätä tietoa tarvitaan luotaessa kotihoitoon tiedolla johtamisen mallia, joka sisältääkotihoidon tuottavuuden, vaikuttavuuden ja laadun mittarit. Tavoitteiden asettamisen,mittaamisen ja mittareiden kehittämiselle oli ilmeinen tarve.

On tärkeää, että henkilöstö osallistuu prosessien kehittämiseen ja saa työstään palautetta. Tämäedellyttää prosessin mittaamista. Mittareilla mitataan tuottavuuden perustekijöitä: tuottavuutta,laatua ja kustannustehokkuutta. Yhtä tärkeätä on mitata henkilöstön työkykyisyyttä, työilmapiiriäja osaamista suhteessa työn vaativuuteen. Mittarit kuvaavat yhteisen kehittämistoiminnantuloksellisuutta, joka on henkilöstölle tutkimuksissa tärkeäksi todettua faktapalautetta.

Alkutilannetta kartoittaessa esiin nousi myös tarve vaikuttaa johtamisen ja esimiestyönasenteisiin. Tarvittiin osaamista ja rohkeutta data-analyysien tulosten hyödyntämiseen,tuottavuuden kysymysten esiin nostamiseen päivittäisen toiminnan johtamisessa sekä osaamistauusien seurantavälineiden käytössä. Myös vanhat ajattelumallit estivät uudistamista esimerkkinähoitajien ajamien kilometrien tarkkailu kokonaiskustannusten sijasta.

Tarpeita havaittiin myös johtamisen ja esimiestaitojen osaamisen kehittämisessä. Menestyminenkotihoidon esimiestyössä vaatii johtamisosaamisen ja muutosjohtamisen parantamista,perinteisten ajattelumallien ja toimintamallien muuttamista sekä uudenlaista johtajuutta, jokasisältää tulossuuntautuneisuuden, kokonaisuuteen vaikuttamisen ja oleelliseen keskittymisenlisäksi osallistamisen ja onnistumisen edellytysten luomista.

Esimiehen työn perusvaatimuksia ovat kotihoidon asioiden tuntemus ja kyky johtaa omaa aluettatai tiimiä. Hyvä ammattiosaaminen ei kuitenkaan vielä merkitse sitä, että johtaja olisi hyvä esimies.Esimiestyöhön harjaannutaan koulutuksen ja kokemusten kautta. Erityisesti oikeudenmukaisuusja vuorovaikutustaidot korostuvat esimiestaidoissa - niitä tarvitaan hyvän, kannustavan ja toisiahuomioivan ilmapiirin luomiseen. Esimies johtaa omalla esimerkillään. Hyvä esimies muistaakiittää hyvästä suorituksesta ja uskaltaa antaa palautetta muulloinkin kuin kehityskeskustelussa.Esimies on arjen työssä riittävästi läsnä ja tavoitettavissa ja työntekijöiden tukena.

Kotihoito 2020

33

3.4.2 Ratkaisun kuvausTiedolla johtamisen malli ja sen toteuttamiseksi vaadittava tuottavuuden, vaikuttavuuden jalaadun mittaaminen oli osa suunniteltua ratkaisua. Johtamiseen ja esimiestyöhön haluttiin myösselkeä kytkentä organisaation strategiaan ja sen mukaisen toiminnan käytäntöön vientiin.Tavoitteellisuus ja tuloksellisuus haluttiin johtamisen keskeisiksi sisällöiksi.

Johtajuutta haluttiin korostaa ennen kaikkea muutosten sujuvan läpiviemisen työkaluna. Hyvälläjohtamisella ja esimiestyöllä haluttiin vaikuttaa organisaation työhyvinvointiin, innostuksenluomiseen sekä työn merkityksellisyyden kokemuksen vahvistumiseen. Sopivina välineinä nähtiinmyös laaja ja jatkuva viestintä ja sen kaksisuuntaisuuden tärkeys. Työtekijöille haluttiin antaamahdollisuuksia vaikuttaa omaan työhönsä ja tukea heitä väistämättömien reunaehtojenymmärtämisessä.

3.4.3 Käyttöönotto

Ratkaisun käyttöönotossa välineinä toimivat esimiesten työpajat, henkilöstöinfot, laajatiedottaminen sekä tavoitteiden ja kehitettävien asioiden vieminen mahdollisimman lähellejokaista työntekijää. Tarvittavia muutoksia toiminnassa käytiin läpi jokaisen kanssahenkilökohtaisesti. Kommunikoinnin tavoitteena oli päätyä yhteiseen ymmärrykseen toiminnankehittämistarpeista. Se edellyttää esimiesten ja työyksikön jäsenten avointa keskustelua, jossajokainen on saanut tuoda esille omat näkemyksensä asian käsittelyssä.

Esimiesten kanssa tehtiin strategiaa ja sen mukaisia tavoitteita ja toimintaa tutuiksi työpajoissa,ohjattiin keskittymään oleelliseen ja annettiin välineitä muutoksen johtamiseen. Ihmiset muuttavattoimintatapojaan, kun he ymmärtävät muutostarpeiden perusteet. Muutokset tehtiin yhteisissäkehittämisfoorumeissa. Muutosvastarinta poistuu tai ainakin vähenee, kun henkilöstö pääsee itsevaikuttamaan muutoksen sisältöihin. Toimeenpanon alkuvaiheessa huomattiinmuutosvastarinnan selkeä lisääntyminen henkilöstön herätessä huomaamaan muutoksensuuruuden ja sen vaikutukset päivittäiseen työhön. Varsinkin huomion kiinnittäminen välittömäntyöajan lisäämiseen jopa merkittävässä määrin aiheutti paljon keskustelua ja jopa vastustusta.Osa hoitajista pelkäsi muutosten johtavan yhä kiireisempään työtahtiin, juoksemiseen paikastatoiseen ja huonoon laatuun. Näitä epäilyksiä ja väärinkäsityksiä poistettiin sekä tiedottamisellaettä henkilökohtaisilla keskusteluilla.

Henkilöstöinfoissa käytiin läpi hankkeen tavoitteet ja uusien toimintamallien logiikat, haettiintoiminnan ja käytäntöjen yhtenäistämistä ja korostettiin vastuullisuutta lain ja laatusuosituksenmukaisesta toiminnasta. Jokaista kannustetaan seuraamaan omaa suoritustaan laatutauluaavuksi käyttäen. Vanhoista ajattelutavoista ja käytännöistä poisoppimista tuettiin. Työntekijöidenkokemasta lisääntyneestä kontrollista pyrittiin luomaan kuva asianmukaisena ja tarpeellisenaosana tuloksellisesti ja laadukkaasti toimivaa kotihoitoa.

Resurssipoolin käyttöönotto muutti toimintaa myös johtamisen ja esimiestyön osalta. Kotihoidonja resurssipoolin toiminnan yhtenä edellytyksenä on, että kotihoidon työyksiköiden toiminta onorganisoitu perustiimeihin omahoitajamallin mukaisesti. Näin käytössä olevat resurssit voidaankohdentaa suunnitelmallisesti, tehokkaasti ja oikea-aikaisesti. Lisäksi päivittäisen ja viikoittaisenasiakasvaihtelun hoitaminen tulee määritellä tietylle omahoitajalle/tiimille. Uusia asiakkaitavoidaan ohjata perustiimiin omahoitajalle vasta asiakaspaikan vapauduttua. Esimiesten työjakoaja uusia tehtäviä kuvattiin seuraavasti:

Kotihoidon palveluesimiehen tehtävä on organisoida toiminnanohjausjärjestelmää hyödyntäenasiakkaiden palvelu realistisesti ja todellisen asiakastarpeen mukaan sekä tarvittaessa tilatapoolihoitaja puuttuvan resurssin sijaistukseen. Tehtäviin kuuluvat:

10 askeleen ohjelma

34

Toiminnanohjausjärjestelmän käyntien suunnittelu viikoksi kerrallaan Päivittäisten asiakaskäyntien ja muutosten organisointi toiminnanohjausjärjestelmään Kotihoidon omahoitajien ja tiimien toiminnan seurannasta ja arvioinnista huolehtiminen Työyksikön toiminnan perehdytyksen organisoiminen Tilausten tekeminen resurssipooliin Hankkii ehdotukset hoitajien vuosilomiin ja koulutuksiin sovittuun ajankohtaan mennessä

Resurssipoolin esimies vastaa henkilöstöresurssien oikea-aikaisesta kohdentamisestaalueelle. Hänen tehtäväkuvaansa kuuluvat myös seuraavat toimet:

Rekrytoi henkilöstön kotihoitoon Tekee työsopimukset Huolehtii perusperehdytyksen ja henkilöstön työsuhteeseen liittyvän perehdytyksen Kallion

kotihoitoon Suunnittelee ja laittaa työvuorototeutumat palkanlaskentaan sekä kohdentaa palkat

todellisen käytön mukaan työvuorojakson päätyttyä Vastaa poolihoitajien koordinoinnista Suunnittelee ja hyväksyy vuosilomat Hyväksyy koulutukset Toimii tarvittaessa palveluesimiesten varahenkilö Kehittää, uudistaa ja parantaa toimintaa kokonaisvaltaisesti

Esimiesten valmentamiselle erityisesti heidän uusissa rooleissa ja heidän osaamisensalisäämiselle nähtiin selkeä lisätarve. Kotihoidon suoritustason kasvattaminen lisää myösesimiestyön vaatimustasoa. Esimiesten työssä onnistumista ja heidän työhyvinvointiaan ontuettava jatkuvasti selkeillä toimilla.

3.5 Henkilöstön kannustinpalkkiomalli

Kannustinpalkkiomallin hyödyntäminen on yksi tapa ohjata henkilöstön toimintaa jakäyttäytymistä haluttuun suuntaan. Kannustinpalkkiomallin ytimessä on henkilöstönpalkitseminen hyvästä työstä määriteltyihin mittareihin nähden. Mittarit valitaan siten, että nekuvaavat organisaation kykyä saavuttaa tavoitteensa. Käytännössä kotihoidossa on vaikeaamitata yksikön kykyä saavuttaa tavoitetta yksiselitteisesti. Siksi mittarit valitaan suhteessaalatavoitteisiin. Nämä ovat esimerkiksi toiminnan tuottavuuden ja palvelun laadun parantaminensekä vaikuttavuuden lisääminen. Kannustinpalkkiota ei pidä mieltää osaksi normaaliapalkitsemismallia, jossa työntekijälle myönnetään jonkinlainen lisä peruspalkan päälleesimerkiksityön haastavuudesta. Kannustinpalkkion tulee olla luonteeltaan sellainen, että se kannustaatietynlaiseen toimintaan joka päivä.

Kannustinpalkkiomallit voidaan sosiaali- ja terveydenhuollon alalla karkeasti jakaa kahteenryhmään: 1) suoriteperusteiset mallit ja 2) vaikuttavuusperusteiset mallit.

Suoriteperusteisessa mallissa kannustinpalkkiota jaetaan suoritteiden tavoitetasonsaavuttamisesta/ylittämisestä tai suhteessa suoritteiden määrään (esimerkiksi välittömän työajanosuus). Vaikuttavuusperusteisessa mallissa palkkiota jaetaan tulosmittareiden parannuksenperusteella (esimerkiksi kuolleisuus, raskaampaan hoitoon siirtyminen, päivystyksen käyttö).Vaikuttavuusperusteisten mallien haasteena on, että niissä käytettyjä mittareita on lähesmahdotonta yhdistää yksittäisten työntekijöiden suoritukseen. Siksi vaikuttavuusperusteisiämalleja käytetään lähinnä yksikkötasolla. Lisäksi vaikuttavuusperusteisten mallien haasteena onerotella kotihoitopalvelujen vaikutusta asiakkaiden hyvinvoinnin normaalista laskusta. Ennen-jälkeen tilannetta seuratessa pitää pystyä kontrolloimaan muutoksia asiakkaiden hoitoisuudessa.Tämä vaatii, että asiakkaiden toimintakykymittausten (esimerkiksi RAI) peittävyys on korkea, jaettä mittaustulokset ovat ajan tasalla.

Kotihoito 2020

35

Mittareita valittaessa on tärkeää, että ne ovat sellaisia, joihin yksilö tai tiimi pystyy vaikuttamaanomalla toiminnallaan. Siksi suoriteperusteiset mallit ovat suositumpia henkilöstönpalkitsemisessa. Vaikuttavuusperusteiset kannustinpalkkiomallit soveltuvat puolestaanparemmin palvelujen ulkoistukseen – yksityisen toiminnan kokonaisvaltaiseen suorituksenarvioimiseen – kuin palvelutuotannossa työskentelevien yksittäisten työntekijöidenkannustamiseen.

Kannustinpalkkiota voidaan jakaa monella eri tavalla kuten rahana, vapaapäivinä tai liikunta- jakulttuuriseteleinä. Rahapalkkio on vaihtoehdoista selkeästi yleisin, sillä se on huomattavastikäytännöllisempi kuin liikunta- ja/tai kulttuuriseteleiden jakaminen. Ei-rahallisten kannustimienhoukuttelevuudesta ollaan montaa eri mieltä. Vapaapäivät puolestaan ovat hankalia, sillä nesaattavat lisätä sijaisten tarvetta, mikä puolestaan heikentää palvelun laatua.

Kannustinpalkkiomallien perusajatuksena on useimmiten, että henkilöstölle jaetaan osasaavutetuista säästöistä (esimerkiksi10-30 %). Säästöt voivat olla todellisia säästöjä, joita onmonesti monimutkaisempaa todeta tai laskennallisia säästöjä. Toteutunut säästö lasketaan, kuntiedetään, paljonko säästöjä toteutuu. Viive suorituksen ja palkkion välillä saattaa olla suuri. Tämäasettaa haasteita. Jotta kannustin toimii, viive työn ja palkitsemisen välillä tulisi ollamahdollisimman pieni. Laskennallista säästöä voidaan huomioida huomattavasti lyhyemmälläsyklillä, mutta se saattaa poiketa todellisista säästöistä. Laskennallista säästöä voidaan arvioidaesimerkiksi vähentyneen työajan (pärjätään ilman sijaisia) ja tuntihinnan kautta. Haasteena tässäon, että toiminnan muuttuessa myös tuntihinta muuttuu. Tuntihinta puolestaan on arvioitavissaluotettavasti vain vuositasolla.

Kannustinpalkkiomallia suunniteltaessa määritellään taso, jolla mittareita seurataan jakannustinpalkkiota jaetaan - palkitaanko yksilösuorituksia vai tiimitason suorituksia. Kannustintoimii paremmin yksilötasolla, mutta se rajoittaa samalla käytettävissä olevia mittareita.Esimerkiksi laatumittareita kuten asiakkaiden hoitajien vaihtuvuutta on vain järkevää tarkastellatiimitasolla.

Olennainen kysymys on myös, millä tavalla valittuja mittareita seurataan ja tavoitetasoamääritellään. Palkitaanko esimerkiksi parannuksesta ennen-jälkeen asetelmalla vai tavoitetasonsaavuttamisesta? Mikäli palkitaan parannuksesta, niin suositaan yksilöitä tai tiimejä, joidenlähtötaso on heikompi. Jos puolestaan palkitaan tavoitetason saavuttamisesta, niin täytyypäättää, halutaanko kannustaa vielä parempiin tuloksiin tavoitetason porrastuksella. Muutenriskinä on että tavoitetasosta tulee eräänlainen maksimitaso, jota hoitajien ei kannata ylittää.

Ohjenuora kannustinpalkkiomallin suunnittelussa on, että mallin tulisi olla mahdollisimmanyksinkertainen ja suoraviivainen. Useampien mittareiden samanaikainen huomioiminen tekeekannustinpalkkiomallista helposti hyvin vaikeasti ymmärrettävän. Jos kohderyhmä ei ymmärräkannustinpalkkiomallin logiikkaa, niin sen kyky ohjata toimintaa ja käyttäytymistä haluttuunsuuntaan heikkenee. Varsinkin yksilötason kannustinpalkkiomalleissa tulee huomioida, että jo 1-2 mittariin perustuvan mallin seurannasta tulee laskennallisesti hyvin monimutkainen, kun kaikkiaerityistapauksia huomioidaan.

On kuitenkin huomioitavaa että ”se, mitä mitataan, se saadaan”. Toisin sanoen mittareita jakannustinpalkkiomallin rakennetta suunniteltaessa tulee pyrkiä varmistamaan, ettäkannustinpalkkiomallin mittareiden tulosten parantaminen ei johda toiminnan osa-optimointiin jaettä vääränlaisella toiminnalla ei voida parantaa tuloksia.

3.5.1 TarveTässä luvussa kuvattujen ratkaisujen jalkauttaminen on työläs, mutta välttämätön prosessi.Tuottavuus-ratkaisut ovat luonteeltaan sellaisia, että ne vaativat jokaisen työntekijän toiminnanmuuttamista. Juurtuneista käytännöistä ja vanhasta toimintakulttuurista luopuminen on useinvaikeaa. Kannustinpalkkiomallin avulla tuetaan tavoitteellisen toimintakulttuurin jalkautumista jakannustetaan henkilöstöä ”haluamaan” uutta toimintamallia isosta toimintakulttuurin muutoksestahuolimatta.

10 askeleen ohjelma

36

Kannustinpalkkiomallin keskeisenä tavoitteena on tärkeiden mittarien painottaminen. Se, ettämittareihin kiinnitetään pienikin palkkio, auttaa usein henkilöstöä tiedostamaan aktiivisesti mitähalutaan kasvattaen samalla henkilöstön kiinnostusta mittareiden seurannasta.

Peruspalvelukuntyhtymä Kallion tavoitteena oli lisätä kannustinpalkkiomallin avulla henkilöstöntavoitteellisuutta, yrittäjämäistä toimintaa ja taloudellista ymmärrystä.

3.5.2 Ratkaisun kuvausSeuraavaksi kuvataan Kotihoito 2020 –hankkeessa Peruspalvelukuntyhtymä Kallion henkilöstöllesuunniteltua kannustinpalkkiomallia. Kannustinpalkkiomallia ei vielä pilotoitu hankkeen aikana,vaan sitä on tarkoitus tehdä vuoden 2014 aikana. Tässä kuvattu kannustinpalkkiomalli saattaasiis vielä muuttua.

Kannustinpalkkiomalli on kaksivaiheinen suoriteperusteinen malli. Kannustinpalkkion suuruusperustuu toteutuneisiin säästöihin sijaisten käytössä mitattuna verrattuna edelliseenpuolivuotisjaksoon. Toteutuneista säästöistä 15 % maksetaan henkilöstölle kannustinpalkkionarahana (kuva 17).

Ensimmäisessä vaiheessa toimintaa tarkastellaan jakannustinpalkkiota jaetaan tiimitasolla. Tämä mahdollistaauseampien mittareiden seuraamista samanaikaisesti. Näin pyritäänvälttämään tilannetta, jossa tuottavuutta parannetaan palvelunlaadun kustannuksella. Ensimmäisen vaiheenkannustinpalkkiomallin tavoitteena on myös tukea yhteistätiimihenkeä: ”yhdessä pääsemme parempiin tuloksiin”. Toisessavaiheessa kannustinpalkkiomallia on tarkoituksena laajentaa siten,että myös yksilöiden suoritukset huomioidaan erikseen.

Ensimmäisessä vaiheessa 15 % säästöistä jaetaan kolmelleparhaalle tiimille, siten että parhaiten suoriutunut saa 40 %jaettavasta summasta, toiseksi paras saa 25 % ja kolmanneksi paras15 %. Resurssipoolitiimi palkitaan koko Kallion suoritustasonperusteella siten, että heille kohdennetaan 20 % koko Kallionkannustinpalkkiosta. Tiimien vertailussa päämittareina ovatvälittömän työajan osuus ja pieni sairauslomien määrä, jotkamuodostavat yhteismittarin. Lisäksi tarkastellaan kolmealaatumittaria: suunnitellun palveluajan toteutuminen, asiakkaidenhoitajien vaihtuvuus ja voimassa olevien toimintakykyarviointienpeittävyys. Laatumittarit toimivat siten, että tiimin päämittarista saaminuuspisteitä (määrätyn skaalan mukaisesti), mikälilaatumittareiden tavoitetasot eivät toteudu.

Toisessa vaiheessa kannustinpalkkiomalliin lisätään henkilökohtainen taso, jolloin kuka tahansatiimistä riippumatta voi saada kannustinta. Tällöin päämittaria tarkastellaan myös yksilötasolla.Tiimeille jaettavasta summasta esimies saa 20 % ja kenttähenkilöstö 80 %.

3.5.3 ValmisteluKallion kotihoidon johto ja NHG valmistelivat kannustinpalkkiomallia tammi-syyskuun 2013välisenä aikana. Valmistelun yhteydessä haastateltiin ja tehtiin yhteistyötä eri sidosryhmienkanssa, joille myös vaihtoehtoisia malleja ja niissä käytettäviä mittareita esiteltiin. Mukana olivathoitohenkilöstö, lähiesimiehet sekä Peruspalvelukuntayhtymä Kallion kuntayhtymähallitus.Lisäksi suunnitteluvaiheessa otettiin oppia Mediverkon kokemuksista kannustinpalkkiomallinhyödyntämisestä Tampereella.

Kannustinpalkkiomallin valmistelussa nousi esille erityisesti seuraavia asioita:

Kuva 1.Kannustinpalkkion

jakamisperuste

Ennen

Jälkeen

Kustannukset (€)

Säästö

Palkkio

Kotihoito 2020

37

Kannustinpalkkiomallin rakenne kannattaa pitää mahdollisimman yksinkertaisena. Mallissa käytettävien mittareiden täytyy perustua olemassa olevaan (tai helposti

kerättävään) kvantitatiiviseen aineistoon (esimerkiksi asiakastieto- jatyöajanseurantajärjestelmistä) ja mittarien taustalla oleva tieto pitää olla tarpeeksiluotettavaa. On monta tärkeätä asiaa (esimerkiksi hoitajien osaaminen tai asiakkaidentoimintakyvyn muutos), joista ei voida palkita, koska ne ovat joko vaikeasti mitattavissa taitulokset ovat epäluotettavia.

Mittareiden tulisi olla sellaisia, joihin eri työntekijät omalla toiminnallaan pystyvätvaikuttamaan joko suoraan (välittömän työajan osuus) tai epäsuorasti (sijaisten käyttö).

Resurssipoolin työntekijöitä ei välttämättä kannata palkita suoraan suorituksista samoillamittareilla, koska monet mittareista eivät ole perusteltuja kyseiselle työntekijäryhmälle.

Työryhmä tuli lopputulokseen, että rahapalkkio on vaihtoehdoista uskottavin (henkilöstönsuosima vaihtoehto). Oli kannustinpalkkio raha tai muu vastaava (esimerkiksi kulttuuriseteli tailomapäivä), sen enimmäismäärä tulee todennäköisesti aina olemaan pieni. Silti maksimaalisenansaittavissa olevan kannustinpalkkion tulisi olla niin suuri, että sillä on kannustava vaikutus.Muutama kulttuuriseteli ei kannusta, kun taas useampien kulttuurisetelien jakaminen monensadan euron edestä ei valmisteluryhmän mielestä tuntunut järkevältä vaihtoehdolta.Rahapalkkiota voidaan maksaa tasan suhteessa suoritustasoon, kun puolestaan muidenpalkkioiden täytyy perustua porrastettuun malliin. Vaikka loma saattaisi olla yksi parhaimmistavaihtoehdoista, se saattaisi lisätä sijaisten käyttöä ja vaikuttaa kotihoidon kykyyn vastataasiakastarpeen kasvuun. Tulevaisuudessa voidaan harkita yhdistettyä mallia, jossa tiimitasonkannustinpalkkio olisi liikuntaseteli ja henkilökohtaisella tasolla olisi rahapalkkio.

3.6 Tulokset

Seuraavaksi tarkastellaan Peruspalvelukuntayhtymä Kallion kehitystyön alustavia tuloksia.Kokemukset uudesta toimintamallista ja siihen kuuluvista ratkaisuista olivat hyvin positiiviset.Muutoksen jalkauttaminen ja vanhoista rutiineista poisoppiminen toivat kuitenkin haasteita, joidenparissa kehitystyö jatkuu. Johdon näkemys oli, että merkittävimmät parannukset ovatodotettavissa vuoden 2014 aikana toiminnallisten muutosten aiheuttaman murroksen asetettua.

Alustavissa tuloksissa on kuitenkin nähtävissä positiivinen kehitys. Ennen-jälkeen asetelmanvertailukelpoisuuden säilyttämiseksi tuloksissa tarkastellaan pelkästään Kallion julkisenpalvelutuotannon tuloksia.

3.6.1 TuottavuusKallion kotihoidon tuottavuus kasvoi 4 % (20122013) tuntihinnan14 laskun myötä15.Tuottavuuden parannus vaihteli kuntayhtymän kunnissa 0,2 prosentista 7,8 prosenttiin. Kallionisoimmassa kunnassa Ylivieskassa tuottavuus parani 5 %.

Tuottavuuden selkeä parannus jo näin varhaisessa vaiheessa on positiivista huomioiden, ettävuonna 2013 tehtiin merkittäviä sijoituksia toiminnan kehittämiseen (esimerkiksitoiminnanohjausjärjestelmän pilotointi, toiminnan siirrot Mediverkon ja Kallion välillä sekäasiantuntijapalvelujen hankinta).

14 Tuntihinta on asiakastuntien ja kotihoidon kokonaiskustannusten suhde15 Tuloksissa on huomioitu terveydenhuollon hintaindeksin muutos +1,8 % (Tilastokeskus: julkisten menojenkuntatalouden terveydenhuollon indeksi). Kuluttajahintaindeksin muutos oli samalla ajalla +1,5 %.

10 askeleen ohjelma

38

Merkittävimmät selittävät tekijät parannuksen taustalla olivat välittömän työajan osuuden lieväkasvu (1,9 %), sekä sijaistyövoimakustannusten lasku. Välittömän työajan osuuden kasvu olimerkittävämpi kunnissa, joissa tuottavuuden kasvu oli suurempi. Suurin kehitys oli Ylivieskanyhdessä tiimissä, jossa välittömän työajan osuus nousi 10,8 % (5,4 prosenttiyksikköä).

Välittömän työajan osuuden vielä merkittävämpää kasvua rajoitti osittain välittömienasiakastuntien määrän lasku vuodesta 2012 (1,6 %). Tämä johtuu siitä, että välittömän työajanosuus on asiakastuntien ja hoitajien työtuntien suhde. Valtaosa työvoimasta koostuu vakituisistatyöntekijöistä, joiden työpanos (työtunnit) on kiinteä. Asiakastarpeen laskiessa vakituinentyövoima pysyy samana, jolloin välittömän työajan osuutta on vaikeampaa lisätä.

Sijaiset koostuvat pitkäaikaisista ja lyhytaikaisista sijaisista. Pitkäaikaiset sijaiset ovatverrattavissa omiin työntekijöihin, sillä ne paikkaavat hoito-, vuorottelu- tai virkavapaista johtuviapoissaoloja. Pitkäaikaiset sijaiset voivat toimia asiakkaiden vastuuhoitajina, jolloin niiden vaikutusasiakkaiden hoitajien vaihteluun pitkällä aikavälillä on hyvin pieni. Lyhytaikaiset sijaisetpuolestaan paikkaavat lyhytaikaisia sairaus- tai vuosilomista johtuvia hetkellisiä poissaoloja.Hoidon laadun varmistamisen ja kustannustehokkuuden kannalta juuri lyhytaikaisten sijaistenkäyttöä tulee välttää. Lyhytaikaisten sijaisten osuus hoitajakapasiteetista väheni Kalliossa 34 %.

Asiakkaiden hoitajien vaihtuvuuden muutosta ei tässä vaiheessa voitu luotettavasti arvioida.Kahden tiimin asiakkaiden siirtäminen Mediverkolle pilotin ajaksi tarkoitti, että lähes kaikki näidenasiakkaiden hoitajista vaihtuivat siirtojen yhteydessä. Asiakkaiden hoitajien vaihtuvuus vähenikunnissa joihin tämä ei vaikuttanut.

Sairauspoissaolojen osuus laski 1,1 prosenttiyksikköä.

Seuraavaksi tarkastellaan saavutettuja tuloksia toiminnallisesta näkökulmasta. Kehityspäivittäisessä toiminnassa mahdollistaa sekä tuottavuuden ja palvelun laadun tason nostamisen.

3.6.2 Palvelutuotannon tasaantuminenKeskeisenä tavoitteena oli palvelutuotannon tasaaminen läpi päivän. Keinoina olivat ei-aikakriittisten käyntien tarkempi määrittely ja siirtäminen pois ruuhkahuipusta. Tämä tehtiin muunmuassa lyhentämällä työvuoron alkamisen ja ensimmäisen käynnin välistä viivettä (kuva 18).Keskimääräinen viive lyheni kuusi minuuttia (21 %).

Kuva 18. Työvuoron aloituksen ja ensimmäisen käynnin viiveen lyhentyminen: 1-4/2012vs. 9-12/2013

7:00 7:01 7:00

6:55

7:006:57 6:55 6:55

6:506:53

7:006:56

7:006:57

6:596:56

0:34 0:25

0:32

0:25

0:29

0:23 0:17

0:27

0:21

0:21

0:31

0:21

0:29

0:20

0:29

0:23

7:34

7:27

7:32

7:21

7:30

7:21

7:13

7:22

7:127:14

7:31

7:18

7:30

7:17

7:29

7:20

6:40

6:50

7:00

7:10

7:20

7:30

7:40

Alavieska Nivala 1 Nivala 2 Sievi Itä Sievi Länsi Ylivieska 1 Ylivieska 2 Kallio

Työvuoron aloituksen ja ensimmäisen käynnin viiveen keskimääräinen muutos

2012

2013

Ensimmäinen käynti

Vuoron aloitusaika

Viive

Kotihoito 2020

39

Kuva 19 esittää palvelutuotannon jakautumista läpi päivän ennen kehitystyötä ja seurantajaksonlopussa. Kuvassa näkyy myös, mistä ruuhkahuippu koostu eli millaisia asiakkaita on palveltu erikellonaikoina asiakkaiden käyntitiheyden mukaan. Alle kerran päivässä palvelua saavienasiakkaiden käynnit ovat harvemmin aikakriittisiä.

Kuvasta näkee että palvelutuotantoa onnistuttiin tasaamaan hieman. Ero aamun ja iltapäivänruuhkahuippujen välillä pieneni noin kolmanneksen (35 %23 %). Lisäksi on eroteltavissamuutos vähiten palvelua saavien asiakkaiden käyntien ajankohdassa. Painopiste on hiemanmyöhemmin.

Kuva 19. Palvelutuotannon tasaantuminen ja ruuhkahuipun koostuumus (1-4/2012 vs. 9-12/2103)

3.6.3 ResurssipooliResurssipooliin alettiin siirtämään työntekijöitä toukokuussa 2013. Resurssipoolissa olienimmillään 11 työntekijää (syyskussa 2013), mikä vastasi 14 % Kallion hoitajakapasiteetista(työtunneissa). Keskimäärin resurssipoolissa oli kymmenen työntekijää eli noin 11 %työvoimasta. Resurssipooliin siirrettiin tässä vaiheessa vain perustyöntekijöitä sairaanhoitajienjäädessä tiimeihin.

Tavoitteena oli suunnitteluvaiheen resursointilaskelmien perusteella, että resurssipooliinsiirrettäisiin jopa 26 % lähtötilanteen työvoimasta: 15,5 täysipäiväistä perustyöntekijää –henkilömäärä saattaa olla isompi, mikäli pooliin siirrettäisiin osa-aikaisia – ja 4,5 täysipäiväistäsairaanhoitajaa. Resurssipooliin siirrettyjen hoitajien määrä jäi siis tavoitteesta. Tämä onymmärrettävää, sillä henkilöstön rakenne muuttui sitä mukaan, kun yhdeksän hoitajaa siirtyiMediverkolle pilotin ajaksi.

Se, että resurssipooliin ei siirretä tarpeeksi suurta osaa työvoimasta, aiheuttaa useampiahaasteita:

1. Lähipalvelualueille tai tiimeille asetettu välittömän työajan keskimääräinen tavoite ei voitoteutua, koska työvoimaa on liikaa suhteessa asiakastunteihin.

2. On vaarana, että pooli välillä ”tyhjenee” kokonaan, jolloin tiimeihin ei ole saatavilla lisäapua,kun tarve ilmenee. Tämä vaarantaa tarveperusteisen resursoinnin jakäyntilistasuunnittelun toteutumisen. Ei voida luottaa, että resurssipoolin työntekijät riittävätvastaamaan hoitajatarpeen päivittäiseen vaihteluun. Luonnollinen reaktio tiimeissä onyrittää varautua kiireellisimpiin päiviin omalla hoitajapuskurilla, mikä puolestaan vähentääpooliin siirrettävissä olevien työntekijöiden määrää. Näin syntyy ”negatiivinen kierre”.

3. Resurssipoolin työntekijät alkavat pääosin paikata pitkäaikaisia poissaoloja. Tämäpuolestaan lisää todennäköisyyttä, että resurssipooli on tyhjä, koska kaikki työntekijät ovatkentällä.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

6:00

7:00

8:00

9:00

10:0

011

:00

12:0

013

:00

14:0

015

:00

16:0

017

:00

18:0

019

:00

20:0

021

:00

22:0

0

Työtunnit

Yli 3 kertaapäivässä2-3 kertaa päivässä

1-2 kertaa päivässä

Enintään kerranpäivässäAlle kerran viikossa

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

6:00

7:00

8:00

9:00

10:0

011

:00

12:0

013

:00

14:0

015

:00

16:0

017

:00

18:0

019

:00

20:0

021

:00

22:0

0

Työtunnit

Yli 3 kertaapäivässä2-3 kertaa päivässä

1-2 kertaa päivässä

Enintään kerranpäivässäAlle kerran viikossa

35 %

Prosenttia maksimikapasiteetista Prosenttia maksimikapasiteetista

23 %

Tammi-huhtikuu 2012 Syys-joulukuu 2013

10 askeleen ohjelma

40

4. Jos tarveperusteinen resursointi ei toteudu – hoitajamäärä ei vastaa asiakastarvetta siten,että välittömän työajan tavoite toteutuu – niin palvelutuotantoa on vaikea tasata. Silloinasiakkaat tottuvat saamaan palvelua ruuhka-aikoina, mikä lisää työvoiman tarvetta.

Perupalvelukuntayhtymä Kallion yksi prioriteeteistä jatkokehityksessä on resurssipoolissa olevienhoitajien osuuden lisääminen.

41

4 VAIKUTTAVUUS

Ikäihmisten palveluiden vaikuttavuuden parantaminen on keskeisessä roolissa, kun halutaanaikaansaada paitsi kustannushyötyjä myös terveyshyötyjä asiakkaille. Nykyiselläänvaikuttavuuden haasteet liittyvät erityisesti kotihoidon asiakasta osallistavan toiminnanpuutteeseen ja siihen, että oikea-aikaisten palveluiden sijaan ikäihmiset saavat apua kotonaasumisen tueksi usein aivan liian myöhään.

Tarjoamalla asiakkaille oikea-aikaisesti ja yksilöllisesti heidän tarpeitaan vastaavia palveluitavoidaan ylläpitää tai jopa parantaa toimintakykyä ja kotona selviytymisen edellytyksiä.Tavoitteena on ennaltaehkäistä ja myöhäistää raskaamman palvelutarpeen syntymistä elisäännöllisten palveluiden alkamista ja ympärivuorokautisiin asumispalveluihin siirtymistä.

Vaikuttavuuden todentaminen erilaisilla mittareilla on usein mahdollista vasta keskipitkällä taipitkällä aikavälillä. Lyhyellä aikavälillä vaikuttavuutta voidaan arvioida esimerkiksiasiakastyytyväisyyden perusteella. Lisäksi muutokset päivystyskäytössä kertovat lähesreaaliaikaisesti kotihoidon ja muiden kotona selviytymisessä tarvittavien tukitoimienonnistumisesta tai epäonnistumisesta. Esimerkiksi mikäli asiakas kokee saavansa tarvitsemansatuen ja palvelut ja tuntee siten olonsa turvalliseksi kotonaan, hän ei hakeudu turhaanpäivystykseen. Mikäli turvallisuuden tunne heikkenee merkittävästi, sen on usein havaittujohtavan tuen hakemiseen sieltä, mistä siihen on mahdollisuus kuten tässä tapauksessapäivystyksestä. Sen sijaan kotihoidon kehittämisen vaikutus vuodeosastojaksoihin ja siirtymisiinlaitoshoitoon ja palveluasumiseen voidaan tyypillisesti nähdä vasta pidemmällä aikavälillä.

Tässä kappaleessa on esitetty käytännön ratkaisuja kotihoidon vaikuttavuuden kehittämiseksi.Näitä ovat keskitetty palveluohjaus, uudenlaiset toimintamallit kotikuntoutukseen ja kotihoidonlääkäritukeen sekä kotihoidon tavoitteellinen toiminta. Ratkaisuja pilotoitiin Kotihoito 2020 –hankkeen puitteissa Kalajoen kaupungissa ja Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän16 toimesta Iisalmenalueella.

4.1 Keskitetty neuvonta ja palveluohjaus

Keskitetty neuvonta ja palveluohjaus kokoaa tiedon ja palvelut kaikkien ikäihmisten palveluidenosalta yhden luukun taakse. Toimintaa keskittämällä varmistetaan, että tarjolla on laaja-alaistaosaamista ja tietoa, jonka avulla asiakkaalle pystytään järjestämään mahdollisimmankokonaisvaltainen tilannekartoitus ja apujen järjestäminen ja siten määritettyä mahdollisimmanvaikuttava palvelukokonaisuus. Keskitetyn neuvonnan ja palveluohjauksen tavoitteena on tukeaikääntynyttä väestöä asumaan kotonaan arvokkaasti ja mahdollisimman pitkään (kuva 20).Tavoitteen saavuttaminen riippuu siitä, pystytäänkö ikäihmisille kohdentamaan oikeat palvelutoikea-aikaisesti oikeaan tarpeeseen ja onnistutaanko iäkkäitä henkilöitä osallistamaan ja sitensitoutumaan aiempaa paremmin omien palveluidensa suunnitteluun ja toteutukseen. Asiakkaanyksilöllisten tarpeiden tulee ohjata palveluita aiempaa vahvemmin, joten on tärkeää, että asiakasosallistuu palvelutarpeiden selvittämiseen oman elämänsä asiantuntijana.

Keskitetty neuvonta ja palveluohjaus parantaa myös asiakkaiden tasavertaista kohtelua, kunpalvelutarpeen selvittäminen keskitetään aiempaa harvemmalle joukolle henkilöstöä, jotkatulkitsevat ja ymmärtävät palveluiden kriteerit samalla tavoin.

16 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä ympäristö- ja terveysvalvonnanpalvelut jäsenkuntiensa Iisalmen, Kiuruveden, Sonkajärven ja Vieremän asukkaille.

10 askeleen ohjelma

42

Kuva 20. Palveluohjauksen kokonaisuus ja toiminnan edellytykset

4.1.1 TarveKuten monessa Suomen kunnassa, myös Kalajoella ja Iisalmessa neuvonta ja palveluohjaus oliaiemmin hajautettu monen eri toimijan vastuulle ilman, että kenelläkään oli kokonaisvastuutaikäihmisten palveluiden oikea-aikaisesta ja tarpeiden mukaisesta järjestämisestä. Neuvontaa japalveluohjausta toteutetaan kunnissa muun muassa erillisissä neuvontapisteissä,terveysasemilla, osastoilla, kotihoidossa, SAS-yksikössä sekä lukemattomien muiden tahojentoimesta. Toiminnan hajanaisuuden seurauksena ikäihmisen toiveisiin, tarpeisiin ja tavoitteisiinvastaavan organisaatiorajat ylittävän palvelukokonaisuuden rakentaminen oli haastavaa.

Neuvonnan ja palveluohjauksen hajanaisuus johtaa usein tilanteeseen, jossa ikäihmisiä”pallotellaan luukulta toiselle”. Toiminnan hajanaisuuden ja tehtävien päällekkäisyyksienseurauksena voi syntyä katvealueita tai päällekkäisiä palveluita sisältäviä palvelukokonaisuuksia,jotka eivät vastaa asiakkaiden tarpeita. Ennaltaehkäisevien kevyiden palveluiden sijaanikäihmisille tarjotaan usein vain perinteisiä julkisen sektorin korjaavia palveluita, jotka ajoittuvatliian myöhäiseen vaiheeseen, jolloin toimintakyky on jo merkittävästi heikentynyt. Tämä johtaaraskaiden palveluiden tarpeettoman suureen käyttöön ja preventiivisten varhaisen vaiheenpalveluiden alihyödyntämiseen.

Paitsi vastuu myös osaaminen on hajautettu eri toimijoille. Kuitenkin erityisesti monisairaiden jahuonokuntoisten kotihoidon asiakkaiden määrän kasvu edellyttää laaja-alaista osaamista jalaajan tuottajaverkoston koordinointia. Tämän vuoksi monessa kunnassa on merkittävä tarvetarjota palveluita yhden luukun periaatteella sekä lisätä moniammatillista osaamista ikäihmistenpalveluissa.

4.1.2 Ratkaisun kuvausToimintatapoja uudistamalla saadaan käytettävissä olevat voimavarat kohdennetuksi paremminikääntyvän väestön tarpeisiin. Ennakoivilla toimilla ja varhaisella tuella voidaan edistää asiakkaanomatoimisuutta ja mahdollistaa kotona asuminen mahdollisimman pitkään.Keskitetty neuvonta ja asiakasohjaus on prosessi, joka määrittää asiakkaan yksilöllisetpalvelutarpeet ja niiden kanssa parhaiten yhteensopivat palvelut asiakaslähtöisessävuorovaikutuksessa asiakkaan ja tarvittaessa omaisten kanssa. Palvelutarpeen selvittämisessäja palveluntuotannon suunnittelussa keskitytään asiakkaan omien voimavarojen ja toimintakyvynylläpitämiseen sekä todellisten tarpeiden ja toiveiden tunnistamiseen ja huomioimiseen.

VÄLTTÄMÄTTÖMÄTEDELLYTYKSET

TAVOITE

KRIITTISETMENESTYSTEKIJÄT

Ikääntynyt väestö kykenee elämään arvokkaasti ja mahdollisimman omatoimisesti omassa kodissaan, mahdollisimmanpitkään

Iäkkäiden henkilöiden saamatpalvelut tukevat heidän kykyään

pärjätä kotona arvokkaasti,yksilöllisiä tarpeita huomioiden

Tilapäiset asiakkaat kuntoutuvat nopeastitäysin omatoimisiksi ja säännöllisten ja

raskaampien palveluiden tarvetta kyetäänmyöhäistämään

Kustannusvaikuttavuus(hyöty / eur)

Yksilöllisten ja tavoitteellistenhoito- ja palvelusuunnitelman

mukaisten palveluidenjärjestäminen

asiakaslähtöisesti kaikilleasiakkaille

Asiakkaiden palvelutarpeet osataantunnistaa ja palvelut kohdentaa

yksilöllisesti ja oikea-aikaisesti sekätasavertaisesti

(palveluiden tarkoituksenmukaisuus)

Palvelurakenteen,palveluvalikoiman ja kriteerien

selkeys ja tiedon ajantasaisuus.

Henkilöstön riittävänosaamisen

varmistaminen

Palvelut tuotetaantavoitteellisesti

Henkilöstö osaakohdata asiakkaan ja

ohjata häntäkertomaantarpeistaan

Asiakkaanomatoimisuuden

tukeminen osallistamallaasiakas palveluiden

suunniteluun jatavoitteiden asettamiseen

Kotihoito 2020

43

Organisaation näkökulmasta toiminnan kehittämisen tavoitteena on käytettävissä olevienvoimavarojen kohdentaminen siten, että rajalliset resurssit riittävät vastaamaan ikääntyneidenkasvavaan palvelutarpeeseen. Toimintamallin tarkoituksena on tarjota ikäihmisille keskitetystitarvittavat tiedot ja palvelut tarjolla olevista kotona selviytymistä tukevista palveluista ja auttaaheitä löytämään mahdollisimman hyvin omia tarpeitaan vastaavat ja vaikuttavimmat palvelut.

Keskitetyn neuvonnan ja palveluohjauksen toiminnan suunnittelun pohjana ovat organisaationjohdon määrittämät tavoitteet ja linjaukset, eli missä roolissa se tulee toimimaan osana alueellistapalvelujärjestelmää. Esimerkiksi halutaanko neuvonnan ja asiakasohjauksen toimivanproaktiivisena ”case managerina” ja kunnan vastuutyöntekijänä asiakkaille, joka koordinoiasiakkaiden palveluidenkäyttöä. Tämä määrittää uuden toimintamallin sisällön ja toimintalogiikanasiakasrajausta, henkilöstöresursseja ja palveluvalikoimaa sekä valta-vastuukysymyksiä myöten.Case managerina toimiminen edellyttää aiempaa laajempia valtuuksia ja päätösvaltaa, joisssakintapauksissa jopa budjettivastuuta.

Ylä-Savossa asiakasneuvonta OHJURIn tehtäviin kuuluu palvelutarpeen selvittäminen,asiakkaan tarpeiden mukaisten palveluiden järjestäminen sekä hyvinvointia, terveyttä,toimintakykyä ja itsenäistä suoriutumista tukevien palvelujen yhteensovittaminen ja koordinointi.Hoitotaho (mukaan lukien yksityiset) vastaa hoito- ja palvelusuunnitelman toteutumisesta sekätoimintakyvyn ja palvelutarpeiden muutosten seurannasta. Palveluvalikoima kattaa laajastikotihoidon palvelut (mukaan lukien palvelusetelit), kotihoidon tukipalvelut (turvapuhelin, ateria, shlkuljetustuki), päivätoiminnan, omaishoidon tuen, SAS-työn, harkinnanvaraiset lyhytaikaisethoitopaikat ja sotainvalidien palvelusetelin sekä kotiutusprosessien koordinoinnin.

Kalajoella palveluohjausta lähdettiin kehittämään enemmän neuvonnan näkökulmasta.Neuvontapiste VERKOn tehtäviin kuuluu neuvonta ja ohjaus, palvelutarpeen selvittäminen sekäpalvelusuunnitelman laatiminen, palvelujen myöntäminen ja järjestäminen tiettyjen tukipalvelujenosalta uusille asiakkaille.

Palveluohjauksen tueksi on kunnissa koottu tietoa alueella toimivista yhdistyksistä ja järjestöistäsekä yksityisistä palveluntuottajista. Yksityisten ja kolmannen sektorin toimijoiden palvelujenkartoittaminen palveluohjauksen tueksi mahdollistaa myös itsemaksettavien palveluidenhyödyntämisen osana asiakkaan palvelukokonaisuutta. Julkisrahoitteisesti tuotettuja lakisääteisiäpalveluita tullaan tulevaisuudessa kohdistamaan yhä tiukemmin niitä eniten tarvitsevilleasiakkaille. Sekä Ylä-Savossa että Kalajoella on tunnistettu tarve uudistaa kotihoidon kriteereitä.Kalajoella kotihoidon ja kotihoidon tukipalvelujen palvelusisältö ja myöntämisen perusteet uusittiinja ne astuivat voimaan 1.6.2013. Ylä-Savossa laadittiin hankkeen aikana alustavia suunnitelmiaja tunnusteluja sähköisen palveluntuottajaportaalin rakentamiseksi.

4.1.3 KäyttöönottoYlä-Savon SOTE kuntayhtymän alueella keskitettyä uudenlaista toimintamallia pilotointiinIisalmen kaupungissa. Ennen pilotointia toteutettiin OHJURIin siirtyvän henkilöstönnimikevaihdos palveluohjaajasta asiakasohjaajaksi. Asiakasohjauksen koettiin terminä kuvaavantoiminnan luonnetta palveluohjausta paremmin. Asiakasta halutaan uuden toiminnan avulla tukeaja ohjata kokonaisvaltaisesti aiemman kotihoidon palveluihin kohdistuneen ohjauksen sijaan.OHJURIin valittiin neljä työntekijää, jotka toimivat toistensa työpareina. Työparin osaaminenmuodostui sosiaalipalveluiden ja terveydenhuollon osaamisesta. Pilotoinnin aikana OHJURInhenkilöstö osallistui tiiviisti kehitystyöhön ja yhteistyökäytänteiden luomiseen muiden alueen sote-toimijoiden kanssa. Henkilöstö sai vaikuttaa muun muassa paitsi toimintamallin suunnitteluunmyös oman työkuvansa laatimiseen.

Keskitetyn neuvonnan ja asiakasohjauksen käyttöönoton jälkeen Iisalmessa matalan kynnyksenperiaatteella on tavoitettu noin 150-200 uutta asiakasta kuukausittain17. Iisalmessaasiakaskontakteja tilastoitiin koko pilotoinnin ajan. Tilastoinnin avulla kartoitettiinasiakaskontaktien lukumäärää ja ajankohtaa sekä yhteydenoton sisältöä. Asiakasmäärien osalta

17 Iisalmessa yli 65 vuotta täyttäneitä on noin 4 600, kun koko kuntayhtymän alueella heitä on lähes 9 000. Kalajoella 65vuotta täyttäneitä on hieman yli 2 500 (Lähde SotkaNet)

10 askeleen ohjelma

44

seurattiin kokonaiskontaktien lisäksi ensikontaktien ja jatkokäsittelyyn liittyneiden kontaktienlukumääriä sekä sitä, kuka yhteydenottaja oli. Asiakkaiden sijaan yleisin yhteydenottajaryhmäovat asiakkaan omaiset. Tilastoinnin avulla kerättyjä tietoja hyödynnettiin työn suunnitteluntukena ja mm. työn- ja resursoinnin suunnittelun pohjana. Tilastoinnin tulosten pohjalta yksikönaukioloaikoja ja henkilöstön paikallaoloa pystyttiin sopeuttamaan todelliseen tarpeeseen.Iisalmessa OHJURI oli pilotin ajan avoinna maanantaista torstaihin kello 9-16 ja perjantaisin kello9-15 välillä. Tilastoitujen käyntiaikojen perusteella OHJURIn aukioloaikoja päätettiin seudulliseenmalliin siirryttäessä lyhentää tunnilla ja varata tämä aika kotikäynteihin ja paperitöihin. Kalajoellatilastoitiin asiakkaiden yhteydenotot Neuvontapiste VERKOn avajaisista lähtien. Yhteydenottojatuli kuukausittain keskimäärin 50.

Pilotoinnin jälkeen toimintamalli jalkautettiin seudullisesti koko Ylä-Savon SOTE kuntayhtymänalueelle. Asiakasneuvonta OHJURI vastaa jatkossakin keskitetysti koko kuntayhtymänpuhelinneuvonnasta sekä yksikköön tulevien asiakkaiden neuvonnasta ja ohjauksesta. Lisäksiseutukunnissa tulee toimimaan asiakasohjaajia, jotka toimivat toistensa työpareina.

Kalajoella neuvontaa ja palveluohjausta tarjottiin pilotin aikana yhteensä 0,75 henkilötyövuodenverran, josta noin puolet kohdistui Kalajoelle ja puolet Himangalle. Neuvontapiste VERKOssatyöskentelevät palveluohjaajat ovat koulutukseltaan lähihoitaja-sosionomi ja kotipalveluohjaaja.Neuvontapiste VERKKO on avoinna maanantaista torstaihin kello 9 -11, jolloin yhteydenotot ovatmahdollisia joko puhelimitse tai asioimalla joko Kalajoen tai Himangan neuvontapisteessä.Kalajoella toimintamalli on lyhyen pilotoinnin jälkeen jalkautettu käytäntöön koko Kalajaoen sote–yhteistoiminta-aluetta koskevaksi. Toiminnan käynnistyessä varauduttiin mahdolliseenneuvontatarpeen kasvuun ja tarvittavaan aukioloajan lisäykseen esimerkiksi viisipäiväiseksi.

4.1.4 Saavutetut hyödytUuden toiminnan vaikuttavuutta arvioitiin data-analyysin ja palautetteen keräämisen avulla.Sähköinen palautekysely kohdennettiin Iisalmessa kotihoidon henkilöstölle, sidosryhmille jaikäihmisten neuvoston jäsenille. Lisäksi Iisalmessa ja Kalajoella kerättiin palautetta suoraanasiakkailta. Iisalmessa asiakaspalautetta kerättiin puhelimitse haastatellen täyttäenpalautelomake yhdessä asiakkaan kanssa tai antamalla palautelomake mukaan asiakkaalle.

Iisalmessa kerätyn palautteen mukaan asiakkaat ovat olleet tyytyväisiä saamaansa palveluun.Palautteen perusteella OHJURI on selkeyttänyt asiakkaiden hoitoketjuja ja tuonut palvelutsaavutettaviksi yhdeltä luukulta. Asiakkaan yksilöllisiin tarpeisiin on voitu vastata sujuvasti,kattavasti ja moniammatillisesti keskitetyn palveluohjauksen yhteistyön myötä. Sidosryhmienkokemuksen perusteella OHJURI on selkeyttänyt palveluiden organisointia ja helpottanutyhteydenottoja sekä käytännön asioiden hoitamista ja siten tiivistänyt yhteistyökumppaneidenyhteistyötä. Lisäksi palvelutarpeen arvioinnin on koettu muuttuneen entistä tasapuolisemmaksi.Ohjurin käyttöönoton jälkeen huhtikuussa 2013 kotihoitoon tulevien uusien asiakkaiden määrä ontasaantunut ja vähentynyt hieman. Ennen huhtikuuta 2013 uusia asiakkaita ohjautui palveluihinkeskimäärin 14 kuukaudessa, kun Ohjurin toiminnan käynnistyttyä uusia asiakkaita on ohjautunutkotihoidon palveluihin keskimäärin 13 kuussa.

Neuvontapiste VERKOn asiakkailta palautetta kerättiin ohjaustilanteiden yhteydessä. Palautteenmukaan asiakkaat kokivat myönteisenä neuvontapisteen ja sen saavutettavuuden sekä saadunpalvelun. Asiakkaat arvostivat paikkaa, jossa ”huolenaiheelle oli aikaa” ja ”käynnillä tai soitollaratkesi monta kysymystä”. Kotihoidon henkilöstö ja muut sidosryhmät kokivat positiivisena, ettäpalvelutarjonta täydentyi palvelupisteellä, jonne muun muassa huomaamansa palvelutarpeenkartoitukset ja tukipalvelujen pyynnöt pystyi osoittamaan keskitetysti. Samalla esimerkiksitukipalvelujen myöntämisen koettiin nopeutuneen ja tasalaatuistuneen.

Kotihoito 2020

45

4.2 Kotona kuntoutumisen tukeminen (kotikuntoutus)

Kotihoito 2020 –hankkeessa kehitettiin Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän ja Vetrea Terveys Oy:nyhteistyössä uudenlainen kotona kuntoutumisen toimintamalli. Kuntoutuspalveluidenkehittämisen tavoitteena oli tarjota ennaltaehkäisevää kuntouttavaa tukea kotona asuvanikäihmisen toimintakyvyn ylläpitämiseksi ja parantamiseksi. Kotihoidon asiakkaankotikuntoutuksessa korostuu tiivis yhteistyö kotihoidon henkilöstön kanssa, sillä kokonaisuustarvitsee rinnalleen varsinaisten kuntoutusinterventioiden lisäksi kotihoidon kuntouttavan jatoimintakykyä tukevan työotteen parhaiden ja pitkäaikaisten tulosten saavuttamiseksi.

4.2.1 TarveKuntoutuspalveluita kotona selviytymisen tueksi on yleensä heikosti saatavilla ja niitä tarjotaanpääosin korjaavien palveluiden muodossa akuutin sairaalajakson yhteydessä. Monisairaiden jahuonokuntoisten kotihoidon asiakkaiden määrän kasvu kuitenkin lisää kotiin tarjottavienpalveluiden tarvetta ja edellyttää laaja-alaista osaamista. Yleinen tutkimusnäyttö tukeevarhaisvaiheen kuntoutusta, kun toimintakyvyn ongelmiin puututaan juuri silloin, kun muutostoimintakyvyssä ja terveydessä on tapahtumassa. Ikäihmisille haurastuva fyysinen toimintakykyon yksi suurimpia kotona selviytymisen haasteita, joten toimintakyvyn heikentymistä hidastamallavoidaan vaikuttaa asiakkaiden elämänlaatuun ja palvelutarpeen kehittymiseen. Toimintakyvynlaskun tapahduttua tarvitaan jo selvästi raskaampia toimenpiteitä, jotka vaativat suurempaaresursointia vaikuttavuuden aikaansaamiseksi.

Asiakkaiden oma-aloitteisuuden ja aktiivisuuden vahvistaminen ja tuki edellyttää laajantoimijaverkoston - kuten kotihoito, tukipalvelut, kuntoutus ja omaiset - ohjausta toimimaanyhteisten tavotteiden suuntaisesti. Usein kotihoidossa tehdään paljon asioita asiakkaan puolestaajanpuutteeseen vedoten. Tiukka aikataulu näkyy esimerkiksi siinä, että kotihoito ei odota, ettäasiakas tulee itse avaamaan oven tai hoitosuunnitelmassa määritellyt rappukävelyt jätetääntoteuttamatta. Myös omaiset ovat usein tietämättömiä siitä, miten he omalla toiminnallaan voivattukea läheistään.

4.2.2 Ratkaisun kuvausKotikuntoutus on kuntoutuksellista tukipalvelua kotona asumisen tukemiseksi. Kotonakuntoutumisen kohteena ovat kotona asuvat ikäihmiset, joiden toimintakyvyssä on laskua taiainakin sen uhka eri syistä johtuen (esimerkiksi kotikäyntien määrän lisääntyminen, akuuttisairastelu tai toistuvat käynnit päivystyksessä, terveyspalveluiden suuri käyttö). Tällaisenhavaitessaan kotihoidon henkilökunta on uudessa toimintamalllissa velvoitettu ilmoittamaanasiasta nimetyille yhteyshenkilöille.

Asiakkaalle laadittavassa kuntoutussuunnitelmassa toiminnan tavoitteet luodaan yhteistyössäasiakkaan ja tarvittaessa hänen läheisensä kanssa. Tavoitteet kirjataan mahdollisimmankonkreettisina liittäen ne arkitoimintoihin. Tavoitteita voivat olla esimerkiksi yhtämittaisenkävelymatkan piteneminen 30 metriin, WC-käyntien itsenäinen onnistuminen ja niin edelleen.Tavoitteiden asettamisessa käytetään GAS –menetelmää18. Kuntoutus- ja hoitosuunnitelmaankirjataan toimintakykyä rajoittavat tekijät, kuntoutuksen tavoitteet ja toimenpiteet.Kuntoutussuunnitelmaa laadittaessa sovitaan myös työnjaosta ja tavoitteiden seurannasta.Suunnitelman mukaiset toimenpiteet tai harjoitteet voivat tapahtua arkitoimintojen yhteydessäkotihoidon henkilöstön käynneillä, kuntoutushenkilöstön toimesta ja asiakkaan itsensä tekemänä.Mukaan voidaan ottaa omaisia ja läheisiä tai esimerkiksi kolmannen sektorin tahoja.Kuntoutussuunnitelma ohjaa ja velvoittaa kaikkia yhteistyötahoja.

Asiakkaat ohjautuvat kuntoutushenkilön toimintakykyarvioon asiakasneuvonta OHJURInasiakasohjaajan, omaishoidon tuen palveluohaajan, osastojen, kotihoidon työntekijöiden, alueella

18 Kiresuk, Smith & Cardillo (1994) Goal Attainment Scaling: Applications, Theory and Measurement.

10 askeleen ohjelma

46

toimivan kuntoutushenkilöstön ja alueen kotihoidon lääkärin tekemän palvelutarpeen arvioinninperusteella (kuva 21). Asiakasvalinta perustuu kuntoutustarpeen arviointiin. Pilotin aikana koettiinhaasteelliseksi löytää ne asiakkaat, jotka hyötyisivät kuntoutuksesta eniten.

Kuva 21. Kotikuntoutuksen prosessiPäätöksen kotikuntoutukseen ottamisesta tekee toimintakykyarvion perusteella vastuuterapeuttiitsenäisesti tai tarvittaessa yhteistyössä kuntoutusylilääkärin tai kotihoidon lääkärin kanssa.Kotihoidon lääkäri tekee tarvittaessa kotikuntoutuksen alkuvaiheessa asiakkaalle geriatrisenarvioinnin, jossa arvioidaan muun muassa lääkitys ja perussairauksien hoitotasapaino. Lääkärimäärittää tarvittavat terveydentilakontrollit tarpeen mukaan. Kotikäyntien yhteydessäkuntoutushenkilöstö tekee kodin muutostöiden arvioinnin ja arvioi kodin esteettömyyttä. Arviointitehdään yhteistyössä asiakkaan ja tarvittaessa hänen omaisensa tai läheisensä kanssa.Kuntoutushenkilöstö kartoittaa myös asiakkaan apuvälineiden tarpeen.

Kotikuntoutuksen kesto arvioidaan ja määritellään tapauskohtaisesti. Kotikuntoutuksenvaihtoehtoina ovat a) kotikäyntinä suoritettava kuntoutus b) osallistuminen kuntosaliryhmään taic) osallistuminen sekä kuntosaliryhmään että kotikäyntinä suoritettavaan kuntoutukseen. Lisäksiratkaisuun liittyy tiiviisti kotihoidon henkilöstön kouluttaminen ja tukeminen noudattamaanhoitotyössä kuntouttavaa ja toimintakykyä tukevaa työotetta. Kotikäyntinä suoritettavaankuntoutukseen kuuluu harjoitusohjelman (niin kutsutun viikkokalenterin) laatiminen asiakkaalle japäivittäisten harjoitusten läpikäyminen.

Toimintakyvyn arviointi: pääasiallisena arviointivälineenä5x tuolilta ylösnousu testi, puristusvoima mittaus, Bergintasapainotestin osiot sekä Elderly Mobility Scale (EMS)

Moniammatillinen tiimi, kuntoutuksenja kotihoidon työntekijä yhdessä

kotikäynnillä

Kuntoutuksen ja kotihoidonhenkilöstö

Asiakas ja läheiset

Kuntoutuksen ja kotihoidonhenkilöstö, moniammatillinen tiimi

Kuntosaliryhmä

Kuntoutuksen ja kotihoidon työntekijäyhdessä

Asiakkaan yksilöllisten GAS tavoitteiden luominen: 1-3tavoitetta, jotka kirjataan pegasokseen ja hoito- ja

palvelusuunnitelmaan

Suunnitelman laatiminen: Määritellään kuka tekee mitä jamilloin

Toteutus: Päivittäiset harjoitukset, ympäristönmuokkaaminen, neuvonta, viikkokalenteri

Loppuarviointi: Alkuarvioinnin mittaukset sekä tavoitteidensaavuttamisen arviointi

Kotihoidon uusitai olemassaoleva asiakas

Omaishoito

Kotihoidon tarveloppuu

Kotihoito jatkuukuntouttavana

Kuntoutus jatkuuavokäynteinä

Kotihoidon tarvevähenee, kuntouttava

hoitotyö jatkuu

AsiakasneuvontaOHJURI Osastot

Arvioidaan hyötyisikö asiakaskotikuntoutuksesta Muut palvelut

eikyllä

Kotihoito 2020

47

4.2.3 KäyttöönottoKotihoito 2020 -hankkeen aikana kotikuntoutusta pilotoitiin Iisalmessa yhdellä kotihoidon alueella.Pilotoinnin kohteeksi valittiin ensisijaisesti alueen kotona asuvat kotihoidon asiakkaat, joidentoimintakyvyssä oli havaittu laskua tai ainakin sen uhka eri syistä johtuen. Sopivia kuntoutujiaseulottiin seuraavin kriteerein:

Kotihoidon kotikäyntejä 1-3 kertaa/vuorokausi. Turvapuhelinasiakkaat kuuluvat myöstähän ryhmään, vaikka varsinaisia säännöllisiä käyntejä ei ole. Kaikkeinhuonokuntoisimpien kotona asuvien osalta ei kotona tehtävillä kuntoutustoimenpiteillä oleodotettavissa kotona asumisen lisääntymisen kannalta merkittävää hyötyä

Toimintakyvyssä on tapahtunut laskua aiemmasta tai on ainakin sen uhka (esimerkiksikotikäyntien määrän lisääntyminen, akuutti sairastelu tai toistuvat käynnit päivystyksessä,terveyspalvelujen suuri käyttö, muistioireiden vaikeutuminen, passiivisuus, apaattisuus janiin edelleen)

Pilotoinnin aikana kotihoitoa ohjattiin kuntouttavaan hoitotyöhön ja hoitotyön kuvailevaankirjaamiseen. Hoito- ja palvelusuunnitelmia kehitettiin tavoitteellisemmiksi jokaisen asiakkaankohdalla. Näin toimimalla oli tavoitteena parantaa kotiin vietävien palvelujen laatua myös silloin,kun kyse ei ole varsinaisesta kuntoutuksesta. Pilotoinnin aikana järjestettiin henkilökunnallemahdollisuus osallistua kuntouttavan hoitotyön koulutukseen, sillä kotona kuntoutumisentukemiseen kuuluu olennaisesti kuntoutumista ja toimintakykyä tukeva työote. Lisäksi kotihoidonpilottialueen henkilöstöä koulutettiin kuntouttavaan hoitotyöhön järjestämälläpienryhmätapaamisia, joissa harjoiteltiin yhdessä toimintaterapeutin kanssakuntoutussuunnitelmien laatimista ja käytiin läpi kuntouttavaa ja toimintakykyä tukevan työotteentoteuttamista case-asiakkaiden kautta.

Yhteensä hankkeen aikana vietiin läpi kaksi kolmen kuukauden mittaista pilottiryhmää.Ensimmäiseen pilottiryhmään osallistui 12 asiakasta, joista kolme keskeytti seurannan pilotoinninaikana. Toisessa pilottiryhmässä oli mukana 10 asiakasta, joista kolme keskeytti seurannanpilotoinnin aikana. Kunkin ryhmän osallistujille tehtiin alkumittaukset, asetettiin niiden pohjaltayksilölliset tavoitteet yhdessä asiakkaan kanssa ja laadittiin konkreettiset keinot niidensaavuttamiseksi. Kuntoutusjakson jälkeen asiakkaalle tehtiin loppuarviointi ja mittaukset, joidenpohjalta laadittiin suositukset jatkotoimenpiteille. Fysio- tai toimintaterapeutti vastasivat kotihoidonkanssa toimintakykyarvio- ja testauskäynneistä.

Toiminta jalkautetaan seudulliseksi toimintamalliksi vuoden 2014 aikana. Jatkossa jokainen uusiasiakkuus arvioidaan ja ohjataan tarvittaessa kotikuntoutuksen piiriin. Tapauksissa, joissakotihoidon asiakkuutta ei synny, arvioidaan myös kuntoutustoimenpiteiden mahdollisuudetylläpitää ja parantaa toimintakykyä sekä tuodaan esille mahdollisuuksia osallistua esim.liikuntatoimen tai kolmannen sektorin toimintoihin. Kotihoidon henkilöstö ja omaishoidon tuenpalveluohjaaja tuovat omalta osaltaan esille kuntoutustarpeita. Kotikuntoutuksen piiriin otetaanjatkossa myös sairaalahoidosta ja Vetrean kuntoutussolusta kotiutuvia asiakkaita.

Seudullisessa toiminnassa tavoitteena on, että kotona kuntoutumisen tukeminen toteutuu kokokuntayhtymän alueella lähipalveluna, josta vastaa paikallinen tiimi. Tiimiin kuuluu keskitettyasiakasneuvonta, kuntoutuksen henkilöstö (fysioterapeutti, toimintaterapeutti, kuntohoitaja),kotihoidon työntekijä (omahoitajana) sekä tarvittaessa sairaanhoitaja. Kuntoutusylilääkäri ja muuterityistyöntekijät ovat tarvittaessa konsultoitavissa laitoskuntoutussolun kautta.

4.2.4 Saavutetut hyödytHelmikuussa 2014 toteutetun arviointikyselyn mukaan kuntoutuksen pilotointiin oltiin hyvintyytyväisiä ja pilotointiin osallistuneet asiakkaat toivovat kuntoutuspalveluiden jatkuvanjatkossakin. Kuusi kahdeksasta kyselyyn vastaajasta aikoi jatkaa kuntoutusta myös jaksonjälkeen. Suurin osa vastaajista koki kuntouttavan hoitotyön näkyneen myös kotihoidonhenkilöstön toiminnassa.

10 askeleen ohjelma

48

Ensimmäisen pilottiryhmän asiakkaille asetetuista GAS-tavoitteista 69 % toteutui varsinaisellaseurantajaksolla ja 86 % jatkoseurantajaksolla. Toimintakykymittarien kehitys vastasi pääosinGAS-tavoitteiden toteutumista: niillä joiden tavoitteet saavutettiin, havaittiin myös myönteistäkehitystä toimintakykymittareissa – ja päinvastoin. Liikuntaryhmään tai kuntosalille osallistuminenheijastui positiivisesti GAS-tavoitteiden saavuttamiseen varsinaisella seurantajaksolla.Mittaustulosten osalta esimerkiksi oikean ja vasemman käden puristusvoima kehittyi myönteisestilähes kaikilla pilotointiin osallistuneilla. Toinen pilottiryhmä ei kuitenkaan yltänyt yhtä hyviintuloksiin, vaan asiakkaille asetetuista GAS-tavoitteista toteutui varsinaisella seurantajaksolla vainpuolet ja jatkoseurantajakson aikana 43 %. Myös toisessa pilottiryhmässä toimintakykymittarienkehitys oli pääsääntöisesti GAS -tavoitteiden toteuman mukainen. Mittaustulosten osaltakuitenkin esimerkiksi oikean ja vasemman käden puristusvoiman kehittyminen vaihtelimerkittävästi asiakkain eikä kehityksessä ollut selkeää trendiä. Toisessa ryhmässäkeskeyttäneiden määrä oli suurempi. Koska pilottikuntoutujien kokonaismäärä oli niin pieni(ensimmäisessä ryhmässä 12 ja toisessa 10) jää pilotoinnin tulosten tilastollinen merkitsevyyspieneksi.

Todennäköisesti toisen pilottiryhmän ryhmän tuloksia selittää suurimmaksi osaksi asiakasvalinta.Pilotti oli rajattu tietylle alueelle ja toiseen ryhmään valikoitui henkilöitä, joiden kuntoutustarve eiollut niin selvästi asiakasrajausten sisällä. Usein kuntoutujien lähtötilanne oli niin hankala, ettätoimintakykyä ei kotikuntoutuksen keinoin oltu enää palautettavissa tai kuntoutujan omamotivaatio ei ollut riittävä. Tästä kertoo myös suuri keskeyttäneiden määrä. Asiakasvalinta tuleejatkossakin olemaan erittäin tärkeä kriteeri onnistumisen kannalta, johon panostetaanarviokäyntien yhteydessä.

4.3 Kotihoidon lääkäripalvelut

Kotihoiton lääkäripalveluiden kehittämisen tavoitteena oli luoda Ylä-Savon SOTE kuntayhtymälleseudullinen toimintamalli lääkärin resurssin kohdentamisesta kotihoitoon. Toiminnankehittämisen tarkoituksena on lääkäripalveluiden saatavuuden varmistaminen oikea-aikaisesti,ennaltaehkäisevästi ja keskitetysti omalääkäritoimintana kotihoidon ja asiakasneuvontaOHJURIn tueksi. Lääkäripalveluiden avulla tarjotaan konsultaatiota, tutkimuksia ja hoitoatoimintakyvyltään heikentyneille kotihoidon ja asiakasneuvonta OHJURIn asiakkaillekokonaisvaltaisesti yhteistyössä muiden heitä hoitavien tahojen kanssa. Lääkäri toimiikotihoidossa osana moniammatillista tiimiä ja osallistuu aktiivisesti potilaan hoidon suunnitteluunja porrastukseen.

4.3.1 Tarve

Kotihoidossa ja palveluasumisen piirissä olevien asiakkaiden lääkäripalvelujen saanti on yleensäterveyskeskuksen ajanvarauspalveluiden ja niukkojen kotisairaanhoidon lääkäriresurssienvarassa. Kotihoidon ja palveluasumisen piirissä voi olla asiakkaita, jotka eivät ole vuosiintavanneet lääkäriä saati, että heidän lääkelistansa olisivat ajantasalla. Lääkärin työpanosta ei olejuuri ollut saatavilla kotihoidossa eikä kotihoidon henkilöstöllä ole ollut suoraa keskusteluyhteyttähoitavaan lääkäriin. Monisairaiden ja huonokuntoisten kotihoidon asiakkaiden määrän kasvu lisäätarvetta tuoda lääketieteellistä osaamista aiempaa tiiviimmin kotihoitoon. Hoidon vaikuttavuudennäkökulmasta lääkäripalveluilla on keskeinen rooli mm. turhien päivystyskäyntien välttämiseksisekä asiakkaan oikean hoidon ja lääkityksen varmistamiseksi.

Toiminnan tavoitteena on tarjota kotihoidon lääkäripalvelua oikea-aikaisesti jaennaltaehkäisevästi kotihoidon asiakkaille. Tavoitteena on ennakoida asiakkaan tilan muutoksiaja reagoida niihin nopeasti, jotta mahdollistetaan turvallinen kotihoidon jatkuminen. Yhtenätavoitteena on vähentää päivystyskäyntien määrää, sillä päivystyskäynnit ovat aina kohtalaisensuuri rasitus toimintakyvyltään heikentyneelle ikäihmiselle. Lääkäripalveluiden kehittämisenavulla kotihoidon potilaiden hoitoketjuja kehitetään aiempaa joustavimmaksi, sujuvimmaksi jakatkeamattomaksi keskeisten yhteistyötahojen kanssa. Kotihoidon asiakkaille tarvitaan

Kotihoito 2020

49

säännöllisiä lääkäripalveluita (tarvittaessa kotiin tuotettuna) ja nimetty lääkäri, joka on perehtynytasiakkaan asioihin.

4.3.2 Ratkaisun kuvausRatkaisun tavoitteena on vahvistaa lääkärin roolia kotihoidossa niin kutsuttunaomalääkäritoimintana. Lääkärin roolia vahvistetaan keskittämällä nimetyn lääkärinkokonaistyöpanos pääosin kotihoitoon. Kotihoidossa toimiva lääkäri tuntee asiakkaat jatoimintaympäristön sekä hoitoketjun toimivuuden kokonaisuudessaan ja toimii kotihoidon,palveluohjauksen sekä kotona tehtävän kuntoutuksen tukena.

Uudessa toimintamallissa kotihoidon lääkärin tehtäviin kuuluu kotihoidon ja asiakasneuvontaOHJURIn konsultaatiot (kiireellinen ja kiireetön) sekä kiireelliset ja kiireettömät koti- javastaanottokäynnit, jotka kattavat myös lääkehoidon. Konsultaatiopalvelut sisältävät kiireellisenja kiireettömän konsultaation esimerkiksi sairauksien hoidossa, kotiutustilanteissa,kuntoutusasioissa, asiakkaan toimintakyvyn arvioinnissa tai kun asiakkaan toimintakykyheikkenee yhtäkkisesti. Lääkärikäynnit tapahtuvat terveyskeskuksen vastaanotolla tai asiakkaankotona. Lisäksi lääkäri osallistuu tarvittaessa hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelmanlaatimiseen ja tarkasteluun yhdessä asiakkaan ja hoitohenkilökunnan kanssa. Lääkäri osallistuutarvittaessa myös SAS -työryhmään ja kotihoidon tiimitapaamisiin sekä hoidonporrastuksensuunnitteluun osana moniammatillista työryhmää. Lääkärin viikko-ohjelma laaditaan joustavasti,jotta se mahdollistaa kiireettömät ja kiireelliset asiakaskäynnit ja konsultaatiot.

Mikäli asiakas on terveydentilansa takia estynyt tulemaan vastaanottokäynnille tai käyntiaiheuttaisi kohtuuttoman suurta rasitusta, tekee lääkäri kotikäynnin asiakkaan luokse. Tällaisiatiloja ovat muun muassa heikentynyt fyysinen toimintakyky ja muistisairaudet. Olennaista on, ettäkäynnillä on mukana potilaan asioihin perehtynyt omahoitaja tai omainen. Kotikäynti tehdäänaina, kun arvioidaan kotona selviytymistä. Kotikäynnillä lääkäri saa todellisen kuvan asiakkaantilanteesta. Kiireettömiä kotikäyntejä ovat esimerkiksi perussairauksien takia tapahtuvatsäännölliset vuosikontrollit, lääkitysarviot ja erilaiset todistuksia varten tehtävät arviointikäynnit(eläkkeensaajan hoitotuki, kuljetustuki, edunvalvonta, arvio jatkuvasta lääkitystarpeesta,kuntoutus). Kotihoidon lääkäri vastaa vuosikontrolleista niiden asiakkaiden osalta, joidenhoitovastuu ei ole millään muulla taholla (esimerkiksi erikoissairaanhoidossa). Lääkäri määrittääkontrollikäyntien tiheyden perustuen kansallisiin hoitosuosituksiin (esimerkiksi puolivuosittain,kerran vuodessa, kahden vuoden välein).

Uusille kotihoidon asiakkaille järjestetään lääkärin ja kotihoidon sairaanhoitajan kotikäynti 2-4viikon kuluttua palvelujen alkamisesta, jolloin asiakkaalle laaditaan sairauskohtainenhoitosuunnitelma, määritetään vuosi- ja laboratoriokontrollien tarve ja arvioidaan asiakkaankotona pärjäämisen edellytyksiä. Käynneillä tehdään kokonaisvaltainen geriatrinen arvio.

Mikäli sairaanhoitaja havaitsee asiakkaan tilassa kiireellistä hoitoa vaativia muutoksia, konsultoihän kotihoidon lääkäriä jatkohoidosta. Kiireellisen kotikäynnin perusteella asiakas voidaantarvittaessa ottaa suoraan vuodeosastolle hoitoon. Näissäkin tilanteissa arvioidaan kuitenkin ainaensin, voidaanko asiakas hoitaa kotona lisäämällä kotihoidon resurssia ja/tai kotisairaalaahyväksikäyttäen.

4.3.3 KäyttöönottoRatkaisun käyttöönotto on edellyttänyt kotihoitoon nimetyn lääkärin työnkuvan ja vastuidenselkeyttämistä sekä tarvittavien lääkäriresurssien kohdentamista kotihoitoon. Käyttöönotto jajalkauttaminen edellyttivät laskelmia ja selvityksiä tarvittavan lääkäriresurssin määrittämiseksi jakäytettävissä olevan lääkäriresurssin oikein kohdentamiseksi kuten

10 askeleen ohjelma

50

keitä asiakkaita lääkäri palvelee (loppuasiakas, kotihoidon henkilöstö, palveluohjaus, jokumuu/mikä) ja

miten/missä (vastaanotoilla, asiakkaiden kotona, palveluohjausyksikössä, etänäesimerkiksi etäteknologiaa tai puhelinkonsultaatiota hyödyntämällä) sekä

missä asioissa/milloin (diagnoosi, raskashoitoisuus, tai muu sellainen) lääkärin kannattaatehdä kotikäynti ja milloin pyytää asiakas vastaanotolle.

Ratkaisua pilotoitiin ottamalla uusi toimintamalli käyttöön kotikuntoutustoiminnan kanssa samallakotihoidon pilottialueella. Toimintatapojen ja ohjeistusten perehdytys toteutettiin tiimipalavereidenja henkilöstöinfojen avulla. Pilottialueelle kohdistettiin pilotoinnin ajan noin 0,5 henkilötyövuottalääkärin työpanosta. Pilotin aluksi lääkäri teki kontrollikäynnin kullekin kotihoidon asiakkaallepilottialueella tehden näille kokonaisvaltaisen geriatrisen arvion ja käymällä läpi lääkelistat.

Vuoden 2014 alusta Kotihoito2020 -hankkeessa pilotoitua toimintamallia on lähdettyjalkauttamaan seudullisesti. Toimintamallin jalkauttamiseksi seudulliseksi pilottialueen lääkäri jaesimies ovat käyneet perehdyttämässä seutukuntien lääkäreitä ja muuta kotihoidonhenkilökuntaa kotihoidon uuteen toimintamaliin. Toimintamallin ohjeistuksessa otetaan kantaapaitsi kotihoidon hoito-ohjeisiin myös vuosikontrollien toteutukseen. Lisäksi pilotoinnin aikana onlaadittu lähetekäytäntö hoitajien käyttöön kiireellisiä hätätapauksia varten. Hoitajan lähetejalkautetaan ja otetaan käyttöön koko kuntayhtymän alueella myös yksityisten hoitajien jahoitokotien puolella, ellei niillä ole olemassa omaa lähetekäytäntöä.

4.3.4 Saavutetut hyödytUudessa toimintamallissa kotihoitoon keskittynyt lääkäri tuntee asiakkaansa jatoimintaympäristön ja pystyy siten arvioimaan asiakkaan tilanteen aiempaakokonaisvaltaisemmin. Näin toimimalla asiakas saa tarvitsemansa palvelut ja asiantuntijuuden,joiden avulla tuetaan asiakkaan kotona selviytymistä ja toimintakykyä. Lääkäripalveluitapystytään tarvittaessa tarjoamaan kotiin niille, joiden liikkuminen kodin ulkopuolella on hankalaa.Uuden toimintamallin avulla lääkäripalvelut on jalkautettu myös palveluasumisyksiköissä asuville.

Kotihoidon lisääntyneellä lääkärituella oletetaan olevan vaikutusta lyhyellä aikavälilläpäivystyskäyntien määrän kehitykseen ja pitkällä aikavälillä vuodeosastojaksojen ja siirtymienkehittymiseen. Data-analyysin perusteella voidaan todeta, että pilottialueen asiakkaidenpäivystyskäytössä on nähtävissä selkeä positiivinen muutos. Trendi vaikuttaisi olevanlaskusuuntainen pilotin alkamisesta vuoden 2013 loppua kohden eli asiakkaat ovat hakeutuneetpäivystykseen kotihoidon pilotin alkamisen jälkeen selkeästi aiempaa vähemmän. Pilottialueellatapahtunut muutos on merkittävin kaikista Iisalmen kotihoidon alueista. Erityisesti käyntimääränlasku näkyi oman erikoissairanhoidon päivystyskäyntien (-48,7 %) sekä Pohjois-Savonsairaanhoitopiirin päivystyskäyntien (-39,9 %) lukumäärissä, mutta käyntien määrä oli vähentynytmyös terveyskeskus-päivystyksen osalta.

Saadun palautteen perusteella hankkeen on koettu tehneen kotihoidon lääkärin työstä entistänäkyvämpää hoidon porrastuksessa. Lisäksi lääkärin työn sisällön ja työajan on koettuselkeytyneen ja ajansäästöä syntyneen konsultaatiokäytäntöjen kehittämisen avulla. Myösasumispalveluihin on pystytty kohdentamaan lääkärin työaikaa. Arviointikyselyn vastaustenmukaan myös moniammatillinen hoitotyö on lisääntynyt ja henkilöstö pystyy paremminhyödyntämään omaa asiantuntijuuttaan, kun mahdollisuus lääkärin konsultointiin ja kotikäyntiinluo turvallisuutta hoitotyöhön.

4.4 Tavoitteellinen asiakaslähtöinen toimintamalli

Kalajoen kaupungin pääratkaisussa kehitettiin tavoitteellisen kotihoidon toimintamalli osaksiasiakaslähtöistä toimintaa. Uusi toimintamalli edistää kotihoidon asiakaslähtöisyyttä jatoimintatapojen vaikuttavuutta ottaen huomioon kotihoidon asiakkaiden omat voimavarat.Tavoitteellisen kotihoidon toimintamalli perustuu asiakkaan toimintakykyä tukevaan ja edistävään

Kotihoito 2020

51

hoitotyöhön, kuntouttavaan työotteeseen ja kuvailevaan hoitotyön kirjaamiseen. Tavoitteellisentoiminnan ytimessä on se, että asiakas asettaa yhdessä omahoitajan kanssa omallepalvelukokonaisuudelleen yksilöllisen tavoitteen/tavoitteet ja määrittää tavoitteeseenpääsemiseksi tarvittavat yksilölliset keinot. Tavoitteiden tarkoitus on mahdollistaa yksilöllinen tukiiäkkään henkilön kannalta keskeisimmän tai keskeisimpien kotona selviytymisen uhkien jahaasteiden ratkaisemiseksi ja/tai ehkäisemiseksi.

4.4.1 TarveKotihoidon merkitys on noussut laitoshoitoa purettaessa, mutta laitoshoitomainen toiminta näkyyyhä osittain kotihoidon arjessa. Kotihoito on vahvasti ylhäältä ohjattua eikä toiminnan jaikähmisten toimintakyvyn systemaattista seurantaa juuri tehdä. Kotihoidossa asiakaslähtöisyys japalveluiden oikea-aikaisuus ei aina toteudu tasapuolisesti eikä ennaltaehkäisevää jatoimintakykyä tukevaa ja kuntouttavaa toimintaa pystytä toteuttamaan riittävässä määrin.Kotihoidon toiminta painottuu vahvasti rutiineihin, mikä estää kohtaamasta asiakkaita yksilöinäyksilöllisine tarpeineen ja toiveineen. Näin ollen palveluita tarjotaan enemmän saatavilla olevienpalveluiden kuin todellisten tarpeiden perusteella, mikä johtaa asiakkaan tarpeiden näkökulmastapuutteellisiin ja/tai turhiin palveluihin ja palvelukäynteihin.

4.4.2 Ratkaisun kuvausHankkeessa luotiin toimintamalli, jota hyödyntämällä kotihoidon asiakkaan toimintakykyäpystytään parantamaan tai vähintään ylläpitämään suunnitelmallisesti vaiheittain ”yksi askelkerrallaan”19. Toimintamallin tavoitteellisuus perustuu asiakkaan toimintakykyä tukevaan jaedistävään hoitotyöhön, kuntouttavaan työotteeseen ja kuvailevaan hoitotyön kirjaamiseen.Toimintamallin tavoitteena on tunnistaa asiakkaan omat voimavarat ja yksilölliset tarpeet, joidenpohjalta yksilölliset tavoitteet asetetaan yhteistyössä asiakkaan ja tarvittaessa myös omaisenkanssa (kuva 22). Tarpeita tunnistettaessa ja tavoiteita asetettaessa on tärkeää pohtia, mitkäasiat ovat suurin uhka asiakkaan kotona asumiselle. Tavoitteita tunnistettaessa on keskeistäpureutua erityisesti laitoshoitoon joutumisen uhkaaviin tekijöihin, kuten riittämätön ravitsemus,oikea lääkitys, kaatuilu, liikkumisvaikeudet, alavireisuus ja kipu.

Kuva 22. Tavoitteellisen kotihoidon viitekehysHoitotyö perustuu asiakkaan tarpeisiin sopiviin toimenpiteisiin ja keinoihin, jotka tukevatasiakkaan kotona selviytymistä (esimerkiksi asiakkaan osallistaminen kodin siivoukseen,sängyltä seisomaan nouseminen, porraskävely tai muu sellainen). Asetetut tavoitteet ohjaavat

19Esimerkiksi huonosti liikkuvan asiakkaan riskinä on jäädä helposti vuodepotilaaksi. Tällöin tavoitteeksi asetetaan noustaensin itse sängyn laidalle istumaan, toiseksi nousta seisomaan ja kolmanneksi ottaa askelia kävellen tuetusti.

10 askeleen ohjelma

52

kotihoidon toimintaa ja tuloksia arvioidaan systemaattisesti suhteessa tavoitteisiin. Sekä asiakasettä kotihoidon henkilöstö osallistetaan tavoitteelliseen palveluntuotantoon.

Tavoitteellisen hoitotyön toteuttamisen tukena hyödynnetään rakenteista kirjaamista.Rakenteinen kirjaaminen pohjautuu FinCC-luokitukseen, jota hyödyntämällä määritelläänasiakaslähtöiset tarpeet, tavoitteet ja toiminnot tavoitteellisia hoitosuunnitelmia luotaessa.Hoitosuunnitelman mukaiset tiedot viedään Pegasos – potilastietojärjestelmän uusittuun hoito-kertomukseen, joka pohjautuu rakenteiseen kirjaamismalliin eli FinCC:hen. Uusi hoitokertomusotettiin käyttöön 21.5.2013. Alla olevassa kuvassa on havainnollistettu, mitä uusi hoitokertomusPegasos -ohjelmassa sisältää (kuva 23).

Kuva 23. Kirjaaminen ja tavoitteiden asettaminen Pegasos –ohjelmassaUudessa toimintamallissa omahoitaja20 on vastuussa tavoitteiden laatimisesta yhdessäasiakkaan ja asiakkaan nimeämän omaisen kanssa. Omahoitajaa tukee tavoitteiden laatimisessasairaanhoitaja, joka toimii omahoitajan työparina. Tarvittaessa omahoitaja voi konsultoida myöskotihoitoon nimettyä kuntohoitajaa. Tavoitteellinen toimintamalli tarkoittaa kotihoidon hoitajilleuutta toimintatapaa, jossa asiakkaat kohdataan selvästi aiempaa vahvemmin yksilöinä, joilla onoma roolinsa ja tehtävänsä toimintakykynsä ylläpitäjänä. Asiakkaille ja omaisille toimintamallinäkyy puolestaan osallistavampana työtapana hoitotyössä, jossa pyritään välttämään asioidentekemistä asiakkaan puolesta. Hoitaja toimii asiakkaan tukijana, ohjaajana ja motivoijana.Laaditut tavoitteet kirjataan asiakkaalle näkyväksi ns. ”huoneentaulun” muodossa, joka toimiisamalla asiakkaalle ja hänen hoitoonsa osallistuville muistuttajana ja motivoijana.

20 Omahoitaja on koulutukseltaan usein joko kodinhoitaja tai lähihoitaja

Hoidon päätavoite: Asiakkaan liikuntakyvyn ylläpitäminen

Tarpeet TavoitteetSuunnitellut

toimenpiteet /keinot

Tehdyttoimenpiteet/

keinotArviointi

Aktiviteetinmuutos,

Liikkumisenrajoittuminen;

Portaidennouseminen

hankalaa.Asiakas ei

pääse ulos.

Reisilihastenvahvista-

minen sekäjalkavoimienlisääminen,

jottaitsenäinen

ulkonaliikkuminen

onnistuu 6kkkuluttua.

Aktiviteettiaedistävätoiminta:

liikeharjoi-tuksista

huolehtiminen;Reisilihastenharjoitteet:

omatoiminensiirtyminensängystäkeittiön

ruokapöydänääreen,

päivittäinentuolijumppa

kodinhoitajanohjaamana,viikottaiset

porraskävely-harjoitteetomaisten

valvomana

Aktiviteettiaedistävä toiminta:Liikeharjoituksista

huolehtiminen.Päivän kirjaus:

Asiakas onnistuiviiden kerran

tuoliltanousuissa 10sekunnissa.

Tuoliltanousutonnistuvat kerta

kerralta paremmin.Viimeviikolla aikaa

kului samaansuoritukseen 16 s.

Asiakas itse olitodella tyytyväinen

ja motivoitunut.

Hoidon suunnittelu SHTaL Hoidon toteutusSHToL

Hoidon arviointiSHTuL

Asiakkaan ”huoneentaulun” sisältö

Kotihoito 2020

53

4.4.3 KäyttöönottoUusi toimintamalli pohjautuu Tampereella kehitettyyn tavoitteelliseen toimintamalliin. Mallinsuunnittelussa on benchmarkattu Hollannin YES-ajattelua, jonka peruslähtökohta on asiakkaanvoimavarojen hyödyntämisessä. Lisäksi toimintaa on verrattu Mediverkon toiminnassa käytössäolevaan tanskalaiseen ”hygga” -hoitamisen malliin, jossa asiakkaat huomioidaan yksilöllisestiheidän elämänkaarensa huomioiden.

Toimintamallin ensisijaisena työvälineenä hyödynnetään hoitosuunnitelmaa. Aiemmin kotihoidonkäytössä oli erilaisia hoitosuunnitelmalomakkeita johtuen muun muassa kuntaliitoksista21. Tämänvuoksi hankkeessa nähtiin tarpeellisena lähteä rakentamaan yhtenäistä lomaketta, joka palvelisimyös kotihoidon uusien asiakkaiden palvelu- ja hoidontarpeiden selvityksissä.Hoitosuunnitelmalomakkeeseen liitettiin tavoitteellinen osa, johon voidaan määritellä asiakkaankanssa yhdessä suunniteltu hoito mukaan lukien tarpeet, tavoitteet, toimenpiteet ja arviointi.

Tarpeiden tunnistaminen ja asiakaslähtöisten tavoitteiden asettaminen vaativat tukea – samoinoikeiden tavoitteiden suuntaisten keinojen valinta. Käyttöönoton aikana järjestettiin useitapienryhmätapaamisia, joissa käytiin läpi tarpeiden tunnistamista, tavoitteiden asettamista jakeinojen valintaa hoitosuunnitelman toteuttamieksi. Tavoitteiden asettamistaasiakasnäkökulmasta harjoiteltiin todellisten asiakastapausten osalta ensin paperilla työryhmissäniistä keskustellen. Lisäksi hoitotyön kirjaamiseen ja kuvaamiseen järjestettiin kevään 2013aikana koulutusta hoitotyön prosessista, omahoitajuudesta, rakenteisesta kirjaamisesta jaharjoiteltiin asiakaslähtöisten tavoitteiden laatimista hoitosuunnitelmiin.

Omahoitajille laadittiin hankkeessa uusi tehtävänkuvaus, jossa määriteltiin vastuut ja tehtävät.Kaikille säännöllisen kotihoidon asiakkaille nimettiin omahoitaja pilottitiimien alueilla. Lisäksitarkennettiin sairaanhoitajan tehtävänkuvaa vastuullisena hoitajana tiimissä ja omahoitajantyöparina. Uutta toimintamallia pilotoitiin Kalajoella kahden kotihoidon tiimin alueella yhteensä 30säännöllisen kotihoidon piirissä olevan asiakkaan kanssa. Pääsääntöisesti pilotin asiakkaatasuivat vanhusten vuorataloissa.

Kuva 24. Tavoitteellisen toimintamallin käyttöönotto

21 Kalajoen sote yhteistoiminta-alue aloitti toimintansa 2009 ja kuntaliitos Himangan kanssa toteutui 2010.

Varmistetaan, ettäohjeistukset ovatyksiselitteiset ja kattavat

Täydennetääntyönjakokuvaukset japrosessikaaviot− Kotihoidon henkilöstö− Palveluohjaus− KH johto− KH esimiehet

Luodaan sisäinentiedotuskampanjaviestinnän jamarkkinoinnintoteuttamiseksi ja senmateriaalit

Asiakkuuksienjakaminen omahoitajillepilottialueella Luodaantavoitteet Tavoitteellistenhoitosuunnitelmienmäärille / vko(pilottialueen osalta,milloin tavoite 100%kattavuudelle)

Lanseerataan sisäinenviestintäkampanja– Sisäisen

viestintäkampanjantarkoitus onvisualisoidatavoitteellisenhoitotyöntoimintatapaa jatavoitteiden asetantaa

Koulutetaantoimintamalliin– Palveluohjaus– KH esimiehet– TH:t ja SH:t

Projektipäällikkö jatiimin sairaanhoitajakoulutetaanopastamaan jaauttamaan omahoitajiaAsiakaslähtöistenhoitosuunnitelmienteossa

AloitetaanAsiakaslähtöistenhoitosuunnitelmienteko paperiversioina– Omahoitajat ja

sairaanhoitajatlaativat yhdessäasiakkaan ja omaisenkanssahoitosuunnitelmanhyödyntäenasiakkaantaustatietoja ja esim.aikaisempiamittaustietoja– Paperiset

Asiakaslähtöisethoitosuuunnitelmattulostetaanomahoitajan toimestatiimin työpisteeseenmuiden käytettäväksija kirjataanpotilastieto-järjestelmään

Sairaanhoitajatlähettävät allekirjoitetutkopiothoitosuunnitelmistaesimiehelle

Projektipäällikkö/esimies kokoaa yhdessätiimin sairaanhoitajan /omahoitajan kanssasaaduistahoitosuunnitelmistakeinoja Keino –kortteihin omantyöryhmän tapaamisenyhteydessä(toteutuksestaluovuttiin)

Alueita tuetaantoimintamallinoppimisessa japerehtymisessä

Tavoitteellisen hoitotyön toimintamallin käyttöönotto

Potilastieto-järjestelmänhoitokertomus-koulutukset

Rakenteistakirjaamista viestitäänosana Tavoitteellisenhoitotyöntoimintamallia

Keino –kortitpäivitetään keväänaikana tehtyjenhoitosuunnitelmienpohjalta (toteutuksestaluovuttiin)

Vaihe 1 Vaihe 2 Vaihe 3Esivalmistelut

10 askeleen ohjelma

54

Tavoitteellisen hoitotyön käyttöönotto (kuva 24) edellytti ennen kaikkea asiakkaiden ja omaistenmukaan saamista. Toimintamallin käyttöönotossa haasteeksi koettiin asiakkaiden ja omaistenosallistaminen hoitotyön suunnitteluun, joten uuden toimintamallin ja tavoitteiden asettamisenperiaatteiden läpikäymiseen asiakkaiden ja omaisten kanssa pyrittiin varaamaan riittävästi aikaa.Lisäksi järjestettiin erilliset tiedotustilaisuudet molemmissa pilottitiimeissä.

Kotihoito 2020 –hankkeessa kehitetty toimintamalli on tarkoitus laajentaa vuoden 2014 aikanakoko Kalajoen SoTe yhteistoiminta-alueelle hankkeen jälkeen.

4.4.4 Saavutetut hyödytTavoitteellisen hoitotyön malli mahdollistaa asiakkaan yksilöllisen elämäntilanteen ja tarpeiden jaomien voimavarojen huomioimisen kokonaisvaltaisesti osana hyvää hoitoa. Hankkeen aikanatiimityöskentely kotihoidon sisällä on tiivistynyt. Sairaanhoitajan ja omahoitajan työparityöskentelyon koettu hyväksi yhteistyömalliksi monipuolisen osaamisen varmistamisen vuoksi. Omahoitajatoimii asiakkaan hoidon koordinaattorina suhteessa tarvittaviin palveluihin, mikä tuo hoitoonsuunnitelmallisuuutta ja jatkuvuutta. Yhteistyötahojen (kuten omaiset, yksityiset palveluntuottajatja kuntaorganisaation sisäiset yhteistyökumppanit) huomioiminen osana kokonaisvaltaista hoitoaon onnistunut aiempaa paremmin. Lisäksi ajattelutapaa on onnistuttu muuttamaanhoitohenkilökunnan suoritteista kohti asiakkaan omien voimavarojen hyödyntämistä.

Kerätyn palautteen perusteella asiakkaat ja heidän omaisensa kokivat tavoitteellisenhoitosuunnitelman laadintaprosessiin osallistumisen myönteisenä asiana. Hoidon tarpeet jatavoitteet olivat asiakkaiden itsensä ilmaisemia, joten myös hoitosuunnitelmista tuli asiakkaidennäköisiä. Oman toimintakyvyn ylläpidon asiakkaat pääsääntöisesti ymmärsivät olevan kotonaasumisen edellytys ja olivat siten motivoituneet suunnitelmien toteuttamiseen. Muistihäiriöistenasiakkaiden tavoitteellisuuden toteutuminen perustui omaisten ja hoitohenkilökunnan toimintaan.Tavoitteiden asettamisessa mukana olleen hoitajan suhde asiakkaaseen muuttuiluottamuksellisemmaksi ja myös hoitajat sitoutuivat asiakkaidensa hoitoon vastuullisemmin.Omahoitajuus koettiin toimintamallin edellytyksenä kuten myös tavoitteellisen hoitosuunnitelmanlaadintaan varattava aika, mikä tulee huomioida työlistoja suunniteltaessa. Mallin vahvuutenanähtiin ”työnjaon selkiytyminen” eli jo hoitosuunnitelmaa laadittaessa pystyttiin määrittämäänasiakkaan, omaisen ja hoitohenkilöstön roolit hoidon toteutuksessa.

Toimintamallin avulla on kotihoidon säännöllisiä käyntejä voitu jopa vähentää omatoimisuudenlisääntyessä. Pilotoinnin aikana yhden asiakkaan säännölliset käynnit voitiin jopa lopettaakokonaan.