Sepehrmanesh.z,MD

الرحيم الرحمن الله الرحيم بسم الرحمن الله بسم

Sepehrmanesh.z,MDSepehrmanesh.z,MD

خانوادگی مداخالت خانوادگی نقش مداخالت نقشروانی بازتواني روانی در بازتواني در

اجتماعياجتماعي

درباره فرهنگی عقایدناتوانی با افراد های خانواده

طی در گذشته 30روانی سالتغییرکرده واضحی طور به

است.

بیشتر خانوادها حاضر حال درباز تیم واحد اعضاء عنوان به

به مبتال عضو برای توانیمی محسوب روانی ناتوانی

شوند

طور به خانواده اعضاء رفاهای فزاینده

عنوان بهوابستگان بهبودی فرایند اساس

نظر در روانی ناتوانی دارایشود می .گرفته

Interaction of patient Interaction of patient symptoms and family symptoms and family

process:process:A simple causal modelA simple causal model

Family dysfunction is now seen as a possible consequence

,rather than a cause, of the illness (Lefley,1996)

آموزش تأثیر حاضر حال درخانواده

در از ناشی فشارهای کاهشدر مزمن روانی بیمار وجود

خانواده و

در وی از بیماری انگ رفعقابل بصورت جامعه

شده مشاهده ای مالحظه. است

حمایتی مجموعه یک خانوادهپربار منبعی و بوده طبیعی

روانی بیمار توانبخشی برایآید می بشمار . مزمن

موقعیت خانواده و خانه محیطتوانمندی آموزش برای طبیعی

می محسوب بیمار بهبودی و شود.

بیماران توانبخشی در خانواده بیماران مشارکت توانبخشی در خانواده مشارکتفرایند بهبود باعث مزمن فرایند روانی بهبود باعث مزمن روانی

آن - کیفی ارتقای و درمان آن - توانبخشی کیفی ارتقای و درمان توانبخشیگردد گردد می میو و

مزمن روانی بیمار توانمندی به مزمن منجر روانی بیمار توانمندی به منجر. شود .می شود می

میشود تشویق خانواده صورت این میشود در تشویق خانواده صورت این درو توانبخشی فرایند در فعال صورت و به توانبخشی فرایند در فعال صورت به

کند شرکت کند درمان شرکت درمان

مداخلات یق طر از نیازهایشان که هایی مداخلات خانواده یق طر از نیازهایشان که هایی خانوادهشده گرفته قرار نظر مورد شده خانوادگی گرفته قرار نظر مورد خانوادگی

به مبتلا بسته ووا خود برای بهتری زندگی به ازکیفیت مبتلا بسته ووا خود برای بهتری زندگی ازکیفیتشوند می برخوردار روانی شوند ناتوانی می برخوردار روانی ناتوانی

The recent recommendations specified The recent recommendations specified that that family interventionsfamily interventions should have should have the key elementsthe key elements of being of being at least 9 at least 9 monthsmonths in duration and in duration and including including

““illness education, illness education,

crisis intervention crisis intervention

, , emotional supportemotional support,,

and and

training in how to cope with illness training in how to cope with illness symptoms and related problem.symptoms and related problem.

Evidence indicates that Evidence indicates that interventions lasting less interventions lasting less than 6 months are not as than 6 months are not as

effectiveeffective in reducing relapse in reducing relapse (Lehmanet al,.2004).(Lehmanet al,.2004).

Understand Understand unique issues unique issues of of family members , including family members , including

parents , spouses , siblings , parents , spouses , siblings ,

offspring , and caring others .offspring , and caring others .

Identify Identify impact of mental illness impact of mental illness on family on family relationships and relationships and

dynamics that may put dynamics that may put members at psychological and members at psychological and

physical risk.physical risk.

بیماری خصوصیات و ماهیت از خانواده شناختخانواده و بیمار فرد بر بیماری تأثیر و مزمن روانی

اول است قدمو

بعد قدم نظرات در نقطه دریافتخانواده،

بیمار و خانواده نیازهای بررسیفردی های مهارت یادگیری و

می توسط ایفا را مهمی نقش بیمار و خانوادهکند.

.

Family interventionsFamily interventions

Hatfield (1994a) has Hatfield (1994a) has categorized these categorized these interventions asinterventions as

clinicalclinical

andand

non clinicalnon clinical . .

Clinical interventionsClinical interventions were were developed by mental health developed by mental health

professionals ,andprofessionals ,and

nonclinicalnonclinical ones were mostly ones were mostly developed by developed by family membersfamily members. .

Nonclinical domain includes family Nonclinical domain includes family support and advocacy groups, family support and advocacy groups, family

education, family consultation, planned education, family consultation, planned lifetime assistance … lifetime assistance …

Clinical interventionsClinical interventionsPsychoeducational interventionsPsychoeducational interventions

Originally , these interventions were Originally , these interventions were created by created by mental health mental health

professionalsprofessionals in response to the in response to the EE EE researchresearch ,,

with the intention ofwith the intention of

enhancing enhancing the family members ability the family members ability to to copecope with their relatives illness and with their relatives illness and

thereby thereby lowering their expressed lowering their expressed emotion behavioremotion behavior . .

Non clinical interventionNon clinical interventionfamily educationfamily education

The goals are The goals are to to reducereduce family stress and burden, family stress and burden,

IncreaseIncrease family coping skills, family coping skills, improveimprove family quality of life. family quality of life.Emphasize the Emphasize the competencies competencies of of

families, rather than their deficits. families, rather than their deficits. (SOLOMON(SOLOMON)) These interventions These interventions are notare not

based onbased on presumption of presumption of family family pathology.pathology.

Generally, Generally, are briefare brief

Family educationFamily education--Duration- a few hour-Duration- a few hour-

12w12w

-Family experiences-Family experiences

-Freestanding, -Freestanding, independent of independent of relatives treatmentrelatives treatment

-coping and adaptation-coping and adaptation

Social supportSocial support

-limited controlled -limited controlled researchresearch

--relative excludedrelative excluded

-reduce family burden, -reduce family burden, increase coping skillsincrease coping skills

PsychoeducationPsychoeducation-Duration-9m-2y-Duration-9m-2y

-EE research-EE research

-adjunctive to relatives -adjunctive to relatives treatmenttreatment

-behavioral -behavioral management, family management, family system, cognitive system, cognitive behavioral approachbehavioral approach

-extensive randomize-extensive randomize controlled trials(RCTs)controlled trials(RCTs)

--Relative includedRelative included

-reduce relapse -reduce relapse &increase functioning&increase functioning

EEEE

Defined as Defined as

criticism, hostilitycriticism, hostility

andand

emotional over evolvement of emotional over evolvement of families families

Effects of EE and medication on relapse in schizophrenia

44.3

57.7

18.4

27.9

0

10

20

30

40

50

60

High EE Low EE

AP Meds

No meds.

Bebbington and Kuipers, 1994

In most modelsIn most models the relative with a psychiatric the relative with a psychiatric

disability is required to be in disability is required to be in treatment .treatment .

They have They have two primary objectives: two primary objectives:

providing informationproviding information regarding the regarding the disorder and its treatmentdisorder and its treatment

and and

teaching strategies to cop with the teaching strategies to cop with the illnessillness , which include , which include problem problem

solving skills , coping and solving skills , coping and communication skills development , communication skills development ,

and crisis managementand crisis management . .

UltimatelyUltimately , ,these objectives lead these objectives lead to the goals ofto the goals of

improving the quality of lifeimproving the quality of life for for both the family both the family and relative and relative with psychiatric disability with psychiatric disability

, , improving the functioning of improving the functioning of the familythe family as a unit , as a unit ,

AndAnd

reducing family environmental reducing family environmental stressstress..

Positive Outcomes from Positive Outcomes from FPEFPE

The patient The patient andand family work family work together towards recovery.together towards recovery.

Can be as beneficial in the Can be as beneficial in the recovery of schizophrenia recovery of schizophrenia and severe mood disorders and severe mood disorders as medication.as medication.

Outcome studies report Outcome studies report a reduction in annual relapsea reduction in annual relapse

rates for medicated, rates for medicated, community-based people of community-based people of as as

much as 50%much as 50% by using a by using a variety ofvariety of educational, educational,

supportive, and behavioral supportive, and behavioral techniquestechniques..

Research with Family Research with Family PsychoeducationPsychoeducation

FunctioningFunctioning in the community in the community improvesimproves steadily, especially for steadily, especially for employment.employment.

Family members have Family members have less stress, less stress, improved coping skills, greater improved coping skills, greater satisfactionsatisfaction with caretaking and with caretaking and fewer physical illnessesfewer physical illnesses over time. over time.

Other effects in clinical Other effects in clinical trialstrials

Over 16 controlled clinical trials, comparing Over 16 controlled clinical trials, comparing to standard outpatient treatment, have shown:to standard outpatient treatment, have shown:

Much lower relapse ratesMuch lower relapse rates and rehospitalization and rehospitalization

Up to 75% reduction of rates in controlsUp to 75% reduction of rates in controls; minimally ; minimally 50%50%

--Increased employmentIncreased employment

At least twice the number of consumers employed, and At least twice the number of consumers employed, and up to four times greater--over 50%employed after two up to four times greater--over 50%employed after two years--when combined with supported employmentyears--when combined with supported employment

--Reduced negative symptomsReduced negative symptoms, in multifamily groups, in multifamily groups

--Improved family relationshipsImproved family relationships and reduced friction and and reduced friction and family family burdenburden

--Reduced medical illnessReduced medical illness

---Doctor visits for family members -Doctor visits for family members decreased by over decreased by over 50% in one year,50% in one year, in multifamily groups in multifamily groups

Family PsychoeducationFamily Psychoeducation

This treatment is an This treatment is an elaboration of models elaboration of models

developed developed

by Anderson,by Anderson,

Falloon, Falloon,

McFarlane, McFarlane,

Goldstein and othersGoldstein and others..

MacFarlen interventionMacFarlen interventionCombines Combines two family two family

psychoeducationalpsychoeducational interventions interventions

Family behavioral managementFamily behavioral management

AndAnd

Multiple family approachesMultiple family approaches

this is along term intervention with close membership

First stageFirst stage practitioner meet practitioner meet individuallyindividually

Each family to build alliance and join Each family to build alliance and join with familywith family

Next stageNext stage is a work shop ,this model is a work shop ,this model employs problem solving groups. employs problem solving groups.

..Thus families receive support and Thus families receive support and problem solving suggestions from problem solving suggestions from

another.another.

First yearFirst year

multifamily group focuses on multifamily group focuses on social stabilization of patient.social stabilization of patient.

Second yearSecond year

group emphasize group emphasize social and social and vocational rehabilitationvocational rehabilitation for for their ill relativestheir ill relatives. .

Family Family psychoeducation and psychoeducation and multifamily groups:multifamily groups:

Basic techniquesBasic techniques

Core Elements of Core Elements of PsychoeducationPsychoeducation

Stages of a psychoeducational multifamily group

Joining

Family and patient separately

3-6 weeks

Educa-tional

workshop

Families only1 day

Ongoing MFG

Families and patients

1-4 years

Phases and Interventions in Family Phases and Interventions in Family PsychoeducationPsychoeducation

Year One: Relapse Year One: Relapse PreventionPrevention

Engaging individual Engaging individual familiesfamilies

Multifamily educational Multifamily educational workshopworkshop

Implementing family Implementing family guidelinesguidelines

Reducing stigma and Reducing stigma and shameshame

Lowering expectationsLowering expectations

Controlling rate of Controlling rate of recoveryrecovery

Reducing intensity and Reducing intensity and exasperationexasperation

Phases and Interventions in Family Phases and Interventions in Family PsychoeducationPsychoeducation

Year Two: RehabilitationYear Two: RehabilitationGradually increasing responsibilitiesGradually increasing responsibilities

Moving one step at a time--Moving one step at a time--

Monitoring encouragement from family Monitoring encouragement from family membersmembers

Establishing inter-family relationshipsEstablishing inter-family relationships

Focusing family interests outside familyFocusing family interests outside family

Restoring family's natural social networkRestoring family's natural social network

Structure of SessionsStructure of SessionsMultifamily groups (MFGs) and single-family Multifamily groups (MFGs) and single-family

treatment (SFT)treatment (SFT) MFG SFT1. Socializing with families 15 m. 10 m.

2. A Go-around, reviewing-- 20 m. 15 m.

a. The week's events b. Relevant biosocial information c. Applicable guidelines

3. Selection of a single problem 5 m. 5 m.

4. Formal Problem-solving 45 m. 25 m.

a. Problem definition b. Generation of possible solutions c. Weighing pros and cons of each d. Selection of preferred solution e. Delineation of tasks and implementation

5. Socializing with families 5 m. 5 m. Total: 90 m. 60 m.

Rehabilitation effects of Rehabilitation effects of multifamily groupsmultifamily groups

-Reducing family confusion and tension

-Tuning and ratification of goals

-Coordinating efforts of family, team, consumer and employer

-Developing informal job leads and contacts

-Cheerleading and guidance in early phases of working

-Ongoing problem-solving-

Therapeutic processes in Therapeutic processes in multifamily groupsmultifamily groups

Stigma reversal Stigma reversal

Social network constructionSocial network construction

Communication improvementCommunication improvement

Crisis preventionCrisis prevention

Treatment adherenceTreatment adherence

Anxiety and arousal reductionAnxiety and arousal reduction

به بستگی مداخله روش به انتخاب بستگی مداخله روش انتخاب

مداخله مداخله زمان زمان

زندگی زندگی وضعیت وضعیت

وو

دارد روانی بیماری دارد مراحل روانی بیماری مراحل

نیاز مورد نیاز مهارتهای مورد نظر مهارتهای جلب نظر برای جلب برایحمایت و مزمن روانی بیمار حمایت خانواده و مزمن روانی بیمار خانواده

آنها آنها از ازمنظور منظور به بهبیمار به خدمت بیمار ارائه به خدمت ارائه

باشد می مورد باشد هفت می مورد هفت ::

خانواده: اولاول با خانواده: همکاری با همکاری

روانی: دومدوم بیماری مورد در الزم اطالعات روانی: ارائه بیماری مورد در الزم اطالعات ارائهخانواده به خانواده مزمن به مزمن

مشکالت: سومسوم حل و خانواده روابط مشکالت: بهبود حل و خانواده روابط بهبود

مراکز: چهارمچهارم از استفاده جهت خانواده به مراکز: کمک از استفاده جهت خانواده به کمکمزمن روانی بیماران درمان و مزمن توانبخشی روانی بیماران درمان و توانبخشی

موجود موجود وخدمات وخدمات

نیازها: پنجمپنجم رفع جهت خانواده به نیازها: کمک رفع جهت خانواده به کمکبا: ششمششم شدن روبرو جهت خانواده به با: کمک شدن روبرو جهت خانواده به کمک

مزمن روانی بیماری خاص مزمن حاالت روانی بیماری خاص حاالتاسرار: هفتمهفتم حفظ به اسرار: توجه حفظ به توجه

همكاري با خانوادههمكاري با خانواده

مهارتها ي الزممهارتها ي الزم .. ايجا بر خورد اوليه مثبت با خانوادهايجا بر خورد اوليه مثبت با خانواده

، مصاحبه با خانواده براي گرفتن شرح حال ، مصاحبه با خانواده براي گرفتن شرح حال.. نيازها ،تمايالت وتوانايهاي بيمار وخانوادهنيازها ،تمايالت وتوانايهاي بيمار وخانواده

خانوادهايي كه به شيوه منفي به بيمارشان خانوادهايي كه به شيوه منفي به بيمارشانبرخورد مي كنند )انتقادات خصمانه ( يا بيش از برخورد مي كنند )انتقادات خصمانه ( يا بيش از

. . حد رفتاري ايثارگرانه دارند شناسايي كنیدحد رفتاري ايثارگرانه دارند شناسايي كنید

ارتباط مناسبارتباط مناسب

مودبانه صحبت كردن ،خوب شنيدن وهمدلي مودبانه صحبت كردن ،خوب شنيدن وهمدلي .. در زمان درد ونااميدي خانوادهدر زمان درد ونااميدي خانواده

پيوند دادن تجربيات ومشاهدات خانواده ها با پيوند دادن تجربيات ومشاهدات خانواده ها با.. اطالعاتي در مورد بيماري در زمان مناسباطالعاتي در مورد بيماري در زمان مناسب

آگاه كردن خانواده در باره خدمات شبانه روزي آگاه كردن خانواده در باره خدمات شبانه روزي.. در شرايط استرس آوردر شرايط استرس آور

برخورد مودبانه با اعضاي خانواده شامل توجه برخورد مودبانه با اعضاي خانواده شامل توجه . . بدون تاخير به تماسهاي تلفني آنهابدون تاخير به تماسهاي تلفني آنها

آموزش و ارائه اطالعات در خصوص آموزش و ارائه اطالعات در خصوص مهارتهاي الزممهارتهاي الزم بيماري روانيبيماري رواني

به سواالتي كه خانواده در مورد بيماري رواني به سواالتي كه خانواده در مورد بيماري رواني .. دارند،پاسخ دهيددارند،پاسخ دهيد

به خانواده كمك كنيد تا حالت متغيير وطوالني مدت به خانواده كمك كنيد تا حالت متغيير وطوالني مدت .. بيماري را درك كندبيماري را درك كند

را تشكيل دهيد وراهنمايي را تشكيل دهيد وراهنمايي گروههاي چند خانواده ايگروههاي چند خانواده اي.. كنيدكنيد

دسترسي به اين اطالعات مي تواند به از بين رفتن دسترسي به اين اطالعات مي تواند به از بين رفتن

وكاهش استرس واضطراب و انگ بيماري وكاهش استرس واضطراب و انگ بيماري سردر گميسردر گمي رواني مزمن كمك مي كندرواني مزمن كمك مي كند

مزمن روانی بیماران ای خانواده چند های گروه مزمن تشکیل روانی بیماران ای خانواده چند های گروه تواند تواند میمیتشکیل

روانی برای برای بیمار و خانواده از روانی حمایت بیمار و خانواده از مزمن مزمن حمایتزدایی انگ زدایی و انگ باشد و خوبی راه آنها باشد از خوبی راه آنها از

خانواده و و خانواده انزوای گناه انزوای احساس و بیزاری نتیجه در گناه که احساس و بیزاری نتیجه در کهاست خانواده در مزمن روانی بیمار حضور از است خانواده خانواده در مزمن روانی بیمار حضور از خانواده

رفت خواهد بین رفت از خواهد بین ..از

با معرفي كردن اختالل رواني به عنوان يك با معرفي كردن اختالل رواني به عنوان يك بيماري مغزي وابسته به فشارهاي رواني مي بيماري مغزي وابسته به فشارهاي رواني مي

توانيد به كاهش احساس ناكامي خانواده توانيد به كاهش احساس ناكامي خانواده .. واحساس رنجش به بيمار كمك كنيدواحساس رنجش به بيمار كمك كنيد

. .صادق باشيدصادق باشيد -1 -1

اطالعات را بر اساس ارزيابي دقيق نيازهاي اطالعات را بر اساس ارزيابي دقيق نيازهاي -2 -2 . .خانواده ارائه كنيدخانواده ارائه كنيد

.. منطبق با سطح فهم خانواده گفتگو كنيدمنطبق با سطح فهم خانواده گفتگو كنيد -3 -3

تبادل اطالعات ومهارتها را بين اعضاي تبادل اطالعات ومهارتها را بين اعضاي -4 -4.. خانواده تشويق نمائيدخانواده تشويق نمائيد

افزايش مهارتهاي خانواده براي برقراري افزايش مهارتهاي خانواده براي برقراري ارتباط وحل مشكلارتباط وحل مشكل

مهارتهاي ارتباطيمهارتهاي ارتباطي افزايش آگاهي هر فرد از رفتارهاي تطابقي افزايش آگاهي هر فرد از رفتارهاي تطابقي

وخوشايند وتاييد آن با ارائه پسخوراند مثبت به وخوشايند وتاييد آن با ارائه پسخوراند مثبت به . . ساير اعضاي خانوادهساير اعضاي خانواده

.. به كارگيري فعاالنه مهارتهاي شنيداريبه كارگيري فعاالنه مهارتهاي شنيداري .. بيان درخواستهاي مثبتبيان درخواستهاي مثبت

بهتعرين زمان آموزش مهارتاي ارتباطي هنگامي بهتعرين زمان آموزش مهارتاي ارتباطي هنگامي . . است كه بيمار در بهبودي نسبي مي باشداست كه بيمار در بهبودي نسبي مي باشد

پندهاي مهم به خانوادهپندهاي مهم به خانواده

-- در اين دنيا همه چيز تغيير ميكنددر اين دنيا همه چيز تغيير ميكند شما در دوي استقامت شركت كرده ايد نه در شما در دوي استقامت شركت كرده ايد نه در --

يك دوي سرعت ،كاهش عالئم بيماري رواني يك دوي سرعت ،كاهش عالئم بيماري رواني . . مزمن نيازمند يك دوره طوالني استمزمن نيازمند يك دوره طوالني است

--.. پيشرفت آهسته سريعترين راه بهبود استپيشرفت آهسته سريعترين راه بهبود است مشاركت سا لم خانواده فراز ونشيب مشاركت سا لم خانواده فراز ونشيب -- . . دارد .هيچ كسي هميشه در اوج نيستدارد .هيچ كسي هميشه در اوج نيست

اهمیت از آگاهی از پس اهمیت خانواده از آگاهی از پس خانوادهنحوه و درمان و توانبخشی نحوه خدمات و درمان و توانبخشی خدمات

سطح - ارتقای در خدمات سطح - ارائه ارتقای در خدمات ارائهنقش مزمن روانی بیمار نقش توانمندی مزمن روانی بیمار توانمندی

..دارددارد

ها مهارت کسب با ها خانواده مهارت کسب با خانواده

کننده تسهیل و کننده تسریع کننده عامل تسهیل و کننده تسریع عاملکیفی ارتقای و خدمات کیفی دریافت ارتقای و خدمات دریافت

روانی بیمار به درمان و روانی توانبخشی بیمار به درمان و توانبخشیگردد می گردد مزمن می مزمن

Family Psychoeducation in SchizophreniaFamily Psychoeducation in Schizophrenia

Psycho educational multiple Psycho educational multiple family group family group (PEMFG)(PEMFG)

....

Psycho educational single Psycho educational single family treatmentfamily treatment

(PESFT(PESFT))

850

656

751

875

400

500

600

700

800

900

1000

-5 0 5 10 15 20 25 30

Months

Ch

lorp

rom

azin

e eq

uiv

alen

ts i

n m

gs.

MFG SFT MFG SFT

Medication dosages in MFG Medication dosages in MFG and SFTand SFT

65

41

15

9

0

10

20

30

40

50

60

70

No medication Individual therapy &medication

FPE & medication PEMFG & medication

Relapse outcomes in Relapse outcomes in clinical trialsclinical trials

50

60

70

80

90

100

0 100 200 300 400 500 600 700 800

Days at risk

% in

rem

issi

on

MFG SFT

Remission to 2 Remission to 2 yearsyears

N: PEMFG=83; PESFT=92Main effect, all cases: p=.07

Main effect, completers: p<.05

Negative symptom outcomes:MFGs vs standard care

6

6.5

7

7.5

8

8.5

9

9.5

Baseline 1-3 4-6 7-9 10-12

Months

SA

NS

sco

re,

mea

n

MFG Standard care

MFG vs SC: p<.05, all f/u time points Dyck, et al., 2000

Chronic Illness as Chronic Illness as a a CrisisCrisis

Illness is a Illness is a crisiscrisis because it is a because it is a

turning point in an individual’s turning point in an individual’s life.life.

Adaptation = finding new ways of Adaptation = finding new ways of coping with drastically altered coping with drastically altered circumstances. circumstances. Restore Restore equilibriumequilibrium..

Crisis Theory of Chronic Illness – A Crisis Theory of Chronic Illness – A ModelModel

Background andPersonal Factors

Illness-relatedFactors

Physical and SocialEnvironmental

Factors

CognitiveAppraisal

AdaptiveTasks

CopingSkills

Outcomeof Illness

Note: From Moos (1982)

Adherence

تشکربا