SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

DR. LUIS E RODULFOMEDICO INTERNISTA

DEFINICIONESINFECCIÓN Fenómeno microbiano caracterizado por una

respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejidos estériles del huésped por dichos microorganismos.

BACTERIEMIA Presencia de bacterias viables en sangre. La

definición se puede aplicar también a fungemia, viremia, parasitemia, etc.

SRIS (SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA):

Respuesta producida ante una variedad de agresiones clínicas graves. Deben cumplirse dos o más de los siguientes criterios:

1. Temperatura >38ºC o <36ºC. 2. Frecuencia cardíaca > 90 lpm. 3. Frecuencia respiratoria >20 rpm o paCO2<32 mm Hg. 4. Leucocitos >12.000/mm3, <4.000/ mm3, o >10%

cayados.

SEPSIS: Respuesta sistémica a la infección con los mismos

criterios que el SRIS. Sería un SRIS de etiología infecciosa.

SEPSIS GRAVE Sepsis asociada a disfunción de órganos,

hipoperfusión o hipotensión que se traduce al menos por:

• Acidosis láctica. • Oliguria. • Trastornos de la conciencia. HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS Presión arterial sistólica <90 mm Hg o

reducción >40 mm Hg respecto de valores basales sin otras causas de hipotensión.

SHOCK SÉPTICO

Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la reposición adecuada de fluidos y que se presenta con hipoperfusión y disfunción de órganos. Si el paciente recibe drogas vasoactivas, la desaparición de la hipotensión no invalida el criterio de shock séptico.

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA Presencia de función alterada de órganos en

pacientes críticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin una intervención terapéutica:

• Respiratorio:  – PaO2/FiO2 <200 – Hallazgos positivos en RX de tórax. – Presión capilar pulmonar <18 mm Hg.

• Renal: creatinina >2 mg/dl. • Coagulopatía: Trombocitopenia. Tiempo de

protrombina aumentado 25%. • SNC: puntuación de la escala de coma de Glasgow.

Condición Mecanismos OrganismosSonda urinaria Colonización microbiana

del tracto urinarioEnterobacterias, P. aeruginosa, Enterococos

Catéter intravenoso Acceso directo de la flora piel al sistema circulatorio

S. aureus, S. epidermidis, Enterobacterias, Candida spp

Intubación endotraqueal o traqueotomía

Colonización microbiana tracto respiratorio inferior

S. aureus,Enterobacterias, P. aeruginosa

Quemaduras graves Pérdida función barrera piel con infección de herida

Estreptococos Gp A, P. aeruginosa, Enterobacterias, Candida spp

Granulocitopenia Pérdida de función fagocítica de PMN

P. aeruginosa, Klebsiella spp, Candida spp, S. aureus

Hipogammaglobulinemia

Pérdida opsonización Neumococos,Haemophilus spp, meningococos

Esplenectomía Pérdida macrófagos fijos y producción Ac linfocitos

Neumococos,Haemophilus spp, meningococos

Condiciones predisponentes

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Sepsis Battlefield: Cells and Mediators

Hotchkiss RS, Karl IE, NEJM 2003;348:138

FISIOPATOLOGIA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOInfección, documentada o sospechada, y algunos de los

siguientes: Variables Generales • Fiebre (temperatura corporal >38,3°C)• Hipotermia (temperatura corporal <36°C)• Frecuencia cardiaca >90 /min • Taquipnea• Alteración del estado mental (conciencia)• Edema significativo o balance positivo de fluidos

(>20 mL/kg en 24 hs)• Hiperglucemia (glucosa plasmática >120 mg/dL o 7,7

mmol/L) en ausencia de diabetes

Variables Inflamatorias• Leucocitosis (Conteo de GB >12.000 /mm3)• Leucopenia (Conteo de GB <4000 /mm3)• Conteo de GB Normal con >10% de formas

inmaduras• Proteína C Reactiva (PCR) plasmática >2 SD sobre

el valor normal• Procalcitonina plasmática >2 SD sobre el valor

normal

Variables Hemodinámicas• Hipotensión arterial (PAS <90 mm Hg, PAM <70, o

una disminución de la PAS >40 mm Hg)• Índice cardíaco (IC) >3.5 L.min-1.M-23

Variables de Disfunción de Organos• Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 <300)• Oliguria aguda (flujo urinario <0.5 mL.kg-1.hr-1 o 45

mmol/L en 2 hrs)• Incremento de creatinina >0.5 mg/dL• Alteraciones de la coagulación (RIN >1.5 o TTPa >60 seg)• Íleo (ausencia de ruidos hidroaéreos)• Trombocitopenia (conteo plaquetario <100,000 /mm3)• Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total >4 mg/dL o

70 mmol/L)

Variables de Perfusión Tisular• Hiperlactatemia (>1 mmol/L)• Disminución del relleno capilar

Severe Sepsis: Primary Source

Pulmonary: 50% Abdomen/Pelvis: ~25% Primary bacteremia: ~15% Urosepsis: 10% Skin: 5% Vascular: 5% Other: ~15%

Martin GS, et al. NEJM 2003;348:1546

TRATAMIENTO

REGIMENES ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO INICIAL DEL SINDROME

SEPTICO Infección Adquirida en la comunidad por un paciente

no neutropénico (recuento de neutrofilos ≥ 1000/mm3)– Origen sospechoso en el aparato urinario:

cefalosporina de tercera generación ( cefotaxima 2 gr/6-8 h, ceftriaxone 2 gramos cada 12 h, ceftazidima 2 gr cada 8 h )

– Quinolonas ( ciprofloxacina 400mgs cada 8-12 h)– o Piperacilina-tazobactan ( 4,5 mgs cada 6 h) – Todos ± un aminoglucósido ( 15 mg/k/ dia) En

caso de amikacina

Origen no urinario: cefalosporina de tercera generación + metronidazol ( 500 mg cada 8 h); • Ampicilina-sulbactam(3 gr cada 6-8 h)

• piperacilina-tazobactam±

aminoglucósido

Infección adquirida en el hospital, paciente no neutropénico:

• Cefepime. ( 2 gr cada 8 h)• Cefalosporina de tercera generación ±

metronidazol. • Ampicilina-sulbactam o piperacilina-

tazobactam. • Imipenem.( 1 gr cada 6h) • Todos ± un aminoglucósido

Infección Adquirida en el hospital, paciente neutropénico:

• Piperacilina-tazobactam ± un aminoglucósido • Imipenem/meropenem ± un aminoglucósido• Ceftazidima + un aminoglucósido Quemaduras en por lo menos 20% de la

superficie corporal: • ceftriaxona O ceftazidima + un

aminoglucosido• Vancomicina ( 1 gramo cada 12h ) + penicilina

antiPseudomona ( Ceftazidima, cefoperazona, cefotaxima) + un aminoglucósido

Resistencia comprobada o sospechosa a la gentamicina:

• usar amikacina como aminoglucósidoEvidencia de infección de cateter

permanente: agregar vancomicina

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Cefalosporinas de 3era generación FluoroquinolonasClindamicinaPiperacilina/Tazobactam Imipenem o Meropenem

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

Cefalosporina antipseudomona Aminoglucósido (Amikacina) ClindamicinaCiprofloxacinaPiperacilina/Tazobactam Imipenem o Meropenem

INFECCIONES NOSOCOMIALES SI SE DESCONOCE FOCO DE INFECCION

Cefalosporinas de 3era o 4ta G Ticarcilina clavulánico Piperacilina/tazobactam Sulbactam-Cefoperazona Aminoglucósido (Amikacina) Clindamicina CiprofloxacinaPiperacilina/Tazobactam Imipenem o Meropenem

INFECCION INTRAABDOMINAL

Sulbactam-Ampicilina Clindamicina MetronidazolAminoglucósido oAztreonamPiperacilina/TazobactamImipenem o Meropenem

ESTRATEGIAS ACTUALES DE MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA

1.- Optimización de los métodos de diagnóstico clínicos y microbiológicos

2.- Medidas de Soporte Progresivo (manejo de Sepsis en UCI):

- Hemodinámico: volumen, drogas vasoactivas- Respiratorio: ventilación mecánica (nuevas

modalidades)- Renal: terapias de reemplazo extracorpóreo - Otros: Nutricional, sedación y analgesia

3.- Terapia quirúrgica cuando se requiera4.- Terapia antimicrobiana Inicial Apropiada, de

amplio espectro desde el inicio5.- TERAPIAS INNOVADORAS• Uso adecuado de esteroides • Uso de proteína C activada recombinante • Uso de inmunoglobulina endovenosa • Optimizaciòn del control metabólico • Terapia de de-escalación • Infusión continua de antibióticos

CONTROL DE LA FUENTE• En todo paciente con sepsis severa o shock séptico se

debe evaluar para descartar la presencia de un foco que puede ser drenado ( absceso ), debridamiento de tejido necrótico infectado, el retiro de un dispositivo potencialmente infectado, o el control definitivo de una fuente de contaminación.

CONTROL DE LA FUENTE

• Si un dispositivo de acceso intravascular es potencialmente identificado como la fuente de sepsis severa o el shock séptico, debería ser retirado rápidamente después del establecimiento de otro acceso vascular.

FLUIDOTERAPIA• En pacientes con sospecha de hipovolemia el reto de

fluidos se realizara con 500 – 1 000 ml de cristaloides o 300 – 500 ml de coloides en 30 min y repetir basado en la respuesta clínica ( Aumento de la Presión arterial y el debito urinario ) y la tolerancia (pruebas de sobrecarga de volumen intravascular

VASOPRESORES Cuando el reto de fluidos falla en restaurar la presión

arterial adecuada y la perfusión de órgano, la terapia con agentes vasopresores debería ser iniciada. La terapia con vasopresor también puede usarse transitoriamente para mantener la vida y la perfusión ante hipotensión amenazante de vida, incluso cuando el reto fluido está en el progreso y hipovolemia aún no ha sido corregido.

VASOPRESORES• Noradrenalina o dopamina ( por un catéter central en

cuanto este disponible ) es la primera opción vasopresora para corregir la hipotensión en el shock séptico. Noradrenalina es más potente que la dopamina y puede ser más eficaz en la reversión de la hipotensión en los pacientes con shock séptico.

VASOPRESORES• Vasopresina puede ser considerado en pacientes con

shock refractario a pesar de la resucitación adecuada con fluidos y vasopresores convencionales a altas dosis.

• No se recomienda como un reemplazo para noradrenalina o dopamina como un agente de la primera línea.

• De ser usado en adultos, debería ser administrado dosis de infusión de 0.01-0.04 U/min. Puede disminuir el volumen sistólico.

ESTEROIDES• Se recomienda corticosteroides intravenoso

(hidrocortisona 200-300 mg/dia, durante 7 días dividida en tres o cuatro dosis o por infusión continua) en pacientes con shock séptico quien, a pesar del reemplazo adecuado fluido, requieren de la terapia vasopresora para mantener la presión arterial adecuada.

CONTROL DE LA GLICEMIA• Luego de la estabilización inicial del paciente con

sepsis severa, se debe mantener la glucosa < 150 mg/dL (8.3 mmol/L). Los estudios que apoyan el papel de control de glicemia han usado la infusión continua de insulina y glucosa. Con este protocolo, glucosa debería ser monitorizada con frecuencia después del inicio del protocolo (cada 30 - 60 minutos) y en una forma (cada 4 horas) una vez estabilizada la glicemia.

Copyright 2007 by the Society of Critical Care Medicine, the European Society of Intensive Care Medicine, and the International Sepsis Forum.Sepsis Resuscitation Bundle(6 hours):1. Serum lactate measured.2. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration.3. From the time of presentation, broad-spectrum antibioticsadministered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-EDICU admissions.4. In the event of hypotension and/or lactate > 4 mmol/L (36 mg/dl):a) Deliver an initial minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloidequivalent).b) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluidresuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) > 65 mmHg.5. In the event of persistent hypotension despite fluid resuscitation(septic shock) and/or lactate > 4 mmol/L (36 mg/dl):a) Achieve central venous pressure (CVP) of > 8 mm Hg.b) Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of > 70%.** Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative.

Copyright 2007 by the Society of Critical Care Medicine, the European Society of Intensive Care Medicine, and the International Sepsis Forum.Sepsis Management Bundle(24 hours):1. Low-dose steroids administered for septic shock inaccordance with a standardized ICU policy.2. Recombinant Activated Protein C administered inaccordance with a standardized ICU policy.3. Glucose control maintained > lower limit of normal, but< 150 mg/dl (8.3 mmol/L).

Factores para seleccionar una Terapia Inicial Apropiada

• Las características del paciente, el sitio de la infección, factores de comorbilidad.

• Susceptibilidad local y epidemiología, cobertura de los patógenos más probables basados en patrones de susceptibilidad.

• Características farmacodinámicas de la terapia antibiótica inicial, usar el antibiótico más adecuado según el sitio de la infección y debe ser bien tolerado.

• Disponibilidad del antibiótico en la farmacia.

Terapia de De-Escalación Terapia empírica inicial con un esquema

antimicrobiano de alta eficacia, que cubra los patógenos probables, mientras se espera la confirmación microbiológica que permita dirigir el tratamiento a los patógenos específicos aislados.

Esquemas antimicrobianos posibles para utilización en Terapia de De-Escalación

• BETALACTAMICOS – Carbapenémicos – Cefalosporinas de 4a generación– Combinaciones de Betalactámicos / Inhibidor de

Beta Lactamasas• Asociar o no Aminoglicosidos o

Fluoroquinolonas• Asociar o no Glicopeptidos u Oxazolidinonas• Asociar o no Antifungicos

• La IC o IP de los antibióticos permite mantener altas concentraciones plasmáticas a lo largo de todo el intervalo posológico.

• La Finalidad es mantener niveles del antibióticos muy por encima de la CMI y por el mayor tiempo posible

• La IC o IP de los antibióticos está indicada en infecciones severas producidas por gérmenes resistentes con CMI elevadas.

Infusión Contínua o Prolongada de los Antibióticos

• Las indicaciones son muy estrictas• El paciente debe tener una infección grave, debe

mantenerse en UCI y a temperaturas por debajo de 25ºC.• Se han incluido como seguros la piperacilina

tazobactam y el meropenem.• El meropenem eficaz en perfusión de 3 horas, tiempo

que evita la posible inactivación del fármaco. • Hay estudios también con Imipenem, ceftriaxone, etc

Infusión Contínua o Prolongada de los Antibióticos

TERAPIA DE SOPORTEFluidos:• Mantener niveles de hemoglobina entre 8-10

g/dl (28%-30% de hematocrito), • No se aconseja transfundir hasta los 7 g/dl. • Durante la administración de líquidos se

espera un descenso de la hemoglobina de entre 1 y 3 g/dl.

• Deben administrarse de forma rápida, en forma de "carga" cada 15-30 minutos.

• Cristaloides: 500 ml, de los que sólo permanecen el 10%-20% en el compartimiento intravascular a partir de la primera hora.

• Coloides: 250 ml. Un litro de coloide aumenta el volumen plasmático de 700 a 1.000 ml.

• Las 24 primeras horas las necesidades oscilan entre 6 y 10 litros.

• PAM entre 65-75 mmHg. • Realización Vía venosa central • PVC: valor límite de 12 mmHg en

ventilación espontánea y en pacientes ventilados mecánicamente hasta 15 mmHg.

Recomendaciones para el soporte metabólico y nutricional de los pacientes sépticos

Aporte calórico 25-30 Kcal/kg/día, ó 25-30% sobre el Harris-Benedict C

Proteínas 1,3-2 g/kg/día CGlucosa Hasta el 70% de las calorías no

proteicas B

Lípidos Hasta el 40% de las calorías no proteicas B

Electrolitos K, Mg, P A

Oligoelementos Zn 15-20 mg/día C

Vitaminas Tiamina, niacina, vit A, vit E, vit C C

COMPLICACIONES DE LA SEPSIS

• Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA)• Insuficiencia Renal Aguda• Coagulación Intravascular Diseminada (CID)• Ulceras Gástricas Asociadas a Stress• Trombosis Venosa Profunda y Embolismo Pulmonar• Desequilibrio Hidroelectrolitico• Polineuropatía del Paciente Crítico• Delirio del Enfermo Crítico

ENCEFALOPATIA SEPTICA También llamada "encefalopatía asociada a la

sepsis" (EAS). Es el conjunto de alteraciones del sistema nervioso central inducidas por la sepsis. Es una encefalopatía metabólica difusa, con manifestaciones inespecíficas, que varían en intensidad desde cambios sutiles del estado mental (intranquilidad, disminución de la atención) hasta estados de agitación incontrolable o coma profundo. Probablemente el delirio sea la manifestación más frecuente de la EAS.

CRITERIOS DE EGRESOMetas Hemodinamicas• Presión pulmonar en cuña >10 y < 20 mmHg• Presión arterial media > 60mmHg• Indice cardiaco > 3Lm2 por minutoAdecuada Difusión de Oxigeno• Saturación arterial de oxihemoglobina > 95%• Concentración de hemoglobina >10g/dl• Presión venosa > 30mmHg• Concentración de lactato < 2mM/L

Adecuada Perfusión de Organos• S.N.C: normalidad en el sensorio• PIEL: adecuada perfusión• RENAL: Volumen urinario >1mL/Kg/hora.

FELIZ DIA A TODOS!!!!!