SEPSİSTE DESTEK TEDAVİ

Yard Doccedil Dr Kasım İlker İTAL

Dumlupınar Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD

SEPSİSTE DESTEK TEDAVİ SSC GUIDELINE

SEPSİSTE DESTEK TEDAVİ

bullSepsiste yaklaşım multidisipliner olmalı

bullMuumlmkuumlnse yoğun bakım uumlnitelerinde izlenmeli

bullYoğun bir tedavi ve takip proğramı uygulanmalı

SEPSİS TEDAVİSİ DOumlRT BAŞLIKTA İNCELENEBİLİR

1Hızla hastayı stabil duruma getirmek 2 Hızla kandaki mikroorganizmaları temizlemek (Antibiyoterapi) 3 Enfeksiyon kaynağının kontroluuml 4 Destek tedavisi

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK

ORGINAL ARTICLE

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock

Emanuel Rivers MD MPH Bryant Nguyen MD Suzanne Havstad MA Julie Ressler BS Alexandria Muzzin BS Bernhard Knoblich MD Edward Peterson PhD and Michael Tomlanovich MD for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group

N Engl J Med 2001 3451368-1377November 8 2001 DOI 101056NEJMoa010307

ALINTILANMA SAYISI 8516

SEPSİSTE DESTEK TEDAVİ SSC GUIDELINE

SEPSİSTE DESTEK TEDAVİ

bullSepsiste yaklaşım multidisipliner olmalı

bullMuumlmkuumlnse yoğun bakım uumlnitelerinde izlenmeli

bullYoğun bir tedavi ve takip proğramı uygulanmalı

SEPSİS TEDAVİSİ DOumlRT BAŞLIKTA İNCELENEBİLİR

1Hızla hastayı stabil duruma getirmek 2 Hızla kandaki mikroorganizmaları temizlemek (Antibiyoterapi) 3 Enfeksiyon kaynağının kontroluuml 4 Destek tedavisi

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK

ORGINAL ARTICLE

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock

Emanuel Rivers MD MPH Bryant Nguyen MD Suzanne Havstad MA Julie Ressler BS Alexandria Muzzin BS Bernhard Knoblich MD Edward Peterson PhD and Michael Tomlanovich MD for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group

N Engl J Med 2001 3451368-1377November 8 2001 DOI 101056NEJMoa010307

ALINTILANMA SAYISI 8516

SEPSİSTE DESTEK TEDAVİ

bullSepsiste yaklaşım multidisipliner olmalı

bullMuumlmkuumlnse yoğun bakım uumlnitelerinde izlenmeli

bullYoğun bir tedavi ve takip proğramı uygulanmalı

SEPSİS TEDAVİSİ DOumlRT BAŞLIKTA İNCELENEBİLİR

1Hızla hastayı stabil duruma getirmek 2 Hızla kandaki mikroorganizmaları temizlemek (Antibiyoterapi) 3 Enfeksiyon kaynağının kontroluuml 4 Destek tedavisi

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK

ORGINAL ARTICLE

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock

Emanuel Rivers MD MPH Bryant Nguyen MD Suzanne Havstad MA Julie Ressler BS Alexandria Muzzin BS Bernhard Knoblich MD Edward Peterson PhD and Michael Tomlanovich MD for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group

N Engl J Med 2001 3451368-1377November 8 2001 DOI 101056NEJMoa010307

ALINTILANMA SAYISI 8516

SEPSİS TEDAVİSİ DOumlRT BAŞLIKTA İNCELENEBİLİR

1Hızla hastayı stabil duruma getirmek 2 Hızla kandaki mikroorganizmaları temizlemek (Antibiyoterapi) 3 Enfeksiyon kaynağının kontroluuml 4 Destek tedavisi

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK

ORGINAL ARTICLE

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock

Emanuel Rivers MD MPH Bryant Nguyen MD Suzanne Havstad MA Julie Ressler BS Alexandria Muzzin BS Bernhard Knoblich MD Edward Peterson PhD and Michael Tomlanovich MD for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group

N Engl J Med 2001 3451368-1377November 8 2001 DOI 101056NEJMoa010307

ALINTILANMA SAYISI 8516

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK

ORGINAL ARTICLE

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock

Emanuel Rivers MD MPH Bryant Nguyen MD Suzanne Havstad MA Julie Ressler BS Alexandria Muzzin BS Bernhard Knoblich MD Edward Peterson PhD and Michael Tomlanovich MD for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group

N Engl J Med 2001 3451368-1377November 8 2001 DOI 101056NEJMoa010307

ALINTILANMA SAYISI 8516

(ERKEN HEDEFE YOumlNELİK TEDAVİ) EGDTrsquonin Sonucu Olumlu Etkilemesi

bull

EGDT (N=130 )

STANDART TEDAVİ (N=133 )

p

HASTANE İCcedilİ MORTALİTE

305 465 0009

28 GUumlNLUumlK MORTALİTE

333 492 0010

60 GUumlNLUumlK MORTALİTE

443 569 0030

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY (EGDT)

EGDT ciddi sepsis veya septik şoklu

hastalarda acil serviste ilk 6 saatte

hemodinamik algoritmik bir yaklaşımdır

EGDT Yaklaşımı İle

bull Santral venoumlz katater ile intravaskuumller voluumlm ( ard yuumlk)

bullArteryel kanuumllasyon ile ortalama kan basıncını (OAB) (oumln yuumlk)

bull Taşikardiden kaccedilınacak şekilde kontraktiliteyi

bullGlobal doku hipoksisini duumlzeltmek iccedilin sistemik oksijen sunumu ve gereksinimi arasındaki (ScvO2 oumllccediluumlmuuml kılavuzluğunda) dengeyi sağlamayı hedefler

EGDTrsquonin Sonucu Olumlu Etkilemesi

bull Normal kan basıncına rağmen septik şokun oumlncuumlsuuml olan global doku hipoksisinin erken tanınması

bull

EGDT (N=130 )

STANDART TEDAVİ (N=133 )

p

HASTANE İCcedilİ MORTALİTE

305 465 0009

28 GUumlNLUumlK MORTALİTE

333 492 0010

Ş60 GUumlNLUumlK MORTALİTE

443 569 0030

bullStandart tedavi ile karşılaştırıldığında mortalitede oumlnemli duumlzeyde azalma saptandı

bullBelirli bir protokol izlemek hastaya ne yapılacağını bilmemekten ccedilok daha iyiydi

bullProtokollerle ccedilalışmanın en oumlnemli basamaklardan biri olması

SEPSIS SURVIVING CAMPAIGN

bull Sepsis Sağ Kalım Kılavuzu (2004) ( ınternational guidelines for management of severe sepsis and septic shock)

bull EGDT ile ilk resuumlsitasyonun acil hekimleri iccedilin oumlnemi vurgulandı

bull Randomize ccedilalışmalarla net sonuccedillar desteklendi

bull SSC (Sepsiste Sağkalım Kampanyası) Avrupa ve Amerika lsquoda başladı

bull İlk rehber 2004

bull Revizyon 2008

bull Yeni 2012

bull Uluslararası 68 otorite 30 organizasyon katılımlı

HEDEF

bull Gelecek beş yılda sepsis mortalitesini 25 azaltmak

7 Nokta

1 Farkındalığı artırma

2 Tanıyı artırma

3 Uygun tedavi

4 Sağlık personelinin eğitimi

5 Post-YBU bakımı geliştirme

6 Kılavuzların geliştirilmesi

7 Performans geliştirici program

Oumlneri Rehberi

Oumlnerilerin Derecelendirilmesi

Grade1 Guumlccedilluuml

Grade2

Zayıf

Kanıtların Kalitesinin Değerlendirilmesi

Grade A

Yuumlksek

Grade B

Orta

Grade C

Duumlşuumlk

Grade D

Ccedilok duumlşuumlk

BAŞLANGICcedil RESUumlSİTASYONU

1 Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu olan (başlangıccedil sıvı tedavisine rağmen devam eden hipotansiyon veya kan laktat duumlzeyi ge4 mmolL) hastalarda erken kantitatif resuumlsitasyon (1C) A) CVP 8-12 mmHg B) MAP ge65 mmHg C) İdrar ccedilıkışı ge 05 mLkgsaat D) Santral venoumlz oksijen satuumlrasyonu (ScvO2) 70 veya miks venoumlz oksijen (SvO2) 65

2 Doku hipoperfuumlzyonunun goumlstergesi olan laktat duumlzeyi yuumlkselmiş hastalarda resuumlsitasyon hedefi laktatı normalize etmek olmalıdır (2C)

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 3 Saatte Tamamlanacak Olanlar 1 Laktat seviyesini oumllccediluumlmuuml

2 Antibiyotikler uygulanmasından oumlnce kuumlltuumlrleri alın

3 Geniş spektrumlu antibiyotikler başlayın

4 Hipotansiyon veya Laktat ge 4 mmol L ise 30 mlkg kristalloid

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 6 Saatte Tamamlanacak Olanlar 5 İlk sıvı resuumlsitasyonuna yanıt vermeyen olgulara OAB ge65 mmHg olacak şekilde vazopresoumlr uygulayın

6 Sıvı resuumlsitasyonuna rağmen direnccedilli hipotansiyonda (septik şokta) veya başlangıccedil laktat ge 4 mmol L olduğunda

Santral venoumlz basıncı oumllccediluumln ( SVB)

Santral Venoumlz oksijen satuumlrasyonunu oumllccediluumln (ScvO2)

7 Başlangıccedil laktat seviyesi yuumlksekse tekrar oumllccediluumln

Sepsis Sıvı Tedavisi

bullAğır sepsis ve septik şokta tedavide en oumlnemli nokta hipovoleminin duumlzeltilmesidir

bullReplasmanda kullanılacak sıvının kesin bir sınırı yoktur

Sepsis Sıvı Tedavisi bullBaşlangıccedil tedavisinde kristalloidler oumlneriliyor(1B)

bullHidroksietil Nişasta oumlnerilmiyor (1B)

bullHipovolemi durumunda başlangıccedilta en az 30 mlkg kristalloid

bullOumlnemli miktarda kristaloid ihtiyacı olanlarda albuumlmin verilmesi ek yarar sağlıyor (2C)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullHedef 65 mmHg OAB sağlamak(1C)

bullİlk tercih Norepinefrin (1B)

bullYeterli kan basıncı duumlzeyini suumlrduumlrmek iccedilin ilave ajan gerekirse epinefrin(2B)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY (EGDT)

EGDT ciddi sepsis veya septik şoklu

hastalarda acil serviste ilk 6 saatte

hemodinamik algoritmik bir yaklaşımdır

EGDT Yaklaşımı İle

bull Santral venoumlz katater ile intravaskuumller voluumlm ( ard yuumlk)

bullArteryel kanuumllasyon ile ortalama kan basıncını (OAB) (oumln yuumlk)

bull Taşikardiden kaccedilınacak şekilde kontraktiliteyi

bullGlobal doku hipoksisini duumlzeltmek iccedilin sistemik oksijen sunumu ve gereksinimi arasındaki (ScvO2 oumllccediluumlmuuml kılavuzluğunda) dengeyi sağlamayı hedefler

EGDTrsquonin Sonucu Olumlu Etkilemesi

bull Normal kan basıncına rağmen septik şokun oumlncuumlsuuml olan global doku hipoksisinin erken tanınması

bull

EGDT (N=130 )

STANDART TEDAVİ (N=133 )

p

HASTANE İCcedilİ MORTALİTE

305 465 0009

28 GUumlNLUumlK MORTALİTE

333 492 0010

Ş60 GUumlNLUumlK MORTALİTE

443 569 0030

bullStandart tedavi ile karşılaştırıldığında mortalitede oumlnemli duumlzeyde azalma saptandı

bullBelirli bir protokol izlemek hastaya ne yapılacağını bilmemekten ccedilok daha iyiydi

bullProtokollerle ccedilalışmanın en oumlnemli basamaklardan biri olması

SEPSIS SURVIVING CAMPAIGN

bull Sepsis Sağ Kalım Kılavuzu (2004) ( ınternational guidelines for management of severe sepsis and septic shock)

bull EGDT ile ilk resuumlsitasyonun acil hekimleri iccedilin oumlnemi vurgulandı

bull Randomize ccedilalışmalarla net sonuccedillar desteklendi

bull SSC (Sepsiste Sağkalım Kampanyası) Avrupa ve Amerika lsquoda başladı

bull İlk rehber 2004

bull Revizyon 2008

bull Yeni 2012

bull Uluslararası 68 otorite 30 organizasyon katılımlı

HEDEF

bull Gelecek beş yılda sepsis mortalitesini 25 azaltmak

7 Nokta

1 Farkındalığı artırma

2 Tanıyı artırma

3 Uygun tedavi

4 Sağlık personelinin eğitimi

5 Post-YBU bakımı geliştirme

6 Kılavuzların geliştirilmesi

7 Performans geliştirici program

Oumlneri Rehberi

Oumlnerilerin Derecelendirilmesi

Grade1 Guumlccedilluuml

Grade2

Zayıf

Kanıtların Kalitesinin Değerlendirilmesi

Grade A

Yuumlksek

Grade B

Orta

Grade C

Duumlşuumlk

Grade D

Ccedilok duumlşuumlk

BAŞLANGICcedil RESUumlSİTASYONU

1 Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu olan (başlangıccedil sıvı tedavisine rağmen devam eden hipotansiyon veya kan laktat duumlzeyi ge4 mmolL) hastalarda erken kantitatif resuumlsitasyon (1C) A) CVP 8-12 mmHg B) MAP ge65 mmHg C) İdrar ccedilıkışı ge 05 mLkgsaat D) Santral venoumlz oksijen satuumlrasyonu (ScvO2) 70 veya miks venoumlz oksijen (SvO2) 65

2 Doku hipoperfuumlzyonunun goumlstergesi olan laktat duumlzeyi yuumlkselmiş hastalarda resuumlsitasyon hedefi laktatı normalize etmek olmalıdır (2C)

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 3 Saatte Tamamlanacak Olanlar 1 Laktat seviyesini oumllccediluumlmuuml

2 Antibiyotikler uygulanmasından oumlnce kuumlltuumlrleri alın

3 Geniş spektrumlu antibiyotikler başlayın

4 Hipotansiyon veya Laktat ge 4 mmol L ise 30 mlkg kristalloid

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 6 Saatte Tamamlanacak Olanlar 5 İlk sıvı resuumlsitasyonuna yanıt vermeyen olgulara OAB ge65 mmHg olacak şekilde vazopresoumlr uygulayın

6 Sıvı resuumlsitasyonuna rağmen direnccedilli hipotansiyonda (septik şokta) veya başlangıccedil laktat ge 4 mmol L olduğunda

Santral venoumlz basıncı oumllccediluumln ( SVB)

Santral Venoumlz oksijen satuumlrasyonunu oumllccediluumln (ScvO2)

7 Başlangıccedil laktat seviyesi yuumlksekse tekrar oumllccediluumln

Sepsis Sıvı Tedavisi

bullAğır sepsis ve septik şokta tedavide en oumlnemli nokta hipovoleminin duumlzeltilmesidir

bullReplasmanda kullanılacak sıvının kesin bir sınırı yoktur

Sepsis Sıvı Tedavisi bullBaşlangıccedil tedavisinde kristalloidler oumlneriliyor(1B)

bullHidroksietil Nişasta oumlnerilmiyor (1B)

bullHipovolemi durumunda başlangıccedilta en az 30 mlkg kristalloid

bullOumlnemli miktarda kristaloid ihtiyacı olanlarda albuumlmin verilmesi ek yarar sağlıyor (2C)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullHedef 65 mmHg OAB sağlamak(1C)

bullİlk tercih Norepinefrin (1B)

bullYeterli kan basıncı duumlzeyini suumlrduumlrmek iccedilin ilave ajan gerekirse epinefrin(2B)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

EGDT Yaklaşımı İle

bull Santral venoumlz katater ile intravaskuumller voluumlm ( ard yuumlk)

bullArteryel kanuumllasyon ile ortalama kan basıncını (OAB) (oumln yuumlk)

bull Taşikardiden kaccedilınacak şekilde kontraktiliteyi

bullGlobal doku hipoksisini duumlzeltmek iccedilin sistemik oksijen sunumu ve gereksinimi arasındaki (ScvO2 oumllccediluumlmuuml kılavuzluğunda) dengeyi sağlamayı hedefler

EGDTrsquonin Sonucu Olumlu Etkilemesi

bull Normal kan basıncına rağmen septik şokun oumlncuumlsuuml olan global doku hipoksisinin erken tanınması

bull

EGDT (N=130 )

STANDART TEDAVİ (N=133 )

p

HASTANE İCcedilİ MORTALİTE

305 465 0009

28 GUumlNLUumlK MORTALİTE

333 492 0010

Ş60 GUumlNLUumlK MORTALİTE

443 569 0030

bullStandart tedavi ile karşılaştırıldığında mortalitede oumlnemli duumlzeyde azalma saptandı

bullBelirli bir protokol izlemek hastaya ne yapılacağını bilmemekten ccedilok daha iyiydi

bullProtokollerle ccedilalışmanın en oumlnemli basamaklardan biri olması

SEPSIS SURVIVING CAMPAIGN

bull Sepsis Sağ Kalım Kılavuzu (2004) ( ınternational guidelines for management of severe sepsis and septic shock)

bull EGDT ile ilk resuumlsitasyonun acil hekimleri iccedilin oumlnemi vurgulandı

bull Randomize ccedilalışmalarla net sonuccedillar desteklendi

bull SSC (Sepsiste Sağkalım Kampanyası) Avrupa ve Amerika lsquoda başladı

bull İlk rehber 2004

bull Revizyon 2008

bull Yeni 2012

bull Uluslararası 68 otorite 30 organizasyon katılımlı

HEDEF

bull Gelecek beş yılda sepsis mortalitesini 25 azaltmak

7 Nokta

1 Farkındalığı artırma

2 Tanıyı artırma

3 Uygun tedavi

4 Sağlık personelinin eğitimi

5 Post-YBU bakımı geliştirme

6 Kılavuzların geliştirilmesi

7 Performans geliştirici program

Oumlneri Rehberi

Oumlnerilerin Derecelendirilmesi

Grade1 Guumlccedilluuml

Grade2

Zayıf

Kanıtların Kalitesinin Değerlendirilmesi

Grade A

Yuumlksek

Grade B

Orta

Grade C

Duumlşuumlk

Grade D

Ccedilok duumlşuumlk

BAŞLANGICcedil RESUumlSİTASYONU

1 Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu olan (başlangıccedil sıvı tedavisine rağmen devam eden hipotansiyon veya kan laktat duumlzeyi ge4 mmolL) hastalarda erken kantitatif resuumlsitasyon (1C) A) CVP 8-12 mmHg B) MAP ge65 mmHg C) İdrar ccedilıkışı ge 05 mLkgsaat D) Santral venoumlz oksijen satuumlrasyonu (ScvO2) 70 veya miks venoumlz oksijen (SvO2) 65

2 Doku hipoperfuumlzyonunun goumlstergesi olan laktat duumlzeyi yuumlkselmiş hastalarda resuumlsitasyon hedefi laktatı normalize etmek olmalıdır (2C)

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 3 Saatte Tamamlanacak Olanlar 1 Laktat seviyesini oumllccediluumlmuuml

2 Antibiyotikler uygulanmasından oumlnce kuumlltuumlrleri alın

3 Geniş spektrumlu antibiyotikler başlayın

4 Hipotansiyon veya Laktat ge 4 mmol L ise 30 mlkg kristalloid

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 6 Saatte Tamamlanacak Olanlar 5 İlk sıvı resuumlsitasyonuna yanıt vermeyen olgulara OAB ge65 mmHg olacak şekilde vazopresoumlr uygulayın

6 Sıvı resuumlsitasyonuna rağmen direnccedilli hipotansiyonda (septik şokta) veya başlangıccedil laktat ge 4 mmol L olduğunda

Santral venoumlz basıncı oumllccediluumln ( SVB)

Santral Venoumlz oksijen satuumlrasyonunu oumllccediluumln (ScvO2)

7 Başlangıccedil laktat seviyesi yuumlksekse tekrar oumllccediluumln

Sepsis Sıvı Tedavisi

bullAğır sepsis ve septik şokta tedavide en oumlnemli nokta hipovoleminin duumlzeltilmesidir

bullReplasmanda kullanılacak sıvının kesin bir sınırı yoktur

Sepsis Sıvı Tedavisi bullBaşlangıccedil tedavisinde kristalloidler oumlneriliyor(1B)

bullHidroksietil Nişasta oumlnerilmiyor (1B)

bullHipovolemi durumunda başlangıccedilta en az 30 mlkg kristalloid

bullOumlnemli miktarda kristaloid ihtiyacı olanlarda albuumlmin verilmesi ek yarar sağlıyor (2C)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullHedef 65 mmHg OAB sağlamak(1C)

bullİlk tercih Norepinefrin (1B)

bullYeterli kan basıncı duumlzeyini suumlrduumlrmek iccedilin ilave ajan gerekirse epinefrin(2B)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

EGDTrsquonin Sonucu Olumlu Etkilemesi

bull Normal kan basıncına rağmen septik şokun oumlncuumlsuuml olan global doku hipoksisinin erken tanınması

bull

EGDT (N=130 )

STANDART TEDAVİ (N=133 )

p

HASTANE İCcedilİ MORTALİTE

305 465 0009

28 GUumlNLUumlK MORTALİTE

333 492 0010

Ş60 GUumlNLUumlK MORTALİTE

443 569 0030

bullStandart tedavi ile karşılaştırıldığında mortalitede oumlnemli duumlzeyde azalma saptandı

bullBelirli bir protokol izlemek hastaya ne yapılacağını bilmemekten ccedilok daha iyiydi

bullProtokollerle ccedilalışmanın en oumlnemli basamaklardan biri olması

SEPSIS SURVIVING CAMPAIGN

bull Sepsis Sağ Kalım Kılavuzu (2004) ( ınternational guidelines for management of severe sepsis and septic shock)

bull EGDT ile ilk resuumlsitasyonun acil hekimleri iccedilin oumlnemi vurgulandı

bull Randomize ccedilalışmalarla net sonuccedillar desteklendi

bull SSC (Sepsiste Sağkalım Kampanyası) Avrupa ve Amerika lsquoda başladı

bull İlk rehber 2004

bull Revizyon 2008

bull Yeni 2012

bull Uluslararası 68 otorite 30 organizasyon katılımlı

HEDEF

bull Gelecek beş yılda sepsis mortalitesini 25 azaltmak

7 Nokta

1 Farkındalığı artırma

2 Tanıyı artırma

3 Uygun tedavi

4 Sağlık personelinin eğitimi

5 Post-YBU bakımı geliştirme

6 Kılavuzların geliştirilmesi

7 Performans geliştirici program

Oumlneri Rehberi

Oumlnerilerin Derecelendirilmesi

Grade1 Guumlccedilluuml

Grade2

Zayıf

Kanıtların Kalitesinin Değerlendirilmesi

Grade A

Yuumlksek

Grade B

Orta

Grade C

Duumlşuumlk

Grade D

Ccedilok duumlşuumlk

BAŞLANGICcedil RESUumlSİTASYONU

1 Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu olan (başlangıccedil sıvı tedavisine rağmen devam eden hipotansiyon veya kan laktat duumlzeyi ge4 mmolL) hastalarda erken kantitatif resuumlsitasyon (1C) A) CVP 8-12 mmHg B) MAP ge65 mmHg C) İdrar ccedilıkışı ge 05 mLkgsaat D) Santral venoumlz oksijen satuumlrasyonu (ScvO2) 70 veya miks venoumlz oksijen (SvO2) 65

2 Doku hipoperfuumlzyonunun goumlstergesi olan laktat duumlzeyi yuumlkselmiş hastalarda resuumlsitasyon hedefi laktatı normalize etmek olmalıdır (2C)

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 3 Saatte Tamamlanacak Olanlar 1 Laktat seviyesini oumllccediluumlmuuml

2 Antibiyotikler uygulanmasından oumlnce kuumlltuumlrleri alın

3 Geniş spektrumlu antibiyotikler başlayın

4 Hipotansiyon veya Laktat ge 4 mmol L ise 30 mlkg kristalloid

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 6 Saatte Tamamlanacak Olanlar 5 İlk sıvı resuumlsitasyonuna yanıt vermeyen olgulara OAB ge65 mmHg olacak şekilde vazopresoumlr uygulayın

6 Sıvı resuumlsitasyonuna rağmen direnccedilli hipotansiyonda (septik şokta) veya başlangıccedil laktat ge 4 mmol L olduğunda

Santral venoumlz basıncı oumllccediluumln ( SVB)

Santral Venoumlz oksijen satuumlrasyonunu oumllccediluumln (ScvO2)

7 Başlangıccedil laktat seviyesi yuumlksekse tekrar oumllccediluumln

Sepsis Sıvı Tedavisi

bullAğır sepsis ve septik şokta tedavide en oumlnemli nokta hipovoleminin duumlzeltilmesidir

bullReplasmanda kullanılacak sıvının kesin bir sınırı yoktur

Sepsis Sıvı Tedavisi bullBaşlangıccedil tedavisinde kristalloidler oumlneriliyor(1B)

bullHidroksietil Nişasta oumlnerilmiyor (1B)

bullHipovolemi durumunda başlangıccedilta en az 30 mlkg kristalloid

bullOumlnemli miktarda kristaloid ihtiyacı olanlarda albuumlmin verilmesi ek yarar sağlıyor (2C)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullHedef 65 mmHg OAB sağlamak(1C)

bullİlk tercih Norepinefrin (1B)

bullYeterli kan basıncı duumlzeyini suumlrduumlrmek iccedilin ilave ajan gerekirse epinefrin(2B)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

bullStandart tedavi ile karşılaştırıldığında mortalitede oumlnemli duumlzeyde azalma saptandı

bullBelirli bir protokol izlemek hastaya ne yapılacağını bilmemekten ccedilok daha iyiydi

bullProtokollerle ccedilalışmanın en oumlnemli basamaklardan biri olması

SEPSIS SURVIVING CAMPAIGN

bull Sepsis Sağ Kalım Kılavuzu (2004) ( ınternational guidelines for management of severe sepsis and septic shock)

bull EGDT ile ilk resuumlsitasyonun acil hekimleri iccedilin oumlnemi vurgulandı

bull Randomize ccedilalışmalarla net sonuccedillar desteklendi

bull SSC (Sepsiste Sağkalım Kampanyası) Avrupa ve Amerika lsquoda başladı

bull İlk rehber 2004

bull Revizyon 2008

bull Yeni 2012

bull Uluslararası 68 otorite 30 organizasyon katılımlı

HEDEF

bull Gelecek beş yılda sepsis mortalitesini 25 azaltmak

7 Nokta

1 Farkındalığı artırma

2 Tanıyı artırma

3 Uygun tedavi

4 Sağlık personelinin eğitimi

5 Post-YBU bakımı geliştirme

6 Kılavuzların geliştirilmesi

7 Performans geliştirici program

Oumlneri Rehberi

Oumlnerilerin Derecelendirilmesi

Grade1 Guumlccedilluuml

Grade2

Zayıf

Kanıtların Kalitesinin Değerlendirilmesi

Grade A

Yuumlksek

Grade B

Orta

Grade C

Duumlşuumlk

Grade D

Ccedilok duumlşuumlk

BAŞLANGICcedil RESUumlSİTASYONU

1 Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu olan (başlangıccedil sıvı tedavisine rağmen devam eden hipotansiyon veya kan laktat duumlzeyi ge4 mmolL) hastalarda erken kantitatif resuumlsitasyon (1C) A) CVP 8-12 mmHg B) MAP ge65 mmHg C) İdrar ccedilıkışı ge 05 mLkgsaat D) Santral venoumlz oksijen satuumlrasyonu (ScvO2) 70 veya miks venoumlz oksijen (SvO2) 65

2 Doku hipoperfuumlzyonunun goumlstergesi olan laktat duumlzeyi yuumlkselmiş hastalarda resuumlsitasyon hedefi laktatı normalize etmek olmalıdır (2C)

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 3 Saatte Tamamlanacak Olanlar 1 Laktat seviyesini oumllccediluumlmuuml

2 Antibiyotikler uygulanmasından oumlnce kuumlltuumlrleri alın

3 Geniş spektrumlu antibiyotikler başlayın

4 Hipotansiyon veya Laktat ge 4 mmol L ise 30 mlkg kristalloid

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 6 Saatte Tamamlanacak Olanlar 5 İlk sıvı resuumlsitasyonuna yanıt vermeyen olgulara OAB ge65 mmHg olacak şekilde vazopresoumlr uygulayın

6 Sıvı resuumlsitasyonuna rağmen direnccedilli hipotansiyonda (septik şokta) veya başlangıccedil laktat ge 4 mmol L olduğunda

Santral venoumlz basıncı oumllccediluumln ( SVB)

Santral Venoumlz oksijen satuumlrasyonunu oumllccediluumln (ScvO2)

7 Başlangıccedil laktat seviyesi yuumlksekse tekrar oumllccediluumln

Sepsis Sıvı Tedavisi

bullAğır sepsis ve septik şokta tedavide en oumlnemli nokta hipovoleminin duumlzeltilmesidir

bullReplasmanda kullanılacak sıvının kesin bir sınırı yoktur

Sepsis Sıvı Tedavisi bullBaşlangıccedil tedavisinde kristalloidler oumlneriliyor(1B)

bullHidroksietil Nişasta oumlnerilmiyor (1B)

bullHipovolemi durumunda başlangıccedilta en az 30 mlkg kristalloid

bullOumlnemli miktarda kristaloid ihtiyacı olanlarda albuumlmin verilmesi ek yarar sağlıyor (2C)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullHedef 65 mmHg OAB sağlamak(1C)

bullİlk tercih Norepinefrin (1B)

bullYeterli kan basıncı duumlzeyini suumlrduumlrmek iccedilin ilave ajan gerekirse epinefrin(2B)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

SEPSIS SURVIVING CAMPAIGN

bull Sepsis Sağ Kalım Kılavuzu (2004) ( ınternational guidelines for management of severe sepsis and septic shock)

bull EGDT ile ilk resuumlsitasyonun acil hekimleri iccedilin oumlnemi vurgulandı

bull Randomize ccedilalışmalarla net sonuccedillar desteklendi

bull SSC (Sepsiste Sağkalım Kampanyası) Avrupa ve Amerika lsquoda başladı

bull İlk rehber 2004

bull Revizyon 2008

bull Yeni 2012

bull Uluslararası 68 otorite 30 organizasyon katılımlı

HEDEF

bull Gelecek beş yılda sepsis mortalitesini 25 azaltmak

7 Nokta

1 Farkındalığı artırma

2 Tanıyı artırma

3 Uygun tedavi

4 Sağlık personelinin eğitimi

5 Post-YBU bakımı geliştirme

6 Kılavuzların geliştirilmesi

7 Performans geliştirici program

Oumlneri Rehberi

Oumlnerilerin Derecelendirilmesi

Grade1 Guumlccedilluuml

Grade2

Zayıf

Kanıtların Kalitesinin Değerlendirilmesi

Grade A

Yuumlksek

Grade B

Orta

Grade C

Duumlşuumlk

Grade D

Ccedilok duumlşuumlk

BAŞLANGICcedil RESUumlSİTASYONU

1 Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu olan (başlangıccedil sıvı tedavisine rağmen devam eden hipotansiyon veya kan laktat duumlzeyi ge4 mmolL) hastalarda erken kantitatif resuumlsitasyon (1C) A) CVP 8-12 mmHg B) MAP ge65 mmHg C) İdrar ccedilıkışı ge 05 mLkgsaat D) Santral venoumlz oksijen satuumlrasyonu (ScvO2) 70 veya miks venoumlz oksijen (SvO2) 65

2 Doku hipoperfuumlzyonunun goumlstergesi olan laktat duumlzeyi yuumlkselmiş hastalarda resuumlsitasyon hedefi laktatı normalize etmek olmalıdır (2C)

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 3 Saatte Tamamlanacak Olanlar 1 Laktat seviyesini oumllccediluumlmuuml

2 Antibiyotikler uygulanmasından oumlnce kuumlltuumlrleri alın

3 Geniş spektrumlu antibiyotikler başlayın

4 Hipotansiyon veya Laktat ge 4 mmol L ise 30 mlkg kristalloid

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 6 Saatte Tamamlanacak Olanlar 5 İlk sıvı resuumlsitasyonuna yanıt vermeyen olgulara OAB ge65 mmHg olacak şekilde vazopresoumlr uygulayın

6 Sıvı resuumlsitasyonuna rağmen direnccedilli hipotansiyonda (septik şokta) veya başlangıccedil laktat ge 4 mmol L olduğunda

Santral venoumlz basıncı oumllccediluumln ( SVB)

Santral Venoumlz oksijen satuumlrasyonunu oumllccediluumln (ScvO2)

7 Başlangıccedil laktat seviyesi yuumlksekse tekrar oumllccediluumln

Sepsis Sıvı Tedavisi

bullAğır sepsis ve septik şokta tedavide en oumlnemli nokta hipovoleminin duumlzeltilmesidir

bullReplasmanda kullanılacak sıvının kesin bir sınırı yoktur

Sepsis Sıvı Tedavisi bullBaşlangıccedil tedavisinde kristalloidler oumlneriliyor(1B)

bullHidroksietil Nişasta oumlnerilmiyor (1B)

bullHipovolemi durumunda başlangıccedilta en az 30 mlkg kristalloid

bullOumlnemli miktarda kristaloid ihtiyacı olanlarda albuumlmin verilmesi ek yarar sağlıyor (2C)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullHedef 65 mmHg OAB sağlamak(1C)

bullİlk tercih Norepinefrin (1B)

bullYeterli kan basıncı duumlzeyini suumlrduumlrmek iccedilin ilave ajan gerekirse epinefrin(2B)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

HEDEF

bull Gelecek beş yılda sepsis mortalitesini 25 azaltmak

7 Nokta

1 Farkındalığı artırma

2 Tanıyı artırma

3 Uygun tedavi

4 Sağlık personelinin eğitimi

5 Post-YBU bakımı geliştirme

6 Kılavuzların geliştirilmesi

7 Performans geliştirici program

Oumlneri Rehberi

Oumlnerilerin Derecelendirilmesi

Grade1 Guumlccedilluuml

Grade2

Zayıf

Kanıtların Kalitesinin Değerlendirilmesi

Grade A

Yuumlksek

Grade B

Orta

Grade C

Duumlşuumlk

Grade D

Ccedilok duumlşuumlk

BAŞLANGICcedil RESUumlSİTASYONU

1 Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu olan (başlangıccedil sıvı tedavisine rağmen devam eden hipotansiyon veya kan laktat duumlzeyi ge4 mmolL) hastalarda erken kantitatif resuumlsitasyon (1C) A) CVP 8-12 mmHg B) MAP ge65 mmHg C) İdrar ccedilıkışı ge 05 mLkgsaat D) Santral venoumlz oksijen satuumlrasyonu (ScvO2) 70 veya miks venoumlz oksijen (SvO2) 65

2 Doku hipoperfuumlzyonunun goumlstergesi olan laktat duumlzeyi yuumlkselmiş hastalarda resuumlsitasyon hedefi laktatı normalize etmek olmalıdır (2C)

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 3 Saatte Tamamlanacak Olanlar 1 Laktat seviyesini oumllccediluumlmuuml

2 Antibiyotikler uygulanmasından oumlnce kuumlltuumlrleri alın

3 Geniş spektrumlu antibiyotikler başlayın

4 Hipotansiyon veya Laktat ge 4 mmol L ise 30 mlkg kristalloid

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 6 Saatte Tamamlanacak Olanlar 5 İlk sıvı resuumlsitasyonuna yanıt vermeyen olgulara OAB ge65 mmHg olacak şekilde vazopresoumlr uygulayın

6 Sıvı resuumlsitasyonuna rağmen direnccedilli hipotansiyonda (septik şokta) veya başlangıccedil laktat ge 4 mmol L olduğunda

Santral venoumlz basıncı oumllccediluumln ( SVB)

Santral Venoumlz oksijen satuumlrasyonunu oumllccediluumln (ScvO2)

7 Başlangıccedil laktat seviyesi yuumlksekse tekrar oumllccediluumln

Sepsis Sıvı Tedavisi

bullAğır sepsis ve septik şokta tedavide en oumlnemli nokta hipovoleminin duumlzeltilmesidir

bullReplasmanda kullanılacak sıvının kesin bir sınırı yoktur

Sepsis Sıvı Tedavisi bullBaşlangıccedil tedavisinde kristalloidler oumlneriliyor(1B)

bullHidroksietil Nişasta oumlnerilmiyor (1B)

bullHipovolemi durumunda başlangıccedilta en az 30 mlkg kristalloid

bullOumlnemli miktarda kristaloid ihtiyacı olanlarda albuumlmin verilmesi ek yarar sağlıyor (2C)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullHedef 65 mmHg OAB sağlamak(1C)

bullİlk tercih Norepinefrin (1B)

bullYeterli kan basıncı duumlzeyini suumlrduumlrmek iccedilin ilave ajan gerekirse epinefrin(2B)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Oumlneri Rehberi

Oumlnerilerin Derecelendirilmesi

Grade1 Guumlccedilluuml

Grade2

Zayıf

Kanıtların Kalitesinin Değerlendirilmesi

Grade A

Yuumlksek

Grade B

Orta

Grade C

Duumlşuumlk

Grade D

Ccedilok duumlşuumlk

BAŞLANGICcedil RESUumlSİTASYONU

1 Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu olan (başlangıccedil sıvı tedavisine rağmen devam eden hipotansiyon veya kan laktat duumlzeyi ge4 mmolL) hastalarda erken kantitatif resuumlsitasyon (1C) A) CVP 8-12 mmHg B) MAP ge65 mmHg C) İdrar ccedilıkışı ge 05 mLkgsaat D) Santral venoumlz oksijen satuumlrasyonu (ScvO2) 70 veya miks venoumlz oksijen (SvO2) 65

2 Doku hipoperfuumlzyonunun goumlstergesi olan laktat duumlzeyi yuumlkselmiş hastalarda resuumlsitasyon hedefi laktatı normalize etmek olmalıdır (2C)

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 3 Saatte Tamamlanacak Olanlar 1 Laktat seviyesini oumllccediluumlmuuml

2 Antibiyotikler uygulanmasından oumlnce kuumlltuumlrleri alın

3 Geniş spektrumlu antibiyotikler başlayın

4 Hipotansiyon veya Laktat ge 4 mmol L ise 30 mlkg kristalloid

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 6 Saatte Tamamlanacak Olanlar 5 İlk sıvı resuumlsitasyonuna yanıt vermeyen olgulara OAB ge65 mmHg olacak şekilde vazopresoumlr uygulayın

6 Sıvı resuumlsitasyonuna rağmen direnccedilli hipotansiyonda (septik şokta) veya başlangıccedil laktat ge 4 mmol L olduğunda

Santral venoumlz basıncı oumllccediluumln ( SVB)

Santral Venoumlz oksijen satuumlrasyonunu oumllccediluumln (ScvO2)

7 Başlangıccedil laktat seviyesi yuumlksekse tekrar oumllccediluumln

Sepsis Sıvı Tedavisi

bullAğır sepsis ve septik şokta tedavide en oumlnemli nokta hipovoleminin duumlzeltilmesidir

bullReplasmanda kullanılacak sıvının kesin bir sınırı yoktur

Sepsis Sıvı Tedavisi bullBaşlangıccedil tedavisinde kristalloidler oumlneriliyor(1B)

bullHidroksietil Nişasta oumlnerilmiyor (1B)

bullHipovolemi durumunda başlangıccedilta en az 30 mlkg kristalloid

bullOumlnemli miktarda kristaloid ihtiyacı olanlarda albuumlmin verilmesi ek yarar sağlıyor (2C)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullHedef 65 mmHg OAB sağlamak(1C)

bullİlk tercih Norepinefrin (1B)

bullYeterli kan basıncı duumlzeyini suumlrduumlrmek iccedilin ilave ajan gerekirse epinefrin(2B)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

BAŞLANGICcedil RESUumlSİTASYONU

1 Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu olan (başlangıccedil sıvı tedavisine rağmen devam eden hipotansiyon veya kan laktat duumlzeyi ge4 mmolL) hastalarda erken kantitatif resuumlsitasyon (1C) A) CVP 8-12 mmHg B) MAP ge65 mmHg C) İdrar ccedilıkışı ge 05 mLkgsaat D) Santral venoumlz oksijen satuumlrasyonu (ScvO2) 70 veya miks venoumlz oksijen (SvO2) 65

2 Doku hipoperfuumlzyonunun goumlstergesi olan laktat duumlzeyi yuumlkselmiş hastalarda resuumlsitasyon hedefi laktatı normalize etmek olmalıdır (2C)

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 3 Saatte Tamamlanacak Olanlar 1 Laktat seviyesini oumllccediluumlmuuml

2 Antibiyotikler uygulanmasından oumlnce kuumlltuumlrleri alın

3 Geniş spektrumlu antibiyotikler başlayın

4 Hipotansiyon veya Laktat ge 4 mmol L ise 30 mlkg kristalloid

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 6 Saatte Tamamlanacak Olanlar 5 İlk sıvı resuumlsitasyonuna yanıt vermeyen olgulara OAB ge65 mmHg olacak şekilde vazopresoumlr uygulayın

6 Sıvı resuumlsitasyonuna rağmen direnccedilli hipotansiyonda (septik şokta) veya başlangıccedil laktat ge 4 mmol L olduğunda

Santral venoumlz basıncı oumllccediluumln ( SVB)

Santral Venoumlz oksijen satuumlrasyonunu oumllccediluumln (ScvO2)

7 Başlangıccedil laktat seviyesi yuumlksekse tekrar oumllccediluumln

Sepsis Sıvı Tedavisi

bullAğır sepsis ve septik şokta tedavide en oumlnemli nokta hipovoleminin duumlzeltilmesidir

bullReplasmanda kullanılacak sıvının kesin bir sınırı yoktur

Sepsis Sıvı Tedavisi bullBaşlangıccedil tedavisinde kristalloidler oumlneriliyor(1B)

bullHidroksietil Nişasta oumlnerilmiyor (1B)

bullHipovolemi durumunda başlangıccedilta en az 30 mlkg kristalloid

bullOumlnemli miktarda kristaloid ihtiyacı olanlarda albuumlmin verilmesi ek yarar sağlıyor (2C)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullHedef 65 mmHg OAB sağlamak(1C)

bullİlk tercih Norepinefrin (1B)

bullYeterli kan basıncı duumlzeyini suumlrduumlrmek iccedilin ilave ajan gerekirse epinefrin(2B)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 3 Saatte Tamamlanacak Olanlar 1 Laktat seviyesini oumllccediluumlmuuml

2 Antibiyotikler uygulanmasından oumlnce kuumlltuumlrleri alın

3 Geniş spektrumlu antibiyotikler başlayın

4 Hipotansiyon veya Laktat ge 4 mmol L ise 30 mlkg kristalloid

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 6 Saatte Tamamlanacak Olanlar 5 İlk sıvı resuumlsitasyonuna yanıt vermeyen olgulara OAB ge65 mmHg olacak şekilde vazopresoumlr uygulayın

6 Sıvı resuumlsitasyonuna rağmen direnccedilli hipotansiyonda (septik şokta) veya başlangıccedil laktat ge 4 mmol L olduğunda

Santral venoumlz basıncı oumllccediluumln ( SVB)

Santral Venoumlz oksijen satuumlrasyonunu oumllccediluumln (ScvO2)

7 Başlangıccedil laktat seviyesi yuumlksekse tekrar oumllccediluumln

Sepsis Sıvı Tedavisi

bullAğır sepsis ve septik şokta tedavide en oumlnemli nokta hipovoleminin duumlzeltilmesidir

bullReplasmanda kullanılacak sıvının kesin bir sınırı yoktur

Sepsis Sıvı Tedavisi bullBaşlangıccedil tedavisinde kristalloidler oumlneriliyor(1B)

bullHidroksietil Nişasta oumlnerilmiyor (1B)

bullHipovolemi durumunda başlangıccedilta en az 30 mlkg kristalloid

bullOumlnemli miktarda kristaloid ihtiyacı olanlarda albuumlmin verilmesi ek yarar sağlıyor (2C)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullHedef 65 mmHg OAB sağlamak(1C)

bullİlk tercih Norepinefrin (1B)

bullYeterli kan basıncı duumlzeyini suumlrduumlrmek iccedilin ilave ajan gerekirse epinefrin(2B)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsiste Sağkalım Kampanyası Bakım Paketleri

İlk 6 Saatte Tamamlanacak Olanlar 5 İlk sıvı resuumlsitasyonuna yanıt vermeyen olgulara OAB ge65 mmHg olacak şekilde vazopresoumlr uygulayın

6 Sıvı resuumlsitasyonuna rağmen direnccedilli hipotansiyonda (septik şokta) veya başlangıccedil laktat ge 4 mmol L olduğunda

Santral venoumlz basıncı oumllccediluumln ( SVB)

Santral Venoumlz oksijen satuumlrasyonunu oumllccediluumln (ScvO2)

7 Başlangıccedil laktat seviyesi yuumlksekse tekrar oumllccediluumln

Sepsis Sıvı Tedavisi

bullAğır sepsis ve septik şokta tedavide en oumlnemli nokta hipovoleminin duumlzeltilmesidir

bullReplasmanda kullanılacak sıvının kesin bir sınırı yoktur

Sepsis Sıvı Tedavisi bullBaşlangıccedil tedavisinde kristalloidler oumlneriliyor(1B)

bullHidroksietil Nişasta oumlnerilmiyor (1B)

bullHipovolemi durumunda başlangıccedilta en az 30 mlkg kristalloid

bullOumlnemli miktarda kristaloid ihtiyacı olanlarda albuumlmin verilmesi ek yarar sağlıyor (2C)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullHedef 65 mmHg OAB sağlamak(1C)

bullİlk tercih Norepinefrin (1B)

bullYeterli kan basıncı duumlzeyini suumlrduumlrmek iccedilin ilave ajan gerekirse epinefrin(2B)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis Sıvı Tedavisi

bullAğır sepsis ve septik şokta tedavide en oumlnemli nokta hipovoleminin duumlzeltilmesidir

bullReplasmanda kullanılacak sıvının kesin bir sınırı yoktur

Sepsis Sıvı Tedavisi bullBaşlangıccedil tedavisinde kristalloidler oumlneriliyor(1B)

bullHidroksietil Nişasta oumlnerilmiyor (1B)

bullHipovolemi durumunda başlangıccedilta en az 30 mlkg kristalloid

bullOumlnemli miktarda kristaloid ihtiyacı olanlarda albuumlmin verilmesi ek yarar sağlıyor (2C)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullHedef 65 mmHg OAB sağlamak(1C)

bullİlk tercih Norepinefrin (1B)

bullYeterli kan basıncı duumlzeyini suumlrduumlrmek iccedilin ilave ajan gerekirse epinefrin(2B)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis Sıvı Tedavisi bullBaşlangıccedil tedavisinde kristalloidler oumlneriliyor(1B)

bullHidroksietil Nişasta oumlnerilmiyor (1B)

bullHipovolemi durumunda başlangıccedilta en az 30 mlkg kristalloid

bullOumlnemli miktarda kristaloid ihtiyacı olanlarda albuumlmin verilmesi ek yarar sağlıyor (2C)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullHedef 65 mmHg OAB sağlamak(1C)

bullİlk tercih Norepinefrin (1B)

bullYeterli kan basıncı duumlzeyini suumlrduumlrmek iccedilin ilave ajan gerekirse epinefrin(2B)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullHedef 65 mmHg OAB sağlamak(1C)

bullİlk tercih Norepinefrin (1B)

bullYeterli kan basıncı duumlzeyini suumlrduumlrmek iccedilin ilave ajan gerekirse epinefrin(2B)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bull Vazopressin (0003 Udak lsquoya kadar) norepinefrine eklenebilir

bull Sepsisin induumlklediği hipotansiyon tedavisinde vazopressin tek başına ilk tedavi ajanı olarak oumlnerilmemekte

bull Vazopressinin 003-004 Udak uumlzerindeki dozları diğer ajanların OAB nı sağlamada yetersiz kaldığı durumlara saklanmalıdır

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis- Vazopressoumlrler

bullDopamin seccedililmiş hastalarda alternatif vazopresoumlr ilaccedil olarak kullanılabilir (taşiaritmi riski duumlşuumlk olan ya da bradikardisi olanlarda) (2C)

bullBoumlbrek dozunda (duumlşuumlk doz) dopamin verilmemelidir (1A)

bull Fenilefrin bazı durumlar hariccedil septik şok tedavisinde oumlnerilmemektedir (1A)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis- İnotropik Tedavi bull Septik şoktaki hastalarda inotropik destek tedavi gerekebilir

bull Yuumlksek kardiyak dolum basıncı ve duumlşuumlk kardiyak output varsa

bull Yeterli intravaskuumller voluumlm sağlanmasına ve ortalama arter basıncı yeterli duumlzeye gelmesine rağmen hastada hipoperfuumlzyon bulguları varsa tercihen Dobutamin verilir (1C)

bull Başlangıccedil dobutamin infuumlzyonu 20 mcgkgdak yapılmalıdır

( veriliyorsa vazopressoumlre ek olarak)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis- Kortikosteroidler bull Septik şok yoksa steroid verilmemelidir

bull Yeterli sıvı desteği yapıldı ve hemodinamik stabilite sağlandıysa iv hidrokortizon verilmemelidir

bullAncak verilen sıvı desteğiyle başarılı sonuccedil elde edilemediyse 200 mgkg iv Hidrokortizon verilebilir (2C)

bull ACTH stimuumllasyon testine gerek yoktur(2B)

bullVazopressoumlr ihtiyacı azaldığında hidrokortizon da azaltılmalıdır

bullHidrokortizon infuumlzyon şeklinde verilmelidir

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis- Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ

bullDoku hipoperfuumlzyonu azaldıysa miyokard iskemisi şiddetli hipoksemi akut hemoraji iskemik kalp hastalığı yoksa ve hemoglobin lt 70 gdL ise eritrosit suumlspansiyonu verilebilir

bullHedef 70-90 g dL duumlzeyinde Hb dir (1B)

bull Şiddetli sepsiste anemi tedavisinde eritropoetin oumlnerilmez (1B)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsiste-Destek Tedavileri KAN UumlRUumlNLERİ bull Taze donmuş plazma hastada kanama yoksa ya da invaziv girişim

planlanmıyorsa sadece laboratuvar değerlerini duumlzeltmek iccedilin verilmez (2D)

bull Antitrombin oumlnerilmez (1B)

bull Hastada kanama olmasa bile trombosit lt10000mmᵌ olduğunda trombosit verilir

bull Hastada kanamaya neden olabilecek risk faktoumlruuml varsa trombosit sayısı lt20000mmᵌ olduğunda

bull Trombosit sayısı lt 50000 mmᵌ ise invaziv girişim planlanıyor ya da aktif kanama varsa trombosit verilir (2D)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis-Destek Tedavileri İMMUNGLOBULİNLER

bullSepsis ya da septik şokta immunglobulinler oumlnerilmez (2B)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis- Destek Tedavileri SELENYUM

bullSepsis ya da septik şokta selenyum oumlnerilmez (2C)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis-Destek Tedavileri REKOMBİNANT AKTİVE PROTEİN C (rh APC)

bullArtık kullanılmamakta olan rhAPC kullanımına dair bir suumlreccedil

bull2001 onaylandı

bull2004 B kanıt seviyesi oumlnerildi

bull2008 SSC kılavuzu şuumlpheler ortaya kondu ve C kanıt seviyesine duumlşuumlrduuml

bull Artık bu endikasyonda kullanımı yok

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis ndash Mekanik Ventilasyon

bullSeptik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum yuumlkuuml artar Acil oksijen desteği sağlanmalıdır

bullArteryel saturasyon gt92 olacak şekilde oksijen desteği ayarlanmalıdır

bullKonvansiyonel tedaviler ile bu durum sağlanamıyorsa bilinccedil bulanıklığıağır şok veya metabolik asidoz tablosu varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsiste Analjezi Sedasyonnoumlromuumlskuumller Blokaj

bullMekanik olarak solutulan sepsis hastalarında suumlrekli ya da aralıklı sedasyon olabildiğince duumlşuumlk duumlzeyde tutulmalıdır(1B)

bullNoumlromuumlskuumller bloke edici ajanlardan muumlmkuumln oldukccedila kaccedilınılmalıdır

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis- Glukoz Kontroluuml

bull Hipergliseminin mortaliteyle ve uzun yatış suumlresiyle ilişkisi vardır

bull Ardışık iki kan glukoz değeri gt180 mg dl olduğunda insuumllin verilmeye başlanır

bull Kan glukozunun 180 mgdl den duumlşuumlk olması hedeflenir (lt110 mgdL olması tercih edilmez) (1A)

bull Glukoz seviyeleri ve insuumllin dozları stabilite kazanana kadar 1-2 saatte bir daha sonra 4 saatte bir oumllccediluumllmelidir

bull Parmak ucu oumllccediluumlmlerinin doğruluğu mutlaka test edilmelidir

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis- Renal Replasman Tedavisi

bullCiddi sepsisle birlikte akut boumlbrek yetmezlikli hastalarda lsquocontinuous renal replacement therapiesrsquo CRRT veya aralıklı diyaliz eşdeğerdir (2B)

bullHemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin youmlnetimini kolaylaştırmak iccedilin CRRT hasta takibi accedilısından tercih edilebilir (2B)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis- Bikarbonat Tedavisi

bull Hipoperfuumlzyona bağlı laktik asidozda (PH ge715 ) hemodinamik iyileşmeyi sağlamak ya da vazopressoumlr ihtiyacını azaltmak amacıyla bikarbonat kullanılmamalıdır(2B)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis- DVT Profilaksisi

bull Tuumlm ağır sepsis septik şok hastalarında derin ven trombozunu oumlnleyici tedavi olarak heparin veya duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin (DMAH) verilmesi oumlnerilmektedir

bullKreatinin klerensi lt30 mldak ise deltaparin (1A) ya da duumlşuumlk duumlzeyde renal metabolize olan DMAH (2C) ya da fraksiyone olmayan heparin verilebilir (1A)

bullHeparin kontrendike olduğu hastalarda kompresyon ccedilorapları uygulanmalıdır(2C)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis- Stres Uumllseri Profilaksisi

bullKanama riski olanlara H2 reseptoumlr blokoumlrleri veya proton pompa inhibitoumlrleri oumlnerilmektedir (1B)

bullPPI daha ccedilok tercih edilmelidir(2C)

bullRisk faktoumlruuml olmayan hastalarda profilaksi verilmemelidir (2B)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis ndash Beslenme

bullCiddi sepsisseptik şokta ilk 48 saatte hasta tolere edebiliyorsa oralenteral besleme (2C)

bull İlk hafta tam kalori beslemeden kaccedilınılması duumlşuumlk kalori ile başlayıp tolere ettikccedile artırılması (2B)

bullTPNrsquoden ziyade iv glukoz veya enteral beslenme yapılması ya da ilk hafta parenteralenteral kombinasyonu uygulanması (2B)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

Sepsis- Bakım Hedefleri

bullBakım hedefleri ve prognozun hastalar ve aileleri ile tartışılması oumlnerilir(1B)

bullGerektiğinde palyatif bakım ilkeleri kullanılarak yaşam sonu bakım planlamasının bakım hedefleri ve tedavi planlarına dahil edilmesi oumlnerilir

bullYBUumlrsquone başvurudan sonra olabildiğince erken aile goumlruumlşmesi yapılmalı bu suumlre 72 saati aşmamalıdır (2C)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin

MR Shapiro NIAngus DC

31 MERKEZ 1341 HASTA

N Engl J Med 2014 May 1370(18)1683-93 doi 101056NEJMoa1401602 Epub 2014 Mar 18

A randomized trial of protocol-based care for early septic shock

ProCESS Investigators Yealy DM Kellum JA Huang DT Barnato AE Weissfeld LA Pike F Terndrup T Wang HE Hou PC LoVecchio F Filbin MR Shapiro NIAngus DC

Collaborators (72)

Abstract

BACKGROUND

In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severesepsis and septic shock mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT) in which intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets than among those receiving usual care We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary

METHODS

In 31 emergency departments in the United States we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation protocol-based EGDT protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter administration of inotropes or blood transfusions or usual care The primary end point was 60-day in-hospital mortality We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support

RESULTS

We enrolled 1341 patients of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT 446 to protocol-based standard therapy and 456 to usual care Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids vasopressors inotropes and blood transfusions By 60 days there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (210) 81 in the protocol-based standard-therapy group (182) and 86 in the usual-care group (189) (relative risk with protocol-based therapy vs usual care 104 95 confidence interval [CI] 082 to 131 P=083 relative risk with protocol-based EGDT vs protocol-based standard therapy 115 95 CI 088 to 151 P=031) There were no significant differences in 90-day mortality 1-year mortality or the need for organ support

CONCLUSIONS

In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes (Funded by the National Institute of General Medical Sciences ProCESS ClinicalTrialsgov number NCT00510835)

bull Son yayınlanan ccedilalışmalara goumlre EGTDrsquonin standart yaklaşım ile karşılaştırıldığında sağkalım accedilısından bir uumlstuumlnluumlk sağlamadığı goumlsterilmiştir

bull ScvO2rsquonin ilk başta değerlendirilmesi duumlşuumlk saturasyon değeri olan ve dolayısıyla EGDTrsquoden yarar goumlrebilecek hastaların değerlendirilmesinde yararlı olacaktır

bull ScvO2rsquonin yuumlksek olması durumunda doku oksijenizasyonunu iyileştirmek ve organ disfonksiyon riskini azaltmak amacıyla hasta hemen doku hipoperfuumlzyonu accedilısından değerlendirilmelidir

( Laktat ven-arter CO2 farkı ve mikrosirkuumllasyon)

SONUCcedil bull Mevcut klinik uygulamayı değiştirmemek mantıklı goumlruumlnmektedir Oumlzellikle ağır

sepsis ve septik şokun erken fark edilmesi ve 3 saatlik uygulama aynen devam edilmelidir

bull Kılavuzlar oumlneri niteliğindedir

bull Klinisyenin karar verme yetisinin yerini tutamaz

bull Protokol tabanlı standart tedavi ile klasik bakım (yatak başı uygulama) arasında beklenen fark yok

bull Erken tanı erken ve uygun antibiyotik yeterli sıvı resuumlsitasyonu vazopressoumlr destek hala oumlnemli bileşenlerdir

bull Sepsis konusunda bilgi tutum ve davranış değişikliğine gereksinim goumlsteren eğitim şart

bull Multidisipliner yaklaşım ccedilok oumlnemli

Teşekkuumlrler

SONUCcedil bull Mevcut klinik uygulamayı değiştirmemek mantıklı goumlruumlnmektedir Oumlzellikle ağır

sepsis ve septik şokun erken fark edilmesi ve 3 saatlik uygulama aynen devam edilmelidir

bull Kılavuzlar oumlneri niteliğindedir

bull Klinisyenin karar verme yetisinin yerini tutamaz

bull Protokol tabanlı standart tedavi ile klasik bakım (yatak başı uygulama) arasında beklenen fark yok

bull Erken tanı erken ve uygun antibiyotik yeterli sıvı resuumlsitasyonu vazopressoumlr destek hala oumlnemli bileşenlerdir

bull Sepsis konusunda bilgi tutum ve davranış değişikliğine gereksinim goumlsteren eğitim şart

bull Multidisipliner yaklaşım ccedilok oumlnemli

Teşekkuumlrler

Teşekkuumlrler