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Español Obstetrics & Gynecology 1

Series de Especialidad Clínica

Seguridad y Calidad Obstétrica Christian M. Pettker, MD, y William A. Grobman, MD, MBA _______________________________________________________________________________________________________ La seguridad y calidad obstétrica es un tema incipiente e importante no sólo como resultado de las presiones del paciente y de las expectativas regulatorias, sino también debido al interés genuino de los profesionales de la salud en reducir daños, mejorar resultados y optimizar la prestación de cuidados. Aunque cada uno busca mejorar la atención mediante el uso de métodos científicos más allá de la fisiología y fisiopatología humanas, las metodologías de seguridad apuntan a evitar eventos adversos prevenibles, mientras que el objetivo de los proyectos de calidad de atención a la salud es lograr los mejores resultados posibles. Está bien documentado que un sistema médico cada vez más complejo controlado por trabajadores humanos es una circunstancia sujeta a fallas recurrentes. Una cultura de seguridad fomenta un manejo proactivo para mitigar la falla antes, durante y después de que ocurra. Este artículo destaca los conceptos clave de seguridad y calidad en la atención a la salud y revisa los antecedentes de las ciencias del mejoramiento de la calidad con especial énfasis en los resultados y medidas de calidad obstétrica. (Obstet Gynecol 2015;126:196-206) DOI: 10.1097/AOG.0000000000000918 __________________________________________________________________________________________________ Del Departamento de Obstetricia, Ginecología, y Ciencias Reproductivas, Escuela de Medicina de Yale, New Haven, Connecticut; y el Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina de Northwestern University de Feinberg, Chicago, Illinois. Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A650. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Christian M. Pettker, MD, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, Yale School of Medicine, 333 Cedar Street, PO Box 208063, New Haven, CT 06520-8063; e-mail: [email protected]. ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Declaración Financiera Los autores no informaron de conflicto de interés potencial alguno. ____________________________________________________________________________________________________________________________________ © 2015 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. ISSN: 0029-7844/15 _____________________________________________________________________________________________________________________

a aspiración principal de los proveedores y sistemas de atención médica es mejorar la salud. Sin embargo, independientemente de las mejores intenciones, los estudios al final de la década de 1990 destacaron el peso de los daños relacionados con errores médicos, muchos de los cuales no

fueron producto del error de un individuo, sino de la confluencia de diversos factores a nivel de sistemas. Ciertamente, muchos resultados adversos para la salud son una consecuencia inevitable del proceso de la enfermedad; sin embargo, también hay evidencia de que el sistema de atención a la salud a menudo contribuye ya sea al fracaso de la mejora o a un resultado adverso prevenible. Por lo tanto, al abordar las cuestiones de mejoramiento de la calidad y la seguridad, el sistema de prestación de cuidados a la salud es el objetivo principal para el cambio.

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Pettker y Grobman Seguridad y Calidad Obstétrica © 2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2015;126:196-206) www.greenjournal.org


Hay tres factores que hacen que la seguridad del paciente y la mejora de la calidad en obstetricia sea un tema importante. En primer lugar, debido a que las admisiones obstétricas son la razón principal de hospitalización en los Estados Unidos, lo que representa más de 4 millones de hospitalizaciones al año, los efectos de la mejora en la calidad obstétrica en el sistema de atención a la salud en su conjunto son sustanciales. En segundo lugar, la obstetricia es un entorno singular de atención a la salud debido a que en la inmensa mayoría de los casos, las expectativas de las familias son de un resultado saludable y dichoso. Si no se cumplen estas expectativas, debido a contratiempos u oportunidades perdidas, se crea una considerable decepción de las familias y los proveedores de atención médica por igual. Por último, el clima médico legal en obstetricia, con índices históricamente altos de demandas y juicios monetarios contra los obstetras, hace que los resultados adversos sean económicamente onerosos para el sistema, así como emocionalmente costosos para las partes involucradas. Se estima que 44,000–98,000 pacientes mueren cada año en los Estados Unidos como resultado de errores médicos y tal vez el 10% son dañados de forma inadvertida mientras reciben atención en el hospital.1 Aunque los investigadores han tratado de estimar los índices de resultados obstétricos adversos, han estado limitados en su capacidad para distinguir entre eventos evitables e inevitables. Por ejemplo, se estima que los eventos adversos se producen en hasta 3–16% de los partos en los Estados Unidos, aunque la frecuencia con que estos eventos pudieron haber sido evitados es más difícil de determinar.2-4 Geller y colaboradores5 analizaron casos de resultados adversos en su centro de atención terciaria durante un período de 7 años, y estimaron que el índice de posibilidad de prevención de muertes maternas, connatos de morbilidad y otras morbilidades severas era de 40.5%, 45.5% y 16.7%, respectivamente. DEFINICIÓN DE SEGURIDAD Y CALIDAD El Congreso de Annenberg de 1996 sobre seguridad del paciente y errores médicos fue convocado por líderes de la Asociación Americana para el Avance de la Ciencia, la Asociación Médica de Estados Unidos y la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud (ahora La Comisión Conjunta) en respuesta a diversos percances médicos muy publicitados.6 Esta reunión generó iniciativas como la de Seguridad del Paciente del Departamento de Asuntos de Veteranos, la campaña 5 Millones de Vidas (5 Million Lives) del Instituto para el Mejoramiento de la Atención a la Salud, y las alertas de Evento Centinela de la Comisión Conjunta (The Joint Commission). El informe del Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés) 3 años más tarde, "Errar es humano: la construcción de un sistema de salud más seguro", que destacaba el alcance y peso de los errores médicos, trajo el tema de seguridad de los pacientes al primer plano de los debates populares y médicos.7 Esta atención no es infundada, ya que el número de muertes anuales por eventos de seguridad del paciente ubicaría al error médico como octava causa de muerte en los Estados Unidos, superando a la infección por virus de la inmunodeficiencia humana, los accidentes en vehículos de motor, y el cáncer del seno. La seguridad del paciente se ha definido de muchas maneras, aunque todas las definiciones tienen temas comunes. La Organización Mundial de la Salud (World Health Organization) define la seguridad del paciente como "la prevención de errores y efectos adversos en los pacientes, asociados con el cuidado de la salud" y "la ausencia de daño prevenible a un paciente durante el proceso de atención a la salud."8 El IOM la describe como "la ausencia de lesión accidental" y "la prevención de daños a los pacientes”, y la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención a la Salud utiliza los mismos términos.9,10 Por último, la Fundación Nacional de Seguridad del Paciente (National Patient Safety Foundation) enuncia que seguridad del paciente es "evitar, prevenir, y mejorar los resultados adversos o lesiones derivados del proceso de atención".11 Todas estas definiciones se construyen sobre una base que reconoce que las limitaciones humanas y las complejidades de los sistemas hacen que el error sea inevitable. Por tanto, un sistema con una fuerte cultura de seguridad del paciente trabaja para evitar errores y daños, aprende de los errores que sí ocurren, se basa en una cultura que prioriza la seguridad, y abarca a todo el equipo de atención a la salud, desde aquellos en la puerta de entrada hasta quienes están en las oficinas administrativas. La calidad como un concepto de atención a la salud precedió al movimiento de seguridad del paciente por casi 25 años. A principio de la década de 1970, una serie de artículos destacaron la



prestación de atención a la salud de calidad inferior, y esto fue seguido por la creación de organismos reguladores y de acreditación, programas de aseguramiento de calidad en los hospitales, por el Instituto para el Mejoramiento de la Atención a la Salud, y por el concepto de proporcionar productos de atención a la salud de mayor calidad.12 Actualmente, los análisis sobre calidad son comunes en la práctica médica, especialmente en los análisis de reducción de costos y mejoramiento de la atención. La seguridad y la calidad están estrechamente entrelazadas y, a menudo, alineadas en su propósito. De hecho, el IOM reconoce la seguridad del paciente como "indistinguible de la prestación de atención de calidad a la salud."9 Sin embargo, hay matices que hacen alusión a diferencias importantes. Desde la perspectiva de la atención a la salud, la calidad es el logro de los mejores resultados y experiencias posibles en múltiples dominios (por ejemplo, resultados de salud, satisfacción del paciente, acceso, equidad). La seguridad, por otra parte, es la prevención de resultados adversos inadvertidos. Por tanto, la diferencia es que el trabajo de calidad tiene como objetivo el logro de máximos resultados positivos, mientras que el trabajo de seguridad trata de minimizar los negativos. Por ejemplo, un programa de mejora de la dosificación correcta y oportuna de antibióticos preoperatorios es un esfuerzo de mejora de calidad, mientras que un programa de simulación diseñado para enseñar respuestas durante una distocia de hombros sería un proyecto de seguridad. Lo que los proyectos de calidad y seguridad tienen en común es que ambos trabajan por una mejor salud a través de medios que están más allá de la fisiología y fisiopatología del evento médico, y tratan de optimizar la atención médica, a menudo a través de medidas no médicas, tales como herramientas sociales, ingeniería de sistemas y tecnologías electrónicas. AMENAZAS A LA CALIDAD Y SEGURIDAD Durante el siglo 20, la medicina se volvió exponencialmente más potente, compleja y efectiva; sin embargo, al mismo tiempo, estas propiedades la han hecho más peligrosa.13 Aún así, la atención a la salud continúa dependiendo, en casi cada paso, de tareas ejecutadas por humanos, los cuales están limitados por la falibilidad e imperfección. Esta combinación de sistemas complejos controlados por humanos imperfectos es la base del problema de seguridad del paciente; incluso los sistemas mejor diseñados y con el personal mejor intencionado pueden fallar. Esta situación no es diferente a la de la aviación, que como industria ha sido líder en la mejora de la seguridad y por tanto proporciona un modelo razonable para la medicina. Hay que reconocer que la analogía es deficiente en muchos aspectos; por ejemplo, la seguridad del piloto siempre está en riesgo en un evento de aviación, mientras que más a menudo sólo el paciente está en riesgo en un evento médico; pero los tres supuestos básicos de la seguridad aérea aún se pueden utilizar como un buen modelo para la medicina. En primer lugar, la seguridad en la aviación comienza asumiendo que el riesgo de falla es inherente. Los sistemas complejos controlados por trabajadores humanos falibles crean oportunidades continuas para el error. En segundo lugar, estas fallas no siempre pueden ser anticipadas, por lo que reconocer y manejar las fallas es una actividad crítica. En tercer lugar, se destacan las estrategias de trabajo en equipo que quitan énfasis a las jerarquías tradicionales, dado que la mayoría de los accidentes se basan en la confluencia de errores múltiples y sucesos imprevistos. Así, aunque el error se considera inevitable, el daño se considera prevenible a través de sistemas humanos y tecnológicos que pueden mitigar las fallas. Este es el concepto de la organización de alta fiabilidad, un sistema en el que la atención y la vigilancia se dirigen al siguiente error potencial, hasta el punto de crear una preocupación por la falla construida sobre los cimientos de la colaboración, estandarización, capacidad de recuperación o resiliencia, y autoevaluación.14 La Alertas de Evento Centinela de la Comisión Conjunta de 2004 sobre prevención de muerte neonatal y lesiones durante el parto destacó algunos de los factores importantes que contribuyen a fallas de seguridad en obstetricia.15 Este informe resumió la investigación de 47 muertes perinatales y clasificó la frecuencia de las causas fundamentales (Tabla 1). Se desprende de la tabla que los factores no médicos, en particular la comunicación y la cultura de la organización, contribuyeron significativamente a resultados perinatales deficientes. Esta Alerta de Evento Centinela fue fundamental para el esclarecimiento de amenazas de seguridad importantes en obstetricia y para las estrategias de reducción de riesgos en que se debe centrar cualquier unidad que comienza un programa de seguridad del paciente.



Tabla 1. Causas Fundamentales de 47 Muertes Perinatales y sus Frecuencias Causa Fundamental Frecuencia (%) Comunicación 72 Cultura organizacional 55 Competencia del personal 47 Orientación y capacitación 40 Monitoreo fetal inadecuado 34 Equipo y medicamentos no disponibles 30 Acreditación, supervisión, y otorgamiento de privilegios 30 Suministro de personal 25 Profesional de la salud no disponible o retrasado 19 Falta de disponibilidad de registros prenatales 11 Modificado de The Joint Commission. Sentinel Event Alert#30.2004. Disponible en:

http://www.jointcommission.org/sentinel_event_alert_issue_30_preventing_infant_death_and_injury_ during_delivery/. Tomado el 17 de abril de 2015. © The Joint Commission, 2015. Reimpreso con permiso.

LA CIENCIA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD Aunque las iniciativas de calidad y seguridad a menudo tratan de resolver problemas utilizando herramientas periféricas a la fisiología y la fisiopatología humanas, estas iniciativas siguen teniendo una base científica. En general, las ciencias de la mejora de la calidad son más jóvenes que la mayoría de las otras ciencias médicas. También son menos comprendidas porque no se enseñan ampliamente en las escuelas de medicina, enfermería y otras escuelas de posgrado, y los artículos de investigación que se centran en estas iniciativas a menudo están en revistas menos comúnmente leídas por los médicos. Además, algunos tienen la perspectiva de que el trabajo es más problemático, si no es que francamente complicado, debido a desafíos en la búsqueda de controles adecuados o grupos de comparación o del diseño de intervenciones que se puedan evaluar sin sesgo profundamente arraigado o confusión. Dos pioneros en la ciencia de la mejora de la calidad fueron Walter Shewhart y W. Edward Deming. Shewhart, matemático, desarrolló métodos de control estadístico de calidad, centrados en la estabilización de los procesos y la reducción de la variación en la producción industrial. Deming, ingeniero, se explayó sobre el trabajo de Shewhart y se le atribuye la refinación y promoción del método cíclico de aplicación y evaluación de proyectos Planear-Hacer-Estudiar-Actuar. Ninguno trabajó jamás en atención médica, pero la adaptación de sus procesos y análisis de las aplicaciones industriales a las del cuidado de la salud es la base de las intervenciones de mejora de la calidad en medicina. Los proyectos de seguridad y calidad se pueden diseñar como estudios biomédicos clásicos tales como ensayos controlados aleatorios o estudios observacionales. El ensayo aleatorio del grupo de 15 hospitales para evaluar el efecto del manejo de recursos del personal en los resultados perinatales es un buen ejemplo de lo anterior.6 Muchos más estudios son de naturaleza observacional e implican la comparación de las condiciones en un entorno particular antes y después de una intervención. Ejemplos de estos son el programa integral de seguridad obstétrica en Yale4 y el programa de capacitación del equipo en el Hospital Materno Infantil de Brown,17 que demostraron mejoras en los resultados obstétricos adversos; o el programa de simulación de distocia de hombros en Northwestern18 que mostró un mejor manejo y reducción de la parálisis del plexo braquial neonatal después del entrenamiento, a pesar de que los índices de distocia de hombros no cambiaron. Aunque estos estudios pueden sugerir el efecto de una intervención a gran escala, la causalidad entre la intervención y el cambio en los resultados puede ser cuestionada debido a la posibilidad de confusión y sesgo.

Sin embargo, para muchos proyectos de mejora de calidad el diseño de estudio tradicional es poco práctico como resultado de los requisitos de gran tamaño de la muestra, tiempo necesario para completar el proyecto, y las muchas fuentes de sesgo que pueden perjudicar la interpretación de los resultados. El ciclo cuasiexperimental Planear-Hacer-Estudiar-Actuar, sin embargo, es un enfoque comúnmente utilizado que permite la exploración del cambio en situaciones menos controladas del mundo real. Cuando se elige este método, las partes interesadas comienzan por formar un equipo,



establecer metas y objetivos, y determinar cómo y qué medir. Después proceden a realizar un proceso iterativo de instituir cambios en el sistema (Fig. 1), aprender de cada ciclo y corregir según sea necesario para el siguiente. El intento del Colectivo de Calidad Perinatal de Ohio (Ohio Peinatal Quality Collaborative), una iniciativa estatal de 20 hospitales de maternidad para reducir los partos pretérmino sin indicaciones médicas, es un ejemplo de un proyecto obstétrico de Planear-Hacer-Estudiar-Actuar.19 Partiendo de un índice de 25% de "nacimientos programados inapropiadamente" entre 36 0/7 y 38 6/7 semanas de gestación (inclusive), este grupo de colaboración estableció un plan de acción inicial y un conjunto de intervenciones. Cada mes, cada sitio recibió datos locales y generales en cuanto a la frecuencia de partos tempranos. Mediante conferencias telefónicas, seminarios por internet y sesiones de aprendizaje formal les fue posible a los equipos responder y crear nuevas intervenciones. En un corto período de tiempo, se observaron mejoras en los índices de parto temprano electivo, y estos índices mejoraron aún más durante un período más largo de tiempo en el que los equipos aprendieron tanto de su propia experiencia como de la colectiva de los sitios (Fig. 2). Aunque el ciclo Planear-Hacer-Estudiar-Actuar es un diseño de estudio común en la mejora de la calidad, es probable que esté subutilizado en obstetricia ya que muy pocas publicaciones hasta la fecha se basan en este método.

Fig. 1. Diagrama del ciclo Planear-Hacer-Estudiar-Actuar.

Pettker. Obstetric Safety and Quality. Obstet Gynecol 2015.

El análisis de los datos de mejora de la calidad se puede realizar utilizando un manejo tradicional (por ejemplo, estadística descriptiva, estadística bivariada y regresiónes multivariante), o métodos específicos para mejorar la calidad. Por ejemplo, se pueden utilizar gráficos de control del proceso (es decir, de Shewhart) para demostrar el cambio y la mejora de dos maneras. Se puede graficar primero una media o frecuencia y darle seguimiento en el tiempo. Se podrían ver mejoras de los resultados o medidas del proceso, por ejemplo, en cambios de la frecuencia de un evento en el tiempo. Además, los cambios en el sistema (por ejemplo, el establecimiento de una intervención) pueden ser sugeridos por puntos de datos que estén fuera de los límites de control superior e inferior (es decir, las líneas punteadas en la Fig. 2). El gráfico de control en la Figura 2 es el generado por el Colectivo de Ohio para demostrar cómo sus esfuerzos se asociaron a una reducción en el parto electivo



temprano. Otro ejemplo de un estudio en el cual se utilizaron gráficos de control es el trabajo de Einerson y colaboradores20, que demostró cómo un programa de seguridad de la paciente con hemorragia posparto podría mejorar tanto los procesos como los resultados asociados a la hemorragia obstétrica.

Fig. 2. Ejemplo de un gráfico de control de Shewhart del Colectivo de Calidad Perinatal de Ohio. Esta gráfica demuestra mejoras en el porcentaje de nacimientos a las 36–38 semanas de gestación inducidos sin una indicación médica u obstétrica, después de haber iniciado el proyecto. Reimpreso de Donovan EF, Lannon C, Bailit J, Rose B, Iams JD, Byczkowski T; Ohio Perinatal Quality Collaborative Writing Committee. A statewide initiative to reduce inappropriate scheduled births at 36 (0/7)–38 (6/7) weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2010;202:243.e1–8, con permiso de Elsevier. Pettker. Obstetric Safety and Quality. Obstet Gynecol 2015.

De la misma manera que hay lineamientos de presentación de informes para ensayos

controlados aleatorios (Normas Consolidadas de Presentación de Informes de Estudios [CONSORT, por sus siglas en inglés]), estudios observacionales (Fortalecimiento de la Presentación de Informes de Estudios Observacionales en Epidemiología [STROBE, por sus siglas en inglés]), metaanálisis y revisiones sistemáticas (Metaanálisis y Revisiones Sistemáticas de Estudios Observacionales [MOOSE, por sus siglas en inglés] y Elementos Preferentes en la Presentación de Informes de Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis [PRISMA, por sus siglas en inglés]), y estudios de precisión diagnóstica (Normas para la Presentación de Informes de Estudios de Precisión Diagnóstica [STARD, por sus siglas en inglés]), las directrices de publicación Normas para la Excelencia de Presentación de Informes de Mejoramiento de la Calidad (SQUIRE, por sus siglas en inglés) ayudan a autores, editores y revisores a presentar los informes de trabajos sobre mejoramiento de la calidad coherentemente y de acuerdo a las normas de consenso de los expertos.21 A medida que las publicaciones de trabajos de calidad y seguridad en obstetricia se vuelvan más frecuentes, las herramientas para el diseño, estudio y publicación de proyectos sólidos se irán integrando más al lenguaje y práctica comunes. MEDICIÓN DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD La mejora en los sistemas de atención a la salud sólo se puede demostrar con la medición. Por tanto, la ciencia de la calidad y la seguridad depende tanto de la métrica buena, significativa y cuantificable como cualquier otra ciencia. Ha quedado claro, sin embargo, que el acto de la medición es sólo una



parte del proceso.22 La parte más difícil puede ser determinar las mejores medidas; determinar y definir el estado óptimo de calidad es un reto. Las medidas de calidad útiles son aquellas que apoyan prácticas clínicas sólidas (significativas), se construyen sobre métodos de medición válidos (medibles y confiables), y pueden ser empleadas y cambiadas por el sistema que distribuye la atención (accionables y modificables). El parto antes de las 39 semanas de gestación sin una indicación médica es un ejemplo de una métrica sólida de calidad. Estos partos son fácilmente identificables en la revisión de registros médicos, y el numerador y el denominador del índice están claramente definidos. La reducción de los partos no indicados antes de las 39 semanas de gestación se asocian con mejoras en los resultados neonatales. Además, los proveedores de atención a la salud pueden controlar los procesos que contribuyen a los partos tempranos innecesarios. Por último, esta medida es comparable entre las instituciones y proveedores de atención a la salud. Algunas medidas podrían ser apropiadas para realizar un seguimiento a nivel local en el tiempo, pero no en todas las instituciones. Por ejemplo, podría ser conveniente comparar la tasa de laceraciones de tercer y cuarto grado en una institución en el tiempo mientras se instituyen intervenciones diseñadas para reducir su ocurrencia, aunque la métrica de laceraciones de tercer y cuarto grado como medida comparativa nacional para demostrar calidad sea más problemática por una variedad de razones.23

A menudo se considera que las medidas de calidad son de tres tipos, según la clasificación de Avedis Donabedian: estructura, proceso y resultado.24,25 Estructura es la configuración y organización de la prestación de servicios de atención a la salud, incluyendo los dominios físicos (personal, construcción, equipo) y las cualidades no físicas. Esto incluiría los índices enfermera por paciente, así como la cultura de seguridad, medida por encuestas de clima de seguridad, tales como la Encuesta Hospitalaria sobre Cultura de Seguridad del Paciente de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención a la Salud (Hospital Survey on Patient Safety Culture from the Agency for Healthcare Research and Quality).26 El proceso se refiere a las acciones desempeñadas para dar atención al paciente, tales como la frecuencia de esteroides prenatales o profilaxis de tromboembolia y antibióticos quirúrgicos proporcionados a las pacientes adecuadas. Los resultados son los resultados de la experiencia de la paciente dentro del sistema de atención a la salud. Estas medidas, tales como transfusiones de sangre, admisiones en las unidades de cuidados intensivos, o muertes neonatales son a menudo las medidas más obvias para seguimiento. Es importante reconocer que cada tipo de medida tiene valor en la comprensión de la calidad de un sistema, y por esta razón, un proyecto de mejora de la calidad puede usar todos los tipos. En 2002, La Comisión Conjunta propuso medidas de calidad para obstetricia, que fueron reemplazadas en abril de 2010 por el conjunto de medidas esenciales de atención perinatal que comprenden cinco elementos (Tabla 2) con evidencia suficiente de que los resultados mejores son clínicamente importantes y que son posibles con el mejoramiento del sistema y de los procesos. Estas medidas esenciales fueron seleccionadas de un conjunto más amplio del Foro Nacional de Calidad (National Quality Forum) por un panel de asesoría técnica de expertos en la atención perinatal. El beneficio de las medidas esenciales es que proporcionan un conjunto nacional y estandarizado de medidas de calidad que los hospitales pueden utilizar. Desde 2013, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services) han solicitado a los hospitales presentar informes de Atención Perinatal-01 como parte del Programa de Informes Sobre Calidad en Pacientes Hospitalizados (Hosital Inpatinet Quality Reporting Program), lo que afecta los pagos al hospital bajo su iniciativa de "pago por desempeño", a partir del año fiscal 2015. Desde el 1 de enero de 2014, la Comisión Conjunta, en alineación con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, ha solicitado a los hospitales con más de 1,100 nacimientos anuales que reporten públicamente las medidas esenciales de Atención Perinatal. En 2013, de acuerdo a la Comisión Conjunta, sólo el 5.6% de los hospitales logró índices de cumplimiento en el índice compuesto (calculado a partir de Atención Perinatal-01, Atención Perinatal-03 y Atención Perinatal-05a) por encima de 95%, principalmente como resultado del bajo desempeño en la Atención Perinatal-05, incluso cuando sólo se incluyen pacientes que eligen amamantar (Atención Perinatal-05a).27 Este bajo índice de desempeño sin duda señala que todavía hay posibilidad de mejorar, pero también puede sugerir que puede ser necesaria una mejora adicional en la forma en que se clasifican estos resultados y se les rastrea. Las Medidas Esenciales de Atención Perinatal están lejos



de ser una encapsulación perfecta de la calidad obstétrica. Por ejemplo, un parto puramente electivo (por conveniencia) de una mujer con diabetes gestacional bien controlada a las 38 semanas de gestación no se consideraría un caso numerador y sería permisible para Atención Perinatal-01, ya que la diabetes es uno de los diagnósticos en la lista de códigos que posiblemente justifiquen el parto antes de las 39 semanas de gestación. Por otro lado, un parto por cesárea para una paciente con infección genital activa de virus de herpes simplex no se excluiría del numerador de Atención Perinatal-02. Un neonato que presenta hipoglicemia poco después del nacimiento y que por tanto requiere un alimento en botella se consideraría una oportunidad perdida para lactancia materna exclusiva para Atención Perinatal-05. En los dos últimos ejemplos, uno podría imaginar la ansiedad infundada entre los proveedores de atención a la salud por no cumplir con las metas de calidad a pesar del hecho de que estaban tratando de proporcionar terapias apropiadas e importantes. Tabla 2. Medidas Perinatales Esenciales Medida Esencial

Nombre

Descripción Índice Nacional: 2012 (%)

Índice Nacional: 2013 (%)

Atención Perinatal-01

Parto electivo Índice de partos a las 37 0/7-38 6/7 semanas de gestación sin trabajo de parto ni indicación médica

8.2 4.3


Parto por cesárea Índice de parto por cesárea en pacientes nulíparas, con producto único y presentación cefálica, sin contraindicación para parto vaginal

26.3 25.9


Esteroides prenatales Índice de iniciación de esteroides en pacientes con parto a las 24 0/7-31 6/7 semanas de gestación

81.8 89.7


Infecciones en recién nacidos transmitidas por vía sanguínea relacionadas con atención a la salud

Porcentaje de recién nacidos con septicemia o bacteriemia

0.9 2.5


Alimentación con lactancia materna exclusiva

Porcentaje de recién nacidos que son alimentados sólo con leche materna desde el nacimiento (Atención Perinatal-05a es alimentación con lactancia materna exclusiva considerando la elección de la madre)

50.8 53.6

Combinada Combinada Atención Perinatal-01, Atención Perinatal-03, Atención Perinatal-05a

57.6 74.1

El número promedio de hospitales que reportan datos es 167. Modificado de The Joint Commission. America’s hospitals: improving quality and safety. The Joint Commission; 2014. Disponible en: http://goo.gl/rrZBl6. Obtenido el 8 de abril de 2015. © The Joint Commission, 2015. Reimpreso con permiso. También se han propuesto muchas otras medidas de resultados adversos. El índice de resultados obstétricos adversos fue propuesto por Mann y colegas y constituye un conjunto de eventos o indicadores determinados por consenso (Cuadro 1). El índice se calcula como el número de madres afectadas por uno o más indicadores, dividido entre el número total de madres que tuvieron un parto durante el período de tiempo de la medición. Muchos proyectos de mejora de la calidad han utilizado esto para dar seguimiento al cambio.4,16,17,28 Cabe señalar que el índice de resultados adversos es imperfecto. Las laceraciones perineales son generalmente mucho más comunes que los otros indicadores, y por tanto el desempeño de acuerdo al índice de resultados adversos puede estar dominado por esta sola medida en algunas instituciones. Otra debilidad importante del índice de resultados adversos es que tiene una fuerte validez interna para la comparación dentro de un hospital,



pero es difícil de usar para comparar entre sistemas de salud con diferentes poblaciones de pacientes, niveles de gravedad y tipos de proveedores de atención a la salud. El estudio de Evaluación de Excelencia Perinatal, un programa de la Red de la Unidad de Medicina Materno Fetal, hizo seguimiento de cinco medidas de resultados primarios (tromboembolia venosa, hemorragia postparto, infección en el periparto, laceraciones perineales severas, y un resultado neonatal combinado en recién nacidos a término) con el fin de evaluar cómo ajustar los riesgos de acuerdo a las características de la paciente. Dos publicaciones de este grupo han demostrado que pueden ser necesarios modelos de ajuste del riesgo, al menos para estos resultados, ya que el desempeño del hospital en estas medidas puede verse afectado materialmente por la composición de casos de las pacientes a las que atienden. Por otra parte, este estudio, así como un estudio de Howell y colaboradores demostró que los resultados no estaban claramente relacionados con las medidas de procesos que habían sido propuestas.29-31

Un método alternativo para medir la seguridad no es mediante el número de eventos que se producen durante un cierto período de tiempo, sino más bien por el período de tiempo entre los eventos adversos. En su mayor parte, los eventos de seguridad graves son poco frecuentes. Este método se debe utilizar para el tipo de eventos que son serios y poco frecuentes, como eventos centinela y eventos de seguridad graves. La mejora se demostraría con un aumento en el tiempo entre eventos de seguridad graves. Los eventos centinela son eventos médicos adversos que requieren investigación y acciones correctivas inmediatas. La definición de un evento centinela, modificada en enero de 2015, es "todo evento de seguridad de un paciente (no relacionado principalmente con el curso natural de la enfermedad o condición subyacente del paciente) que alcanza a un paciente y da como resultado muerte, daño permanente o daño temporal severo".32 La Comisión Conjunta especifica además que los eventos centinela también incluirían −entre otros− cualquier muerte materna intraparto o morbilidad materna severa, muerte inesperada de un recién nacido a término, alta de un recién nacido entregado a la familia equivocada, secuestro de cualquier paciente que esté recibiendo atención, cirugía en el lugar equivocado, retención involuntaria de objeto extraño en una paciente después de un procedimiento invasivo, reacción hemolítica a transfusión, e hiperbilirrubinemia neonatal severa. Con frecuencia los eventos centinela requieren de revisiones estructuradas a profundidad tales como análisis de causa fundamental y análisis de falla y modalidades de evento, que por lo general dan como resultado la transmisión de planes de acción correctivos formales a agencias reguladoras como La Comisión Conjunta o el departamento de salud pública del estado. La definición de morbilidad materna severa, con referencia a los eventos centinela se basa en un enunciado de consenso del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (the American College of Obstetricians and Gynecologists) (el Colegio), la Sociedad para la Medicina Materno Fetal (Society for Maternal–Fetal Medicine) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for

Cuadro 1. Indicadores del Índice de Resultados Obstétricos Adversos

Calificación de Apgar menor a 7 a los 5 minutos Transfusión sanguínea Lesión fetal traumática del nacimiento Muerte intraparto o neonatal con más de 2,500 g Muerte materna Admisión materna a la UCI Regreso de la madre a Quirófano o a Labor y Parto Admisión inesperada a la UCIN con más de 2,500 g y por más de 24 h Ruptura uterina

____________________________________________________________________________________ UCI, unidad de cuidados intensivos. UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales. Modificado de Mann S, Pratt S, Gluck P, Nielsen P, Risser D,Greenberg P, et al. Assessing quality in obstetrical care: development of

standardized measures. Jt Comm J QualPatient Saf 2006;32:497–505. © Joint Commission Resources: “Assessing Quality in Obstetrical Care.” Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;32(9). Reimpreso con permiso.



Disease Control and Prevention), y se define como un evento de seguridad de las pacientes que ocurre en el intraparto y a través del periodo de posparto inmediato (24 horas), que requiere la transfusión de cuatro o más unidades de paquetes de glóbulos rojos, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, o ambos.33 Los expertos han recomendado un sistema formalizado y estructurado de revisión de eventos para cada morbilidad materna severa.34 Una de las preocupaciones con la definición de morbilidad materna severa es que los incidentes en los que fueran probables enormes transfusiones o atención en la unidad de cuidados intensivos (como el parto de una paciente con placenta acreta o la atención de una paciente con antecedentes de hipertensión pulmonar primaria) podrían ser clasificados como eventos y desencadenar una revisión. De hecho, dentro del sistema sugerido de revisión de eventos para morbilidad materna severa, estos casos serían examinados. Sin embargo, de acuerdo a la definición de evento centinela según la Comisión Conjunta, estos no se clasificarían y no se reflejarían en el índice general de eventos centinela porque los acontecimientos que se producen como resultado directo de una condición clínica subyacente de la paciente pueden ser excluidos. Existe la preocupación de que el sistema de clasificación de morbilidad materna severa pueda penalizar la atención adecuada y que los equipos médicos puedan titubear en cuanto a transfundir o transferir a una paciente según lo requiera por temor a desencadenar una revisión. Esto señala la importancia de la creación de una cultura madura de seguridad, característica de una organización de alta confiabilidad, en la cual un enfoque sin juicios y no punitivo de la revisión de eventos pueda ofrecer lecciones y oportunidades de mejorar. Además, esta preocupación debe ser mitigada por el hecho de que si las pacientes deben recibir, pero no reciben, la adecuada transfusión o admisión a la unidad de cuidados intensivos, es muy posible que puedan experimentar otro evento adverso que seguirá indicando un problema potencial de calidad. INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA SEGURIDAD Y CALIDAD Los objetivos de reducción de daños, prevención de errores y mejora de la calidad normalmente requieren soluciones multidimensionales. Las amenazas a un solo aspecto de la seguridad del paciente a menudo se superponen; la mayoría de los casos de daño potencial, daño, o reducción de la calidad están relacionados con carencias y fallas múltiples dentro de un sistema. Por esta razón, a menudo es imposible recomendar una solución única para todos los problemas. Esta es la razón por la que, con frecuencia, la mayoría de los proyectos de mejora de la calidad necesitan múltiples ciclos de Planear-Hacer-Estudiar-Actuar y cambios en el manejo antes de lograr el éxito. Es también la razón por la que algunas intervenciones, estudiadas de forma aislada, pueden no producir los resultados esperados, o por la que una sola intervención, probada en dos instituciones diferentes, puede tener resultados distintos en cada sitio. La mayoría de las intervenciones de seguridad exigen múltiples tipos de cambio, incluida la educación y capacitación del personal de salud, trabajo para mejorar la coordinación y comunicación de los equipos, y organización de los procesos administrativos y estructurales. Por esta razón, las intervenciones no deben ser vistas como soluciones independientes, sino más bien como piezas de una matriz. Por otra parte, es importante tomar en cuenta el contexto en la planificación de un proyecto de seguridad o calidad. Una solución efectiva a un problema en un entorno de atención a la salud puede no ser el enfoque adecuado para el mismo problema en un entorno con poblaciones de pacientes, fortalezas clínicas o retos administrativos diferentes. Es por este concepto que algunos métodos que han funcionado en un contexto (por ejemplo, cuidados intensivos, cirugía general, anestesiología) podrían no ser tan efectivos en obstetricia. En lugar de intentar una revisión exhaustiva de todas las posibles intervenciones de seguridad y calidad para nuestro campo, parece más eficiente centrarse en un par de ejemplos concretos de los enfoques importantes, organizando las estrategias en una clasificación que tome en cuenta las cinco principales causas de eventos perinatales adversos de la Alerta de Eventos Centinela de la Comisión Conjunta: comunicación, cultura organizacional, competencia del personal, orientación y capacitación, y monitoreo fetal.15 Comunicación Se espera que el personal de salud trabaje en equipos de atención, pero el concepto de trabajo en equipo rara vez es revisado o practicado en la educación o capacitación médica. El manejo de recursos



del personal (o "capacitación del equipo") es un tipo de método que tiene como objetivo mejorar la comunicación y coordinación de los miembros del equipo de atención a la salud. Los temas cubiertos en los programas de manejo de recursos del personal como TeamSTEPPS* y MedTeams† abordan cuatro habilidades principales: liderazgo, monitoreo de la situación, apoyo mutuo y comunicación. Suelen revisarse y practicarse herramientas estructuradas y técnicas de colaboración (reuniones de grupo y reuniones de recapitulación), aclaración ("comprobación"), transferencias ("SBAR"‡), y resolución de conflictos (cadena de mando, regla de los dos retos). El IOM, el Instituto para el Mejoramiento de la Atención a la Salud, la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención a la Salud, el Departamento de Defensa, el Colegio, y la Comisión Conjunta están a favor del manejo de recursos del personal. La Comisión Conjunta ha emitido la recomendación más directa respecto a la importancia de la comunicación en la Alerta de Eventos Centinela de 2004 acerca de "llevar a cabo la capacitación del equipo en áreas perinatales a fin de enseñar al personal a trabajar juntos y comunicarse más efectivamente". Como se describió anteriormente, el valor del manejo de recursos del personal ha sido probado en obstetricia en un estudio aleatorio.16 Este estudio aleatorio grupal incluyó sesiones didácticas para presentar los principios del manejo de recursos del personal a un público multidisciplinario de enfermeras, obstetras y anestesiólogos. El estudio no mostró un efecto en los resultados, según el seguimiento del índice de resultados adversos, aunque hubo una mejora significativa en el tiempo desde la toma decisión hasta la incisión en partos por cesárea de urgencia (21.2 contra 33.3 minutos) en los centros con manejo de recursos del personal en comparación con controles. Una limitación importante de este estudio es que las observaciones sólo se realizaron durante 5 meses después de la implementación del manejo de recursos del personal, lo que tal vez no fue tiempo suficiente para ver la madurez de las habilidades de capacitación del equipo. Además, se puede argumentar que el manejo de recursos del personal implementado de forma aislada, sin la estructura de otras intervenciones de seguridad y calidad, puede no tener un efecto completo. Por otro lado, tanto el programa integral de seguridad obstétrica de Yale como el de Brown utilizaron manejo de recursos del personal como una de las estrategias principales, y usando diseños de estudios observacionales fueron capaces de demostrar no sólo la mejora en los resultados adversos, sino también en el clima y cultura de seguridad del paciente después de la implementación de sus programas.17,35

Cultura Organizacional La cultura de seguridad se define como la integración de pensamiento y prácticas de seguridad a las actividades clínicas. La cultura de seguridad de la organización se refiere a un cambio de la cultura tradicional de jerarquía y culpa a una "cultura justa", un sistema basado en un enfoque justo y no de juicio a los resultados adversos y a la revisión de eventos (sesiones de recapitulación, análisis de causa fundamental, modalidades de falla, y análisis de efectos) para descubrir los sistemas que conducen a actividades riesgosas o a resultados adversos.36 "Clima de seguridad" es la descripción de las actitudes, percepciones y valores de la cultura de seguridad y se puede medir a través de encuestas. Las encuestas de clima no sólo pueden ser útiles como herramientas de medición, que evalúan las fortalezas y debilidades de una organización, sino que también se pueden considerar una intervención porque aumentan la conciencia de los empleados sobre la importancia de la seguridad y se pueden utilizar para crear una estrategia sobre posibles deficiencias y debilidades que deben ser objetivos de una intervención. El Cuestionario de Actitudes de Seguridad (Safety Attitudes Questionnaire) es una herramienta de percepción de los empleados sobre la seguridad y el trabajo en equipo, validada tanto en el campo de la aviación como en el de la atención a la salud.37 El Cuestionario de Actitudes de Seguridad es la única encuesta de clima de seguridad para demostrar una relación entre las mejoras en la cultura de seguridad y los resultados de los pacientes, tanto en medicina general como en obstetricia.35,38 Sin embargo, mucho más omnipresente y disponible de forma gratuita en el dominio público es la Encuesta Hospitalaria sobre Cultura de Seguridad del Paciente, apoyada por la Agencia

* (Nota de traductor) TeamSTEPPS, estrategias y herramientas para mejorar el desempeño y la seguridad de los pacientes. † (Nota de traductor) MedTeams, proyecto multicéntrico de investigación civil y militar para estudiar la implementación del currículo de un equipo de trabajo en un centro de emergencias. ‡ (Nota de traductor) SBAR, acrónimo en inglés para Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación.



para la Investigación y Calidad de la Atención a la Salud (http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/patientsafetyculture/hospital/). El acceso público a la base de datos le permite a las unidades acceder a datos comparativos. Competencia del Personal Competencia se refiere a la capacidad de hacer algo exitosa y competentemente. Se espera que las enfermeras y los médicos que han alcanzado ciertos niveles de educación, capacitación y acreditación sean en general competentes en su trabajo; sin embargo, uno no debe asumir que todo el personal de salud tiene la misma experiencia y niveles de formación. Por otra parte, sería imprudente esperar que esos trabajadores tengan competencia de expertos en todas las tareas que podrían enfrentar en el día, especialmente teniendo en cuenta el ritmo actual de desarrollo de la información y los estándares. El desarrollo de protocolos estructurados, directrices, paquetes, y listas de comprobación es una manera de crear una estructura para hacer frente a la competencia heterogénea. Estas herramientas, que se producen usualmente a partir de un proceso interdisciplinario en el que participan enfermeras, médicos y administración trabajando juntos, permite aplicar estándares basados en la evidencia y también crear un modelo mental compartido de cómo se debe proporcionar atención en ciertas condiciones y situaciones. La implementación de una política de profilaxis para trombosis posterior a la cesárea y un protocolo para terapia antihipertensiva aguda en la Hospital Corporation of America (más de 110 hospitales materno–infantiles en los Estados Unidos) se asoció a una reducción de las muertes relacionadas con enfermedad tromboembólica, hemorragia intracraneal y preeclampsia.39 Shields y colaboradores y Einerson y colaboradores han demostrado que los protocolos detallados de hemorragia posparto se asociaron a un manejo mejorado y mejores resultados en hemorragia obstétrica.40,41 El Colegio ha desarrollado Listas de Comprobación de Seguridad del Paciente para la inducción del trabajo de parto, parto por cesárea planificada, documentación de distocia de hombros, uso de sulfato de magnesio, intento de trabajo de parto después de parto por cesárea, y hemorragia posparto (http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Patient-Safety-Checklists-List). Estas sirven como buenos formatos y puntos de partida para cualquier programa, pero puede ser necesario adaptarlas específicamente a las características del entorno local. El Consejo sobre Seguridad del Paciente en la Atención de Salud a la Mujer (http://www.safehealthcareforeverywoman.org/index. html) es un grupo interdisciplinario que incluye, además de otros, el Colegio, la Junta Americana de Obstetricia y Ginecología (American Board of Obstetrics and Gynecology), y la Sociedad de Medicina Materno Fetal, y tiene como objetivos, entre otras cosas, contar con paquetes para hemorragia obstétrica, hipertensión severa, y tromboembolia venosa implementados en todos los centros de maternidad de los Estados Unidos por 3 años. Orientación y Capacitación La simulación médica es la técnica para recrear una experiencia que ocurrió o que podría suceder, en un ambiente que reproduce el entorno o contexto real. La simulación facilita a los equipos reconstruir o practicar eventos en un ambiente seguro que permite los errores y elimina la posibilidad de daño a los pacientes. La simulación se utiliza normalmente para mejorar las habilidades prácticas y capacitar para eventos poco comunes, pero también se puede utilizar como una técnica para desarrollar habilidades de comunicación como parte de los ejercicios de capacitación del equipo. La simulación es también una forma efectiva de revisar el diseño ambiental de una unidad obstétrica existente o de una nueva y de asistir en la aplicación de nueva tecnología, o en la optimización de un plan. En obstetricia, la simulación se ha probado como una herramienta educativa así como una intervención para mejorar los resultados clínicos. Un gran número de estudios han documentado mejoras en el conocimiento y habilidades de los practicantes en situaciones de simulación específica de obstetricia, como parto quirúrgico, eclampsia, y hemorragia posparto; sin embargo, la simulación, probablemente, puede afectar los resultados clínicos también. El programa de Brown que demostró reducciones en el índice de resultados adversos y mejora de la cultura de seguridad utilizó la simulación como el componente principal de enseñanza en la capacitación del equipo.17 Draycott y colaboradores42 encontraron que la incidencia de bajas puntuaciones de Apgar a los 5 minutos y de encefalopatía neonatal se redujo después de un curso obligatorio de 1 día de simulación en



emergencias obstétricas. Un estudio posterior del mismo grupo que se centró específicamente en la capacitación obligatoria en distocia de hombros mostró que este entrenamiento estaba asociado a un mejor manejo clínico, uso concienzudo de las maniobras adecuadas, y una reducción de cuatro veces en la frecuencia de parálisis nerviosa neonatal.43 Monitoreo Fetal El monitoreo fetal se utiliza durante el manejo del trabajo de parto en 85–90% de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos. Los recientes avances en la terminología estandarizada y en los enfoques de manejo estructurado se han dirigido a mejorar la educación y consistencia en el uso del lenguaje para el monitoreo fetal intraparto. Anteriormente, la competencia en monitoreo fetal se adquiría a través de observación, si no es que por prueba y error, durante experiencias en la vida real, y se reconocía sólo por la terminación satisfactoria de un período de orientación o formación. Dicha capacitación y acreditación informal es posiblemente inadecuada para una herramienta tan ampliamente utilizada. La mejora de la competencia, y por tanto de la utilización y eficacia, es una razón para abogar por una preparación formal en monitoreo fetal.44 El examen para la acreditación en monitoreo fetal de la Fundación para la Calidad Perinatal (Perinatal Quality Foundation) utiliza preguntas de prueba de concordancia con libreto que exigen criterio y competencia en la toma de decisiones además de conocimiento fundamental y habilidades de interpretación. Dicho esto, hay muy poca evidencia directa del efecto de la acreditación en monitoreo fetal en los resultados, a pesar de que era un componente importante y obligatorio del programa de seguridad integral de Yale.4 SEGURIDAD Y CALIDAD PARA LA PACIENTE AMBULATORIA El enfoque principal de la seguridad y calidad, en general, se ha centrado en la atención hospitalaria, lo cual está bien fundado, ya que el entorno del hospital cuenta con una población de pacientes más vulnerables, puede estar relacionado con medicamentos y tecnologías potencialmente más peligrosos y, por lo general, involucra a más trabajadores humanos y sistemas complejos. Sin embargo, aunque es más probable que los eventos adversos sean más graves en los hospitales, son probablemente más comunes en las prácticas en el consultorio. El entorno ambulatorio puede ser más vulnerable a transferencias inadecuadas, prácticas deficientemente monitoreadas o estandarizadas, carga de trabajo elevada y distracciones. Es fundamental la coordinación de la atención médica hospitalaria y ambulatoria: la mayoría de las pacientes ambulatorias embarazadas serán hospitalizadas para el parto, y un error o deficiencia en la calidad a nivel ambulatorio tiene la oportunidad de manifestarse a nivel hospitalario. En realidad se desconoce la verdadera magnitud del problema de seguridad y calidad de consulta externa o ambulatoria, y el manejo de la seguridad y calidad en el entorno del consultorio es nuevo y está en evolución. El programa del Colegio en Certificación de Seguridad en Consulta Externa (Safety Certification in Outpatient Practice Excellence) es un programa voluntario que ofrece revisión de prácticas ambulatorias para la implementación y el uso de conceptos y técnicas de seguridad del paciente (http://www.scopeforwomenshealth.org/). El programa consiste en una solicitud y cuestionario detallados junto con una visita a las instalaciones, que conduce a un análisis e informe detallado y una certificación de 3 años cuando se cumplen los estándares. ANÁLISIS Los principales objetivos para el mejoramiento de la seguridad y la calidad para el paciente son reducir el daño, mejorar los resultados y optimizar la atención. El diseño, implementación y evaluación de programas de mejora de la calidad y seguridad implica un manejo multidisciplinario en diversas capas del sistema, usando muchos tipos de medidas. La complejidad de los sistemas médicos puede hacer que llevar a cabo estos programas sea un reto y que estudiarlos sea aún más difícil, y puede hacer que la calidad y la seguridad sean difíciles de medir; sin embargo, el conocimiento de los principios básicos y las amenazas a la calidad y seguridad pueden ayudar a desarrollar una organización de alta confiabilidad. La calidad y seguridad obstétrica es un campo incipiente y, como resultado, tenemos la oportunidad de dar forma al tema. A medida que ganen validez las medidas de calidad propuestas y respaldadas inicialmente y el rubro se vaya adecuando más a la mecánica de la medición de la calidad,



el duro trabajo de mejorar la calidad se volverá más fácil. Con cada avance, sin embargo, deben enfatizarse los principios básicos que subrayan las ciencias de la calidad y la seguridad. La obligación de respaldar las actividades de mejora de calidad recae en los organismos reguladores, organizaciones profesionales y de acreditación, fuentes de financiamiento de la investigación, y cuerpos editoriales de nuestras revistas. Sin embargo, la obligación de llevarlas a cabo es responsabilidad de cada miembro individual del equipo de atención a la salud. REFERENCIAS 1. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, editors. To err is human: building a safer health system. Washington (DC): National Academy Press; 2000. 2. Forster AJ, Fung I, Caughey S, Oppenheimer L, Beach C, Shojania KG, et al. Adverse events detected by clinical surveillance on an obstetric service. Obstet Gynecol 2006;108:1073–83. 3. Mann S, Pratt S, Gluck P, Nielsen P, Risser D, Greenberg P, et al. Assessing quality in obstetrical care: development of standardized measures. Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;32:497–505. 4. Pettker CM, Thung SF, Norwitz ER, Buhimschi CS, Raab CA, Copel JA, et al. Impact of a comprehensive patient safety strategy on obstetric adverse events. Am J Obstet Gynecol 2009;200:492.e1–8. 5. Geller SE, Rosenberg D, Cox SM, Brown ML, Simonson L, Driscoll CA, et al. The continuum of maternal morbidity and mortality: factors associated with severity. Am J Obstet Gynecol 2004;191:939–44. 6. Leape LL, Woods DD, Hatlie MJ, Kizer KW, Schroeder SA, Lundberg GD. Promoting patient safety by preventing medical error. JAMA 1998;280:1444–7. 7. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America, Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington (DC): National Academies Press (US); 2000. 8. World Health Organization. Patient safety. Available at: http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/patient-safetyand http://www.who.int/patientsafety/about/en/. Retrieved February 11, 2015. 9. Aspden P; Institute of Medicine (US), Committee on Data Standards for Patient Safety. Patient safety: achieving a new standard for care. Washington (DC): National Academies Press; 2004. 10. AHRQ PSNet Glossary. Available at: http://psnet.ahrq.gov/glossary.aspx?indexLetter5P. Retrieved February 11, 2015. 11. National Patient Safety Foundation. Patient safety dictionary N–Z. Available at: http://www.npsf.org/?page5dictionarynz. Retrieved February 11, 2015. 12. Brook RH. The end of the quality improvement movement: long live improving value. JAMA 2010;304:1831–2. 13. Chantler C. The role and education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999;353:1178–81. 14. Knox GE, Simpson KR. Perinatal high reliability. Am J Obstet Gynecol 2011;204:373–7.



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