SHOCK

Abril Santos PalaciosIntroducción a la Cirugía

ATLS

Introducción

• El primer paso es: RECONOCER SU PRESENCIA– Se define como una anormalidad del sistema

circulatorio que produce la inadecuada perfusión de órganos y oxigenación de tejidos.

• El segundo paso es: IDENTIFICAR LA CAUSA– Lo más frecuente es el hipovolémico, pero

también puede ser cardiogénico, neurogénico o anafiláctico.

LA HEMORRAGIA ES LA CAUSA MÁS COMÚN DEL SHOCK EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO

Fisiopatología del Shock

Frecuencia Cardiaca

Volumen Sistólico

Volumen Minuto (Lts/min)

PRECARGA CONTRACTILIDAD MIOCARDICA

POSTCARGA

Pérdida de Sangre

• Las respuestas circulatorias tempranas a la pérdida de sangre son COMPENSATORIAS.– Vasoconstricción progresiva– Preserva el flujo de sangre en órganos

importantes.• La respuesta a la pérdida aguda del volumen

circulante es un AUMENTO en la FC

• También se produce la liberación de catecolaminas endógenas, aumentando la resistencia periférica.– Conserva el retorno venoso

LA RESTAURACIÓN DEL GASTO CARDIACO Y LA PERFUSIÓN FINAL DE LOS ÓRGANOS ES RESTAURAR EL RETORNO VENOSO A SU NORMALIDAD, A TRAVÉS

DE RESTITUCIÓN DE VOLUMEN.

• A nivel celular, las células inadecuadamente perfundidas y oxigenadas, cambian a un metabolismo anaeróbico para la producción de energía.– Pero este nos lleva a acidosis metabólica por

producción de ácido láctico.

Evaluación Inicial

• ¿Está el paciente en shock?

• Después de haber asegurado vía aérea y una ventilación adecuada, es importante realizar la evaluación del estado circulatorio del paciente.

ERROR!!• Los mecanismos

compensatorios pueden evitar una caída mesurable en la presión sistólica de hasta un 30% del volumen perdido por el paciente.

Tranquilo Doctor, el paciente tiene 120/80

• En la mayoría de los adultos, la taquicardia y la vasoconstricción cutánea son las típicas respuestas fisiológicas tempranas a la pérdida de volumen.

CUALQUIER PACIENTE LESIONADO QUE ESTÁ FRÍO Y TAQUICÁRDICO DEBE

CONSIDERARSE EN SHOCK HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

Diferenciación clínica de Etiología

• SHOCK HEMORRÁGICO– Es la causa más común del estado de shock luego

de una lesión.– El enfoque primario es identificar y detener la

hemorragia rápidamente.

• SHOCK NO HEMORRÁGICO– SHOCK CARDIOGÉNICO• La disfunción miocárdica puede ser causada por

contusión miocárdica o por taponamiento, por embolia o IAM.• Debe sospecharse cuando el mecanismo de

lesión al tórax es la desaceleración rápida.

LA PRESENCIA DE TAQUICARDIA, RUIDOS CARDIACOS APAGADOS E INGURGITACIÓN YUGULAR CON

HIPOTENSIÓN RESISTENTE A LA REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS SUGIEREN TAPONAMIENTO.

• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN– Este se desarrolla cuando entra aire al espacio

pleural pero un mecanismo de válvula previene su escape.

– La presencia de dificultad respiratoria aguda, enfisema subcutáneo, ausencia de ruidos respiratorios, hipersonoridad a la percusión y desviación traqueal sustentan el diagnóstico.

• SHOCK NEUROGÉNICO– La presencia de shock en un paciente con trauma

craneoencefálico requiere que se investigue su etiología por causas distintas a la lesión intracraneal.

• SHOCK SÉPTICO– Muy raro. Puede ocurrir en pacientes con trauma

abdominal penetrante y contaminación de cavidad peritoneal.

Manejo Inicial del Shock Hemorrágico

• El Dx y Tx deben realizarse simultáneamente.• EXAMEN FÍSICO• Vía aérea y ventilación– Mantener vía aérea permeable y adecuada

ventilación. Apoyo con Oxígeno.• Circulación– Control de hemorragias evidentes.– Establecimiento de acceso venoso y reposición de

líquidos.

IMPORTANTE– Desvestir completamente al paciente para

examinación– Evitar Hipotermia

• Déficit neurológico– Determinar nivel de consciencia, motilidad ocular,

reflejos pupilares, función motora y grado de sensibilidad.

• Cateterización Vesical– Monitorizar el gasto urinario.

• Distensión Gástrica– Puede ser causa de una hipotensión inexplicada,

de una arritmia, bradicardia, por excesiva estimulación vagal.

– Descomprimir con sonda nasogástrica.

Terapia Inicial con Líquidos

• Para la resucitación se debe utilizar soluciones isotónicas electrolíticas tibias como el ringer lactato o la solución salina normal.

• TAN RÁPIDO COMO SEA POSIBLE– Administrar un bolo inicial de líquidos de 1 a 2 lts

en adultos, 20 ml/kg para pediátricos.• Cada ml de sangre perdida = 3ml de solución

SUMAMENTE IMPORTANTE

EVALUAR LA RESPUESTA DEL PACIENTE A LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS Y TENER

EVIDENCIA DE MEJORA. (GASTO URINARIO, NIVEL DE CONSCIENCIA Y PERFUSIÓN

PERIFÉRICA.)

• RESPUESTA RÁPIDA– Reaccionan positivamente al bolo inicial de

líquidos y se mantienen hemodinámicamente.• RESPUESTA TRANSITORIA– Responden al bolo inicial, pero vuelven a

demostrar deterioro en la perfusión.• RESPUESTA MÍNIMA– Falta de respuesta ante admin. De líquidos y de

sangre indica la necesidad de intervención definitiva e inmediata.

Consideraciones Especiales

• Atletas– Tienen aumento del vol. Sanguíneo en 15-20%

• Embarazadas– Tienen hipervolemia fisiológica, casi no

manifiestan anormalidades.• Edad Avanzada– Incapaces de aumentar su FC

Bibliografía

• “ATLS: Soporte Vital Avanzado en Trauma para Médicos” – ACS, 8va Edición.