shock total
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SHOCKUPAO. 2014.
DR. CARLOS ALBERTO CARRIQUEO.
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DEFINICION.UN SINDROME MULTIFACTORIAL QUE PRODUCE UNA INADECUADA PERFUSION TISULAR RESULTANTE DE UN FLUJO SANGUINEO BAJO O DE UN FLUJO MICROCIRCULATORIO CON DISTRIBUCION ANORMAL, QUE PUEDE LLEVAR A LA HIPOXIA TISULAR, LA DISFUNCION MULTIORGANICA Y LA MUERTE DEL PACIENTE.
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Definicion Fisiopatologica.
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¿Cómo PUEDE CLASIFICARSE?
SHOCK CARDIOGENICO:
MIOPATICO. . INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
. MIOCARDITIS
. CONTUSION TRAUMÁTICA.
. TOXICIDAD POR DROGAS.(ANTRACICLINAS).
. ARRITMIAS.
.- BRADIARRITMIAS,
.- TAQUIARRITMIAS.
. MECANICO.
.- INSUFICIENCIA CARDIACA.
.- INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA.
.- RUPTURAS VALVULARES.
.- POST-CIRUGIA CARDIACA.
.- MIOCARDIOPATIAS DILATADAS /HIPERTROFICAS.
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SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICA: .-Trauma.
.-Gastrointestinal.
.-Retroperitoneal.
DEPLECION DE FLUIDOS: (NO HEMORRAGICA).
.- Perdida externa de fluidos.
.- Deshidratacion, diarrea.
.- Vomitos, poliuria.
.- Redistribucion de fluido intersticial.
.- Trauma, Anafilaxia.
AUMENTO DE LA CAPACITANCIA VASCULAR: Sepsis, Anafilaxia, drogas, tóxicas.
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Shock obstructivo. Alteracion del Llenado Diastolico: .- Obstrucción de la vena cava.
.-Tumores Obstructivos Intratorácicos.
Incremento de la Presión Intratorácica: .-Neumotorax a tensión.
.-Ventilacion Mecanica (Por Pr Excesiva Intx. O Depleción de volumen.
DISMINUCION DE LA DISTENSIBILIDAD CARDIACA: .-Pericarditis Constrictiva.
.-Taponamiento Cardíaco.
ALTERACION DE LA CONTRACTILIDAD:
.-Embolia de Pulmón e Hipertension Pulmonar(Ventriculo Derecho).
.-Diseccion de la Aorta (Ventriculo Izquierdo).
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SHOCK DISTRIBUTIVO. SEPSIS.
ANAFILAXIA.
SOBREDOSIS DE DROGA.
NEUROENDÓCRINO.(Crisis Suprarrenal, Tormenta Tiroidea).
SINDROME DE SHOCK TOXICO.
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TODA LAS FORMAS DE SHOCK TIENEN EN COMUN LA INADECUADA PERFUSION PARA SATISFACER LAS DEMANDAS METABOLICAS A NIVEL CELULAR. La Reduccion de la PERFUSION ORGANICA produce:
.- HIPOXIA TISULAR.
.- METABOLISMO ANAEROBIO.
.- ACTIVACION DE LA CASCADA
INFLAMATORIA.
.- DISFUNCION DE ORGANOS VITALES.
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Consecuencias últimas de esta alteración de la Perfusión.varian. El grado y la duración de la HIPOPERFUSION.
EL Numero de Sistemas Organicos afectados.
La Presencia de Disfuncion Organica previa.
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FISIOPATOLOGIA. Antes se pensaba que la hipoperfusión y la isquemia tisular
eran suficientes para ocasionar el shock, pero ahora se sabe que son solo los desencadenantes de una cascada fisiológica compleja.
HIPOXIA TISULAR: .- VASOCONSTRICCION LOCAL.
.- TROMBOSIS.
.- ALTERACIONES DE LA PERFUSION REGIONAL.
.- LIBERACION DE RADICALES LIBRES.
.- LESION CELULAR DIRECTA.
LA POSTERIOR ACTIVACION DE LOS NEUTROFILOS Y LA ACTIVACION DE LA CASCADA INFLAMATORIA PRODUCEN:
.-LESION CELULAR
.-DISFUNCION.
.-FRACASO ORGÁNICO.
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Criterios Diagnostico de SHOCK. .-TA < 90 mmhg o TAM < 60 o disminución > 40 mmhg de la TAS en un paciente
HIPERTENSO PREVIO.
Se debe Acompañar de uno o más de los siguientes signos y síntomas:
.- Trastornos del Sensorio ( ansiedad, desasosiego, estupor, agitación y coma).
.- LIVIDECES o Frialdad en las Extremidades.
.- Lactato Plasmatico > 4mmol /l o EB < -5 mmol/L.
.- FC > 90 por minuto.
.- FR > 20 por minuto.
.- Oliguria < 30 mL/h.
- O BIEN LA PRESENCIAD DE : .- aNormotension con tres o más de estos Signos o Síntomas.
- Descartar Ademas causas Reversibles: Neumotorax hipertensivo, Taponamiento Cardiaco, TEP, SHOCK Cardiogenico.
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PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO Asegurar VIA AEREA Y LA OXIGENACION, IOT, AVM. Según cuadro clínico.
Lograr una reanimación inicial con Solucion Cristaloides 20ml /kg, o Coloides 500ml.
LUEGO. Considerar el empleo de INOTROPICOS.
SI LA TAM es MENOR DE 40mmhg, el pronostico vital está amenazado y la Administracion concomitante y PRECOZ DE CATECOLAMINAS SE IMPONE. (cualquiera sea en nivel de volemia).
TAM > 65 mmhg.
PVC: 8-12 mmhg.
DIURESIS : > 0,5 mL/kg/hs.
DISMINUCION Del LACTATO SÉRICO.
SATURACION VENOSA CENTRAL : > 70 %.
Los Vasopresores a Utilizar Son : Dopamina, Noradrenalina, Adrenalina. (Se recomienda comenzar con Dosis Altas para Lograr rápidamente una TENSION ARTERIAL MEDIA > 65 mmhg).
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VASOPRESORES. DOPAMINA : DOSIS VA DESDE 5-20 g/kg/minutos.
NORADRENALINA: + RVS con dosis que van de 0.05 a 3 g/kg/minutos.
ADRENALINA: +TA por ++del Debito Cardiaco y de la RVS. Dosis: 0,5 a 2 g/kg/minuto.
VASOPRESINA: útil en el SHOCK REFRACTARIO, en el cual se han demostrado efectos aditivos cuando se la combina con catecolaminas , y tiende a mejorar el ritmo diurético. La dosis es de 0,01 A 0,04 UI/minuto.
DOBUTAMINA: Aumenta el GC, sin afectar la TA, FC, si no hay hipovolemia, se mantiene estable y la RVS tiende a disminuir. La dosis es de 5-20g/kg/minuto.
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Shock HIPOVOLEMICO. HJ