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SISTEMA NACIONAL DE SALUD DEL PERÚ
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CAPITULO I
BASES Y FUNDAMENTOS PARA UN SISTEMA NACIONAL DE SALUD
En 1978 se crea el Sistema Nacional de Servicios de Salud, con la finalidad de
coordinar los planes, programas y acciones de servicio se salud a nivel central, regional
y local. Como instituciones constituyentes se encontraban el Ministerio de Salud,
Instituto Peruano de Seguridad Social, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Fuerzas
Policiales, y el sector no publico. Durante la década de los ochenta como consecuencia
de la Conferencia Internacional sobre la Atención Primaria de la Salud en Alma Alta en
1978, del Ministerio de Salud decide poner énfasis en la ampliación de la cobertura ylas acciones preventivas promocionales en el primer nivel de atención.
A comienzos de la década del 90 debido especialmente a la crisis económica y a la
acción subversiva, además de la aparición de la epidemia del cólera, los servicios de
salud casi llegaron al colapso. Se produjo el cierre y abandono de un número importante
de centros y puestos de salud localizados en zonas de violencia subversiva, por el temor
de ser objeto de atentados mientras que otros puestos de salud dejaron de funcionar por
falta de recursos.
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El duro golpe asestado contra los grupos guerrilleros y la recuperación económica
permitió al sector público a partir del año 1995 realizar mejoras en la infraestructura
sanitaria y el reequipamiento de los establecimientos en especial de primer nivel de
atención. Esto permitió la apertura o reapertura de un número significativo de centros y
puestos, dotándolos de personal de salud e insumos.
MINSA: El MINSA tiene carácter normativo y de regulación. Las instituciones
adscritas al ministerio prestan servicio a los sectores que corresponden a la población
que no cuenta con seguro social de salud. Esta es la institución de mayor número de
establecimientos y mayor presencia nacional. Existen dos tipos de órganos
descentralizados; las Direcciones Regionales o Departamentales (DISA) y los intituttos
especializados. Las DISA tienen a su cargo la provisión de servicios en forma
zonificada a través de unidades administrativas, como las redes y estas a su vez
zonificadas en micro redes y núcleos.
SEGURIDAD SOCIAL: El Instituto Peruano de Seguridad Social creado en 1980 da
forma al sistema de seguridad social obligatorio en el Perú para la atención de salud d
los trabajadores. Desde su creación, operaban en tres programas; de enfermedad y
maternidad, de pensiones y de riesgos profesionales. El Seguro Social ofrece cobertura
a los trabajadores del sector formal y sus dependientes; sus establecimientos estánlocalizados principalmente en zona urbana.
SANIDAD DE LAS FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES: solo atiende a sus
trabajadores y familiares directos.
SECTOR PRIVADO: Está conformado por las clínicas, consultorios y en menor
medida por ONGs. Los prestadores no se organizan en forma explícita bajo la
modalidad de red de servicios y se concentran los recursos en las principales ciudades.
No se dispone información sobre cuáles son las principales entidades aseguradoras y/o prestadoras de servicio sin y con ánimo de lucro, su naturaleza jurídica ni sus
principales fuentes de financiamiento. Tampoco se dispone de información sobre los
medios humanos y tecnológicos propios para la prestación de los servicios
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INFLUENCIA POLÍTICA SOBRE EL SECTOR SALUD
Durante el proceso de transformación del estado se dio inicio a los cambios
sectoriales. Este proceso no ha sido continuo debido a la gran in estabilidad política del
país. Dadas las circunstancias políticas de interrupción súbita del gobierno en mayo del
2000, la designación de un gobierno de transición en noviembre del mismo año y la
convocatoria de elecciones generales en abril de 2001, el proceso de reforma del estado
incluyendo la reforma sectorial de salud sigue siendo un tema álgido
Durante los noventa se tuvo como prioridad la recuperación del sistema de
servicios de salud del colapso de finales de los ochenta, para lo cual se incluyeron
estrategias de recuperación de costos en los hospitales y establecimientos de primer
nivel de atención.
Dentro del marco del desarrollo de un Programa de Gasto Social Básico cuyo
objetivo fue disminuir en 50% la pobreza extrema antes del cambio de siglo, en 1994 se
creo el Programa de Salud Básica para Todos (PSBPT) como la estrategia especifica del
sector salud. Este programa definió paquetes de atención básica dirigida a niños,
adolescentes, mujeres en edad fértil y población adulta.
Los comités locales de administración de salud (CLAS) fueron creados apartir de1994 conjuntamente con el Programa de Salud Básica, como organizaciones privadas,
con presupuesto basado en fondos públicos e ingresos propios, administrada por
miembros de la comunidad de un centro o puesto de salud. Estos fueron creados con la
finalidad de repotenciar el primer nivel de atención
El 1995 MINSA definió los lineamientos políticos del sector salud para el periodo
1995-2000, orientado hacia el acceso universal de los servicios de salud publica y a la
atención individual, por medio de un conjunto básico de prestaciones, reestructuraciónde las funciones de financiamiento, prestación fiscalización mediante acciones
multisectoriales y modernización del sector
En mayo de 1997 se promulgo la ley de modernización de la seguridad social
(LMSS, Ley 26790) inspirada en los modelos chilenos y colombianos. Esta ley tuvo el
objetivo de aumentar la cobertura de la población de menos ingresos, mejorar la calidad
de servicios y estimular la eficiencia en la asignación de recursos. Abre los espacios de
participación para el sector privado en la provisión de la atención médica a los
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asegurados de seguro social. Para tal fin permite la libertad de afiliación de los
asegurados a proveedores privados, denominados Empresas Prestadoras de Salud (EPS).
Se promulgo además la Ley General de Salud (LGSS, Junio 1997) que es la ley
marco para el sector. Esta garantiza el aseguramiento universal, asigna al estado la
responsabilidad de proveeré servicios de salud pública con cualquier proveedor, orienta
el financiamiento público hacia acciones de salud pública y a la atención de personas de
menores recursos que no gocen de la cobertura de otro régimen de prestación de salud
público o privado mediante el subsidio total o parcial de la atención medica
(discapacitados, niños, adolescentes, madre y del anciano en abandono)
La Ley General de Salud identifica como organismos responsables del
financiamiento, el Aseguramiento y la provisión publicas la MINSA y al IPSS para sus
respectivas redes. Aunque la ley reconoce el rol planificador del MINSA para el
conjunto del sector, no resuelve el conflicto de competencias entre el MINSA y el IPSS.
En 1997 se puso en marcha el Seguro Escolar Gratuito (SEG), como un programa
de subsidio a la demanda que cubrió en todos los niveles y de manera integral las
atenciones, medicamentos y pruebas diagnosticas a los escolares de escuelas públicas,
con el SEG por primera vez en el sector publico del Perú se paso del mecanismo del
subsidio de la oferta hacia la demanda.En 1998 se inicio la aplicación piloto del Seguro de Salud Materno Infantil (SMI)
para atender a las madres gestantes, parto, puerperio y a los niños menores de cuatro
años, como estrategia piloto a partir de 1999 el SMI comenzó a funcionar en seis
Direcciones de salud ampliando su cobertura geográfica a 22 regiones hasta fines del
año 2001.
Estos programas tuvieron importantes limitaciones como la filtración de la
población blanco y los recursos no favorecieron particularmente a los más pobres del país, además las decisiones operativas dependieron más de cuestiones presupuestarias
que las necesidades sanitarias o epidemiológicas del país.
Para el año 1999 el Instituto Peruano de Seguridad Social cambia su nombre y se
crea el Seguro Social de Salud (EsSalud), lo que termino la conformación del sistema de
aseguramiento. Posteriormente se crea la superintendencia de Entidades Prestadoras de
Salud (SEPS) como organismo público descentralizado con la misión de autorizar,
regular y supervisar el funcionamiento de las EPS.
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En el 2001 el Seguro Escolar de Salud y el Seguro de Salud Materno Infantil se
fusionaron en el Seguro Integral de Salud (SIS), previa conformación del Seguro
Público de Salud como forma transitoria. Esta fusión o integración respondió a la
necesidad de abordar la seguridad social de salud de toda la población peruana como
una obligación del Estado y no como estrategias aisladas para aliviar o reducir la
morbilidad y mortalidad de ciertos segmentos poblacionales.
Una de las primeras acciones tomadas desde la fusión fue la ampliación del
componente materno infantil a todas las regiones aun no cubiertas, incorporando de este
modo a un grupo de gran magnitud y vulnerabilidad. Se amplió la cobertura a todo niño
menor de 18 años, sea escolar o no, en cuanto pudiera probar su condición de pobre o
extremadamente pobre.
El financiamiento de las experiencias de campo de estos seguros y de la
implementación del proceso se dio a través de proyectos que contaron con apoyo
financiero del BID, Banco Mundial, del Tesoro Público y de la cooperación técnica
internacional.
En la práctica el SEG y el SMI no funcionaron como un seguro sino como un
fondo. El SIS si bien funciona como seguro aun lo hace de manera incipiente, pues en
realidad aun es un fondo que paga a los establecimientos que realizan los servicios desalud de la población beneficiada.
En agosto del 2002 se creó el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado
(SNCDS) mediante la Ley N° 27813 de 2002, con el fin de modernizar el modelo de
prestaciones de servicios de las instituciones de salud y poner un orden al desarticulado
modelo de atención, coordinando los planes y programas de todas las instituciones del
sector, con el fin de garantizar el acceso universal a los servicios de salud.El Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado está conformado por el
MINSA como ente rector, Essalud, sanidad de las fuerzas armadas y policiales,
servicios de salud del sector privado, universidades y servicios de salud de las
municipalidades y la sociedad civil organizada. Tienen como objetivo el Aseguramiento
Universal
El SNCDS tiene niveles de organización nacional, regional, y local. Sus órganos
de concertación y coordinación son el Consejo Nacional de Salud, el Consejo Regional
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de Salud y el Consejo Provincial de Salud. El Consejo Nacional de Salud está presidido
por el Ministro de Salud o su representante e integrado por representantes del MINSA,
viceministro de saneamiento, EsSalud, Asociaciones de Municipalidades del Perú,
Sanidad de las fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía Nacional, Servicios de Salud del
sector privado, Asamblea Nacional de Rectores, Colegio Médico del Perú, trabajadores
del sector y organizaciones sociales. Su conformación evidencia una pequeña
participación de la sociedad civil, a diferencia de otras experiencias de la región en que
la sociedad civil representa el 50% del Consejo de Salud.
La finalidad del Sistema Nacional de Salud es de contar con una organización
efectiva, cuyo propósito sea el contribuir con el desarrollo físico, mental y social de las
personas, que contemple los procesos de aseguramiento universal, adquisición de
medicamentos, atención de emergencias, donaciones y transplantes, bancos de sangre,
infraestructura, recursos humanos, sistemas de información y comunicación social.
Dado el objetivo planteado se requiere de una entidad de carácter temporal ya que una
vez alcanzada su meta ya dejaría de tener sentido su permanencia.
Entre las ventajas que presenta esta figura es que el mismo puede contar con
autonomía técnica, administrativa y financiera, así como, de ser el caso, constituirse
como unidad ejecutora lo cual le permitiría tener mayor independencia para laadministración de sus recursos, al no tener que pasar por la Oficina General de
Administración del Ministerio para la realización de sus adquisiciones y contrataciones.
En función a esto se propone la creación del Programa Implementador del Sistema
Nacional de Salud (Pro-SNS).
Se considera que el Ministerio competente para la adscripción del Pro-SNS es el
Ministerio de Salud como ente rector del sector. Al respecto, el artículo 3 de la Ley Nº
27657, Ley del Ministerio de Salud, establece que como ente rector del Sistema Nacional de Salud tiene, entre otras atribuciones, la articulación de recursos y actores
públicos y privados, intra e intersectoriales, que puedan contribuir al logro de los
objetivos de las políticas públicas de salud. En este marco, el Pro-SNS como ente
encargado de implementar la integración del SNS, lo que supone la articulación de
planes y actores diversos, debe estar adscrito al ente rector.
A fin de realizar el debido monitoreo y seguimiento de la implementación del
SNS a cargo del Pro-SNS, se considera que la instancia competente para ello es el
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Consejo Nacional de Salud, como órgano consultivo del Ministerio de Salud
responsable de velar por el cumplimiento de la finalidad y funciones del Sistema
Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS), así como propiciar la
concertación y coordinación intra e intersectorial en el ámbito de la salud, de
conformidad con la Ley Nº 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de salud.
Este organismo tiene las siguientes ventajas:
Está constituido por representantes de los subsectores de salud además de
miembros de la sociedad civil, lo que permite que los distintos actores
participen de las acciones vinculadas con el desarrollo del Programa;
Ya existe y se encuentra activo por tanto no se requiere conformar un nuevo
ente que puede no solo tomar tiempo sino que además, sumaría un nuevo actor
al conjunto de entidades participantes.
Permite una acción articulada con las regiones a través de los Consejos
Regionales de Salud y las Direcciones regionales de Salud.
Es un ente especializado que se ha ido consolidando en el tiempo.
Así, se estaría enlazando el organismo ejecutor, es decir el Pro-SNS, con el
Consejo Nacional de Salud como ente supervisor de la implementación concertada y
descentralizada del SNS.
De esta forma, se estaría robusteciendo la importancia debida de este órgano
consultivo, denominado Consejo Nacional de Salud, reconocido así en la Ley Nº 27657,
Ley del Ministerio de Salud, cuyas funciones son desarrolladas por la Ley Nº 27813,
Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
Las diferentes formas en que estas funciones están organizadas, especialmente lasde financiamiento y provisión, dan lugar a diversos diseños y formas de funcionamiento
del sistema de salud. El Sistema de Salud peruano se caracteriza por ser un modelo
segmentado ineficiente y sin equidad, con diversos fondos y prestadores autónomos y
desarticulados (MINSA, Essalud, Direcciones Regionales de Salud, Sanidad de las
Fuerzas Armadas y Policía Nacional y sector privado).
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SISTEMA DE FINANCIAMIENTO DE SALUD
El MINSA como organismo rector hace la propuesta de extender la cobertura del
seguro Social de salud a través de EsSalud promoviendo el aseguramiento de la
población activa económicamente independiente, e incorporando a los informales y sus
familiares bajo una determinada cotización anual. Todos aquellos que no alcancen esas
posibilidades de cotización serán afiliados al SIS. Por tanto se establecerían dos fondos
por separado, el de EsSalud y el del SIS, que al final se convertirían en un fondo
mancomunado único. Existiría un subfondo para enfermedades catastróficas
deduciendo un porcentaje de los fondos del SIS y EsSalud. La afiliación seria
obligatoria, con pago anticipado, al principio habría un plan de beneficios integral igual
al de EsSalud. Los prestadores serian públicos y privados en la medida que acepten un
tarifario único. La regulación la haría el MINSA a sus establecimientos y EsSalud a los
suyos, es decir el EsSalud quedaría bajo la adscripción al MINSA.
La propuesta de las organizaciones de la sociedad civil, denominada Sistema
Solidario de Seguridad Social en Salud, implica separar las funciones de rectoría, de
financiamiento, de prestación y de regulación. La rectoría quedaría en el MINSA,
contando con un Consejo Nacional de Salud verdaderamente representativo. Elfinanciamiento estaría a cargo de una administradora de fondos articulados, un
directorio integrado por los representantes de las diversas instituciones que conforman
los fondos. La prestación se haría a través del sector público o privado y la regulación se
haría a través de una superintendencia nacional de salud. Habría un plan de beneficios
básicos garantizados para toda la población que cubriría los problemas más urgentes y
de prioridad sanitaria que se podría recibir en cualquier establecimiento de salud. A
mediano plazo se prevé contar con dos fondos el contributivo y no contributivo, y alargo plazo en un solo fondo. Las instituciones contribuirían para un subfondo para
eventos catastróficos.
Con el Sistema Nacional de Salud se pasará a un modelo intensivo en contratos
con fondos autónomos y un fondo solidario y mezcla de prestadores público y privado.
Este modelo se caracteriza por tener diversas formas de financiamiento, aseguramiento
y provisión de servicios, pero con importantes grados de regulación pública. El sub-
sector público se financia por el tesoro público y está orientado hacia la población más
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pobre que carece de seguro social mediante el Seguro Integral de Salud. La provisión de
servicios de este sub-sector está a cargo del Ministerio de Salud, y las Direcciones
Regionales de Salud. El sub-sector de seguridad social se financia a través de aportes y
contribuciones de los empleadores y trabajadores; la prestación de los servicios de los
seguros sociales se realiza a través de instalaciones propias o contratadas. El sector
privado está organizado y ofrece varios planes de servicios de salud. También existe un
importante sector proveedor privado, con y sin fines de lucro, de mediano y alto nivel
de complejidad.
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CAPITULO II
ASPECTOS LEGALES
• Constitución Política del Perú
• Ley Nº 27657 –Ley del Ministerio de Salud
• Ley Nº 27658- Ley de Modernización de la Gestión del Estado
• Ley Nº 29158- Ley Orgánica del Poder Ejecutivo
• Ley Nº 27867- Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales
• Ley Nº 27972- Ley Orgánica de Municipalidades
• Ley Nº 27813- Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado en
Salud
• Resolución Ministerial Nº 589-2007/MINSA que aprobó el Plan Nacional
Concertado en Salud.
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CAPITULO III
ASPECTOS POLÍTICOS
En 1935, se crearon los Ministerios de Educación, de Salud Pública y Previsión
Social; este último comprendía las Direcciones de Salubridad, Trabajo, Previsión Social
y Asuntos Indígenas, teniendo como base la Dirección General de Salubridad creada en1903, así mismo surgió el Seguro Social Obrero o Caja Nacional del Seguro Social en
1936 (LIP, 1994). En 1940, el Perú tenía 8 millones de habitantes, era un país
básicamente rural, su perfil ocupacional era principalmente agrícola-minero y su
problemática sanitaria se resumía en un perfil epidemiológico propio de un país
atrasado.
En 1948 se estableció el Seguro Social del Empleado, con la apertura del Hospital del
Empleado que tuvo la oposición del gremio médico nacional, que consideraba esto,como un peligro para la demanda de la atención médica privada. En ese entonces existía
una sola escuela de medicina, que albergaba la salud asistencialista y el proselitismo
político tradicional, siendo prioritaria la recuperación del paciente con poco énfasis en
la prevención.
A partir de 1960 con el incremento de la industrialización, la población emigró a
las ciudades en busca de nuevas oportunidades de trabajo. El proletariado que trabajaba
en el campo, pasó a residir en la periferia de las grandes ciudades, convirtiéndose en
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mano de obra barata y ocasional. Esta rápida urbanización en la década de los 60 y 70,
alentó el crecimiento de las enfermedades crónico-degenerativas sin disminución
importante de patologías infecto-contagiosas. Por otro lado, debido al rápido
crecimiento poblacional y a la influencia de los países desarrollados, los gobiernos de
los países de América Latina comenzaron a impulsar programas de planificación
familiar, desarrollando paralelamente una variada infraestructura de educación y
servicios, facilitando el acceso de la población al conocimiento y uso de los métodos
anticonceptivos, tanto por el sector público, privado como por el sector laico de la
Iglesia Católica.
Estas actividades, fueron interrumpidas en la primera fase del Gobierno Militar
(1968 - 1975), incluyendo los servicios de información. La década del 60 fué el “boom”
de la educación, de la expansión de la infraestructura sanitaria a través del Plan
Hospitalario Nacional, del crecimiento vertiginoso del Seguro Social y del incremento
de los gastos en vivienda. En este período, se desarrolló la modernización de la
estructura sanitaria y la extensión de cobertura. En 1969 se promulgó el Código
Sanitario constituyendo el marco jurídico de las acciones y de las relaciones en el
campo de la salud, formalizando una ideología sanitaria concordante con los principios
de la salud pública. Casi simultáneamente se promulgó la Ley Orgánica del Sector Salud. Desde este período el quehacer sanitario en el Perú sigue muy de cerca las
políticas sanitarias propulsadas por organismos internacionales, especialmente la OPS
(Organización Panamericana de la Salud), UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia) y FNUAP (Fondo de Población de las Naciones Unidas).
En la década del 70, se originaron algunos cambios en la salud, se unieron las
Sociedades de Beneficencia con el Ministerio de Salud y el Seguro Obrero con el
Seguro del Empleado, se estableció la maternidad gratuita y se instaló el Servicio Civilde Graduados en medicina, enfermería y odontología (SECIGRA-SALUD),
considerado como requisito obligatorio para la obtención del título profesional. Los
servicios sociales pasaron de derecho privado a derecho público con la aparición de los
sistemas de atención masiva de salud, se iniciaron varios programas para los
profesionales y no profesionales como resultado de una constante preocupación del
Ministerio de Salud. En 1974, el Perú reconoció la existencia de un problema
poblacional, debido al acelerado crecimiento demográfico iniciado a partir de la
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industrialización, comprometiéndose por ello a definir su política de salud poblacional,
elaborándose los “Lineamentos de Políticas de Población en la segunda fase del
gobierno militar (1976-1980), aprobado en agosto de 1976. La expansión de los
servicios sociales del Estado terminó con el inicio de la crisis fiscal desencadenado por
la deuda externa y la crisis económica general de 1975. Desde ese momento, el Estado
abandonó las responsabilidades sociales, situación que repercutió principalmente en los
servicios de salud y educación. Es importante mencionar que a pesar de la expansión de
los servicios públicos, durante 1963-1975, siempre existió un alto porcentaje de la
población sin acceso a los servicios de salud y de seguridad social.
La década del 80 fué denominada como “la década perdida”, el Perú pasó por
dos gobiernos democráticos: el primero un tanto débil, con devaluación monetaria diaria
y desorganización en la salud y el segundo caótico, caracterizado por un incremento
notable del terrorismo, con constantes procesos de devaluación monetaria y cambio del
símbolo monetario e hiperinflación. El sector salud enfrentaba varios problemas
relacionados a los establecimientos de salud (hospitales, centros y puestos de salud)
colapsados y en quiebra, por los escasos recursos económicos y el la falta de
credibilidad en el sector. La inseguridad política y la crisis económica aceleraron la
emigración de una gran parte de la población hacia otros paises, destacándose laemigración de profesionales, siendo ésta una pérdida importante para los recursos
humanos del país. Por otro lado, es importante mencionar la exclusión del Perú de los
círculos financieros internacionales, como resultado de las decisiones tomadas por el
presidente Alan García Pérez en 1989, en relación con el pago de la deuda externa.
El Estado peruano llega a los años noventa atravesando intensas crisis
relacionados con a su capacidad de gestión pública, su rol como garante del orden y la
seguridad de los cuidadanos cada vez más amenazados por la violencia política, suautoridad en importantes ámbitos geográficos, su legitimidad y su representatividad ante
la sociedad. El gobierno asume la responsabilidad de solucionar la hiperinflación como
principal problema económico, así como también la reinserción del Perú en los círculos
financieros, el inicio de un proceso de formación de una economía de mercado libre,
competitiva e integrada al resto del mundo. Así mismo otro objetivo propuesto fue el
denominado Programa de Emergencia Social (PES), creado para reducir el costo social.
Desde ese entonces se aplica una política neoliberal, observándose una tendencia
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creciente a la globalización de la información y de las economías, una tendencia a la
desaparición de los regímenes socialistas, provocando una re-definición de muchas
teorías y conceptos en Salud Pública y en Política de Salud. Cabe mencionar la
epidemia del cólera de 1991, que generó uno de los grandes préstamos del Banco
Mundial para la lucha contra esta enfermedad expandida por todo el país, dejando en
crisis total a los más excluidos de la sociedad: los pobres. En este contexto, las políticas
de salud fueron formuladas con base en la reforma del Sistema de Salud, a través de la
regionalización y descentralización como estrategias para lograr cambios, reorientando
el modelo de atención para lograr una mayor cobertura de la población. Los principios
que guían el proceso de reforma son los siguientes: equidad, universalidad, solidaridad,
calidad, eficacia y eficiencia, buscando construir:
1. Un nuevo marco jurídico para el desarrollo de las acciones de salud.
2. Nuevas y mayores capacidades de gobierno.
3. Nuevo sistema de cuidado de la salud individual
4. Nuevo sistema de atención de la salud colectiva.
5. Nuevo sistema de financiamiento del cuidado de la salud.
6. Nuevo sistema de gerencia de servicios de salud
La crisis fiscal de la década de los años 80, afectó seriamente los recursos del
sector salud, en consecuencia los gastos per cápita del Ministerio de Salud y del
Instituto Peruano de Seguridad Social entre 1985-1990, descendieron en un 50%. Con
respecto a la cobertura de atención, un 25 % de la población poseía algún tipo de seguro
de salud, al IPSS, actualmente Seguro Social de Salud (ESSALUD) le correspondía el
20,5% y el resto de la población, es decir, el 75% no poseía ningún tipo de cobertura
previsional. A partir de 1994 el Estado destinó U$ 88 millones para el Programa deFocalización, denominado como “Programa de Salud Básica Para Todos”.
Posteriormente se inició el despliegue de proyectos de cooperación externa, por un
monto total de U$ 202 millones: el Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
BID-MINSA (Banco Interamericano de Desarrollo-Ministerio de Salud) por un monto
de U$ 98 millones; Proyecto Salud y Nutrición Básica del Banco Mundial U$ 44
millones y el proyecto 2000 U$ 60 millones. Esto equivale a un gasto per cápita de
42.06 dólares por año, sin considerar los gastos de las instituciones militares y
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policiales. En el sub-sector privado se continúan desarrollando nuevas instituciones y
modalidades, haciendo parte de este panorama la expansión de la práctica privada, de
pequeñas y medianas empresas, la modernización de las clínicas particulares y el
lanzamiento de diversas modalidades de seguros de salud.
Cabe destacar que existen diferencias con el sub-sector privado de la década
anterior, actualmente se ofrecen programas de atención a la salud por parte de entidades
que tienen servicios propios (clínicas y centros médicos) y por entidades que no
necesariamente tienen tales servicios, llamándose compañías de seguros, autoseguros,
fondos, programas de proveedores o sistemas de descuento.
En relación con los recursos humanos del sector salud, en general el problema no es
cantidad, sino distribución, capacitación y motivación. Hasta 1996 el Perú tenía 10,3
médicos, 6,7 enfermeras y 1,1 odontólogos por cada 10,000 habitantes. En relación con
la infraestructura de los establecimientos de salud, según el Censo de Infraestructura
Sanitaria de 1992 existían 4,630 establecimientos, de los cuales 455 correspondían a
hospitales, 1,083 a centros de salud y 3,079 a puestos sanitarios. Del total de
establecimientos de salud, el subsector público contaba con 4,332 establecimientos, el
MINSA tenía 3,934 y el IPSS 206 establecimientos, el sector no público contaba con
298 establecimientos.EL año 2006 diversos partidos políticos asumieron el reto de adoptar acuerdos
por consenso con relación a la salud pública que, como expresión del derecho a la salud
de peruanos y peruanas, se traduzcan en políticas sanitarias a aplicarse en el próximo
período de gobierno 2006-2011 en beneficio de la población, avanzando sobre lo ya
construido por el país.
Como expresión de este trabajo concertado, los representantes de salud de los partidos
políticos aprobaron 65 líneas de acción a aplicar en salud en el período de gobierno2006-2011, en las áreas de reforma del sector como:
• El aseguramiento universal.
• El financiamiento en salud.
• La descentralización del sector.
• La participación ciudadana.
• El acceso y disponibilidad de medicamentos.
Asimismo, frente a los problemas de:
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• Salud Infantil
• Salud Materna
• VIH-SIDA, Malaria y TBC.
Dicho acuerdo ha sido suscrito por las direcciones políticas de 16 partidos
políticos y fue entregado para su ejecución al Ministerio de Salud y para su seguimiento
a la Defensoría del Pueblo, al Acuerdo Nacional y a Foro Salud.
La situación de salud de la población depende de los acontecimientos en el
mundo del trabajo, en los procesos de consumo o reproducción social, en el medio
ambiente y en la atención de salud. Estos cuatro ámbitos se deterioraron en las últimas
décadas, determinando un cambio en los estilos de vida y en los niveles de ingreso. En
el proceso de consumo o reproducción social, se presentaron cambios de los estilos de
vida aldeanos y rurales a los estilos urbano-marginales y de estratos medios
empobrecidos; de la vida sosegada y plena del hombre en contacto con la naturaleza, al
mundo estresante de la ciudad-barriada, desbordada por los flujos migratorios. En el
proceso del ambiente se pasó de la insalubridad y carencias rurales a la relativa
insalubridad y carencias urbanas. En el proceso de la atención de salud los cambiosacontecieron de los exiguos servicios hospitalarios de antaño a los sistemas de servicios
masivos. En consecuencia, el Perú actualmente presenta un perfil epidemiológico muy
heterogéneo. La población rural y pobre, presenta como principales causas de muerte las
enfermedades transmisibles y en las zonas urbanas las enfermedades crónicas
degenerativas, aumentando estas en relación con las anteriores. En relación con la tasa
de fecundidad, ésta disminuye muy lentamente, teniendo para el período 1995–2000 un
promedio de 3.0%. La tasa bruta de natalidad para este quinquenio fue de 24,9%, asímismo la esperanza de vida al nacer es de 68,3 años: en los hombres 65,9 años y en las
mujeres 70,9 años
Otro aspecto de particular influencia sobre la situación de la salud, es la evolución
demográfica; la población urbana y periurbana del Perú se há duplicado en los últimos
30 años, en cierta forma, como consecuencia del terrorismo, causante del
desplazamiento de grandes sectores de la población rural hacia las ciudades, creando
enormes conglomerados periurbanos con múltiples carencias. La violencia política
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aumentó en la última década, produciendo númerosas muertes, se estima que desde
1980 el número de víctimas por esta causa, pasó de 11 a 2,598 personas por año, y
alcanzó un total de 13,909 al final de la década. La tasa de homicidio en 1995 se estimó
en 573, la de suicidio en 226 y las defunciones registradas por accidentes de vehículo de
motor en 1,551
Uno de los principales problemas que afectaron el sector salud es el aspecto
económico: Este se refleja por la mala remuneración que se les da a los profesionales de
la salud, enfermeros y personal que trabaja en los hospitales, que, a su vez, no cuentan
con un seguro de salud, descanso o vacaciones. Ellos están expuestos, diariamente, al
contagio de enfermedades graves como el VIH. Otro punto importante es que la gente
de bajos recursos no cuentan con un seguro; por ello, no tienen una buena atención
médica. Además, la falta de solvencia económica para la adquisición de medicamentos
de buena calidad es otro problema mucho más grave.
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CAPITULO IV
TECNICO ADMINISTRATIVOS
4.1 MODELO DE GESTION
La gestión comprende los procesos gerenciales que brindan un soporte a la
provisión y organización de los servicios de salud para el logro de resultados sanitarios
dentro del contexto del Modelo de Atención Integral.
El modelo de gestión del Perú está desorganizado y segmentado en múltiples
instituciones, lo que impide articular eficazmente las acciones de los prestadores de
servicios de salud y es causa de duplicaciones y severa ineficiencia. Los servicios del
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Ministerio de Salud dan cobertura aproximadamente al 40 por ciento de la población, el
Seguro Social de Salud al 20 por ciento, las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía
Nacional al 3 por ciento, los prestadores privados al 12 por ciento y el 25 por ciento de
la población no tiene acceso a la atención en servicios institucionales.
De acuerdo al Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud del
Perú, se tiene 3 niveles de organización: nacional, regional y local, con prioridad de
desarrollo de este último.
El Consejo Nacional de Salud será el órgano de concertación y coordinación
nacional del SNCDS. Será presidido por el Ministro de Salud o su representante y estará
integrado por otros once miembros, que representan respectivamente al Ministerio de
Salud, Vice Ministerio de Saneamiento, Seguro Social de Salud, las asociaciones de
municipalidades del Perú, Sanidad de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía
Nacional, servicios de salud del sector privado, Asamblea Nacional de Rectores,
Colegio Médico del Perú, trabajadores del sector y organizaciones sociales de la
comunidad. El Consejo Nacional de Salud tendrá el apoyo administrativo de la
Secretaría de Coordinación.
Los niveles regional y local se organizarán acorde al modelo de
descentralización coordinada en los sistemas regionales y locales de salud, con laobligación de concertar y articular acciones así como de compartir competencias y
responsabilidades de acuerdo a lo que establecen la Ley de Descentralización y la Ley
Orgánica de Municipalidades.
El subsistema de servicios de salud será organizado descentralizadamente en
redes de servicios por niveles de atención y complejidad, con categorización y
nomenclatura única de sus establecimientos.
- El primer nivel (local) atenderá del 70 a 80% de la demanda, de baja complejidad.- El segundo nivel (regional) atenderá entre el 12 al 22 % de la demanda, de
complejidad intermedia. Debe cubrir las referencias provenientes del primer nivel.
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- El tercer nivel (nacional) atenderá la demanda del 5 al 10% de la población, de alta
complejidad. Debe resolver las referencias de pacientes tanto del primer como del
segundo nivel de atención.
Para el periodo 2007 a 2011 se ha considerado prioritaria la ejecución de
intervenciones centradas en el sistema de salud las cuales han sido identificadas en 10
ejes temáticos y que fueron desarrolladas por subcomisiones técnicas. Es importantemencionar que se ha identificado al componente de aseguramiento como articulador del
trabajo de las otras subcomisiones. La relación de sub-comisiones es la siguiente:
Aseguramiento Universal
El aseguramiento universal es el pilar en el que se sostiene la modernización del
Sistema Nacional de Salud. El aseguramiento universal tiene por fin extender la
cobertura, en términos de elevar la población que cuenta con un tipo de aseguramiento,
y por otro lado, profundizar la cobertura, es decir ampliar la cobertura de servicios de
acuerdo a las necesidades de la población, garantizando la provisión y financiamiento
de un plan de beneficios integral (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS)
por parte de los prestadores y aseguradores, tanto públicos como privados.
Con el aseguramiento universal se dará una atención garantizada integral y
gratuita a los pobres, y los no pobres que no tienen seguro tendrán acceso a un seguro
semi-subsidiado. El Estado de manera explícita y clara garantiza la atención de salud de
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un plan de beneficios que permitirá que el proveedor y el usuario tengan mayor certeza
sobre la posibilidad real de qué condición de salud va a ser efectivamente financiada por
el Seguro. Esta definición de un plan permite que el SIS y los proveedores de servicios
puedan concentrarse en la mejora de la capacidad resolutiva, eficiencia y la calidad de
atención. Con el aseguramiento universal también se incluirán intervenciones
preventivo-promocionales, algo que no había sido considerado antes. Este giro es de
suma importancia, ya que además de concretizar el financiamiento hacia el modelo de
atención integral del MINSA, introduce un incentivo directo a los prestadores para que
ofrezcan una mayor cantidad de servicios preventivo-promocionales, en comparación a
lo históricamente observado. Y finalmente se tiene planificado incrementar la cobertura
poblacional del SIS, ampliando el financiamiento a la población tradicionalmente
excluida por el aseguramiento público como la población adulta y la población adulta
mayor.
Los cambios asociados a la extensión de la cobertura poblacional y la
ampliación de la cobertura de los servicios han tenido implicancias sobre los recursos
presupuestales del SIS, los cuales se han incrementado en más del 60% para el ejercicio
presupuestal del 2008. Se tiene planeado incrementar el financiamiento para atender a
12 millones de peruanos pobres antes del año 2011.
Adquisición de Medicamentos
El precio de los medicamentos es uno de los factores más importantes en la
determinación del acceso de la población a su consumo. Los que no tienen acceso a un
seguro de salud son los más afectados en su economía familiar, este gasto representa el
44% de los gastos de bolsillo en salud, además que en los últimos 15 años los precios de
los medicamentos se han incrementado a tal punto de ser los más altos de la región.Con el aseguramiento universal se reducirá drásticamente el gasto de bolsillo en
medicamentos, por este motivo se requiere fortalecer el sistema de compras corporativas
para el sector salud mediante el Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos del
MINSA. Actualmente se están realizando compras corporativas de medicamentos en el
MINSA y las regiones, mejorando progresivamente los niveles de disponibilidad de
medicamentos en los establecimientos del sector público (de 10% en 2003 a 80% en el
año 2007). Así mismo, se han realizado compras corporativas mediante subasta inversa
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de medicamentos para los establecimientos del MINSA y las regiones, ESSALUD,
Ministerio del Interior y Ministerio de Defensa. Con esta compra se han ahorrado más
del 30% del monto comprado si se hubiesen hecho compras individualizadas.
Atención de emergencias
Se ha identificado que en el Perú existe un uso inadecuado e ineficiente de los
recursos en los establecimientos para la atención de casos de emergencia y déficit de
ambulancias. En consecuencia, la sub-comisión para permitir el traslado oportuno de los
pacientes ha propuesto constituir una Central Nacional de Regulación de Emergencia –
CENAREM, quien ejercerá la aplicabilidad de las funciones propias del Sistema de
referencia y contrareferencia en el campo prehospitalario e interhospitalario deEmergencias, que permita articular los establecimientos del MINSA, regiones,
ESSALUD y sanidades de las Fuerzas Armadas y policiales. La sub-comisión ha
registrado las ambulancias disponibles en el MINSA, regiones, ESSALUD, FFAA,
FFPP y privados.
Donaciones y transplantes
La tasa actual de donantes fallecidos es más de veinte veces menor que en otros
países de la región, por lo cual no es posible cubrir las necesidades del país y nos ubica
en los últimos lugares de países que realizan transplantes de órganos. Actualmente al
lista de espera de pacientes que requieren transplantes se ha incrementado de tal forma
que muchos mueren precozmente sin recibir esta atención.
La sub-comisión ha propuesto implementar la “Ley de General de Donación de
Transplantes y Órganos y/o tejidos humanos” para lo cual se ha designado al Director
Ejecutivo de la Organización Nacional de Donación y Transplante (ONDT) y ha
realizado un plan con actividades para la implementación de la Red Nacional de
Procura, Donación y Trasplante de Órganos a través de las unidades de Procura de
Órganos, acreditación de establecimientos transplantadotes, notificación de casos de
muerte encefálica.
Bancos de sangre
El incremento de las enfermedades neoplásicas, la gran cantidad de los
accidentes de tránsito y el incremento de transplantes y órganos aumenta los
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requerimientos de sangre. Actualmente, las unidades colectadas de sangre están muy
por debajo del estándar establecido por la Organización Mundial de la Salud (30% de lo
que se estima para el país), la situación es más preocupante porque se han reducido las
unidades de sangre colectadas en los últimos años. A esto se añade la pobre calidad de
sangre que lo hace insegura. Las causas identificadas por la sub-comisión fueron: i) la
ausencia de una cultura de donación voluntaria, altruista y fidelizada, ii) la existencia de
un sistema fragmentado y poco eficiente de captación y procesamiento de sangre con
múltiples bancos de sangre tipo II, iii) débil y descuidado marco normativo y falta de
asignación presupuestal para las supervisiones, iv) compras de insumos de diversas
modalidades por los bancos de sangre tipo II, v) carencia de un sistema información
nacional, y vi) inadecuado uso de la sangre.
La alternativa de solución que propone la sub-comisión es la implementación de
un Sistema Único y centralizado de Bancos de Sangre con la promoción sostenida de
donación voluntaria, altruista y fidelizada y el uso racional de la sangre. Esta alternativa
permitirá mejorar la calidad de la sangre donada y reducir los costos de operación. En el
anexo se describe en detalle los lineamientos de trabajo, las fases de implementación del
sistema (reordenamiento del marco normativo y de las redes hacia un banco
centralizado), el plan de acción de la implementación y su presupuesto.
Optimización de la infraestructura
Se ha establecido que existe inadecuada oferta de servicio debido a una
deficiente organización de las redes de salud, recursos físicos no optimizados (excesiva
concentración del recurso físico en zonas urbanas e insuficientes recursos físicos y baja
cobertura en zonas rurales), ausencia de instrumentos técnicos y legales que permitan
una integración de los sectores involucrados, y crecimiento desarticulado de un sistemade salud.
La sub-comisión propone desarrollar un plan integral de inversiones, ampliar la
oferta, mejorar la calidad y la organización de los servicios de salud del sector según las
necesidades y demanda de los usuarios; e incrementar el financiamiento y mejorar la
calidad del gasto en salud. En el desarrollo correspondiente se describen las actividades
para la implementación de la oferta de servicios del Sistema Nacional de Salud. En la
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primera etapa se propone un proyecto piloto en la región Junín, para luego extenderlo a
nivel nacional.
Recursos humanos
La población de las zonas más vulnerables del país no tiene garantizada la
prestación de servicios pro profesionales de salud, en especial existe carencia de
médicos y especialistas. En general existe una inadecuada distribución de recursos
humanos en salud porque se concentran en las áreas urbanas. La sub-comisión ha
identificado las causas de esta situación: i) ausencia de un marco normativo que
favorezca la disponibilidad de recursos humanos en salud en las áreas de mayor pobreza
y exclusión, ii) asignación de plazas de SERUM por sorteo, ii) insuficiente formaciónde médicos en especialidades prioritarias, iii) ausencia de planificación que articule
necesidades de los servicios con la oferta educativa, iv) insuficiente información
disponible de necesidades y requerimientos de especialistas, v) el marco normativo
laboral vigente no es flexible para contratar especialistas en dos instituciones públicas,
vi) diferencias salariales entre las instituciones del sector salud, vii) imposibilidad de la
reasignación del personal destacado, viii) ausencia de regulación de la educación de
recursos humanos en salud, ix) inadecuada planificación estratégica de la dotación y
distribución de recursos humanos en salud, x) ausencia de una política de recursos
humanos.
La sub-comisión ha propuesto: una modificatoria del reglamento de Ley del
Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud introduciendo el concurso de méritos para
médicos, la formación descentralizada de especialistas, implementar convenios
interinstitucionales de intercambio de prestación de servicios, pago de horas extras,
establecer una Ley de Carrera Sanitaria, reasignación del personal destacado, actualizar los estándares y las normas de acreditación de instituciones formadoras de carreras de
salud, promover la acreditación profesional, crear nuevas plazas en los servicios del
primer nivel de atención, implementación de una política de retención de recursos
humanos de salud en las zonas más vulnerables del país que incluya incentivos y
remuneración diferenciada.
Red de información
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Los sistemas informáticos y de comunicaciones que pueden brindar soporte a los
procesos del Sistema Nacional de Salud, son insuficientes, obsoletos, desarticulados o
inexistentes. Esto ocasiona que la información no sea confiable, precisa, completa, ni
oportuna. La sub-comisión ha detectado que existe escasa inversión en proyectos de
tecnología de información y comunicaciones (TIC), existe incumplimiento de las
normas, políticas y estándares de TIC, diferentes plataformas y metodologías de
desarrollo de sistemas en las instituciones de salud del sector y limitado número de
recursos humanos expertos en TIC.
La sub-comisión ha propuesto que el SNS tenga un equipo técnico propio de
TIC con asistencia técnica externa para diseñar e implementar soluciones informáticas
para generar la información del Sistema Nacional de Salud. Para definir la propuesta
técnica de la red de información se realizará una evaluación de los sistemas de
información de cada sub-sector de salud estandarización del registro y procesos de
intercambio de información.
Calidad del servicio a los pacientes
Se ha documentado que existe alto índice de población peruana insatisfecha con
la calidad del servicio a los pacientes en los establecimientos de salud. La sub-comisión
ha identificado las siguientes causas: i) fragmentación y desarticulación de los Sub
Sistemas de Gestión de la Calidad, ii) trato inadecuado en la atención de pacientes, iii)
desabastecimiento de medicamentos e insumos médicos, iv) inoportunidad en la entrega
de servicios de salud, v) entorno de calidad inadecuado en el servicio de atención, v)
deficientes mecanismos de identificación y gestión de quejas.
La sub-comisión correspondiente ha propuesto la construcción de la política
nacional de calidad en salud, la estandarización de metas e indicadores nacionales de
calidad de atención, evaluación de la calidad de servicio a los pacientes, acreditación de
servicios de salud.
Comunicación social
Con la modernización del Sistema nacional de Salud se requiere intensificar la
comunicación del Estado con los actores del sector salud y con los ciudadanos para
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concertar las propuestas de cambio e informar sobre los cambios y los beneficios del
nuevo sistema de salud. El aseguramiento universal requerirá de un sistema de
orientación y afiliación que informe sobre el plan de beneficios, las garantías y los
derechos que adquiere el ciudadano, incluso el más pobre. La comunicación de los
avances y procedimientos del nuevo sistema de salud deberán ser difundidos
masivamente, para lo cual los gobiernos locales y regionales deberán tener un rol activo.
Con este fin se diseñará una campaña de comunicación a la población, a los proveedores
de salud y a la sociedad civil.
4.2 MODELO DE ATENCIONEl Ministerio de Salud ha señalado, como uno de sus lineamientos
fundamentales para el periodo 2002-2012, la implementación de un Modelo de
Atención Integral. Esto supone, en términos generales, “priorizar y consolidar las
acciones de atención integral con énfasis en la promoción y prevención, cuidando la
salud, disminuyendo los riesgos y daños de las personas en especial de los niños,
mujeres, adultos mayores y discapacitados.”
La aplicación del Modelo de Atención Integral permitirá no sólo mejorar lacalidad de los servicios, sino generar mayor protagonismo y participación de la
ciudadanía sobre las decisiones y acciones que afectan su salud, en el marco del enfoque
de Promoción de la Salud y avanzar hacia mejores niveles de bienestar integral de la
persona, la familia y la comunidad.
Los modelos de atención son elementos clave de las políticas sanitarias. El
Sistema de Salud, en función a los modelos vigentes, debe lograr los resultados
esperados. Estos modelos orientan y dan consistencia a otras políticas, tales como las políticas de recursos humanos, de tecnología y de financiamiento, entre otras.
Atención Integral en Salud
Se entiende la Atención Integral de Salud como: “la provisión continua y con
calidad de una atención orientada hacia la promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación en salud, para las personas, en el contexto de su familia y comunidad.
Dicha atención está a cargo de personal de salud competente a partir de un enfoque
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biopsicosocial, quienes trabajan como un equipo de salud coordinado y contando con la
participación de la sociedad.”
Para lograr este tipo de Atención se debe poner especial énfasis sobre la
necesidad de la integración funcional y el direccionamiento común entre todas las
instituciones, organizaciones y ciudadanos involucrados con el desarrollo de acciones
en salud.
Siendo que entre los principios y valores que sustentan este Modelo de
Atención, el más importante es la integralidad, se denomina EL MODELO DE
ATENCIÓN INTEGRAL.
Integralidad
La integralidad del modelo tiene varias dimensiones, entre las que cabe destacar
las siguientes:
• Las personas son el centro del Modelo de Atención, no así los daños o
enfermedades.
• Las personas son reconocidas en su carácter multidimensional, como seres
biopsicosociales, inmersos en un complejo sistema de relaciones políticas,
sociales, culturales y eco-biológicas. La atención aborda las diversas
necesidades de salud de las personas en cada etapa de su vida (niñez,adolescencia, adultez, senectud), sean hombres o mujeres, desde la fecundación
hasta la muerte natural.
• Para poder prestarle una atención adecuada, es necesario considerar a la familia
como algo diferente a la suma de sus miembros. La familia es la unidad
fundamental del gran sistema social que representa la comunidad, y se encuentra
en constante interacción con el medio natural, cultural y social, y en donde sus
integrantes interactúan, formando sub-sistemas con factores biológicos, psicológicos y sociales de alta relevancia.
• La familia es el ámbito privilegiado donde la persona nace, crece, se forma y se
desarrolla. Se fundamenta en la unión entre hombre y mujer, en el amor entre
ellos y en la manifestación del mismo hacia los hijos. Es el ámbito donde la
persona se sabe amada, y es capaz de amar. La familia es pues la base de toda
comunidad de personas, amor y vida, donde todos sus miembros están llamados
al desarrollo humano pleno. La familia es la institución fundamental para la vida
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de toda sociedad. Por eso en el campo de la salud la familia se constituye en la
unidad básica de salud, en la cual sus miembros “tienen el compromiso de
nutrirse emocional y físicamente compartiendo recursos como tiempo, espacio y
dinero”, por lo que es a ella la que se debe dirigir la atención para mejorar la
salud de la población del país.
• La comunidad y el ambiente forman parte intrínseca de la realidad de las
personas y la familia. Por ello, el abordaje de la atención debe integrar todos
estos aspectos. Además constituye un escenario privilegiado para la interacción
y la integración de personas y la familia.
• Los problemas de salud son asumidos desde una comprensión amplia y
compleja. Por ello se procura el abordaje intersectorial, vinculando las
intervenciones de los sectores de educación, vivienda, trabajo, transporte, etc. y
los gobiernos locales, como una forma de responder a las causas de los
problemas de salud y no sólo a sus consecuencias.
• La atención integral en salud supone que las intervenciones de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación son ofrecidas de manera integrada. Por
ello, la integralidad de la atención requiere el trabajo de equipos
multidisciplinarios (equipos de salud que cuentan con varios tipos de
profesionales) y polifuncionales (profesionales que son capaces de desarrollar
capacidades nuevas y asumir tareas y retos distintos).
Otros principios o valores del MAIS
El Modelo de Atención Integral adscribe también otros principios y valores, que
están recogidos en los Lineamientos de Política Sectorial y son los siguientes:
• Universalidad en el acceso
• Equidad
• Calidad
• Eficiencia
• Respeto a los derechos de las personas
• Participación y promoción de la ciudadanía
• Descentralización
EJES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL
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Los ejes permiten ordenar la respuesta socio-sanitaria ante la complejidad de las
necesidades de salud, con participación de otros sectores. Ellos incorporan las diferentes
modalidades de intervención orientadas a restablecer, conservar y mejorar la vida y la
salud de la persona, la familia y la comunidad, promoviendo cambios de actitudes y
comportamientos, mejorando el acceso a los servicios y facilitando información que
permita a las personas tomar mejores decisiones en relación a su salud de acuerdo a su
dignidad humana.
Los ejes del Modelo de Atención Integral son dos: el eje de las necesidades de
salud y el eje de las prioridades sanitarias.
Eje de las NECESIDADES DE SALUD, en este eje se incluyen dos tipos
intervenciones, los Programas de Atención Integral y Lineamientos Técnicos, los cuales
se orientan hacia conseguir la cobertura de las principales necesidades de salud de la
persona, la familia y la comunidad, mediante acciones de promoción de la salud,
prevención de daños, recuperación y rehabilitación de la salud. Su propósito es lograr la
protección en salud, entendida como la cobertura de sus principales necesidades de
salud.
Eje de LAS PRIORIDADES SANITARIAS, en este eje se abordan, mediante
Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales, los temas prioritarios de salud y cuyasolución o control contribuye a afianzar el otro eje del modelo, al permitir un mejor
abordaje de las necesidades de salud que a la vez son prioridades sanitarias. Las
Estrategias Sanitarias se orientan hacia la prevención de los problemas mencionados,
dado que las acciones de recuperación y rehabilitación relacionadas a dicha prioridad se
ofrecen dentro de las intervenciones del otro eje del Modelo de Atención Integral.
GRUPOS OBJETIVO PARA LOS PROGRAMAS DE ATENCIÓNINTEGRAL
• Programa de Atención Integral de Salud del Niño, que comprende desde la
fecundación hasta los 9 años.
• Programa de Atención Integral de Salud del Adolescente, que comprende desde
los 10 años hasta los 19 años.
• Programa de Atención Integral de Salud del Adulto, que comprende desde los 20
años hasta los 64 años.
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• Programa de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor, que comprende
desde los 65 años a más.
CAPITULO V
FINANCIEROS
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El componente de Financiamiento viabiliza la obtención de los recursos
necesarios para el logro de los resultados sanitarios. Los Cuidados Esenciales pueden
tener financiamiento público total o parcial. Su oferta a través de los Establecimientos
de Salud implica financiamiento público, por lo menos parcial, de los recursos humanos
e infraestructura para la atención, sean estas actividades de promoción, prevención,
recuperación y/o rehabilitación.
Lo que se busca, es lograr que todos los Cuidados Esenciales tengan
financiamiento público total, sin embargo, no es requisito indispensable ya que sólo el
hecho de implementar un Cuidado Esencial implica grandes beneficios para la
población:
- Se oferta un producto estándar diseñado en forma efectiva y eficaz Se encuentra
en la cartera de productos ofertados dentro de la red de servicios.
- Siendo un producto estándar se reducen los costos de insumos y medicamentos,
si es que los hubiera.
Actualmente el financiamiento público para los componentes de provisión,
organización y gestión se proveen a través del Seguro Integral de Salud, el Programa de
Administración de Acuerdos de Gestión, Recursos Ordinarios y Proyectos que tienenconvenio con el Ministerio de Salud. Es de interés del Ministerio de Salud que la
estructura del financiamiento y su dirección tenga las adecuaciones necesarias para el
uso eficiente de los recursos económicos.
Garantiza el acceso a un conjunto de prestaciones de cobertura de Servicios de
Salud para todos los habitantes o Planes Específicos para grupos especiales de
población:
1. Formulación de políticas que permitan modular distorsiones en el financiamientosectorial.
2. Vigilar el proceso de financiamiento sectorial.
3. Negociar con principales proveedores.
4. Redistribuir fondos para compensar asimetrías de mercado.
5. Definir criterios de asignación de recursos.
A fin de que un país pueda generar un sistema de salud accesible y totalmente
financiable para toda la población en necesidad real de servicios, los recursos deben ser
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usados de la mejor forma posible, bajo el concepto de intervenciones costo-beneficio.
Ello puede lograrse con la asignación efectiva y eficiente de los recursos
actuales, dirigiéndoles adonde realmente se necesiten, y empleando mecanismos
financieros de control de costos. Para que un sistema de salud sea financieramente
sustentable, los recursos deben ser asignados de manera transparente, manejados por
una gerencia financiera eficiente y empleando sistemas de monitoreo y control de las
intervenciones y de los resultados de las mismas, tanto si las instituciones participantes
son públicas como si son privadas o mixtas.
Gasto/Inversión
Gasto Nacional en Saludm r c a Per cápita Como %
L a t i n a US $ corrientes del PBI
Argentina 484 10 .2B ras il 371 7 .9
C h ile 397 5 .4
C o lo m bia 201 7 .3
C osta Rica 327 7 .1
M éxico 474 6 .4
P erú 125 4 .3
V en ezue la 247 4 .7
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Prestador US $ Per Cápita Anual Población (%)
Ministerio de Salud
(+ SIS)
45 (*) 70 (°)
FFAA y PNP 70 03
ESSALUD > 110 18
Sub Sector Privado > 300 09
Total PERÚ 125 100
Notas: (*) En muchas localidades es
menos de 10 dólares
(°) Comprende 20%
de excluidos
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Sólo una cuarta parte de la población tiene un seguro de salud: 20.1% en
ESSALUD (seguro público); 2% en seguros privados y 1.3% en la sanidad militar o
policial; habiendo decaído la cobertura discretamente en la última década. Esto ocurre
debido a la gran informalidad en el empleo y a la pobreza extendida, porque el
aseguramiento depende de contribuciones en la planilla de pago de los trabajadores. A
este problema hay que agregar que sólo el 57% de los asegurados en ESSALUD usa sus
servicios de atención ambulatoria. Por su lado, las Entidades Prestadoras de Salud
(EPS), de carácter privado y creadas en 1998 con la “modernización de la seguridad
social”, tienen una cobertura insignificante (1.3%). En 1998, el gasto total del sector
salud fue de US $ 2,651.2 millones, representando US $ 100 por habitante y el 4.4% del
PBI, menor al promedio de América Latina y el Caribe (7.2%).
Sin embargo, este gasto no es equitativo; así, mientras que ESSALUD asigna US
$ 108 por asegurado, los seguros privados efectúan un gasto de US $ 200. Del total del
gasto, 63% se dedica a servicios de salud, 32% a medicamentos y 5% a inversión. La
distribución por prestador fue la siguiente: 27.9% en el Ministerio de Salud; 0.4% en
otro servicio público; 25.1% en ESSALUD; 3.8% en la sanidad militar y policial;
20.3% en el sector privado y 22.5% en las farmacias.
Actualmente el sistema de salud peruano es fragmentado, desorganizado e injusto,organizado en función de la condición social de los grupos sociales, existiendo atención
y gastos marcadamente diferenciados y una gran iniquidad en la distribución del
subsidio público, que margina a los grupos más desposeídos; lo que obedecía a un
estado excluyente que establecía categorías de ciudadanos con derechos diferenciados.
El problema de la exclusión en salud es también compartido en otras áreas como
educación, justicia y demás derechos de carácter social y político. Esta organización del
sistema de salud tiene consecuencias importantes:- Existe una importante derivación del subsidio público hacia los otros
subsectores: el 21.5% de los asegurados en ESSALUD, el 29.3% de los
asegurados de pólizas privadas individuales, el 14.2% de los de póliza privada
colectiva y el 13.5% de los de la sanidad militar y policial usan los servicios del
MINSA.
- Los servicios del MINSA constituyen el principal proveedor para todos los
grupos socioeconómicos, especialmente de los más pobres (quintiles I, II y III),
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siendo para el más pobre casi el único. ESSALUD cubre a los quintiles III, IV y
V, al igual que los establecimientos privados.
- Existe un serio problema de acceso a servicios de salud para los pobres, en
especial en zonas rurales, pese a tener mayores necesidades de salud por
presentar mayor morbimortalidad, debido a su escasa capacidad adquisitiva y la
carencia de un seguro de salud.
- Sin embargo, el acceso a los hospitales del MINSA es perverso: éste se
incrementa de acuerdo al nivel de ingreso, mientras que disminuye para la
atención primaria. En la práctica existen dos modelos de atención: uno basado
en atención primaria para los más pobres y otro hospitalario de mayor gasto y
que concentra la mayor parte del subsidio público para la población de ingresos
medios y altos. Así, el 75% del subsidio al quintil de mayores ingresos de las
zonas urbanas es para atención hospitalaria, siendo mayor que el otorgado a las
zonas rurales.
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CAPITULO VI
SOCIALES
Acceso a la educaciónEn las últimas décadas se ha producido un incremento significativo del nivel de
instrucción de la población, aunque aún se observa inequidad. Así, en el 2000 las
mujeres de 6 años y más habían alcanzado 5.6 años de estudios, con diferenciales
importantes entre las zonas rurales y las urbanas (2.9 y 8.1 años respectivamente) y con
respecto a los varones (6.6 años); la diferencia en la instrucción según el lugar de
residencia también se presenta entre los hombres, aunque en menor intensidad (4.7 años
en el ámbito rural y 9.3 años en el urbano). La población en pobreza extrema logróestudiar 4.5 años en promedio, mientras que la población no pobre 9.3 años.17 Sólo el
1.8% de los extremadamente pobres cursó estudios superiores, a diferencia del 26% de
la población que no es pobre que los efectuó.
A lo largo de los años ha disminuido la población mayor de 6 años sin
instrucción, tanto en varones como en mujeres. Así, en el año 2000, el 6.1% de los
varones y el 12.9% de las mujeres no tenían ningún nivel de instrucción, con
importantes diferencias entre el ámbito urbano y rural: para los varones fue del 10.8%
en el ámbito urbano y el 3.5% en el rural; mientras que para las mujeres del 24.2% y el
7.0% respectivamente.19 Aunque actualmente, el 91.52% de los adolescentes de 11 a
15 asiste a la escuela, las oportunidades de acceso a la educación son menores para las
niñas y adolescentes de las zonas rurales (86.2% en el ámbito rural y 95.1% en el
urbano). A ello se agrega, que en el ámbito rural la asistencia escolar sólo representa
250 horas de clase en un año, siendo el mínimo recomendable de 1050; además de la
pobre calidad de la educación. Al respecto, según los estudios del Laboratorio
latinoamericano de evaluación de la calidad educativa, el Perú obtuvo el tercer puntaje
más bajo en lenguaje y el último en matemáticas entre los países latinoamericanos;
mostrando la educación rural peruana los puntajes más bajos tanto en lenguaje como en
matemáticas en todo Latinoamérica.
Acceso a servicios básicos
En la zona rural sólo el 28.9% de los hogares tiene electricidad (92.5% en área
urbana), 35% tiene red pública de agua potable dentro de la vivienda (77.7% en área
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urbana), 51.4% no tiene ningún servicio de eliminación de excretas (8.2% en área
urbana).
Acceso a servicios de salud
En el Perú hasta la década del setenta existía exclusión de servicios de salud de
amplios sectores de la población, como consecuencia de su marginación ciudadana, ya
que fue a finales de esa década en que se instituye la universalidad de los derechos
ciudadanos en la constitución política del país. Incluso la constitución vigente es
contradictoria e insuficiente en la institución de derechos en salud; así, establece que la
seguridad social es universal pero a la vez progresiva y que el Estado sólo garantiza el
libre acceso a los servicios, restringiendo la ciudadanía a una condición de clientes de
servicios en un libre mercado, sin instaurar el derecho a la atención de salud. Es por
ello, que el desarrollo de los servicios primarios recién se inicia desde esa década; sin
embargo, un serio problema era la escasez de personal en los establecimientos rurales,
especialmente de profesionales, debido a la falta de asignación de plazas; los
establecimientos funcionaban con personal no profesional y con poco entrenamiento. Es
recién en la década del noventa que se dota de profesionales a estos establecimientos;
sin embargo, la cobertura de atención primaria ha crecido lentamente, con limitacionesen los ámbitos rurales a pesar de la importante expansión de infraestructura producida.
Sólo una cuarta parte de la población tiene un seguro de salud: 20.1% en ESSALUD
(seguro público); 2% en seguros privados y 1.3% en la sanidad militar o policial;
habiendo decaído la cobertura discretamente en la última década. Esto ocurre debido a
la gran informalidad en el empleo y a la pobreza extendida, porque el aseguramiento
depende de contribuciones en la planilla de pago de los trabajadores. A este problema
hay que agregar que sólo el 57% de los asegurados en ESSALUD usa sus servicios deatención ambulatoria. Por su lado, las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), de carácter
privado y creadas en 1998 con la “modernización de la seguridad social”, tienen una
cobertura insignificante (1.3%). En 1998, el gasto total del sector salud fue de US $
2,651.2 millones, representando US $ 100 por habitante y el 4.4% del PBI, menor al
promedio de América Latina y el Caribe (7.2%). Sin embargo, este gasto no es
equitativo; así, mientras que ESSALUD asigna US $ 108 por asegurado, los seguros
privados efectúan un gasto de US $ 200. Del total del gasto, 63% se dedica a servicios
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de salud, 32% a medicamentos y 5% a inversión. La distribución por prestador fue la
siguiente: 27.9% en el Ministerio de Salud; 0.4% en otro servicio público; 25.1% en
ESSALUD; 3.8% en la sanidad militar y policial; 20.3% en el sector privado y 22.5%
en las farmacias.